DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

Adi Wirachjanto.Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. . Pejabat Penilai NIP. tanggal…………………….Kes NIP . Catatan Pejabat Penilai ………………. dst SURABAYA. Tanggal Pejabat Pengusul dr. tanggal……………………. Ketua Tim Penilai NIP.M.510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

Lamanya antara 161 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 30 . Doktor setiap ijazah 150 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 81 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 401 .

16 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.028 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 2.06 3.06 C. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.5 b.

Buku Tiap buku 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3.5 4.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 . Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

04 B.5 C. Makalah Tiap makalah 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pemrasaran Tiap kali 3 b.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 3. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.05 D. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.

c. sebagai : a.5 F. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.75 2.Pramuka. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 E.. Sebagai anggota Tiap kali 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat provinsi. sebagai : a. Sebagai ketua Tiap kali 1.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. . Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tingkat internasional/nasional. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 C. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b..5 b.35 D. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.PKK.5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0.

SKM NIP : 140 155 950 .Tiap ijazah/ gelar 10 c. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.tingkat : a. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Propinsi Tiap penghargaan 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Keg.

Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.640 jam setiap sertifikat 6 4.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 641 .400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .960 jam setiap sertifikat 9 3. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 401 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG. Lamanya antara 161 .

028 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.160 jam setiap sertifikat 2 6.06 C.04 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 3. Lamanya antara 30 .04 b.16 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS.07 D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.06 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.5. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 81 .

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.5 b. Buku Tiap buku 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 b.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional .5 3. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 3.5 4. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.05 D. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ .5 3. Makalah Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 C. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.04 B.Tiap karya 7 b.

Sebagai ketua Tiap kali 1.75 2. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.PKK. sebagai : a.5 C.kesehatan 1. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.35 D. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a.5 E..Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional.Pramuka. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. . Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 b. Tingkat provinsi.5 b.

tingkat : a. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2.F. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .Keg. SKM NIP : 140 155 950 .

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 641 .

Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 C.04 b.16 2. Konsultasi kesling RS. Menyusun laporan Setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.028 b.04 2. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya antara 401 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 161 .07 D. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.3.640 jam setiap sertifikat 6 4.06 3.04 3.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .

5 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Buku Tiap buku 7 b.1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Buku Tiap buku 7 b.5 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3.

5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.05 D. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 C. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.

Tingkat internasional/nasional. Pemrasaran Tiap kali 3 b. sebagai : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0. sebagai : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.75 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.04 B. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Tingkat provinsi.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b.5 C.35 D. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.

5 c. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Tiap tahun 0.. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.PKK. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pejabat yang bersangkutan .5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. .Keg. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.tingkat : a.5 E.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD..Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Propinsi Tiap penghargaan 2.Pramuka.

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Titik Wahjudijati. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Lamanya antara 81 .1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.06 3.04 b. Lamanya antara 641 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.16 2. Lamanya antara 401 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS .04 3.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.06 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 30 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.640 jam setiap sertifikat 6 4. Konsultasi kesling RS.

Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3.5 3.07 D.5 b.Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 4. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.028 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Buku Tiap buku 7 b. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.

Tiap karya 2 5.5 C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.05 D. Makalah Tiap makalah 1.5 3.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

sebagai : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 C. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.75 2. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. sebagai : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.04 B. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Tingkat internasional/nasional. Anggota aktif Tiap tahun 0.Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat provinsi.

.tingkat : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 E. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .5 F.Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.35 D. Propinsi Tiap penghargaan 2. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.PKK. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 .Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Pramuka. . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 b.

Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Keg. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 b. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 641 . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.3. Lamanya antara 161 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 81 .640 jam setiap sertifikat 6 4.04 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 401 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.06 C.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.07 D. Konsultasi kesling RS. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b.028 b.16 2.04 3. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.5 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.5 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

Makalah Tiap makalah 3.Tiap buku 7 b.5 B. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Makalah Tiap makalah 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 3.5 4. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.

mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.05 D.04 B.5 C. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Tingkat internasional/nasional.C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. sebagai : a. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai anggota Tiap kali 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 b.

Propinsi Tiap penghargaan 2.5 c. Tingkat provinsi.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Kabupaten Tiap penghargaan 2 .. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Anggota aktif Tiap tahun 0.tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 b.Pramuka. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2. Pengurus aktif Tiap tahun 0.PKK.5 E..Tiap tahun 1 b.5 F. . Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.35 D.

Keg.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.

Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 81 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Melakukan kajian data kesling RS secara . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 2. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .I PENDIDIKAN A.640 jam setiap sertifikat 6 4.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.

Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.06 C. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.028 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.07 D. Konsultasi kesling RS.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.04 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 b. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.16 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.06 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.

5 4. Buku Tiap buku 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 B.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.

Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 C.b. Makalah Tiap makalah 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 3.04 B. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.05 D. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.

PKK.tingkat : . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Tingkat provinsi. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 C.35 D..5 E. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 F. Sebagai anggota Tiap kali 1.Pramuka.5 b.b.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.75 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. sebagai : a.. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tingkat internasional/nasional. . sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

SKM NIP : 140 155 950 . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.5 c.Keg. Propinsi Tiap penghargaan 2.a. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Doktor setiap ijazah 150 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 401 .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 30 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 161 .960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 641 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 81 .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.80 jam setiap sertifikat 1 .

04 3. Konsultasi kesling RS. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2.04 2. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.06 C.06 3. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.04 b.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.028 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .07 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 .

Lamanya antara 641 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.400 jam setiap sertifikat 3 5. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.160 jam .960 jam setiap sertifikat 9 3.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 401 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 161 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Doktor setiap ijazah 150 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 C.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .028 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 2.04 b.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.setiap sertifikat 2 6. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Lamanya antara 30 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Konsultasi kesling RS.04 3.06 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.

07 D.Setiap rekomendasi 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 PAK/Setneg .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful