Anda di halaman 1dari 12

STATUS PASIEN I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status pernikahan Alamat Tanggal berobat No. RM Ruang II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 11 April 2013 pukul 10.00 bertempat di Poliklinik Syaraf Dewadaru RSUD Kardinah Tegal Keluhan Utama Suara parau sejak 6 bulan Keluhan Tambahan Gampang tersedak jika makan Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Penyakit Syaraf Dewadaru RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan suara parau sejak 6 bulan yang lalu dan gampang tersedak jika makan. Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai mengeluh gampang tersedak jika makan, pasien merasa makanan tersangkut di tenggorokan dan sulit ditelan. Pasien harus minum agar dapat mempermudah menelan makanan. Tidak ada keluhan nyeri saat menelan, makanan yang dimakan sering keluar kembali melalui mulut dan terkadang melalui hidung. Sehingga pasien harus makan dalam sendok ukuran kecil secara perlahan, dan menelan dibantu air agar tidak tersedak. : Ny. N : 43 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Jawa : Menikah : Tonjong RT 01 RW 04 Kecamatan Tonjong Tegal : 11 April 2013 : 511641 : Poliklinik Syaraf Dewadaru

6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan suara parau saat baru bangun tidur, dan timbul mendadak, pasien mengira ini hanya sakit tenggorokan biasa, sehingga pasien tidak menghiraukan keluhan tersebut. Selain parau suami pasien mengeluhkan kadang pasien berbicara dengan suara yang kecil hingga sulit didengar. Karena keluhan tersebut pasien lalu berobat ke Poliklinik THT, disaat dilakukan pemeriksaan tidak ditemukan kelainan apapun dari bidang THT, lalu pasien dikonsulkan ke spesialis syaraf. Saat ini pasien mengeluh suara parau dan gampang tersedak saat makan. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, penurunan kesadaran, kejang, tangan dan kaki yang terasa berat atau lemas untuk digerakkan, tidak ada gangguan penglihatan seperti kabur, penglihatan double. Tidak ada keluhan pada telinga, seperti sulit mendengar ataupu telinga berdenging. Tidak ada keluhan mulut mencong dan mata sulit terpejam. Tidak ada riwayat terjatuh dan terbentur dibagian kepala. Tidak ada keluhan pada BAK maupun BAB. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat sakit jantung sejak 5 tahun yang lalu dan didiagnosis mengalami pembesaran jantung. Tidak ada riwayat stroke, DM, asma, kejang, riwayat trauma kepala, serta alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien. Tidak ada riwayat stroke, DM, asma, kejang, riwayat trauma kepala, serta alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat makanan dan kebiasaan Pasien tidak merokok, aktifitas sehari-hari cukup dengan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. Pasien makan makanan sehat dan seimbang seperti sayuran dan buah-buahan.

ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Demam (-) Kejang (-) Sakit kepala (+) Hemiparese (-) Sistem kardiovaskuler : Jantung berdebar-debar (+) Nyeri dada (-) Hipertensi (-) Sistem pernafasan : Batuk (-) Pilek (-) Sesak (-) Sistem gastrointestinal : Mual (-) Muntah (-) Diare (-) Nyeri perut (-) Nyeri menelan (-) Nafsu makan baik (+) Dapat menahan BAB (+) Sistem Urogenital : BAK lancar (+) Nyeri (-) Panas (-) Dapat menahan BAK (+) Sistem integumentum : Ruam-ruam (-) Kemerahan (-) Gatal (-) Sistem muskuloskeletal . III.PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 11 April 2013 Keadaan umum Kesadaran Kualitatif Kuantitatif : Tampak sakit ringan : : Compos mentis : E4 V5 M6 : Nyeri punggung (-)

Tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Status Generalis Kepala Bentuk Rambut Wajah Mata

: : 110/80 mmHg : 88 x/menit : 36,6 oC : 24x / menit

: Normochepali : Warna hitam, distribusi merata : Simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-) : Pupil bulat isokor 3 mm, edema kelopak mata (-/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-) RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga Hidung Gigi Mulut Lidah Tenggorok Leher Thoraks Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Normotia (+), serumen (+/+) : pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret -/: Bibir kering (-), gusi berdarah (-) : Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) : Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-), deviasi uvula (-) : Kaku kuduk (-), KGB tidak teraba pembesaran

: Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax, retraksi otot-otot pernafasan (-) : Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax : Sonor pada kedua hemithorax : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-) : Ictus cordis tampak : Ictus cordis teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra : Tidak dilakukan : Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (+)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat, edema -/: akral hangat, edema -/: Tampak datar : Supel, nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba membesar : Timpani : Bising usus 3x/menit

IV. STATUS NEUROLOGIS Kesadaran Kuantitatif Kualitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Kemampuan bicara Gerakan abnormal : : GCS 15 (E4V5M6) : Compos mentis : Baik : Baik : Baik : Tidak terdapat kesulitan bicara : tidak ada

Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Laseque : : : : : -

Peningkatan tekanan intrakranial : Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil : (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial Nervus I Olfaktorius : Normosomia


Nervus II Optikus

Kanan Ketajaman Penglihatan Menilai Warna Tes konfrontasi Fundus Okuli


Nervus III Okulomotorius

Kiri Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Ptosis Gerak mata ke medial Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Diplopia
Nervus IV Trochlearis

Kiri Negatif Baik Baik Baik Bulat, isokor + + + -

Negatif Baik Baik Baik Bulat. isokor + + + -

Kanan Gerak mata ke lateral bawah Strabismus divergen Diplopia Baik -

Kiri Baik -

Nervus V Trigeminus

Kanan Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Sensibilitas mandibula Reflek kornea
Nervus VI Abdusen

Kiri + + + Baik Baik Baik

+ + + Baik Baik Baik

Kanan Gerak mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia


Nervus VII Fasialis

Kiri + -

+ -

Kanan Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Menggembungkan pipi Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan Reflek Glabella Tanda chovtek + + + + + + Tidak dilakukan -

Kiri + + + + + + Tidak dilakukan -

Nervus VIII Vestibulo cochlearis

Kanan

Kiri 7

Mendengar suara berbisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach Nistagmus Nervus IX Glossofaringeus dan Nervus X Vagus Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Tersedak
Nervus XI Aksesorius

+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

+ Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan -

Tidak Simetris, sisi sebelah kanan lebih rendah Tertarik kekiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan +

Kanan Memalingkan kepala Mengangkat bahu Nervus XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Fasikulasi lidah Normal Jelas Negatif Lurus Tidak dilakukan Negatif + +

Kiri + +

Ekstremitas superior Kanan Kiri

Inspeksi drophand Claw hand Pitcher's hand Kontraktur Warna kulit Palpasi Lengan atas Kanan Kekuatan Tonus Trofi 5 Normal Normal Kiri 5 Normal Normal Positif

Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Lengan bawah Kanan 5 Normal Normal Positif Kiri 5 Normal Positif

Negatif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Normal Tangan Kanan 5 Normal Positif Kiri 5 Normal Normal Positif

Normal Normal

Sensibilitas: Nyeri Positif Ekstremitas inferior

Kanan Inspeksi dropfoot Palpasi ; oedema Kontraktur Warna Tungkai atas Kanan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas; Nyeri 5 Normal Normal Positif Kiri 5 Normal Normal Positif Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Tungkai bawah Kanan 5 Normal Normal Positif Kiri 5 Normal Normal Positif

Kiri Negatif Negatif Negatif Kecoklatan Kaki Kanan 5 Normal Normal Positif Kiri 5 Normal Normal Positf

Reflek fisiologis Extremitas superior Biceps Kanan + Kiri + 9

Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Refleks Patologis Ekstremitas superior Hoffman Tromner Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Klonus patella Klonus achilles Gerakan involunter : Tremor Chorea Ballismus Athetose Sistem sensorik Ekteroseptif : Nyeri Suhu Vibrasi Posisi Tekan dalam : dalam batas normal : tidak dilakukan : tidak dilakukan : dalam batas normal : dalam batas normal : : : : : : : : : : :

+ + +

+ + +

Kanan -

Kiri -

Proprioseptif :

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomberg Disdiadokinesa : baik : baik 10

Jari-jari Jari-hidung Tumit lutut Rebound Phenomenon Tremor Khorea Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia

: baik : baik : baik :::-

:+ ::+ :-

:::-

: baik : (-)

V. RESUME Pasien seorang perempuan usia 43 tahun datang dengan keluhan suara parau dan gampang tersedak jika makan. pasien merasa makanan tersangkut di tenggorokan dan sulit ditelan. Makanan yang dimakan sering keluar kembali melalui mulut dan terkadang melalui hidung. Harus makan dalam sendok ukuran kecil secara perlahan, dan menelan dibantu air agar tidak tersedak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dengan GCS 15, tekanan darah 110/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,6C, Pernafasan 24x/menit. Status generalis terdapat bising jantung. Pada status neurologis didapatkan pemeriksaan N.IX dan N.X terdapat arkus faring tidak simetris dan uvula tertarik ke kiri. Pasien tersedak saat diminta menelan makanan tanpa air.

11

VI. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Disfonia, disfagia : Parese N.IX dan N.X : Suspek trombosis cerebri

VII. PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Edukasi: kontrol dan minum obat teratur Diet rendah lemak dan garam

Medikamentosa Citicoline 500 mg Vit B-Complex Acetylsalicylic Acid 3x1 tab 2x1 tab 1x1 tab

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN - Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap dan profil lipid - CT Scan Kepala IX. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia Ad bonam : Dubia Ad bonam : Dubia Ad bonam

12