Prefacio

Actualizacin sobre Vasculitis

En la ltima dcada, se han producido avances significativos en la comprensin de la patogenia de la vasculitis y la aparicin de nuevos regmenes teraputicos para la vasculitis. Lo que sola ser enfermedades mortales se han convertido en enfermedades cr nicas tratables. Si bien los resultados en general han mejorado, algunas de las vasculitis todava puede ser potencialmente mortal. Los mismos medicamentos que han mejorado notablemente la supervivencia tambin pueden dar lugar a complicaciones graves, tales como infecciones, cncer e infertilidad. Adems, la aterosclerosis acelerada y enfermedad tromboemblica han surgido como factores que afectan significativamente la morbilidad y la mortalidad en pacientes con vasculitis. Novedosas terapias dirigidas estn bajo investigacin y su xito o fracaso puede depender del uso de poblaciones de pacientes correctamente clasificados y las medidas de resultado significativas. Este volumen de Mejores Prcticas y de Investigacin Clnica de

Reumatologa se compone de artculos escritos por expertos en vasculitis que discuten las
indicaciones actuales de estado y el futuro de temas, incluyendo los criterios de clasificacin, las medidas de resultado, comorbilidades, la fertilidad y el embarazo, los avances en las tcnicas de imagen y la gestin de la unidad de cuidados intensivos. Desde las vasculitis son un grupo diverso de enfermedades con manifestaciones frecuentes superpuestos, es importante tener criterios para cada sndrome. Los criterios de diagnstico an no existen y los criterios de clasificacin existentes estn en necesidad de una revisin. Dr. Waller et al trazar la evolucin de los criterios de clasificacin de las vasculitis y hablar sobre los beneficios y limitaciones de la Facultad ampliamente utilizado A mericano de Reumatologa (ACR), los criterios de clasificacin de las vasculitis infancia y el 2012 Hill revisado Capilla Conferencia de Consenso sobre la nomenclatura de las vasculitis. Un esfuerzo de colaboracin internacional est en marcha para hacer frente a la necesidad de criterios de diagnstico y clasificacin. Las medidas de resultado que se necesitan no slo son sensibles a los cambios, sino tambin medir el cambio significativo para el paciente. Dr.Tomasson discute cmo la salud relacionados con la calidad de vida se ve afectada por vasculitis, se describen las medidas de resultado disponibles en la actualidad y destaca la necesidad de desarrollo de las medidas de resultado informadas por los pacientes, as como medidas compuestos que incorporan medidas mdicas, los resultados informados por los pacientes y los marcadores serolgicos. El uso de tcnicas de imagen no invasivas en el diagnstico y seguimiento de las vasculitis va en aumento. La ecografa Doppler, resonancia tomografa computarizada / angiografa magntica / angiografa y tomografa por emisin de positrones proporcionar informacin importante acerca de la presencia de inflamacin y / o los cambios estructurales en la vasculatura. El profesor Schmidt analiza cmo las diferentes tcnic as de imagen ayudan en el diagnstico de vasculitis, permiten delimitar el alcance de la participacin de rganos y ayudar

a monitorizar la respuesta al tratamiento. Es posible que en ciertas circunstancias con manifestaciones clnicas tpicas, los estudios de imagen puedan pronto substituir estudios histolgicos debido a resultados muy especficos. Estudios multicntricos internacionales que abordan el papel de la imagen en las vasculitis se encuentran actualmente en curso. Aunque el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con lupus eritematoso sistmico y la artritis reumatoide est bien establecido, el impacto de la enfermedad cardiovascular en la morbilidad y mortalidad en las vasculitis slo recientemente ha sido reconocido. Profesor Cohen Tervaert revisa cmo la inflamacin vascular y daos, los medicamentos, la mieloperoxidasa y sus oxidantes, clulas T y anticuerpos juegan un papel fisiopatolgico importante en la aceleracin de la aterosclerosis en las vasculitis ms all de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. Recomendaciones para el tratamiento de la aterosclerosis acelerada en las vasculitis sistmicas son hechas. Aunque comn en el sndrome de Behet, la evidencia emergente sugiere que la enfermedad trombo-emblica puede ser ms comn de lo que se pensaba en vasculitis tales como antianticuerpos citoplasmticos de neutrfilos (ANCA) y vasculitis asociada a arteritis de clulas gigantes. Dr. GAFFO ofrece una perspectiva histrica de la relacin entre la enfermed ad trombtica y la inflamacin vascular y revisa la evidencia clnica de aumento del riesgo de trombosis en ciertas vasculitis, especialmente durante los perodos de enfermedad activa. En la preservacin pasado, debido a la naturaleza de algunas vasculitis fulminantes, de la fertilidad no era una prioridad. Ahora que los resultados han mejorado, las cuestiones relativas a la fertilidad y el embarazo se han convertido en factores importantes cuando el tratamiento se inici. Profesor Pagnoux examina el impact o de la enfermedad y la medicacin citotxica sobre la fertilidad y los resultados maternos y fetales. Gnadas opciones de conservacin y tratamiento de problemas de fertilidad son discutidos. Las opciones de tratamiento durante el embarazo tambin se revisan. Ciertos vasculitis tales como poliarteritis nodosa y crioglobulinemia se sabe que estn asociados con la hepatitis B y C virus. La bsqueda de otros agentes infecciosos como causa para otras formas de vasculitis est en curso y podra estar llegando a buen trmino en la arteritis de clulas gigantes. Profesor Guillevin revisa el conocimiento actual de la infeccin asociada a vasculitis. Adems, las infecciones que complican vasculitis y la seguridad y eficacia de la profilaxis de la infeccin se discuten. Inmunovigilancia Deterioro y oncogenicidad de agentes inmunosupresores pueden aumentar el riesgo de malignidad en pacientes con vasculitis. Profesor Mahr resume el conocimiento actual sobre la posible relacin entre el cncer y vasculitis asociada a ANCA. La vasculitis puede estar asociada con complicaciones potencialmente mortales debido al proceso de la enfermedad subyacente o la infeccin secundaria. Dres. Wilfong y revisin Seo

los retos diagnsticos y teraputicos de pacientes con vasculitis in gresado en la unidad de cuidados intensivos. Agradezco a estos expertos vasculitis por proporcionar sus conocimientos en las materias que crtica. Espero que los lectores disfruten y aprendan de estos artculos ya que tengo y que algunos se sienten motivados a investigar los temas planteados en la agenda de investigacin de cada artculo.

Informacin actualizada sobre la clasificacin de las vasculitis

Criterios de clasificacin tienen un papel importante y el uso prctico cotidiano en reumatologa. Mejora en la terapia y la comprensin de la etiopatogenia de las vasculitis han llevado a la necesidad de disponer de mejores descriptores y agrupaciones de enfermedades. Esto a su vez permitir a las nuevas terapia y comprensin para tener un mayor impacto. El American College of Rheumatology criterios de clasificacin (ACR) han sido un avance importante, pero tienen sus limitaciones. Sigue habiendo confusin entre la clasificacin y los criterios diagnsticos y definiciones. Esperamos resolver estas mejoras mediante pruebas basadas en la clasificacin y los criterios diagnsticos. Una mayor comprensin de los mecanismos causales subyacentes podra conducir a pruebas de diagnstico, eliminando la necesidad de criterios de clasificacin.

Palabras clave
Vasculitis ; Criterios de clasificacin ; ANCA ; MPA ; GPA ; EGPA ; Vasculitis asociada a ANCA ; Vasculitis de Takayasu ; GCA

Introduccin
Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades poco comunes que comparten la caracterstica patolgica de los vasos sanguneos de pared inflamacin. El objetivo de los criterios de clasificacin es para clasificar a un paciente especfico en una categora estandarizada para la investigacin con el objetivo de mejorar el manejo del paciente. Teniendo en cuenta la gran variabilidad en la etiologa, caractersticas patolgicas, la expresin clnica, la prevalencia y el pronstico de estas enfermedades de la clasificacin de las vasculitis ha resultado problemtico. Zeek en 1952 fue el primero en proponer una clasificacin de las vasculitis. Se adopt el trmino de "vasculitis necrotizante" y describi cinco vasculitis distintas de una revisin de la literatura. Estas formas incluyen hipersensibilidad angitis, angiitis granulomatosa alrgica (reconocible como granulomatosis eosinoflica con poliangitis (EGPA)), arteritis reumtica, periarteritis nodosa (poliarteritis nodosa (PAN)) y arteritis temporal (GCA). Reconocimiento de los distintos tipos de vasculitis, incluyendo arteritis de Takayasu (TAK) y granulomatosis con poliangetis (GPA, granulomatosis de Wegener), en los aos siguientes condujo al desarrollo de diversos sistemas de clasificacin como se indica en la Tabla 1 . A travs de los aos, estos sistemas de clasificacin lentamente construida sobre criterios Zeek y separ las vasculitis por distintos parmetros como el tamao de la participacin de buques, caractersticas histolgicas y formas primarias o secundarias.
Tabla 1. Resumen de los criterios de clasificacin histricos. Autor (s) / fecha Zeek, 1954 Alarcon-Segovia & Brown, 1964 De Shazo, 1975 Gilliam y Smiley, 1976 Fauci et al., 1978 Mentira, 1994 Puntos clave En primer sistema de clasificacin, y ha servido como base para todos los sistemas de clasificacin posteriores Esquema similar al Zeek, pero GPA y IgAV aadido Similar a Zeek, con la adicin de algunos subgrupos Mejor apreciacin del grado de superposicin en tamao de los vasos involucrados entre subgrupos vasculitis Enfermedad de Kawasaki aadido a los subtipos de vasculitis Subdivisiones en formas primarias o secundarias, as como la participacin predominante recipiente de tamao

Los criterios de clasificacin ms utilizados dentro de la investigacin ensayo clnico son una adaptacin de la American College of Rheumatology (ACR) -propuestas de criterios. La Conferencia Chapel Hill Consensus (CHCC) Nomenclatura tambin se utiliza frecuentemente en los estudios. Estos son un conjunto de definiciones en lugar de clasificacin o de los criterios de diagnstico, pero son a menudo errneamente utilizado como tal. Estos dos sistemas tienen sus limitaciones y ambos se usan incorrectamente como criterios diagnsticos, que no era su diseo primario. No existen herramientas ampliamente utilizadas para el diagnstico de vasculitis. Dentro del alcance de esta revisin vamos a discutir la necesidad de actua lizar los criterios de clasificacin, sobre todo a la luz de un mejor entendimiento de la patognesis y la mejora de las

tcnicas de diagnstico. Tambin se expondr la actual marcha esfuerzos de colaboracin internacional que estn tratando de hacer esto. A lo largo de esta revisin, se han utilizado las nuevas definiciones de vasculitis como se indica en la actualizacin del CHCC 2012. Epnimos han sido reemplazados con adecuado no epnimo terminologa. Esta terminologa se resume en la Tabla 2 . En particular CHCC 2012 aprob las recomendaciones de la Sociedad de la ACR, Americana de Nefrologa (ASN) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) en sustitucin de 'granulomatosis de Wegener' con 'granulomatosis con poliangetis' (GPA). El sndrome de Churg-Strauss fue reemplazado por 'eosinoflica con granulomatosis poliangetis el trmino para dar continuidad a los anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA)-grupo asociado vasculitis. La prpura de Henoch-Schnlein se sustituye por IgA vasculitis 'el nombre (IgAV) basado en la aceptacin establecidos y evidencia que la caracterstica definitoria es patolgico anormal de depsito de IgA en las paredes del vaso.
Tabla 2. Vasculitis terminologa a partir de 2012 CHCC utilizado en esta revisin. Abreviatura GPA EGPA MPA IgA vasculitis Definicin Granulomatosis con poliangetis Eosinoflica con granulomatosis poliangetis Poliangetis microscpico IgA vasculitis Henoch-Schonlein Anterior terminologa Goodpastures enfermedad PAN cutnea Anterior terminologa Granulomatosis de Wegener Churg-Strauss

Otras nuevas modificaciones terminolgicas y menores Enfermedad anti-MBG Arteritis cutnea Vasculitis leucocitoclstica cutnea Hipocomplementmica vasculitis urticarial

Perspectiva histrica
Por qu necesitamos los criterios de clasificacin? Criterios de clasificacin objetivo de diferenciar pacientes que tienen una forma de vasculitis con el fin de crear cohortes homogneas para la investigacin clnica. Esto evita que los pacientes heterogneos se est evaluando para el mismo resultado y que conduce a conclusiones errneas. Un ejemplo de esto fue cuando Leib et al., En 1979 informaron los resultados de 64 casos de PAN. Los pacientes fueron tratados con esteroides e inmunosupresores, tratamiento con esteroides solos o no. Se inform de que la supervivencia fue significativamente mayor en el grupo de combinacin. Nueve pacientes tuvieron biopsias renales. La histologa se incluy a pacientes con glomerulonefritis proliferativa focal que sugier e que la mayora de los pacientes tena realmente poliangetis microscpicas (MPA) o GPA. Cuarenta y ocho por ciento de los pacientes tambin tenan eosinofilia y es casi seguro que algunos pacientes han tenido EGPA, especialmente aquellos aceptados por motivos clnicos. Las estrategias de tratamiento para la vasculitis asociada a ANCA son ahora diferentes de PAN. En el ltimo, los corticosteroides y los agentes inmunosupresores puede aumentar la replicacin viral si est relacionada con la

infeccin por hepatitis B. El tratamiento de este grupo se incluye un curso corto de corticosteroides, la plasmafresis y la terapia antirretroviral. Guillevin et al. intentado definir clnicos, radiolgicos e inmunolgicas caractersticas del MPA y para separarlos de PAN y EGPA. Los pacientes que se presentan con microaneurismas o estenosis mltiples vasos no tenan una ANCA. La afectacin cutnea, glomerulonefritis y la presencia de ANCA resultaron ser significativamente ms frecuente en los pacientes con angiogramas nor males y anormales. Por el contrario, la hipertensin, vasculitis renal y hepatitis B fueron significativamente ms frecuentes en los pacientes con angiogramas anormales. Esto puso de relieve el valor potencial de ANCA como un predictor positivo de la MPA y un valor predictivo negativo del PAN.

Los criterios actuales de clasificacin

1990 del American College of Rheumatology
En 1990, la ACR public una serie de criterios de clasificacin de los siete tipos de vasculitis sistmica: GCA, TAK, GPA, EGPA, PAN, IgAV y vasculitis por hipersensibilidad (HSV). Los reumatlogos procedentes de 48 centros presentaron un total de 1020 cas os. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki, insuficiente evidencia de vasculitis y vasculitis secundaria a enfermedad del tejido conectivo fueron excluidos. Los pacientes dentro de cada uno de los subgrupos vasculitis fueron comparados con el resto del grupo. Un total de 807 pacientes con vasculitis se analizaron en busca de criterios para distinguirlos unos de otros, con el diagnstico realizado sobre la base de opiniones de expertos. No hay definiciones anteriores de vasculitis se haba dado a los exper tos. Los criterios ayudan a identificar a un grupo homogneo de los estudios epidemiolgicos y facilitar la comparacin entre las diferentes estrategias teraputicas. Los objetivos del comit son ACR para proporcionar una forma estndar para evaluar a los pacientes en los estudios teraputicos y epidemiolgicos. Los criterios no estaban destinados a ser utilizados como herramientas de diagnstico, pero a menudo se utilizan como tales. La sensibilidad para los criterios vari de 71,0% a 95,3% y una especificidad del 78,7% -99,7%, con los criterios ms sensibles y especficas en EGPA, GCA y TAK. El valor predictivo positivo de cumplir alguno de los criterios de la ACR para el diagnstico de las vasculitis fue baja (17-29%). Los criterios del ACR fueron ampliamente aceptados y beneficiosos para avanzar en el campo de la investigacin vasculitis. Sin embargo, no son sin sus limitaciones ( Tabla 3 ).

Tabla 3. Resumen de los criterios de la ACR y sus limitaciones. Tipo de vasculitis GCA TAK GPA EGPA Sensibilidad 93,5% 90,5% 88,2% 85% Especificidad 91,2% 97,8% 92% 99,7% Limitaciones Biopsia de la arteria temporal es una herramienta de diagnstico importante, pero no es un criterio obligatorio. Las nuevas tcnicas de imagen, como la tomografa PET puede resultar til, pero no se incluyen Sin una clara discriminacin entre el GPA y MPA, o imita otros GPA.No incorporar prueba ANCA. No inclusin de caractersticas comunes, tales como manifestaciones cardiacas y erupcin cutnea. No incorporar prueba ANCA. No existe ningn requisito absoluto para los hallazgos arteriografa o biopsia. No discriminacin clara entre el PAN y el MPA. No distinguir entre IgAV de las reacciones alrgicas, o relacionada con prpura infecciosa. Las caractersticas comunes de artritis, nefritis y estn excluidos. Edad establecer como criterio importante, pero casi el 30% de los pacientes eran mayores de 20. Difciles de distinguir de IgAV No reconocida por ACR

PAN

82,2%

86,6%

IgAV

87,1%

87,7%

Vasculitis por hipersensibilidad Poliangetis microscpico

71%

83,9%

Los criterios del ACR no incluyen MPA u otras vasculitis primaria, incluyendo la crioglobulinemia, la Behet, policondritis recidivante, primario del sistema nervioso central (CNS) y vasculitis sndrome de Cogan. Ellos fueron desarrollados mediante la determinacin de las caractersticas clnicas que distinguen una form a de vasculitis sobre otro. Ellos por lo tanto no se pueden utilizar para distinguir entre vasculitis y otras enfermedades. Hay una considerable superposicin entre los criterios, lo que significa que los pacientes pueden caer en ms de una categora. Existe una considerable heterogeneidad dentro de los grupos actuales. No incluyen informacin sobre las investigaciones bioqumicas, patolgicas o radiolgicas. La clasificacin ACR se desarroll antes de la generalizacin de las pruebas de ANCA. Las diferentes formas de ANCA pueden ayudar a diferenciar entre el GPA, MPA y EGPA. La sensibilidad del ANCA vara de acuerdo con el ensayo utilizado y el diseo del estudio, incluyendo diferencias en la gravedad de la enfermedad y el tratamiento, con cifras que varan del 34% al 92%. Tambin existe una variacin geogrfica en la sensibilidad. Los resultados ptimos para ANCA de prueba son de uso combinado de inmunofluorescencia indirecta y la enzima ensayo inmunoenzimtico (ELISA). Un meta-anlisis de siete estudios que utilizan estas tcnicas dio una sensibilidad ponderada combinada del 85,5% para los anticuerpos mieloperoxidasa de los neutrfilos fijados con etanol (MPO -pANCA) y el 98,6% para c-ANCA antgeno especfico para la proteinasa 3 (PR3-ANCA). La especificidad parece ser ms consistente entre los estudios. La ausencia de ANCA tambin es til para el diagnstico, sobre todo en la diferenciacin PAN de AMP. Tcnicas radiolgicas tambin han avanzado significativamente en el tiempo desde los criterios del ACR se han desarrollado. CT angiografa (CTA) y la angiografa por resonancia magntica

(ARM) son menos invasivos que la angiografa convencional y tienen una sensibilidad similar (95% y 100%, respectivamente) y los niveles de especificidad (100%) en la evaluacin de TAK. Ecografa (EE.UU.) pueden tener un papel en la deteccin de cambios murales, especialmente en la enfermedad temprana CTA donde no funcionan tan bien. EE.UU. tambin pueden tener un papel importante en GCA, donde el signo anormal "halo" alrededor de las arterias aumenta la probabilidad de la enfermedad y por lo tanto afecta a la probabilidad previa a la prueba de una biopsia de arteria temporal. En comparacin con la biopsia, que tiene una sensibilidad de 69% y especificidad del 82%. El papel de los EE.UU. est siendo evaluado en un estudio multicntrico, con el objetivo de reclutar 400 pacientes (TABUL (La biopsia de arteria temporal vs Ultrasonido en el diagnstico de arteritis de clulas gigantes) estudio). Tomografa por emisin de tomografa (PET) tambin puede ser til en el diagnstico de la vasculitis de grandes vasos, aunque su dosis de radiacin es grande, particularmente cuando se combina con CT. Ejemplos adicionales de formacin de imgenes, donde puede tener un papel en el diagnstico incluyen PAN, donde CTA y MRA puede detectar recipiente mediano aneurismas. De imgenes tambin puede ser til para guiar las biopsias y por lo tanto aumentar el rendimiento de diagnstico, tales como CT y MRI en el GPA para visualizar la inflamacin del seno y la destruccin. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al papel de la radiologa en el diagnstico y tratamiento de la vasculitis y no ampliamente reconocido estndar de oro.

Vasculitis peditrica
En 2006, EULAR y la Sociedad Europea de Reumatologa Peditrica (PRES) producida criterios de consenso para la clasificacin de las vasculitis de la infancia. Antes de la publicacin de estos criterios, no existan criterios ampliamente aceptados peditricos vasculitis y pediatras utilizan las guas para adultos. Los autores de los criterios reconoci que haba formas de vasculitis tales como Kawasaki que se produjeron exclusivamente en la infancia, otras formas, tales como GCA, que no ocurri en absoluto y otros, como el PAN y el GPA que tenan caractersticas clnicas muy diferentes en los nios que en los adultos . Las directrices se destina a ser utilizado para ayudar a la investigacin y el objetivo era que se puede aplicar fcilmente y ampliamente aceptada. Los criterios tienen por objeto clasificar a los n ios en los que el diagnstico de vasculitis primaria ya se haba hecho y no diferenciar la vasculitis de imitar las condiciones. Los EULAR / PRES normas utilizan el tamao del vaso de clasificar las vasculitis basa en las definiciones CHCC ( Tabla 4 ). Los actuales criterios de la ACR para diferentes formas de vasculitis adulto fueron modificados y se resumen en la Tabla 5 .

Tabla 4. EULAR / Pres clasificacin de las vasculitis infancia. Vessel tamao Grande Medio Subtipos Vasculitis TAK Niez PAN La poliarteritis cutnea La enfermedad de Kawasaki Pequeo Granulomatosa GPA EGPA No granulomatosa MPA IgA vasculitis Aislado vasculitis leucocitoclstica cutnea Vasculitis urticarial Hypocomplementaemic Otro Enfermedad de Behcet Vasculitis secundaria Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo Vasculitis aislada del sistema nervioso central Sndrome de Cogan Sin clasificar
Tomado de [Ann Rheum Dis, Ozen S, Ruperto N, Dillon et al., 65, 936-941, 2006] con el permiso de BMJ Publishing Group Ltd.

Tabla 5. Criterios de clasificacin de las vasculitis infancia. Clase de vasculitis IgAV Criterios de clasificacin Prpura palpable obligatorio ms de 1:
Dolor abdominal difuso

La biopsia muestra predominante depsito de IgA

La artritis o artralgia

La afectacin renal (proteinuria o hematuria)

La enfermedad de Kawasaki

Fiebre durante cinco das obligatorios de ms de 4:

Los cambios en la periferia o el rea perineal

Exantema polimorfo

Inyeccin conjuntival bilateral

La inyeccin de la mucosa oral y farngea

Linfadenopata cervical

Niez PAN

Enfermedad sistmica con una biopsia que muestra vasculitis necrotizante pequeas y medianas buque o evidencia angiogrfica de los aneurismas u oclusiones obligatorias, ms 2 de:
La afectacin cutnea (livedo reticularis, ndulos subcutneos, tiernas otras lesiones de vasculitis)

Clase de vasculitis

Criterios de clasificacin
Mialgia o dolor muscular

La hipertensin arterial sistmica

Mono-o polineuropata

Anlisis de orina anormal o GFR menos de 50% normal

Dolor o sensibilidad testicular

Signos o sntomas de vasculitis en otro rgano importante (GI, cardacas, pulmonares o del SNC)

Poliarteritis cutnea

Poliarteritis cutnea como se describe anteriormente

No afectacin sistmica (excepto mialgias, artralgias y artritis erosiva no)

La biopsia de piel muestra necrosante vasculitis granulomatosa no

Negativo ANCA

Evidencia de infeccin estreptoccica

GPA

3 a partir de:
La hematuria o proteinuria

Inflamacin granulomatosa en la biopsia

Senos paranasales inflamacin

La estenosis subgltica, traqueal o endobronquial

Anormales en el pecho XR o CT

PR3 ANCA o c-ANCA tincin

TAK

Anomalas angiogrficas de aorta o sus ramas principales obligatorias ms 1 de:

Disminucin de los pulsos arteriales perifricos o claudicacin de las extremidades

Blood diferencia de presin de> 10 mmHg

Bruits ms de aorta o sus ramas principales

Hipertensin

Tomado de [Ann Rheum Dis, Ozen S, Ruperto N, Dillon et al., 65, 936-941, 2006] con el permiso de BMJ Publishing Group Ltd.

Los criterios han sido validados utilizando una retrospectiva y prospectiva basada en la web la base de datos de los nios con vasculitis primaria diagnosticada por primera vez antes de los 18. Un total de 1398 nios fueron matriculados. Un panel de consenso de expertos, que fueron

cegados para el diagnstico mdico de atencin primaria, que se clasifica una muestra representativa de 280 de los casos. La sensibilidad oscila desde el 89,6% al 100% y especificidad oscila entre el 87% y el 99,9% para la clasificacin de las vasculitis ( Tabla 6 ).
Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los criterios vasculitis EULAR / PRINTO / PRES para vasculitis peditrica. Vasculitis tipo IgAV PAN GPA TAK Sensibilidad% 100 89,6 93,3 100 Especificidad% 87 99,6 99,2 99,9 El rea bajo la curva% 93,5 94,6 96,3 99,9

Las definiciones actuales de las vasculitis

Chapel Hill Consensus Conferencia CHCC Nomenclatura (1994)
En 1994, un grupo de expertos reunidos en la CHCC con el objetivo de determinar los nombres y las definiciones de las vasculitis sistmicas comunes, haciendo un esfuerzo por utilizar los trminos ya ampliamente aceptados. La nomenclatura propuesta destinada a normalizar la nomenclatura y las definiciones de los subtipos de vasculitis primarias. Esto fue como un reflejo de los criterios ACR, donde haba sido la categorizacin de pacientes determinado por criterio mdico, sin embargo, los mdicos dan su juicio no haba sido provisto de una estricta definicin uniforme para cada subtipo de vasculitis. El panel multidisciplinario de expertos destacaron que sus objetivos no fueron determinar la clasificacin de las vasculitis, ni a entregar a los criterios diagnsticos. Diez sndromes de vasculitis se definieron mediante criterios clnicos e histolgicos y se agruparon de acuerdo con el tamao del vaso. El grupo de las vasculitis de grandes vasos se compona de ACG y TAK. El grupo CHCC reconocido que la edad es una caracterstica til diferenciar entre los dos. La CHCC, a diferencia de los criterios del ACR, reconoci AMP como una entidad distinta. Las definiciones CHCC, en particular, se dirigi a las diferencias entre PAN clsica y MPA. Las caractersticas distintivas sugeridas fueron la ausencia de una vasculitis que afecta a arteriolas, vnulas o capilares y glomerulonefritis en el PAN, pero la participacin de los pequeos y medianos vasos con glomerulonefritis necrotizante en AMP. Por otra parte, MPA tambin se defini como una enfermedad distinguible a GPA. El CHCC Incorporated ANCA pruebas en sus definiciones en contraste con los criterios del ACR. Sin embargo, existe ahora una mejor comprensin del papel de ANCA en el pronstico etiologa, patognesis y la enfermedad, incluso dentro de los subgrupos vasculitis asociadas a ANCA. Esto no es claramente apreciable en CHCC, donde ANCA slo se utiliza como un elemento de diferenciacin entre estas enfermedades y otras formas de vasculitis.

Una limitacin de los criterios CHCC es que las definiciones se basan en criterios histolgicos. En la prctica, ganando histologa puede no ser factible y el rendimiento diagnstico es muy variable en funcin del lugar de la biopsia y la fase de la enfermedad. Por ejemplo, en el GPA nasal y senos paranasales biopsias son fcilmente obtenibles, pero slo 20% y 50% respectivamente contribuir al diagnstico. Estos odos, nariz, garganta (ENT) de las biopsias son a menudo ms tiles para excluir malignidad y la infeccin crnica. En contraste, la biopsia renal en PAM tiene un mejor rendimiento y puede ser beneficioso pronstico. Adems, hay un grado de solapamiento en las caractersticas histolgicas. EGPA se define como una inflamacin y rica en eosinfilos granulomatosa que afecta las vas respiratorias, sin embargo, los eosinfilos pueden estar presentes en el GPA y MPA. En la actualidad se aprecia mejor que el diagnstico precoz y el tratamiento de las vasculitis es esencial para reducir la mortalidad y la morbilidad, y por tanto con m s convenientes, las pruebas disponibles menos invasivas, como la ANCA y modalidades de imagen, histologa no siempre es necesario hacer un diagnstico. Se han realizado esfuerzos para utilizar el sistema de nomenclatura CHCC como criterio diagnstico por algunos. Las definiciones CHCC adicional con sustituto clnico, radiolgico o marcadores biolgicos en la histologa no estaba disponible se utiliza para volver a definir el diagnstico en 97 pacientes con vasculitis primaria establecido. Sin embargo, este sistema no puede diferenciar entre el GPA y MPA en particular, con slo 8 de los 27 pacientes con diagnstico de GPA y 3 de cada 12 como AMP.

Actualizado CHCC 2012 nomenclatura

Recientemente, el CHCC Internacional convocado de nuevo para mejorar la nomenclatura 1994. Los objetivos fueron actualizar nombres y definiciones segn sea apropiado y justificado y aadir categoras de vasculitis previamente no incluido. Los autores volvieron a insistir en que las definiciones no eran clasificacin o de los criterios diagnsticos, pero debe proporcionar un marco para la validacin de dichos criterios. Las definiciones actualizadas utilizan la mejor comprensin de la etiologa, patogenia, la demografa y caractersticas clnicas de los subtipos ( tabla 7 ).
Tabla 7. Revisado CHCC 2012 nomenclatura. CHCC2012 Nombres Vasculitis de vasos grandes (LVV) TAK GCA CHCC2012 Definiciones La vasculitis que afecta a arterias de gran calibre con ms frecuencia que otras vasculitis. Arterias grandes son la aorta y sus ramas principales. Cualquier tamao de la arteria puede verse afectada. Arteritis, a menudo granulomatosa, que afecta principalmente a la aorta y / o de sus ramas principales. El inicio generalmente en pacientes menores de 50 aos. Arteritis, a menudo granulomatosa, por lo general afecta a la aorta y / o de sus ramas principales de las arterias cartidas y vertebrales. A menudo involucra la arteria temporal. El inicio generalmente en pacientes mayores de 50 aos y, a menudo asociada con la polimialgia reumtica. La vasculitis que afecta principalmente a las arterias de mediano definidas como las principales arterias viscerales y sus ramas. Cualquier tamao de la arteria puede verse afectada. Aneurismas y estenosis inflamatorias son comunes Arteritis necrotizante de arterias de mediano o pequeo sin glomerulonefritis o

Vasculitis de vasos Medio (MVV) PAN

CHCC2012 Nombres La enfermedad de Kawasaki

CHCC2012 Definiciones vasculitis en arteriolas, capilares, vnulas o, y no est asociada con ANCA Arteritis asociado con el sndrome del ganglio linftico mucocutnea y afectan predominantemente a las arterias de mediano y pequeo. Las arterias coronarias estn a menudo involucrados. Arterias aorta y grandes pueden estar involucrados. Por lo general se presenta en bebs y nios pequeos La vasculitis que afecta principalmente a los pequeos vasos, que se definen como pequeas arterias intraparencyhmal, arteriolas, capilares y vnulas. Arterias y venas medianas pueden verse afectados La vasculitis necrosante, con depsitos inmunes pocas o ninguna, sobre todo afecta a los vasos pequeos (es decir, capilares, vnulas, arteriolas y arterias pequeas), asociados con MPO-ANCA PR3 o ANCA. No todos los pacientes tienen ANCA. Agregar un prefijo que indica reactividad ANCA, por ejemplo PR3-ANCA MPO-ANCA ANCA negativo La vasculitis necrosante, con depsitos inmunes pocas o ninguna, que afecta principalmente a los pequeos vasos capilares, es decir, vnulas o arteriolas). Arteritis necrotizantes que implican arterias pequeas y medianas pueden estar presentes. Glomerulonefritis necrotizante es muy comn. Capilaritis pulmonar a menudo ocurre. Inflamacin granulomatosa est ausente. Inflamacin granulomatosa necrosante por lo general afecta las vas respiratorias superiores e inferiores, y vasculitis necrotizante que afecta predominantemente a los buques de pequeo a medio (por ejemplo, capilares, vnulas, arteriolas, arterias y venas).Glomerulonefritis necrosante es comn. Inflamacin granulomatosa rica en eosinfilos y necrotizante con frecuencia afecta al tracto respiratorio y vasculitis necrotizante que afecta predominantemente a los buques de pequeo a medio, y se asocia con el asma y eosinofilia. ANCA es ms frecuente cuando la glomerulonefritis est presente. Vasculitis con moderada a marcada depsitos de la pared vascular de los componentes de inmunoglobulinas y / o complemento que afectan principalmente a los vasos pequeos (es decir, capilares, vnulas, arteriolas y arterias pequeas). La glomerulonefritis es frecuente. Vasculitis que afecta a los capilares glomerulares, capilares pulmonares, o ambos, con la deposicin de la membrana basal de los autoanticuerpos antimembrana basal. El compromiso pulmonar provoca hemorragia pulmonar y afectacin renal causa glomerulonefritis con semilunas y necrosis. Vasculitis con depsitos inmunes de crioglobulinas que afectan a los vasos pequeos (principalmente capilares, vnulas, o arteriolas) y asociados con crioglobulinas en suero.Nervios de la piel, glomrulos y el perifrico estn a menudo involucrados. Vasculitis, con IgA1-dominantes depsitos inmunes, que afecta a los vasos pequeos (principalmente capilares, vnulas, o arteriolas). A menudo involucra la piel y el tracto gastrointestinal, ya menudo causa la artritis. Glomerulonefritis indistinguible de la nefropata por IgA puede ocurrir. Acompaado por vasculitis urticaria y hipocomplementemia afecta a los vasos pequeos (es decir, capilares, vnulas, o arteriolas), y asociado con anticuerpos anti-C1q.Glomerulonefritis, artritis, enfermedad pulmonar obstructiva, y la inflamacin ocular son comunes. Vasculitis sin ningn tipo predominante de la embarcacin involucrada que puede afectar a buques de cualquier tamao (pequeo, mediano y grande) y tipo (arterias, venas y capilares). Vasculitis se producen en pacientes con enfermedad de Behet que pueden afectar a las arterias o las venas. Enfermedad de Behet se caracteriza por lceras aftosas recurrentes orales y / o genital acompaado por cutneas, oculares, articular, gastrointestinal, y / o centrales de lesiones del sistema nervioso inflamatorias. Aneurismas vasculitis de pequeo vaso, tromboangiitis, trombosis, arteritis y arterial puede ocurrir. Vasculitis ocurre en los pacientes con sndrome de Cogan. El sndrome de Cogan se caracteriza por lesiones inflamatorias oculares, incluyendo la queratitis intersticial, uvetis y epiescleritis y la enfermedad del odo interno, incluyendo la prdida auditiva neurosensorial y disfuncin vestibular. Vasculticos manifestaciones pueden incluir arteritis (que afecta a las arterias pequeas, medianas o grandes), aortitis, los aneurismas articos y valvulitis artica y mitral. La vasculitis de las arterias o venas de cualquier tamao en un solo rgano que no tiene caractersticas que indican que se trata de una expresin limitada de una vasculitis sistmica. El rgano involucrado y el tipo de recipiente se debe incluir en el nombre (por ejemplo, vasculitis cutnea de pequeos vasos, arteritis

Vasculitis de pequeo vaso (SVV) Vasculitis asociadas a ANCA

MPA

GPA

EGPA

Vasculitis por inmunocomplejos

Enfermedad anti-MBG

Vasculitis crioglobulinmica

IgAV

Hipocomplementmica urticaria vasculitis (HUV) (anti-C1q vasculitis) Vasculitis de vasos Variable (VVV) Enfermedad de Behet

Sndrome de Cogan

Vasculitis rgano nico (SOV)

CHCC2012 Nombres

CHCC2012 Definiciones testicular, vasculitis del sistema nervioso central). Distribucin vasculitis puede ser unifocal o multifocal (difusa) dentro de un rgano. Algunos pacientes inicialmente diagnosticados con SOV desarrollarn manifestaciones adicionales de enfermedades que requieren volver a definir el caso como una de las vasculitis sistmicas (por ejemplo, arteritis cutnea despus se convirti en la poliarteritis nodosa sistmica, etc.)

Vasculitis cutnea leukocyotoclastic Arteritis cutnea Vasculitis primaria del SNC Aortitis aislada Otros Vasculitis asociada con enfermedad sistmica Vasculitis que est asociado y puede ser secundario a (causada por) una enfermedad sistmica. El nombre (diagnstico) debe tener un trmino de prefijo especificando la enfermedad sistmica (por ejemplo, vasculitis reumatoide, vasculitis lupus, etc.)

Lupus vasculitis Vasculitis reumatoide Sarcoidosis vasculitis Otros Vasculitis asociada con etiologa probable Vasculitis que est asociado con una etiologa especfica probable. El nombre (diagnstico) debe tener un trmino de prefijo especificando la asociacin (por ejemplo, hidralazina-asociado poliangitis microscpica, la hepatitis B virus asociado a vasculitis, hepatitis C virus asociado a vasculitis crioglobulinmica, etc.)

Hepatitis C virus asociado a vasculitis crioglobulinmica Hepatitis B virus vasculitis asociada Aortitis sfilis asociada Inducida por frmacos vasculitis por inmunocomplejos Medicamentos asociados vasculitis asociadas a ANCA Cncer de las vasculitis asociadas Otro

Una diferencia notable en esta actualizacin es con respecto a la definicin de PAN, que ahora incluye un ANCA negativo en su definicin, ayudando a la distinguen claramente de MPA. El mayor cambio en la nomenclatura ha sido predominante en el grupo de peq ueos vasos vasculitis, con subdivisin en aquellos con una escasez de inmunoglobulina recipiente de pared (vasculitis asociadas a ANCA), y aquellos con prominente recipiente de pared inmunoglobulina (complejos inmunes en vasos pequeos vasculitis ).Adems anti-glomerular enfermedad de la membrana basal y vasculitis urticarial hipocomplementemica se han incorporado. Las definiciones para los tres asociadas a ANCA vasculitis en su mayor parte permanecen similares a la CHCC 1994. La definicin de MPA se ha refinado con la adicin de la instruccin "inflamacin granulomatosa est ausente", presumiblemente para ayudar a diferenciar la implicacin del tracto respiratorio en MPA en comparacin con GPA. Limited GPA se ha reconocido en la actualizacin CHCC 2012, y se sugiere que cuando hay buena evidencia de

las caractersticas clnicas y patolgicas de GPA confinados a las vas respiratorias, especialmente si se asocia con un resultado positivo de ANCA, deben ser definidos dentro de esta categora. La CHCC 2012 ha incorporado otras vasculitis ahora bien reconocidas e incluye definiciones para la enfermedad Behet y el sndrome de Cogan. Por otra parte, ha habido esfuerzo realizado para incorporar y reconocer otro solo rgano la enfermedad y vasculitis secundarias, que se incorporan en las definiciones de 'vasculitis asociada a enfermedad sistmica' y 'vasculitis asociada con etiologa probable ".

Aplicacin de los criterios actuales de clasificacin y definiciones

Watts et al. desarroll un algoritmo para el propsito de categorizacin de los pacientes con PAM, PAM, EGPA y el PAN para estudios epidemiolgicos en 2006. Fue pensado para su uso en pacientes en los que el diagnstico primario de vasculitis ya se haba realizado y no para diagnosticar o clasificar a los pacientes individuales. El algoritmo combina la ACR y herramientas CHCC 1994, incluy las pruebas de ANCA y otros marcadores sustitutos como evidencia radiogrfica de infiltrados pulmonares fijos, ndulos o cavitaciones presente desde hace ms de 1 mes como sntomas sugestivos de enfermedad granulomatosa. Tambin incorpora criterios Lanham por EGPA. Estos criterios fueron desarrollados a partir de una serie de casos de 16 pacientes en combinacin con una revisin de la literatura. Los autores sugirieron que las tpicas caractersticas clnicas podran ser usado para definir EGPA ms tilmente que caractersticas patolgicas, que a menudo no eran completamente presente y por lo tanto puede resultar en la falta de reconocimiento del EGPA. Los criterios clnicos fueron el asma, pico recuento de eosinfilos en sangre perifrica> 1,5 10 6 / cc y vasculitis sistmica que involucra a dos o ms rganos extrapulmonares. Watts et al. metodologa de consenso para elaborar el algoritmo y una herramienta de clasificacin por etapas se ha desarrollado. Los pacientes incluidos ya tenan un diagnstico clnico de la vasculitis asociada a ANCA o PAN hizo con otra alternativa causas excluidas. Ellos fueron evaluados utilizando el algoritmo como se indica en la figura. 1 . El algoritmo se valid usando un proceso de tres pasos. Fue probado inicialmente en 99 pacientes de un solo centro que haban sido previamente definidas. Se prob entonces por cada autor en 20 de sus propios pacientes, con modificaciones menores. El algoritmo modificado fue probado en 80 casos de papel. Los dos principales autores clasifican cada uno de los casos de papel y este fue el diagnstico comparador utilizado. Hubo un acuerdo general de 91,5% entre los evaluadores y el diagnstico de comparacin.

La figura. 1. Watts et al. clasificacin algoritmo. Tomado de [Enfermedades Reumticas, Anales Watts R, Lane S, Hanslik T et al., 66, 222-227, 2007] con el permiso de BMJ Publishing Group Ltd.

Linder et al. en comparacin ACR, CHCC y Sorensen definiciones de GPA y MPA con una red neuronal artificial (ANN). Una herramienta de software se utiliza para datos de entrada y las variables de salida son GPA o AMP. Los resultados son aprendidos durante la formacin de la red. El sistema intenta minimizar los errores mediante el ajuste de la ponderacin de entrada de acuerdo con un algoritmo de aprendizaje. El RNA alcanza una precisin del 94,3% sobre la base de cuatro medidas: la participacin de la nariz, los senos nasales, los odos y los ndulos pulmonares de distinguir entre el GPA y MPA basado nicamente en estos datos clnicos. El RNA es una herramienta prometedora para estimar el pronstico y la supervivencia y pueden ofrecer perspectivas interesantes en la clasificacin de las vasculitis en el futuro.

La necesidad de criterios actualizados

Sin tratamiento, varias formas de vasculitis primaria pueden ser rpidamente fatal. El diagnstico precoz y preciso es importante, tanto en trminos de vasculitis distintivo de condiciones con presentaciones similares y en cuanto a la tipificacin de vascu litis. Dada la rareza relativa de vasculitis primaria y con frecuencia los sntomas no especficos iniciales, el diagnstico precoz puede resultar difcil. Estas dificultades se ven agravadas por la falta de un acuerdo de oro prueba de diagnstico estndar. Los criterios de clasificacin actuales no

estaban destinados a ser utilizados como herramientas de diagnstico, pero se disearon para producir conjuntos homogneos de pacientes para la investigacin. Reurbanizacin de clasificacin y criterios de diagnstico prximas sera ayudar al diagnstico precoz y facilitar el enfoque de investigacin colaborativa multicntrica que es necesario para las condiciones habituales, tales como vasculitis. Revisin de los ensayos recientes de vasculitis ilustra algunos d e los problemas con los actuales criterios. Estos ensayos han clasificado en gran parte asociada a ANCA vasculitis como un grupo. Estas enfermedades tienen diferentes patologas variables, afectacin de rganos, opciones de tratamiento y el pronstico. Adems, la diferente definicin de diagnstico, la enfermedad y los criterios de elegibilidad utilizados en cada ensayo hacer una comparacin directa de estos estudios difcil ( Tabla 8 ). Por ejemplo, en el WGET (granulomatosis de Wegener Etanercept Trial) de prueba, slo GPA fue estudiada y los criterios del ACR se han aplicado. Esto est en contraste con la mayora de los europeos Vasculitis Study Group (EUVAS), ensayos que utilizan las definiciones CHCC y pacientes con los tres subtipos de vasculitis asociadas a ANCA. El grupo CYCAZAREM report una tasa de recada del 15% frente al 57% en el ensayo WGET. Treinta y nueve por ciento de los pacientes tenan MPA en el estudio CYCAZAREM en comparacin con ninguno en el ensayo WGET y MPA es menos probabilidades de recada que GPA. Es difcil de interpretar por lo tanto si se trataba de las diferencias en las caractersticas demogrficas de la poblacin de estudio o las dife rencias en los regmenes de tratamiento que explican las tasas de recada diferentes.
Tabla 8. Una comparacin de los criterios de clasificacin o definiciones utilizados en los ensayos pivotales vasculitis. Estudiar CYCAZAREM CYCLOPS MEJORAR MEPEX NORAM RAVE RITUXVAS Los criterios utilizados Adaptado de CHCC 1994 Adaptado de CHCC 1994 CHCC 1994 Adaptado de CHCC 1994 CHCC 1994 CHCC 1994 Adaptado de CHCC 1994 Modificado ACR Comentarios Los pacientes tenan un diagnstico de la MPA, GPA o vasculitis renal limitada Los pacientes tenan un diagnstico de la MPA, GPA o renal limitada poliangetis microscpico Los pacientes tenan un diagnstico de MPA o GPA Los pacientes tenan un diagnstico de MPA o GPA Los pacientes tenan un diagnstico de MPA o GPA Los pacientes tenan un diagnstico de MPA o GPA Nuevo diagnstico de vasculitis PAM, PAM o renal limitada y positiva de clulas renales biopsia / rojo pone en la microscopa de orina y la positividad de ANCA GPA pacientes slo

WGET

Un grupo internacional de trabajo multidisciplinario discutieron los problemas y deficiencias de los actuales criterios. Se acord que los nuevos criterios de desarrollo necesario para tener en cuenta nuestra mejor comprensin de la etiologa y patologa, pruebas de ANCA, los nuevos biomarcadores y de imagen mejorada. Un total de 17 puntos para su consideracin fueron generados por este grupo de trabajo para su uso en el desarrollo de criterios actualizados

( Cuadro 9 ). Llegaron a la conclusin de que haba una clara necesidad de actualizar los criterios de clasificacin actuales y que sus puntos de consideracin se deben utilizar como un punto de partida para esta actualizacin.
Tabla 9. Puntos a considerar en el desarrollo de criterios de clasificacin y definiciones en las vasculitis sistmicas. Declaracin Biopsia Aunque la histologa es fundamental para el diagnstico de la vasculitis y la exclusin de sus "imitadores, biopsia de rganos afectados no siempre es posible y los rendimientos varan considerablemente segn las condiciones y los rganos diana TAB es una herramienta importante en el diagnstico de ACG Los casos de IgA vasculitis suelen tener Ig A depsitos presentan en la biopsia Las pruebas de laboratorio ANCA pruebas juega un papel importante en la sospecha de vasculitis de pequeo vaso En el PAN se sospecha, la ausencia de ANCA tiene valor diagnstico El papel de las caractersticas clnicas y los biomarcadores adicionales de sustitucin para vasculitis es probable que tenga un papel importante en el desarrollo de futuros criterios de diagnstico Radiologa de diagnstico Tcnicas de TC y MRA puede reemplazar la angiografa estndar para el diagnstico de TAK La ecografa y resonancia magntica de alta resolucin pueden tener un papel en el diagnstico de GCA El papel de la angiografa abdominal en el diagnstico de PAN adulto no es clara CT y MRI puede ser til en el diagnstico de la participacin ENT asociada con GPA / EGPA El papel de la radiologa en el diagnstico de las vasculitis del SNC es poco claro Nosologa La nomenclatura en uso para distinguir entre definiciones de la enfermedad ',' clasificacin 'y los criterios de diagnstico de" es confuso y debera clarificarse siempre que sea posible. Nosologa de diferentes formas de vasculitis debe ser un reflejo de la etiopatogenia siempre que ha sido determinada. En la ausencia de esta, las definiciones deben basarse en una descripcin clara precisa de las caractersticas sobresalientes de la condicin. El uso de epnimos debe ser revisada si un enfoque ms racional a la nomenclatura se pueden desarrollar, sobre la base de etiopatogenia, pero ello es necesario en este momento para evitar confusin Definiciones Programa de investigacin La edad es digno de figurar en las definiciones de algunas formas de vasculitis, pero su papel no debe ser exagerada Iniciativas criterios futuros deben incluir todas las formas de vasculitis, proporcionando definiciones de sndromes menos frecuentes que no estn cubiertos por CHCC La elaboracin de un rbol de clasificacin proporcionar las bases para futuros criterios
Publishing Group Ltd.

Nivel de evidencia III

Ia IIb Ia IIa IV

IIa EE.UU. Ia / IIa MRI III III III IV

IV

IV

III IV

IV

Tomado de [Anales Rheum Dis, Basu N, W R, Bajema I, 69, 1744-1740, 2010] con el permiso de BMJ

Aspiraciones de futuro para la clasificacin y el diagnstico de las vasculitis

Diagnstico y clasificacin de estudio vasculitis
Diagnstico y Clasificacin de Vasculitis (DCVAS) es una colaboracin multicntrica internacional cuyo objetivo es desarrollar una sola clasificacin y los criterios diagnsticos a partir de datos basada en mtodos. Un total de 75 centros internacionales con el objetivo de reclutar 2000 pacientes con vasculitis y pacientes con mmica 1500 vasculitis. Los rasgos clnicos, serolgicos, patolgicos y radiolgicos de cada paciente que se utilizaron para hacer el diagnstico de las vasculitis se someter a anlisis multivariado para determinar qu caractersticas son clave tanto en las vasculitis discriminante de condiciones similares y tambin en la discriminacin entre los diferentes subtipos de vasculitis. Un grupo de consenso de expertos a clasificar los casos recogidos y determinar los componentes importantes de cada entidad de la enfermedad. Hasta la fecha, ms de 1600 pacientes han sido reclutados.

Genoma en todo el estudio de asociacin

Lyons et al. realizaron un estudio de asociacin amplia del genoma (GWAS) en pacientes con vasculitis asociada a ANCA. Complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) y las asociaciones no-MHC se asociaron con el GPA y MPA para sugerir distintas entidades genticas. Anti-PR3 ANCA se asoci con leucocitaria humana antgeno-DP (HLA-DP) y los genes que codifican 1 antitripsina (SERPINA1) y proteinasa 3 (PRTN3). Anti-MPO ANCA se asoci con el HLADQ. Las asociaciones genticas fueron alineados con la especificidad de ANCA no define clnicamente el sndrome de GPA o AMP. Estos marcadores genticos pueden proporcionar una justificacin en el futuro para la elaboracin de antgenos especficos de estrategias teraputicas.

Marcadores predictivos
Un estudio reciente por McKinney et al. demostraron que en pacientes con vasculitis asociada a ANCA, genes en la va del receptor de interleucina 17, la sealizacin del receptor de clulas T y los genes expresados por clulas T de memoria se correlacionan con el aumento de las tasas de recadas. Estos hallazgos sugieren marcadores como estos, que son predictivos de recadas posteriores, nos puede permitir en el futuro para identificar a los pacientes que son propensos a tener peor pronstico desde el principio, y as permitir que la t erapia individualizada. Estos datos son todava preliminares, pero los esfuerzos de este tipo puede resultar en el descubrimiento de una serie de biomarcadores que no slo nos permitirn diagnosticar vasculitis antes, pero an nos permita prevenir futuras enfermedades.

Conclusin
Esta opinin ha esbozado los criterios de clasificacin y las definiciones utilizadas actualmente en la evaluacin de las vasculitis. Estos se utilizan para diferenciar entre ambos vasculitis primaria y otras condiciones inflamatorias y para clasificar ms pacientes con vasculitis, aunque ninguno fue desarrollado para ser utilizado como tal. Hemos puesto de relieve la necesidad de que estos criterios sean actualizados a la luz de la evolucin de nuestra comprensin de la patogenia de la vasculitis y la mejora de las tcnicas de diagnstico. En vista del aumento de las opciones de tratamiento que estn mejorando los resultados de morbilidad y mortalidad, es esencial que las herramientas se hayan desarrollado para poder hacer un diagnstico preciso y precoz de estas enfermedades potencialmente mortales. Los estudios futuros, as como un mayor desarrollo de las pruebas genticas y el reconocimiento de biomarcadores, espero que permita a los criterios de clasificacin precisos y unificados en vasculitis a desarrollar. Indicaciones prcticas Criterios de clasificacin estn destinados a crear grupos homogneos de pacientes para la investigacin y no para diagnosticar a pacientes individuales. Criterios de clasificacin siguen siendo mal utilizados como criterios diagnsticos, tanto en la prctica como en las publicaciones, con lo que adems de aadir a la confusin. La separacin de gran, mediano y pequeo vaso-vasculitis prev ms grupos homogneos para estudios clnicos y es cada vez ms importante a medida que desarrollamos una terapia ms potente pero centrado ms. Los criterios de clasificacin del ACR son actualmente ms ampliamente utilizado pero no reconocen MPA. Mejora de los diagnsticos, incluyendo las pruebas de ANCA y las imgenes podran argumentar en favor de una actualizacin de los criterios de clasificacin existentes. Las definiciones CHCC se basan en gran medida en las caractersticas patolgicas. Han sido recientemente actualizados para incluir nuevas definiciones y excluir trminos del mismo nombre.

Programa de investigacin Definicin de subtipos dentro de cada forma de vasculitis segn la gravedad y probable necesidad de tratamiento. Actualmente se estn realizando estudios para desarrollar criterios de diagnstico que son capaces de diferenciar vasculitis de sus mimticos y para discriminar una forma de vasculitis de otro. Un mejor conocimiento proporcionado por GWAS y otros estudios genticos y genmicos para caracterizar mejor los subgrupos clnicos de vasculitis.

Las infecciones en las vasculitis

Las infecciones, principalmente virales, son la causa de algunas vasculitis, como poliarteritis nodosa (hepatitis B virus) o crioglobulinemia mixta (virus de la hepatitis C), y se ha planteado la hiptesis de que otros podran ser debido a agentes infecciosos (VIH, VEB, parvovirus ) Entre las etiologas de la vasculitis, la responsabilidad de una cepa de Burkholderia -como se ha demostrado recientemente como la causa de la arteritis de clulas gigantes. Por otro lado, los pacientes frecuentemente desarrollan infecciones, principalmente como consecuencia de esteroides, inmunosupresores, inmunomoduladores y los tratamientos ms pres critos para el tratamiento de las vasculitis. Las infecciones ocurren cuando los pacientes reciben esteroides e inmunosupresores, especialmente en el largo plazo. Se observa con ms frecuencia en pacientes ancianos o en pacientes con mal estado general. El riesgo de infeccin no se reduce cuando bioterapias se prescriben para inducir o mantener la remisin. Los pacientes, considerados en mayor riesgo de infecciones, se deben seguir de cerca y su estado inmunolgico monitoreados peridicamente. Se recomienda especialmente para monitorear neutrfilos, linfocitos y si es necesario CD3, CD4-CD8 y los recuentos de clulas en pacientes tratados con esteroides y ciclofosfamida agentes citotxicos u otros. En los pacientes tratados con rituximab, CD19 y gammaglobulinas deben ser controlados regularmente. La profilaxis se necesita en pacientes con riesgo de desarrollar infecciones.

Palabras clave
Vasculitis ; Las infecciones ; La vacunacin ; Profilaxis Las vasculitis son un grupo heterogneo de enfermedades, que comprende las enfermedades del necrotizante y no necrotizante. Se ha demostrado que las infecciones son la causa de algunas vasculitis, como la poliarteritis nodosa (PAN) y o crioglobulinemia mixta y se ha planteado la hiptesis de que otros podran ser debido a agentes infecciosos. Por otro lado, los pacientes frecuentemente desarrollan infecciones, principalmente como consecuencia de los tratamientos prescritos para tratar sus vasculitis. Los esteroides, inmunosupresores y agentes inmunomoduladores facilitar ms las infecciones y las terapias combinadas aumentar ese riesgo. En cuanto a la infeccin relacionados con vasculitis, durante varias dcadas, se ha recomendado el tratamiento de la infeccin causal antes de prescribir inmunosupresores porque ponen en peligro la funcin del hgado ltimo, por ejemplo, cuando la hepatitis B (VHB) o virus de hepatitis C (VHC) es el agente causal, y , por lo tanto, puede afectar posteriormente

supervivencia a largo plazo. Para este grupo de pacientes con vasculitis, el riesgo de infeccin es alto y complejo, combinando las de empeoramiento de los efectos vasculitis resultado y parte como resultado del uso inmunosupresor. En este documento, se describen las dos caras de las infecciones en las vasculitis: la causa de esta ltima y la consecuencia de su tratamiento.

Infecciones que causan vasculitis

En el recientemente revisado nomenclatura Chapel Hill, un subgrupo especfico de vasculitis se identific como "vasculitis asociada con etiologa probable 'y consta de tres infe cciones: relacionados con el VHB PAN (HBV-PAN), relacionada con el VHC vasculitis crioglobulinemica y sfilis vasculitis asociada (no se incluye en este captulo). Esta nomenclatura hace hincapi en el papel de los agentes infecciosos en el desarrollo de vasculitis. Recientemente, un Burkholderia bacteria-como ha demostrado ser la causa probable de la arteritis de clulas gigantes. A pesar de que la bsqueda debe ser confirmada por otros estudios, parece razonable plantear la hiptesis de que las infecciones tienen alguna responsabilidad en la aparicin de algunas vasculitis. Este captulo comprende solamente VHB y VHC relacionadas con vasculitis y, en pocas palabras, se dirige a vasculitis asociadas a otros microorganismos.

Hepatitis B virus relacionado con el PAN

PAN es la necrosis y la inflamacin posterior de paredes de las arterias de tamao medio que conduce a la formacin microaneurisma y el infarto del rgano.

Epidemiologa
PAN es una enfermedad rara que afecta a todos los grupos raciales. Las estimaciones de la incidencia anual de PAN-tipo vasculitis sistmicas en el rango de poblacin general de 4,6 / 1,000,000 en Inglaterra y 9.0 / 1,000,000 en Olmsted County, Minnesota, el 77/1, 000.000 en una poblacin con hepatitis B-hiperendmica esquimales de Alaska. En un estudio realizado en Alemania la incidencia PAN fue extremadamente baja (0,3-0,4 / 1,000,000 segn el ao y parte del pas). En Francia, la prevalencia del PAN fue 34/1, 000.000 en Seine-Saint-Denis, un suburbio al norte de Pars su incidencia fue ms alta entre las vasculitis que se estudiaron (poliangetis microscpica (MPA), PAN, eosinoflica con granulomatosis poliangetis (EGPA; Churg-Strauss) y con granulomatosis poliangetis (ACP; Wegener)), pero su incidencia ha disminuido en paralelo con que la infeccin por VHB. En Francia, la infeccin por el VHB transmitida por transfusin de sangre contaminada ha desaparecido, el caso probado ocurri por ltima vez en 1987, pero el abuso de drogas por va intravenosa ha convertido rpidamente en una de las principales causas de HBV -PAN as como los casos por transmisin sexual del VHB a indiv iduos en riesgo que no fueron vacunados. El desarrollo de vacunas contra el VHB y su administracin a las personas en

riesgo tambin explicar el nmero se redujo drsticamente de nuevos casos observados desde 1989. Durante los ltimos 3 aos, el VHB-PAN rara vez ha sido observado. Adems, la frecuencia de PAN, debido a la infeccin por VHB o no, tambin ha disminuido en paralelo. La exposicin a VHB antes de la aparicin PAN no es fcil de establecer, pero, por una gran serie de pacientes, era posible determinar la va de infeccin para 43/115 pacientes. Cuando se identifican, la media ( desviacin estndar (SD)) intervalo entre el tiempo de exposicin y la primera manifestacin fue de 596 628 (rango: 30-1.695) das. El proceso inmunolgico que lleva a PAN por lo general se produce dentro de los 12 meses de la infeccin primaria por el VHB. Hepatitis rara vez se diagnostica, ya que sigue siendo en su mayora en silencio ante el PAN se vuelve clnicamente patente.

Las manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas son caractersticas de las que comnmente se describe para histricamente clsica, no viral PAN, con afectacin gastrointestinal (especialmente perforacin y hemorragia), hipertensin maligna, infarto renal y / o orquiepididimitis. Entre los pacientes con HBV-PAN, los datos clnicos fueron ms o menos las mismas que se observan con frecuencia por el PAN, pero varias diferencias puede sealar lo siguiente: PAN -VHB es ms frecuente en sujetos menores de 40 aos de edad y es ms frecuente asociado a la hipertensin maligna renal infarto y orquiepididimitis (25%). En cuanto a otros sntomas, es frecuente observar manifestaciones abdominales (53%), especialmente de las emergencias quirrgicas. En el estudio de Sergent et al. dos de las tres muertes (entre nueve pacientes) se atribuyeron a vasculitis colon. Manifestaciones digestivas y renales resultado de isquemia e infartos angiografa visualizados y microaneurismas. La desaparicin de este ltimo podra seguir su trombosis, con evolucin a fibrosis. HBV-PAN es agudo y grave al principio, pero su pronstico generalmente es excelente si el tratamiento adecuado se prescribe. Antgeno (Ag)-a-anticuerpo (Ab) seroconversin por lo general conduce a la recuperacin.

Resultado
En la ausencia de un tratamiento antiviral adecuado, HBV-PAN resultado es ms pobre. Las secuelas son la consecuencia del dao histolgico, incluida la nefropata vascular y central y / o perifrico implicaciones nerviosas. Las manifestaciones hepticas asociadas con la progresin PAN son clnicamente moderado y nivel de transaminasa subidas suelen ser leves. Siempre que realiza, las biopsias hepticas mostraron un patrn hepatitis crnica, de acuerdo con la progresin a la cronicidad abrumadora. Aunque la mayora de los casos de PAN estn asociados con cepas salvajes del VHB, fortaleciendo as la participacin de antgeno "e" de la hepatitis B (HBeAg) en la patognesis del PAN, esta etiologa fue impugnada por la asociacin de algunos casos con la mutacin que anula precore formacin HBeAg. Sin embargo, no existe un mecanismo autoinmune podra ser incriminado porque la terapia antiviral detiene la replicacin del virus, con lo que con xito abrogar la enfermedad. En un gran estudio de

cohortes basado en 348 pacientes con PAN (media ( DE) del seguimiento: 68,3 63,5 meses), 76 (21,8%) recidivaron (63 (28%) no viral PAN frente a 13 (10,6%) HBVPAN; P <0,001) y 86 (24,7%) fallecieron (44 (19,6%) no viral PAN frente a 42 (34,1%) HBVPAN; P = 0,002).

Tratamiento
Durante muchos aos, el VHB-PAN fue tratado como no-viral PAN y los pacientes recibieron corticoides combinados con recambios plasmticos. Este rgimen era a menudo eficaz en el corto plazo. En una inscripcin estudio prospectivo, aleatorizado 71 pacientes, la adicin de ciclofosfamida fue demostrado incluso que es beneficioso en la prevencin de recadas y mejorar la calidad de la respuesta teraputica clnica a largo plazo durante el seguimiento. Sin embargo, la terapia inmunosupresora exclusivo (corticoides e inmunosupresores) de HBV-PAN recadas permitidas y las complicaciones asociadas con la persistencia del virus, como la hepatitis crnica o cirrosis del hgado, y dio lugar a resultados ms pobres que para los no -viral PAN. El fundamento de la secuencia teraputica fue: primero, controlar rpidamente las ms graves que amenazan la vida manifestaciones PAN con corticosteroides iniciales; segunda, PAN controlar y restaurar la reactividad inmune por plasma de intercambio de eliminacin de complejos inmunes; tercero, dar vidarabina para inhibir la replicacin del VHB; y, por ltimo, aumentar el aclaramiento inmunolgica de infectados por VHB los hepatocitos y favor HBeAg a-HBeAb seroconversin por la interrupcin brusca de los corticosteroides. Varios estudios prospectivos han demostrado la eficacia de esta estrategia, el uso de diferentes agentes antivirales como otros ms potentes estuvo disponible durante las ltimas dcadas. El primer estudio utiliz vidarabina, que indujo una recuperacin clnica comple ta en 75% de los pacientes, y la seroconversin de HBeAg a HBeAb en aproximadamente el 50% de ellos, mientras que alrededor del 20% de los pacientes obtuvieron superficie de hepatitis B Ag (HBsAg)-a- HBsAb seroconversin. Posteriores estudios reclutaron nmeros pequeos de pacientes reemplazado vidarabina por el interfern-alfa (IFNa). El rgimen de tres armado, la combinacin de plasmafresis, corticosteroides y IFNa, trata con xito PAN asociada con el VHB que lleva un promotor precore mutante. Otros enfoques antivirales similares fueron tambin eficaces, incluyendo IFNa sola o combinado con famciclovir o lamivudina. Lamivudina tambin tuvo xito como la terapia antiviral de primera lnea para el VHB-PAN.

Relacionada con el VHC vasculitis crioglobulinemica

El enlace entre el VHC y crioglobulinemica vasculitis fue identificado hace 20 aos. VHC no slo causa la hepatitis sino tambin manifestaciones extrahepticas, por ejemplo, crioglobulinemia. Rara vez los pacientes con crioglobulinemica desarrollar vasculitis necrosante que afecta a vasos de pequeo tamao. VHC y VHB pueden coexistir, y algunos pacientes con PAN tambin son VHC positivas, a pesar de que la responsabilidad por el VHC en la vasculitis de mediano calibre buque slo se admite en casos anecd ticos o series

cortas. Para Cacoub et al. Entre 1614 VHC pacientes positivos, 1% desarroll vasculitis sistmica. Las caractersticas clnicas de vasculitis crioglobulinemica se han publicado (Tabla 1 ).
Tabla 1. Caractersticas clnicas y biolgicas de pacientes con vasculitis crioglobulinmica segn el tipo de inmunoqumica y hepatitis C virus estado. El autor ha dado su permiso, pero el editor no ha sido contactado. Caracterstica VHC Monoclonal Nmero de pacientes Edad (aos) Mujeres (%) Caracterstica clnica Piel (%) Purpura (%) Fenmeno de Raynaud (%) Necrosis (%) lceras (%) Livedo (%) Juntas (%) La neuropata perifrica (%) Sistema nervioso central (%) Rin (%) Gastrointestinal (%) Anlisis biolgico de un Crioglobulinas (g / l) C4 (g / l) 1,55 0,09 0,94 0,07 1,04 0,09 86 69 30 28 27 13 28 44 0 30 0 83 75 26 16 14 2 40 52 2 35 5 76 71 1 4 4 53 74 9 34 7 64 65 56 Mixto 242 63 69 VHC + Mixto 165 60 54

Valores normales: crioglobulinas, <0,05 g / l; fraccin C4 del complemento, 0.14-0.40 g / l.

Resultado
Vasculitis Crioglobulinemica se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. Los factores de pronstico son la edad> 60 aos y afectacin renal con insuficiencia renal que se informa como la principal causa de muerte, seguida de la afectacin heptica, enfermedad cardiovascular, infeccin y linfoma. Por otra parte, vasculitis concomitante cryoglobulinaemic e hipogammaglobulinemia se asociaron independientemente con clulas B de linfoma no Hodgkin. En particular, las infecciones graves son la principal causa de mortalidad de los pacientes con vasculitis crioglobulinemica. Sus muertes se asocian a menudo con la edad> 60 aos, la afectacin renal, infecciones graves y / o en fase terminal de enfermedad heptica. En un estudio reciente se centra en los resultados del paciente y la compara cin de VHCpositivos vs negativos pacientes, el 1 -, 3 -, 5 - y 10-aos las tasas de supervivencia de los pacientes VHC positivos fueron 96%, 86%, 75% y 63 %, respectivamente.

Tratamiento
Una combinacin de medicamentos antivirales, por ejemplo, IFNa pegilado con ribavirina, es el actual estndar de tratamiento para los pacientes con vasculitis actividad leve a moderada. Los corticosteroides, solos o combinados con IFNa, no mejor la respuesta de manifestaciones vasculitis relacionados con el VHC. Inmunosupresores estimular la replicacin del virus y por lo tanto, pone en peligro el resultado del paciente y aumenta la mortalidad. Por el contrario, a corto plazo de corticosteroides y / o intercambios de plasma podra prescribirse inicialmente para controlar manifestaciones graves y potencialmente mortales, pero este enfoque teraputico no es eficaz a largo plazo. El tratamiento debe incluir el tratamiento antiviral, incluyendo los nuevos inhibidores de proteasa (telaprevir o boceprevir), para obtener una respuesta virolgica sostenida en hasta un 80% de los pacientes infectados con VHC de genotipo 1. Rituximab, un Ac monoclonal anti-CD20, se utiliza ampliamente para el tratamiento de los pacientes con VHC mixto vasculitis ingenuo cryoglobulinaemic, resistentes o intolerantes a la terapia antiviral. Resultados de los ensayos clnicos indican que la combinacin de rituximab con Peg-IFNa-ribavirina es bien tolerada y ms eficaz que el Peg-IFNa-ribavirina en pacientes VHC positivos con vasculitis cryoglobulinaemic. Los recientes resultados mostraron que la estrategia teraputica no debera incluir un antiviral y demostrado que rituximab fue ms eficaz que otros inmunosupresores. Otros argumentaron que, a pesar de resultados alentadores con rituximab, la terapia antiviral debe ser prescrita a todos los pacientes con el VHC relacionado con vasculitis cryoglobulinaemic.

Otras vasculitis con una posible etiologa infecciosa

Virus de la inmunodeficiencia humana asociada a vasculitis
Muchos microorganismos se han asociado con la aparicin de vasculitis y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de ellos. Asociada al VIH vasculitis puede afectar a vasos de distintos tamaos e histolgicamente se asemejan a arteritis de clulas gigantes o vasculitis necrotizante. VIH se ha implicado en la enfermedad de Kawasaki-como o PAN. Sin embargo, la mayora de los pacientes infectados con VIH desarrollan de pequeo tamao vasculitis de vasos. Los mecanismos patognicos subyacentes asociadas con el VIH vasculitis no son claras, la responsabilidad de los complejos inmunes se ha sospechado, pero nunca demostrado. Varios mecanismos distintos probablemente coexistir: cuando las clulas T CD4 son <200 clulas / ml, las infecciones oportunistas pueden causar vasculitis, o un exceso de clulas CD8 podra ser responsable. Al igual que en todos los pacientes inmunodeprimidos, las infecciones oportunistas son comunes en las personas con VIH / sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y algunos puede manifestarse como vasculitis. Un nmero de agentes patgenos se han asociado, ya

sea directamente o indirectamente, con vasculitis en individuos infectados con VIH y que incluyen citomegalovirus, Toxoplasma gondii y Pneumocystis carinii. Estas infecciones tambin pueden surgir en pacientes con otras vasculitis que estn inmunodeprimidos. Citomegalovirus vasculitis asociada es ms frecuente en pacientes infectados por VIH que en la poblacin general y generalmente implica el intestino, pulmones, sistema nervioso central y la piel durante la etapa avanzada de SIDA.

Arteritis de clulas gigantes

La etiologa de la arteritis de clulas gigantes es desconocida. Las infecciones son peridicamente discutido pero no microbio se han detectado hasta Koening et al. han demostrado recientemente la responsabilidad de un Burkholderia cepa similar a como la causa de la arteritis de clulas gigantes. Este descubrimiento, en caso de ser confirmado por otros estudios, podra ser la primera documentacin convincente de la implicacin de una bacteria e n el desarrollo de esta arteritis.

Miscelneo
Aunque los patgenos han sido implicados en la etiologa de casos anecdticos vasculitis, su papel como los agentes causales no ha sido confirmado en series ms extensas de los pacientes.

Las infecciones que complican vasculitis

Las infecciones son frecuentes en los pacientes con vasculitis y puede ser grave. A veces son potencialmente mortales y son una de las principales causas de las muertes. En un estudio prospectivo de personal, entre los observados 85/278 vctimas mortales, 11 (12,4%) pacientes murieron de infecciones (neumona bacteriana cinco y seis con septicemia). En otro estudio sobre las causas de los primeros vasculitis asociadas a muertes, 13/60 muertes en el primer ao despus del diagnstico fueron atribuidos a las infecciones. Tratamiento vasculitis comprende esteroides, agentes citotxicos y ms recientemente, antitumorales bioterapias factor de necrosis (TNF), como el infliximab o rituximab. "Corticosteroides", son ampliamente utilizados, obligatorios para la mayora de los pacientes, y siguen siendo el primer medicamento recetado. Su principal ventaja es su capacidad de obtener rpidamente la eficacia clnica. Altas dosis de esteroides de impulsos son a menudo administradas a pacientes con la enfermedad ms grave. Los beneficios de los esteroides han sido ampliamente documentados y sus efectos secundarios son tambin bien conocidos. Es probable que algunos pacientes que inicialmente recibieron pulsos de metilprednisolona fueran tratados de nuevo. El riesgo de infeccin inducida por esteroides pulso no es despreciable, a pesar de que no ha sido evaluada como un factor independiente de la infeccin. Los efectos secundarios menos infecciosos observados ahora reflejan principalmente la consecuencia de

reducir al mnimo la dosis de esteroides diariamente. En Francia, donde los corticosteroides se han prescrito a dosis altas durante dcadas, nuestras pruebas anteriores y en curso utilizar dosis ms bajas, cerca de lo que ahora se recomienda en Europa. La duracin del tratamiento vara segn el pas y su impacto en las tasas de recada y de efectos secundarios no ha sido suficientemente explorado. En los EE.UU, la interrupcin de los esteroides por mes 6 fue un punto final de un estudio comparativo de rituximab a la ciclofosfamida. Por el contrario, en la mayora de los pases de Europa y especialmente en Francia, los pacientes continan recibiendo una dosis media de 5 mg da -1 durante al menos 12-18 meses despus de haber entrado en remisin. Aunque el uso de corticosteroides prolongado podra prevenir recadas, puede ser responsable de los eventos adversos, tales como cataratas, diabetes, hipertensin, obesidad y / o infeccin.

Los agentes citotxicos

Estos medicamentos estn indicados para GPA y las formas graves de la MPA y EGPA, de acuerdo con la puntuacin de cinco factores. Sus toxicidades son bien conocidos, especialmente los de ciclofosfamida, cuyo impacto sobre la fertilidad o riesgo aumentado de cncer que no se aborda en la presente memoria. Pertinente, la dosis total de ciclofosfamida tambin se puede bajar para limitar la gravedad y el nmero de efectos secundarios. Las infecciones son las complicaciones ms importantes y una de las principales causas de muertes de pacientes con vasculitis. La mayora de los autores han informado de efectos secundarios infecciosos: bacteriana, viral o fngica y P. jiroveci neumona ha descrito con frecuencia, especialmente en pacientes GPA, pero la profilaxis sistemtica, por lo general con diaria con cotrimoxazol (400/80 mg), ha contena estos eventos adversos. Esta profilaxis debe llevarse a cabo durante varias semanas despus de parar o terapia biolgica inmunodepresores y se mantuvo hasta la reconstitucin inmune se obtiene. La tuberculosis no es rara y la profilaxis se prescribe a menudo. De hecho, algunos autores han considerado la tuberculosis un factor susceptible de inducir anticuerpos citoplasma de neutrfilos (ANCA) vasculitis asociadas, pero esta hiptesis an no se ha confirmado y la tuberculosis es ms frecuentemente la consecuencia de su tratamiento de su causa. A pesar de la profilaxis, las infecciones siguen siendo frecuentes ya veces fatal. Por lo general ocurren temprano en el curso de vasculitis, pero a finales de aparicin infecciones han si do observadas. Los mdicos y los pacientes son conscientes de los cnceres. Hoffman et al. inform de un mayor riesgo de desarrollar tumores malignos en los pacientes que toman ciclofosfamida oral. Muchas publicaciones confirmado este efecto secundario importante, que es principalmente, pero no exclusivamente, asociado con la ingesta oral. La dosis total acumulada y va de administracin son los principales factores que propician el cncer de vejiga, prdida de la fertilidad y las infecciones. Beneficio de ciclofosfamida se debe equilibrar con sus riesgos, sabiendo que algunos efectos secundarios, tales como malignidades, a veces se producen dcadas despus de la prescripcin inicial.

Los frmacos citotxicos se han propuesto tambin como una estrategia ahor rador de esteroides, pero la eficacia de estos regmenes teraputicos todava no ha n sido probados. Sin embargo, si su eficacia se ha demostrado, que podra tener un impacto mediante la limitacin de esteroides eventos adversos. El estudio en curso sobre uso de esteroides en el sndrome de Churg-Strauss y la poliarteritis nodosa (CHUSPAN) tiene como objetivo responder a esa pregunta. Las infecciones por hongos, como la candidiasis, aspergilosis o aunque no muy frecuentes, siguen siendo una preocupacin para los mdicos. Para los pacientes con GPA ndulo pulmonar pasado un persistente, el riesgo de desarrollar aspergilosis debe ser considerado. La candidiasis se solicita de manera sistemtica en los pacientes con fiebre crnica. Por lo general, estas complicaciones infecciosas se producen en pacientes inmunocomprometidos con neutropenia crnica (generalmente Candida infeccin). Debido a estas complicaciones no se observan en la mayora de los pacientes, la profilaxis sistemtica no se recomienda. Sin embargo, se debe prescribir a los pacientes en riesgo de desarrollar infecciones por hongos, por ejemplo, un paciente con una "reciente" infeccin por hongos antes que ahora requiere la reintroduccin de inmunosupresores para el tratamiento de una bengala. Prevencin de los efectos secundarios infecciosos es un objetivo importante para los clnicos. Uno de los mejores enfoques es ciertamente para disminuir la dosis de cada frmaco y acortar la duracin del tratamiento. La dosis de ciclofosfamida se redujo cuando ciclofosfamida pulso sustituye la ingesta oral. Los resultados de varios ensayos prospectivos demostraron que los pulsos son tan eficaces como tratamiento oral a la obtencin de remisin y que los efectos secundarios menos infecciosos ocurrieron cuando los pulsos se prescribieron. Ahora, ciclofosfamida oral slo se da slo para 3-6 meses, con lo que tambin disminuye el riesgo de infeccin. Las infecciones tambin se producen en pacientes en terapia de mantenimiento. Debido a la inmunosupresin no se detiene cuando el tratamiento de induccin se conecta a la terapia de mantenimiento, las infecciones pueden producirse errores, generalmente neumona, bronquitis y / o herpes zoster. Entre 25/113 infecciones de los pacientes del ACP en desarrollo, 19 tenan bronconeumona y / o 9 herpes zoster. La mitad de las infecciones ocurrieron dentro de los 3 aos siguientes al diagnstico. Una de las medidas ms eficaces para prevenir las infecciones es la vacunacin. Se recomienda que los pacientes con vasculitis vacunarse c ada ao contra la influenza y cada 5 aos contra el neumococo. Las inmunizaciones se deben hacer tan pronto como sea posible despus del diagnstico para evitar la ineficacia debido a una menor produccin Ab como consecuencia del tratamiento inducida por deficiencia inmune.

Bioterapias
Bioterapias Varios han sido o son de uso comn para el tratamiento de las vasculitis sistmicas necrotizante. Tres de ellos, el intercambio de plasma, anti-TNF y las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV'S), son complemento de los tratamientos. El cuarto, rituximab, puede ser una alternativa a la ciclofosfamida y es probablemente el cuyos efectos secundarios y el riesgobeneficio debe ser evaluado en mayor profundidad. Intercambios de plasma se proponen para insuficiencia renal aguda (creatininemia> 500 mol l ), como se demuestra por el ensayo MEPEX y la hemorragia alveolar severa, como en el sndrome de Goodpasture. Cuando venosos de acceso requiere un catter central, el riesgo de septicemia es alto y puede orientar las decisiones teraputicas hacia esteroides pulso, a pesar de que se ha demostrado que los intercambios de plasma mejorar la funcin renal mejor que el pulso de metilprednisolona. IgIV, otro tratamiento complementario administrado mensualmente, de manera efectiva el tratamiento de las erupciones refractarias a los tratamientos convencionales, pero su eficacia es transitoria. IgIV estn contraindicados en pacientes con aclara miento de creatinina <30 ml min. Su principal ventaja es el mantenimiento de las defensas inmunitarias pero la suplementacin IgIV tambin previene las infecciones debido al dficit de clulas B inducida por esteroides combinados y agentes citotxicos. Frmacos anti-TNF, infliximab o etanercept sobre todo, se han propuesto como un tratamiento complementario que se puede dar a los pacientes cuya enfermedad no responde a los tratamientos convencionales. Beneficio Infliximab es contrarrestada por su riesgo de infeccin. En nuestra experiencia, no se produjeron infecciones graves, pero no puede excluirse. Debido a que la indicacin de la eficacia y de anti -TNF no son suficientes para incitar a los ensayos prospectivos, parece razonable prescribir infliximab slo a pacientes seleccionados y el equilibrio entre riesgo y beneficio vasculitis infecciosa debe ser sopesado cuidadosamente. Rituximab es sin duda el nuevo medicamento ms prometedor para el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA. En general, se prescribe como terapia de induccin a la remisin y podra convertirse en el tratamiento estndar de estas vasculitis. En nuestro estudio que compar a la azatioprina rituximab como terapia de mantenimiento, menos recadas se produjeron bajo infusin de rituximab cada semestre de cada da azatioprina. La mayora de los pacientes toleran bien rituximab pero el riesgo de infecciones no debe descuidarse. En estudios prospectivos, grado> 3 las tasas de infeccin son las mismas para el rituximab y ciclofosfamida brazos (7% en cada grupo). En un estudio retrospectivo de 65 pacientes, 16 infecciones graves en una mediana de 8 meses despus de comenzar rituximab. Cuando los agentes citotxicos se combinaron con rituximab, el riesgo de incrementar la tasa de infeccin fue alta : 12/33 (36%) tratados con rituximab pacientes y 3/11 (27%) dado ciclofosfamida y rituximab. Nuestra hiptesis es que el riesgo de infeccin incurrido por tratamientos que combinan podra ser limitada mediante el uso de dosis ms bajas de cada medicamento. Los

efectos secundarios menores fueron observados pero a largo plazo de seguimiento es necesaria para evaluar si este rgimen se asocia a largo plazo de los eventos adversos, especialmente infecciones. Los niveles bajos de inmunoglobulina se observa comnmente durante la administracin de rituximab prolongado pero su influencia sobre la tasa de infeccin no se ha establecido claramente. Algunos pacientes se vuelven neutropnica (a veces tarde), lo que tambin favorece las infecciones. La profilaxis es tambin de gran importancia para los pacientes tratados con frmacos biolgicos. Para los pacientes que reciben anti-TNF para la artritis reumatoide, las guas publicadas recomiendan bsqueda sistemtica de tuberculosis antes del inicio del tratamiento. Las mismas recomendaciones se pueden aplicar a los pacientes con vasculitis sistmica. Cuando rituximab se prescribe, P. jiroveci profilaxis es obligatorio porque esta infeccin se ha informado. Leucoencefalopata multifocal, una infeccin debido a la poliomavirus JC, se ha descrito en el rituximab tratado con linfoma y el lupus eritematoso pacientes pero no en vasculitis. Pertinentemente, este efecto secundario es la consecuencia del grado de inmunodepresin y no el propio frmaco. Esa complicacin se ha descrito tambin en pacientes con prescripcin de ciclofosfamida. Por lo tanto, hay que destacar que el grado de inmunosupresin es el factor principal que explica las infecciones y varios agentes pueden facilitar el acontecimiento adverso mismo. A pesar de la disminucin progresiva de los niveles de inmunoglobulina, la profilaxis sistemtica con mensual subcutnea o IgIV no se recomienda. Se recomienda encarecidamente que los lineamientos establecidos para el tratamiento de las inmunodeficiencias primarias o secundarias seguir. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que recibieron rit uximab ser de gran importancia para determinar si se repiten los ciclos de mantenimiento pueden afectar a las infecciones tardas. La vacunacin es tambin una preocupacin importante para los pacientes tratados con rituximab. Rituximab induce una profunda deplecin de clulas B, lo que diezm la produccin de Ab y explicar los niveles de inmunoglobulinas disminuido progresivamente. Notablemente, los resultados de un estudio prospectivo mostr que los pacientes desarroll muy bajos especficos (por ejemplo, la gripe y el neumococo) Ab ttulos. Por esta razn, los mdicos deberan pensar en vacunar a los pacientes (principalmente contra el neumococo o la gripe) tan pronto como vasculitis se diagnostica, porque es pobre eficacia de la vacunacin una vez que han comenzado a rituximab. Herpes zoster vacunacin sera muy til, pero la vacuna no est disponible en todos los pases. Una vacuna atenuada de virus est disponible en los EE.UU., pero est contraindicado en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto, no puede ser ofrecido a la mayora de nuestros pacientes de vasculitis. Una vacuna inactivada estar disponible en breve y se debe dar a todos los pacientes con vasculitis, especialmente en ancianos.

Las infecciones en los contextos especficos

Las infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, con prdida de peso y mal estado general, y aquellos tratados durante varios meses con perfiles biolgicos de inmunosupresin severa. Estos pacientes, considerados en mayor riesgo de infecciones, se debe seguir de cerca su estado inmunolgico y supervisado peridicamente. Se recomiendan los siguientes anlisis: electroforesis de protenas sricas para medir la albmina y globulinas gamma y CD19 en los pacientes tratados con rituximab, y CD3-, CD4-y CD8 de clulas en los pacientes que recibieron esteroides y agentes citotxicos ciclofosfamida o de otro tipo, cuando son los niveles de linfocitos perifricos <1000 mm. Cuando circulan clulas CD4 son <300 mm, se recomienda la profilaxis con cotrimoxazol.

Conclusin
Vasculitis resultados han mejorado en los ltimos aos por varios motivos: optimizacin de las estrategias teraputicas basadas en la combinacin de tratamientos y descenso de las dosis totales de los frmacos ms potentes. Cuidado general del paciente y la profilaxis contra las infecciones tambin juegan un papel importante en la reduccin del nmero y gravedad de los eventos observados durante el seguimiento. En la actualidad, la supervivencia de los pacientes con vasculitis supera el 80% a los 5 aos y las muertes se atribuyen a la actividad de la vasculitis y / o efectos secundarios infecciosos o aterosclerosis tarde. Profilaxis de las infecciones est ahora codificado ( Tabla 2 ) y su claro beneficio en la supervivencia es evidente. El futuro estar marcado por las mejoras teraputicas, basadas en una mejor clasificacin de las vasculitis y la descripcin de nuevos fenotipos de la enfermedad , lo que podra dar lugar a tratamientos adaptados y resultados predecibles. Debido a que los microorganismos han sido implicados en la patogenia de la vasculitis, se necesita ms investigacin para establecer su responsabilidad como etiologas enfermedades. Los estudios genticos tambin es probable que ayudar a clasificar mejor las enfermedades y tratamientos adaptados a elegir subconjuntos vasculitis definidos por sus hallazgos. En la actualidad, ese enfoque puede considerarse como un sueo, pero los avances en la comprensin de las vasculitis es la verdadera garanta para el manejo ptimo del paciente. Indicaciones prcticas

1. Algunos vasculitis son la consecuencia de infecciones. Los microorganismos, especialmente virus, se debe buscar en pacientes con vasculitis, as como otras causas. 2. VHC crioglobulinemica vasculitis es la ms frecuente asociada con el virus vasculitis. 3. Tratamiento de un virus asociado a vasculitis debe comprender un tratamiento antiviral especfica y no slo inmunosupresores o bioterapias. 4. Los esteroides, agentes citotxicos y la mayora de bioterapias favorecer la aparicin de eventos adversos infecciosos. Las infecciones son una de las primeras causas de muertes. 5. Minimizacin de tratamiento es capaz de reducir la aparicin de infecciones. 6. Profilaxis de las infecciones es obligatoria en pacientes que reciben inmunosupresores o bioterapias. P. jiroveci neumona es impedido por el cotrimoxazol. Tratamiento antituberculoso debe prescribirse en pacientes en riesgo. Las medidas profilcticas otros se discuten en cada paciente, teniendo en cuenta el riesgo de aparicin de infecciones. 7. Rituximab es un frmaco eficaz para tratar vasculitis asociadas a ANCA y vasculitis cryoglobulinaemic pero tambin puede favorecer la aparicin de infecciones. Profilaxis de P.jiroveci neumona que se necesita. Gamma globulina nivel tiene que ser controlada, pero la profilaxis de las infecciones no es obligatoria y debe ser propuesto slo en pacientes que presentan infecciones. 8. En los pacientes que son portadores del VHB (an no activo) de forma concomitante con vasculitis, el tratamiento antiviral es obligatorio para prevenir la hepatitis. 9. En la replicacin del VHC virus portadores deben ser monitoreados. 10. La vacunacin se recomienda en pacientes que presentan vasculitis. Se debe administrar en el momento del diagnstico, porque su eficacia es baja en los pacientes que ya han recibido inmunosupresores o rituximab.

Programa de investigacin 1. Fomentar la investigacin sobre los microorganismos que podran estar implicados en la patogenia de la vasculitis (factores desencadenantes o causas de vasculitis). 2. Establecer nuevas estrategias teraputicas para mejorar la relacin beneficio / riesgo y determinar el rgimen curativo ptimo que tambin contiene los eventos adversos asociados con la terapia prolongada.
Tabla 2. Recomendaciones para la profilaxis contra las infecciones y vacunas para los pacientes con vasculitis. Intervencin profilctica Patgeno especfico Antibiticos Tuberculosis Para todos los pacientes con una historia de la tuberculosis, la prueba de Mantoux> 10 mm o positivo interfern- ensayo. La profilaxis es un rgimen de 3 meses combinacin con isoniazida y rifampicina. Diaria con cotrimoxazol (400 mg sulfamethoxazole/80 mg de trimetoprim). En el caso de alergia a las sulfamidas, reemplace con aerosol de pentamidina mensual o atovacuona cotidiana. Para los tratados con metotrexato pacientes, la profilaxis con cotrimoxazol est contraindicado (riesgo de citopenia a pesar de la suplementacin con cido flico). La profilaxis no se recomienda sistemticamente, a excepcin de contextos especficos Voriconazol: 200-400 mg / da. Fluconazol: 200-400 mg / da o caspofungina: 50-70 mg / da. Daily valaciclovir para los pacientes con herpes zster recurrente. No profilaxis sistemtica se recomienda para los pacientes sin infeccin previa por herpes zster. Inmunizacin sistemtica en el diagnstico vasculitis, de acuerdo con las directrices francesas: 7-valente vacuna neumoccica conjugada entonces, 2 meses ms tarde, el 23valencia vacuna polisacrida neumoccica. La vacunacin es eficaz durante 5 aos. Sistemtica cada ao. Puede ser propuesto, pero no son obligatorias. Recomendacin

Pneumocystis jiroveci

La terapia antifngica Aspergilosis Candidiasis Herpes zoster Vacunacin Lucha contra neumona neumoccica Influenza El ttanos, la poliomielitis, la difteria Herpes zoster

El tratamiento antiviral

-Virus atenuado de la vacuna: se recomienda antes de comenzar inmunosupresores, pero contraindicado para pacientes que reciben esteroides, agentes citotxicos o terapia biolgica. Contraindicado en pacientes que reciben esteroides, agentes citotxicos o terapia biolgica. (Puede ser propuesto para los pacientes que toman prednisona <5 mg / da). Cuando la infeccin por VHB es concomitante, la terapia antiviral sistemtica se recomienda (tenofovir, entecavir ...) para los pacientes que deben tomar los esteroides y / o inmunosupresores. Cuando la infeccin por el VHC es concomitante, la terapia antiviral sistemtica no se recomienda para pacientes que deben tomar los esteroides y / o inmunosupresores, pero la replicacin del virus se debe medir antes de tomar esa decisin. Todos los pacientes VIH-positivos deben ser tratados.

La fiebre amarilla Hepatitis B

Hepatitis C

La infeccin por VIH

Las enfermedades cardiovasculares debido a la aterosclerosis acelerada en vasculitis sistmicas

Los pacientes con diferentes formas de vasculitis sistmica experimentar morbilidad a largo plazo y la mortalidad causadas por las enfermedades cardiovasculares debido a la aterosclerosis prematura. Informes epidemiolgicos de los pacientes con ACG sugieren que a largo plazo la mortalidad de esta enfermedad no es ms elevada que en la poblacin general de la misma edad. El riesgo de un accidente cerebrovascular, sin embargo, en particular en el territorio vertebrobasilar, se incrementa. Adems, la aparicin de la enfermedad de aneurisma artico y la diseccin artica tambin est claramente aumentada en GCA. La mortalidad debida a enfermedad isqumica del corazn, sin embargo, no se incrementa. En Takayasu arteritis aterosclerosis acelerada ha sido claramente documentada clnica y en los informes de la autopsia. Las placas aterosclerticas en la arteria cartida pueden estar presentes en las arterias cartidas, especialmente en pacientes con una histori a documentada de arteritis comprometan la arteria cartida. Es motivo de controversia si la enfermedad Kawaski se asocia con aterosclerosis acelerada. Los adultos jvenes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki puede tener reactividad anormal de la arteria braquial, el aumento de los valores de IMT cartida y el aumento de la rigidez arterial. En los exmenes de autopsia de pacientes con KD, sin embargo, no hay lesiones aterosclerticas significativas se detectan y cartida mediciones IMT resultaron ser claramente diferente de la de los adultos jvenes con hipercolesterolemia familiar, lo que sugiere que el proceso de remodelacin en KD es diferente de la aterosclerosis. En vasculitis asociada a ANCA (AAV), un aumento de la mortalidad como consecuencia de la enfermedad cardiovascular est bien documentado. En estos pacientes el riesgo relativo de enfermedad coronaria del corazn es de dos a cuatro veces la de los sujetos de control. Adems, un riesgo relativo similar se ha encontrado para el accidente cere brovascular. La diabetes, la hipertensin, la dislipemia, la obesidad abdominal (sndrome metablico), insuficiencia renal, proteinuria persistente y aumento de la produccin de la protena C reactiva son factores comunes de riesgo para la aterosclerosis prematura en pacientes con vascuilitis sistmica. Adems, el colesterol y sus modificaciones desempean un papel fundamental en la patognesis de aterosclerosis acelerada en vasculitis. La terapia (preventiva) para la aterosclerosis acelerada en las vasculitis sistmicas se basa en un enfoque agresivo contra la inflamacin y contra los factores de riesgo de aterosclerosis prematura, como el tabaquismo, la inactividad, la obesidad y la dieta poco saludable. Adems,

los pacientes deben ser tratados con angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora y / o receptores de la angiotensina-1 bloqueantes para la hipertensin y las estatinas para la dislipidemia. Por ltimo, el cido acetilsaliclico dosis baja se debe prescribir en pacientes con vasculitis de vasos grandes, es decir, tanto en ACG y TA, que no tienen contraindicaciones para la ASA.

Palabras clave
Vasculitis ; La aterosclerosis ; La arteritis de Takayasu ; La enfermedad de Kawasaki ; ANCA; Myeloperoxidas ; Proteinasa 3 ; El cido acetilsaliclico ; Las estatinas

Introduccin
La aterosclerosis es responsable de la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en los pases desarrollados (Organizacin Mundial de la Salud Sistema de Informacin Estadstica). Las lesiones aterosclerticas puede estar presente durante toda la vida de una persona. Las primeras lesiones en la aterosclerosis, la estra grasa llamada, se pueden encontrar en los nios. La progresin de la estra grasa conduce a una lesin avanzada complicada ms tarde en la vida. Para una condicin isqumica aguda a ocurrir, ruptura de la placa o erosiones endoteliales deben desarrollar resultando en la formacin de trombos en la superficie de una placa aterosclertica. La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria crnica de la ntima arterial. Aterosclerosis prematura y acelerada, con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular, se produce en el curso de las enfermedades inflamatorias sistmicas tales como la artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistmico (LES) y vasculitis. En la fase inicial del proceso aterosclertico, lipoprotenas son retenidos y modificada en la pared del vaso, lo que resulta en una respuesta inflamatoria en las clulas circundantes. Como parte de esta respuesta inicial vascular, arterial clulas endoteliales (ECs) molculas de adhesin de leucocitos expresan. La expresin de estas molculas se incrementa en la mayora de los pacientes con vasculitis sistmica. Por otra parte, los autoanticuerpos, como anticuerpos anti-cardiolipina, anticuerpos anti-EC y anticuerpos frente al citoplasma (ANCA) tambin puede activar ECs como se ha demostrado in vitro. Las quimioquinas guan

reclutamiento de clulas inmunes que entran en la pared del vaso en los sitios donde las molculas de adhesin se expresan de leucocitos. Es importante destacar que los niveles elevados de muchas quimiocinas que son importantes para la aterognesis puede ser detectada en pacientes con vasculitis sistmica. Probablemente, la clula ms importante reclutada durante la aterognesis es el monocito que se diferencia en una macrfagos despus de salir de la circulacin. Estos macrfagos tomar los lpidos y la forma lpidos cargados de clulas espumosas en la ntima vascular. Siguiente a los monocitos, neutrfilos penetran en la pared vascular en la aterosclerosis. Estas clulas son pro-aterognico. Es importante destacar que, la mieloperoxidasa (MPO), una enzima a partir de neutrfilos, se ha implicado en la patognesis de la aterosclerosis. Hay evidencia sustancial de que los oxidantes generados por MPO tienen un papel clave en la modificacin de las lipoprotenas de baja -(LDL) y de alta densidad (HDL) partculas.

La figura. 1. Papel de la mieloperoxidasa (MPO) catalizado vas en la generacin de lipoprotenas aterognicas de baja densidad (LDL) y lipoprotenas de disfuncional alta densidad (HDL) partculas. Dentro de la placa aterosclertica humana LDL es enriquecido con productos de la cloracin debido a la actividad enzimtica de la MPO. Tambin derivados de xido ntrico-oxidantes se puede detectar en la placa. MPO generada por especies reactivas de nitrgeno facilita la peroxidacin de lpidos y la nitracin de protenas LDL y convierte en una forma de alta absorcin que es absorbido por el receptor scavenger macrfago CD36. Tambin, catalizada por MPO carbamilada LDL es tomado por receptor scavenger SRA-1. Adems, HDL aislado a partir de placas contiene MPO y sus productos oxidantes. El grado de HDL modificada se correlaciona con una alteracin de eflujo de colesterol de los macrfagos. As, MPO tambin induce discapacidad actividades funcionales de la HDL. Reproducido con el permiso de Nicholls y Hazen (10).

El sistema inmune adaptativo tambin est implicado en la fisiopatologa de la aterosclerosis acelerada. La captacin, procesamiento y presentacin de antgenos por las clulas dendrticas y otras clulas presentadoras de antgeno en la ntima y la adventicia conduce a la activacin de la respuesta inmune adaptativa. Clulas vasculares dendrticas no slo tienen un papel importante en el desarrollo de las enfermedades autoinmunes sistmicas, pero tambin juegan un papel en la progresin de la aterosclerosis. Los antgenos tales como la LDL modificada (mLDL), protenas de choque trmico y beta2 glicoprotena-1 preferentemente pueden estimular las clulas Th1 que predominan durante el proceso de aterosclerosis. De especial importancia son CD4 + CD28 - clulas T. Expansin monoclonal de estas clulas T se produce en placas rotas en pacientes con infarto de miocardio. Este subconjunto de clulas T tambin est implicado en las enfermedades autoinmunes sistmicas tales como vasculitis sistmica. Las anormalidades de Treg y las clulas pro -inflamatorias Th17 son importantes en las vasculitis sistmicas tambin se han demostrado tener un papel en la aterognesis. Por ltimo, los anticuerpos contra 2-glicoprotena 1, mLDL y protenas de choque trmico puede ser importante en la aceleracin de la aterosclerosis en las vasculitis sistmicas. La diabetes, la hipertensin, la dislipidemia, la obesidad abdominal (sndrome metablico), insuficiencia renal, proteinuria persistente y aumento de la produccin de la protena C reactiva son ms comunes en los pacientes con vasculitis sistmica que en los controles sanos. El objetivo de esta revisin es examinar la asociacin entre la prevalencia y la etiologa de las enfermedades cardiovasculares y la vasculitis sistmica.

Aterosclerosis acelerada en vasculitis

Las vasculitis son enfermedades caracterizadas por inflamacin de los vasos sanguneos. Sus manifestaciones clnicas dependen de la localizacin y el tamao de los vasos involucrados, as como de la naturaleza del proceso inflamatorio. La vasculitis puede ser secundaria a otras condiciones o constituir una primaria, en la mayora de los casos, el trastorno autoinmune. Vasculitis secundarias puede estar asociada con enfermedades infecciosas, enfermedades del tejido conectivo y / o con ciertos frmacos. Vasculitis primarias son enfermedades sistmicas con expresin clnica variable ( Tabla 1 ) y se tratarn.

Tabla 1. Vasculitis primarias. Vasculitis de vasos de gran De tamao mediano vasculitis Vasculitis de pequeo vaso Clulas gigantes (temporal) arteritis Arteritis de Takayasu La poliarteritis nodosa La enfermedad de Kawasaki Vasculitis asociadas a ANCA Granulomatosis con poliangetis

Eosinoflica con granulomatosis poliangetis

Poliangetis microscpico

Vasculitis por inmunocomplejos IgA vasculitis

Vasculitis crioglobulinmica

Hipocomplementmica vasculitis urticarial

Lucha contra la enfermedad de membrana basal glomerular

En los "grandes vasos vasculitis", el proceso de vasculitis se limita a la aorta y sus ramas principales. La forma ms comn, especialmente en la poblacin blanca, es la arteritis de clulas gigantes (ACG).Histopatolgicamente, la invasin de la pared del vaso con macrfagos, linfocitos y clulas plasmticas que se ve. Adems, las clulas gigantes estn presentes en las lesiones. Clnicamente, la enfermedad se presenta frecuentemente con dolor de cabeza, sensibilidad en el cuero cabelludo, claudicacin de la mandbula y / o la lengua, prdida de la visin y la polimialgia reumtica. Los sntomas sistmicos, tales como fatiga, malestar general y fiebre muy elevada velocidad de sedimentacin globular (VSG) son casi invariablemente presentes. La enfermedad se presenta generalmente en la edad avanzada, mayores de 50 aos, casi exclusivamente en los blancos. La arteritis de Takayasu (AT) es otra forma de vasculitis de grandes vasos. Afecta a la aorta y sus ramas braquioceflicas pero tambin puede afectar a las arterias pulmonares, otras arterias viscerales y arterias de las extremidades inferiores. Las lesiones se caracterizan por GCA granulomatosa con infiltrados de linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos, histiocitos y clulas de Langerhans. Como resultado de la inflamacin activa, estrechamiento y dilatacin segmentaria con formacin de aneurismas pueden ocurrir. En el momento de la inflamacin activa, sntomas sistmicos se presente acompaado de un aumento de la respuesta de fase aguda. Ms tarde, los sntomas que se producen estn relacionados con la localizacin y el grado de obstruccin de los vasos involucrados y pueden incluir la claudicacin de las extremidades superiores e inferiores, sntomas cerebrales, enfermedad intestinal isqumica, hipertensin vascular renal, insuficiencia artica y otros. La enfermedad se presenta en edades

ms jvenes, en particular las mujeres de entre 15 y 45 aos de edad y es ms frecuente en orientales, africanos y latino-americanos. GCA y TA generalmente requieren terapia con esteroides durante ms de 1 ao, a menudo acompaado por otros inmunosupresores tales como metotrexato (MTX), la azatioprina, el factor de necrosis tocilizumab y / o anti-tumor-(anti-TNF). Informes epidemiolgicos de los pacientes con ACG sugieren que a largo plazo la mortalidad de esta enfermedad no se compara con el aumento de la poblacin general de la misma edad. El riesgo de un accidente cerebrovascular, en el territorio vertebrobasilar, en particular, se incrementa. Esta complicacin, sin embargo, se produce principalmente en el momento del diagnstico antes de iniciar el tratamiento. Adems, la aparicin de la enfermedad de aneurisma artico y la diseccin artica tambin est claramente aumentada en esta enfermedad. Esta ltima complicacin, sin embargo, es observada en particular a largo plazo durante el seguimiento. La mortalidad debida a enfermedad isqumica del corazn, sin embargo, no se incrementa. La disfuncin endotelial se produce en los pacientes con enfermedad activa, pero normaliza durante la terapia con esteroides. De hecho, se ha sugerido que la terapia con corticosteroides en estos pacientes puede ser anti-aterognica y no proaterognico. Gonzlez-Juanatey et al. demostr que la arteria cartida ntima espesor media (GIM) fue menor en los pacientes con ACG que en los controles pareados por edad. Adems, como se espera en individuos ancianos no seleccionados, placas carotdeas se observan comnmente en los pacientes y controles GCA. En TA, la aterosclerosis acelerada ha sido claramente documentada. En los informes de autopsias en pacientes jvenes de asistencia tcnica, los cambios aterosclerticos estn bien documentados. Seyahi et al. realiz ecografa en 30 pacientes mujeres con TA. Las placas aterosclerticas en la arteria cartida estuvieron presentes en el 27% de los pacientes y slo en el 2% de la misma edad, el sexo, con ajuste los controles. Las placas en las arterias cartidas se presente slo en los pacientes con arteritis documentado que implican la arteria cartida. En comparacin con los pacientes con TA sin placas aterosclerticas, los pacientes con placas de ateroma fueron consistentemente mayores y tenan niveles ms altos de colesterol total. La media de IMT de las arterias cartidas fue tambin significativamente mayor en comparacin con los controles. La rigidez arterial es tambin ms prominente en las arterias cartidas y la aorta, las zonas predominantemente afectados por TA, en lugar de las arterias perifricas femorales que son slo infrecuentemente afectadas por la enfermedad. Carrera en TA se produce en el 10-20% de los casos. Tanto compromiso hemodinmico en estenosis de la arteria grande y mecanismos tromboemblicos juegan un papel fisiopatolgico en el desarrollo de esta complicacin. Adems, la enfermedad arterial coronaria sintomtica ocurre en el 10-30% de los pacientes con TA. Vasculitis que implican predominantemente buques de tamao medio son la enfermedad de Kawasaki (KD) y la poliarteritis nodosa (PAN). KD es una forma de vasculitis sistmica que afecta principalmente a lactantes y nios menores de 5 aos de edad. Hay un claro sesgo

tnico hacia los nios orientales o afrocaribeo. Los sntomas principales son fiebre persistente, enrojecimiento de las palmas y las plantas de los pies, linfadenopata cervical, exantema polimorfo y la inyeccin de la conjuntiva, labios, lengua, oral y / o mucosa farngea. Alrededor de un tercio de los pacientes sufren de complicaciones cardiovasculares, tales como la dilatacin de la arteria coronaria, pericarditis y / o insuficiencia cardiaca. Los pacientes son tratados con dosis bajas de aspirina en combinacin con altas dosis de gammaglobulina intravenosa. En los pacientes que no responden al tratamiento con gamma globulina, altas dosis de esteroides y / o la terapia anti-TNF se aconseja. Es polmico si KD se asocia con aterosclerosis acelerada. Los adultos jvenes con antecedentes de KD pueden tener reactividad anormal de la arteria braquial , aunque esto no pudo ser confirmado en otros estudios. Por otra parte, la rigidez y la cartida IMT arterial en adolescentes con antecedentes de KD se incrementa en comparacin con el sexo y la edad, con ajuste los controles sanos. A partir de estos estudios, hemos concluido previamente que los pacientes con KD podran estar pred ispuestos a la aterosclerosis acelerada. Ms recientemente, sin embargo, los exmenes de autopsia de pacientes con KD no revelaron importantes lesiones aterosclerticas, mientras que las mediciones de IMT cartida resultaron ser claramente diferente de la de los adultos jvenes con hipercolesterolemia familiar, lo que sugiere que el proceso de remodelacin en KD es diferente de la aterosclerosis. Otra forma de vasculitis de vasos de tamao mediano es PAN clsica. Segn la definicin de Chapel Hill, el PAN es una forma ANCA negativo de vasculitis limitada a arterias de tamao medio sin la participacin de pequeas y medianas embarcaciones. Aplicando esta definicin, el PAN es ahora una enfermedad extremadamente rara. La enfermedad se asocia principalmente con las infecciones, como la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y / o infeccin estreptoccica. No serie de casos han sido reportados con respecto al desarrollo de aterosclerosis acelerada en PAN como se define de acuerdo con las definiciones de Chapel Hill. Por ltimo, dentro del espectro de vasculitis 'vasos pequeos vasculitis' ocurrir. Los pacientes con vasculitis de vasos pequeos pueden ser clasificados de acuerdo a la presencia o ausencia de ANCA. Los pacientes con vasculitis de pequeos vasos sin vasculitis ANCA tienen complejos inmunes, tales como IgA vasculitis (prpura de Henoch Schnlein), vasculitis cryoglobulinaemic esencial, vasculitis urticarial hipocomplementmica o anti -membrana basal glomerular enfermedad. Estas formas de vasculitis se caracterizan por ataques de prpura, urticaria, artralgia / artritis, sntomas gastrointestinales y / o glomerulonefritis. En estas formas de vasculitis, no se ha estudiado si la aceleracin de la aterosclerosis se produce. Adems, en vasos pequeos vasculitis puede estar asociada con ANCA. En estos vasculitis, los pacientes estn siendo clasificarse como de granulomatosis con poliangetis (Wegener; GPA), granulomatosis eosinoflica con poliangetis (Churg Strauss; EGPA) o poliangetis microscpicas (MPA). En GPA, inflamacin granulomatosa de las vas respiratorias, vasculitis sistmica necrotizante y glomerulonefritis semilunar se encuentran. Formas limitadas de la

enfermedad tambin se producen. Clnicamente, la enfermedad se caracteriza por sntomas del tracto respiratorio superior, tales como sangrienta descarga nasal, ulceracin nasal, sinusitis crnica y / o otitis. Los sntomas sistmicos, tales como malestar general, artralgias y mialgias, se presentan con frecuencia. Ms tarde, las manifestaciones de vasculitis de pequeos vasos puede ocurrir en casi todos los rganos. En EGPA, los pacientes que padecen de asma, eosinofilia y vasculitis sistmica. Inicialmente, la mayora de los pacientes sufren de obstruccin nasal debido a poliposis nasal, asma, infiltrados pulmonares y sntomas sistmicos. Finalmente, vasculitis sistmica se produce en diferentes rganos. La mononeuritis mltiple a menudo domina el cuadro clnico de estos pacientes. En MPA, la mayora de los pacientes presentan sntomas sistmicos, como fiebre, malestar general, artralgias, mialgias y vasculitis cutnea. Ms tarde, un sndrome renal-pulmonar a menudo ocurre. ANCA en el GPA, EGPA y / o MPA se dirigen a MPO o proteinasa 3. Sin tratamiento, estas enfermedades resultan en la muerte en cuestin de semanas o meses. Desde la introduccin de la ciclofosfamida y prednisolona como tratamiento estndar, la supervivencia ha mejorado notablemente desde <20% a 1 ao a por lo menos 60% de 5-aos de supervivencia. Con una supervivencia prolongada, los pacientes pueden experimentar secuelas a largo plazo como resultado de su vasculitis o su tratamiento. Los pacientes con AAV claramente han aumentado la mortalidad como consecuencia de la enfermedad cardiovascular. En general, las muertes prematuras en pacientes con AAV se deben a la propia enfermedad y / o complicaciones infecciosas de los frmacos inmunosupresores. Las muertes tardas, sin embargo, son ya sea debido a enfermedades cardiovasculares y / o tumores malignos. En pacientes con AAV el riesgo relativo (RR) para la enfermedad cardaca coronaria (CHD) es de dos a cuatro veces la de los sujetos de control . Las diferencias en el RR de CHD son especialmente notables en los pacientes ms jvenes con AAV. Sin embargo, en los pacientes mayores, la carga de la enfermedad coronaria es mucho mayor. Adems, los pacientes con AAV sufren ms a menudo de un accidente cerebrovascular (odds ratio: 3-4). Consistente con estos hallazgos, los pacientes con AAV puede demostrar signos de aterosclerosis subclnica acelerada que pueden ser detectadas por ultrasonido (por ejemplo, placas carotdeas, ntima-media espesantes), aumento de la rigidez artica y / o funcin endotelial. Los resultados obtenidos en los pacientes de AAV con respecto a las mediciones de IMT son, sin embargo, en conflicto. Adems, las pruebas de la funcin endotelial tambin revelan resultados contradictorios en diferentes estudios. Raza et al. evalu la funcin endotelial mediante la medicin de la vasodilatacin mediada por flujo de la arteria braquial despus de la hiperemia reactiva y encontraron vasodilatacin significativamente alterada en los pacientes de AAV que se normalizaron durante el tratamiento. La funcin endotelial evaluada por pletismografa despus de la infusin de acetilcolina demostrado una alteracin o un aumento

de la respuesta. Es importante destacar que, CE disfuncin puede ser expresado de forma diferente en los vasos de resistencia o microvascular frente a los vasos grandes, tales como la arteria braquial. Por ltimo, anormales tobillo-braquial ndices de presin y / o aumento de la rigidez arterial se presentan en pacientes con AAV. Los hallazgos en los pacientes con AAV sugieren que los pacientes con enfermedad durante activos pueden experimentar aceleracin del proceso aterosclertico. Sin embargo, cuando la inflamacin est controlada, estos pacientes pueden tener un desarrollo aterosclertica como en sujetos sanos desde la funcin endotelial y la rigidez arterial ahora volver a los valores normales. Debido a que el dao que se ha producido en el vaso sanguneo puede persistir, cada reactivacin de la enfermedad puede daar los vasos sanguneos ms, resultando en una aceleracin del proceso aterosclertico en comparacin con sanos, emparejados por edad controles.

Los factores de riesgo para la aterosclerosis acelerada en las vasculitis

La diabetes, la hipertensin, la dislipidemia, la obesidad abdominal (sndrome metablico), insuficiencia renal, proteinuria persistente y aumento de la produccin de la protena C reactiva son comunes en pacientes con vasculitis sistmica. Debido a que el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares no puede ser enteramente atribuido a los factores de riesgo tradicionales se cuestiona si un factor de riesgo gentico com partido existe para aterosclerosis prematura y vasculitis sistmica como en otras enfermedades autoinmunes sistmicas. Colesterol y sus modificaciones desempean un papel fundamental en la patognesis de la aterosclerosis y por lo tanto este tema ser exam inado en detalle.

Perfiles de lpidos en las vasculitis sistmicas

En pacientes con vasculitis sistmica, niveles de colesterol HDL se redujo, mientras que los niveles de colesterol LDL no estn elevados, pero los niveles elevados de colesterol LDL se producen cuando proteinuria de moderada a severa est presente. HDL puede tanto proteger y promover la aterosclerosis. LDL transporte dentro y fuera de los vasos sanguneos y quedar pro-inflammatory-pro-atherogenic despus de la modificacin/ oxidacin. Este proceso de oxidacin ocurre generalmente dentro de la pared del vaso. Adems de medir los niveles de HDL y LDL, la apolipoprotena B y apolipoprotena A puede ser medida para determinar el riesgo de desarrollar aterosclerosis acelerada. La apolipoprotena B es pro-aterognico. Por el contrario, los niveles de apolipoprotena A es antiaterognicas y bajo predecir la aterosclerosis acelerada. Debido a que LDL, de muy baja densidad de lipoprotenas y lipoprotenas de densidad intermedia son ricos en apolipoprotena B, estas lipoprotenas son pro-aterognico. En contraste, la apolipoprotena A se realiza principalmente en HDL. El simple anlisis cuantitativo de HDL es, sin embargo, adecuados para estimar la funcin de las HDL en la proteccin contra la ateroscle rosis. Para ilustrar este punto, el frmaco torcetrapib HDL de sensibilizacin aumenta sustancialmente los niveles de

HDL (hasta un 70-75%), pero su uso se ha encontrado para ser asociado con eventos aterosclerticos ms y no menos, como se esperaba. En los ltimos aos, se ha hecho evidente que las HDL son una coleccin de partculas esfricas o discoide con alto contenido de protenas. Apolipoprotena A1 es de aproximadamente 70% del contenido total de protenas en estas partculas. Adems de la apolipoprotena A1, apolipoprotenas estn presentes otros. Adems, las enzimas antioxidantes tales como la paraoxonasa (PON) estn presentes en estas partculas. Diferentes mtodos para separar HDL han revelado ms de 10 diferentes subconjuntos. El HDL que se mide en los laboratorios de rutina incluye principalmente a los grandes, ricas en colesterol HDL. Estas partculas de HDL ricas en colesterol tienen funciones de proteccin contra la aterosclerosis debido a que participan en el transporte inverso del colesterol (shuttling de colesterol de las membranas de las clulas en la circulacin y, posteriormente, al hgado), tienen una funcin anti-oxidante y una interaccin anti-inflamatoria con pro -inflamatorios lpidos en las clulas endoteliales y, por ltimo, se regulan negativamente la respuesta inmune. Durante la inflamacin, se producen cambios en el HDL. Varias protenas transportadas en HDL se redujeron incluyendo la PON enzima antioxidante. Por consiguiente, la funcin de antioxidante se ve obstaculizada. Adems, la funcin de transporte inverso de colesterol no funciona tan bien porque HDLs se agotan en ster de colesterol y enriquecida en colesterol libre, triglicridos y cidos grasos libres. Debido a la apolipoprotena A1 es desplazado por el suero amiloide A, un HDL pro-inflamatoria se forma. Estos HDLs mejorar la oxidacin de LDL y son quimiotcticas para monocitos. En las vasculitis, HDL total medida por mtodos de laboratorio convencionales suele ser baja. Las medidas cuantitativas de HDL se han demostrado no ser predictivos de la aterosclerosis subclnica o clnica en pacientes con enfermedades autoinmunes sistmicas. Pro-inflamatorio HDL, sin embargo, est presente en una proporcin sustancial de pacientes con LES y / o la AR. En la actualidad, no hay datos disponibles con respecto a si proinflamatoria HDL tambin est presente en los pacientes con vasculitis. Curiosamente, baja actividad de PON se han encontrado en pacientes con vasculitis. Es importante destacar que las estatinas aumentan la actividad de PON. Por lo tanto, estos medicamentos antiaterosclerticos no solamente reducir las LDL pero tambin influyen en el proceso de oxidacin de LDL.

Perfiles de lpidos durante el tratamiento

Los glucocorticoides tienen un claro efecto sobre los lpidos y lipoprotenas. El colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL todo aumento durante la terapia con corticosteroides. Un aumento de 10-mg en dosis de prednisolona est asociada con un cambio en el colesterol srico de aproximadamente 7,5 mg d l. El aumento ms importante parece ocurrir en la fraccin de HDL. Es importante destacar que pro-inflamatoria HDL se incrementa durante el tratamiento con prednisolona de> 7,5 mg da. Ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato de mofetilo (MMF)

no aumentan los niveles de colesterol. MTX, sin embargo, influye en el perfil de lpidos y el aumento de ciclosporina niveles de colesterol LDL y los niveles totales de colesterol. Adems, la terapia anti-TNF aumenta el colesterol HDL. Por ltimo, la hidroxicloroquina se asocia a disminuir el colesterol LDL, los niveles de colesterol total y los niveles de triglicridos, pero no hubo cambios en el HDL.

LDL oxidado y autoinmunidad a las LDL oxidadas en las vasculitis sistmicas

Las concentraciones elevadas de colesterol promover la enfermedad aterosclertica cardiovascular como se ha demostrado en experimentos con animales, estudios epidemiolgicos e investigaciones clnicas. LDL circulantes se acumulan en la ntima y la LDL puede ser retenido en la zona subendotelial. Aqu, la modificacin oxidativa est mediada por enzimas tales como la MPO y lipoxigenasas. Fosfolpidos modificados, mLDL y otros productos oxidados pueden iniciar respuestas inflamatorias innatas resulta en la activacin de la CE y los macrfagos. La modificacin de las partculas de LDL es en realidad un espectro de cambios que se producen durante este proceso oxidativo. Las protenas modificadas por oxidacin son generalmente reconocidas por el sistema inmune y se convierten en los autoantgenos. De hecho, se ha demostrado que los anticuerpos contra LDL oxidada se pueden detectar durante la aterognesis en modelos experimentales animales y en pacientes con aterosclerosis acelerada. Estos anticuerpos reconocen fosfolpidos LDLox, modificado en membranas de clulas apoptticas y tambin fosforilcolina en la pared celular de bacterias Gram -positivas, tales como Streptococcus pneumoniae. Activacin de clulas T sigue clulas dendrticas arteriales que ocupan mLDL para la presentacin de antgenos en los ganglios linfticos regionales y / o terciarias estructuras linfoides. Las clulas T activadas no slo ayudan a las clulas B para producir anticuerpos, pero tambin producen proaterognicas citoquinas que contribuyen a la aterosclerosis acelerada. La aterosclerosis se debe principalmente a una respuesta Th1. El interfern- (IFN- ), la mayora de las clulas Th1, est presente en la placa humano y tiene mltiples proaterognicas caractersticas. Clulas Treg tienen claramente un efecto protector en modelos experimentales de aterosclerosis. Clulas Treg son a menudo cuantitativamente o funcionalmente deficiente en muchas enfermedades autoinmunes sistmicas. La importancia de las clulas Th2 y clulas Th17 en la aterognesis es controvertido. Concentraciones elevadas de mLDL y autoanticuerpos mLDL a ocurrir en las vasculitis. Inmunoglobulina M (IgM) contra oxLDL complejos inmunes no se unen a la Fc gamma de los receptores en los macrfagos y Fc gamma de los receptores mediada por cascadas de activacin no se producen. Sin embargo, IgG anti-LDLox complejos inmunes se unen a los receptores Fc gamma-en los macrfagos que desencadenan las vas de transduccin de seales que resultan en la formacin de espuma celular y la liberacin de citoquinas

inflamatorias. Con la aterosclerosis acelerada, anticuerpos IgM contra oxLDL se reducen mientras que la IgG a OxLDL areincreased.

La terapia para la aceleracin de la aterosclerosis en las vasculitis sistmicas

La inflamacin, ya sea debido a la enfermedad de base autoinmune o u na enfermedad concomitante, deben ser tratados agresivamente. Factores clsicos de riesgo de enfermedad cardiovascular deben abordarse (por ejemplo, el tabaquismo, las actividades de estilo de vida, la obesidad y la dieta). Adems, los pacientes deben ser tratados con angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora y / o receptores de la angiotensina-1 bloqueantes para la hipertensin, la dislipidemia estatinas y cido acetilsaliclico (ASA). Dosis bajas de AAS debe ser considerado en pacientes con vasculitis de grandes vasos, es decir, tanto en ACG y TA, que no tienen contraindicaciones para la ASA. En un estudio retrospectivo en el ACG, Nesher et al. demostr que los pacientes que recibieron dosis bajas de aspirina tenan cinco veces menos probabilidades de experimentar complicaciones isqumicas en comparacin con pacientes que no tomaban aspirina. En otro estudio retrospectivo, estos resultados fueron confirmados por Lee et al. Adems, en un estudio retrospectivo en 48 pacientes con TA se encontr que tomando terapia antiplaquetaria tiene un efecto protector contra eventos isqumicos (ocurrencia de eventos isqumicos durante la terapia anti-plaquetaria fue de 14% versus 82% en pacientes que no toman anti-plaquetas terapia). Por lo tanto, la aspirina (75-125 mg da) es actualmente recomendado en pacientes con vasculitis de grandes vasos. Estudios ms recientes, sin embargo, seal que las graves complicaciones isqumicas se producen a pesar de la terapia con aspirina en GCA. Los pacientes con GCA que ya estn tratados con ASA en el momento del diagnstico por lo general tienen una historia de enfermedad cardaca isqumica, que es un factor de riesgo independiente para futuros eventos isqumicos en estos pacientes. Por lo tanto, el aumento del riesgo de desarrollar un evento isqumico durante la terapia ASA es probable que refleje la asociacin. Las estatinas son medicamentos potentes que reduzcan los niveles de LDL. Sin embargo, en varios estudios grandes estatinas reduce la morbilidad y la mortalidad p or cardiopata coronaria slo un 25-30%. El tratamiento con estatinas se debe comenzar temprano y ser agresivo en el cumplimiento de metas. Diabetes inducida por esteroides aumenta an ms los riesgos de enfermedades del corazn. En estos pacientes, una combinacin de medicamentos hipolipemiantes puede estar justificada. Suplementos a las estatinas incluyen el cido nicotnico (niacina), fibratos y cidos omega-3-fatty (O3FAs. Las estatinas, sin embargo, los efectos secundarios que se producen con frecuencia en los pacientes con vasculitis. Es importante destacar que las estatinas se han asociado con miopata, diabetes mellitus y una mayor incidencia de las enfermedades autoinmunes

sistmicas. El espectro de miopata inducida por estatinas pueden variar de u n aumento asintomtico de la creatina quinasa (CK), a mialgias, polimialgia reumtica, miositis o incluso rabdomilisis. Sntomas musculares ocurren en el 1-3% de los pacientes en los ensayos clnicos, mientras que en la prctica habitual hasta el 33% de l os pacientes pueden presentar quejas musculares. Un meta-anlisis de los ensayos encontr que la atorvastatina tienen el mayor riesgo y fluvastatina con el menor riesgo de eventos musculares. Esto probablemente refleja la capacidad relativa para inhibir la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa. Entre los factores importantes de riesgo que precipitan la miopata inducida por estatinas son el uso simultneo de otros frmacos que reducen los lpidos como los fibratos, cido nicotnico y ezetimiba (Zetia), frmacos que interfieren con el citocromo P450, tales como CYP 3A4-iso-inhibidores de la enzima (azolen / antifngicos , antibacterianos macrlidos, antagonistas de los canales de calcio y jugo de pomelo) e inhibidores de CYP 2C9-(inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores de histamina H2). Adems, la ciclosporina es un frmaco importante que puede precipitar la miopata inducida por estatinas. Los factores genticos influyen en la vulnerabilidad a la miopata inducida po r estatinas. Las variantes comunes de la SLCO1B1 gen, que codifican un anin orgnico de transporte de polipptido que media la captacin heptica de la mayora de las estatinas, puede aumentar o disminuir el riesgo de miopata. La edad avanzada, el sexo femenino, contextura corporal delgada, frgil, pre-existentes miopatas, enfermedades sistmicas crnicas, la diabetes mellitus, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina D y el consumo excesivo de alcohol tambin se asocian con mayor riesgo de miopata induc ida por estatinas. El tratamiento con estatinas tambin pueden promover enfermedades autoinmunes. Varios estudios de caso sugieren que las enfermedades tales como lupus eritematoso sistmico y vasculitis pueden desarrollar despus de su uso con estatinas. Si se considera que las estatinas pueden promover un cambio en el equilibrio Th1-Th2, afectan a las clulas T reguladoras y que Tregs inestable puede promover la autoinmunidad se hace factible sugieren vasculitis y / o recadas podran ser inducidos por la s estatinas. De lo contrario, tambin se puede plantear la hiptesis de que en los individuos seleccionados, las estatinas pueden promover la expresin de subclnicos condiciones autoinmunes y que debido a que las estatinas reducen las respuestas Th1, agentes infecciosos no se puede borrar tan eficientemente como en circunstancias normales, y que la persistencia de estos agentes infecciosos pueden causar una respuesta autoinmune. Recientemente, hemos realizado varios estudios para ver si las estatinas realm ente inducir o reducir la aparicin de enfermedades autoinmunes. Hemos encontrado que el uso de estatinas se asoci con un mayor riesgo de desarrollar AR, LES y / o la polimialgia reumtica, sin embargo, que otros no lo han confirmado este hallazgo. Es importante destacar que nos encontramos en un modelo experimental de artritis que la aparicin de las estatinas artritis acelerada y aumento de la gravedad de la artritis. Estudios ms definitivos en pacientes con vasculitis, sin embargo, se necesitan. Hasta que esto se resuelva, se debe ser conservador en la prescripcin de estatinas para las personas con un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular.

En resumen, la mayora de los pacientes con vasculitis sistmica deben ser tratados con estatinas. Sin embargo, como miopata inducida por estatinas es comn, los factores de riesgo tratables de miopata inducida por estatinas deberan abordarse (por ejemplo, la deficiencia de vitamina D y el hipotiroidismo). Si el paciente tiene una miopata inducida por estatinas , las estatinas debe interrumpirse y seguido los sntomas y hallazgos, entre ellos, CK. Uno de los retos de repeticin se puede intentar porque muchos pacientes toleran dosis ms bajas de estatinas despus que los sntomas hayan desaparecido. En algunos pacientes, sin embargo, otros hipolipemiantes se debe utilizar como O3FA, cido nicotnico y / o fibratos. Si en el curso de la terapia con estatinas triglicridos son persistentemente elevados (> 150 mg dl ), O3FA debe considerar la terapia. Cuando los niveles de HDL persistentemente bajos de colesterol se encuentran, cido nicotnico o fibratos deben ser considerados.

Conclusiones
Los pacientes con vasculitis sistmicas estn en mayor riesgo de aterosclerosis acelerada, infarto de miocardio y / o accidente cerebrovascular. Factores de riesgo cardiovascular puede estar presente como resultado de la enfermedad subyacente, las enfermedades asociadas y / o intervenciones teraputicas. La terapia agresiva de estos factores de riesgo se justifica en estos pacientes que estn en alto riesgo de eventos cardiovasculares. Adems, en pacientes con vasculitis de grandes vasos, dosis bajas de ASA se recomienda. Indicaciones prcticas En muchas vasculitis sistmicas, la aterosclerosis acelerada se ha convertido en una causa principal de muerte. Derivada de neutrfilos mieloperoxidasa y sus antioxidantes, las clulas T y anticuerpos, tales como anticuerpos anti-neutrfilos citoplasmticos (ANCA), anticuerpos anti-endoteliales de clulas y anticuerpos anti-cardiolipina juegan un papel fisiopatolgico importante en la aceleracin de la aterosclerosis en las vasculitis. El proceso aterosclertico es an mayor debido a la presencia de co -existente diabetes, hipertensin, dislipidemia, obesidad abdominal (sndrome metablico ), insuficiencia renal, proteinuria persistente y aumento de la produccin de la protena C reactiva. La terapia preventiva para la aterosclerosis acelerada en las vasculitis incluye terapia agresiva de la inflamacin y un enfoque agresivo contra los factores de riesgo clsicos para la enfermedad cardiovascular como el tabaquismo, falta de actividad fsica, la obesidad y la dieta poco saludable. Adems, los pacientes deben ser tratados con

angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora y / o receptor de angiotensina 1bloqueantes para la hipertensin y las estatinas para la dislipidemia. Por ltimo, en pacientes con vasculitis de grandes vasos, dosis bajas de cido acetilsaliclico debe ser prescrito. Programa de investigacin Establecimiento de biomarcadores validados que predicen la extensin de la aterosclerosis en pacientes con vasculitis. Entender la dislipidemia en pacientes con vasculitis, por ejemplo, las investigaciones sobre los niveles de pro-inflamatorias lipoprotenas de alta densidad (HDL). Los estudios prospectivos aleatorizados controlados con estatinas para demostrar su seguridad y eficacia en pacientes con diferentes formas de vasculitis. Los estudios prospectivos controlados aleatorios para demostrar la eficacia de dosis bajas de cido acetilsaliclico en pacientes con vasculitis de grandes vasos.

Vasculitis asociada a ANCA y maligna: La evidencia actual para las relaciones de causa y consecuencia

En esta revisin se resumen los conocimientos actuales sobre el posible vnculo entre el cncer y anti-citoplasma de neutrfilos anticuerpos vasculitis asociada (AAV), incluyendo la granulomatosis de poliangetis (Wegener; GPA) y poliangetis microscpicas (MPA). Como es cierto para muchas enfermedades reumticas autoinmunes o inflamatorias, el diagnstico y la terapia de AAV estn asociados con un mayor riesgo de de novo desarrollo del cncer, probablemente como resultado de la alteracin de la inmunovigilancia, oncogenicidad directa de agentes inmunosupresores y quizs la degeneracin maligna de tejidos sometidos a estimulacin inmune crnica. Los datos de varios estudios sugieren una tasa de incidencia estandarizada de cncer en AAV de 1.6-2.0 en comparacin con la poblacin general y un riesgo posiblemente mayor en GPA que en MPA. Los tipos de cncer ms prominentes observados en AAV incluyen cncer del tracto urinario, la leucemia y el cncer no melanoma de piel. El efecto de los agentes teraputicos individuales es difcil diseccionar, pero ciclofosfamida ha surgido como un contribuyente importante al desarrollo del cncer debido a sus propiedades cancergenas directa. La conciencia de riesgo de cncer en AAV pide la aplicacin creciente de medidas para prevenir o detectar el cncer y el desarrollo de terapias menos cancergenos. El cncer tambin se ha sugerido como un posible desencadenante o causa de AAV. Aunque algunos estudios se ha encontrado que la historia previa o concomitante de cncer aumenta el riesgo de AAV, los datos disponibles no son coherentes y sugieren que la fraccin de AAV que podra ser atribuible al cncer es, en el mejor pequeo.

Palabras clave
ANCA ; Vasculitis ; Granulomatosis con poliangetis (de Wegener) ; Poliangetis microscpico ; Malignidad

Introduccin
Anti-anticuerpos citoplasmticos de neutrfilos (ANCA)-vasculitis asociada (AAV), que incluye la granulomatosis subentidades con poliangitis (Wegener; GPA) y poliangetis microscpica (MPA), es un rgano-y que amenaza la vida inflamatoria crnica vasculitis de pequeos vasos. Afecta predominantemente a adultos, sin preferencia de gnero. PAM y el MPA se agrupan juntos debido a sus clnico-patolgicas en comn y su relacin estrecha con serologa positiva ANCA. Sin embargo, a diferencia de MPA, PAM tiene caractersticas de granulomatosis de cabeza y cuello nico, as como manifestaciones pulmonares y un curso de la enfermedad ms crnica recidivante. AAV terapia se basa en los glucocorticoides en combinacin con un agente inmunosupresor. Adaptacin de la terapia con la gravedad de la enfermedad y los regmenes teraputicos ms eficaces han dado lugar a una mayor supervivencia, pero el riesgo de recada sigue siendo alto y algunos pacientes se mantienen en tratamiento inmunosupresor prolongado. Un paso conceptual importante fue la divisin de la terapia AAV en remisininduccin y de mantenimiento-fases, que pretenden reducir la toxicidad relacionada con la terapia, limitando el uso de ciclofosfamida, un frmaco fundamental utilizado en AAV. Otro cambio importante en la terapia de AAV ha sido la evidencia reciente de los beneficios del tratamiento con rituximab biolgica dirigida como un sustituto de frmacos inmunosupresores convencionales. Como AAV terapia tuvo ms xito, la investigacin se ha centrado cada vez ms en el pronstico de supervivencia a largo plazo. La preocupacin es que la eficacia a corto plazo de la terapia podra verse comprometida por adversos a largo plazo, como la morbilidad cardiovascular y el cncer. El desarrollo del cncer es un problema significativo debido al impacto sobre la supervivencia y la calidad de vida. La identificacin adecuada de esta asociacin es importante para la prevencin y las medidas de deteccin. El cncer tambin se ha relacionado con AAV como un posible factor causal o desencadenante enfermedad. La etiologa de AAV no se entiende bien y probablemente implica mltiples determinantes genticos y no genticos. AAV es generalmente considerado una vasculitis primaria, pero los agentes infecciosos, frmacos o cncer podran se r factores

etiolgicos. Comprender la relacin entre el cncer y el desarrollo de AAV es crucial para la comprensin de la patognesis AAV y para la prctica clnica. Esta revisin resume el conocimiento actual sobre la interaccin entre los AAV y los tumo res malignos que ocurren durante AAV o como una causa potencial.

AAV y de novo riesgo de cncer

Muchas enfermedades crnicas primarias autoinmunes y / o inflamatorias se han asociado con un mayor riesgo de de novo desarrollo del cncer. Las personas diagnosticadas con artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico, la esclerosis sistmica o el sndrome de Sjgren primario tienen un aumento estadsticamente significativo del total riesgo de cncer, con tasas de incidencia reportadas estandarizadas (RIE) de 1.1-1.5. Varias vas probable intervenir en el desarrollo del cncer en las enfermedades crnicas autoinmunes e inflamatorias. El tratamiento inmunosupresor disminuye la capacidad del sistema inmunitario para reconocer y eliminar las clulas malignas clones y pueden tener propiedades mutagnicas directas. Estos efectos se destacan por el riesgo notablemente mayor de una amplia gama de tipos de cncer en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana / sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH / SIDA) y receptores de trasplante renal. La larga activacin inmune per se puede ser oncognico y se cree que explique el aumento de la tasa de linfoma visto en una serie de crnicas reumatismos autoinmunes e inflamatorias. Dicha activacin inmune puede explicar el alto riesgo de cncer colorrectal en la colitis ulcerosa y el aumento del riesgo de cncer de pulmn en las enfermedades auto inmunes e inflamatorias comnmente se manifiestan con compromiso pulmonar . Por otra parte, la asociacin de enfermedades crnicas autoinmunes o inflamatorias con cncer pueden ser confundidos por factores de riesgo comunes exgenos o susceptibilidad gentica.

Incidencia global de cncer

Una serie de estudios, con datos retrospectivos de cohortes monocntricas, los futuros ensayos clnicos multicntricos o el pas de registro vinculacin, el cncer investig la incidencia en los pacientes diagnosticados con AAV ( Tabla 1). Estos estudios sugieren un aumento en la incidencia de cncer entre las personas con AAV en comparacin con la poblacin general, con SIRS ms reportado por cncer en general que van desde 1,6 hasta 3,8. No todas las estimaciones alcanz significacin estadstica y un estudio no encontr un aumento del riesgo, con una estimacin de SIR de 0.8 (95% de confianza interna (95% IC): 0.5 hasta 1.4) ( Tabla 2 ). Acumulativos tasas globales de incidencia de cncer a los 5 y 8 aos fueron del 8% y 13%, respectivamente. La razn estandarizada de mortalidad del cncer se estim en 2,2 (95% IC: 1.7-2.8 y el 12% de las muertes registradas fueron atribuidas a tumores malignos.

Tabla 1. Caractersticas principales de los estudios de la incidencia de cncer despus del diagnstico de anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos (ANCA) -vasculitis asociada (AAV). Estudio caractersti ca Perodo de estudio Ubicacin Diseo del estudio Hoffman, 1992 [18] ~ 1967-90 Estados Unidos Monocent er estudio de cohorte clnica Knight, 2002 [22] 1969-95 Suecia Aprobaci n de la gestin a nivel nacional el hospital base de datos del estudio 1065 Westman, 1998 [23] 1971-96 Suecia Monocent er estudio de cohorte clnica Faurschou de 2008 [17] 1973-99 Dinamarc a Aprobaci n de la gestin a nivel nacional el hospital base de datos del estudio 293 Holle, 2011 [19] 19662005 Alemania Monocent er estudio de cohorte clnica Heijl de 2011 [20] 1995-2007 Europa, Mxico A largo plazo de seguimiento de ensayos clnicos multicntric os Silva, 2011 [21] 2000-08 Estados Unidos A largo plazo de seguimient o del ensayo clnico multicntri co 153

N de personas encuestada s Perodo de observaci n acumulada, aospersona La media / mediana de seguimient o, aos AAV fenotipos estudiados N de cnceres observados

158

123

445

535

1229

5708

944

2121

2572

2650

NR

8 (rango: 0,5-24)

NR

4,58 (rango: 0.00822.77) GPA ( n = 56), MPA ( n = 67) 15

6 (rango: 0-28)

NR

4,95 (DE: 3,22)

3,58

GPA

GPA

GPA

GPA

GPA ( n = 281), MPA (n = 254) 50 (en 46 pacientes)

GPA

NR

110

50

18

19 (ETC, n= 14; PBO,n = 5)

ETC: etanercept, GPA, granulomatosis con poliangetis (de Wegener), MPA, poliangetis microscpico; NR: no se informa, PBO: placebo. Opciones de tabla Tabla 2. Nmero de cnceres y las correspondientes proporciones de incidencia normalizadas de los estudios de vasculitis asociada a ANCA. Localizaci n del cncer Hoffman, 1992 No . SIR (95 % CI) 2,4 (NR ) Knight, 2002 No . SIR (95 % CI) 2.0 (1.7 2.5) Westman, 1998 No . SIR (95 % CI) 1.6 (0.92.7) Faurschou de 2008 No . SIR (95 % CI) 2.1 (1.5 2.7) Holle, 2011 No . SIR (95 % CI) 0.8 (0.5 1.4) Heijl de 2011 No . SIR (95 % CI) 1.6 (1.22.1) Silva, 2011 No . SIR (95 % CI) ET C: 3.8 (2.0 6.3) PB O:

Todos los sitios

N R

11 0

15

50

18

50

14

Localizaci n del cncer

Hoffman, 1992 No . SIR (95 % CI)

Knight, 2002 No . SIR (95 % CI)

Westman, 1998 No . SIR (95 % CI)

Faurschou de 2008 No . SIR (95 % CI)

Holle, 2011 No . SIR (95 % CI)

Heijl de 2011 No . SIR (95 % CI)

Silva, 2011 No . SIR (95 % CI) 1,7 (0,6 a 4,0)

rganos abdominal es Colon 7 1.6 (0.6 3.2) 0.8 (0.1 2.7) 3.8 (1.2 8.8) 3.9 (1.3 9.2) 0.6 (0.2 1.5) 4.8 (2.6 8.1) 1.9 (0.4 5.5) 5.7 (2.3 -12) 2.0 (0.9 3.9) 4.2 (1.8 8.3) 1.9 (0.4 5.6) 7.3 (4.4 -12) 1.9 (0.2 5 10.4 (3.424.3 ) 1c 3.7 (0.120.5 ) 1 1.5 (0.0 48.1) 4.8 (113.9 ) 3.3 (0.118.4 )

0.8 (0.2 2.1) 1.1 (0.1 3.9) 1.0 (05.8) 3.8 (0.1 -21) 1.7 (09.3) 1.5 (0.4 3.8) 3.6 (1.2 8.3) 1.7 (09.5) 5.9 (1.2 -17) 1.5 (0.5 3.4) 3b NR 2 3.2 (0.411.7 ) 1.3 (0.43.0) 1.1 (0.0 36.2) 4 NR 3 1.0 (0.22.9) 2.4 (0.76.2) 1 1.8 (010) 1 NR 3 0.8 (0.22.2)

NR

NR

Recto

Hgado

NR

Cerebro

Pecho

NR

Vejiga

33 (NR )

14

NR

Rin

NR

Leucemia

Pulmn

NR

Linfoma

11 (NR )

3b

NR

1c

El melanoma maligno Nomelanoma cncer de piel Cavidad oral, faringe,

1.7 (09.2) 4.7 (2.8 7.3)

NR

NR

18

19

NR

15

2.8 (1.64.6)

NR

NR

Localizaci n del cncer

Hoffman, 1992 No . SIR (95 % CI)

Knight, 2002 No . SIR (95 % CI) 6.9) 0.8 (0.3 1.7)

Westman, 1998 No . SIR (95 % CI) 1.2 (0.14.3)

Faurschou de 2008 No . SIR (95 % CI) 2.6 (0.7 6.7)

Holle, 2011 No . SIR (95 % CI) NR

Heijl de 2011 No . SIR (95 % CI) 1.8 (0.83.6)

Silva, 2011 No . SIR (95 % CI) NR

Prstata

ETC: etanercept, NR: no se informa, PBO: placebo. un

El cncer colorrectal.

b
La leucemia y el linfoma juntos.

c
Slo no-Hodgkin.

La mayor parte de estos resultados fueron para los pacientes con la forma GPA de AAV y pocos datos referidos a un mixto GPA / MPA poblacin. AAV-fenotipo especfico SIRs para los cnceres de todos los sitios fueron mayores para el GPA (RIE = 1,9, IC 95%: 1.3 a 2.7) que la MPA (1,2, 0,7-1,9). La incidencia del cncer posiblemente mayor en el GPA puede implicar su curso remitente-recurrente, que con frecuencia resulta en la terapia inmunosupresora prolongada, o, a causa de la mayor mortalidad asociada con MPA, los riesgos competitivos de cncer y la muerte no relacionadas con el cncer. Interpretacin de los datos disponibles ha de tener en cuenta la posible influencia de las caractersticas especficas de estudio ( Tabla 1 ). Los estudios basados en poblaciones de los ensayos clnicos, que tambin incluyeron pacientes con recadas AAV, pueden haber sobreestimado la incidencia de cncer, porque el riesgo de cncer en este subgrupo es probablemente mayor que en la terapia de los pacientes naive. Las tasas de incidencia de cncer en los entornos de ensayos clnicos tambin pueden ser inflado por mayor deteccin de cncer, especialmente para tumores no invasivos. La incidencia del cncer puede haber disminuido con el tiempo debido a la disponibilidad de los regmenes de tratamiento ciclofosfamida menos intensiva. Un reciente estudio de largo plazo, los datos de seguimiento para los pacientes con diagnstico reciente de AAV inscrito desde 1995 hasta 2003 en los ensayos clnicos multicntricos probar terapias ciclofosfamida ahorradores frente a los convencionales encontrado un SIR cncer en gener al de 1,6 (1,2-2,1) y 1,3 (0,9- 1,8) si se excluyen los no-melanoma cncer de piel (CPNM). El efecto potencial de agentes teraputicos especficos sobre la incidencia de cncer en los AAV se destaca por el alto SIR inform observada en un ensayo clnico multicntrico de GPA entre los pacientes que recibieron

etanercept (3,8; 2,0-6,3); este hallazgo llev a la sugerencia de una asociacin de cncer con el uso de etanercept en AAV.

Tipo especfico de cncer incidencias

Varios estudios proporcionan un anlisis detallado de SIRs por tipo de cncer. Estos resultados ponen de relieve las asociaciones de AAV diagnstico y el tratamiento de algunos tipos especficos de cncer. Aqu y en la Tabla 2 se resumen los conocimientos acerca de los tipos de cncer que ocurren con mayor frecuencia o que tengan las asociaciones ms estrechas con AAV.

Cncer del tracto urinario

Debido a la amplia utilizacin de la ciclofosfamida en AAV y su terapia establecida dependiente de la dosis urotoxicity, el riesgo de cncer del tracto urinario, en particular el cncer de vejiga, ha recibido una atencin considerable en AAV y otras formas de vasculitis sistmica. Los cnceres de vejiga se ha informado de una serie de estudios con, como observaciones en hematologa, los largos perodos de latencia de 6.9-18.5 aos despus de una exposicin de primera de ciclofosfamida. Estudios recientes estiman una incidencia de cncer de vejiga 2,4% a los 10 aos, con SIRs de 3.6-7.2. Estas cifras son inferiores a los de estudios anteriores de PAM, que report una incidencia acumulada de 10 aos para el cncer de vejiga de SIRs 5% y el correspondiente de 31-33. La incidencia de cncer de vejiga cada vez mayor en la cohorte de este ltimo puede reflejar una mayor dosis de ciclofosfamida acumulada recibida:> 50 g para el 64% de los pacientes en comparacin con el 14-28% de los pacientes en otros estudios. Otros factores que pueden haber contribuido a la reciente disminucin de la incidencia de cncer de vejiga en AAV. Eliminacin de la acrolena, un metabolito de la ciclofosfamida excreta en la orina y se piensa que el culpable urotoxic principal, por el uso de 2mercaptoetanosulfonato (mesna) y hyperhydratation, ahora se aplica ampliamente en la prctica clnica. Cistitis hemorrgica se ha reconocido que aumentan el riesgo de cncer del tracto urinario en un factor de 5-7 lo que conduce a la administracin de ciclofosfamida discontinuada despus de un primer episodio de cistitis hemorrgica. Intermitente terapia pulsada ciclofosfamida, que se utilizan cada vez ms, parece tener menor urotoxicity que el tradicional de la administracin oral diaria.

Leucemia
Leucemia, leucemia mieloide aguda en su mayora, es un potencial, dependiente de la dosis de ciclofosfamida complicacin. SIRs significativa de 5,7 y 5,9 para la leucemia aguda y 19,6 para la leucemia mieloide aguda se inform de dos cohortes del ACP, con largos perodos de latencia de 7-16 aos para la leucemia mieloide aguda. Dos estudios adicionales de las poblaciones de AAV encontrado un SIR no significativa de 3,2 y ningun caso de

leucemia. Estos resultados pueden indicar una disminucin del riesgo de leucemia con el uso de ciclofosfamida menos extensa en los actuales regmenes de tratamiento de AAV.

El cncer de piel
El aumento del riesgo de cncer de piel, particularmente CPNM, es bien conocido en la configuracin de inmunosupresin adquirida y iatrognica. Anlogos resultados se encontraron en AAV, con SIRS inform de 2.8-10.4. En trminos absolutos, el CPNM es el tipo de cncer ms comn en algunos estudios, lo que representa casi un tercio de todos los cnceres observados tanto con carcinoma de clulas basales y el carcinoma de clulas escamosas se observ.

Linfoma
Aumento del riesgo de linfoma, principalmente no-Hodgkin, es una preocupacin importante en las enfermedades crnicas reumticas autoinmunes o inflamatorias. El enlace de AAV y el desarrollo de linfoma siguen siendo inciertos. Los resultados de estudios anteriores de GPA que informaron un 4 - a un mayor riesgo de 11 veces de la incidencia de linfomas en general y linfoma no Hodgkin fueron reproducidos en dos estudios recientes, la bsqueda de un SIR de 1,1 y ningn caso con linfoma. La respuesta inflamatoria en AAV puede no ser suficientemente fuerte y sostenida para desencadenar linfomagenesis.

Otros tipos de cncer

Los estudios de GPA o AAV informaron sorprendentemente SIRs alto para el cncer de testculo (45,7), la vulva (32,9) y la nariz y el odo (14,1), pero estas estimaciones se basaron en casos aislados y pueden reflejar los hallazgos casuales. Para el cncer de pulmn, con una mayor incidencia de muchas enfermedades autoinmunes o inflamatorias, las RIE de 1.3-2.0 fueron reportadas con AAV, pero ningn aumento en el riesgo se encontr para GPA pacientes en un estudio de registro sueco. Pertinente, un estudio de casos y controles encontr que el tabaquismo se asoci negativamente con el desarrollo de GPA.

Papel de agentes inmunosupresores especficos en el desarrollo del cncer

La carcinogenicidad relativa de los agentes inmunosupresores especficos vara en los compuestos debido a sus propiedades farmacolgicas particulares. Estas diferencias deben ser reconocidas, ya que pueden afectar la prctica clnica. En la moderna terapia de AAV, mltiples agentes inmunosupresores se dan comnmente secuencialmente o en combinacin, por lo que la diseccin de los peligros de los agentes individuales en el desarrollo del cncer es difcil.

Riesgo de cncer con ciclofosfamida

Gran parte de la preocupacin de la carcinognesis iatrognica en AAV se refiere al uso de ciclofosfamida. En los estudios de este agente como el agente inmunosupresor principal, ciclofosfamida fue relacionado con el cncer del tracto urinario en las neoplasias malignas hematolgicas, la artritis reumatoide

la PAM, as como a la leucemia en pacientes con

las potentes propiedades inmunosupresoras de

linfoma y la artritis reumatoide. La toxicidad urotelial y leucohemogenesis reflejan la mutagenicidad cancergenos. La cantidad acumulada de ciclofosfamida que se puede administrar con seguridad a los pacientes no es bien conocida. Los datos de un estudio de GPA indicaron que, con la excepcin de riesgo de CPNM, el riesgo de cncer en general no fu e mayor para las dosis acumulativas 36 g. Los lmites de dosis para los ciclofosfamida encima de la cual se aument el riesgo de cncer de vejiga fueron 25 a 36 g. en el GPA y 20 g de neoplasias malignas hematolgicas. Sin embargo, otro estudio de AAV (y la poliarteritis nodosa) encontraron que el riesgo de cncer del tracto urinario aumentado exponencialmente con el aumento de acumulacin de dosis de ciclofosfamida. La determinacin de una dosis umbral se complica por el potencial oncognico co-efecto de los determinantes husped, tales como el fumar. Adems, en comparacin con la administracin intravenosa intermitente e incluso cuando se ajusta para la dosis de ciclofosfamida total, la administracin oral diaria aumenta el riesgo de cncer del tracto urinario en las vasculitis; si la va de administracin ciclofosfamida afecta el desarrollo de otros tipos de cncer sigue siendo desconocido. ciclofosfamida, pero ciclofosfamida implica que este medicamento puede tener efectos mucho ms amplios

Riesgo de cncer con agentes anti-tumorales del factor de necrosis

Aunque antitumorales del factor de necrosis (TNF) agentes tienen indicaciones marginales en el mejor de los AAV, esta clase de drogas ha atrado una gran atencin en trminos de desarrollo de cncer en los AAV. Un estudio aleatorizado, controlado con placebo ensayo

clnico que evale etanercept, adems del tratamiento estndar de cuidado para el GPA reportado una tasa mayor a la esperada de diversos tumores slidos para los pacientes asignados al azar a recibir etanercept. Las primeras observaciones fueron confirmadas por largo plazo de seguimiento, con SIR calculado de 3,8 (IC del 95%: 2.1 a 6.3) en comparacin con 1,7 (0,6 a 4,0) para los pacientes que no recibieron etanercept. Todos los tumores slidos se produjeron en pacientes que haban estado expuestos a la ciclofosfamida y se sugiri que la ciclofosfamida y el etanercept juntos potencian el riesgo de cncer. Estos resultados son un tanto en desacuerdo con el perfil de riesgo de cncer bien de agentes anti -TNF en otras enfermedades pero dio lugar a una advertencia en el etiquetado de medicamentos para etanercept.

Riesgo de cncer con otros agentes teraputicos

El riesgo potencial de cncer con azatioprina, metotrexato o micofenolato mofetil para AAV es desconocida y difcil de evaluar debido a AAV rara vez se trata con estos agentes por s solos. Un estudio sugiri que> 1-ao de tratamiento de AVV con azatioprina se asoci con una tasa de mortalidad de todo el cncer estandarizada de 3,0. Los estudios sobre otras enfermedades ofrecer una idea sobre el potencial carcinognico de estos agentes. La azatioprina se indic a aumentar el riesgo de cncer, especialmente para CPNM, en los receptores de trasplante renal, la artritis reumatoide y la enfermedad inflamatoria intestinal. Los datos experimentales sugieren una relacin entre la azatioprina y N MSC por un efecto genotxico en clulas de la piel. Escasos datos sugieren que el metotrexato podra inducir linfomas en la artritis reumatoide. Entre los pacientes de trasplante de rganos slidos, el micofenolato de mofetilo disminuy el riesgo de malignidad, pero este hallazgo podra reflejar un efecto protector sobre el rechazo agudo del injerto. Rituximab, un anticuerpo anti-CD20, clulas B de agotamiento del anticuerpo monoclonal utilizado cada vez ms en AAV, se ha asociado con un aumento de 2,1 veces del riesgo de neoplasias malignas slidas secundarias en el tratamiento para el linfoma.

Implicaciones prcticas
La conciencia de que los pacientes con AAV tienen un mayor riesgo de novo neoplasias implica que la atencin al paciente debe incluir medidas preventivas y de deteccin.

Tracto urinario y la prevencin del cncer de cribado

El mesna y la hiperhidratacin deberan ser sistemticamente co-prescribirse con ciclofosfamida intravenosa. Para los ciclofosfamida oral, la ingesta de abundantes l quidos maana se recomienda, y con un tratamiento prolongado (> 4 -6 meses), adicional mesna prescripcin debe ser considerado. Los pacientes que estn o han expuesto a la ciclofosfamida deben someterse a pruebas de deteccin 12.06 mensuales con cncer de v ejiga mediante un examen de orina citologa; conclusiones de hematuria no glomerular debe ser objeto de seguimiento por la consulta de urologa para la cistoscopia y ecografa vesical.Se debe prestar especial atencin a los fumadores en los que el cncer de vejiga se pueden desarrollar con dosis ms bajas de tratamiento con ciclofosfamida. Adems se contradice con ciclofosfamida en pacientes con antecedentes de ciclofosfamida c istitis hemorrgica inducida, estos pacientes deben someterse a una cistoscopia de rutina una vez o dos veces al ao.

Otras recomendaciones
Debido al aumento del riesgo de CPNM, los pacientes con AAV deben ser advertidos de evitar la exposicin al sol y usar bloqueadores dom. Un examen de la piel anual por un mdico general o un dermatlogo se ha recomendado. A pesar de la falta de evidencia de un mayor riesgo de carcinoma cervical o neoplasia intra-epitelial en mujeres, la adherencia al cribado cervical regular deben ser alentados porque las tasas de cncer de cuello uterino se incrementan en otras enfermedades tratadas con inmunosupresores. Los fumadores, especialmente los ciclofosfamida receptor, deben ser alentados a dejar de fumar a causa de un posible efecto sinrgico sobre el riesgo de cncer del tracto urinario.

El cncer como un desencadenante o causa de AAV

Vasculitis de vez en cuando desarrolla secundariamente a la malignidad. Relacionados con malignidades vasculitis se han descrito con cnceres linfoides y mieloides, mielodisplasia y un amplio espectro de tumores slidos. Relacionados con malignidades vasculitis son poco frecuentes, constituyendo 0.4-4.2% de todos los casos de vasculitis en algunas

investigaciones. La forma ms comn de cncer de vasculitis asociada es vasculitis leucocitoclstica cutnea. Sistmicas sndromes vasculticos se han observado en pacientes con cncer, con poliarteritis nodosa siendo el fenotipo de la enfermedad predominante en una serie grande de casos. Una estrecha relacin temporal entre el diagnstico de cncer y la

aparicin de vasculitis se ha descrito en un nmero de pacientes, lo que sugiere que las respuestas inflamatorias provocadas por la neoplasia subyacente contribuir a la patognesis de la vasculitis asociada a malignidad. Adems, algunos casos de vasculitis pueden ocurrir en pacientes con cncer previo o concomitante, debido a los factores de riesgo que predisponen a ambas condiciones. Los eventos patognicos que causan vasculitis en pacientes con cncer permanecen aunque no del todo comprendidas.

Estudios caso-control de cncer asociados AAV

Una serie de informes de casos y series de casos han sugerido tumores malignos asociados con AAV anteriores y el enlace se ha investigado en retrospectiva estudios de casos y controles. Sin embargo, los datos son algo inconsistentes y no concluyentes completamente. Un estudio investig el riesgo de cncer diagnosticados antes o simultneamente con vasculitis en 200 pacientes britnicos con AAV comparacin con la edad y el sexo controles parea dos sanos. La frecuencia del cncer anterior o concomitante fue seis veces mayor en el grupo AAV (riesgo relativo (RR): 6.02, 95% CI: 3.72-9.74); estimaciones separadas de riesgo de GPA y MPA no fueron proporcionados. Un estudio de 477 pacientes alemanes GPA y controles 479 con artritis reumatoide no encontr diferencias entre los grupos en la prevalencia de cualquier tipo de cncer diagnosticado anterior o simultneamente. Sin embargo, la prevalencia de carcinoma de clulas renales fue mayor entre los pacientes GPA (odds-ratio (OR)]: 8,73, IC 95%: 1,04 a 73,69), basado en siete y un casos de cncer en el GPA y grupos de la artritis reumatoide, respectivamente. Cuando se restringe el anlisis a los tipos de cncer concomitante en cualquier sitio, que se defi ne como el diagnstico del cncer 3 meses antes o despus del diagnstico de GPA o la artritis reumatoide, el riesgo de GPA asociada con diagnstico de cncer fue mayor (OR: 18,00, 2.30 a 140.67), esta estimacin se bas en 14 casos GPA con cnceres concom itantes. Un estudio sueco registro nacional de pacientes internos, investigar el riesgo de cncer de vejiga urinaria entre 1065 pacientes del ACP, concluy que los antecedentes de carcinoma de vejiga fue dos veces ms comn en la cohorte en el momento del diagnstico de vasculitis que se esperaba de la prevalencia en la poblacin general poblacin de Suecia (RR: 2,1; IC 95%: 0,6-3,6), esta observacin se basa en ocho casos de cncer de vejiga que precedieron al diagnstico de GPA en una mediana de 1,5 aos. En un estudio dans de 293 pacientes GPa y 2930 la edad y el sexo con ajuste los controles de poblacin, la prevalencia de cncer en cualquier sitio antes del diagnstico de vasculitis no fue significativamente mayor en el grupo GPA (OR: 0.9, 1.4-IC del 95% 2,2). Subanlisis estratificado por tipo de cncer revel una prevalencia significativamente mayor de cncer de testculo slo (OR 6,4, 1,1 a 38), basado en dos pacientes del ACP en los que el cncer testicular desarrollados hace ms de 10 aos antes del diagnstico de las vasculitis.

La prevalencia total de cncer en cualquier sitio diagnosticado <2 aos antes de vasculitis no se increment significativamente (OR: 1.6, 0.8-3.4), y slo se produjo con CPNM prevalencia aument significativamente durante este intervalo de tiempo. Adems, la incidencia de tumores malignos no aument significativamente entre los pacientes GPA durante el primer ao despus del diagnstico de vasculitis, y ningn tipo especfico de cncer ocurri en exceso durante el perodo de seguimiento.

Implicaciones prcticas
Desde un punto de vista clnico, el nmero relativamente bajo de los cnceres observados a travs de AAV estudios caso-control no proporciona un fuerte argumento a favor de la revisin de rutina de malignidad en pacientes con diagnstico reciente de AAV. As, los estudios disponibles pueden haber tenido poca potencia y no puede excluirse que un pequeo subconjunto de AAV puede ser provocada por el cncer. En GPA pacientes con enfermedad atpica o respuesta inadecuada a la terapia, las investigaciones para el cncer se deben considerar sobre una base caso por caso. En vista de la escasez de datos disponibles para MPA, debe ampliarse la investigacin para determinar el grado en que AMP puede ser causalmente asociada con malignidad.

Conclusiones
La magnitud de la incidencia de cncer en los pacientes sometidos a tratamiento para AAV se ha comprendido mejor. La mayor parte de la informacin disponible sugiere que la incidencia de cncer se incrementa en aproximadamente 1,6 a 2 veces en comparacin con la de la poblacin general y el riesgo puede ser menor en MPA que en GPA. El aumento de la incidencia de cncer est relacionado con toxicidad directa ciclofosfamida, particularmente para cncer del tracto urinario y la leucemia, y otros mecanismos, tales como la inmunovigilancia alterada, lo que puede resultar en NMSC y aumentar el riesgo de una amplia gama de tipos de cncer. Se necesitan ms datos para determinar si la reduccin de la exposicin a los agentes inmunosupresores pueden reducir el riesgo de cncer. La conciencia del riesgo de desarrollo de cncer que se necesita en la atencin clnica y debe conducir a medidas preventivas como el uso de la mesna y proteccin de la piel, as como de deteccin. Por el contrario, si el cncer es una causa potencial subyacente de AAV no est claro. Los datos actuales sugieren que el cncer es poco probable que un factor etiolgico comn en AAV. Slo un subconjunto menor de los casos AAV podra ser atribuible al cncer previo o concomit ante.

Indicaciones prcticas Las personas con AAV estn en riesgo incrementado de desarrollar cncer, en comparacin con la poblacin general. Cncer del tracto urinario, la leucemia aguda y no-melanoma cncer de piel son los cnceres ms consistentemente vinculada con AAV. La ciclofosfamida se considera el principal culpable de riesgo de cncer en AAV, pero el nivel acumulativo de la droga que aumenta el riesgo de cncer no est bien definido. La prevencin del cncer y la deteccin debe convertirse en una parte del total de la atencin AAV. Relacionada con el cncer de AAV, que se define por una estrecha relacin cronolgica entre el cncer y diagnsticos de AAV, parece ser cribado raras, por lo regular para el cncer en recin diagnosticado AAV no est garantizado. Programa de investigacin Ms estudios de grandes muestras de pacientes con AAV bajo los estndares actuales de atencin y seguimiento a largo plazo son necesarios para evaluar an ms la incidencia global y el tipo especfico de cncer en los AAV.

Trombosis de la vasculitis
Enfermedad tromboemblica es una complicacin cada vez ms reconocido de varias vasculitis. Una observacin comn es que las complicaciones tromboemblicas coinciden con perodos de mayor actividad enfermedad vasculitis, pero el mecanismo por el cual esto sucede es an desconocido. Tromboemblicos enfermedad ha sido reconocida durante dcadas como un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad de la enfermedad de Behet, y e l papel de la anticoagulacin en su gestin se reduce al mnimo en favor de la inmunosupresin, aunque las pruebas de ensayos controlados aleatorios que falta. Los datos auxiliares de un ensayo clnico aleatorizado y estudios observacionales retrospectivos han confirmado una asociacin entre venosa tromboemblica enfermedad y vasculitis asociadas a anticuerpos anti neutrfilos citoplasmticos (ANCA). Un aumento del riesgo cardiovascular est tambin reconocido por vasculitis asociadas a ANCA. Trombosis juega un papel importante en la patognesis de la tromboangiitis obliterante (enfermedad de Buerger). La asociacin de trombosis con otras vasculitis tales como arteritis de clulas gigantes y la vasculopata inducida por levamisol est bajo investigacin.

Palabras clave
Vasculitis ; Trombosis ; Enfermedad tromboemblica ; Vasculitis ANCA ; La enfermedad de Behet

Introduccin - vasculitis, enfermedad tromboemblica y la trada de Virchow

En el siglo XIX, la opinin predominante en el origen de la enfermedad tromboemblica fue la realizada por el influyente francs Jean Cruveilhier patlogo. Su teora era que el proceso trombtico fue una consecuencia de la inflamacin de los vasos sanguneos, como haba visto desarrollar cogulos en las zonas donde pus estaba presente. El dogma central de su obra es que la inflamacin es un proceso bsico para el desarrollo de trombosis, como se expresa en el aforismo que acu: 'La phlebite domine toute la pathologie "(flebitis domina toda patologa). En 1856, Rudolph Virchow, considerado por muchos como una de las figuras seminales en anatoma patolgica y al que el 'trada de Virchow "de trombosis (hipercoagulabilidad, dao a los vasos de sangre y estasis sangunea) se atribuye, public un extenso ensayo

(Gesammelte Abhandlungen zur Medicina Wissenschaftlichen) tratados colectivos sobre Medicina Cientfica) refuta y vista Cruveilhier descrdito de una asociacin entre trombosis y la inflamacin de los vasos sanguneos. Para Virchow, la inflamacin es una consecuencia de la trombosis de los vasos sanguneos y no una causa. Teora de Virchow se impuso y la asociacin entre trombosis y la inflamacin se redujo al mnimo con posterioridad. Dentro del campo de las vasculitis, esta teora est siendo desafiada. Similar a otros procesos inflamatorios tales como infecciones y sepsis, que puede ser protrombtica, vasculitis muchos estn siendo reconocidos como condiciones que tienen una asociacin con la trombosis (Tabla 1 ). El modelo predominante para el desarrollo de trombosis depende de una interrupcin en la capa endotelial del vaso sanguneo, ya sea con la exposicin del colgeno subendotelial o liberacin de factor tisular. Dentro de la familia de las vasculitis, no est claro cmo el entorno pro-trombtico se genera, pero ha sido una observacin repetida de que los episodios de trombosis grupo alrededor de los perodos de mayor actividad de la enfermedad o poco tiempo despus del inicio de diagnstico o enfermedad. Como un potencial correlacionar, estudios recientes han vinculado perodos de activo anti-neutrfilo (ANCA anticuerpo citoplsmico)-vasculitis asociadas en nios con mayores concentraciones de micropartculas que contienen factor tisular , proporcionan una hiptesis convincente para una asociacin entre inflamacin asociada con vasculitis activa y la trombosis.
Tabla 1. Vasculitis y su asociacin con enfermedad tromboemblica. Trastorno vascultica Vasculitis asociada a ANCA Asociacin con enfermedad tromboemblica
Aumento del riesgo de trombosis venosa

Las pruebas de apoyo

Comentarios

Los datos auxiliares de ensayo controlado aleatorio en GPA

Trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son las principales formas descritas

Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares

Estudios retrospectivos de cohortes observacionales en otras vasculitis ANCA

Asociacin con el perodo de mayor actividad de la enfermedad

Aumento del riesgo cardiovascular aterotrombtica

No se encontr asociacin identificada con factores protrombticos

El riesgo cardiovascular estimado en un 14% dentro de los 5 aos del diagnstico

La enfermedad de Behet

Aumento del riesgo de trombosis venosa

Los estudios de poblacin y grandes series de casos

La trombosis venosa puede afectar y lechos vasculares arteriales

Amplia clnica experiencia

Trombosis tiende a ocurrir en los pacientes ms jvenes y poco despus del diagnstico o durante los perodos de mayor actividad de la enfermedad

Estudios patolgicos

Trastorno vascultica

Asociacin con enfermedad tromboemblica

Las pruebas de apoyo

Comentarios

Papel limitado para anticoagulacin favor de inmunosupresin describe la en la se

Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

Presente

Varias series de casos

Amplia clnica experiencia Inflamatoria trombo es una caracterstica prominente de la enfermedad patolgica

Estudios patolgicos

La tromboflebitis superficial frecuentemente presentes en las zonas afectadas

Arteritis de clulas gigantes

Aumento del riesgo de trombosis venosa

Solo estudio observacional

Series pequeas clnicas Frecuencia de la trombosis venosa y eventos isqumicos parece ser el aumento poco despus de la aparicin de enfermedades

Aumento del riesgo de eventos cerebrovasculares

Las series clnicas que describe un aumento en la frecuencia de accidente cerebrovascular y se benefician de la terapia antiplaquetaria

Levamisol vasculopata inducida La poliarteritis nodosa

Presente

Serie de describiendo patologa casos

Caractersticas trombticas e inflamatorias destacado

Cuestionable para tromboembolismo venoso

Estudio observacional

Poblacin de estudio Baja frecuencia de TEV que los ANCA vasculitis asociada

Enfermedad de Kawasaki

Presente

Los informes casos de

La trombosis asociada con aneurismas de las arterias coronarias

La experiencia clnica

ANCA = anticuerpos anti-neutrfilos citoplasmticos, GPA = granulomatosis con poliangetis (antes conocida como granulomatosis de Wegener), VTE = tromboembolismo venoso.

Tromboemblicos venosos de la enfermedad en las vasculitis asociadas a ANCA

Cuatro estudios realizados en diferentes poblaciones de pacientes han descrito un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con anti-neutrfilos citoplasmticos asociadas con anticuerpos vasculitis (AAV) ( Tabla 2 ). En 2005 la granulomatosis de Wegener (ahora rebautizado con granulomatosis poliangetis, GPA) Prueba Etanercept (WGET) fue publicado. Este estudio investig si etanercept fue una terapia til para el mantenimiento de la remisin despus del tratamiento de induccin exitoso en pacientes con GPA, con resultados negativos. El estudio sigui a un total de 180 pacientes durante un promedio GPA de 27 meses, y durante el transcurso del estudio, se observ que los participantes tuvieron una incidencia mayor de lo esperado de TEV (7,0 eventos por 100 pacientes-ao -), aun cuando en comparacin con los individuos tratados con etanercept para otras indicaciones, los pacientes con lupus, la artritis reumatoide o la poblacin en general. La incidencia de TEV era comparable a la de los individuos que han tenido un TEV anterior. Un total de 29 pacientes del ACP de 180 (16,1%) tuvieron TEV en algn momento y 16 de estos episodios se produjo despus de inclusin en el estudio. Once de los 29 episodios de TEV prevalentes fueron embolias pulmonares (EP), con o sin trombosis venosa profunda (TVP). Tambin se seal que los episodios incidentes de TEV se asocia generalmente con perodos de enfermedad activa (dentro de los 2 meses de la inscripcin). En un estudio posterior realizado con muestras almacenadas de los participantes del estudio WGET, la presencia de conocidos factores protrombticos y se compar con la poblacin general y se correlacion con la presencia de TEV. Slo una mayor frecuencia de anticuerpos anti-cardiolipina se observ (12% en WGET vs 1-5% en los controles sanos). Otros pro-trombticos marcadores (por ejemplo, beta 2 1glicoprotena anticuerpos y factores genticos protrombticos) no fueron diferentes en comparacin con los de los controles. No hay factores estudiados fueron correlacionados con la presencia de TEV entre los participantes del estudio wget.

Tabla 2. Estudios clnicos sobre la asociacin entre ANCA vasculitis y enfermedad tromboemblica venosa. Estudiar Merkel et al., 2005 Tipo de estudio Estudio auxiliar de ECA Paciente poblacin 180 pacientes con GPA inscrito a un ensayo clnico entre 2000 y 2002 105 pacientes con AAV seguida entre 1986 y 2001 198 pacientes con AAV seguida entre 1990 y 2005 Resultado principal Tasa de incidencia de 7,0 eventos de TEV por 100 pacientes-aoTasa de incidencia de 4,3 eventos de TEV por 100 pacientes-aoTasa de incidencia de 1,8 por cada 100 eventos de TEV personas-ao La tasa de incidencia fue de 6,7 acontecimientos por-100-persona y ao durante los perodos de enfermedad activa Tasa de incidencia fue de 7,26 eventos por 100 aos-persona durante los perodos de enfermedad activa Comentario Tasa de incidencia mayor que el SLE, RA, y poblacin normal

Weidner et al., 2006

Anlisis de cohorte retrospectivo no controlado Anlisis de cohorte retrospectivo no controlado Anlisis de cohorte retrospectivo no controlado

Stassen et al., 2008

Allenbach et al., 2009

377 pacientes con GPA, 236 pacientes con AMP, 232 pacientes con CSS seguida entre 1985 y 2006

Tasa global de incidencia 1,58 por eventos de TEV100-persona y ao. Frecuencias absolutas del 8% para GPA, el 7,6% para el MPA, el 8,2% para CSS

ANCA = anticuerpos anti-neutrfilos citoplasmticos, RCT = ensayo controlado aleatorio, GPA = granulomatosis con poliangetis (antes conocida como granulomatosis de Wegener), VTE = tromboembolismo venoso, LES = lupus eritematoso sist mico, artritis reumatoide = artritis reumatoide, AAV = asociada a ANCA vasculitis, MPA = poliangetis microscpico, CSS = sndrome de Churg Strauss.

En 2006, Weidner y sus colegas publicaron un estudio retrospectivo despus de revisar los registros de 105 pacientes con diagnstico de AAV en la Universidad de Erlangen -Nuremberg, Alemania, entre 1986 y 2001. Ellos confirmaron 13 casos de TEV, siete en pacientes con GPA, tres en pacientes con poliangetis microscpicas (MPA) y tres en pacientes con insuficiencia renal limitada vasculitis. La incidencia calculada fue de 4,3 eventos por 100 aos -paciente-, con 81% de los episodios que ocurran durante periodos de enfermedad reportado activa, sin embargo, ninguna herramienta de actividad de la enfermedad se utiliz en el estudio. En 2008, Stassen y sus colegas publicaron sus datos retrospectivamente en 198 pacientes con diagnstico de AAV entre 1990 y 2005 en el Centro Mdico Universitario de Groningen, en los Pases Bajos. Un total de 25 episodios de TEV fueron identificados despus de un promedio de 6,1 aos de seguimiento. La incidencia global de TEV fue menor que en los informes anteriores (1,8 eventos por 100 aos-persona). Sin embargo, en este estudio de seguimiento ms largo con menos perodos de enfermedad activa la incidencia estimada aument a 6,7 events/100 person-years cuando nicamente los perodos de enfermedad activa se considera. En este informe, el 52% de los eventos tromboemblicos venosos se produjeron durante los 3 meses anteriores o posteriores al diagnstico inicial o una recada y eventos asociados GPA eran una minora relativa (46%). Ocho casos fueron empresas pblicas con o sin TVP.

En 2009, el Grupo de Estudio de Vasculitis francs public los resultados de su anlisis retrospectivo de la frecuencia de TEV entre 1130 pacientes con cuatro diferentes formas de vasculitis necrotizante sistmica. Los diagnsticos fueron GPA ( n = 377), MPA ( n = 236), el sndrome de Churg-Strauss (CSS) ( n = 232) y la poliarteritis nodosa (PAN) ( n = 285). El tiempo medio de seguimiento fue de 58 meses, y un total de 83 episodios de TEV se produjo, en promedio, 5,8 meses despus del diagnstico inicial. La frecuencia de TEV por categora de enfermedad dentro de la AAV fueron 30/377 (8%) para el GPA, 18/236 (7,6%) para el MPA y 19/232 (8,2%) para CSS. Este fue el primer informe de la identificacin de la frecuencia de TEV en CSS. Estas frecuencias fueron significativamente mayores que la observada en PAN (2,5%). La incidencia global de TEV durante el perodo de seguimiento fue 1.58/100 -personyears, pero aument significativamente durante los perodos en los que se consideraba que la enfermedad activa (3 meses antes y 6 meses despus de un diagnstico inicial o recada) para una incidencia durante estos periodos de 7,26 eventos/100 aos -persona durante la enfermedad activa. Despus de un anlisis multivariable, la edad avanzada al momento del diagnstico, el sexo masculino, antecedentes de TEV antes y antecedentes de accidente cerebrovascular con dficit motor fueron factores asociados positivamente con el diagnstico de TEV. En resumen, las frecuencias de TEV se incrementaron en todas las formas de AAV, principalmente durante los perodos de enfermedad activa. PEs constituyen una proporcin significativa de eventos de TEV. Actualmente reconocidos pro-trombticos factores no explican el aumento de las frecuencias de TEV en pacientes con AAV. Las implicaciones clnicas y teraputicas de estos hallazgos an no estn claras. Por lo menos, estas observaciones deben conducir a una mayor conciencia sobre el riesgo potencial de TVP y EP. Los pacientes con disnea se presenta con mayor y / o hemoptisis AAV podra estar sufriendo de una recada vasculitis, una infeccin o un PE.

Arteriales eventos aterotrombticos en las vasculitis asociadas a ANCA

Arteriales eventos aterotrombticos, traducindose en la enfermedad isqumica del corazn, los eventos cardiovasculares accidente cerebrovascular y otros, tambin se han descrito en el aumento de frecuencias en pacientes con AAV. Un primer informe de la Universidad de Birmingham, Reino Unido, describi un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares (sndrome coronario agudo, angina de pecho, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio o enfermedad arterial perifrica) en pacientes con AAV en comparacin con los controles emparejados con enfermedad renal crnica, con un hazard ratio (HR) de 2,23 (95% intervalo de confianza (IC): 1.1 a 4.4). Un segundo estudio de Dinamarca inform de un aumento de las probabilidades de tener episodios de cardiop ata isqumica en pacientes con GPA, tanto tempranas y tardas despus del diagnstico en comparacin con la poblacin general. Este aumento de las probabilidades se concentr en los individuos que fueron ms de

50 aos de edad al momento del diagnstico, eran hombres y tenan las mayores dosis acumuladas de ciclofosfamida para el tratamiento. Por ltimo, los investigadores de Europa y Estados Unidos que trabajan con datos del Grupo de Estudio Europeo Vasculitis y los ensayos clnicos de Estados Unidos estim que el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los 5 aos despus del diagnstico de cualquiera de las GPA o MPA en un 14%.Reglas de prediccin se han desarrollado para identificar a los pacientes con el riesgo ms alto de tener complicaciones cardiovasculares ( Fig. 1. ). Los elementos incluidos en estas reglas incluyen la edad del paciente, la presin arterial diastlica, proteinasa 3 o ausencia de anticue rpos, la tasa de filtracin glomerular y artculos vasculitis actividad de la enfermedad. Estos hallazgos han hecho las vasculitis asociadas a ANCA unirse a la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico en el grupo de las enfermedades reumticas en que se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. El conocimiento de esta asociacin y la aplicacin de tratamientos preventivos pueden ayudar a disminuir la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular acelerada en los pacientes con AAV.

La figura. 1. Aumento del riesgo cardiovascular en pacientes con granulomatosis de poliangetis o poliangetis microscpico. A) Modalidad final para predecir el riesgo cardiovascular 5 aos. Despus de estimar el puntaje de riesgo que se puede traducir en una estimacin del riesgo cardiovascular en tres etapas = riesgo bajo (verde, <10%), riesgo medio (amarillo, 10-20%) y riesgo alto (rojo,> 20%). HTN = presencia de la hipertensin, PR3 = presencia de proteinasa 3 de anticuerpos. B) Un modelo de clasificacin del rbol alternativa para estimar el riesgo cardiovascular despus de 5 aos en pacientes con granulomatosis de poliangetis o poliangetis microscpico. Siguiendo el algoritmo de rbol proporciona una estimacin simple de la categora de riesgo cardiovascular. PR3 = presencia de proteinasa 3 de anticuerpos, FGe (MDRD) = tasa de filtracin glomerular estimada por la modificacin de la ecuacin de la enfermedad renal, BVAS = Birmingham puntuacin de actividad de la vasculitis. Reproducido con el permiso de la referencia.

Enfermedad trombtica en la enfermedad de Behet

Enfermedad de Behet (EB) es una vasculitis que es la nica que se trata de dos lechos vasculares arteriales y venosos de calibre variable. La condicin es marcadamente heterognea y ms frecuente en Asia y Oriente Medio. La enfermedad vascular se informa con frecuencia en BD e implica venosas y arteriales trombticos junto con aneurismas arteriales. Estos hechos parecen ser ms frecuentes en los pacientes procedentes de Oriente Medio. Los eventos trombticos en BD pueden implicar mltiples lechos arteriales y venosos ( Tabla 3 ). Algunos de ellos, como el sndrome de Budd-Chiari y la trombosis de la vena cava, representan una porcin significativa de la morbilidad de la BD en determinadas zonas geogrficas. La contribucin de los eventos trombticos en la mortalidad de BD no es clara, ya que la mayora de los informes se concentran en Oriente Medio, tienden a trombosis y aneurismas agregados dentro de las categoras "enfermedad vascular" y no son concluyentes en sus resultados. Un informe francs de 2010 encontr enfermedad arterial asociado con la mortalidad, pero no la enfermedad venosa. La prevalencia de la trombosis en BD vara entre 10% y 30%.
Tabla 3. Presentaciones clnicas de la trombosis en la enfermedad de Behet. Manifestacin Vascular La trombosis venosa profunda La tromboflebitis superficial Trombosis del seno venoso cerebral Trombosis de vena cava Budd-Chiari Trombosis de la arteria pulmonar Trombosis intracardiaca Comentario Generalmente grandes venas de las extremidades inferiores: ilacas femoral, popltea Por lo general, en las extremidades inferiores o en las zonas afectadas de otro modo por la trombosis venosa profunda Por lo general, en hombres jvenes Tanto SVC y la participacin de IVC se describen Asociado con alta mortalidad Casi siempre en asociacin con aneurismas de la arteria pulmonar Por lo general, en el ventrculo derecho y en asociacin con trombosis de la arteria pulmonar

La mayora de las manifestaciones trombticas de BD se informa, ocurren poco despus de la aparicin de la enfermedad. Estos tienden a ser mucho ms comn en los hombres y en pacientes con una menor edad a la aparicin de enfermedades. Manifestaciones trombticas se cree que es una consecuencia de la inflamacin vascultica activo en los lechos vasculares implicados, y como tales estn asociados con un aumento de marcadores inf lamatorios y vasculitis activa en otros lugares. Las manifestaciones trombticas ms comunes de BD son ms bajos TVP extremidad inferior y la tromboflebitis superficial extremidad. Estas trombosis (trombosis venosa profunda y tromboflebitis) comnmente se producen en el mismo paciente. TVP en BD por lo general ocurren en las venas femoral, popltea y safena y se manifiestan como dolor en las extremidades inferiores, induracin, edema e hiperpigmentacin. La tromboflebitis superficial puede manifestarse como ndulos dolorosos extremidades inferiores que pueden ser clnicamente indistinguibles de eritema nudoso o poliarteritis cutnea.

Trombosis de la vena cava puede ocurrir en la vena cava inferior o superior. Trombosis de la vena cava inferior se puede manifestar con la presencia de colaterales abdominales, varices esofgicas y cambios en la pigmentacin de la piel. Trombosis de la vena cava superior se manifiesta por la cara o hinchazn del brazo junto con el desarrollo de colaterales. Budd-Chiari (obstruccin de la vena heptica) es una complicacin temida de BD, y se sospecha en el marco de las extremidades inferiores edema, ascitis o insuficiencia heptica. Se ha asociado con una tasa de mortalidad significativa. Dural trombosis venosa central es una manif estacin frecuente de menores BD y ve con ms frecuencia en los hombres. Sus principales manifestaciones corresponden a hipertensin intracraneal e incluyen dolor de cabeza, alteraciones visuales con edema de papila y parlisis del sexto nervio, dolor de c abeza y vmitos. Trombosis de la arteria pulmonar es una complicacin rara de la BD, generalmente en asociacin con aneurismas de la arteria pulmonar y la enfermedad activa en otra parte. A pesar de ser poco frecuente, se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. La presentacin clsica es con dolor en el pecho, fiebre, tos, disnea y hemoptisis. Trombos arteria pulmonar en forma BD in situ los estudios de autopsia y cuidadoso mirando empresas pblicas no han demostrado que estos estn presentes en BD. Trombosis intracardaca tambin se ha descrito en BD, habitualmente en asociacin con la enfermedad de la arteria pulmonar. Trombosis y vasculitis parecen estar ntimamente involucrados en la BD. Un proceso difuso inflamatorio que implica tanto arterial como venosa lados se encuentra generalmente en asociacin con trombos fuertemente adherente y no trombtica flotante "cola". Esto puede explicar la baja frecuencia de fenmenos emblicos en BD. Oclusin de los vasos es ms comn en el lado venoso, y el proceso destructivo recipiente conduce a aneurismas con la subsiguiente trombosis en el lado arterial. La mayora de los estudios que exploran la relacin entre la hipercoagulabilidad y BD han dado resultados negativos. Asociaciones dbiles entre la presencia de factor V Leiden, HLA-B51, y enfermedad tromboemblica no se han confirmado en la literatura. Desde un punto de vista teraputico, el fuerte vnculo entre la inflamacin y la trombosis en BD ha sido apoyado por tres revisiones retrospectivas y una amplia experiencia clnica con anticoagulantes e inmunosupresores. En un estudio retrospectivo realizado en Corea examin los resultados de los 37 pacientes con TB y un episodio previo de TVP, seguidos durante una media de 50 meses. De ellos, 16 recibieron tratamiento inmunosupresor solo, 17 recibieron tratamiento inmunosupresor y anticoagulacin y cuatro recibieron anticoagulacin sola. Tres de los cuatro pacientes con anticoagulacin sola tuvieron una recurrencia de TVP. No hubo diferencias significativas en las frecuencias de TVP recurrente entre los pacientes que recibieron terapia inmunosupresora solo (12,5%) o terapia inmunosupresora con anticoagulacin (5,9%) ( p = 0,6). Un segundo estudio realizado en Turqua est disponible slo en forma de resumen. Se estudiaron retrospectivamente las probabilidades de trombosis venosa profunda recurrente y el desarrollo de sndrome post -trombtico entre 95 pacientes con BD y un episodio de TVP anterior. Las probabilidades se redujeron significativamente en los pacientes tratados con azatioprina o ciclofosfamida, en comparacin con una probabilidad no

significativa disminucin en los pacientes tratados con anticoagulacin. El estudio ms grande que se llev a cabo en Francia compilando un total de 586 casos de trom bosis venosa en pacientes con BD. El objetivo del estudio fue investigar los factores asociados con la recada trombosis o la mortalidad. Tras el anlisis multivariante, el uso de agentes inmunosupresores se asocia con una disminucin muy significativa en el riesgo de trombosis recidivante (HR de 0,26, 95% CI 0,14 a 0,52). Los anticoagulantes no parecen ser tiles por s mismos o como complemento de los inmunosupresores en pacientes con BD, aunque no hay ensayos controlados aleatorios que se han realizado y las actuales directrices publicadas reconocer esto como un rea con necesidades insatisfechas de prueba.

Enfermedad tromboemblica en otras vasculitis

Vasculitis de grandes vasos: la arteritis de clulas gigantes y la arteritis de Takayasu
Se est acumulando evidencia en apoyo de una mayor frecuencia de TEV en arteritis de clulas gigantes (ACG). Los primeros estudios pequeos que exploran la asociacin entre GCA, anticuerpos anti-fosfolpidos y eventos vasculares no encuentra el papel de lo s anticuerpos antifosfolpidos, pero sugiri que el TEV puede incrementarse en GCA. Un estudio de cohorte present recientemente compar el riesgo de TVP y EP entre 1175 pacientes con ACG de British Columbia con diez controles emparejados por paciente. Tras el anlisis multivariable, los riesgos relativos de la TVP y la EP se encontr significativamente aumentado. El riesgo de TVP fue de 2,4 veces mayor (95% CI 1.5-3.9) y el riesgo de PE fue de 3,1 veces mayor (95% IC 1.9 a 5.1) que en los no emparejados GCA controles. Lo ms interesante, se observ que el mayor incremento en el riesgo estaba presente en el ao siguiente al diagnstico, con un riesgo relativo de trombosis venosa profunda de 5,9 (IC 95%: 02.09 a 11.04) y 15,1 (IC 95% 6.6-36.2) para el PE. Este aumento del riesgo observado durante el primer ao sugiere que la enfermedad tromboemblica en GCA tambin podra estar asociada con periodos de mayor actividad de la enfermedad. Aterotrombosis arterial, sobre todo en forma de trazos vertebrobasilar, se ha informado que se producen con frecuencia poco despus del diagnstico en GCA. Paradjicamente, los marcadores de inflamacin, como la anemia y el aumento de las tasas de sedimentacin se han visto negativamente asociado con estas complicaciones. Un nmero de estudios han analizado el uso de bajas dosis de aspirina y anticoagulacin para prevenir las complicaciones isqumicas de la ACG con la mayora de los estudios favorece ya sea de baja dosis antiagregantes o anticoagulantes un pequeo estudio de informes ningn beneficio. La arteritis de Takayasu es una vasculitis de grandes vasos, que comparte caractersticas clnicas e histopatolgicas con ACG, aunque es ms comn en un grupo diferente demogrfico

(mujeres jvenes). Se ha postulado que las diferencias entre las dos condiciones son artificiales y que podran ser fenotipos extremos de una misma entidad comn. No informe que describe la frecuencia de TEV en arteritis de Takayasu es disponible. Un nico estudio retrospectivo pequeo informa una menor frecuencia de eventos isqumicos arteriales en pacientes con arteritis de Takayasu asociada con el uso de agentes anti-plaquetas, comparado con los anticoagulantes o sin tratamiento.

Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)

Tromboangetis obliterante (TAO) es una vasculitis inflamatoria fuertemente asociado con el consumo de tabaco, que es nico en su respeto relativo de la pared del vaso sanguneo y el predominio de altamente inflamatoria celular trombos. Es preferentemente afecta a las arterias pequeas y medianas empresas y las venas. Una alta frecuencia se observa en el Oriente Medio y el sudeste de Asia, aunque tiene una distribucin mundial. Extremidad claudicacin es el sntoma tpico de la presentacin junto con tromboflebitis superficial, gene ralmente en zonas afectadas por la claudicacin. Los estudios tambin describir TAO en asociacin con el tabaco de mascar o el consumo de cannabis. Dejar de fumar uso es la nica terapia efectiva. Marcadores de autoinmunidad endotelial y protrombticos fac tores que incluyen anticuerpos anti-endoteliales, la protrombina 20210 mutaciones G, A y anticuerpos anticardiolipina se han encontrado que estar presente en las frecuencias ms altas en pacientes con TAO en comparacin con individuos sanos. Las implicaciones de estos hallazgos para la patognesis no estn claras, pero es poco probable que impactar estrategias de tratamiento en una condicin en la que se ha demostrado para dejar de fumar para ser eficaz.

Levamisol asociada a vasculopata cutnea

El levamisol es un antihelmntico utilizado ilegalmente como agente de carga en el trfico de cocana. Desde 2010, los informes de vasculopata cutnea con inflamacin y la trombosis asociada con levamisol han proliferado. La vasculopata asociada con levamisol se caracteriza por mculas oscuras o violceas, lesiones purpricas o placas localizan preferentemente en las orejas o la cara, pero que se puede presentar en cualquier parte del cuerpo. Artralgias estn comnmente presentes. Levamisol tambin puede inducir agranulocitosis, que podra ser un hallazgo de laboratorio en estos casos. Comnmente presentes son ANCAs de especificidades diferentes, incluyendo citoplsmica (21%) y perinuclear (88%) ANCA mediante inmunofluorescencia, 3 anti-proteinasa o anti-mieloperoxidasa por inmunoensayos ligados a enzimas (tanto en aproximadamente el 60% de los casos). Los anticuerpos antinucleares, anticuerpos contra la elastasa de los neutrfilos y los anticuerpos anti -cardiolipina tambin son comnmente presentes. La mayora de los pacientes mejoran con el abandono del consumo de cocana. La inmunosupresin con glucocorticoides u otros agentes se ha rec omendado en algunos casos.

La patologa de los casos de vasculopata inducida por levamisol revela trombosis cutnea en 84% de los casos. La mitad de estos casos se haba asociado vasculitis. Una minora de los casos se observ vasculitis sin trombosis. Levamisol vasculopata inducida parece ser una condicin emergente en la que predomina un componente trombtico.

La poliarteritis nodosa
Enfermedad tromboemblica se ha sospechado que se asocia con la poliarteritis nodosa despus de informes de casos iniciales que describen la trombosis en los casos de PAN asociados con la presencia de anticuerpos anti-fosfolpido. Ms recientemente, el Grupo de Estudio de Vasculitis francs examin la frecuencia de TEV entre 285 pacientes con PAN y nos pareci ser significativamente menor que en los casos de vasculitis asociadas a ANCA (2,5%) durante los 50 meses de seguimiento medio. La razn de probabilidad ajustada de TEV en las vasculitis ANCA en comparacin con el PAN fue 2,88 (IC del 95%: 1,27 a 6,50). No est claro si la frecuencia de TEV en el PAN se incrementa en comparacin con la poblacin general. Un reciente estudio poblacional de Suecia evaluar la incidencia de la EP en la poblacin de pacientes con enfermedades autoinmunes hospitalizados entre 1964 y 2008 informa un aumento del riesgo en los pacientes con PAN (razn de incidencia estandarizada de 13,26, IC 95%: entre 9,33 y 18,29). Es probable, sin embargo, que este anlisis no pudo distinguir entre la definicin moderna de PAN y de la definicin anterior, que inclua poliangitis microscpica.

La enfermedad de Kawasaki
La trombosis coronaria es una caracterstica bien descrita de la enfermedad de Kawasaki, siempre en asociacin con el dao estructural a las arterias coronarias en forma de aneurismas. Una de las funciones postuladas de cido acetilsaliclico en el tratamiento de la enfermedad podra ser a travs de su efecto antiplaquetario a travs de la prevencin de la formacin o ampliacin de trombos coronarios.

Resumen
Enfermedad tromboemblica se ha convertido en una complicacin cada vez ms reconocido de diferentes condiciones vasculitis. Un tema describe comnmente en estas asociaciones es que coinciden con perodos de mayor actividad de la enfermedad. Tal vez uno de los conceptos ms importantes en evolucin es que la inmunosupresin - y no anticoagulacin - debera desempear el papel teraputico ms importante en el tratamiento de la TEV asociado con BD, dado que el proceso es impulsado por la inflamacin vascular. La asociacin entre TEV y vasculitis asociada a ANCA se ha confirmado en diferentes grupos de pacientes. Al igual que con BD, el riesgo de TEV es mayor en perodos de enfermedad activa, y estudios sobre la asociacin con conocidos pro-trombticos factores han sido poco reveladora. Una asociacin convincente entre TEV y GCA est empezando a ser reconocido en los pacientes recin

diagnosticados. Para la mayora de las vasculitis, incluyendo AAV y GCA, un mayor riesgo de complicaciones arteriales aterotrombticos que se informa y la alineacin de las vasculitis con otras enfermedades reumticas tales como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistmico. Por ltimo, el papel de la trombosis en otras vasculitis menos comunes, tales como levamisol o vasculopata inducida TAO debe ser reconocido por los mdicos para ayudar con las decisiones diagnsticas y teraputicas. Dado el papel cada vez ms importante que desempea la inflamacin vascular en la etiopatogenia de la trombosis en pacientes con vasculitis, es el momento - despus de ms de 150 aos - para dar el crdito apropiado a la hiptesis en gran parte olvidada de Jean Cruveilhier y recordar una vez ms que, al menos en el mbito de las vasculitis, 'la phlebite domine toute la pathologie "(flebitis domina toda patologa). Indicaciones prcticas El TEV es una complicacin de la vasculitis asociadas a anticuerpos anti -neutrfilos citoplasmticos (AAV); acontecimientos coinciden con los perodos de mayor actividad de la enfermedad. Anloga a la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico, un aumento del riesgo cardiovascular se reconoce como una caracterstica de AAVs. Un aumento del ndice de sospecha de EP y TVP debe tener precaucin en pacientes con AAV despus del diagnstico inicial y durante los brotes de enfermedades. Arteriales y venosos tromboemblicos estn asociados con perodos de enfermedad activa en BD. La inmunosupresin se debe considerar seriamente en el manejo de la enfermedad tromboemblica en BD.

Programa de investigacin Cmo se comporta la actividad aument enfermedad vascultica se traducen en un mayor riesgo de trombosis? Implicaciones teraputicas de la enfermedad tromboemblica en las vasculitis asociadas a ANCA debe ser investigada. Es necesario determinar si la enfermedad tromboemblica debe considerarse como un criterio para la recada de la enfermedad y en qu medida debe gestin de estos episodios se basan en la inmunosupresin o la anticoagulacin. El limitado papel de la anticoagulacin en la enfermedad tromboemblica asociado con BD debe ser confirmado en ensayos clnicos controlados. Una asociacin entre complicaciones tromboemblicas y GCA activa o recurrente debe ser investigada.

Calidad de vida y medidas de resultado en vasculitis

Las vasculitis primarias son un conjunto de vida o un rgano y de enfermedades con un curso a menudo marcada por la alternancia de perodos de vasculitis activa y remisin. A diferencia de los ensayos clnicos en los campos de la cardiologa y la oncologa, donde las intervenciones de tratamiento se han probado de manera controlada usando los puntos duros "fin", como la mortalidad y la hospitalizacin, los puntos de 'Fin' sustituto tienen que ser utilizados en ensayos clnicos aleatorios ( ECA) en vasculitis. Dado el carcter multisistmico de las vasculitis, sus presentaciones clnicas heterogneas y rareza, la obtencin de resultados medida de desarrollo es una tarea difcil. El objetivo de esta revisin es resumir los datos sobre la salud relacionados con la calidad de vida se ve afectada por vasculitis, describir las medidas de resultado utilizadas actualmente y dar una idea de futuro de resultado: mide el desarrollo. El enfoque principal es anti-anticuerpos frente al citoplasma de neutrfilos (ANCA)-asociada a vasculitis, donde existe la mayor cantidad de datos y el desarrollo de las medidas de resultado se encuentra ms adelante. Los datos sobre otras vasculitis tambin se discuten brevemente.

Palabras clave
Vasculitis ; Salud en relacin con la calidad de vida ; Las medidas de resultado

Introduccin
Base mdico-medidas de actividad de la enfermedad y el dao son ampliamente aceptados herramientas para la evaluacin de la enfermedad de anticuerpos anti -neutrfilos citoplasmticos (ANCA)-vasculitis asociada (AAV) y han permitido para la realizacin de exitosos ensayos clnicos que han perfeccionado el uso de agentes teraputicos existentes e identificaron nuevas terapias mdicas efectivas. A pesar de estos avances, sigue siendo asociado con AAV reducido sustancialmente la salud relacionados con la calidad de vida (CVRS), incluso durante los periodos de remisin de la enfermedad. Por lo tanto, "fin" puntos basado puramente en la consecucin o el mantenimiento de la remisin, tal como est definido actualmente, no podra satisfacer la prxima generacin de ensayos clnicos aleatorios (ECA) en los AAV. Desarrollo de las medidas de resultado para la vasculitis de grandes vasos se encuentra en una etapa temprana. Las futuras medidas de resultado que ambos incorporan la perspectiva del paciente para capturar los beneficios del tratamiento de la mayor importancia

para los pacientes y tienen excelentes propiedades estadsticas para maximizar la eficiencia juicio. Mejores propiedades estadsticas de las medidas de resultado permitir detecta r pequeas diferencias entre los grupos de tratamiento (especialmente til en los ensayos de efectividad comparativa), permiten la inscripcin de un menor nmero de sujetos, tienen ms poder para buscar a los subgrupos o permitir cortos perodos de seguimi ento, que son todas las consideraciones importantes para permitir la prueba eficiente de los agentes teraputicos candidatos y son especialmente importantes en el estudio de las enfermedades raras, como las vasculitis.

