DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….M.Kes NIP . Adi Wirachjanto. Catatan Pejabat Penilai ……………….Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. Ketua Tim Penilai NIP. Tanggal Pejabat Pengusul dr. . Pejabat Penilai NIP. tanggal……………………. tanggal……………………. dst SURABAYA.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

Lamanya antara 401 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Doktor setiap ijazah 150 2.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 81 .400 jam setiap sertifikat 3 5.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 30 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Lamanya antara 641 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG. Lamanya antara 161 .

07 D. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 b.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.16 2.04 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.028 b.04 3.06 C. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.06 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.5 b.

Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Buku Tiap buku 7 b.5 4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Makalah Tiap makalah 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

05 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C.5 3. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.04 B. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.

Pengurus aktif Tiap tahun 0. .5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 F.c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.75 2. Tingkat provinsi. sebagai : a..35 D.Pramuka. Tingkat internasional/nasional. Sebagai anggota Tiap kali 1. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.PKK. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 b. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . SKM NIP : 140 155 950 . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Tiap ijazah/ gelar 10 c. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg.tingkat : a. Propinsi Tiap penghargaan 2. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 c.

SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG. Lamanya antara 161 .960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 401 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 641 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.

Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.07 D.04 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.06 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.028 b.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2.16 2.04 b. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.5.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 81 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 C. Lamanya antara 30 . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 4.a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.5 3. Buku Tiap buku 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.

5 C. Makalah Tiap makalah 1.04 B. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.05 D. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.Tiap karya 7 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ .5 3. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.

Tingkat provinsi.75 2. sebagai : a.5 C. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b.PKK. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. .Pramuka. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Sebagai ketua Tiap kali 1. Sebagai anggota Tiap kali 1. Tingkat internasional/nasional.kesehatan 1.5 E.35 D. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 b. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.tingkat : a.Keg.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.F. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Propinsi Tiap penghargaan 2.5 c. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.. SKM NIP : 140 155 950 .

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 641 .960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

06 C.04 b. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 81 . Konsultasi kesling RS.16 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.3. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 3.028 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 3.07 D. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 2.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 30 . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .

1.5 4.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Makalah Tiap makalah 3.5 b. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.

B.05 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Makalah Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 3.

5 b. Tingkat internasional/nasional. Sebagai ketua Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.75 2. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.35 D. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Tingkat provinsi.04 B. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 C.

Pejabat yang bersangkutan .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G ..Pramuka. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c..Tiap tahun 0.5 F. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Keg. Propinsi Tiap penghargaan 2.5 E. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 c.tingkat : a. . Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.PKK.

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Titik Wahjudijati. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Doktor setiap ijazah 150 2.

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.640 jam setiap sertifikat 6 4. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.16 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 161 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . Lamanya antara 641 . Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 30 .04 3.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 401 .06 3. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.06 C.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2.1. Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.04 b. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.

Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.028 b.Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b.07 D. Buku Tiap buku 7 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Makalah Tiap makalah 3.5 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 B.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 C. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.05 D.

Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Tingkat provinsi. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 b. sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . sebagai : a.5 C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.Tiap naskah pedoman 2 E. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.04 B.75 2. Tingkat internasional/nasional. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Sebagai anggota Tiap kali 1.

Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.PKK..5 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 b.5 F.Tiap tahun 0. Propinsi Tiap penghargaan 2. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.5 E.35 D. . Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Anggota aktif Tiap tahun 0.tingkat : a. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .Pramuka. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b..

Doktor setiap ijazah 150 2.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Keg.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.Lap. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 161 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 30 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.04 b. Lamanya antara 641 .06 3.06 C.3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 81 . Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.5 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.16 2. Konsultasi kesling RS.028 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Makalah Tiap makalah 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.07 D.1.

Tiap buku 7 b.5 4. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 B. Makalah Tiap makalah 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 C.05 D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Tingkat internasional/nasional.04 B. sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai ketua Tiap kali 1.

PKK. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Propinsi Tiap penghargaan 2..5 b.5 c..5 E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .35 D. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.tingkat : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. . Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi.5 F.75 2. Kabupaten Tiap penghargaan 2 . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. sebagai : a. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.Tiap tahun 1 b.Pramuka. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.

Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Keg. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.2.

80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.04 2. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.I PENDIDIKAN A. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 81 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Doktor setiap ijazah 150 2. Melakukan kajian data kesling RS secara .960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.640 jam setiap sertifikat 6 4.04 b.

04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.07 D. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.16 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.028 b.06 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.5 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.06 C. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 3. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Buku Tiap buku 7 b.5 4. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.b.5 B.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.

mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.5 C.05 D. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.04 B. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 3. Makalah Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.b.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.5 b.35 D.tingkat : .75 2. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 C. Sebagai anggota Tiap kali 1.PKK.5 E.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. sebagai : a.. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 F. Anggota aktif Tiap tahun 0. sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. . Tingkat provinsi.

Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Propinsi Tiap penghargaan 2. SKM NIP : 140 155 950 . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.5 c.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Keg.

400 jam setiap sertifikat 3 5.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 401 .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 81 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 30 . Doktor setiap ijazah 150 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 641 .80 jam setiap sertifikat 1 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Konsultasi kesling RS. Menyusun laporan Setiap laporan 0.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 2.04 b. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.06 C.07 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.028 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.16 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.04 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.160 jam .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr. Lamanya antara 401 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 81 .960 jam setiap sertifikat 9 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 641 .SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 161 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.04 3.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.16 2. Menyusun laporan Setiap laporan 0.028 b.setiap sertifikat 2 6.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 b. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 3.04 2. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya antara 30 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana .06 C.

04 PAK/Setneg .Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.07 D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful