Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragik

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008). Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996). Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular. B. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). 2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002). C. Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

D. Manifestasi Klinis Gejala gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:: 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND). 3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67). E. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. 3. Pungsi Lumbal
o o

Menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan.

4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000). G. Penatalaksanaan 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Stok Non Hemoragic (SNH) A. Pengkajian 1. Pengkajian Primer o Airway. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
o

Breathing. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. Circulation. TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

1. Pengkajian Sekunder
o

Aktivitas dan istirahat. Data Subyektif:

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif:
1.

Perubahan tingkat kesadaran. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. Gangguan penglihatan.

1.

Sirkulasi Data Subyektif:

Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.

Data obyektif:
1.

Hipertensi arterial Disritmia, perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.

1.

Integritas ego Data Subyektif:

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.

Data obyektif:
1.

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. Kesulitan berekspresi diri.

1.

Eliminasi Data Subyektif:

Inkontinensia, anuria Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik)

1.

Makan/ minum Data Subyektif:

Nafsu makan hilang. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:
1.

Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) Obesitas (faktor resiko).

1.

Sensori Neural Data Subyektif:

Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. Penglihatan berkurang. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

Data obyektif:
1.

Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral.

1.

Nyeri / kenyamanan Data Subyektif:

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.

Data obyektif:
1.

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.

1.

Respirasi Data Subyektif:

Perokok (factor resiko).

1.

Keamanan Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.

1.

Interaksi social Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000). B. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, flaksid/ paralysis hipotonik, paralysis spastis. Kerusakan perceptual / kognitif. 3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan. C. Intervensi Diagnosa Keperawatan 1. : Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral. Kriteria Hasil :
1.

Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan.

o o

Intervensi : Independen
1.

Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK. Monitor dan catat status neurologist secara teratur. Monitor tanda tanda vital. Evaluasi pupil (ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya).

o o o

Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral. Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi. Berikan medikasi sesuai indikasi :

o o

o o

Antifibrolitik, misal aminocaproic acid (amicar). Antihipertensi. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. Manitol.

Diagnosa Keperawatan 2. : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir. Kriteria Hasil:
1.

o o o o o

Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas. Ekspansi dada simetris. Bunyi napas bersih saat auskultasi. Tidak terdapat tanda distress pernapasan. GDA dan tanda vital dalam batas normal.

Intervensi:
1.

o o

Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal. Penghisapan sekresi. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam.

o o

o o

Berikan oksigenasi sesuai advis. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi.

Diagnosa Keperawatan 3. : Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan Tujuan :
1.

Pola nafas pasien efektif

Kriteria Hasil:
1.

o o

RR 18-20 x permenit Ekspansi dada normal.

Intervensi :
1.

o o o o o o o

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan. Auskultasi bunyi nafas. Pantau penurunan bunyi nafas. Pastikan kepatenan O2 binasal. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan.

DAFTAR PUSTAKA Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC, 2002.

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996.

Strok Non Hemoragik (SNH)

Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresikublogspot 2008). Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono, 1996). Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.

Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak). 2. 3. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain). Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Manifestasi Klinis Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu. Gejala-gejala itu antara lain bersifat:: 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebutreversible ischemic neurologic defisit (RIND). Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) Kolesterol tinggi Obesitas Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogentinggi) Penyalahgunaan obat ( kokain) Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).

3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution. 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67).

Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark. 2. arteri. 3. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE, Marilynn,2000).

o o
4. 5. 6. Penatalaksanaan 1. 2.

Diuretika : untuk menurunkan edema serebral. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

A. Pengertian Cerebrovaskular accident atau stroke merupakan gangguan neurology yang disebabkan oleh adanya gangguan pada peredaran darah di otak (Black, 1997) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-blogspot 2008) Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular Berdasarkan etiologinya, stroke dibedakan menjadi : 1. Stroke perdarahan atau strok hemoragik 2. Strok iskemik atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik atau yang disebut juga strok iskemik didefinisikan, secara patologis, sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak adekuat B. Anatomi Peredaran Darah Otak Vaskularisasi susunan saraf pusat sangat berkaitan dengan tingkat kegiatan metabolisme pada bagian tertentu dan ini berkaitan dengan banyak sedikitnya dendrit dan sinaps di daerah tersebut. Pembuluh darah utama yang mendarahi otak ialah sepasang arteria karotis interna dan sepasang arteria vertebralis. Dari kedua sumber pendarah itu akan berhubungan membentuk kolateral yang disebut sirkulus Willisi. Sistem kolateral juga dijumpai pada pembuluh-pembuluh yang berada di dalam jaringan otak. Penyaluran darah selanjutnya melalui sistem vena yang akan bermuara ke dalam sinus duramatris.

Pada permukaan otak, arteri pendarah membentuk anastomosis yang cukup, sedangkan anastomosis di dalam jaringan otak lebih sedikit. Pembuluh darah dari arteri permukaan yang menembus/memasuki jarigan otak, secara fungsional dapat dianggap sebagai end artery. Sistem Karotis Pembuluh utama ialah arteri carotis kommunis yang mempercabangkan selain arteria karotis eksterna juga arteri karotis interna yang akan banyak mendarahi bangunan intrakranial terutama dalam hal ini ialah hemisferium serebri. Cabang-cabang besar arteria karotis interna adalah: a. oftalmika, a. komunikans posterior, a. khoroidal anterior, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri media.3 Sistem Vertebrobasiler Dengan sepasang arteri vertebralis yang kemudian bersatu menjadi arteri basilaris, akan mendarahi batang otak dan serebellum dengan tiga kelompok arteri yakni: median, paramedian, dan arteri sirkumferensial. Arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang a. serebri posterior.1,3 C. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. 2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskmik otak, apakah yang permanen atau yang transien, diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma, yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang, dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intyrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin trombosit, udara ,tumor, metastase, bakteri, benda asing 3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
D. Factor resiko

Obesitas, hiperkolesterolemia, merokok, stress emosional, TIA, penyakit jantung emboli, diabetes mellitus, penyakit ateriosklerotis, hipertensi, polisitemia, atrial fibrilasi, hipertrofi ventrikel kiri, penyakit arteri koroner, gagal jantung, penggunaan kokain dan konsumsi alcohol yang berlebihan. E. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal - menunjukan adanya tekanan normal - tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena

7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000) F. Gejala Klinik Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokalisasinya. Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada pungsi lumbal, liquor serebrospinalis jernih, tekanan normal, dan eritrosit kurang dari 500. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. Likuor serebrospinalis adalah normal. Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1. Gangguan penglihatan 2. Gangguan bicara, disfasia atau afasia 3. Gangguan motorik, hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Ganguan sensorik Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Ganguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak 3. Gangguan motorik 4. Gnggguan koordinasi 5. Drop attack 6. Gangguan sensorik 7. Gangguan kesadaran Bila lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti; afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh., eye deviation, hemipareses yang disertai kejang. Bila lesi di subkortikal, akan timbul tanda seperti; muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, lesi pada kapsula interna. 3 Bila lesi di batang otak, gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar, nistagmus,gangguan pendengaran, gangguan sensoris, disartri, gangguan menelan, deviasi lidah. Bila topis di medulla spinalis, akan timbul gejala seperti; gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi, gangguan miksi dan defekasi.

H. Pengkajian a. Pengkajian Primer - Airway Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk - Breathing Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi - Circulation TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut b. Pengkajian Sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif: - kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. - mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot ) Data obyektif: - Perubahan tingkat kesadaran - Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum. - gangguan penglihatan 2. Sirkulasi Data Subyektif: - Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.Data obyektif: - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal 3. Integritas ego Data Subyektif: - Perasaan tidak berdaya, hilang harapanData obyektif: - Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan - kesulitan berekspresi diri 4. Eliminasi Data Subyektif: - Inkontinensia, anuria - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik ) 5. Makan/ minumData Subyektif: - Nafsu makan hilang - Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK - Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia - Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif: - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko ) 6. Sensori neural Data Subyektif: - Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) - nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. - Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Penglihatan berkurang - Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama ) - Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif: - Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif - Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral ) - Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral ) - Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. - Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil - Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik - Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan Data Subyektif: - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif: - Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi Data Subyektif: - Perokok ( factor resiko ) 9.Keamanan Data obyektif: - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh - Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi social Data obyektif: - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi (Doenges E, Marilynn,2000)

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : a Mahasiswa : Ruang : NPM : No. M.R :

Nam

No 1.

Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darahm gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serevral dan edema serebral DS : Defisit sensori, bahasam intektual dan emosi. DO : Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori Perubahan TTV Gelisah

Tujuan / sasaran

Intervensi

Rasional

Setelah x 24 jam MANDIRI pemberian asuhan Mempengaruhi Menentukan keperawatan, pasien faktor-faktor yang penetapan intervensi. akan : berhubungan Mempertahankan dengan kejadian / tingkat kesadaran penyebab khusus biasanya atau selama koma / membaik, fungsi penurunan perfusi Mengetahui kecenderungan tingkat kognitif dan serebral dan kesadaran dan motorik sensori. potensial potensial peningkatan terjadinya Menunjukkan TTV peningkatan TIK. TIK dan mengetahui stabil dan tak ada tanda-tanda Memantau dan lokasi, luas dan peningkatan TIK mencatat status kemajuan / resolusi kerusakan SSP. TIA neurologis sesering mungkin merupakan tanda dan bandingkan terjadi trombosis baru dengan keadaan Memantau dan mengidentifikasi jika normal atau terjadi perubahan yang standar tiba-tiba atau signifikan Reaksi pupil diatur Pantau TTV, Seperti : adanya oleh saraf kranial okulomotor dan hipertensi, berguna dalam frekuensi dan menentukan apakah irama jantung, auskultasi adanya batang otak tersebut masih baik murmur, catat pola irama dari Gangguan penglihatan yang spesifik pernapasan. Evaluasi pupil, mencerminkan daerah otak yang terkena. catat ukuran, Mengidentifikasikan bentuk, kesamaan, dan keamanan yang harus mendapat perhatian. reaksinya terhadap cahaya. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase Catat perubahan dan meningkatkan dalam penglihatansirkulasi / perfusi serebral. seperti adanya Aktivitas yang kontinu kebutaan, gangguan lapang dapat meningkatkan TIK. pandang dan persepsi. Valsava manuver Letakkan kepala dapat meningkatkan dengan posisi TIK agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis. Menurunkan hipoksia

2. Kerusakan mobilitas

REFERENSI Black, Joyce M. 1997. Medical Surgical Nursing fifth edition : clinical managemen for continuity of care. Philadelfia : WB. Saunders company Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. 2000. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran EGC

Askep Stroke Non Hemoragic

kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic - ASKEP SARAF. Posting ini berkaitan erat dengan ( Baca : Leaflet Stroke dan Askep / Asuhan Keperawatan Low Back Pain )

A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67)

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. 2. 3. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain) Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. 2. Hipertensi Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kolesterol tinggi Obesitas (Kegemukan) Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral) Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) Penyalah gunaan obat (Kokain) Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

D. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejalagejala itu antara lain bersifat:

1.

Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.

2.

Sementara,namun

lebih

dari

24

jam

Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit(RIND)

3.

Gejala

makin

lama

makin

berat

(Progresif)

Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution 4. Sudah menetap/permanen

(Harsono,1996, hal 67) Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO

DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG 1. PENGLIHATAN

a. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) b. Kehilangan penglihatan perifer c. Diplopia

MANIFESTASI
Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objekatau batas objek Penglihatan ganda Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama

DEFISIT MOTORIK 2
a. b. Hemiparese Hemiplegia

c. d. e.

Ataksia Disatria Disfagia

Berjalan tidak mantap, tegak Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas Kesulitan dalam membentuk kata Kesulitan dalam menelan Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh Kesulitan dalam proprisepsi Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang Penurunan lapang perhatian Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi Alasan abstrak buruk Perubahan penilaian Kehilangan kontrol diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres Menarik diri Rasa takut, bermusuhan dan marah Perasaan isolasi

DEFISIT SENSORI 3. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) DEFISIT VERBAL 4
a. b. c. Afasia ekspresif Afasia reseptif Afasia global DEFISIT KOGNITIF

5.

DEFISIT EMOSIONAL

6.

E. Patway

Download Pathway Stroke Non Hemoragic

F. Pemeriksaan Penunjang
1. 2.
CT Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark Angiografi serebral Scan

membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal

o o
3. 4. 5. 6.

Menunjukan adanya tekanan normal Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan
1. 2. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

H. KOMPLIKASI
o o o
Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

I. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat Data Subyektif:

Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)


umum.

Perubahan tingkat kesadaran Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan

2. Sirkulasi

Gangguan penglihatan

Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia.

o
3.

Data obyektif: Hipertensi arterial Disritmia, perubahan EKG Pulsasi : kemungkinan bervariasi Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal Integritas ego : Data Subyektif :

o o
4.

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan Data obyektif : Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan Kesulitan berekspresi diri Eliminasi : Data Subyektif :

o
paralitik) 5.

Inkontinensia, anuria istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus

Makan/ minum :

o o
6.

Data Subyektif: Nafsu makan hilang Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah Data obyektif : Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) Obesitas (faktor resiko) Sensori neural : Data Subyektif :

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati Penglihatan berkurang Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama)

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman Data obyektif : Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)

Wajah: paralisis / parese (ipsilateral) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil


7.

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral Nyeri / kenyamanan : Data Subyektif :

o o
8.

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya Data obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial Respirasi : Data Subyektif :

o o
9.

Perokok (faktor resiko) Tanda : Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi Keamanan : Data obyektif :

Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

kesadaran diri 10. Interaksi sosial :

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang

Data obyektif :


11.

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi Pengajaran / pembelajaran : Data Subjektif :

o
12.

Riwayat hipertensi keluarga, Stroke Penggunaan kontrasepsi oral Pertimbangan rencana pulang : Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

o o

J. Diagnosa Keperawatan
I.
o o
motor Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral Dibuktikan oleh : Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan Defifit sensori, bahasa, intelektual dan emosional Perubahan tanda tanda vital Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /

Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan Intervensi Keperawatan : Independen :

Tentukan

faktor-faktor

yang

berhubungan

dengan

situasi

individu/

penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK

Monitor dan catat status neurologist secara teratur Monitor tanda tanda vital Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur,

perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang

gangguan fungsi

Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami

kunjungan sesuai indikasi

Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur

Kolaborasi : Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi Berikan medikasi sesuai indikasi : Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar) Antihipertensi Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. Manitol Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular,

II.

ketidakmampuan dalam persespi kognitif

Dibuktikan oleh : Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.

Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : Tidak ada kontraktur, foot drop.


tubuh

Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian

Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya Terpeliharanya integritas kulit Intervensi Keperawatan : Independen : Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring) Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral

menormalkan sirkulasi

Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi Bantu meningkatkan keseimbangan duduk Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau

Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang Kolaboratif : onsul kebagian fisioterapi Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan

III.

neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.

Ditandai : Gangguan artikulasi Tidak mampu berbicara / disartria Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

o o

Tujuan pasien / Kriteria evaluasi : Pasien mampu memahami problem komunikasi Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi Menggunakan sumber bantuan dengan tepat Intervensi Keperawatan : Independen : Bantu menentukan derajat disfungsi Bedakan antara afasia denga disartria Sediakan bel khusus jika diperlukan Sediakan metode komunikasi alternatif Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas Bicara dengan nada normal Kolaborasi : Konsul dengan ahli terapi wicara Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)

IV.

Ditandai : Disorientasi waktu, tempat, orang Perubahan pola tingkah aku Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh Perubahan pola komunikasi Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.

o o

Tujuan / Kriteria hasil : Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi Intervensi Keperawatan : Independen : Kaji patologi kondisi individual Evaluasi penurunan visual Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh Sederhanakan lingkungan Bantu pemahaman sensori Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan Lindungi psien dari temperature yang ekstreem Pertahankan kontak mata saat berhubungan Validasi persepsi pasien Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot

V.

Ditandai dengan : Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng

o
kebutuhan

Kriteria hasil: Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai

diri

Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan

Intervensi Keperawatan : Independen : Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har

Hindari

melakukan

sesuatu

untuk

pasien

yang

dapat

dilakukan

pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan

aktivitas

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan

keberhasilannya.

