FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal/jam Pengambilan Data : Tgl & jam ditulis saat kita melakukan pengkajian pertama kali Ruang rawat/kelas : Tempat klien dirawat No. Rekam Medik : No pendaftaran di RS IDENTITAS ANAK/IDENTITAS ORANG TUA: Identitas anak & Ortu dapat diambil dari wawancara atau dari buku status klien

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit sekarang a. Keluhan Utama : Keluhan yang paling dirasa (satu kaluhan) oleh klien pada saat di kaji, data tersebut dapat diperoleh dari anak atau orang tua/orang terdekat dari anak. b. Riwayat penyakit saat ini :Riwayat ini berisi dengan alasan klien masuk RS Konsepnya menggunakan PQRST Principle: a. P (Provokatif): Penyebab keluhan utama timbul,serta apa yg dapat memperparah/meringankan keluhan b. Q (Quality/Quantity): Bagaimana gejala dirasakan&Sejauh mana,apakah sampai mengganggu aktivitas lainnya? c. R (Regional) : Dimana gejala dirasa,Apakah menjalar ke area lain? d. S (Scala) : Tingkat keparahan dengan menggunakan skala, Misal: 1-10 e. T (Timing/Waktu): Kapan gejala timbul,Seberapa sering timbul/Frekuensi,Onset/Durasi

2. Riwayat Penyakit sebelumnya : a. Riwayat Kehamilan dan persalinan: (GPAPIAH CONCEP) G (Gravida)= Kehamilan ke berapa P (Partus)= Kelahiran ke berapa A (Aterm)= Usia kehamilan mencapai 36 mgg P (Prematur)= Usia Kehamilan 36 mgg/ BB 2500 gr I (Imatur)= Usia Kehamilan 22-28 mg/ BB 500-1000g A (Abortus)= Usia Kehamilan 22 mgg/ BB 500 g H (Hidup)= Bayi yang hidup Penyakit Yang pernah diderita selama kehamilan : Penyakit selama ibu hamil sehingga dapat mempengaruhi kehamilannya Obat-obatan yang dikonsumsi selama kehamilan :

Jenis obat-obatan atau jamu yang di konsumsi selama kehamilan b. Riwayat Persalinan Gestasi Partus : Kehamilannya apakah Prematur,Postmatur,Cukup Bulan : Kita mengkaji tentang bagaimana proses kelahirannya, apakah

Spontan,Sectio Cesaria,atau memakai bantuan dg jenis vacum ekstraksi BB Lahir dan panjang badan : Adalah berat badan dan panjang badan klien saat dilahirkan, dapat diketahui dari orang tua atau status kelahiran klien Apgar Score : Apgar score saat klien dilahirkan,(format ini diisi khusus klien neonatus) Kelainan Kongenital : Kelainan yang yang didapat sejak lahir

Penolong Persalinan :Saat kelahiran klien, apakah dokter, bidan atau dukun bayi , agar kita bisa melihat adanya resiko dari persalinan tersebut

c. Riwayat Penyakit Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang sering atau pernah diderita klien, yang dapat dijadikan data untuk menentukan adanya gejala penyakit kronik Operasi : Riwayat Operasi yang pernah dijalani klien Alergi : Riwayat alergi klien, agar kita sebagai tenaga paramedis dapat menyingkirkan faktor penyebab alergi selama klien dirawat di rumah sakit ataupun untuk bahan health education saat Dishcarge Planning d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : BB :Berat badan saat pengkajian kepada klien BB 3,25 Kg Umur ( bulan )+ 9 2 1 6 tahun Umur ( tahun) x 2 + 8 6 - 12 tahun Umur ( tahun) x 7 5 2 TB : Tinggi badan klien saat pengkajian Umur TB Lahir 50 cm 1 tahun 1,5 x TB 4 tahun 2 x TB 6 tahun 1,5 x TB setahun 13 tahun 3 x TB lahir Dewasa 3,5 x TB lahir ( 2 x TB 2 tahun) LK : Lingkar kepala saat pengkajian untuk mendeteksi terjadinya hidrosefalus Umur Lahir 6 bulan 1 tahun Dewasa LD : Lingkar dada LLA : Lingkar lengan atas klien, untuk melihat status gizi klien Rentang Normal: 11-13 cm, hanya untuk usia sampai 3 thn Mengangkat kepala usiaDuduk usiaMerangkak usia........... Berjalan usia Bicara usiaTumbuh gigi usia.. Tahap perkembangan psikososial : .. Tahap perkembangan psikoseksual :
JADWAL BOOSTER/ULANGAN IMUNISASI UNTUK PEMBERIANMELAWAN USIA Waktu lahir -Tuberkulosis Waktulahir-dosis 1 tahun-- pada bayi Hepatitis B I yang lahir dari ibu dengan hep B.

Umur Lahir 3 -12 bulan

LK 34 cm 44 cm 47 cm 54 cm

e. Imunisasi :
VAKSINASI

BCG HEPATITIS B

1bulan-dosis 2 6bulan-dosis 3 3 bulan-dosis1 4 bulan-dosis2 5 bulan-dosis3 9 bulan

DPT DAN POLIO

18 bulan-booster1 6 tahun-booster 2 12 tahun-booster3 --

Dipteria, pertusis, tetanus, dan polio

CAMPAK

Campak

VAKSINASI MMR HIB

JADWAL

BOOSTER/ULANGAN IMUNISASI UNTUK MELAWAN Measles, meningitis, rubella Hemophilus influenza tipe B

PEMBERIAN-USIA 1-2 tahun 12 tahun 3bulan-dosis 1 4bulan-dosis 2 5bulan-dosis 3 12-18bulan 12-18bulan 18 bulan

HEPATITIS A CACAR AIR

---

Hepatitis A Cacar air

f.

