DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

Kes NIP . tanggal……………………. Ketua Tim Penilai NIP. Adi Wirachjanto.510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. . dst SURABAYA. Catatan Pejabat Penilai ………………. Tanggal Pejabat Pengusul dr. Pejabat Penilai NIP. tanggal…………………….M.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

400 jam setiap sertifikat 3 5.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.160 jam setiap sertifikat 2 6.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 81 .80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 401 . Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 641 .

Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.06 C. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.07 D. Konsultasi kesling RS.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.06 3. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.028 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 3.16 2.04 b.5 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 .

Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 4. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 .gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

Makalah Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 C. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.05 D. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.04 B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 3. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. . Anggota aktif Tiap tahun 0.Pramuka. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. sebagai : a. sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1..c.5 E.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 C. Tingkat provinsi. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Tingkat internasional/nasional.5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0.35 D. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 b.PKK.5 F. Sebagai anggota Tiap kali 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.75 2.

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 c. Propinsi Tiap penghargaan 2. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Keg. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.Tiap ijazah/ gelar 10 c.tingkat : a. SKM NIP : 140 155 950 .

640 jam setiap sertifikat 6 4. Doktor setiap ijazah 150 2.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Lamanya antara 641 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Lamanya antara 401 .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 161 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.

Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 81 .06 3.04 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 30 . Konsultasi kesling RS. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.07 D. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.5.06 C.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.16 2.04 2. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.028 b.

Buku Tiap buku 7 b.5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.

Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 3. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.04 B.05 D. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . Makalah Tiap makalah 1.Tiap karya 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 C.

5 b.Pramuka.5 C. Tingkat provinsi. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. sebagai : a.PKK. Sebagai ketua Tiap kali 1. . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 E. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.35 D. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Tingkat internasional/nasional. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 b. sebagai : a.. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.kesehatan 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.75 2.

Propinsi Tiap penghargaan 2.5 c. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.tingkat : a. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .Keg.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya..SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. SKM NIP : 140 155 950 .F. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 .SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.

Lamanya antara 161 .06 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.16 2. Lamanya antara 401 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 30 .04 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 C. Konsultasi kesling RS. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 81 .640 jam setiap sertifikat 6 4.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.07 D.028 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.04 b.

5 3.5 b. Buku Tiap buku 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.1. Makalah Tiap makalah 3.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.5 4. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.B. Makalah Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3.05 D.

Pengurus aktif Tiap tahun 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Tingkat internasional/nasional. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat provinsi.5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0.04 B. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 b.75 2. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. sebagai : a.35 D. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.

Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Propinsi Tiap penghargaan 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. . Pejabat yang bersangkutan .PKK. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b..5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Tiap tahun 0.tingkat : a.5 E..Pramuka.Keg.5 c.

Titik Wahjudijati. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 3.16 2.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 161 .04 b. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.960 jam setiap sertifikat 9 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 30 . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 2. Lamanya antara 81 .1.06 C.04 3. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Konsultasi kesling RS.

Buku Tiap buku 7 b.5 b.07 D.028 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Setiap laporan 0.5 4. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Buku Tiap buku 7 b.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.Tiap karya 2 5.05 D.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C.5 3.

Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 b. Sebagai ketua Tiap kali 1.Tiap naskah pedoman 2 E. Tingkat provinsi. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 C. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Sebagai anggota Tiap kali 1. Tingkat internasional/nasional.75 2. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.04 B. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.

Anggota aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.. . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.35 D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 c.PKK.tingkat : a. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Propinsi Tiap penghargaan 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 .Pramuka. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 F. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Tiap tahun 0.5 b.5 E.

Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2.Lap.Keg.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.

Lamanya antara 81 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.06 3.06 C.960 jam setiap sertifikat 9 3. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2.3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 30 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .04 b.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 401 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 641 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.

5 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.16 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.1.5 3.028 b. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Makalah Tiap makalah 3. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

5 4. Makalah Tiap makalah 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.Tiap buku 7 b.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 B.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.C. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Sebagai anggota Tiap kali 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tingkat internasional/nasional. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 b. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.05 D. Pemrasaran Tiap kali 3 b. sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 C.04 B.

Kabupaten Tiap penghargaan 2 .75 2.35 D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0..5 b.PKK. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0.Tiap tahun 1 b.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 F. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . sebagai : a.Pramuka. .5 E. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Propinsi Tiap penghargaan 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.tingkat : a.. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 c. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.

Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.2.Keg.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 30 .960 jam setiap sertifikat 9 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.I PENDIDIKAN A. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 641 .04 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.160 jam setiap sertifikat 2 6.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 161 . Lamanya antara 401 . Doktor setiap ijazah 150 2. Melakukan kajian data kesling RS secara .04 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.

07 D. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.028 b.16 2.04 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.5 b. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 C. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.06 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS.

gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3.5 B. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 3.

Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 3. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .04 B.b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.05 D. Makalah Tiap makalah 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.5 C.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.35 D.PKK. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 C.b.. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. sebagai : a.Pramuka. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Pengurus aktif Tiap tahun 0. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.tingkat : . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Tingkat internasional/nasional.5 b.5 E.5 F. Anggota aktif Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. .75 2. Tingkat provinsi. sebagai : a. Sebagai anggota Tiap kali 1.

Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. SKM NIP : 140 155 950 . Propinsi Tiap penghargaan 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Keg.5 c.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.a.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 30 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.400 jam setiap sertifikat 3 5. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 401 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4.80 jam setiap sertifikat 1 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr. Lamanya antara 81 .160 jam setiap sertifikat 2 6.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 641 .960 jam setiap sertifikat 9 3.

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Konsultasi kesling RS.16 2.028 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3.04 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 3.07 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 b. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.06 C. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 . Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.

Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.160 jam .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 161 . Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.

80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 2. Konsultasi kesling RS. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 30 .06 3.06 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2.028 b.04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.setiap sertifikat 2 6.

Setiap rekomendasi 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 PAK/Setneg . Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D.