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau

Kolaborasi : Berikan supositoria dan pelunak feses Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir

VI.

o o

Kriteria hasil: Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas Ekspansi dada simetris Bunyi napas bersih saat auskultasi Tidak terdapat tanda distress pernapasan GDA dan tanda vital dalam batas normal Intervensi Keperawatan: Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi

Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal

Penghisapan sekresi Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam Berikan oksigenasi sesuai advis Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah

VII.
o o

Ditandai dengan: Keluhan masukan makan tidak adekuat Kehilangan sensasi pengecapan Rongga mulut terinflamasi Kriteria evaluasi : Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan

BB stabil Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat Intervensi Keperawatan : Independen : Pantau masukan makanan setiap har Ukur BB setiap hari sesuai indikas Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah Kolaborasi :

Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler Vitamin A,D,E dan B6 Rujuk ahli diit Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral

(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA
1. 2.
Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996 Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan , Jakarta, EGC, 1993

3.

Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996

Keperawatan Klien

4.

Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Jakarta, EGC ,2002

5.
6.

Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN STROKE

A. Pengertian
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

B. Klasifikasi stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. stroke non hemoragik
Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke

non

hemoragik

dapat

juga

diklasifikasikan

berdasarkan

perjalanan

penyakitnya, yaitu :

1.

TIAS (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1.

Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

1.

stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

1.

Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral
Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral.

5. Usia lanjut
Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6. Polocitemia
Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak.

8. Obesitas
Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok
Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi

kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. 2. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

1.

Pengaruh terhadap status mental

Tidak sadar : 30% 40% Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1.

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:

Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

 Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1.

Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%80%) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

1.

Daerah arteri serebri posterior

Nyeri spontan pada kepala Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1.

Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak Hemiplegia alternans atau tetraplegia Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1.

Stroke hemisfer kanan

Hemiparese sebelah kiri tubuh Penilaian buruk Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

1.

stroke hemisfer kiri

mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1.

laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2.

CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

3.

MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak

4.

angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1.

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

2.

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan

3.

Tanda-tanda vital diusahakan stabil

4.

Bed rest

5.

Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

6.

Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit

7.

Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

8.

Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik

9.

Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

Stroke

non

hemoragik:

asetosal,

neuroprotektor,

trombolisis,

antikoagulan, obat hemoragik Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)

Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten.

Kriteria hasil : a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum

1. Auskultasi bunyi nafas 2. Ukur tandatanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: Pemberian ogsigen Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll Pemberian obat sesuai

2.

Penurunan perfusi serebral b.d. adanya

Perfusi serebral membaik

kebutuhan 1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pantau intake-output

perdarahan, edema Kriteria hasil : atau oklusi pembuluh darah serebral a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik

c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f.

cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: Beri ogsigen sesuai indikasi Laboratorium: AGD, gula darah dll Penberian terapi sesuai advis CT scan kepala untuk

3.

Gangguan mobilitas Pasien mendemonstrasikan fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop mobilisasi aktif

diagnosa dan monitoring 1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll

b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap

pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi:

4.

Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara

Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami

fisioterapi 1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli

5.

(Risiko) gangguan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

terapi wicara 1. Kaji factor penyebab yang

nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat Kriteria hasil :

mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3. Observasi tanda-tanda vital b. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik 6. Beri latihan menelan e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal 7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi 1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu 4. Catat intake makanan 5. Timbang berat badan secara berkala perhari

6.

Perubahan persepsi- Persepsi dan kesadaran akan sensori b.d. saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi lingkungan dapat perubahan transmisi dipertahankan

mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan 7. Kurang kemampuan Kemampuan merawat diri merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi Kriteria hasil : 2. Berikan bantuan terhadap a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan 4. Libatkan keluarga dalam c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli 8. Risiko cedera b.d. Klien terhindar dari cedera okupasi atau fisioterapi 1. Pantau tingkat kesadaran membantu klien 3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja meningkat orientasi kembali 1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri

gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran

selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain

dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll) 1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses

9.

Kurang pengetahuan Pengetahuan klien dan (klien dan keluarga) keluarga tentang penyakit dan tentang penyakit dan perawatan meningkat. perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber Kriteria hasil : a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan

patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan pulang