PEKAN OLAHRAGA PELAJAR KABUPATEN (POPKAB) KARAWANG TAHUN 2013

IDENTITAS PELATIH

Cabang Kontingen

: SEPAK TAKRAW : RENGASDENGKLOK

1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin 3. Tempat/Tgl Lahir 4. Agama 5. NIP 6. Pangkat / Gol 7. Jabatan 8. Nama Sekolah Alamat Sekolah / Pekerjaan Kabupaten / Kota No. Telp. 9. Alamat Rumah Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa No. Telepon & HP

: HERDI,S.Pd : LAKI-LAKI : Karawang, 17 Agustus 1962 : ISLAM : 19620817 198410 1 005 : Pembina/IVA : Kepala Sekolah : SD NEGERI KARYASARI I : Jln. Proklamasi Dusun Krajan Utara RT 01 RW 05 Karyasari Rengasdengklok Karawang : Karawang : 0267 8485091 : KARAWANG : RENGASDENGKLOK : KARYASARI : 085813627866

Karawang, 21 Maret 2013 Mengetahui; Kepala Sekolah SDN Karyasari I

HERDI, S.Pd NIP. 19620817 198410 1 005

HERDI, S.Pd NIP. 19620817 198410 1 005