Laporan Hasil Diskusi : Stroke Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah 3

Oleh : Anelia Septia H Anne Chintya A Bellani Octadiary Syarah Nurul Ummah Taufik Faturachman Tri Yulia Fajarwati

Tingkat IIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG 2013

Stroke

1. Pengertian Stroke or Cerebro Vascular Accident (CVA) is a disruption in the normal blood supply to the brain. It often occurs suddenly and produces focal neurologic deficits (Ignatavicius, Workman, and Mishler, (1995, p. 1245). Smeltzer & Bare (2000) stated that stroke or cerebrovascular accident (CVA) is a sudden loss of brain function resulting from disruption of the blood supply to a part of the brain. Stroke atau CVA adalah suatu kondisi dimana terjadi gangguan/defisit/kehilangan fungsi otak (neurologik) fokal secara mendadak sebagai akibat dari ggn aliran darah (arteri) ke bagian dari otak 2. Penyebab Stroke disebabkan oleh keadaan patologis yang dialami pembuluh darah serebral, yang berhubungan dengan: 1) Iskhemik/infark a. Trombosis. Terjadi kelainan pada dinding arteri yang menyebabkan penyempitan dari lumen arteri sehingga pada suatu saat dapat terjadi penyumbatan. Trombosis dapat timbul karena proses: - Atherogenik, umumnya krn proses atherosklerosis sejak usia 30 tahunan dan bertambah berat seiring dengan bertambahnya usia. Atherosklerosis disebabkan oleh penumpukan fatty streak atau trombus di dalam lapisan tunika intima, sehingga diameter pembuluh darah menyempit, sehingga bila terjadi pada pembuluh darah otak akan terjadi hipoksia dan iskhemia jaringan otak, dan akhirnya terjadi infark otak. - Non atherogenik, misalnya: karena penyakit kelainan darah (misal: anemia, polisitemia), arteritis, dan efek samping penggunaan pil KB. b. Emboli. Merupakan benda asing dalam aliran darah sehingga dapat menyebabkan penyumbatan arteri, penurunan CBF, hipoksia dan iskhemia jaringan otak, dan akhirnya infark otak. Emboli dapat disebabkan dari faktor jantung (misal: atrial fibrilasi, AMI, kelainan katup, dan endocarditis), dan non jantung (misal: plaque atheromatosus, emboli udara, dan lemak). c. Spasme. d. Kompresi, terjadi pada kondisi peningkatan TIK

2) Perdarahan Pembuluh Darah Otak. Terjadi karena adanya rupture (pecah) pem. Darah (arteri) serebral, sebagai akibat dari hipertensi, aneurisma arteri serebral, anomali arteri-vena serebral, diskrasia darah, dan pemakaian obat anti koagulan. 2) Jenis Berdasarkan manifestasi/stadium klinik: 1) Transient Ischemik Attack (TIA): Merupakan gangguan peredaran darah otak sepintas (GPDOS). Timbul secara mendadak gejala deficit neurologis fokal akibat iskhemia otak yang menghilang dalam waktu beberapa menit atau jam akan tetapi tidak lebih dari 24 jam. Onsetnya cepat, pada umumnya gejala kelainan neurologik timbul dalam waktu 2-5 menit dan menghilang dalam waktu kurang dari 24 jam. Penyebabnya: paling sering karena atherosklerosis, disrithmia jantung, hipotensi, krisis hipertensi, polisitemia, anemia, spasme. 2) Stroke in evolution (SIE) atau worsening/progressive stroke. Defisit neurologik bertambah berat secara kuantitatip maupun kualitatip yang bertahap selama jangka waktu ttt, misal: saat awal serangan stroke pasien mengalami parese pada tangan dan wajah, beberapa jam kemudian parese meluas pada kaki dan akhirnya terjadi hemiplegi. 3) Completed stroke atau stable stroke. Dapat disebabkan oleh trombosis atau oklusi karena emboli. Ditandai adanya defisit neurologik yang relatip stabil atau sedikit sekali perubahannya setelah lebih dari 3 minggu. 4) Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND) atau improving stroke. Merupakan deficit neurologik yang berlangsung lebih dari 24 jam dan akan menghilang dlm beberapa hari atau < 3 minggu. Berdasarkan Proses Patologik: 1) Stroke infark 2) Stroke dengan perdarahan: a. Perdarahan intra serebral (PIS/ICB). b. Perdarahan sub arachnoidal (PSA/SAB). Berdasarkan tempat lesi:

1) Sistem karotis 2) Sistem vertebrobasiler 3) Tanda dan Gejala Gejala Stroke secara umum : Kelumpuhan badan (kiri/kanan), dpt juga ke-4 anggota badan. Kelumpuhan otot-otot wajah sesisi, atau kadang-kadang pada kedua sisi. Gangguan bicara, dapat berupa: rero, afasia motorik, dan afasia sensorik. Gangguan kesadaran. Gangguan penglihatan (kadang-kadang). Gejala stroke tergantung sistem yang tekena : A. Sistem karotis: 1. Kelumpuhan badan, berlawanan (kontralateral) terhadap daerah otak yang terkena. 2. Kelumpuhan otot-otot wajah pada sisi yg sama dg kelumpuhan dari badan (kontra lateral terhadap lesi di otak). 3. Gangguan wicara: rero atau afasia. 4. Gangguan kesadaran, terutama pada PIS. 5. Gangguan penglihatan (buta pada satu mata). B. Sistem vertebro basiler: 1. Kelumpuhan badan/dpt juga kelumpuhan pada ke-4 anggota gerak. 2. Kelumpuhan otot-otot wajah pada sisi yang berlawanan dg kelumpuhan anggota badan. 3. Gangguan bicara 4. Gangguan kesadaran 5. Gangguan penglihatan (diplopia) 6. Rasa berputar-putar, muntah, dan ggn.menelan. 4) Komplikasi 1. Komplikasi neurologi: Edema otak Vasospasme pembuluh darah otak. Hidrosephalus. Epilepsi Komplikasi non neurologi: Edema paru Arithmia Hiperglikemia Komplikasi tirah baring lama: thromboplebitis, dan atropi otot.

dekubitus,

pneumonia,

kontraktur,

Keterkaitan iskemik stroke dengan kelainan katup jantung Kelainan katup jantung akan menyebabkan hambatan atau sumbatan aliran darah keotak karena jantung melepaskan gumpalan darah atau sel-sel jaringan yang telah mati ke dalam aliran darah, peristiwa ini disebut emboli. Selain itu, adanya kelainan pada katup jantung, menyebabkan penurunan aliran darah yang dipompakan sehingga aliran darah yang diedarkan menjadi berkurang dan perfusi jaringan otak menjadi iskemik dan akhirnya terjadi infark.

Keterkaitan Stroke dengan munculnya : Kelemahan tungkai dan lengan Setiap serabut otot yang mengatur gerakan disadari melalui dua kombinasi selsel saraf, salah satunya terdapat pada kortek motorik, serabut-serabutnya berada tepat pada traktus piramida atau penyilangan traktus piramida dan serat lainnya berada pada ujung anterior medula spinalis, serat-seratnya berjalan menuju otot. Pertama disebut sebagai neuron motorik atas / Upper Motor Neuron (UMN) dan yang kedua disebut sebagai neuron motorik bawah / Lower Motor Neuron (LMN). Setiap saraf motorik yang menggerakan setiap otot merupakan komposisi gabungan ribuan saraf-saraf motorik bawah. Jaras motorik dari otak ke medula spinalis dan juga dari serebrum ke batang otak dibentuk oleh UMN. UMN mulai didalam kortek pada sisi yang berlawanan di otak menurun melalui kapsul interna, menyilang ke sisi yang berlawanan di dalam batang otak, menurun melalui traktus kortikospinal dan ujungnya berakhir pada sinaps LMN. UMN seluruhnya berada dalam sistem saraf pusat (SSP). LMN menerima impuls di bagian ujung posterior dan berjalan menuju sambungan mioneural, berbeda dengan UMN, LMN berakhir didalam otot. Lesi pada UMN dapat melibatkan kortek motor, kapsul interna, medula spinalis dan struktur-struktur lain pada otak dimana sistem kortikospinal menuruninya. Jika UMN rusak atau hancur sering menyebabkan stoke, paralisis (kehilangan gerak yang disadari). Hemiplegi (paralisis satu tangan kaki pada sisi

tubuh yang sama) adalah salah satu contoh paralisis UMN. Jika terjadi hemoragi, embolus atau trombus dapat merusak serat-serat pada daerah motor di kapsula interna, tangan dan kaki pada sisi yang berlawanan menjadi kaku dan sangat lemah atau lumpuh, kondisi ini disebut paraplegi. Lesi pada LMN yaitu pada satu saraf motor antara otot dan medula spinalis berakibat rusak berat pada jaras ke otot. Akibatnya otot menjadi lumpuh dan orang tersebut tidak mampu menggerakan otot. Saraf tidak mengambil peran pada gerakangerakan reflek, otot menjadi lemah dan atropi karena otot tidak digerakan. Rentetan kejadian ini terjadi pada poliomielitis anterior, paralisis flaksid (kelumpuhan dan atropi) pada otot-otot adalah tanda spesifik pada penyakit LMN. Di awal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya paralisis dan hilang atau menurunnya reflek tendon dalam. Apabila reflek tendon dalam ini muncul kembali (biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat yaitu kelumpuhan pada tungkai dan lengan.