Dampak hospitalisasi anak .. keluarga.. Masalah keperawatan :

3. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Untuk mengetahui ada penyakit dari faktor keturunan dalam keluarga b. Lingkungan rumah dan komunitas: Apakah dalam lingkungan rumah dan komunitasnya sesuai dg luas ruang c. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Apakah adanya kebiasaan merokok, minum2an keras, mengkonsumsi obat terlarang d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: Anggapan keluarga terhadap penyakit,apakah sbg kutukan/ujian dlm Khidupan 4. Riwayat nutrisi Pola makan : (Berapa X/hr), jenis : (Bubur/Tim/Nasi/dll) Minum BB : (Jenis) Jumlah :(cc/hari)
Didokumentasikan baik sebelum dan sesudah MRS

: (Sebelum dan sesudah masuk RS)

Pantangan makanan : (Jenis Makanan yg dijauhi) 5.Genogram ( 3 generasi ) : Untuk mengetahui adanya penyakit Heriditer, minimal 3 generasi

PEMERIKSAAN FISIK (BODY SISTEM) Keadaan umum : Bagaimana kondisi secara umun kx,apakah baik,lemah,saat pengkajian. Yang perlu dikaji adalah Tekanan darah,suhu,nadi, pernafasan dan kesadaran 1. PERNAPASAN a. Bentuk dada b. Pola napas : : Normal Dispnea Tidak, jenis. Orthopnea Kusmaul Biot Tidak teratur , Cheyne stokes
Frekuensi : ..X/menit Bunyi napas : Vesikuler Ronchi c. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada Supraclavikula d. Perkusi thorax: e. Alat bantu pernapasan : f. Batuk g. Sputum Masalah keperawatan : 2. KARDIOVASKULER a. Nyeri dada : b. Irama jantung: c. Bunyi jantung : d. CRT : e. Clubingfinger Masalah keperawatan : 3. PERSYARAFAN a. Kesadaran : b. Reflek reflek : Mengisap Kaku kuduk. c. Kejang : Tidak ada Menoleh Babinsky Brudzinsky 1 Ada Moro Patella Menggenggam CM Apatis Somnolen Sopor Koma Tidak Reguler S1,S2 tunggal < 3 detik Ada Ya Murmur Tidak ada ` Menjalar ke......... Gallop Ya Thrill Tidak Ireguler, HR : ........x/mt > 3 detik ,Cyanosis : Tidak Tidak ada Suprasternal Sonor Tidak Masker Ya Ada,Warna :..... Jumlah konsistensi.......

Teratur
Wheezing ICS.......

Friction rub

Ada

Cuping hidung Hipersonor Respirator Redup/pekak Nasal Ya:.......liter/menit

h. Lain - lain :

d. Istirahat tidur......... jam/hari, Lain - lain : Masalah keperawatan : 4. GENETOURINARIA a. Bentuk alat kelamin : b. Kebersihan alat kelamin : Normal Bersih Tidak normal, sebutkan. Kotor

Frekuensi kemih :x/hari, Warna :, Bau :Produksi urine :..ml/hari

Masalah elminasi urine :

Normal Disuria Oliguria Poliuria kateter Inkontinensia Retensio Menggunakan alat bantu perkemihan

Cystoma

Tidak

Masalah keperawatan :

5.

PENCERNAAN

a. Mulut : Mukosa : Bibir Lidah : : Lembab Normal Hiperemik Kering Labioskisis Kotor Bersih 2 kali sehari Tidak ada Kemerahan supel Tegang Sakit saat menelan Kembung,peristaltik........X/mnt Mual Muntah.kali Stomatitis palatoskisis Bergetar Kotor 3 kali sehari Berbau

Kebersihan rongga mulut : Kebiasan gosok gigi Caries : Ada b. Tenggorokan : c. Abdomen :

Nyeri tekan, Lokasi. , Konstipasi Diare Obstipasi

BAB:x/hari, Konsistensi.,Warna., Feces berdarah/berlendir Masalah keperawatan ; 6. MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN a) Kemampuan pergerakan sendi (ROM) : b) Kekuatan otot/tonus otot : c) Fraktur d) Dislokasi e) Kulit f) Akral :
g)

Bebas

Terbatas

: : : :
: :

Tidak Tidak Ikterik HKM Baik

Tidak ada Bersih

Ya Lokasi Ya, Lokasi. Hyperpigmentasi Dingin Kurang

Kotor Jelek Lain-lain................................. Ada,Lokasi..

Pucat

Turgor
Kebersihan

h) Oedema i)

Masalah keperawatan : 7. PENGINDRAAN a. Mata : Pupil : Reflek cahaya :

Konjungtiva: Sklera :

Isokor. Positif
Pucat Ikterik

Anisokor. Negatif.
Merah muda Tidak ikterik.

Midriasis
Merah

Miosis

Palpebra Alat bantu : b. Hidung Mukosa : c. Telinga : Membran timpani Pendengaran : :

Edema Kaca mata. Normal Pucat Nyeri/gatal Benda asing Tuli

Tidak Tidak Mimisan Edema, Secret Sekret mukopurulen Serumen. Utuh Normal Terkoyak Purulen Jernih. Berbau

Kelainan lain, sebutkan .

Kelainan lain :..

Masalah keperawatan : 8.
a. Pembesaran kelenjar tiroid : b. Pembesaran kelenjar parotis :

ENDOKRIN
Ya Ya Tidak Tidak

c. Lain-lain :

Masalah keperawatan : PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

TERAPI

Surabaya.2007