Anda di halaman 1dari 7

PROPOSAL

BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU


(BOMM) SMA
PROPINSI JAWA TENGAH TAHUN ANGGARAN
2009

PEMERINTAH KOTA TEGAL


DINAS PENDIDIKAN KOTA TEGAL
SMA AL-IRSYAD TEGAL
Jl. Gajahmada NO. 128 Telp. (0283) 356869
Kota Tegal

Tahun 2009
YAYASAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH
SEKOLAH MENENGAH
ATAS
SMA AL-IRSYAD TEGAL
“TERAKREDITASI A”
Alamat : Jl. Gajahmada No. 128 Telp. (0283) 356869 Tegal – 52113

Nomor:
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Operasional
Manajemen Mutu (BOMM).

Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Tengah
c.q Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Perluasan dan Peningkatan Mutu SMA
Jawa Tengah

Menunjuk surat pemberitahuan Nomor : 005/01651 tanggal : 10 Maret 2009


Perihal Sosialisasi dan Koordinasi Program Dekonsentrasi SMA 2009 dan DIPA
Nomor : 0790.0/023-03.3/XIII/2009, tanggal 31 Desember 2008, kami
mengajukan permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM)
sebesar Rp 29.340.000,00 (dua puluh sembilan tigaratus empat puluh ribu
rupiah) dengan rincian sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami serahkan pula :


1. Proposal permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu (BOMM).
2. Data Pendukung lainnya

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami mengucapkan terima kasih .

Tegal, 31 Maret 2009


Kepala Sekolah

Drs. ROYIM, M.Pd.


Pembina
NIP. 19620326 199203 1 0004

Tembusan Kepada Yth. :


1. Kepala Dinas Pendidikan Kota Tegal.
2. Ketua Lajnah PP Al – Irsyad Al – Islamiyyah Kota Tegal.
3. Ketua Komite Sekolah.
4. A r s i p.
LEMBAR PENGESAHAN

1. Nama Sekolah : SMA AL-IRSYAD TEGAL


2. Alamat Sekolah : Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283)
356869
3. Kab / Kota : Kota Tegal
4. Nama kepala : Drs. Royim, M.Pd.
sekolah
5. NIP Kepala : 19620326 199203 1 0004
Sekolah
6. Jumlah Siswa : 649
7. Jumlah Rombel : 20
8. Jenis Bantuan : Bantuan Operasional Manajemen
Mutu (BOMM)
9. Jumlah Biaya : Rp 29.340.000,00
10. Sumber Biaya : : Dana Dekonsentrasi (APBN) Tahun
2009

Proposal permohonan Bantuan Operasional Manajemen Mutu


(BOMM) ini disetujui oleh :

Tegal, 31 Maret 2009


Ketua Komite sekolah Kepala Sekolah
SMA AL-IRSYAD SMA AL-IRSYAD
Kota Tegal Kota Tegal

Drs. ROYIM, M.Pd.


Pembina
H. ALI SARDJONO
NIP. 19620326 199203 1 0004

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kota Tegal

S. Budi Astuti, SH
Pembina Tingkat I
NIP. 19550404 198503 2 004
BERITA ACARA VERIFIKASI DAN TINJAUAN LAPANGAN

Telah dilakukan verifikasi dan tinjauan lapangan ke sekolah dibawah ini.


Nama sekolah : SMA AL-IRSYAD TEGAL
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283) 356869
Kota Tegal
Nama Kepala Sekolah : Drs. Royim, M.Pd.

Adapun hasil verifikasi dan peninjauan lapangan oleh Dinas Pendidikan


Kota Tegal adalah sebagai berikut :

Pilih jawaban yang sesuai dengan melingkari.


A DATA IDENTITAS SEKOLAH
1 Status sekolah a. Negeri
b. Swasta
2 Kategori sekolah. a. Sekolah Standar
b. Rintisan Sekolah Standar Nasional
c. Sekolah Standar Nasional / SKM
d. Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional
3 Peringkat Akreditasi a. A ( Amat baik)
b. B ( Baik)
c. C (Cukup)
4 Pernah meluluskan a. sudah pernah.
Siswa
b. belum pernah

Diisi sesuai dengan data sekolah.


