Kaspos No Tanggal Kode Rek.

: : :

5.1.5.01.003

KWITANSI
Telah terima dari Uang Sejumlah : Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Bali : Seratus Tiga Puluh Dua Juta Rupiah

Untuk Pembayaran

: Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota Kemasyarakatan kepada SMA PGRI Blahbatuh untuk Beasiswa Miskin Jenjang SMA Provinsi Bali.

Jumlah Rp.

132.000.000

Mengetahui/Menyetujui : Kepala SMA PGRI Blahbatuh

Blahbatuh, 20 Februari 2013 Yang menerima Bendahara,

Drs. I Nyoman Sarwa NIP. ---

Ni Made Trisnawati NIP. ---

PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PGRI ( PPLP ) PGRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA NPSN : 50102093

SMA PGRI BLAHBATUH

Tlp. (0361) 942733

PAKTA INTEGRITAS
Nomor : 09.a/SMA/PGRI/BLH/2013

1. 2. 3. 4.

Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Satuan Kerja Perangkat Daerah Nomor / Tanggal DPA Kegiatan

: : :

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah 1.20.1.20.00.00.00.5.1 918/16/DPA/2013, tanggal 2 Januari 2013

Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota Kemasyarakatan kepada SMA PGRI Blahbatuh untuk Beasiswa Miskin Jenjang SMA Provinsi Bali.
: : : 5.1.5.01.003 Belanja Tidak Langsung Rp. 132.000.000 (Seratus Tiga Puluh Dua Juta Rupiah )

5. 6. 7.

Kode Rekening Jenis Belanja Nilai

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SMA PGRI Blahbatuh Kabupaten/Kota Gianyar menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh baik formal maupun material terhadap pelaksanaan bantuan sosial dan bersedia diaudit atas penggunaan dana belanja Bansos Pemerintah Provinsi Bali untuk pelaksanaan kegiatan Beasiswa Miskin Jenjang SMA Tahun 2013 sebesar Rp. 132.000.000 (Seratus Tiga Puluh Dua Juta Rupiah ) sesuai ketentuan Perundang-undangan yang berlaku. Laporan penggunaan Bantuan Sosial akan kami sampaikan kepada Gubernur Bali melalui Biro Keuangan selaku PPKD dengan tembusan Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Provinsi Bali, sedangkan salinannya berikut bukti-bukti kami simpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Komite SMA PGRI Blahbatuh Ketua,

SMA PGRI Blahbatuh Kepala sekolah,

I Wayan Selamet

Drs. I Nyoman Sarwa NIP. ---

PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PGRI ( PPLP ) PGRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA NPSN : 50102093

SMA PGRI BLAHBATUH

Tlp. (0361) 942733

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA BANTUAN SOSIAL Nomor : 09.b/SMA/PGRI/BLH/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Kegiatan : Drs. I Nyoman sarwa : Kepala SMA PGRI Blahbatuh : Belanja Bantuan Sosial Kepada Anggota Kemasyarakatan kepada SMA PGRI Blahbatuh untuk Beasiswa Miskin Jenjang SMA Provinsi Bali.

Menyatakan bahwa Dana Belanja Bantuan Sosial yang kami terima akan kami gunakan sesuai dengan peruntukan, dan bukti-bukti pengeluaran kami simpan untuk dipergunakan sebagai pertanggungjawaban dan pendukung kepada aparat pemeriksa yang sewaktu-waktu memeriksa. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui/Menyetujui Komite SMA PGRI Blahbatuh Ketua,

SMA PGRI Blahbatuh Kepala sekolah,

I Wayan Selamet

Drs. I Nyoman Sarwa NIP. ---

PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PGRI ( PPLP ) PGRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA NPSN : 50102093

SMA PGRI BLAHBATUH

Tlp. (0361) 942733

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 09.c/SMA/PGRI/BLH/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat Sekolah : Drs. I Nyoman Sarwa : --: Kepala SMA PGRI BLAHBATUH : Jl. KI-Hajar Dewantara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Dana Belanja Bantuan Sosial Tahun 2013, sudah kami terima sesuai dengan Surat Keputusan Gubernur Bali Nomor : 368/03-A/HK/2013, tanggal 31 Januari 2013, sudah kami salurkan kepada siswa yang berhak menerima dengan jumlah nilai uang yang diterima siswa penuh tanpa ada potongan dan dipergunakan sepenuhnya untuk kepentingan pendidikan. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Komite SMA PGRI BLAHBATUH Ketua,

SMA PGRI Blahbatuh Kepala sekolah,

I Wayan Selamet

Drs. I Nyoman Sarwa NIP. ---

PERKUMPULAN PEMBINA LEMBAGA PENDIDIKAN PGRI ( PPLP ) PGRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA

SMA PGRI BLAHBATUH

NPSN : 50102093 Tlp. (0361) 942733

SURAT

KUASA

Nomor : 09.d/SMA/PGRI/BLH/2013 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ni Wayan Megayani (mewakili 65 siswa SMAPGRI Blahbatuh, Penerima Beasiswa Miskin Tahun 2013) Jabatan Alamat : Siswa kelas X SMA PGRI Blahbatuh : Br. Kacagan, sukawati

Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Jabatan Alamat : Drs. I Nyoman Sarwa : Kepala SMA PGRI Blahbatuh : Jln. Ki_Hajar Dewantara Blahbatuh

Untuk menarik dana dari Bank seklaigus mencairkan ke Siswa Penerima Beasiswa Miskin sesuai dengan Lampiran SK Gubernur Bali Nomor : 368/03A/HK/2013 tanggal 31 Januari 2013, atas kiriman/transfer uang dari Bank Pembangunan Daerah Bali (BPD), untuk Beasiswa Miskin dari dana APBD Provinsi Bali Tahun 2013. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Penerima kuasa,

Pemberi kuasa,
6.000,-

Drs. I Nyoman Sarwa NIP. ---

Ni Wayan Megayani