CVRS en las vasculitis

Varios estudios han evaluado especficamente la CVRS en AAV y la mayora de ellos utilizan el Short Form 36 (SF-36). SF-36 es una medida genrica que contiene 36 tems que evalan la CVRS en ocho dimensiones de la salud: funcin fsica, rol fsico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funcin social, rol emocional y salud mental. Las puntuaciones para cada dimensin / rango subescala de 0 a 100, con puntuaciones ms altas indican una mejor CVRS. Dos puntuaciones de resumen se puede derivar de las ocho subescalas: el resumen del componente fsico (PCS) Resultado puntuacin y el resumen del componente mental (MCS), ambos de los cuales estn referidos a normas resultados que pueden ser estandarizado para tener una media de 50 y desviacin estndar de 10 en la poblacin de referencia. Los estudios han reportado reduccin de la CVRS en pacientes con AAV en comparacin con la poblacin las normas, ms an en PCS que en MCS. En AAV, la enfermedad activa est claramente asociada con una reduccin de la CVRS en comparacin con remisin. Sin embargo, los datos sugieren que las actuales herramientas de evaluacin de la enfermedad son slo dbilmente correlacionadas con las medidas de CVRS. En un anlisis transversal en el que todos los sujetos tenan la enfermedad activa, no hubo una asociacin clara entre la actividad de la enfermedad, medida por la puntuacin de actividad Birmingham Vasculitis (BVAS) y SF-36 las medidas de resumen. Parece que la implicacin del sistema nervioso y quizs superior del tracto respiratorio sntomas de vasculitis estn asociados con la CVRS a un mayor grado que otras manifestaciones de la enfermedad. Un estudio de 180 sujetos en un ensayo clnico inform dbil asociacin entre la CVRS y dao orgnico permanente, medida por el ndice de dao Vasculitis (VDI) , mientras que otros estudios ms pequeos no encontraron ninguna asociacin entre la CVRS y el dao enfermedad. Por otra parte, la asociacin sustancial se ha informado entre la CVRS y la fatiga en pacientes con vasculitis. Otros estudios han demostrado que la calidad de vida se ve afectada en las vasculitis travs de la interaccin social con amigos disminuido y la situacin laboral. Los datos son escasos en la CVRS en otras vasculitis, pero sugieren que la CVRS se reduce en otros tipos de vasculitis, incluyendo arteritis de Takayasu, la enfermedad de Behet y la enfermedad de Kawasaki. En la arteritis de clulas gigantes (ACG), un estudio encontr

ninguna asociacin de SF-36 con manifestaciones de la enfermedad de la vasculitis y subescalas parecen comparables con la poblacin general, pero otro estudio identific que los dominios de la CVRS que son importantes para los pacientes con ACG no estn bien cubiertos por los instrumentos genricos de CVRS. En resumen, el AAV se asocia con una reduccin considerable de la CVRS en mltiples dimensiones. CVRS tiene asociaciones dbiles con actualmente se utilizan instrumentos de evaluacin de la enfermedad y los restos que se incorporarn en los instrumentos de medida de resultado en los ensayos futuros vasculitis.

Las actuales medidas de resultado en vasculitis

Las medidas de resultado en Reumatologa (OMERACT) es un grupo internacional de investigadores, mdicos clnicos, epidemilogos, bioestadsticos, pacientes, funcionarios reguladores y ejecutivos de la industria biofarmacutica que trabajan en colaboracin para avanzar en el desarrollo de por datos, las medidas de resultado validadas para su uso en ensayos clnicos. Dentro de OMERACT, hay un grupo de trabajo que Vasculitis ha definido un conjunto central de medidas de resultado para su uso en AAV en cuatro dominios: "evaluacin de actividad de la enfermedad", "enfermedad de la evaluacin de daos", "mortalidad" y "resultados de los pacientes reportados (PROS) ".

Enfermedad de evaluacin de la actividad

Los BVAS se han convertido en la medida estndar para la actividad de la enfermedad en las vasculitis y ha sido respaldado por la comunidad OMERACT. La versin ms actual de BVAS (versin 3) consta de 56 tems, cada uno referente a un sntoma clnico de la vasculitis, agrupados en nueve sistemas de rganos. Cada elemento tiene un peso de 1-9, dependiendo de la gravedad de la manifestacin que refleja el elemento y si el elemento se refleja una nueva actividad de la enfermedad / empeoramiento de sntomas frente persistente . Cada uno de los nueve sistemas de rganos tiene una puntuacin mxima que es diferente para los diversos sistemas de rganos. BVAS fue diseado por un consenso de expertos vasculitis con respecto tanto al contenido de los pesos de instrumentos y material. BVAS discrimina entre enfermedad activa y remisin y ha validez de constructo con respecto a la CVRS y los biomarcadores en los anlisis longitudinales y en el anlisis transversal de cohortes de pacientes donde hay mezcla de los pacientes con enfermedad activa e inactiva. En contraste, los anlisis transversales, donde todos los sujetos tienen la enfermedad activa, reportar asociaciones mnimos o nulos de BVAS con la CVRS o biomarcadores. Una versin especfica de BVAS para su uso en pacientes con granulomatosis de poliangetis (GPA, anteriormente granulomatosis de Wegener (GW)), BVAS / WG, se ha desarrollado y utilizado en los ensayos clnicos. Revisin de BVAS utilizando un enfoque basado en datos para llegar a pesos artculo ha sido propuesto, pero no ha sido probado en una cohorte de validacin ni ganado aceptacin para su uso en ensayos clnicos. Todas las versiones de BVAS son completas con respecto a

la captura de una amplia variedad de manifestaciones de la enfermedad vasculitis. Puntos "fin" principal en la mayora de los ECA de AAV se derivan directamente de la puntuacin BVAS. Las diferentes versiones BVAS han demostrado que se correlaciona muy bien con los dems y con la evaluacin global del mdico. BVAS tambin tiene varias limitaciones. En primer lugar, BVAS fue desarrollado para su uso en diferentes tipos de vasculitis y slo ha sido validado en grupos formados por pacientes con diferentes tipos de vasculitis. Estos grupos de ensayo incluyeron slo a unos pocos temas con vasculitis cutnea, vasculitis reumatoide y la vasculitis cerebral, lo que cuestiona si BVAS debe considerarse como un vlido instrumento de evaluacin de la enfermedad para esas enfermedades. En segundo lugar, BVAS se basa en el juicio del evaluador (casi siempre un mdico) con respecto a la participacin de rganos, la referencia apropiada a la actividad de la enfermedad en lugar de otras causas (como el dao) y si los elementos representan nuevos / Actividad peor enfermedad o enfermedad persistentemente activa. En tercer lugar, es poco BVAS escalable y en ECA es esencialmente utilizado para la remisin documento (BVAS = 0) frente a la enfermedad activa (BVAS> 0), ya que carece de la capacidad para discriminar entre ms sutiles pero importantes, los estados patolgicos interm edios. Esto pone en duda si BVAS es apropiado utilizar como un instrumento continuo. Esta preocupacin tambin ha sido planteada por otros investigadores. En cuarto lugar, como la mayora de AAV-ECA han sido o 'ensayos nulos o diseados como equivalencia / no-inferioridad ensayos, slo existen datos limitados en cuanto a lo bien BVAS discrimina entre los brazos que reciben tratamientos de eficacia variable en los ECA. Es importante que la capacidad de una medida de resultado de discriminar entre grupos de tratamiento est bien documentada antes de utilizar dicho instrumento para declarar la equivalencia de los agentes teraputicos. Varios otros actividad de la enfermedad-se han desarrollado instrumentos tales como el ndice de Actividad Vasculitis, la enfermedad de ndice de Extensin y la puntuacin de los cinco factores que han demostrado ser de valor pronstico, pero no tienen o tienen muy pocos datos con respecto a la sensibilidad a los cambios.

Enfermedad de la evaluacin de daos

La VDI es el instrumento ms utilizado para la evaluacin de daos en las vasculitis. La VDI consta de 64 artculos seleccionados por consenso de expertos para reflejar el dao que puede afectar a los pacientes con vasculitis, independientemente de la atribucin a la actividad de la enfermedad o relacionados con el tratamiento de efectos adversos. La puntuacin de VDI pretende reflejar un dao permanente e irreversible que ha estado presente durante un mnimo de 3 meses. Por lo tanto, en estudios longitudinales de la VDI no debe disminuir con el tiempo, incluso si la prueba del dao previamente obtuvo llega a ser difcil de detectar. La VDI fue validado con referencia a las puntuaciones de los daos para el lupus eritematoso sistmico (LES) y actividad de la enfermedad anterior. VDI tambin fue encontrado para ser asociado con la mortalidad futuro. En un estudio de 180 pacientes con AAV incluidos en un ensayo clnico,

slo el 11% no registr daos tras 2 aos de seguimiento. Adems de la VDI, la Evaluacin de Daos combinada (CDA) se ha desarrollado en respuesta a la preocupacin de que no VDI puede capturar todo el dao importante que afecta a los pacientes con vasculitis. El CDA es un instrumento ms amplio con 135 artculos y tarda ms tiempo para l lenar pulg estudios que exploran la asociacin entre la CVRS y no revel dao o asociaciones muy dbiles y no VDI ni el CDA se asocian con BVAS o PCR. En resumen, tanto VDI y captura CDA, como se pretende, un dominio de enfermedad distinta. Aunque las asociaciones mnimos o nulos se han encontrado entre estas medidas los daos y la CVRS, la asociacin de VDI con la mortalidad de relieve su importancia. Puntos apropiados "fin" puede definirse a partir de los instrumentos de daos, tal vez sobre todo en los ECA con largos perodos de seguimiento.

Mortalidad
A pesar de los avances en el tratamiento, AAV est claramente asociado con una mayor mortalidad. Es probable que la mayora de los ECA para la vasculitis no tenga el poder estadstico para evaluar los tratamientos experimentales con respecto a su eficacia en la mortalidad, pero los datos sobre muertes sin duda se deben recoger en todos los ECA.

Paciente inform de los resultados

No reportado por el paciente especfico de la enfermedad medida ha sido desarrollado y validado correctamente en vasculitis. En las vasculitis se ha demostrado que las medidas de resumen SF-36, PCS y MCS, discriminar entre los estados patolgicos de importancia y la carga de morbilidad de captura que no es capturado por BVAS. SF-36 medidas se recogen a menudo como resultados secundarios en ensayos clnicos, pero no se han encontrado para discriminar entre los grupos de tratamiento. Incorporacin de la SF-36 para el conjunto bsico de medidas de vasculitis representa el reconocimiento por los investigadores y la comunidad vasculitis OMERACT de la importancia de la paciente inform de los resultados (OPIs) para la evaluacin de la enfermedad, en lugar de la opinin de que la perspectiva del paciente est suficientemente representada por este genrico medida de la CVRS. En las vasculitis de grandes vasos es una experiencia muy limitada con el uso de los instrumentos de medida de resultado, incluyendo las BVAS, a pesar de que originalmente se desarroll para la evaluacin de la enfermedad en todas las vasculitis. Pocos ECA han llevado a cabo en GCA y todas las definiciones que se utilizan diversos recada de la enfermedad se basa en los sntomas, los marcadores serolgicos y la necesidad de una esca lada en la terapia como puntos de "fin" primario. Ningn ECA se han publicado de la arteritis de Takayasu, pero al menos un ECA est en marcha.

Los prximos pasos en el desarrollo de medidas vasculitis resultado

Desarrollo de medidas de resultado representa un proceso iterativo, donde las futuras medidas de resultado a los instrumentos existentes y los datos de los estudios en esos resultados se aplicaron. Ahora existe entusiasmo entre los investigadores vasculitis para el desarrollo de vasculitis especfica de la enfermedad PRO y la evaluacin de cmo OPIs genricos aadir al proceso de la enfermedad-evaluacin. Adems, el desarrollo de criterios para la respuesta al tratamiento, llegando a las basadas en datos pesos por elementos de actividad de la enfermedad y los instrumentos de los daos, y el diseo de nuevos instrumentos han sido identificadas como racionales prximos pasos para el grupo OMERACT vasculitis de trabajo. Finalmente, el desarrollo de una medida continua compuesta por actividad de la enfermedad, ya que se han desarrollado con xito en otras enfermedades reumticas y los puntos ptimos de primaria 'final' para los ECA vasculitis, debe ser considerado.

Desarrollo y ensayo de OPIs en vasculitis

Existen numerosos datos que sugieren que la perspectiva del paciente no est suficientemente representada en las medidas de resultado utilizadas actualmente: Existe un considerable desacuerdo entre los mdicos y pacientes sobre el nivel de actividad de la enfermedad. Los mdicos y pacientes tambin difieren en su rango de manifestaciones de la enfermedad segn la importancia. La fatiga es el nmero uno clasificado sntoma de importancia para los pacientes y ha apropiadamente de una atencin creciente en enfermedades crnicas tales como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico. Es probable que la medida apropiada de la fatiga sustancialmente pudiera aadir a la evaluacin de la enfermedad en vasculitis. -Alta del tracto respiratorio sntomas, tales como la participacin nasal y larngea costras, son tambin muy conocidos manifestaciones de AAV asociados a las medidas de CVRS. La discapacidad auditiva es relativamente comn, aunque a menudo no reconocida en AAV, pero rara vez cubierto en OPIs genricos por lo que potencialmente podra ser incluido en un instrumento especfico de la enfermedad. Aunque pocos sntomas han sido catalogados como posibles candidatos a ser incluidos en un Profesional especfica de la enfermedad, es importante que todos los dominios de dicho instrumento se identifiquen a priori a travs de entrevistas cualitativas con los pacientes. Los pacientes tambin deben participar en todos los aspectos del desarrollo del instrumento en etapas posteriores, como la redaccin de artculos y la elaboracin del instrumento final. Colaboracin con los pacientes, como co-investigadores, se ha defendido en toda la investigacin clnica en reumatologa y ha sido de gran valor en el desarrollo de las medidas de resultado dentro de OMERACT. Adems de la enfermedad de los instrumentos especficos, es posible que los profesionales genricos pudieran aumentar considerablemente el proceso de la enfermedadevaluacin. Muchas construcciones tales como el dolor, la funcin fsica y la fatiga pueden ser

capturadas por una medida genrica destinada para su uso en diferentes enfermedades. Las medidas genricas permiten comparaciones con otras enfermedades y, a los instrumentos utilizados, las traducciones validadas en mltiples idiomas existen. Una medida emergente genrico de la percepcin subjetiva de la salud es el Sistema Resultado informado por el paciente Medicin (PROMIS) que tiene como objetivo ofrecer una mejor "caja de herramientas" para la investigacin mdica en el siglo 21, proporcionando los investigadores clnicos con un gran banco de psicomtricamente elementos robustos de medicin OPI en una amplia gama de enfermedades crnicas. Teora de respuesta al tem (IRT) es el marco estadstico utilizado por PROMIS para encontrar un pequeo conjunto de elementos (preguntas) que abarcan toda la gama de la construccin del instrumento se pretende capturar. PROMIS instrumentos han sido diseados por ordenador adaptable prueba (CAT), que involucra a sujetos les pide elementos de nivel de dificultad guiados por su respuesta a los tems anteriores. Los sujetos continuar para responder a preguntas hasta que sus resultados se han determinado con precisin alta (umbral de finalizacin alcanzado). CAT es menos susceptible a efectos suelo y techo de las medidas tradicionalmente utilizadas. Informes de la validacin inicial de los instrumentos de PROMIS se han publicado recientemente y estos datos establecen normas de la poblacin y demostrar la correlacin con otras variables que describen las mismas construcciones en los pacientes con enfermedades crnicas. Se estn realizando estudios para evaluar la validez de los instrumentos PROMIS varios como medidas de resultado en vasculitis.

Medida de resultado compuesta en vasculitis

Desarrollo de un continuo una medida unidimensional compuesto de actividad de la enfermedad representa un reto para los complejos multi-rgano enfermedades, pero puede resultar en beneficios sustanciales si se hace correctamente. De tal medida continua, cortes de condonacin, bajo, medio y alto actividad de la enfermedad podra ser def inido. Estas medidas proporcionan objetivos racionales para los ECA e incluso haciendo 'treat-to-target' un enfoque viable en la prctica clnica. Tales medidas tambin facilitar el desarrollo de criterios de respuesta, anlogos a los que se han derivado d e Disease Activity Score en 28 articulaciones (DAS28) en la artritis reumatoide. Componentes candidato de una medida vasculitis compuesto podra incluir: i)

Mdico medida basada en: Es probable que una medida basada mdico como BVAS
contribuira en gran medida a esta medida de resultado compuesta. ii)

Los pacientes informaron resultados: Paciente con sede puntuacin global podra ser
de valor como una medida de resultado en las vasculitis, como en algunas otras enfermedades inflamatorias. Un estudio reciente encontr que la evaluacin global del paciente de la actividad de la enfermedad durante la remisin aparente recada de la

enfermedad predice el futuro, argumentando que captura algunos elementos de la actividad de la enfermedad que no es capturado por los BVAS. iii)

Serolgica marcador: Aunque muchos expertos en el campo no sienten existen

biomarcadores que pueden utilizarse de manera fiable para las decisiones de tratamiento de base en los marcadores ampliamente disponibles, tales como la PCR o ANCA podra capturar elementos de la activ idad de la enfermedad perdidas por otras medidas y por lo tanto contribuir a una medida de resultado compuesta para la actividad de la enfermedad.

'Fin' primaria puntos para los ECA futuros vasculitis

Remisin de la enfermedad y la recurrencia de la enfermedad, despus de la remisin se ha logrado, son los puntos de la ms comn primaria 'final' en los ECA de AAV. La remisin en la vasculitis se puede definir como un estado de ausencia de actividad de la enfermedad con la posibilidad de recurrencia futuro. En los ECA, AAV remisin se define como BVAS = 0 y tanto en los ECA y los estudios longitudinales, los sujetos estn en remisin de la enfermedad en la gran mayora de las visitas de estudio y slo un 15-25% de las veces tienen la enfermedad activa. En los sujetos con AR, la remisin se asocia con casi alcanzar normas de la poblacin con respecto a la CVRS. Por otro lado, en remisin de AAV, como se define actualmente (BVAS = 0), las medidas de la CVRS se reducen considerablemente en pacientes con AAV en comparacin con las normas de poblacin. Un estudio reciente encontr que durante la remisin, evaluaciones globales del paciente para la actividad de la enfermedad predice una recada manifiesta enfermedad en el futuro y el aumento de los valores de ANCA durante la remisin tambin se han encontrado predictivo de recada en el futuro. Por lo tanto, ambos valores de laboratorio y un profesional durante los perodos de remisin preceder a la enfermedad activa. Estas dos lneas de evidencia sugieren que, en AAV, los perodos de actividad de la enfermedad oculta ocurrir que no es capturado por los actualmente utilizados mdico a base de medidas. Durante dcadas, una definicin amplia de la remisin fue apropiado para la prctica clnica como opciones de tratamien to para la enfermedad activa consista en altas dosis de glucocorticoides y ciclofosfamida durante largos perodos: por lo que es comprensible que no estados de enfermedad en AAV, piensa que requieren este rgimen potente, de las palabras como la remisin. Con la disponibilidad de varios regmenes de tratamiento menos txico, las definiciones ms estrictas de remisin son probablemente ms apropiado. La perspectiva de las agencias reguladoras sobre las medidas de resultado y la realizacin de los ensayos clnicos tambin deben ser considerados. En apoyo de una declaracin del etiquetado de nuevos agentes teraputicos, la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) requiere un ECA para alcanzar el xito con el punto principal "fin", y slo entonces se significativos secundarias "fin" puntos considerados informativa.

Este requisito significa que no importa la cantidad de un nuevo agente alivia los sntomas de importancia para los pacientes y mejora la CVRS, ese agente no ganar aprobacin de la FDA a menos que tambin se ha encontrado eficaz en relacin con el punto principal fin. Esto podra ser visto como un argumento para el uso de un ndice compuesto, que incluye la perspectiva del paciente, como punto "fin" primario en los ECA vasculitis futuras.

Fertilidad y embarazo en las vasculitis

A pesar de la rareza de la vasculitis, la fertilidad y el resultado del embarazo en el mbito de la vasculitis se han convertido en un tema importante de inters dentro de la ltima dcada. El impacto potencial de las terapias de vasculitis, especialmente ciclofosfamida, se ha examinado, hasta cierto punto, pero los datos son limitados sobre el posible impacto de la enfermedad en s misma sobre la fertilidad. Lo ideal sera que el embarazo debe ser planificado cuando la vasculitis est en remisin. El resultado para las madres y los recin nacidos suele ser bueno cuando vasculitis se conoce antes del embarazo y est en remisin, pero toda mujer embarazada debe ser supervisada por un especializado equipo mdico formado por obstetras especializados en partos de alto riesgo e internistas / reumatlogos con experiencia en el manejo de estas enfermedades raras. La mayora de las complicaciones maternas durante el embarazo son de hecho debido a los daos vasculitis: hipertensin en arteritis de Takayasu (TAK) o con granulomatosis poliangetis (GPA) / poliangetis microscpicas (MPA) con insuficiencia renal, asma o el dao cardiaco en eosinoflica con granulomatosis poliangetis (EGPA) y subgltica estenosis y / o bronquial (es) en el GPA. La prdida del embarazo puede ocurrir en aproximadamente el 10% de los casos en GPa, hasta 20% en EGPA, 20-30% en la enfermedad de Behet y hasta 25% en TAK, y varios estudios encontraron altas tasas de nacimientos prematuros, al menos con algunas vasculitis. Manifestaciones Vasculitis en los recin nacidos de madres con vasculitis conocidos son muy raros y habitualmente transitoria.

Palabras clave
Vasculitis ; Anti-anticuerpos citoplasmticos de neutrfilos (ANCA) ; Embarazo ; El parto prematuro; Esterilidad ; La infertilidad ; Corticosteroides ; Los inmunosupresores El embarazo en las vasculitis se ha convertido en un tema importante de inters dentro del campo de vasculitis. Este inters se debe considerar una buena seal, ya que es paralela a la mejora general de los resultados para los pacientes con vasculitis. El nmero de artculos publicados sobre este tema y el de los estudios, completado o iniciado justo, se ha disparado ( Fig. 1 ). Como consecuencia de ello, la conciencia y la comprensin de los verdaderos riesgos del embarazo en vasculitis estn aumentando gradualmente. En la actualidad, el riesgo general de resultado deficiente del embarazo no parece ser alta con vasculitis en c omparacin con lupus eritematoso sistmico o sndrome anti-fosfolpido. Sin embargo, la gestin de embarazo,

desde la concepcin hasta el parto y el puerperio, y los impactos recprocos de embarazo y vasculitis en s probablemente varan entre las mujeres. Ciertamente, los resultados maternos y fetales estn influenciados por la actividad de la enfermedad y dao de rgano en el paciente durante el embarazo. El embarazo en pacientes con vasculitis debe considerarse de alto riesgo y requiere una planificacin cuidadosa y un control peridico por tanto obstetras e internistas / reumatlogos con experiencia en estas enfermedades raras.

La figura. 1. Nmero de artculos publicados en el embarazo (primaria) Vasculitis cada ao entre enero de 1970 y diciembre de 2011. (Bsqueda de MEDLINE a travs de PubMed con "vasculitis" y "embarazo", restringido a "ser humano" y que incluye todo tipo de artculos - opiniones, informes de casos y series). La consulta inicial PubMed bsqueda recuper 2074 referencias. Despus de la exclusin de artculos sobre placenta enfermedad vascular, trastorno tromboflico vasculitis primaria o secundaria (relacionada con la infeccin, lupus, etc), 259 artculos fueron identificados: 115 en arteritis de Takayasu y / o enfermedad de Behet (partes negras de barras), y 144 en el otro vasculitis primaria (porciones de barras grises).

Preocupaciones de fertilidad en pacientes con vasculitis

Una preocupacin importante en las mujeres jvenes y los hombres diagnosticados con vasculitis es el impacto potencial sobre la fertilidad. A menudo, a la luz de la vida y el potencial de rganos potencialmente mortales consecuencias de vasculitis, las consecuencias para la fertilidad no son inmediatamente consideradas. Sin embargo, los proveedores de salud deben identificar y tratar este tema con los pacientes en una fase temprana y ciertamente antes de tratamiento farmacolgico. El tema debe ser re-dirigido cuando el paciente habla embarazo. El estado del paciente fertilidad actual debe ser cuidadosamente evaluado, as como las implicaciones de edad, junto con el asesoramiento cauteloso con respecto a las posibles consecuencias de las opciones teraputicas para la fertilidad. Tanto la edad avanzada y aumento de la dosis de ciclofosfamida (CYC) afectan negativamente a la fertilidad en otras enfermedades y puede, a vasculitis tambin.

Papel de vasculitis en la fertilidad

Vasculitis como la granulomatosis de poliangetis (GPA), poliarteritis nodosa (PAN) o enfermedad de Behet rara vez involucran los rganos reproductores femeninos. Desregulacin funcional neuroendocrina del eje hipotlamo -hipfisis-ovario es posible, como en cualquier situacin estresante, pero suele ser transitoria. En los hombres, la orquitis (o orquiepididimitis) es una manifestacin clsica de PAN, pero tambin se puede observar en el GPA (debido a la inflamacin granulomatosa e isquemia), enfermedad de Behet, o IgA vasculitis (IgAv; prpura de Henoch-Schnlein prpura). Intra-testicular inflamacin generalmente es reversible con el tratamiento, sin consecuencias clnicas evidentes, pero necrosis isqumica testicular es posible. En un estudio de 19 pacientes GPa, ms de la mitad tenan alguna evidencia biolgica de hipogonadismo (definido por un aumento de la hormona estimulante del folculo> 2 veces el lmite superior de referencia y el bajo nivel de testosterona en suero), con independencia del tratamiento recibido previamente.

Impacto de las anteriores (citotxicos) tratamientos

CYC es la droga ms potente que se usa para tratar la vasculitis, pero se asocia con un alto riesgo de inducir infertilidad o subfertilidad en 20-85% de las mujeres en edad frtil en funcin de la dosis acumulada recibida y la edad del paciente. La dosis acumulativa de CYC asocia con insuficiencia ovrica prematura en las mujeres (sin vasculitis) disminuye con la edad: 20,4 g en las mujeres de 20-30 aos de edad, 9,3 g para las mujeres de 30-40 aos de edad y slo el 5,2 g para las mujeres mayores de 40 aos. Este hallazgo se debe a la reduccin del nmero de ovocitos viables en el momento de la terapia. Por lo tanto, la recepcin de 12 g CYC a la edad de 38 aos no tiene el mismo impacto que a la edad de 18 aos, pero la dosis exacta anterior que la subfertilidad puede ocurrir en un paciente individual no puede determinarse con precisin. El anti-hormona Mlleriana (AMH) nivel Recientemente se ha encontrado que es un potencial marcador de la reserva ovrica en mujeres con subfertilidad. En este estudio de 42 mujeres con GPA, los cambios en el nivel de AMH se correlaciona inversamente con la dosis acumulativa CYC, con una de 0.74 ng ml -1 disminucin en el nivel de cada CYC 10 g consume. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para determinar la precisin con nivel de AMH se puede utilizar para evaluar la fertilidad y estimar el riesgo de CYC infertilidad inducida en las vasculitis. El impacto negativo de CYC sobre la fertilidad es una preocupacin para los hombres. Esterilidad, subfertilidad, y oligo-o azoospermia se observaron en el 50-90% de los hombres dada anteriormente CYC. Hay una asociacin dependiente de la edad con la reversibilidad del impacto CYC, con los hombres menores de 40 aos ms probabilidades de recuperarse de oligo-azoospermia o interrumpieron el tratamiento con ciclofosfamida. Otros medicamentos utilizados para tratar la vasculitis y / o durante las fases de tratamiento especficos no parecen responsables de subfertilidad o infertilidad, estos medicamentos incluyen corticosteroides, colchicina, azatioprina (AZA), micofenolato mofetil (MMF),

leflunomida, factor de necrosis tumoral (TNF- ) bloqueadores o anticuerpos anti-CD20 monoclonales (rituximab, RIT). Algunos informes para otras condiciones de vasculitis sugieren que el metotrexato (MTX) puede inducir oligospermia reversible.

Gnadas preservacin y opciones de tratamiento para la infertilidad

Para formas graves de vasculitis sistmica, especialmente vasculitis asociadas con autoanticuerpos dirigidos contra anti-neutrfilos anticuerpos citoplasmticos (ANCA) o PAN con factor (s) de mal pronstico, el tratamiento con la combinacin de corticosteroides y CYC sigue siendo el estndar de oro. AZA o MTX y MMF se consideran menos potentes y no se consideran de primera lnea inmunosupresores de induccin para tales graves / sistmica formas. Para adultos con graves GPA y poliangetis microscpicas (MPA), la nica alternativa a CYC, cuando est indicado y aprobado como por los EE.UU. Food and Drug Administration en abril de 2011, es RIT. Los datos publicados son insuficientes para los nios, y s lo los informes de casos o series pequeas de RIT para algunas otras vasculitis han sido reportados. Si RIT se prefiere sobre CYC para los pacientes jvenes debe basarse en caractersticas individuales del paciente y el historial de tratamiento. RIT parece ser una mejor opcin para preservar la fertilidad en un paciente de 25 aos de edad, GPA que haban recibido previamente 25 g CYC y est experimentando una recada severa vasculitis, pero podra ser objeto de debate para un paciente de 18 aos de edad, acaban de diagnosticar grave GPA y sin otra contraindicacin para su uso CYC. Para los pacientes masculinos, la criopreservacin de espermatozoides (es decir, el banco de esperma) debe ser sugerido antes de la iniciacin de CYC. Este procedimiento suele ser fcil de conseguir en una manera oportuna y rentable. Para las mujeres, la crioconservacin de ovocitos, tejido ovrico (o tiras) y / o embriones son posibles opciones. En general, la criopreservacin de embriones es preferida, debido a la estabilidad del tejido aumentado. Sin embargo, hay que sealar que estas prcticas son caros y restringida a algunos centros especializados. Adems, a menudo no es posible considerar la crioconservacin antes de la iniciacin de CYC debido a la necesidad urgente para tratar la vasculitis. El uso de la progesterona, en formas tales como de accin prolongada de acetato de medroxiprogesterona y la pldora anticonceptiva oral combinada, al menos durante vasculitis activa y las fases iniciales de tratamiento, puede reducir el riesgo de infertilidad inducida por CYC. Esto se postula que se produzca por la disminucin de la actividad ovrica y por lo tanto la exposicin a la droga citotxica. Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRHa), tal como acetato de leuprolida para suspensin de depsito, puede ser eficaz en el bloqueo, al menos en parte, los ciclos menstruales y la limitacin de la difusin CYC en los ovarios. Esto a su vez podra ayudar a preservar la funcin ovrica. Sin embargo, los efectos secundarios incluyen GnRHa sntomas de la menopausia y la depresin. Adems, el incremento inicial en el nivel de gonadotropina est asociado con la estimulacin ovrica transitoria y por lo tanto la sensibilidad a la CYC, antes de los efectos de su regulacin por disminucin y supresin. Antagonistas de

la GnRH, como cetrorelix es una opcin, porque compiten directamente con GnRH unin a receptores de GnRH. El aumento inicial en el nivel de gonadotropina visto con agonistas de la GnRH se ausenta con antagonistas de GnRH. Los agonistas de GnRH y antagonistas tambin pueden usarse en combinacin despus de la criopreservacin de tejido ovrico. Sin embargo, a pesar de su eficacia a la quimioterapia co-tratamiento en la preservacin de la funcin ovrica, su impacto en las tasas de embarazos subsiguientes es desconocido. Para las mujeres con subfertilidad, la estimulacin ovrica para in vitro fertilizacin es posible sin el riesgo evidente o adicional advierte que en otras poblaciones, casos aislados de trombosis venosa, incluso de las venas yugulares, vasculitis necrotizante de ovario o vasculitis cutnea alrgica despus de la estimulacin ovrica se han reportado.

Concepcin en pacientes con vasculitis

Lo ideal sera que el embarazo debe ser planificado en consulta con el reumatlogo u otro mdico referente para vasculitis. La mayora de los centros de vasculitis y otras enfermedades sistmicas han establecido colaboraciones con obstetras medicina matern o fetal y / o programas especficos para la gestin de esos embarazos de alto riesgo. Los pacientes que planean sus embarazos por lo tanto se pueden hacer referencia temprana a estas clnicas dedicadas a optimizar sus posibilidades de un embarazo sin complicaciones. Una evaluacin inicial completa debe ser realizada teniendo en cuenta la enfermedad dao posible, especialmente con insuficiencia cardiaca o renal, hipertensin, estenosis traqueal o asma, que pueden afectar el curso del embarazo y / o parto. Gestin y asesoramiento no se debe descuidar otros factores de riesgo ms comunes de complicaciones durante el embarazo (por ejemplo, consumo de tabaco, consumo de alcohol, bajo peso materno o el exceso y el estado de vacunacin).

Importancia de la concepcin y el embarazo calendario

El embarazo debe ser proyectado cuando vasculitis est en remisin sostenida, que puede ser difcil de determinar. Los pacientes con enfermedad activa puede tener varias contraindicaciones o factores de riesgo para complicaciones en el embarazo: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, el asma no controlada en eosinoflica con granulomatosis poliangetis (EGPA; Churg-Strauss), la presin arterial irregular en el PAN o arteritis de Takayasu (TAK) con insuficiencia renal arteria participacin. La mayora de estos pacientes con enfermedad activa necesitan medicamentos que no son compatibles con el embarazo y, en la prctica, el tratamiento de vasculitis por lo general dura> 2 aos. Por lo tanto, el embarazo debe ser planificado cuando la vasculitis muestra una actividad mnima en el embarazo seguro medicacin durante al menos 6 meses. Una consideracin adicional es el equilibrio de la implicacin de la edad materna con el tiempo requerido para alcanzar la remisin completa de la enfermedad versus parcial. Asesoramiento mdico es de hecho ms importante que tratar de determinar exactamente cundo el embarazo puede ser "autorizada".

Vasculitis tratamiento en torno a la concepcin

Entre los medicamentos utilizados habitualmente para tratar la vasculitis, los corticosteroides slo, colchicina, inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) y AZA se consideran seguros en el momento de la concepcin y durante el embarazo. Es importante destacar que estos medicamentos no se deben parar con la idea de que esto puede aumentar las posibilidades de concebir. Si la concepcin se realiza correctamente, la terapia debe continuarse durante el embarazo para reducir el riesgo de erupcin, que tiende a ser ms frecuente en los meses despus de la interrupcin del tratamiento de mantenimiento en el GPA y MPA. La ciclosporina tambin puede ser usado (o continuacin), pero rara vez se utiliza para la vasculitis, excepto para algunos pacientes con enfermedad de Behet. Aunque los datos sobre el uso de bloqueadores del TNF y RIT durante el embarazo son limitados, es reconfortante observar que el nmero de denuncias de embarazos exitosos con este tratamiento es cada vez mayor. La leflunomida es embriotxico y teratognico en animales. CYC, MMF, MTX y la talidomida puede causar abortos involuntarios y / o malformaciones del feto y debe interrumpirse 3-6 meses antes de la concepcin en hombres y mujeres. Con el embarazo no planificado, los pacientes que reciben estos frmacos deben ser rpidamente hace referencia a centros especializados en obstetricia para considerar la amniocentesis, una mayor investigacin y / o el aborto (teraputico).

El embarazo en las vasculitis y los resultados

Ms de 200 embarazos han sido reportados en pacientes con TAK o enfermedad de Behet ( Fig. 1. ), con una edad promedio de inicio de la enfermedad es de 20-30 aos y el tratamiento consiste principalmente de los corticosteroides (y / o la colchicina para esta ltima enfermedad). Menos casos se ha informado de GPA, MPA, EGPA PAN o porque la edad de diagnstico es de 50 aos y requiere, con enfermedad grave, fuerte tratamiento inmunosupresor, por lo general con CYC. Ms recientemente, un estudio basado en Internet de los pacientes con vasculitis y auto-matriculado en el Consorcio Vasculitis Investigacin Clnica (VCRC) registro proporcion datos adicionales en ms de 65 embarazos despus del diagnstico de vasculitis. Los informes de los embarazos con IgAv, cryoglobulinaemic vasculitis, sndrome de Cogan o vasculitis del sistema nervioso central son poco frecuentes. Los riesgos del embarazo para la madre y el recin nacido con vasculitis la (s) difieren segn el tipo de vasculitis, que se resumen en la Tabla 1. Es importante destacar que los resultados del embarazo no predice la de los posteriores.

Tabla 1. Riesgos de bengala durante el embarazo y los resultados para los pacientes con vasculitis primarias. Tipo de vasculitis Referenci as Riesgo de erupcin vasculitis Riesgo obsttrico y los resultados del embarazo Comentarios

De gran tamao de los buques vasculitis Arteritis de clulas N/A gigantes

N/A

La vasculitis que afecta a pacientes> 50 aos de edad Un estudio francs encontr 4 embarazos previos asociados con el riesgo subsiguiente baja de arteritis de clulas gigantes y / o la polimialgia reumtica [67]
Principalmente hipertensin arterial (hasta 75% de los pacientes) debido a la estenosis de la arteria renal, pre-eclampsia (hasta 45%)

La arteritis de Takayasu

<5%

Otras complicaciones debidas a la enfermedad de la vlvula artica con insuficiencia cardiaca, accidente cerebrovascular (hasta 5%), diseccin artica raras o complicaciones de la afectacin de la arteria pulmonar

La entrega es un perodo crtico debido a la hipertensin y el riesgo de inestabilidad hemodinmica (hipotensin y frmacos anestsicos). Epid ural en lugar de anestesia general y cesrea suelen ser ms favorecidos.

Abortos teraputicos: hasta un 15%

Prdida fetal: hasta un 1525%

El parto prematuro: 15-20%

Retraso del crecimiento intrauterino: 10-25%

La cesrea:> 35%

De tamao mediano vasculitis La poliarteritis nodosa (no relacionados con el VHB) Rare cuando se diagnosti ca antes del embaraz o (casos de poliarteri tis nodosa cutnea con bengalas limita a unas lesiones

El riesgo de hipertensin

Aborto teraputico: 5-10%

Prdida fetal: 0-25%

El parto prematuro: 50100%

Pocos casos (<15) del embarazo despus del diagnstico de la poliarteritis nodosa reportado. Pocos casos graves (<5) de la poliarteritis nodosa diagnosticada durante el embarazo, algunas mortales (los anteriores

Tipo de vasculitis

Referenci as

Riesgo de erupcin vasculitis

en la piel durante el embaraz o)

Riesgo obsttrico y los resultados del embarazo

Comentarios

ms tempranos 1985).

