DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

dst SURABAYA. Ketua Tim Penilai NIP. Pejabat Penilai NIP. Catatan Pejabat Penilai ……………….Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3….Kes NIP .M. tanggal……………………. . Adi Wirachjanto. tanggal……………………. Tanggal Pejabat Pengusul dr.510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

640 jam setiap sertifikat 6 4.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG. Lamanya antara 161 .400 jam setiap sertifikat 3 5.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 81 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .160 jam setiap sertifikat 2 6.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2.

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 .06 3. Konsultasi kesling RS. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.5 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.028 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.06 C.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.07 D.16 2.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 4. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 . Buku Tiap buku 7 b.

Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.04 B.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 1.5 C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.05 D. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 3.

c. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 E. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. Tingkat internasional/nasional. sebagai : a.75 2. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 C. . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Sebagai ketua Tiap kali 1.Pramuka.5 b.5 F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.35 D. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. sebagai : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.PKK.5 b.

Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.tingkat : a. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Propinsi Tiap penghargaan 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Tiap ijazah/ gelar 10 c. SKM NIP : 140 155 950 .5 c. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.Keg.

Lamanya antara 401 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 161 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.960 jam setiap sertifikat 9 3.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.640 jam setiap sertifikat 6 4. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 .

obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.06 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 3. Lamanya antara 81 .028 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 30 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Konsultasi kesling RS.07 D.04 2. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.06 C. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.16 2.5. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Buku Tiap buku 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional .5 b.5 4.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.a.

Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 C.04 B. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.05 D.5 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 1.

Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Anggota aktif Tiap tahun 0.. sebagai : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Pengurus aktif Tiap tahun 0.kesehatan 1.Pramuka. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai anggota Tiap kali 1. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. sebagai : a.PKK. Tingkat internasional/nasional. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. . Pemrasaran Tiap kali 3 b.35 D. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 E. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat provinsi.5 b.5 b.75 2.

.F.5 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Propinsi Tiap penghargaan 2. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. SKM NIP : 140 155 950 .Keg.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 641 . Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.

Lamanya antara 401 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 2.16 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.028 b.06 3. Konsultasi kesling RS. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 b.06 C. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.07 D.04 3.

1. Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.5 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Buku Tiap buku 7 b.5 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 4. Makalah Tiap makalah 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.

5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 3.5 C. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.B. Makalah Tiap makalah 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.05 D. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pengurus aktif Tiap tahun 0.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. sebagai : a.5 C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 b. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.75 2.04 B. Tingkat internasional/nasional.5 b.35 D. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.tingkat : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pejabat yang bersangkutan . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Propinsi Tiap penghargaan 2.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.PKK.Keg.5 F. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.5 E..Tiap tahun 0. .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.400 jam setiap sertifikat 3 5.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 2.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 81 .06 C.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS .1. Menyusun laporan Setiap laporan 0.16 2. Lamanya antara 30 . Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 641 .06 3. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 3.04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Lamanya antara 401 .

028 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b.07 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b.5 4.5 b. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.Setiap laporan 0.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.

Makalah Tiap makalah 1.5 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.05 D. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 B.

Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Tingkat internasional/nasional. sebagai : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Tingkat provinsi. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 C.75 2.5 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1. sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Sebagai anggota Tiap kali 1.Tiap naskah pedoman 2 E.04 B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.

Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.Tiap tahun 0. . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.35 D. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Propinsi Tiap penghargaan 2.tingkat : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.PKK. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 .Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Pramuka.5 c. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 F..5 b.

SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.Keg.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Lap.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.

Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 .3.04 2. Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .06 3.04 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 161 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 C.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 641 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 401 . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.

028 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Konsultasi kesling RS.04 3. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .16 2.1. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Makalah Tiap makalah 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Buku Tiap buku 7 b.5 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.07 D. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 B. Makalah Tiap makalah 1.5 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.Tiap buku 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 4. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.

Sebagai anggota Tiap kali 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Tingkat internasional/nasional. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.C. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai ketua Tiap kali 1.04 B.5 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .05 D. sebagai : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 C. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.

Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. .PKK.5 E.Pramuka. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .tingkat : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Tingkat provinsi.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. sebagai : a.5 b.. Propinsi Tiap penghargaan 2. Pengurus aktif Tiap tahun 0.35 D. Kabupaten Tiap penghargaan 2 .5 c.5 F.Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.

SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.2.Keg. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.

400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 b.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 641 . Melakukan kajian data kesling RS secara . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 401 .960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 30 .04 2. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Doktor setiap ijazah 150 2.

Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Konsultasi kesling RS.5 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.04 3.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.07 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.16 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.028 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 3.06 C.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Buku Tiap buku 7 b.5 B. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 4.5 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Makalah Tiap makalah 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.

Sebagai ketua Tiap kali 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pemrasaran Tiap kali 3 b.04 B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Makalah Tiap makalah 1.05 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 3.

sebagai : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Tingkat internasional/nasional..35 D.5 C.Pramuka. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b. . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 F.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.PKK. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 E. sebagai : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.tingkat : .b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.75 2. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.

Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.5 c. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. SKM NIP : 140 155 950 . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.a.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Propinsi Tiap penghargaan 2. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.Keg.

Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .160 jam setiap sertifikat 2 6.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 641 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.80 jam setiap sertifikat 1 . Doktor setiap ijazah 150 2.400 jam setiap sertifikat 3 5.640 jam setiap sertifikat 6 4. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 401 .

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.07 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 b. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.16 2. Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 3.06 C.028 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.

960 jam setiap sertifikat 9 3. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 641 .SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Doktor setiap ijazah 150 2.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.400 jam setiap sertifikat 3 5.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.160 jam .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 401 .

06 C. Konsultasi kesling RS.028 b. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 30 . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana .04 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.setiap sertifikat 2 6. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 3. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 b.06 3.16 2.

07 D.04 PAK/Setneg .Setiap rekomendasi 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful