Anda di halaman 1dari 26

BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Karsinoma pankreas merupakan penyebab kematian paling sering nomor dua dari semua keganasan saluran cerna. Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus (99%) atau dari sel asinar (1 %). Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage terakhir dari penyakit, observasi ini menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan penentuan respectability dari tumor. Peran radiologi diagnostik dalam menunjukkan tumor dan hubungannya dengan vaskularisasi yang mengelilinginya akan menentukan kemungkinan reseksi kuratif. Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage awal. Inilah alasan utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien. Berbagai macam sarana diagnostik dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dari kelainan pankreas seperti kanker pankreas, diantaranya pemeriksaan radiologis seperti foto maag-duodenum dengan barium, pemeriksaan canggih dengan menggunakan computerized tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI), atau pemeriksaan yang invasive seperti endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), angiografi, bahkan laparoskopi. 1.2 Tujuan dan Manfaat Makalah ini diselesaikan guna melengkapi tugas dalam menjalani program pendidikan profesi dokter di Departemen Radiologi di Rumah Sakit H Adam Malik Medan, selain itu juga untuk memberikan pengetahuan kepada penulis dan pembaca mengenai gambaran radiologis karsinoma pankreas.

BAB 2 ISI 2.1 Definisi Dari semua keganasan pada gastrointestinal, adenokarsinoma pancreas, seperti ditunjukkan gambar di bawah ini,merupakan penyebab kematian paling sering nomor dua dari kanker. Pada praktek klinis, kanker pankreas bersinonim dengan adenokarsinoma duktus pancreas, dimana 90% dari tumor ganas primer berasal dari kelenjar pankreas.

Gambar CT scan pada pasien dengan kanker pancreas menunjukkan adanya massa dengan lowattenuating pada kaput pankreas.

Pada potongan coronal ini tampak suatu massa membungkus dan menyempitkan vena portal.

Tumor dapat berasal dari duktus pankreatikus (99%) atau dari sel asinar (1 %). Lebih dari 90% kanker pankreas tampak di stage terakhir dari penyakit, observasi ini menekankan peran radiologi dalam deteksi awal dan penentuan respectability dari tumor. Peran radiologi diagnostik menunjukkan tumor dan hubungannya dengan vaskularisasi yang mengelilinginya dan hasil menentukan kemungkinan reseksi kuratif. Diagnosis dari kanker pankreas jarang dibuat pada stage awal. Inilah alasan utama kegagalan dalam mengobati kebanyakan pasien. 2.2 Anatomi dan Histologi Pankreas Pankreas adalah suatu organ retroperitoneal yang terletak melintang mulai dari pars desendens duodenum sampai ke hilus limpa dan secara anatomi terbagi atas kaput, korpus dan kauda. Sebagian besar dari panjang pankreas terletak di depan vena lienalis, kaput pankreas terletak sebelah dorsal hati, sebelah anterior vena kava inferior. Arteri mesenterika superior letaknya persis di belakang kaput pankreas. Susunan vaskular pada

daerah abdomen atas tersebut dapat digunakan sebagai titik-titik pengenal (landmark) pemeriksaan USG pankreas. Pankreas adalah campuran kelenjar eksokrin dan endokrin yang memproduksi enzim dan hormon pencernaan. Enzim yang diproduksi disimpan dan dilepaskan oleh sel dari bagian eksokrin. Hormonnya disintesis dalam kelompok sel-sel dari jaringan endokrin yang dikenal sebagai pulau-pulau Langerhans. Bagian eksokrin pankreas adalah kelenjar asinar kompleks dengan struktur serupa dengan kelenjar parotis. Pada sajian histologis dapat dibedakan dengan organ lain berdasarkan tidak adanya duktus striata dan adanya pulau Langerhans pankreas. Ciri khas lain adalah bagian awal duktus interkalaris menjulur ke dalam lumen asini. Inti yang dikelilingi sitoplasma pucat adalah bagian dari sel sentroasinar yang merupakan bagian intraasinar dari duktus interkalaris. Sel demikian hanya ditemukan pada asini pankreas. Duktus intrakalaris menjadi duktus interlobular yang lebih besar yang dilapisi oleh epitel silindris. Asinus eksokrin pankreas terdiri atas beberapa sel serosa yang mengelilingi lumen. Sel-sel ini ssangat terpolarisasi, mereka memiliki inti bulat dan merupakan sel penghasil protein khas. Pankreas ditutupi simpai tipis jaringan ikat yang mencabangkan septa ke bagian dalamnya, memisahkan lobuli pankreas. Asinus dikelilingi oleh lamina basal yang ditunjang selubung serat-serat retikular halus. Ia memiliki jalinan kapiler yang luas. Selain air dan ion, pankreas eksokrin manusia mengeluarkan enzim dan proenzim berikut: tripsinogen, kimotripsinogen, karboksipeptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease, triasilgliserol lipase, fosfolipase A2, elastase dan amilase. Sekresi pankreas terutama dikendalikan oleh 2 hormon yaitu sekretin dan kolesistokinin yang dihasilkan oleh sel enteroendokrin dari mukosa duodenum. Stimulasi nervus vagus juga merangsang sekresi pankreas. Sekretin merangsang sekresi yang banyak cairan, kurang aktivitas enzim dan kaya akan bikarbonat, agaknya disekresi oleh sel duktus, tidak dalam sel asinar. Sekret ini berfungsi menetralisasi kimus asam sehingga enzim pankreas dapat berfungsi pada batas pH netralnya secara optimal. Kolesistokinin merangsang sekret yang tidak begitu banyak tetapi kaya enzim. Hormon ini terutama mempengaruhi proses pengeluaran granul zimogen. Aksi

terintegrasi kedua hormon ini menghasilkan banyak sekret getah pankreas yang kaya enzim.

Gambar CT scan normal pankreas

Gambar ultrasonografi abdomen normal memperlihatkan pankreas

2.3 Etiologi Faktor penyebab pasti yang mengindikasikan peningkatan kanker pankreas belum diketahui. Diet tinggi protein dan tinggi lemak, merokok, paparan terhadap karsinogen industrial termasuk faktor penyebab. Peningkatan insidensi dilaporkan pada ahli kimia, pekerja di industri besi, dan coke and gas plant employees. Pankreatitis herediter muncul pada 40% pasien dengan karsinoma pankreas. Perokok dan diabetes meningkatkan resiko dua kali lipat pada populasi umum. Penyalahgunaan alkohol terdapat pada 4% pasien. Paparan terhadap asbestos tidak berhubungan dengan karsinoma pancreas. Ada hubungan antara kanker pancreas dan DM. Hubungan antara alkohol dan kanker pankreas secara tidak langsung berhubungan dengan perkembangan alkohol menginduksi pankreatitis. Pankreatitis kronis yang didapat tampaknya tidak berhubungan kuat dengan kanker pankreas. Individu dengan pankreatitis kronis herediter memiliki predisposisi mengalami kanker pankreas.

2.4 Klasifikasi Secara patologi, adenokarsinoma dapat diklasifikasikan: Duct cell origin Duct cell adenocarcinoma Giant cell carcinoma Giant cell carcinoma (epulis-osteoid) Adenosquamous carcinoma Microadenocarcinoma Mucinous (colloid) carcinoma Cystadenocarcinoma (mucinous) Acinar cell carcinoma Cystadenocarcinoma (acinar cell)

Acinar cell origin

Kebanyakan tumor memproduksi mucin (75%) dan berlokasi di caput pancreas. 2.5 Epidemiologi Kanker pankreas penyebab kematian kelima dari kanker di Amerika Serikat. Pada pasien ini, 60% mengalami metastasis ke hati, asites malignan, atau bukti penyebaran tumor pada saat penegakan diagnosa. Adenokarsinoma dari caput pankreas memiliki harapan hidup 3 tahun hanya 2% dan survival rate 5 tahun setelah reseksi sekitar 20%. Overall survival rate sekitar 0,5%. Sekitar 80-90% pasien mengalami metastase regional dan jauh saat diagnosa ditegakkan dan tidak cocok diterapi dengan reseksi. Hanya 4-16% dari tumor dapat direseksi pada saat diagnosis. Kanker pankreas lebih umum pada pria dibandingkan wanita. Lebih banyak pada usia 60-80 tahun. 2.6 Tanda dan Gejala Gejala klinis dan tanda berkembang lama dan bergantung pada letak tumor. Tumor pada corpus dan caudal pankreas memiliki gejala yang lambat. Nyeri merupakan gejala konsisten paling sering. Jaundice dengan nyeri yang kurang tidak umum dan terlihat pada 13% pasien. Sekitar 34% muncul dengan hanya nyeri dan sekitar 46%

nyeri dan jaundice. Nyeri berat yang menetap mengindikasikaan penyebaran tumor ke perineural lymphatics. Berat badan berkurang dan anoreksia dijumpai pada 7% pasien. Hematemesis dan melena jarang terjadi pada kasus lama dan hal ini disebabkan invasi langsung sekitar duodenum atau lambung atau akibat hipertensi portal dari obstruksi vena portal dan limpa. 2.7 Pemeriksaan Fisik Gall bladder dapat teraba (Courvoisier sign) dijumpai pada 25% pasien dengan tumor yang dapat dioperasi. Tumor pada body dan tail tampak lambat, karena tidak menyebabkan efek tekanan segera pada duktus. Nyeri juga muncul ketika tumor membesar. Hepatomegali terlihat pada 65% pasien dan mengindikasikan metastasis ke hati, meskipun tandanya tidak spesifik. Tanda klinis positif mengindikasikan penyakit yang incurable, dan massa di abdomen yang dapat dipalpasi dijumpai pada 10% dan asites pada 5%, di mana menunjukkan penyakit lebih lanjut. Jaundice obstruktif terlihat pada 75% pasien. Tanda lain termasuk onset baru diabetes pada 25-50% pasien, thrombophlebitis, dan fatigue. Lebih dari 90% pasien muncul ketika stage terakhir pada perjalanan penyakit. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan peningkatan bilirubin. Bilirubin total cenderung meningkat dengan obstuksi yang malignant, dibandingkan dengan peningkatan bilirubin pada obstruksi duktus yang disebabkan choledocholithiasis. Bilirubin terkonjugasi dan alkali phosphatase level lebih tinggi pada pasien dengan obstruktif jaundice dibandingkan dengan penyakit parenkim hati. Peningkatan serum amilase kurang umum dan terlihat sekitar 5% pada pasien kanker karsinoma. 2.8 Staging American Joint Committee for Cancer (AJCC) membuat staging kanker karsinoma : T stages

T1 - No direct extension of the primary tumor beyond the pancreas T2 - Limited direct extension to duodenum, bile duct, or stomach T3 - Advanced direct extension, incompatible with surgical resection

TX - Direct extension not assessed N0 - Regional lymph nodes not involved N1 - Regional lymph nodes involved NX - Regional lymph nodes not assessed M0 - No distant metastases M1 - Distant metastases present MX - Distant metastases not assessed

N stages

M stages

2.9 Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen tidak mempunyai peranan dalam membantu penegakan diagnosis dari karsinoma pankreas. Kalsifikasi pankreas dapat dilihat hanya pada sekitar 2% dari pasien dengan karsinoma pankreas yang memiliki koplikasi pankreatitis kronis. Uji barium saluran cerna atas dapat menunjukkan adanya impresi ekstrinsik oleh massa pada aspek posteroinferior dari antrum lambung. Hal ini disebut sebagai antral pad sign. Batas medial dari doudenum descending dapat tertarik ke arah medial pada levela ampula, membentuk tampilan 3-terbalik. Hal ini disebut sebagi Frostberg 3 sign. Infiltrasi mukosa duodenal dapat menyebabkan suatu gambaran spikula dengan irregularitas dan penebalan dari mukosa duodenum. Dapat juga tampak gambaran double contour dari batas medial dari duodenal descending. Perubahan ini juga dapat menunjukkan suatu respon desmoplastik dari keganasan. Massa nodular pada karsinoma yang berasal dari ampula dapat juga dilihat pada pemeriksaan ini.

10

Pada pemeriksaan barium meal ini tampak karsinoma kaput pankreas menginvasi lengkung duodenum mengakibatkan deformitas dari bentuk mukosa.

Pada pemeriksaan barium meal tampak gambaran double contour dari lengkung doudenum. Karsinoma pada kaput pankreas.

11

Pada pasien ini tampak gambaran Frostberg 3 sign.

Pemeriksaan barium enema dapat menunjukkan adanya kehilangan bentuk haustral dari kolon transversalis. Pemeriksaan ini dapat juga menunjukkan infiltrasi kolon dengan adanya kontur tepi usus yang menjadi tidak teratur sepanjang kolon transversalis, sampai ke fleksura lienalis. Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi diindikasikan pada semua pasien dengan akut pancreatitis, tidak hanya untuk menilai pancreas itu sendiri melainkan juga untuk mendeteksi batu empedu dan dilatasi biliar. Ultrasonografi dapat digunakan untuk melakukan biopsi terpandu, drainase, dan aspirasi pancreas. Ultrasonografi merupakan metode pencitraan utama untuk menilai pasien dengan jaundice dan nyeri abdomen. Oleh karena itu ultrasonografi dapat digunakan untuk menilai pancreatitis akut atau kronik dan mendeteksi massa pada pankreas.

12

Pada USG yang normal, parenkim pancreas terlihat homegen dan isoechoic sampai hiperechoic dibandingkan dengan parenkim liver. Pancreas merupakan organ retroperitoneal yang terletak menutupi vertebra , aorta dan vena kava inferior.

Normal kaput pancreas. Pancreas (P) lebih echogenic dibandingkan dengan parenkim hati (L).

Secara ultrasonografi gambaran karsinoma pancreas adalah massa hipoechoic dan pada pemeriksaan ultrasonografi bisa didapati dilatasi duktus biliar dan pankreatikus. Akibat massa yang menekan duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya pseudocyst.

13

Karsinoma pancreas dengan obstruksi duktus biliar. A. gambaran long aksis dari common bile duct menunjukkan massa 3,5cm yang menyumbat common bile duct. Massa terlihat hipoechoic dibandingkan dengan parenkim pancreas normal,inferior vena cava, left renal vein.

Dari hasil ultrasonografi didapati massa pada caput pankreas

14

Computerized Tomography (CT Scan) Saat ini CT scan merupakan pemeriksaan yang paling banyak digunakan dan paling sensitif untuk karsinoma pankreas. Multisection CT merupakan pemeriksaan lini pertama yang harus dilakukan untuk mendeteksi kanker ini dan mengevaluasi tingkat resektibilitasnya. Gambaran CT scan yang mengarahkan pada adanya suatu kanker pankreas diantaranya adalah: perubahan morfologi dari kelenjar dengan adanya abnormalitas dari nilai attenuation CT, obliterasi dari jaringan lemak peripankreas, hilangnya ketajaman tepi dari struktur di sekitarnya, keterlibatan dari pembuluh darah disekitar dan kelenjar limfe regional, dilatasi duktus pankreas, atrofi pankreas, dan obstruksi dari common bile duct (CBD). Perubahan ukuran biasanya fokal, dan pembesaran fokal ini dapat dilihat pada 96% dari pasien dengan adenokarsinoma pankreas. Ukuran merupakan indikator yang sulit dipercaya dari adanya suatu tumor, dimana ukuran yang normal dari caput pankreas adalah konsisten dengan karsinoma pankreas ketika terdapat atrofi korpus dan ekor dari pankreas. Gambaran ini dapat dilihat pada 20% dari pasien dengan kanker pankreas. Pembesaran fokal dapat juga dapat terjadi pada penyakit yang jinak, oleh karena itu hal ini kurang spesifik. Pembesaran yang difus lebih jarang terjadi dan biasanya lebih mengarahkan pada pankreatitis. Seiring dengan waktu massa ini mengalami pembesaran fokal, massa biasanya akan berkembang menjadi suatu keadaan yang inoperable. Beberapa tumor yang kecil biasanya akan menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan tampak awal. Perubahan pada bentuk dari kelenjar tanpa adanya pembesaran adalah tanda yang penting dan mengarahkan pada adanya suatu tumor. Adanya jaringan lemak interstisial didalam massa menunjukkan adanya lobulasi fokal dari pankreas normal. Jika jaringan lemak interstitial ini absen dan jika massa seluruhnya solid, kemungkinan massa ini abnormal, dan biopsi direkomendasikan. Massa pada kanker pancreas biasanya kurang vaskular dibandingkan dengan pankreas normal, oleh karena itu pada CT scan akan menunjukkan massa fokal dengan attenuation yang lebih rendah dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pankreas normal mempunyai nilai attenuation 30-50 HU. Penurunan dari nilai attenuation terjadi pada 83% dari pasien. Margin dari massa dengan attenuation yang rendah ini biasanya poorly defined. Tumor pankreas ini juga dapat terjadi nekrosis

15

sentral dengan densitas rendah, dan kemudian membentuk suatu pseudokista kecil. Lebih dari setengah kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas, obstruksi dan dilatasi dari CBD dapat dilihat. Obstruksi dengan dilatasi yang uniform dari duktus pankreas distal tanpa adanya kalkuli duktus (dibandingkan dengan dilatasi ireguler pada pankreatitis akut) dan atrofi kelenjar distal juga merupakan karakteristik pada temuan CT scan. Dilatasi duktal terjadi pada 58% dari pasien. Diantara pasien dengan dilatasi duktus, 75% mengalami dilatasi baik duktus pankreatikus maupun biliaris. Dilatasi duktus pankreas proksimal dari obstruksi terjadi pada 88% dari tumor caput pankreas dan 60% dari neoplasma korpus pankreas. Ukuran duktus pada kanker pankreas adalah berkisar 5-10 mm, dimana duktus ini dapat mulus ataupun tidak beraturan. Duktus pankreas berdilatasi sampai lebih dari 50% diameter anteroposterior dari kelenjar dengan atrofi akibat kanker pankreas tersebut. Pada pankreatitis kronik dilatasi duktus ini kurang dari 50% dari diameter anteroposterior. Abnormalitas attenuation dari jaringan lemak peripankreas sugestif terhadap pelebaran atau invasi dari tumor melebihi batas dari kelenjar pankreas. Jaringan lemak peripankreas menunjukan peningkatan attenuation. Ekstensi melibatkan jaringan lemak peripankreas dan struktur sekitarnya dapat dilihat pada CT scan pada 92% dari pasien kanker pankreas. Keterlibatan dari vaskular pada kanker pankreas menentukan apakah suatu tumor dapat di lakukan tindakan bedah atau tidak dan dapat dilihat pada CT scan sebagai penyempitan, perubahan letak ataupun obliterasi dari lumen pembuluh darah oleh tumor. Sirkulasi vena kolateral dapat dilihat akibat oklusi vena dengan contrastenhanced pada pembuluh darah di sekitar lambung dan hilum splenik. Adapun arteriarteri yang terlibat berdasarkan frekuensi berturut adalah arteri mesentrika superior, splenikus, seliak, hepatis, gastroduodenal dan renalis sinistra. Penyebaran ke organ sekitarnya dapat melibatkan limpa, lambung, duodenum, fleksura lienalis dari kolon, mesokolon transversalis, porta hepatis, ginjal, dan vertebra. Penyebaran tumor posterior ke porta hepatis dapat dilihat pada 68% dari pasien. Adanya ascites mengindikasikan adanya metastasis peritoneal. Ascites dapat ditemukan pada 13% pasien dengan kanker pankreas. Metastasis ke kelenjar limfe regional dilaporkan bervariasi dari 38-65%. Metastasis ke hati umum terjadi pada kanker pankreas, terjadi pada sekitar 17-55% pasien. Common bile duct dapat berpindah ke anterior dan medial ketika massa

16

pankreas menyebabkan obstruksi duktus distal. Dilatasi dukuts intrahepatis dan dilatasi dari gall

Gambaran CT scan menunjukan adanya massa hipodense pada kaput pankreas (panah). Jaringan pankreas lainnya tampak normal (panah terbuka). Lihat adanya stent biliaris (kepala panah) yang dimasukan untuk mengatasi obstruksi CBD oleh tumor. Namun, gallbladder (bintang) masih melebar.

Pada pasien ini hanya setelah pemberian kontras akan membuat lesi menjadi tampak dengan lowattenuation dikelilingi oleh jaringan pankreas sekitar yang normal.

17

Pada pasien ini kanker telah menginfiltrasi duodenum dan para-aortic space.

Gambaran CT scan menunjukkan suatu tumor nekrotik yang besar pada kaput pankreas (panah). Duktus pankreatikus tampak dilatasi (kepala panah). Lihat adanya lesi hipodens irreguler kecil multipel pada lobus kanan hati (panah terbuka) menunjukkan adanya metastasis ke hati.

18

Pada gambar tampak metastasis kelenjar limfe yang telah terjadi kalsifikasi.

Gambaran CT scan menunjukkan adanya tumor pada kaput pncreas (panah) yang nampak sebagai lesi dengan bulky massa dengan contrast enhancement yang sama dengan jeringan pncreas sekitar yang normal. Sebuah biliary stent (kepala panah) dimasukkan untuk mengatasi obstruksi common bile duct (CBD). Batu empedu kecil (panah terbuka) tampak pada kantung empedu yang melebar.

19

Karsinoma pankreas dengan adenopathy dimana telah menginvasi jeringan sekitar dan telah mengakibatkan encasement dari coeliac axis. Adanya vascular encasement merupakan salah satu kontraindikasi dari tindakan bedah.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) Gambaran pankreatografi kanker pankreas abnormal pada 95% pasien. ERCP memiliki tingkat sensitivitas 95% dan sensitifitas 85% untuk keganasan pankreas. Sebagian besar karsinoma pankreas berasal dari epitel duktal dan menimbulkan obstruksi duktus komplit dan parsial. Ketika hal ini terjadi pada kaput pankreas akan mengakibatkan blok komplit dari CBD. Duktus pankreas menunjukkan dilatasi duktus proksimal dari titik obstruksi dengan pemotongan tiba-tiba kolom kontras. Pengisian inkomplit dapat dibedakan dari obstruksi sejalan dengan kolom kontras menghilang secara gradual. Duktus yang tidak terisi dikarenakan kesalahan teknik merupakan penyebab penting dari temuan postif palsu. Duktus pankreas antara titik obstruksi dan papila Vater biasanya normal. Temuan ini penting untuk membedakan karsinoma pankreas dari pankreatitis. Sedangkan pada pankreatitis duktus ini biasanya abnormal. 20

Karsinoma pankreas mengakibatkan oklusi komplit dari duktus pankreatikus utama (panah). Lihat bahwa cabang-cabang di sisi duktus proksimal dari obstruksi mempunyai kaliber yang normal, membedakannya dengan obstruksi duktus pankreatikus utama pada pankreatitis kronis.

Keterlibatan pankreas dan CBD, dinamakan double-duct sign, merupakan tanda yang spesifik untuk karsinoma. Namun hal ini juga dapat terlihat pada pankreatitis. Gambaran yang lebih meyakinkan adanya suatu neoplasma adalah adanya lesi biduktal dengan jarak yang dekat yaitu < 1cm, striktur dengan tepi yang ireguler, dan obstruksi komplit atau tingkat tinggi dari CBD. Striktur yang terpisah jauh jaraknya serta penyempitan dengan tepi yang mulus mengindikasikan suatu penyakit yang jinak. Obstruksi biliaris oleh keganasan pankreas yang menyebabkan jaundice memerlukan tindakan biliary stenting. Rute terbaik untuk melakukan drainage masih kontroversi. Namun jika endoscopic stenting gagal ataupun dikontraindikasikan, percutaneous biliary drainage dapat direkomendasikan. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Penggunaan MRI telah sangat berkembang dalam tahun-tahun terakhir ini, dan hal ini akan terus berlanjut. Namun suatu penelitian yang membandingkan CT dan MRI

21

dalam mendeteksi dan assessment dari karsinoma pankreas menemukan bahwa kedua modalitas ini sama kemampuannya. Mri memerlukan waktu yang lebih lama, biasa lebih mahal, lebih kompleks, dan sering dibatasi oleh adanya artefak-artefak. Oleh karena itu peranan MRI adalah sebagai suatu problem solving, dimana jika suatu massa tidak dapat ditunjukkkan pada CT dan USG, MRI dapat digunaka untuk mengevaluasi pankreas. Kemampuan Mri dalam menunjukkan adanya suatu karsinoma pankreas bergantung pada adanya deformitas kelenjar tersebut, seperti ukuran, bentuk, kontur, dan karakteristik intensitas sinyalnya. Perubahan pada karakteristik sinyal kurang spesifik untuk tumor karena waktu relaksasi dari jaringan pada kanker pankreas, pankreatitis dan kontrol dapat saling overlapping. Waktu relaksasi rata-rata T1 dari pankreas normal adalah 507 ms 98, dan pada kanker pankreas adalah sekitar 660 ms 115. Wakturelaksasi T2 pada pankreas normal adalah 59 ms 9, dan waktu relaksasi T2 dari kanker pankreas adalah 67 ms 29.

Pada gambaran T1-weighted MRI tampak gambaran parenkim pankreas normal yang cerah (p) mengelilingi tumor kecil dengan intensitas lebih rendah (panah).

22

Setelah pemberian gadolinium pada gambaran T coronal m menunjukan obstruksi duktus pankreatikus dan CBD oleh ill-defined tumour (t), dengan intensitas sinyal yang lebih rendah dibandingkan jaringan pankras normal disekitarnya.

Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) sama sensitifnya dengan ERCP dan dapat mencegah eksplorasi yang tidak diinginkan pada saluran empedu dan pankreas pada pasein dengan sangkaan karsinoma pankreas dimana jika tindakan endoskopi tidak diinginkan.

23

MRCP menunjukkan adanya obstruksi duktus pankreas dan CBD oleh kanker pankreas.

Angiografi Angiografi merupakan prosedur invasif yang membutuhkan operator yang terampil dan teknik radiografik kualitas tinggi. Arteriogram selektif diperoleh dengan menyuntikkan kontras beriodin melalui axis celiac dan arteri superior mesenterika dengan beberapa teknik pembesaran yang dibutuhkan untuk hasil lebih detail. Karsinoma pancreas relative avaskular dan berhubungan dengan vaskularisasi baru pada 50% pasien. Keganasan pada pancreas biasanya ditunjukkan dengan arterial encasement dari peripancreatic vessel atau pembuluh dalam pancreas. Pembuluh darah yang terlibat adalah superior mesenteric artery (33%), splenic artery (14%), celiac artery (11%), hepatic artery (11%), gastroduodenal artery (3%), dan left renal artery (0.6%). Saat penyakit berlanjut, penyumbatan vena dan venous encasement dengan pembuluh darah kolateral dapat dijumpai. Encasement vena mesenterika superior oleh tumor terlihat pada 23% pasien dan pembungkusan splenic vein oleh tumor pada 15% pasien dengan infiltrasi vena porta 4%. 24

Penyumbatan total pada splenic vein terlihat pada 34% pasien dan peyumbatan total pada vena mesenterika superior sebanyak 10%. Karsinoma pncreas dapat dibedakan dengan pancreatitis. Adanya hipervaskular dengan perubahan khas dengan dilatasi dari pembuluh darah didalam pncreas merupakan gambaran pancreatitis. Sirkulasi mesenterika dievaluasi dengan menggunakan MRA dan dibandingkan dengan angiografi konvensional. Penggabungan yang baik antara MRA dan angiografi konvensional. Gd-enhanced MRA berguna pada penilaian arteri mesenterika proksimal dan penilaian hipertensi portal. Angiografi konvensional dibutuhkan untuk penilaian arteri intrahepatik dan cabang dari arteri mesenterika superior. Karsinoma pankreas merupakan lesi hipovaskular, maka angiografi telah menggantikan metode pilihan untuk penilaian penyakit parenkim pancreas. Helical CT angiografi menunjukkan informasi penting tentang pembuluh darah peripancreatic pada pasien karsinoma pancreas. Pada studi 84 pasien, nilai prediksi negatif dari tumor yang resectable sebanyak 96% untuk helical CT angiografi dan axial helical CT dibandingkan dengan hanya helical CT sebesar 70%. Penambahan dari helical CT angiografi meningkatkan kemampuan radiologist untuk memprediksi resectability dari tumor pankreas. Angiografi memiliki keakuratan hanya 70% dalam menentukan diagnosa spesifik dari karsinoma pankreas.

25

DAFTAR PUSTAKA Anand, MKN., Boylan, C., 2010. Pancreas, Adenocarcinoma. Manchester:

Departement of Radiology, Pennine Acute Hospitals NHS Trust. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/370909-overview [accessed 29 Agustus 2010].

Boer, A., 2008. Ultrasonografi Pankreas. Dalam: Rasad, S., Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. Chan, D., P., N., et al. 2006. Hepatobiliary System. In: Ahuja, A., T., Antonio, G., Wong, T., Yuen, Y., 2006. Case Studies in Medical Imaging: Radiology for Students and Trainees. New Cork: Cambridge University Press. 359-394. Eastman, G., W., Wald, C., Crossin, J., 2005. Getting Started in Clinical Radiology: From Image to Diagnosis. New York: Thieme. 213-214. Junqueira. L.Carlos. 1997. Histologi Dasar 8th Ed. Jakarta: EGC. Murfitt, J., 2003. The Pancreas. In: Sutton, D. Textbook of Radiology and Imaging 7th Ed. London: Churchill Livingstone, 787-824.

26

Anda mungkin juga menyukai