El mal resultado materno con poliarteri tis nodosa d e novo dur ante el embaraz o (varios problema s de casos fatales)

La enfermedad de Kawasaki

Ningn caso de recurrenc ia durante el embaraz o

Raros casos de infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en los pacientes diagnosticados en la infancia y con aneurismas persistentcoronary (restante pocos casos incidentes)

Casos excepcio nales (<5) de novodura nte el embaraz o o despus del parto

Enfermedades de los nios, usualmente no recurrente de pocos datos sobre los pacientes diagnosticados en la infancia con aneurismas coronarios que luego quedan embarazadas

Pequeo de tamao de vasos vasculitis Vasculitis asociadas a ANCA Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener) <10-40% con enfermed ad en remisin en torno a la concepci n, de diversa gravedad

Pre-eclampsia (15-20%)

N/A Otras complicaciones, principalmente debido a los daos: insuficiencia renal, estenosis subgltica o bronquial

Abortos 10% teraputicos: 5-

Hasta el 75-100% cuando est activo en torno a la concepci n

Prdida fetal: hasta el 10% (33% si se activa en torno a la concepcin)

El parto prematuro: <1030%

Retraso del crecimiento intrauterino: 10-25%

La cesrea: 30-50%

Poliangetis microscpico

El mal resultado

Las tasas de preeclampsia, abortos teraputicos: la

Son relativamente pocos los datos

Tipo de vasculitis

Referenci as

Riesgo de erupcin vasculitis

si de novo dur ante el embaraz o

Riesgo obsttrico y los resultados del embarazo

prdida fetal, parto prematuro y retraso del crecimiento intrauterino probablemente similar a la granulomatosis de poliangetis pero menos datos

Comentarios

<50%, pero pocos datos

(edad promedio al momento del diagnstico ms que con vasculitis asociadas a ANCA)

Otras complicaciones, principalmente debido a dao renal

Un caso aislado de transitorios sndrome pulmn-rin en un recin nacido de una madre con anticuerpos antimieloperoxidasa poliangetis ANCApositive microscpico (pero recin nacidos sanos en algunos informes de algunos otros)

Eosinoflica con granulomatosis poliangetis (Churg Strauss)

25-50% (ms de intensidad variable)

La preeclampsia <5%

Otras complicaciones principalmente debido al dao cardaco (rara vez dao renal) o ataque de asma

Relativamente pocos datos asma de fondo puede causar complicaciones durante el embarazo

Abortos 10% teraputicos: 5-

Prdida fetal: 10-15% (hasta un 50% si se activa en torno a la concepcin)

El parto prematuro: <1040%

Retraso del crecimiento intrauterino: 10-25%

La cesrea: 15-40%

Inmune complejos vasculitis Anti-membrana basal glomerular anticuerpo de la enfermedad (de Goodpasture) Pocas (<10) de los casos, principalmente denovo enfermeda d durante el embarazo (o cerca del diagnstico) Pocos casos (<25), la mayora de novo dur ante el embaraz o

Resultados variables, con frecuencia insuficiencia renal definitivo

Muy pocos casos el dao renal es frecuente en esta enfermedad (con o sin embarazo)

IgA vasculitis (prpura de Henoch-Schnlein)

Globalmente, los resultados buenos (posiblemente ms pobre si de novodurante el embarazo, con preeclampsia hasta un 15% y slo 1/20 abortos teraputicos)

Casos raros

Dolor abdomin al o articular

Tipo de vasculitis

Referenci as

Riesgo de erupcin vasculitis

frecuente pero moderad o o prpura de la piel en pacientes con enfermed ad conocida (pocos casos graves con insuficie ncia renal o necrosis de la piel)

Riesgo obsttrico y los resultados del embarazo

Comentarios

Vasculitis mixta crioglobulinmica (esenciales y no relacionada con el VHC)

Muy pocos casos (<10)

Aparece bueno, pero pocos datos

Muy pocos casos

Algunos informes de casos de lesiones transitorias leves de la piel eritematosa en los recin nacidos debido a la transferencia transplacentaria crioglobulinas

Hipocomplement mica urticaria vasculitis (anti-C1q vasculitis)

N/A

N/A

N/A

No hay casos de buena fe (un caso de pseudolocalizada transitoria piel "vasculitis urticarial" en el muslo durante el embarazo) [73] Espectro de la enfermedad y la gravedad son datos de ancho y publicado en el embarazo con resultados pobres con mayor frecuencia los pacientes afectados con las formas ms severas de la enfermedad

Vasculitis variable de buques La enfermedad de Behet 30% de las recadas (severida d varios)

Abortos teraputicos: <5%

Prdida fetal: 10-30% (ms probable en pacientes con enfermedad de Behet es grave)

60% de mejora de la enfermed ad reportad os durante el embaraz o

El parto prematuro: <5%

Retraso del crecimiento intrauterino: <5%

La cesrea: 5-15%

Otras complicaciones: trombosis venosa (incluyendo ovario cerebral), sobre todo en torno a la entrega

Raros casos de menores y transitorios neonatal Behcet's similar a la enfermedad (lesiones

Tipo de vasculitis

Referenci as

Riesgo de erupcin vasculitis

Riesgo obsttrico y los resultados del embarazo

bucales aftosas)

Comentarios

Sndrome de Cogan

Muy pocos casos (<5), con algunas bengalas durante el embarazo, pero sigue siendo reducida

Aparece bueno para la madre y el recin nacido

Muy pocos casos posibles complicaciones cardiovasculares son, en general, la insuficiencia artica y diseccin artica En raros casos, a menudo se fusion con la poliarteritis nodosa En raros casos, a menudo se fusion con la poliarteritis nodosa

Un solo rgano vasculitis Vasculitis leucocitoclstica cutnea

Bengalas posibles, limitados a la piel

Arteritis cutnea

Bengalas posibles, limitados a la piel

Aortitis aislada

N/A

N/A

N/A

Los pocos casos reportados de aortitis y el embarazo son la arteritis de Takayasu, sndrome de Cogan, y la artritis reumatoide. La mayora de los otros casos raros de diseccin artica durante el embarazo (espontneo o un aneurisma) no estn relacionados con vasculitis[77] Raros casos, ms confundida por reversible sndrome cerebral vasoconstrictora, que es ms frecuente, puede ser provocada por el embarazo (durante o despus del parto) y no es una condicin inflamatoria

Primaria nervioso central sistema vasculitis

Casos muy raros y / o discutible frecuencia (<5) mal pronstico (en relacin a la enfermedad en s misma) en los primeros informes

No hay datos

El riesgo de aparicin de vasculitis o una bengala durante el embarazo

El embarazo no es un desencadenante conocido para el inicio vasculitis. Sin embargo, hay pocos informes de casos de embarazo, post-parto o post-aborto de vasculitis, incluyendo TAK, PAN, GPA, MPA, EGPA, IgAv, anti-enfermedad glomerular del stano (GBM) Enfermedad de anticuerpos (anti-GBM; Goodpasture), sndrome de Cogan y vasculitis cryoglobulinaemic esencial. Aunque el sesgo de informacin puede existir, estos pacientes tienden a tener peor pronstico global que aquellos con un diagnstico precoz de vasculitis, especialmente PAN y MPA (con varios casos mortales). Para GPA, el tratamiento con ciclofosfamida durante la concepcin y durante el primer trimestre se evita, ya que a menudo conduce a un aborto teraputico y / o aborto involuntario. Sin embargo, en los casos de tratamiento combinado con corticoides y CYC intravenosa durante los trimestres segundo y / o tercer lugar, se logr la remisin en la mitad de las mujeres, con la entrega de saludable, pero a menudo los recin nacidos prematuros. (Y el intercambio de plasma) IgIV han sido utilizados para algunos de estos casos. Los casos de vasculitis del sistema nervioso central durante el embarazo o despus del parto se han reportado, pero muchos de ellos, incluyendo algunos recientes, tenan ms probabilidades de sndrome de vasoconstriccin cerebral rev ersible. Embarazo es bien conocido por estar asociado con esta ltima condicin no inflamatoria. Cuando vasculitis se conoce antes del embarazo y est en remisin sin tratamiento o con un mantenimiento adecuado, los resultados para la madre y el recin nac ido son generalmente buenos. Cuando la enfermedad est todava activo en el inicio del embarazo, los resultados son ms inciertos, y las decisiones sobre el tratamiento y / o la continuacin del embarazo puede ser difcil. Con la excepcin de la enfermedad no grave de Behet, para informes de casos indican que la mejora en hasta el 60% de las mujeres, el embarazo no parece mejorar vasculitis. Sin embargo, el riesgo de brotes vasculitis nuevo durante el embarazo parece baja, aunque variable en funcin de la enfermedad: <10% -40% con GPA en remisin en la concepcin (hasta el 100% en los pacientes con enfermedad activa); 25 -50% en EGPA (menos si en remisin en la concepcin), <50% en MPA (pero pocos datos); <5% en TAK, y excepcional en el PAN, que rara vez recae en general (aunque las lesiones limitadas piel puede ocurrir en mujeres embarazadas con PAN cutnea). Por el contrario, hasta el 60% de los pacientes con la enfermedad de Behet informe alguna mejora durante el embarazo (pero hasta el 30% puede experimentar una recada, que pueden ser graves, incluyendo con trombosis venosa cerebral). Los datos son insuficientes para concluir sobre el riesgo de recurrencia IgAv durante el embarazo, pero el riesgo es bajo y probablemente con manifestaciones limitadas (la mayora de los casos fueron de novo IgAv durante el embarazo y la tasa de recada IgAv es baja en los adultos en general), as como en otro y / o vasculitis ms raras. La gravedad de estos brotes es variable, oscilando entre rinitis persistente o recurrente para el sndrome pulmonar-renal en el GPA o el asma leve a severa cardiomiopata en EGPA. Adems, el control de la enfermedad puede ser difcil debido a que los parmetros

biolgicos de la inflamacin se ven afectados por el embarazo, y radiolgicas ionizante est contraindicada y / o deben reducirse al mnimo cuando realmente se necesita. Muchas de las posibles complicaciones maternas durante el embarazo se deben a daos causados por las erupciones de enfermedades anteriores. Con TAK, las complicaciones graves son principalmente debido a la hipertensin (hasta 75% de los embarazos reportados) debido a estenosis de la arteria renal y / o enfermedad de la vlvula artica con insuficiencia cardiaca. Carreras (hasta un 5% de los embarazos), diseccin artica (espontnea o en preexistente aneurisma) o complicaciones de la afectacin de la arteria pulmonar durante el embarazo son excepcionales, con suerte. Dao renal y la insuficiencia puede causar hipertensin y problemas importantes en GPA, MPA, IgAv o enf ermedad anti-MBG, el asma o el dao cardiaco en EGPA y subgltica y / o estenosis bronquial (es) en el GPA. Unos pocos casos de infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, especialmente alrededor de o durante el parto, han sido reportados en pacientes con enfermedad de Kawasaki en la infancia con aneurismas coronarios.

Riesgo de complicaciones obsttricas y parto en pacientes con vasculitis

Como se mencion anteriormente, el dao vasculitis, incluyendo la hipertensin y el riesgo subsiguiente de pre-eclampsia (hasta el 45% en TAK y 15-20% en GPA), puede conducir a un aborto teraputico (hasta un 15% en TAK, un 5-10% en PAN, PAM, PAM o EGPA; pero casi 0% en la enfermedad de Behet) o causar la prdida fetal (hasta 25% en TAK; aproximadamente 10% en PAM; aproximadamente 20% en EGPA, y 20-30% en la enfermedad de Behet). En la encuesta de auto-registrado VCRC, la tasa de prdida de embarazo fue de hasta un 34% de los embarazos. Muchos estudios tambin reportaron altos ndices de nacimientos prematuros, por lo menos para algunas vasculitis (15-20% en TAK, <10-30% en el GPA, hasta el 40% en las vasculitis no en remisin; 15 -40% en EGPA, pero < 5% en la enfermedad de Behet) junto con, en algunos, la restriccin del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer (10-25% en TAK, GPA o EGPA) o alto peso al nacer (hasta un 40-50% en promedio y EGPA) y la ruptura prematura de membranas (hasta un 30% en el GPA, EGPA y MPA). Pre-eclampsia no es raro que en tales casos, con una tasa de prdida de embarazo hasta en un 25% y un 35% en algunas series de TAK, GPA o EGPA. Unos pocos casos de "placenta previa" y hematoma retroplacentario se han descrito en TAK, GPA o EGPA, as como vasculitis excepcional placentaria en el PAN o necrotizante vasculitis y vasculitis decidual en placentas en la enfermedad de Behet. Las entregas se hicieron mediante cesrea en> 35% de los casos de TAK, un 30-50% de GPA, el 15-40% de EGPA pero slo 15.5% de la enfermedad de Behet. En TAK, el parto es un perodo particularmente crtico a causa de la hipertensin, as como el riesgo de inestabilidad hemodinmica con hipoperfusin cerebral o cardaco durante el parto debido a la estenosis de la arteria mayores y / o el uso de frmacos hipotensores y anestesia. Por lo tanto, epidural en lugar de anestesia general es a menudo

favorecida en TAK, a pesar de las extremidades inferiores estenosis de la arteria puede llevar a complicaciones isqumicas con los bloques de la columna vertebral.

Puerperio con vasculitis y el riesgo para los recin nacidos

Son pocos los casos de aparicin de vasculitis (TAK, GPA, MPA, EGPA, PAN y anti -GBM-) durante el perodo post-parto se han reportado, y una asociacin entre los dos sigue siendo dbil. Sin embargo, los pacientes con vasculitis deben seguir vigilando de cerca durante 6-12 semanas despus del parto. En un estudio reciente en 43 embarazos en 33 pacientes con vasculitis diferentes (la mitad con enfermedad de Behet), luces de bengala en el 32% de las mujeres poco despus del embarazo. El tratamiento, de continuar durante el embarazo, no se debe parar con demasiada rapidez. Adems, los tratamientos ms agresivos pueden ser considerados despus de la entrega con el empeoramiento de la enfermedad durante el embarazo, que fue controlado parcialmente con corticosteroides (solo o con AZA, la colchicina u otro tratamiento durante el embarazo). De hecho, el sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible despus del parto puede imitar vasculitis cerebral, pero tiene resultados diferentes y requiere un manejo teraputico diferente. Vasculitis no es heredable, a pesar de cierta predisposicin gentica y las asociaciones se muestran, y no es transmisible. Slo unos pocos casos de manifestaciones transitorias vasculitis se han descrito en los recin nacidos de madres con vasculitis. El ms demostrativo se cita regularmente en los exmenes de la fisiopatologa de la enfermedad asociada a ANCA para apoyar la patogenicidad de los autoanticuerpos. Un recin nacido de una mieloperoxidasa anti-(anti-MPO)-ANCA positivos madre desarroll sndrome pulmn-rin, probablemente debido a la transferencia transplacentaria de ANCA. Sin embargo, hay otros casos se han reportado en anti-proteinasa 3-ANCA vasculitis o en enfermedad anti-MBG o vasculitis cryoglobulinaemic, dos otras condiciones mediadas por anticuerpos. Este caso es nico y, recientemente, un (anti-MPO)-ANCA positivos madre dio a luz a un recin nacido sano, a pesar de la transferencia transplacentaria de altos niveles de anticuerpos anti-MPO. Por el contrario, los casos se han descrito pocos (<10) de PAN cutnea transitoria que se resolvi espontneamente en los recin nacidos de madres con PAN cutnea (con exacerbacin de la enfermedad durante el embarazo). Casos excepcionales de Behet's transitorios pare cidos a la enfermedad, por lo general se limitan a las lesiones aftosas orales, han sido descritos en los recin nacidos de madres con exacerbacin de la enfermedad durante el embarazo.

Las opciones de tratamiento para la vasculitis durante el embarazo y los riesgos asociados
Como ya se ha dicho, a los corticosteroides, a slo IgIV, colchicina y AZA puede usarse de manera segura durante el embarazo, sin riesgo teratognico. Estos medicamentos que se toman antes del embarazo, por lo general para el mantenimi ento de la remisin, no debe suspenderse bruscamente con el fin de limitar el riesgo de exacerbacin de la

enfermedad. Estos agentes pueden ser suficientes para brotes de la enfermedad limitadas durante el embarazo. El intercambio de plasma se puede considerar en casos graves (sndrome pulmonar-renal) de asociadas a ANCA vasculitis o enfermedad anti-MBG anticuerpo, as como en grave IgAv o vasculitis cryoglobulinaemic, aunque el beneficio en la supervivencia y la recuperacin a largo plazo del rgano no ha sido demostrado en ensayos controlados. Los datos disponibles sobre los bloqueadores de TNF y RIT durante el embarazo han sido alentadores, pero estos medicamentos son relativamente nuevos y se debe utilizar slo cuando el riesgo para la madre de la actividad de la enfermedad es mayor que cualquier posible riesgo para el embarazo. CYC, MMF y MTX son teratognicos y contraindicado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Cuando la enfermedad es grave y potencialmente mortal, CYC puede ser la nica opcin, lo que conduce a considerar el aborto teraputico o, en el mejor de los casos, un parto prematuro. Ms all del tratamiento inmunosupresor, pacientes embarazadas con vasculitis necesitan tratamiento regular de seguimiento y adyuvante o cuidado. El cotrimoxazol puede dar para prevenir la neumona pulmonar en pacientes con CD4 bajos + T -linfocitos y corticosteroides recepcin y AZA o RIT. Este antibitico es permitido despus del primer trimestre, con suplementos de cido flico. Supervisar y garantizar el control de la presin arterial satisfactorio durante el embarazo son esenciales, sobre todo en TAK, GPA, MPA y enfermedad antiMBG. Bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, nifedipina) y / o metildopa puede ser utilizado, pero la angiotensina-inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores II estn contraindicados debido a la toxicidad renal en el feto. Estos agentes tambin se han asociado con hipoplasia de los huesos membranosos del crneo. La presencia de regurgitacin artica (en TAK) debe fomentar el uso de la profilaxis antibitica para la endocarditis en el momento del parto [3] y * [66] . La aspirina puede ser utilizada durante el embarazo para prevenir la preeclampsia, aunque el beneficio no ha sido demostrado.

Resumen
La incidencia de vasculitis en las personas en edad de procrear es relativamente bajo, pero el asesoramiento preservacin de la fertilidad, as como la gestin de estos potencialmente embarazos de alto riesgo, es importante. La comprensin y la preparacin para los impactos potenciales del embarazo y la vasculitis subyacente en s son importantes para el mejor resultado. A partir de los datos disponibles, la mayora de los embarazos en las vasculitis tienen resultados favorables tanto para la madre y el rec in nacido. El embarazo se deben planificar vasculitis cuando est en remisin y con daos en rganos no o poco, o fuera de tratamiento con frmacos compatibles con el embarazo. Vasculitis bengala durante el embarazo es relativamente poco frecuente, aunque existen diferencias entre cada tipo de vasculitis. Pocos agentes teratognicos no se puede usar el brote de enfermedad: los corticosteroides, la IgIV y AZA. El intercambio de plasma y RIT puede ser considerada en

circunstancias excepcionales. Gestin de vasculitis relacionada con daos durante el embarazo es un problema, especialmente para los pacientes con hipertensin arterial (en TAK o asociadas a ANCA vasculitis con dao renal), cardaca o insuficiencia renal, asma o estenosis subgltica. La mortalidad materna es afortunadamente muy baja, incluso en embarazos complicados (<1% en TAK,% <5.10 GPA o en EGPA). Partos prematuros son un acontecimiento frecuente (hasta un 40% de los embarazos en pacientes con vasculitis), pero rara vez de las principales consecuencias. Indicaciones prcticas Embarazo en pacientes con vasculitis es relativamente rara, pero cada vez ms frecuente, probablemente asociado con mejores resultados globales en las ltimas tres dcadas. La mayora de los informes del embarazo en pacientes con TAK o enfermedad de Behet, que por lo general afecta a los pacientes a una edad ms joven al momento del diagnstico, en promedio, que los que tienen asociada a ANCA o otras vasculitis. Muchos agentes de primera lnea, tales como CYC, est n contraindicados en el embarazo y puede afectar la fertilidad. Lo ideal sera que el embarazo debe ser planificado cuando la enfermedad est en remisin sostenida, el paciente est fuera de tratamiento o en un rgimen de mantenimiento estable teraputica que permite la concepcin y puede / debe continuarse durante el embarazo. Las pacientes embarazadas debe ser monitoreado por mdicos, incluyendo perinatlogos (materno-fetal subespecialistas en medicina) y reumatlogos / internistas con experiencia en vasculitis y los embarazos de alto riesgo. El riesgo de brotes es baja durante el embarazo (aunque los brotes graves, fatales se han reportado), y la mayora de las complicaciones graves se relacionan con el dao de los anteriores bengalas vasculticos. La tasa de prdida de embarazo vara de 10% a 25% (mayor si vasculitis no est en remisin alrededor del momento de la concepcin), pero los resultados maternos y del recin nacido son en general muy bien, a pesar de un alto riesgo de parto prematuro.

Programa de investigacin Adems de la encuesta on-line de la fertilidad y el embarazo en pacientes con vasculitis en el registro VCRC, los estudios multicntricos de cohortes se debe iniciar para recopilar informacin estandarizada sobre la fertilidad y el embarazo para determinar en ltima instancia la forma de mejorar los resultados. El uso de otros agentes que CYC que pueden inducir la remisin de la vasculitis severa, pero no causar subfertilidad o infertilidad puede llevar a un aumento gradual en la tasa de embarazo. Sin embargo, la seguridad a largo plazo de estas alternativas, incluyendo RIT, queda por determinarse. Los estudios de cohortes pueden ayudar a identificar mejor a los pacientes con alto riesgo de complicaciones durante el embarazo. El desarrollo y la promocin de una estrecha interaccin entre la fertilidad especializada y de alto riesgo de embarazo en las clnicas de los centros de referencia vasculitis son obligatorios para mejorar an ms los resultados del embarazo. Los estudios inmunolgicos de la embarazada con vasculitis se debe realizar; investigacin es necesaria en desequilibrio de citoquinas y alteraciones en la ruta de clulas T reguladoras durante el embarazo, la placenta y ANCA (o anti -GBM) interacciones, o caractersticas de ANCA que pueden ser detectados en ( algunos recin nacidos) y por qu causar o no causar manifestaciones transitorias vasculitis en los recin nacidos.

Vasculitis en la unidad de cuidados intensivos

Las vasculitis sistmicas son un conjunto diverso de enfermedades relacionadas con la presencia de la inflamacin de los vasos sanguneos y a menudo estn asociados con complicaciones que amenazan la vida o crticos, incluyendo la glomerulonefritis, hemorr agia alveolar difusa, hipertensin arterial pulmonar y comprometer la va area. Las manifestaciones proteicas de las vasculitis sistmicas hacen difcil de diagnosticar. El reconocimiento temprano, sin embargo, es crucial para mejorar los resultados. Este artculo sirve como una introduccin a estas enfermedades complejas, la revisin de las manifestaciones de vasculitis sistmica que se pueden encontrar en una unidad de cuidados intensivos, y esboza un enfoque global para su tratamiento.

Palabras clave
Vasculitis ; ANCA ; Glomerulonefritis ; Ciclofosfamida

Visin general de nomenclatura

En 1993, la Conferencia Chapel Hill Consensus estandarizado la nomenclatura utilizada para describir las vasculitis sistmicas, clasificndolos por el tamao predominante de los vasos sanguneos implicados (Fig. 1 ). En 2011, la Conferencia Chapel Hill Consensus se volvi a convocar para actualizar la nosologa utiliza para describ ir estas enfermedades, el reconocimiento de otras enfermedades y el uso de epnimos disminuyendo, mientras que conserva la estructura bsica desarrollada en 1994, que en trminos generales clasifica las vasculitis sistmicas en pequea buque, los buques de mediano y gran vaso de enfermedades (Tabla 1 ). Los buques de gran tamao como la aorta y sus ramas principales, que suministran la cabeza y las extremidades. Los grandes vasos no penetran en el interior de los rganos (tales como los msculos, los nervios y la piel). Vasos medio incluyen las principales arterias viscerales (por ejemplo, insuficiencia renal, heptica, arterias coronarias y mesentricas y sus sucursales). Los pequeos vasos incluyen todos los vasos intraparenquimatosos, a excepcin de las ramas penetrantes iniciales de las arterias medianas. Esto incluye vnulas, capilares, arteriolas y venas de vez en cuando. Aunque este marco es til, ya que muchas de las manifestaciones de una determinada forma de vasculitis sistmica pueden ser predichas basado en el calibre de los vasos sanguneos afectados, es importante reconocer que cualquier proceso de vasculitis puede afectar potencialmente a las arterias de cualquier tamao. A

continuacin se presenta un breve resumen de las vasculitis sistmicas ms frecuentemente requieren cuidados intensivos.

La figura. 1. formas clave de vasculitis sistmica, categorizados por el tamao de la embarcacin predominantemente involucrada. A pesar de esta clasificacin, es importante tener en cuenta que cualquier vasculitis potencialmente puede afectar a cualquier vaso sanguneo calibre. Adaptado de la referencia.

Tabla 1. Resumen de Chapel Hill Consensus nomenclatura Conferencia de 2012 de las vasculitis sistmicas primarias. Vasculitis de vasos de gran Arteritis de Takayasu Arteritis de clulas gigantes Vasculitis de pequeo vaso Vasculitis asociadas a ANCA Poliangetis microscpico Granulomatosis con poliangetis Eosinoflica con granulomatosis poliangetis Vasculitis por inmunocomplejos Vasculitis crioglobulinmica IgA vasculitis deposicin Enfermedad anti-MBG Vasculitis de mediano La poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki Vasculitis de vasos Variable Enfermedad de Behet Sndrome de Cogan

Vasculitis de pequeos vasos

Las vasculitis de pequeo vaso son las formas ms comunes de vasculitis sistmica, y las formas ms graves pueden conducir a una hemorragia pulmonar y glomerulonefritis, hacindolos particularmente relevante para la unidad de cuidados intensivos. Es til tener en cuenta estas enfermedades mediante la fisiopatologa subyacente, en trminos generales los divide en formas de vasculitis que son inmunes mediadas por complejos y formas de vasculitis que son pauciinmune.

La mayora de las vasculitis en vasos pequeos estn mediadas por la deposicin de complejos inmunes, por lo que los depsitos inmunes en la pared del vaso conducir a la inflamacin. Ejemplos de complejos inmunes mediada por vasculitis de pequeos vasos incluyen anti-membrana basal glomerular (anti-MBG) enfermedad, IgA vasculitis (IgAV; Henoch-Schnlein) y vasculitis cryoglobulinaemic.

Enfermedad anti-MBG es una vasculitis que afecta a los capilares glomerulares, capilares
pulmonares o ambos. La enfermedad es impulsada por la unin del anticuerpo anti-GBM a la membrana basal, lo que resulta en in situ la formacin del complejo inmune. Mientras enfermedad anti-MBG no se asocia con un infiltrado leucocitoclstica, se clasifica como una vasculitis ya que se caracteriza por una lesin vascular inducida por ambos mecanismo s inflamatorios celulares y humerales. Clnicamente, la enfermedad anti-MBG conduce a una hemorragia pulmonar y glomerulonefritis. IgAV es la vasculitis ms comn de la niez, pero IgAV puede presentarse a cualquier edad, con mayor frecuencia despus de una infeccin del tracto respiratorio superior. Impulsado por el depsito de IgA-dominantes complejos inmunes, el sndrome se caracteriza clnicamente por la prpura, artralgias y dolor abdominal tipo clico. El diez por ciento de los pacientes desarrollan insuficiencia renal y el 5% en una insuficiencia renal. Enfermedad pulmonar y neuropata perifrica son raras. Vasculitis Cryoglobulinaemic est causada por la deposicin de crioglobulinas mixtas en las paredes del vaso (predominantemente las vnulas, capilares y arteriolas), que conducen a la inflamacin aguda. Esta condicin se asocia frecuentemente con la infeccin por hepatitis C. Los casos ms graves se asocian con glomerulonefritis, aunque los casos ms leves pueden presentar slo prpura y artralgias. Algunas de las vasculitis no estn mediados por la deposicin de complejos inmunes. Un grupo importante de pauciinmune vasculitis son los anticuerpos citoplasmticos anti -neutrfilos (ANCA)-asociados vasculitis, que afectan a los vasos de pequeo y median o calibre, y se caracterizan por la presencia de ANCA circulantes. Las tres formas cannicas de vasculitis asociada a ANCA (AAV) incluyen granulomatosis con poliangetis (GPA, granulomatosis de Wegener), granulomatosis eosinoflica con poliangetis (EGPA; Churg-Strauss) y poliangetis microscpicas (MPA). GPA clsicamente se presenta como una trada clnica que incluye inflamacin granulomatosa del tracto respiratorio glomerulonefritis y vasculitis de vasos pequeos, y se asocia a menudo con la presencia de ANCA dirigidos contra la proteinasa-3 (PR3-ANCA, tambin conocido como C-ANCA) . Histolgicamente, el PAM se caracteriza por inflamacin granulomatosa necrotizante con la deposicin de inmunoglobulinas poco o nada. Muchos pacientes desarrollarn en ltima instancia una glomerulonefritis semilunar. AMP carece de inflamacin necrotizante, granulomatosa. El ochenta por ciento de los pacientes tienen anticuerpos ANCA, ms comnmente dirigidos contra la mieloperoxidasa (MPO-ANCA, tambin conocido como P-ANCA). AMP es la causa ms comn de sndrome

pulmonar-renal, aunque una gran variedad de rganos pueden ser afectados. A diferencia de la poliarteritis nodosa (PAN, que slo afecta a los vasos sanguneos de calibre mediano), MPA puede involucrar tanto a los buques de pequea y mediana empresa. EGPA se caracteriza por la presencia de eosinofilia perifrica y MPO -ANCA. A veces es til pensar en EGPA como la presentacin en tres fases clnicamente distintas, comenzando con el asma de aparicin en adultos que gradualmente se vuelve dependiente de esteroides, seguido por una fase caracterizada por hipereosinofilia (que puede conducir a infiltrados pulmonares y miocarditis), finalmente llevando a el inicio de una vasculitis de pequeo y mediano vaso. Mientras vasculitis suele desarrollarse dentro de los 3 aos de la aparicin del asma, la evolucin en el tiempo real es muy variable y puede retrasar dcadas. Una diferencia clave entre EGPA y la otra vasculitis asociada a ANCA es la relativa poca frecuencia de glomerulonefritis, aunque la neuropata perifrica (por ejemplo, la mononeuritis mltiple) y la enfermedad cardiaca son ms frecuentes.

Medio vaso vasculitis

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis involucrando embarcaciones pequeas y medianas empresas que clsicamente provoca aneurisma de la arteria coronaria. Si bien por lo general una enfermedad infantil, informes de casos de EK en los adultos existen. En comparacin con los nios con EK, los adultos tienden a tener una mejor mortalidad y menos complicaciones cardiovasculares, a pesar de los frecuentes retrasos en el diagnstico y tratamiento. PAN es una vasculitis necrotizante que afecta a las arterias musculares pequeas y medianas empresas en todo el cuerpo. Debido PAN recambios de las arteriolas, capilares y vnulas, glomerulonefritis no se produce. Ms bien, la enfermedad renal se produce a partir de la oclusin vascular y el infarto. Algunas formas de PAN estn asociados con la infeccin crnica por hepatitis B. PAN conduce a una variedad de potencialmente mortales manifestaciones, incluyendo la isquemia del intestino, nefropata vascular primaria y, con menos frecuencia, los aneurismas de la arteria coronaria.

Grandes vasos vasculitis

Las dos principales formas de vasculitis de grandes vasos son clul as gigantes (temporal) arteritis (ACG) y la arteritis de Takayasu. Estas dos condiciones son histolgicamente similares, lo que lleva a algunos investigadores a sugerir que podra representar la misma enfermedad, aunque hay diferencias en la epidemiologa y en los vasos que son preferentemente afectados. En contraste con muchas de las vasculitis de pequeo y mediano vaso -, inflamacin en la vasculitis de grandes vasos es impulsado por las clulas T, clulas presentadoras de antgeno y macrfagos; no hay evidencia de un componente de autoanticuerpos. ACG afecta a las grandes ramas de la aorta, en particular las ramas vertebrales y extracraneal de la arteria cartida. La enfermedad tiende a afectar a los pacientes del norte de herencia

europea y afecta casi exclusivamente a las personas mayores de 50 aos de edad, con una incidencia mxima entre los 75 y 85 aos. La inflamacin de los vasos grandes conduce a la formacin de aneurismas, o la oclusin de la ntima de los vasos sanguneos que conducen a la isquemia. En el caso de GCA asociada aortitis, las complicaciones incluyen la regurgitacin artica, diseccin artica, derrame cerebral y ceguera. Arteritis de Takayasu afecta a las arterias grandes elsticas y se presenta clnicamente con prdida de pulso, soplos vasculares e hipertensin, aunque tambin puede afectar al cerebro, los pulmones, el corazn, el sistema gastrointestinal y los riones. Como GCA, arteritis de Takayasu produce sntomas debidos al engrosamiento marcado de la pared arterial que conduce a un estrechamiento luminal u oclusin. Las mujeres jvenes en sus segunda y tercera dcadas de la vida estn en mayor riesgo, en particular los de origen mexicano, descendiente de japoneses, Sureste asitico o indio, aunque en los Estados Unidos, la mayor a de los pacientes con arteritis de Takayasu son de raza caucsica.

Visin general de la estrategia de tratamiento en la enfermedad crtica

Estrategia general
Antes de la introduccin de agentes inmunosupresores, el pronstico de las vasculitis sistmicas era sombro. La supervivencia a 5 aos para los pacientes con PAN, por ejemplo, fue tan baja como 15% y slo mejor a 48% con la adicin de glucocorticoides. De manera similar, la supervivencia media de GPA no tratada fue de 5 meses, y el uso de glucocorticoides supervivencia prolongada slo a 12,5 meses. Las estrategias que utilizan los agentes citotxicos como la ciclofosfamida transformado en gran medida estos diagnsticos en las enfermedades crnicas, que se caracteriza por periodos de recada y remisi n. La mayora de los pacientes con riesgo vital formas de vasculitis sistmica sern tratados en dos fases, comenzando con un rgimen de remisin-induccin (que tiene una duracin de 3-6 meses de media), seguido de un rgimen de mantenimiento de la remisin (que puede durar de 2 aos o ms).Tpicamente, los regmenes de mantenimiento de la remisin-usar un agente antimetabolito, tal como metotrexato (20-25 mg semanal) o azatioprina (2 mg / kg / da). Para un paciente con vasculitis potencialmente mortal, el rgimen de remisin-induccin general, se utilizar una combinacin de altas dosis de glucocorticoides (por ejemplo, metilprednisolona intravenosa 1 g al da durante 3 das, seguido de prednisona 1 mg / kg / da) y un citotxico agente (por ejemplo, ciclofosfamida oral 2 mg / kg / da durante 3-6 meses o intravenosos de ciclofosfamida 15 mg / kg cada 2 semanas para las tres dosis seguidas de repeticin del tratamiento cada 3 semanas hasta que el paciente ha estado en remisin durante 3 meses). Tanto oral y ciclofosfamida intravenosa se utilizan comnmente en los Estados Unidos; de los sujetos por va intravenosa a los pacientes a rgimen de una dosis acumulativa menor de ciclofosfamida, mientras que posiblemente les deja en riesgo algo mayor de la enfermedad

de recada. Mientras que la evidencia basada en la orientacin es escasa, es prudente utilizar dosis ms bajas de ciclofosfamida (por ejemplo, 1.0 -1.5 mg / kg) para los ancianos o en pacientes con antecedentes de insuficiencia renal o leucopenia. Aunque no citotxicas medicamentos se utilizan comnmente para la remisin -induccin para pacientes con formas leves de vasculitis sistmica, existen escasos datos que apoyen su uso en pacientes con realmente una enfermedad potencialmente mortal. Dicho esto, la inmunoglobulina intravenosa (0,4 mg / kg al da durante 5 das) se utiliza comnmente como una medida temporising para los pacientes crticamente enfermos con infeccin concurrente, en serio. Para los pacientes con glomerulonefritis rpidamente progresiva o hemorragia pulmonar fulminante, plasmaferesis puede ser una terapia adyuvante til en adicin a la inmunosupresin. Si bien no existen estudios prospectivos disponibles que examinan el impacto de plasmaferesis de hemorragia pulmonar fulminante, los estudios han demostrado un beneficio para plasmaferesis para los pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA se presentan con insuficiencia renal (es decir, una creatinina srica 5,8 mg / dL). Jayne et al. seal que plasmaferesis se asocia con una mejor recuperacin renal en comparacin con los pacientes tratados con glucocorticoides y ciclofosfamida sola, pero no otorga un beneficio en la supervivencia. Posteriormente, un meta-anlisis demostr que el riesgo relativo de enfermedad renal terminal en los pacientes con glomerulonefritis asociada a ANCA tratados con plasmaferesis fue 0,64 (95% intervalo de confianza (IC), 0.65-0.99; P = 0,04) en comparacin con los pacientes que haba recibido estndar de atencin terapias solas, de nuevo, no se ha demostrado beneficio en la mortalidad. La evidencia que apoya el uso de plasmaferesis para pacientes con cualquiera de EGPA o PAN se carece. Por ltimo, para los pacientes que no responden como se esperaba a la inmunosupresin agresiva, hay que considerar la posibilidad de que el paciente tiene una vasculitis imitar: Endocarditis, mbolos de colesterol y estados de hipercoagulabilidad, por ejemplo, puede imitar muchas formas de vasculitis de vasos pequeos. Las lesiones cavitarias caractersticos de GPA puede ser difcil de distinguir radiogrficamente de las infecciones fngicas o malignidad. Dilatacin de la aorta puede estar asociada con la sfilis y diversas enfermedades del tejido conectivo (incluyendo sndrome de Ehlers -Danlos, Loewys-Dietz y sndrome de Marfan). En los casos en los que la posibilidad de un imitador existe, las pruebas de diagnstico adicional pueden ser indicadas antes de la iniciacin de la inmunosupresin.

Las excepciones a la estrategia general de

Dado que GCA es la forma ms comn de vasculitis sistmica en los Estados Unidos y Canad, es importante tener en cuenta que el tratamiento de la ACG representa una excepcin a la regla general. Aunque la mayora de las formas de vasculitis crticos se tratan con agentes citotxicos, hay poca evidencia de que GCA responde a otra cosa que altas dosis de glucocorticoides. La rpida iniciacin de la terapia con glucocorticoides tan pronto como se sospeche el diagnstico es crucial, especialmente si los sntomas neurolgicos u oftalmolgicos estn presentes. En tales casos, no es raro utilizar pulsos de metilprednisolona terapia (1 g por va intravenosa al da durante 3 das). Los datos disponibles indican que el uso de la terapia con glucocorticoides pulso no mejora los resultados visuales, pero se asocia con una menor exposicin acumulativa de esteroides. Vasculitis sistmica tambin puede aparecer como una complicacin de la infeccin. A pesar de estas formas secundarias de vasculitis tambin puede requerir tratamiento con inmunosupresin para abortar dao permanente remisin a largo plazo a menudo requiere el tratamiento de la infeccin subyacente. La terapia antiviral (en ausencia de inmunosupresin) puede ser suficiente para inducir la remisin en pacientes seleccionados con vasculitis mixta cryoglobulinaemic esencial debido a la infeccin de hepatitis C. Para los pacientes con manifestaciones ms graves de vasculitis cryoglobulinaemic, sin embargo, el uso de rituximab en combinacin con terapia antiviral puede ser una estrategia de tratamiento ms eficaz. Monoterapia Rituximab puede beneficiar a pacientes con enfermedad refractaria o grave que no son candidatos a terapia antiviral, a pesar de la remisin puede requerir inmunosupresin continua.

Complicaciones del tratamiento

Mientras que potencialmente salva vidas, los tratamientos antes mencionados no estn exentos de riesgo significativo. Los glucocorticoides se asocian con un riesgo dependiente de la dosis de la infeccin, la osteoporosis las fracturas vertebrales, necrosis avascular y la intolerancia a la glucosa. La ciclofosfamida tambin aumenta el riesgo de infeccin en la adicin a la infertilidad, la cistitis hemorrgica y la malignidad. Leucoencefalopata multifocal progresiva se ha asociado tanto con rituximab y micofenolato mofetil. Una discusin completa de todas las consecuencias adversas asociadas con la inmunosupresin est ms all del alcance de este artculo, en general, sin embargo, las secuelas a largo plazo de la inmunosupresin no deben impedir su uso para la gestin de la vida en peligro vasculitis.

Los resultados de vasculitis en la unidad de cuidados intensivos

En varios estudios, tanto de vasculitis de pequeos vasos en particular y la enfermedad autoinmune sistmica ms global, la infeccin y la actividad de la enfermedad no controlada fueron las dos principales causas de ingreso en un unidad de cuidados intensivos. La mortalidad asociada con el ingreso en una unidad de cuidados intensivos fue de 11 a 40%, con las complicaciones infecciosas son la causa principal de muerte. El pronstico de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos fue peor en los pacientes con un mayor Fisiologa aguda y crnica de Evaluacin de Salud II (APACHE) Resultado o la insuficiencia respiratoria. Curiosamente, la gravedad de la actividad vasculitis enfermedad no se correlaciona con aumento de la mortalidad. Esto subraya an ms la importancia de una rpida identificacin de las manifestaciones que amenazan la vida de la vasculitis y la pronta iniciacin del tratamiento.

rganos especficos de complicaciones de vasculitis

Pulmonar
La arteritis de Takayasu afecta a las arterias pulmonares en el 70% de los pacientes con las arterias segmentarias y subsegmentarios ms frecuentemente implicados, resultando a menudo en la hipertensin arterial pulmonar. Incluso en ausencia de sntomas pulmonares, hipertensin pulmonar puede ocurrir en el 50% de los pacientes y puede ser diagnosticada como enfermedad tromboemblica aguda o crnica. Infarto pulmonar tambin puede ocurrir. En contraste con arteritis de Takayasu, GCA raramente se asocia con afectacin pulmonar. Aunque los informes de casos de infarto pulmonar, aneurisma de la arteria pulmonar, la hipertensin pulmonar con insuficiencia cardaca derecha, ndulos pulmonares y pulmonares intersticiales o enfermedad restrictiva existen, estas manifestaciones no son comunes, y debe dar lugar a una evaluacin ms amplia de diagnstico. Capilaritis pulmonar es una manifestacin en peligro la vida de las vasculitis de pequeos vasos. El mecanismo de capilaritis es la infiltracin neutroflica causando necrosis fibrinoide de las paredes alveolares y vasos, la destruccin del parnquima pulmonar y hemorragia alveolar difusa (DAH). Mientras capilaritis pulmonar es comn en ambos GPA y MPA, es menos comn en enfermedad anti-MBG y cryoglobulinaemic vasculitis y raro en EGPA y en IgAV. Capilaritis pulmonar tambin se observa en las vasculitis secundarias asociadas con subyacente enfermedad del tejido conectivo y vasculitis inducida por medicamentos. La evaluacin de DAH incluye generalmente broncoscopia, que tambin puede ser usado para evaluar la va area superior o causas infecciosas de hemorragia. La presencia de sangre persistente en el lavado de serie de la regin afectada del pulmn, o la presencia de macrfagos cargados de hemosiderina, puede ayudar a establecer el diagnstico. Mientras que la inmunosupresin del sistema es crtico, es importante recordar que DAH tambin puede ser causada por infeccin,

malignidad, toxinas, drogas (en particular la cocana y amidorone) o hemosiderosis pulmonar idioptica. Los esfuerzos para excluir estas etiologas deben hacerse antes de iniciar la inmunosupresin. Mientras DAH es la ms comn manifestacin que amenaza la vida de la vasculitis de pequeos, los anticuerpos MPA y MPO-ANCA tambin se han asociado con la fibrosis pulmonar y el dao pequeas vas areas que conduce a la enfermedad pulmonar obstructiva. IgAV Raramente se ha asociado con la neumona intersticial usual y fibrosis intersticial.