B DATA SISWA, ROMBEL dan KETENAGAAN (semester 2
TA.2008/2009)
1 Jumlah siswa dan Rombongan belajar
Jumlah siswa Jumlah Rombel
a. Kelas X 210 a. Kelas X 6
b. Kelas XI 207 b. Kelas XI 7
c. Kelas XII 232 c. Kelas XII 7
Jumlah total : 649 20
2 Ketenagaan jumlah
a. Guru tetap 31
b. Guru tidak tetap 18
c. Guru bantu / kontrak 3
d. Tenaga administrasi 21

Dari hasil verifikasi dan tinjauan lapangan dapat disimpulkan bahwa


sekolah tersebut diatas layak diusulkan sebagai calon penerima BOMM
karena bukan termasuk kategori Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional
dan telah terakreditasi Oleh Badan Akreditasi Sekolah Provinsi Jawa
Tengah.
Demikian berita acara verifikasi dan tinjauan lapangan dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai persyaratan dalam proposal
Blockgrant Tahun 2009.

Kepala Sekolah Petugas Verifikasi,


SMA AL IRSYAD TEGAL Dinas Pendidikan
Kota Tegal Kota Tegal

Drs. Royim, M.Pd. ....................................


Pembina
NIP. 19620326 199203 1 0004 NIP.
YAYASAN AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH
SEKOLAH MENENGAH
ATAS
SMA AL-IRSYAD TEGAL
“TERAKREDITASI A”
Alamat : Jl. Gajahmada No. 128 Telp. (0283) 356869 Tegal – 52113

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs. Royim, M.Pd.
NIP : 19620326 199203 1 0004
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Widuri No. 11 Kejambon Tegal Timur Kota
Tegal

2. Nama : H. Ali Sardjono


Jabatan : Ketua Komite Sekolah.
Alamat : Jl. Tanjan No. Tegalsari Kota Tegal

Dalam hal ini bertindak atas nama :


Sekolah : SMA AL-IRSYAD TEGAL
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 128 Telp. (0283) 356869
Kota : Kota Tegal

Dengan ini menyatakan setuju untuk menerima Bantuan Operasional


Manajemen Mutu (BOMM) sebesar Rp. 29.340.000,00 (dua puluh
sembilan tigaratus empat puluh ribu rupiah) , yang akan
dipergunakan dalam pembiayaan kebutuhan operasional sekolah dan
sanggup untuk :
a. Melaksanakan fungsi perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan
blockgrant.
b. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan proposal dan melaksanakan
kegiatan tepat waktu ( antara bulan Juli 2009 s/d Juni 2010).
c. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban kegiatan tepat waktu.
e. Bertanggungjawab penuh atas isi proposal dan pelaksanaan
kegiatan tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran


dan penuh tanggung jawab .
Ketua Komite sekolah Kepala Sekolah
SMA AL-IRSYAD SMA AL-IRSYAD
Kota Tegal Kota Tegal

Drs. ROYIM, M.Pd.


Pembina
H. ALI SARDJONO
NIP. 19620326 199203 1 0004

Mengetahui / Menyetujui :
Ketua Yayasan Al-Irsyad Al-Islamiyah
Kota Tegal
Ir. Ahmad Basalamah

Lampiran : Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan


Panitia Pengelola Bantuan Operasional Manajemen
Mutu (BOMM).
No : ……………………………
Tanggal : …………………………..

DAFTAR SUSUNAN PANITIA PENGELOLA


BANTUAN OPERASIONAL MANAJEMEN MUTU
(BOMM)

N NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM


O DINAS PANITIA BOMM
1 2 3 4
1 Drs. Royim, M.Pd. Kepala sekolah Penanggung jawab
Kegiatan
2 Karto, S.Pd. Wakil kepala Ketua
sekolah Bidang
Sarpras
3 Warningsih Kepala Tata usaha Sekretaris

4 Jamilah, SH Bendahara rutin Bendahara

5 Drs. Yusuf Alwi Guru Penanggungjawab


Program
6 Awan Onnasis, S.Si. Guru Penanggungjawab
Program
7 Dra. Nurlatifah Guru Penanggungjawab
Program
8 Muhtadin Abrori Guru Penanggungjawab
Program

Tegal, 31 Maret 2009


Kepala Sekolah

Drs. ROYIM, M.Pd.


Pembina
NIP. 19620326 199203 1 0004