Bicara rero Penyebab paling umum dari bicara rero atau afasia adalah kerusakan otak akibat stroke (penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak). Ini merupakan gangguan suplai darah yang dapat menyebabkan kematian sel otakcatau kerusakan di daerah otak yang berfungsi mengendalikan bahasa. Kerusakan otak bisa disebabkan oleh cedera berat pada kepala, tumor, infeksi atau proses degeneratif. (health.detik.com/readpenyakit/46/aphasia?mode_up=penyebab) Nyeri kepala Faktor pencetus stroke yaitu DM dan hipertensi dapat menimbun lemak/kolestrol yang meningkatkan dalam darah. Lemak yang menumpuk lama kelamaan akan menjadi nekrotik dan berdegenerasi. Maka terjadilah infiltrasi limfosit atau trombus pada pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku. Akibatnya dapat menyebabkan pembuluh darah menjadi pecah, lalu terjadilah kompresi jaringan otak sehingga TIK menjadi meningkat. Peningkatan TIK ini dapat menyebabkan nyeri terutama di kepala.

Faktor resiko genetik seperti DM dan Hipertensi perlu digali karena kedua penyakit tersebut merupakan faktor penyebab yang sering menjadi awal terjadinya penyakit stroke. Hipertensi perlu dikaji untuk mendeteksi awal gejala penyakit stroke. Diabetes Mellitus juga perlu dikaji karena hiperglikemia dapat memungkinkan terjadinya komplikasi perdarahan pada pasien stroke iskemik. Dengan menggali kedua faktor resiko ini, maka perawat dapat membuat intervensi keperawatan yang tepat dalam melakukan tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Rokok

Mengandung zat oksidator

DM

Kerusakan dinding arteri

Menjadi lokasi penimbunan lemak sel trombosit, kolestrol, penebalan lapisan otot dinding arteri

Aterotrombotik

Diameter pembuluh darah menyempit

Terjadi iskemik pembuluh darah di cerebelum

Pengkajian pada pasien stroke : 1) Keluhan utama: mengunyah/menelan. Penurunan kesadaran, parese/plegi, ggn. Wicara, kesulitan

2) Riwayat kesehatan sekarang: Identifikasi faktor penyebab stroke Kaji kapan saat mulai timbul: apakah pada saat tidur/istirahat, atau saat aktifitas. Bgmana tanda dan gejala berkembang? Bila tiba-tiba kemungkinan krn emboli atau perdarahan, sedangka bila onsetnya berkembang scr bertahap: thrombosis.

Bgmana severity dan gejala? Bila langsung jelek konndisinya: perdarahan, bila tanda dan gejala < 24 jam: TIA. Adakah kel. Ut. Disertai dg kel. lain, misalnya: penurunan sensasi, ggn. Penglihatan.

3) Riwayat kesehatan dahulu: kaji faktor resiko dan penggunaan obat-obatan seperti: aspirin, anti koagulan, vasodilator, riwayat pekerjaan, kebiasaan olah raga dan penggunaan waktu santai. 4) Riwayat kesehatan keluarga: kaji riwayat hipertensi, penyakit jantung, kebiasaan makan makanan tinggi cholesterol, kebiasaan merokok, dll. 5) Pemeriksaan fisik: - Tingkat kesadaran: umumnya menurun. - Penurunan kemampuan konsentrasi, intelektual dan memori. - Ketidakmampuan untuk memecahkan masalah dan membuat keputusan. - Disorientasi orang, tempat, dan waktu (bila pd hemispher kanan). Sistem cardiovaskuler: terdapat arithmia, hipertensi, anemia, dll. Sistem pernafasan: sesak nafas, hypersekresi lendir, ngorok, ronchi, irama nafas irreguler, dan perubahan pada pola dan frekwensi nafas. Sistem perkemihan: incontinensia urine. Sistem pencernaan: kesulitan mengunyah dan menelan, distensi abdomen, incontinensia alvi, dll. Sistem integumen: kaji tanda-tanda dekubitus. 6) Pengkajian psikososial: Status sosial ekonomi, pekerjaan, dan pengetahuan ttg penyakit Status emosional: depresi, emosi labil, marah, konsep diri, dan mekanisme coping.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin terjadi pada pasien stroke : Gangguan perfusi jaringan otak b.d. menurunnya aliran darah ke otak. Resiko tinggi peningkatan TIK b.d. proses desak ruang akibat perdarahan otak. Gangguan ventilasi O2 b.d. hypersekresi lendir atau obstruksi trakheobronkhial.

Gangguan mobilitas fisik: Hemiparese atau hemiplegi b.d. kerusakan fungsi neuromotorik. Gangguan persepsi sensorik b.d. menurunnya kemampuan fungsi visual. Perubahan pola eliminasi urine: incontinensia b.d penurunan kemampuan kontrol BAK. Perubahan eliminasi bowel: incontinesia b.d penurunan kemampuan kontrol BAB. Gangguan asupan nutrisi b.d penurunan kemampuan mengunyah dan menelan. Gangguan pola komunikasi verbal: aphasia atau disarthria Gangguan pemenuhan ADL. Gangguan konsep diri Cemas Resiko gangguan integritas kulit.

Prinsip Intervensi dan Penatalaksanaan : 1. Perawatan dan pengobatan secara umum: Semua pasen stroke dalam fase akut harus tirah baring dengan posisi head up apabila stroke perdarahan, dan posisi flat apabila stroke infark. Monitor vital sign dan tanda-tanda peningkatan TIK setiap 15 30 menit dalam fase akut, kemudian setiap 1 - 2 jam setelah melewati fase akut, dan setiap 4 jam apabila pasen stabil. Pertahankan kepatenan dan kebersihan jalan nafas dengan: suctioning secara hati-hati dengan lama 10-15 detik setiap suctioning, dan latihan batuk efektip apabila klien sadar. Berikan bantuan O2 tambahan melalui nassal canule atau ventilator (kolaborasi dengan dokter). Pasang NGT dan berikan nutrisi Via NGT atau parenteral. Lakukan mobilisasi pasip dan aktip sedini mungkin. Observasi intake out put setiap 8 jam. Lakukan miring kiri-kanan setiap 2 jam sekali.

Bimbing dan ajarkan bladder dan toilet training. Pasang condom atau dower catheter (tergantung kebutuhan klien). Kolaborasi dengan tim kesehatan lain, untuk pemberian obat-obatan dan pemeriksaan laboraturium diagnostik, fisiotherapi, speech therapi, social worker, dan rohaniawan. Berikan pendidikan kesehatan.

2. Kontrol pengobatan, menghindari faktor resiko dan merubah gaya hidup yang tidak sehat. Hipertensi, DM, dan penyakit jantung hrs diobati dan kontrol secara teratur. Mengikuti program diet sesuai dengan hasil kolaborasi dengan nutritionist. Hindari merokok, minum-minuman keras, makan-makanan tinggi lemak dan tinggi garam. Olah raga secara teratur dan merubah life style.

3. Kontrol dan pengobatan terhadap kemungkinan komplikasi serta mencegah serangan ulang: Oedema otak, antara lain dengan menghindari aktifitas yang dapat meningkatkan TIK, pemberian obat anti oedema, pemberian anti convulsan, dan anti perdarahan Atropi otot dan dekubitus, antara lain dengan mobilisasi dini dan penggunaan kasur angin. Berikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan pasen dan keluarga.

Evaluasi Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk menilai asuhan keperawatan yang telah diberikan. Perawat melakukan penilaian dari respon klien terhadap intervensi yang telah diberikan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan. Namun, diagnosa yang harus dilakukan tindakan secara kontinyu yaitu diagnosa gangguan mobilitas fisik, karena hal ini perlu tindakan

yang terus menerus dan berkesinambungan untuk menghindari dampak yang mungkin muncul seperti kontraktur bahkan kecacatan.

Hasil yang diharapkan : 1. Mencapai peningkatan mobilisasi a. Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kotraktur dan footdrop b. Berpartisipasi dalam progam latihan c. Mencapai keseimbangan saat duduk d. Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi pada sisi yang hemiplegia 2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu a. Adanya mobilisasi baku; latihan bahu b. Lengan dan tangan dinaikan sesuai interval 3. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan adaptasi terhadap alat-alat. 4. Pembuangan kandung kemih dapat diatur 5. Berpartisipasi dalam program meningkatkan kognitif 6. Adanya peningkatan komunikasi a. Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan; memperlihatkan turgor kulit tetap normal dan berpartisipasi dalam aktivitas membalikan tubuh dan posisi 7. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan menggunakan mekanisme koping a. Mendukung progam latihan b. Turut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi 8. Tidak terjadi komplikasi a. Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien b. Gas darah arteri dalam batas normal