Cardaco
Aunque GCA se asocia comnmente con dolor de cabeza y ceguera en los ancianos, sino que tambin puede ser una causa importante de la vida en peligro aortitis. Un estudio demostr que el 18% de los pacientes con ACG desarrollar un aneurisma artico, con un 5% sufre diseccin artica. Aunque la mayora de los pacientes con aneurisma de la aorta torcica han conocido GCA, los aneurismas articos pueden desarrollarse en ausen cia de dolor de cabeza u otros sntomas tpicos de la ACG, y casi la mitad de los pacientes con ACG con insuficiencia artica. Dado el potencial de consecuencias catastrficas, aortitis debe ser considerado en pacientes con ACG que se presentan con dolor en el pecho o la evidencia de la insuficiencia artica. En la arteritis de Takayasu, la participacin artica se caracteriza por fibrosis intimal marcada que conduce a la constriccin y oclusin. Complicaciones cardiovasculares de la arteritis de Takayasu incluyen la insuficiencia cardaca izquierda, haga insuficiencia cardaca por hipertensin pulmonar y afectacin de la arteria pulmonar y la hipertensin sistmica. Sin tratamiento, la arteritis de Takayasu puede conducir a insuficiencia artica, insuficien cia cardaca y aneurisma artica con o sin diseccin. Si bien la ciruga puede corregir la oclusin arterial y la isquemia resultante, la reestenosis es comn, particularmente si la ciruga se produce en presencia de la enfermedad activa. Las vasculitis en vasos pequeos tambin pueden tener afectacin cardiaca. GPA se ha asociado con miocarditis con fraccin de eyeccin, probablemente debido a la formacin de granulomas en lugar de vasculitis verdadera. Valvulitis Raramente se ha informado, con la disfuncin de la vlvula observada en hasta el 20% de los pacientes. Pericarditis est presente hasta en el 19% de los pacientes. La afectacin cardaca y alteraciones de la conduccin rara vez han sido reportadas en IgAV. La IgAV se asocia con un mal pronstico. Del mismo modo, vasculitis crioglobulinemica est asociado con reportes raros de vasculitis coronaria conducen a un infarto de miocardio. La afeccin cardaca en EGPA representa una fuente significativa de morbilidad y mortalidad. La frecuencia de afectacin pericrdica en EGPA oscila entre 8 y 32%, y se produce la participacin endomiocrdica en 13-47% de los pacientes. EGPA daa el miocardio a travs de la infiltracin eosinoflica y posterior liberacin de la protena bsica principal, que

se piensa que es cardiotxico y produce un engrosamiento endocardial, disfuncin miocrdica y trombos. As, el grado de participacin de miocardio no est relacionado nicamente con la vasculitis, sino tambin para el grado de eosinofilia. La muerte sbita cardaca y la insuficiencia cardaca refractaria. Tambin se ha informado. Curiosamente, la participacin de miocardio es ms comn en pacientes sin anticuerpos ANCA EGPA.

Renal
Afectacin de la arteria renal ocurre en 60-75% de los casos de arteritis de Takayasu, con estenosis siendo ms frecuente que la formacin de aneurisma. La hipertensin renovascular es la manifestacin clnica ms frecuente y por lo general mejora o resuelve revascularizacin siguiente. En cuanto a la funcin renal, la proteinuria es comn, pero la insuficiencia renal es poco frecuente, y la muerte por insuficiencia renal se produce en slo el 5 -10% de los pacientes. Por el contrario, GCA raramente afecta a las arterias renales. La afectacin renal en PAN no est asociada con glomerulonefriti s, ya que ahorra a las arteriolas, vnulas y capilares. As, cuando la enfermedad renal est presente, resulta de un infarto renal y la oclusin vascular, que conduce a un sedimento blando. Sin embargo, la afectacin renal es frecuente y afecta 30-45% de los pacientes. Tanto la insuficiencia renal y proteinuria se asocia con una mayor mortalidad, especialmente en el primer ao de diagnstico. Como se seal anteriormente, la hepatitis B asociada a PAN y el PAN idioptica son tratados de manera diferente. Mientras tanto puede requerir inmunosupresin, hepatitis B asociada a PAN tambin requiere que los agentes antivirales para lograr una remisin duradera. La glomerulonefritis es una causa importante de la morbilidad de las vasculitis en vasos pequeos. Cuando se presenta un paciente con insuficiencia renal aguda con un sedimento urinario activo, el tratamiento rpido es esencial para preservar la funcin renal. Para los pacientes con vasculitis asociada a ANCA, la biopsia renal puede proporcionar pistas importantes sobre el potencial para la supervivencia renal. Histolgicamente, medias lunas segmentarios y celular estn asociados con el bien a largo plazo de la funcin renal, independiente de la funcin renal en el momento de la biopsia. A la inversa, la presencia y el grado de semilunas fibrinoide y fibrosis intersticial se asocia con un resultado pobre renal. Los nmeros ms altos de glomrulos normales dentro de la muestra de la biopsia tambin se correlacionan con el resultado renal mejorados a los 12-18 meses, incluso entre los pacientes que requieren dilisis inicialmente. Este hallazgo apoya el trabajo previo de Atkins et al., Lo que sugiere que el dao renal se correlaciona con el potencial del rin para recuperar la funcin normal.

Gastrointestinal
La isquemia mesentrica es una caracterstica clsica de la PAN, y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativamente mayor. En una serie grande de casos de 118 pacientes, el 20% de los pacientes sufri angina mesentrica, el 11,2% de los pacient es que sufren de isquemia intestinal y el 5% de los pacientes con perforacin intestinal con experiencia. Arteriografa visceral demostrado aneurisma o una oclusin en 74% de los pacientes, destacando la prevalencia de la participacin gastrointestinal. Una serie de casos de 165 pacientes segunda encontrado molestias abdominales se produjo en el 31% de los pacientes, el dolor abdominal ms grave causada por peritonitis (5%), pancreatitis (2%) y raros casos de colecistitis, lcera duodenal o infarto intestin al. En esta serie, el 7% de los pacientes sufrieron hemorragia gastrointestinal. La presencia de sntomas gastrointestinales severos en PAN aumenta el riesgo de muerte de dos a tres veces. Cabe sealar que las vasculitis en vasos pequeos pueden implicar calibre mediano buques, y por lo tanto puede estar asociada con isquemia mesentrica. En una serie de casos de pacientes con vasculitis asociada a ANCA, el 26% de los pacientes tenan afectacin gastrointestinal grave, que se asoci con una mortalidad a los 5 aos del 21%. IgAV tambin est clsicamente asociada con manifestaciones gastrointestinales. El noventa por ciento de los pacientes, en particular los jvenes, padecen diarrea con sangre, hemorragias, clicos y lceras de la mucosa. En la ausencia de afectacin renal, IgAV por lo general tiene un curso relativamente benigno, pero puede ser complicado por la bilis necrosis del conducto o perforacin gastrointestinal.

Neurolgico
GCA es una causa importante de ceguera y accidente cerebrovascular en los ancianos. En ausencia de tratamiento, complicaciones oftalmolgicas se encuentra en 35 -60% de los pacientes. Es importante destacar, sin embargo, la incidencia de la ceguera y la discapacidad visual se redujo marcadamente por la introduccin de glucocorticoi des como una terapia estndar. Un estudio retrospectivo encontr que la mortalidad fue mayor entre los pacientes que no haban sido tratados adecuadamente con corticoides, poniendo de relieve la importancia de la gestin del sistema y un adecuado tratamien to con altas dosis de glucocorticoides. La enfermedad cerebrovascular es comn en la arteritis de Takayasu: 58% de los pacientes con arteritis de Takayasu tendr compromiso de la arteria cartida, y dos terceras partes de los pacientes requerirn bypass vascular. Las arterias vertebrales estn involucradas en 35% de los casos. A pesar de la frecuencia de afectacin extracraneal buque, los sntomas fueron mareos suelen ser leves e incluyeron, mareo y alteraciones visuales. Carrera y la ceguera son raros, ocurren en <10% de los pacientes y no representan una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con esta enfermedad.

La mononeuritis mltiple es una caracterstica comn del PAN y se producen entre 50 y 80% de los pacientes y afecta ms comnmente a la peroneo superficial, profundo peroneos, nervios radial, cubital o mediano. La electromiografa (EMG) tpicamente demuestra neuropata axonal truncular en un patrn asimtrico; hallazgos simtricos pueden favorecer un diagnstico de polineuropata enfermedad crtica en el entorno clnico derecha. Mientras que el dao del nervio perifrico es una fuente importante de morbilidad y discapacidad funcional, mononeuritis mltiple (neuropata perifrica en general) no se ha asociado con una mayor mortalidad. Cabe sealar que la mononeuritis mltiple puede ocurrir con todas las vasculitis asociadas a ANCA, por otra parte, algunos pacientes pueden presentar un mononeuritis mltiple aislado, en ausencia de una vasculitis sistmica.

Otorrinolaringolgica
A largo plazo daos en el tracto respiratorio superior es caracterstica de GPA y pueden incluir la perforacin del tabique nasal, deformidad de la nariz silla de montar, prdida de audicin y la estenosis subgltica (o traqueal). De stos, slo estenosis subgltica es potencialmente peligrosa para la vida. Ocurre en 6-23% de los pacientes, la inflamacin granulomatosa de la trquea puede conducir a la oclusin total o casi total de la va area y la angustia respiratoria y puede ocurrir en pacientes con enfermedad sistmica inactivo. Por ello es fundamental que los pacientes que se presentan con estridor GPA ser evaluados por un otorrinolaringlogo para la estenosis subgltica, de manera similar, los pacientes con GPA deban ser cuidadosamente evaluados antes de la intubacin para cualquier procedimiento quirrgico. La estenosis subgltica se regule mediante terapias localizadas, incluyendo la dilatacin y las inyecciones de glucocorticoides y no siempre responden rpidamente a la inmunosupresin sistmica .

Resumen
Las vasculitis sistmicas presentan manifestaciones proteicas que pueden afectar a prcticamente todos los sistemas de rganos. La barrera clave para la terapia eficaz es la falta de reconocimiento de las diversas presentaciones asociados con un nuevo diagnstico de la vasculitis sistmica, que a su vez conduce a retraso en el tratamiento. El diagnstico rpido y la pronta institucin de la terapia inmunosupresora son vitales para mejorar el pronstico asociado con estas enfermedades. Antes de hacer un nuevo diagnstico de vasculitis en un paciente crticamente enfermo, sin embargo, es importante descartar la imita. La endocarditis puede simular muchas de las manifestaciones asociadas a una vasculitis de pequeos vasos, mientras que varias enfermedades del tejido conectivo (como el sndrome de Marfan, sndrome de Ehlers -Danlos y Loewy Dietz) tienen manifestaciones clnicas que recuerdan a una vasculitis de grandes vasos. Adems, muchas infecciones (incluyendo hongos y micobacterias) puede estar asociada con la elevacin de fase aguda-reactivo y otras manifestaciones se encuentran

tpicamente con vasculitis sistmica, es por lo tanto importante para excluir la posibilidad de una infeccin atpica antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor agresivo . En los pacientes con historia conocida de vasculitis sistmica, la vigilancia de rutina y los exmenes pueden ayudar a diagnosticar bengalas temprano y prevenir su aumento en enfermedades graves. Para los pacientes que se presentan con una historia conocida de vasculitis sistmica, una revisin cuidadosa de la presentacin del paciente y el historial de tratamiento puede ayudar a distinguir un brote de vasculitis infeccin, malignidad y otras causas de fracaso multiorgnico. Finalmente, es importante recordar que no todas las manifestaciones de vasculitis sistmica revertir con inmunosupresin. Vascultica dao a los riones, el tracto respiratorio, los nervios y otros sistemas de rganos pueden llegar a ser irreversible, las consecuencias crnicas de vasculitis con frecuencia no responden al tratamiento y no debe ser tratado con cursos de escalada de inmunosupresin. Reevaluacin continua, con cuidado de estos pacientes es a menudo la nica manera de determinar la eficacia de cualquier estrategia de tratamiento que se da, lo cual subraya la importancia de que el mdico con experiencia en el manejo de estos pacientes difciles. Indicaciones prcticas Las vasculitis sistmicas tienen numerosas manifestaciones que pueden afectar a casi todos los rganos y sistemas y puede imitar la presentacin de enfermedades mucho ms comunes. Reconocimiento y tratamiento rpidos son esenciales para prevenir muchas de las complicaciones asociadas con estos diagnsticos. Cuando un paciente con un diagnstico conocido de una vasculitis sistmica se vuelve crtico, primero se debe considerar la posibilidad de una infeccin como consecuencia de la inmunosupresin. Esto es especialmente importante en los pacientes que parecen tener progresin de la enfermedad a pesar de la inmunosupresin.

Programa de investigacin Intensivistas deben aprender a reconocer las diversas presentaciones que pueden estar asociados con un nuevo diagnstico de una vasculitis sistmica. Los ensayos clnicos de vasculitis sistmica debe ser diseado para incluir pacientes con enfermedad crtica. El papel de las terapias biolgicas en el tratamiento de los pacientes crticamente enfermos con vasculitis sistmica debe ser establecido.

Imgenes en las vasculitis

Vasculitis puede involucrar arterias pequeas, medianas o grandes. En los estudios de vasos pequeos vasculitis imgenes de pulmones, senos nasales, cerebro, corazn y otros rganos son importantes para determinar la extensin de la enfermedad y la actividad de la enfermedad. Los aneurismas son un sello distintivo de la vasculitis arterias de tamao mediano. En las vasculitis de grandes vasos, los estudios de imagen muestran pared homognea, circunferencial hinchazn y disminucin de la luz suavemente cnica. La ecografa de alta resolucin y la resonancia magntica (MRI) muestran anormalidades caractersticas de la pared de las arterias temporales y occipital, mientras que la ecografa, resonancia magntica, angiografa por resonancia magntica, tomografa computarizada (TC), la angiografa por tomografa computarizada y la tomografa por emisin de positrones delinear rasgos caractersticos en extra-craneales arterias que estn afectados de arteritis de grandes vasos d e clulas gigantes, arteritis de Takayasu y aortitis idioptica. La angiografa convencional tiene todava su lugar para intervenciones teraputicas. La imagen ha llevado a una mejor comprensin de la naturaleza y distribucin de las vasculitis. Se facilita significativamente el diagnstico de pacientes con sospecha de vasculitis.

Palabras clave
Arteritis de clulas gigantes ; La arteritis de Takayasu ; Vasculitis ; La resonancia magntica ; Ultrasonido; La tomografa por emisin de positrones ; La angiografa ; La tomografa computarizada

Introduccin
El papel de la imagen en el diagnstico de las vasculitis ha aumentado enormemente en la ltima dcada debido a la mejora de la calidad de las tcnicas de imagen y la labor cientfica creciente en este campo. Vasculitis primarias se han clasificado segn el tamao de los vasos que estn involucradas predominantemente. Los estudios de imagen en vasculitis en vasos pequeos son importantes para determinar la extensin de la enfermedad y la actividad de la enfermedad. Algunos ejemplos son la radiografa de trax para la deteccin de granulomas pulmonares o derrame pleural en la granulomatosis de poliangetis (GPA, anteriormente, granulomatosis de Wegener), la tomografa computarizada (TC) para evaluar alveolitis fibrosante en poliangetis microscpicas (MPA), la ecocardiografa y la resonancia magntica cardiaca (MRI) en bsqueda de derrame pericrdico o miocarditis eosinoflica en granulomatosis con poliangetis (EGPA, anteriormente, el sndrome de Churg-Strauss), la resonancia magntica craneal para la deteccin de vasculitis cerebral y ecografa musculoesqueltica para la deteccin de la artritis concomitante en cas os clnicamente ambivalentes. En vasculitis que principalmente involucran medianas vasculitis, como la poliarteritis nodosa y la enfermedad de Kawasaki, los aneurismas se producen con frecuencia. Los estudios de imagen permiten delinear las arterias involucradas con los aneurismas directamente. Formacin de imgenes es particularmente til en el diagnstico de la vasculitis de grandes vasos. Varias tcnicas de imagen como la angiografa convencional, resonancia magntica, angiografa RM (ARM), CT, CT angiografa (CTA), la ecografa Doppler color, tomografa por emisin de positrones (PET) y PET-CT estn delineando anormalidades caractersticas anatmicas. Imagen muestra caractersticas homogneas estenosis pared arterial inflamacin y caracterstico con estrechamiento de la luz suavemente cnica. Histologa ha sido el estndar de oro para el diagnstico de las vasculitis. Sin embargo, el debate ha suscitado si las imgenes se pueden sustituir por los hallazgos histolgicos muy especficos, al menos en l os casos con resultados definitivos del examen clnico y de imagen. En muchos casos, la histologa no se puede conseguir, en particular si las grandes arterias tales como la aorta o las arterias de brazo proximal estn involucradas. Los estudios de imagen permiten documentar la distribucin anatmica de las vasculitis. Proyeccin de imagen ayuda a diferenciar subgrupos tales como arteritis temporal, de grandes vasos arteritis de clulas gigantes (ACG), aortitis idioptica y la arteritis de Takayasu.

Imagen en vasculitis de pequeos vasos

El diagnstico de las vasculitis de vasos pequeos debe ser confirmado histolgicamente. Sin embargo, algunos hallazgos radiolgicos son caractersticos pero no patognomnicos de vasculitis. La radiografa de trax delinea ndulos que pueden cavitacin en el GPA. Sin embargo, los tumores pulmonares y metstasis, as como ndulos reumticos pueden parecer similares. La TAC ofrece informacin ms detallada. Por lo tanto, la TC de trax no es tambin patognomnica para el diagnstico de la vasculitis. Opacidades alveolares, difusa o pleural son ms tpicas de AMP. La radiografa de trax muestra los principales resultados. La TC es ms especfica tambin demuestra opacidades pequeas opacidades y cavidades en que no se ven en la radiografa simple de trax. TC es superior a la RM en la delineacin de los cambios pulmonares. CT asiste en la distincin entre las lesiones activas e inactivas. Adems, la TC de trax puede mostrar los vasos sanguneos que los ndulos de alimentacin y cavidades pequeas y perifricas, en forma de cua que sugieren densidades pulmonar micro -infarto, estrechamiento de la luz bronquial y agrandada estrellado en forma de arterias pulmonares perifricas. Vidrio deslustrado, ndulos y masas de cavitacin de medicin> 3 cm representar la enfermedad activa. Las lesiones menores pueden representar enfermedad activa o inactiva. Para la evaluacin de las manifestaciones del odo, la nariz y la garganta, la RM y la TC tienen diferentes ventajas. MRI delinea inflamacin de la mucosa y granulomas en los senos paranasales, la mastoides, el odo medio y la rbita. CT proporciona ms informacin sobre las lesiones seas. La combinacin de la destruccin sea y la formacin sea se considera especfica para la GPA en un paciente sin historia de ciruga previa sinonasal. El diagnstico de la vasculitis primaria del sistema nervioso central (PACNS) es difcil. PACNS se ha incluido en la nomenclatura publicada recientemente revisado para las vasculitis primarias. MRI es generalmente anormal. Se pueden mostrar mltiples infartos isqumicos cerebrales, engrosamiento menngeo o no especficas reas de materia blanca. Sin embargo, los resultados no son especficos. La angiografa tiene una sensibilidad y especificidad limitadas. Cerebro y biopsia leptomenngeo puede proporcionar un diagnstico definitivo para la publicacin de la inflamacin de los vasos sanguneos. Estos procedimientos son tiles para excluir otras condiciones que se presentan con hallazgos similares. Sin embargo, ya que las lesiones son segmentaria, una biopsia normal no excluye completamente PACNS. Participacin nervioso central de las otras vasculitis primarias como la GPA y MPA es raro. Los sntomas son similares a los de PACNS. En la mayora de los casos, el diagnstico de GPA o MPA est bien establecido antes de que el sistema nervioso central se produzca. Embarcaciones de pequea vasculitis veces puede corresponder a cualquiera de las grandes arterias. La participacin de las arterias temporales, las arterias cartidas, arterias femorales y las arterias digitales y otras arterias se ha descrito.

Imgenes en las vasculitis de mediano calibre buque

La poliarteritis nodosa es una vasculitis de arterias de tamao mediano y pequeo. No se trata de arteriolas, capilares o vnulas. Glomerulonefritis no se produce en la poliarteritis nodosa. Los pacientes pueden tener una gran variedad de sntomas y complicaciones posibles. Positivo abdominal angiografa es parte del American College of Rheumatology criterios de clasificacin (ACR) para la poliarteritis nodosa. Sin embargo, slo uno de cada otro paciente con poliarteritis nodosa muestra aneurismas de las arterias abdominales. Oclusiones arteriales son ms frecuentes. La arteria mesentrica superior es ms comnmente involucrada. Varios pequeos aneurismas tambin se producen en otras vasculitis, como en el GPA, o en vasculitide secundario debido a otras enfermedades autoinmunes. Adems, los aneurismas de arterias abdominales tambin ocurrir en pacientes con el abuso de drogas, despus de un traumatismo del hgado, arteritis infecciosa, displasia fibromuscular y despus de la infeccin viral. Los nuevos mtodos de imagen como la MRA y CTA puede reemplazar la angiografa en el futuro. Sin embargo, la experiencia es limitada en la poliarteritis nodosa, debido a la baja prevalencia de esta enfermedad. La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad aguda, autolimitada vasculitis de la infancia. Se caracteriza por fiebre, exantema polimorfo, descamacin membranosa de los dedos, mucositis conjuntivitis y linfadenopata cervical. Los aneurismas coronarios puede complicar el curso de la enfermedad. Cuarenta y cuatro por ciento de los pacientes tenan una lesin de la arteria coronaria (31% con ectasia, 13% con aneurisma) en el e cocardiograma inicial en un estudio de 100 pacientes con la enfermedad de Kawasaki. Los aneurismas pueden conducir a la oclusin de la arteria coronaria con infarto de miocardio y disfuncin ventricular izquierda. La ecocardiografa es el examen de eleccin. MR, CTA y de doble energa-CT y la ecografa intravascular puede proporcionar informacin exacta sobre las arterias coronarias en la enfermedad de Kawasaki. La angiografa convencional tiene todava su lugar pa ra la terapia intervencionista.

Imgenes en las vasculitis de grandes vasos

Grandes vasos vasculitis afecta a las arterias que consisten en ntima, media y adventicia. Estas arterias pueden tener un dimetro de 0,7 mm como las ramas frontal y parietal de las arterias temporales superficiales, o hasta 35 mm como la aorta torcica. La arteritis temporal y la arteritis de Takayasu son bien reconocidas entidades. Por otra parte, las imgenes revelaron que un mayor nmero de pacientes puede tener entidades adicionales como GCA de grandes vasos y aortitis idioptica. Los estudios indican que la sensibilidad de formacin de imgenes para el diagnstico de ACG puede ser incluso superior a la sensibilidad de la biopsia de arteria temporal, en particular, si las imgenes no slo incluye las arterias temporales, sino tambin las arterias supra-articos y / o de la aorta. En GCA grandes vasos aortitis, idioptica y la arteritis de Takayasu, la

recoleccin de arterias para el examen histolgico es imposible a menos que los pacientes sometidos a ciruga vascular.

La arteritis temporal
Histologa arteria temporal ha sido el estndar de oro para el diagnstico durante dcadas. Sin embargo, slo es positivo en aproximadamente el 80-90% de los casos que son diagnosticados con GCA. Algunos estudios indican sensibilidades an ms bajos para histologa hasta el 50% sobre todo si se incluyen a los pacientes con ACG grandes vasos cuyas arterias temporales no pueden ser afectados. Incluso en GCA craneal clsico modelo que puede haber sido tomada de un segmento sin afectacin de la arteria temporal. Los resultados de los estudios que investigan el papel de la angiografa de las arterias temporales fueron decepcionantes como la angiografa no delinear la pared arterial. Sin embargo, la angiografa muestra estrechamiento luminal suavemente ahusada en las grandes arterias tales como las arterias de brazo proximal. Hasta la fecha, la angiografa no tiene lugar en ninguna ms para fines de diagnstico, debido a su invasividad, la radiacin y la incapacidad para mostrar las paredes de las arterias, pero todava es importante para las intervenciones teraputicas. Color ultrasonido Doppler es el mtodo de imagen primero en mostrar resultados valiosos para el diagnstico de arteritis temporal. Desde mediados de la dcada de 1990, la tecnologa permite una mayor resolucin. De hecho, el ultrasonido tiene la resolucin ms alta entre las tcnicas de imagen que estn en uso para el diagnstico de la vasculitis. Hoy en da, una sonda de alta frecuencia proporciona tanto una axial y una resolucin lateral de 0,1 mm (100 micras). La ecografa muestra as la pared de la arteria y se proporciona informacin sobre las caractersticas del flujo de sangre dentro de la arteria. Color ultrasonido Doppler de las arterias temporales muestra hipoecoica (oscura) de pared inflamacin edematosa aguda en arteritis temporal que desaparece con el tratamiento con corticosteroides despus de 1 -3 semanas en la mayora de los pacientes ( Fig.. 1 , fig. 2 y 3 la figura. ). Adems, las estenosis de segmentos cortos son tpicas para la arteritis temporal aguda. Doppler color muestra una mezcla borrosa de colores (aliasing), junto con el flujo de sangre persistente en la distole. Pulsed Doppler de onda a continuacin, muestra un aumento de por lo menos doble de la velocidad de flujo arterial sistlica mxima en la estenosis en comparacin con un rea antes de o detrs de la estenosis. Adems, oclusiones agudas se encuentran con frecuencia, que muestra una arteria que no se llena de color seales Doppler.

La figura. 1. Color Doppler de ultrasonido que muestra una vista longitudinal de una rama frontal de la arteria temporal con arteritis temporal aguda. Las flechas indican la hinchazn pared vascultico.

La figura. 2. Color Doppler de ultrasonido que muestra una vista transversal de una rama frontal de la arteria temporal con arteritis temporal aguda. Las flechas indican la hinchazn pared vascultico.

La figura. 3. Color aspecto ultrasonido Doppler de una rama normales frontal en (A) longitudinal y transversales vistas (B).

Muchos estudios se han realizado comparando ultrasonido de la arteria temporal con la histologa y con el diagnstico clnico de arteritis temporal. Tres meta-anlisis han sido publicados. La sensibilidad de la ecografa dplex arteria temporal fue de 87% en relacin con el diagnstico clnico y la especificidad fue del 96% en uno de los meta -anlisis. Con mayor experiencia y calidad de los equipos de ultrasonido, ms centros de alcanzar resultados fiables para el examen de ultrasonido y reemplazar biopsia de arteria temporal en los casos con hallazgos clnicos definitivos y ultrasonido. Ultrasonido permite una evaluacin de toda la longitud de las arterias temporales superficiales, pero no es capaz de detectar pequeas patologas histolgicas. Tambin es posible evaluar las arterias occipital, facial y otro con ultrasonido. Prometedores resultados se han publicado en La RM con contraste de las arterias temporales y occipitales que muestra realce caracterstico de las arterias infla madas. Aunque la resolucin de las estructuras localizadas superficialmente es ms baja en comparacin con la ecografa, los modernos 1.5-3-T de alto campo escneres de resonancia magntica generar una buena calidad de imagen. La sensibilidad y especificidad de los exmenes de MRI son comparables con las de ultrasonido de la arteria temporal. Los estudios internacionales multicntricos actualmente se estn llevando a cabo para la ecografa y la resonancia magntica para el diagnstico de ACG. Los cambios caractersticos de las arterias temporales, vistos por ultrasonido o MRI, por desgracia desaparecen con el tratamiento con corticosteroides. Un estudio publicado recientemente mostraron que tanto la ecografa y RMN fueron ms sensibles con respecto al diagnstico clnico que la histologa slo en pacientes no tratados o pacientes que haban recibido corticosteroides durante <2 das. Histologa arteria temporal parece ser positiva por ms tiempo con el tratamiento con esteroides. Las manifestaciones oftalmolgicas de arteritis de la temporal ocurrir independientemente de la distribucin de los resultados de la ecografa de las arterias temporales. Neuropata ptica isqumica anterior es menos frecuente en los pacientes con afectacin de la arteria axilar. Estudios de resonancia magntica tambin encontr que incluso vasculitis de la arteritis oftlmica no se correlacion con la ceguera como los vasos que son predominantemente responsables de neuropata ptica isqumica anterior son las arterias ciliares posterio res.

Grandes vasos GCA

Aumento del uso y la calidad de las imgenes mostr que la participacin arterial extracraneal es mucho ms comn de lo que se supona. Varias modalidades de formacin de imgenes estn disponibles para la evaluacin de otras arterias para detectar la presencia o ausencia de vasculitis ( Tabla 1 ). Las arterias brazo proximal, la aorta, las arterias femorales y poplitaeal estn comnmente involucrados.

Tabla 1. Comparacin de las tcnicas de imagen en el diagnstico de la vasculitis de grandes vasos. De las pruebas diagnsticas Angiografa Ultrasonido Connecticut CT-angio RM MR-angio PET Econmico No invasiva ++ + + + + + Representando pared de la arteria ++ ++ ++ Representando aorta ++ (+) ++ ++ ++ ++ ++ Intervencin Arterias temporales ++ ++ + -

+ ++ + + + + -

++ -

Al comparar los pacientes con arteritis temporal clsico craneal a los pacientes con afectacin proximal de la arteria del brazo (grandes vasos GCA), los pacientes con ACG grandes vasos tienden a ser ms jvenes (66 aos frente a 72 aos), y varios de ello s son mujeres (83% vs 66%). El tiempo entre el inicio de los sntomas y el diagnstico es ms largo (7 meses frente a 2). Afectacin de la arteria temporal en trminos de histologa positiva o ultrasonido anormal se produce en aproximadamente 60% de estos pacientes. La duracin del tratamiento y las dosis de prednisolona es similar. Los pacientes con ACG de grandes vasos estn desarrollando menos comnmente neuropata ptica isqumica anterior, y la isquemia crtica de las extremidades no se produce normalmente en el curso de la enfermedad. Las arterias axilares se comprometen con mayor frecuencia las arterias subclavias y braquiales. Participacin buque bilateral est presente en la mayora de los pacientes. Los pacientes con ACG grandes vasos pueden presentar clsico arteritis temporal del crneo, con puro polimialgia reumtica (PMR), claudicacin del brazo o fiebre de origen desconocido. Ultrasonido muestra una hinchazn pared de> 1,0 mm que es similar a los hallazgos en las arterias temporales ( Fig. 4 ). Los casos con un engrosamiento de la pared de 1,5 mm se consideran como casos definitivos. El engrosamiento de la pared desaparece mucho ms lentamente con el tratamiento en comparacin con las arterias temporales. La ecogenicidad aumenta con el tratamiento, es decir, la pared aparece ms brillante, debido a la menor edema. Por lo tanto, es visible en ms de 50% de los pacientes, incluso despus de 1 ao de tratamiento.

La figura. 4. imagen de ultrasonido longitudinal de una arteria axilar normal (A) y una arteria axilar en GCA grandes vasos. Las flechas indican la hinchazn pared vascultico.

En los centros que utilizan la ecografa de las arterias proximales del brazo en busca de GCA grandes vasos, alrededor del 50% de los pacientes con ACG que son recin diagnosticados tienen grandes vasos GCA. Cuando la aplicacin de ultrasonido slo a los pacientes con sntomas tpicos de GCA craneal, ultrasonido detecta extra-craneal participacin en aproximadamente el 30% de los pacientes. Otro estudio detect vasculitis de arterias femoral poplitaeal y en el 53% de los pacientes con ACG. Sin embargo, puede ser difcil en algunos casos para diferenciar arteriosclerosis de vasculitis en las arterias de la pierna superior como arteriosclerosis ocurre con ms frecuencia que en las arterias axilares y temporal. Sin embargo, arteriosclerosis generalmente aparece ms homognea y menos circunferencial con calcificante placas arteriosclerticas. Un estudio de la aplicacin de CTA encontr una alta prevalencia de aortitis, en particular de la aorta torcica. Aortitis ocurri en el 67% de 40 pacientes recin diagnosticados de ACG. MRI y MRA proporcionar informacin precisa sobre la participacin del arco artico y sus ramas en extracraneal GCA. MRA ofrece una buena visin general ( Fig. 5 ). Slo RM representa la pared del vaso ( Fig. 6 ). Que representa la pared del vaso es necesario para la deteccin de pequeos cambios vasculares. MRA puede sobre-interpretar el grado de estenosis.

La figura. 5. angio-RM con sospecha de vasculitis de la arteria braquial izquierda. La flecha indica un estrechamiento luminal suavemente ahusada en GCA grandes vasos. Por cortesa del Dr. Petra Bock, Departamento de Radiologa, Evangelische Lungenklinik Berlin-Buch, Alemania.

La figura. 6. aortitis de imagen de resonancia magntica abdominal. La flecha indica la inflamacin de la pared vasculitis.Por cortesa del Dr. Petra Bock, Departamento de Radiologa, Evangelische Lungenklinik Berlin-Buch, Alemania.

Un meta-anlisis de seis estudios que examinaron los pacientes con ACG PET describe que el 80% de los pacientes con ACG fueron positivos ( Fig. 7 ). PET y el ultrasonido se correlacionan bien tambin en las arterias proximales de la extremidad inferior. Sin embargo, la ecografa y

PET podra ser menos especfico porque estas arterias a menudo exhiben arteriosclerosis particularmente pronunciada en el grupo de edad de los pacientes GCA, y a menudo es difcil diferenciar entre la arteriosclerosis y vasculitis en este caso.

La figura. 7. Fusin de imagen PET-CT mostrando vasculitis de la aorta ascendente, las arterias subclavia y axilar en GCA grandes vasos. Cortesa del Prof. Dr. Stefan Dresel, Departamento de Medicina Nuclear, Helios Klinikum Berlin-Buch, Alemania.

Debido a los pacientes con ACG inflamacin de aorta ms comnmente se desarrollan aneurismas de la aorta torcica que los sujetos sanos de la misma edad. Por lo tanto, algunos autores recomiendan el pecho anual rayos X para los pacientes con ACG. Particularmente ultrasonido y resonancia magntica de las arterias extracraneales se puede utilizar para exmenes de seguimiento con el fin de estimar el desarrollo de la inflamacin de la pared con el tratamiento. Los otros mtodos de imagen aumentar la exposicin a la radiacin del paciente.

La arteritis de Takayasu
Arteritis de Takayasu y GCA son similares en trminos de la histologa y la respuesta al tratamiento. Ambas entidades pueden implicar la aorta. Sin embargo, nunca arteritis de Takayasu afecta a las arterias temporales. Los pacientes con arteritis de Takayasu son notablemente ms jvenes. Inicio de la enfermedad es por lo general a una edad de 40 aos de arteritis de Takayasu y 50 aos en ACG. Duracin de la enfermedad es ms largo en la arteritis de Takayasu. Los pacientes con arteritis de Takayasu experimentan ms brotes graves con complicaciones vasculares que aquellos con ACG. Existe cierta coincidencia en el patrn de las arterias involucradas para GCA grandes vasos y la arteritis de Takayasu.

Sin embargo, gran vasculitis de vasos particularmente simtricamente afecta a las arterias axilares, mientras que la arteritis de Takayasu afecta ms comnmente a las arterias cartida izquierda y subclavia comn como se ha demostrado en un estudio utilizando MRA. Los mtodos de imagen se aplican los mismos para el diagnstico de la arteritis de Takayasu y GCA grandes vasos.

Aortitis idioptica y fibrosis retroperitoneal

Fiebre de origen desconocido puede ser debido a idioptica, aislado a ortitis ( Fig. 6 ). Hasta la fecha aortitis infecciosa es relativamente poco frecuente. Todava se conoce poco acerca de aortitis idioptica. Puede ser un subconjunto de GCA o arteritis de Takayasu, o presentarse como una enfermedad separada. Sin embargo, aortitis es relativamente frecuente en las muestras resecadas aorta. Dos entidades similares afectan a la pared y / o el tejido alrededor de la aorta abdominal: aortitis / periaortitis y fibrosis retroperitoneal. La protena C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin globular (VSG) se incrementan en ambas entidades. Sin embargo, el aumento es ms comnmente mayor en aortitis. Por lo general, slo conduce a fibrosis retroperitoneal hidronefrosis. El tratamiento de ambas enfermedades incluye la terapia inmunosupresora, especialmente corticosteroides. Tanto la RM y la TC son los procedimientos de imagen de eleccin para el diagnstico de la fibrosis retroperitoneal. La ecografa es decepcionante para la deteccin de fibrosis retroperitoneal, ya que no diferencia claramente el tejido afectado del tejido circundante. Sin embargo, la ecografa delinea claramente una pared de la aorta inflamada en aortitis abdominal ( Fig. 8 ).

La figura. 8. longitudinal (A) y transversales de color imgenes de ultrasonido Doppler de aortitis abdominal. Las flechas indican la hinchazn pared vascultico. El paciente se present con fiebre de origen desconocido.

Polimialgia reumtica
PMR se asocia con GCA. Alrededor del 50% de los pacientes con ACG tiene sntomas de PMR. Alrededor del 20% de los pacientes con PMR tienen GCA concomitante. Algunos reumatlogos pantalla todos los pacientes recin diagnosticados con ultrasonido de las arterias temporales y axilar. Alternativamente, MRI, MRA, CT, CTA, PET y PET-TAC puede ser utilizado en los estudios o en pacientes seleccionados, por ejemplo, aquellos que no responden bien a los corticosteroides. Sin embargo, por lo general estos mtodos de imagen son demasiado caros para su uso en la prctica diaria de rutina en todos los pacientes con diagnstico reciente de PMR. Los pacientes con inflamacin PMR exposicin en la regin del hombro y de la cadera, como bursitis subdeltoidea, tenosinovitis del tendn largo del bceps y el derrame de la articulacin glenohumeral, derrame articulacin de la cadera y la bursitis trocantrea. PET, resonancia magntica y la ecografa puede detectar estas anomalas. La ecografa del hombro y de la cadera se ha incluido recientemente publicados en los criterios de clasificacin nuevo EULAR / ACR (Liga Europea contra el Reumatismo / American College of Rheumatology) para PMR. La deteccin de la inflamacin bilateral de la regin del hombro y la deteccin de al menos la inflamacin unilateral de la regin del hombro en combinacin con la deteccin de al menos la inflamacin unilateral de la regin de la cadera aumentar la especificidad de los criterios de clasificacin. Pacientes en los que la inflamacin de ultrasonido detecta responden mejor al tratamiento de corticosteroides que en pacientes en los que la ecografa no para detectar la inflamacin. En conclusin, la imagen proporciona informacin importante en el diagnstico de la vasculitis, en particular para establecer el diagnstico, la estimacin de la implicacin de rganos y el seguimiento del curso de la enfermedad. Indicaciones prcticas Imgenes para vasculitis de pequeo vaso: Los estudios de imagen son importantes para determinar la extensin de la enfermedad y la actividad de la enfermedad. Sin embargo, el diagnstico debe ser confirmado histolgicamente. Imaging es importante para el seguimiento y para decidir si la enfermedad est en remisin.

Imgenes para vasculitis de mediano: La ecocardiografa es una parte esencial del diagnstico inicial de la enfermedad de Kawasaki para la deteccin de los aneurismas de la arteria coronaria. La angiografa o ARM puede mostrar aneurismas de las arterias intestinales en la poliarteritis nodosa, sin embargo, los hallazgos no son especficos de la enfermedad. Imgenes para vasculitis de grandes vasos: Varias tcnicas de imagen muestran hallazgos patognomnicos en el caso de activos GCA, arteritis de Takayasu o aortitis: ultrasonido, MRI, MRA, CT, PET y CTA. Los estudios de imagen muestran inflamacin homogneo, pared circunferencial y estrechamiento luminal suavemente cnica. La angiografa es hasta la fecha utiliza principalmente para las intervenciones en grandes vasos complicado vasculitis. Imagen de la arteritis temporal: La ecografa y la resonancia magntica muestran caracterstica pared homognea inflamacin de las arterias temporales en la enfermedad activa. Los hallazgos desaparecer despus de das o semanas con tratamiento. En la ecografa centros con experiencia o histologa arteria MRI reemplazo temporal en pacientes con resultados clnicos tpicos y de imagen. Arterias extracraneales como el brazo proximal y arterias de las piernas y la aorta estn comnmente involucradas.

Programa de investigacin Multicntricos estudios para investigar el uso de mtodos de imagen en la prctica clnica. La imagen aporta valiosa informacin para seguimiento de la enfermedad en la prctica clnica? Caracterizacin de la entidad de aortitis idioptica ms claramente.