DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

M. tanggal……………………. . tanggal……………………. Ketua Tim Penilai NIP. Adi Wirachjanto. Catatan Pejabat Penilai ……………….510 188 631 Catatan Tim Penilai ………………. Pejabat Penilai NIP. Tanggal Pejabat Pengusul dr.Kes NIP .Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

Lamanya antara 401 . Lamanya antara 81 .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG. Lamanya antara 641 .SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 161 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 30 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.160 jam setiap sertifikat 2 6.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.640 jam setiap sertifikat 6 4.

16 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 2.04 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.06 C.5 b. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.06 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.07 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.028 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 . Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 4. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Buku Tiap buku 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 3.

5 C.05 D. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 3. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 B. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Makalah Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.

sebagai : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.. Anggota aktif Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Tingkat internasional/nasional. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .c.PKK.75 2. sebagai : a. Tingkat provinsi.5 F.35 D. . Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 E.5 C. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a..Pramuka. Sebagai ketua Tiap kali 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0.

Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.tingkat : a.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 c.Tiap ijazah/ gelar 10 c. Propinsi Tiap penghargaan 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .Keg. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. SKM NIP : 140 155 950 .SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.

640 jam setiap sertifikat 6 4.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 641 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG. Lamanya antara 401 .960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2.

07 D. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 30 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.16 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Konsultasi kesling RS. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.028 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.06 C. Lamanya antara 81 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.5.06 3.04 2. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.04 b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.04 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.5 b. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.a. Makalah Tiap makalah 3.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 3.5 4. Buku Tiap buku 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.

04 B. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.05 D.5 C. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 3. Makalah Tiap makalah 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. . Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 C.35 D.5 E. Pengurus aktif Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.. sebagai : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.75 2. Tingkat internasional/nasional.5 b.PKK.kesehatan 1. Tingkat provinsi. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 b.Pramuka.

Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.tingkat : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. SKM NIP : 140 155 950 . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Propinsi Tiap penghargaan 2. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.F. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.5 c.Keg.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG.

Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 C.16 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.06 3.028 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan . Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 401 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 3. Lamanya antara 81 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 30 .04 2.07 D. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.3.400 jam setiap sertifikat 3 5. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.

Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 4.5 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 b.1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

5 3. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.05 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.

Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Tingkat internasional/nasional.04 B. sebagai : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .35 D. Sebagai anggota Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.75 2. Tingkat provinsi. Pemrasaran Tiap kali 3 b. sebagai : a.5 b.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Sebagai ketua Tiap kali 1.

. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.PKK. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Keg.. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Pramuka.5 F.5 E. Pejabat yang bersangkutan .5 c.tingkat : a.. Propinsi Tiap penghargaan 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .

SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.

Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 401 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 641 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun laporan Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.16 2.960 jam setiap sertifikat 9 3.06 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.400 jam setiap sertifikat 3 5. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 161 .1.04 b.04 3. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 81 .06 C.

04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Buku Tiap buku 7 b.5 3.028 b. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.Setiap laporan 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.5 4.5 b.07 D. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Makalah Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 B.Tiap karya 2 5. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.05 D. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.Tiap naskah pedoman 2 E. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.75 2. sebagai : a. Sebagai anggota Tiap kali 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Tingkat provinsi.5 b. sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Sebagai ketua Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 C. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.04 B. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

35 D..PKK.5 F. Propinsi Tiap penghargaan 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .Tiap tahun 0.tingkat : a. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 E.5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b..Pramuka. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 c. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . . Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.

Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Keg.Lap. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.

04 b. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.3. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 30 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .06 C.04 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.160 jam setiap sertifikat 2 6.06 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

16 2. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 3.5 b. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.07 D.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Makalah Tiap makalah 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 3. Konsultasi kesling RS. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.1.028 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.

Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 4. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 B. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 1.

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Sebagai anggota Tiap kali 1.05 D. sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.04 B.C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai ketua Tiap kali 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 b.

5 E. Pengurus aktif Tiap tahun 0.Tiap tahun 1 b..75 2. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Tingkat provinsi. .5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Pramuka. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.35 D. Kabupaten Tiap penghargaan 2 . Propinsi Tiap penghargaan 2. Anggota aktif Tiap tahun 0. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.tingkat : a.5 c. sebagai : a. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .PKK.

SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.2. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.Keg.

Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.04 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.160 jam setiap sertifikat 2 6.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.04 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 81 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan kajian data kesling RS secara .I PENDIDIKAN A. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.

Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.04 3.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.06 C. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Konsultasi kesling RS. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.07 D. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.5 b. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.06 3.028 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .16 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Menyusun laporan Setiap laporan 0.

Makalah Tiap makalah 3.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 4. Buku Tiap buku 7 b.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.b.

Sebagai ketua Tiap kali 1.5 C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Makalah Tiap makalah 1.04 B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.05 D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 3. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1..Pramuka. Tingkat internasional/nasional. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.PKK. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.5 C.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.75 2.. sebagai : a. sebagai : a. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .35 D.5 E.tingkat : .b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 F. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.

Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Keg. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.a. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. SKM NIP : 140 155 950 .5 c. Propinsi Tiap penghargaan 2. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 81 . Lamanya antara 161 .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.640 jam setiap sertifikat 6 4.160 jam setiap sertifikat 2 6.400 jam setiap sertifikat 3 5.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .80 jam setiap sertifikat 1 .

Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.07 .NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.06 3. Konsultasi kesling RS.06 C. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.16 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.028 b.

TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 . Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

960 jam setiap sertifikat 9 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 641 . Doktor setiap ijazah 150 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 401 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 .400 jam setiap sertifikat 3 5.160 jam . Lamanya antara 81 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.

Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.028 b.04 b.06 3. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2.setiap sertifikat 2 6.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 30 . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.16 2.06 C.04 3.

04 PAK/Setneg . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.07 D. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.Setiap rekomendasi 0.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful