DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

dst SURABAYA. Ketua Tim Penilai NIP.510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….M. tanggal……………………. Adi Wirachjanto. .Kes NIP .Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. Catatan Pejabat Penilai ………………. Tanggal Pejabat Pengusul dr. tanggal……………………. Pejabat Penilai NIP.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

Lamanya antara 401 . Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 641 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 30 .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Lamanya antara 81 .80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.160 jam setiap sertifikat 2 6. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

04 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.16 2.04 2.028 b.06 C. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.06 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Konsultasi kesling RS.5 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.07 D. Menyusun laporan Setiap laporan 0.

Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 4. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b.5 .NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

05 D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.04 B.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 3. Makalah Tiap makalah 1.5 C. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.

Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tingkat provinsi..Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 F.PKK.Pramuka.5 b..5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. . Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 C. sebagai : a. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.75 2. sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Anggota aktif Tiap tahun 0.c.5 E. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional. Anggota aktif Tiap tahun 0.35 D.

Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.Tiap ijazah/ gelar 10 c.Keg. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. SKM NIP : 140 155 950 .5 c.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Propinsi Tiap penghargaan 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.tingkat : a.

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 401 .400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 641 . Doktor setiap ijazah 150 2.

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 81 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 C. Konsultasi kesling RS. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan .04 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.16 2.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Lamanya antara 30 .5. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.028 b.07 D. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.04 3.06 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.

5 4.5 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Makalah Tiap makalah 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.a. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional .5 3.

05 D. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.04 B. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 C. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 3.

PKK. sebagai : a.Pramuka.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Tingkat provinsi. sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 b.35 D. Sebagai anggota Tiap kali 1. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. . Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.kesehatan 1.

Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Keg.tingkat : a.5 c.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.F.. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. SKM NIP : 140 155 950 . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Propinsi Tiap penghargaan 2.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 641 .960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Doktor setiap ijazah 150 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

07 D. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.400 jam setiap sertifikat 3 5.640 jam setiap sertifikat 6 4. Konsultasi kesling RS. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 .028 b. Lamanya antara 161 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .06 3.06 C.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.04 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.3.04 b.16 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 81 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3.5 b.5 4. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Buku Tiap buku 7 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 3. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.05 D. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Anggota aktif Tiap tahun 0.35 D. Sebagai ketua Tiap kali 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai anggota Tiap kali 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Tingkat provinsi.5 b.5 C. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 b. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.75 2.04 B. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.

Keg.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.PKK. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Pejabat yang bersangkutan . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. .5 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .5 E.Pramuka. Propinsi Tiap penghargaan 2.Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.tingkat : a... Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.5 F.

Doktor setiap ijazah 150 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Titik Wahjudijati.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 2.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 3.06 C.16 2.06 3. Lamanya antara 81 .400 jam setiap sertifikat 3 5. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 30 . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 161 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.1. Konsultasi kesling RS. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 641 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .07 D.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.5 4. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.028 b. Buku Tiap buku 7 b.Setiap laporan 0.5 b. Makalah Tiap makalah 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Buku Tiap buku 7 b.

gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 B.5 C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.05 D. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3.

Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 C. sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Tiap naskah pedoman 2 E. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Sebagai anggota Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Tingkat provinsi. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.04 B.75 2. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.

PKK.5 F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.35 D. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Anggota aktif Tiap tahun 0. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Propinsi Tiap penghargaan 2.tingkat : a.. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 c.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.Pramuka. .5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Tiap tahun 0. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 .

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Keg.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Lap. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 30 .04 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.06 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 81 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.960 jam setiap sertifikat 9 3.3. Lamanya antara 641 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.400 jam setiap sertifikat 3 5. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.06 C. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .

Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.16 2. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS.5 3. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.028 b. Buku Tiap buku 7 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.07 D.04 3. Makalah Tiap makalah 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Makalah Tiap makalah 3.5 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.Tiap buku 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 4. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Makalah Tiap makalah 1.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

sebagai : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Sebagai ketua Tiap kali 1.C. Tingkat internasional/nasional. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 b.5 C. Sebagai anggota Tiap kali 1.05 D. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 B. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. sebagai : a. .35 D.5 F. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Pengurus aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 E.75 2.Tiap tahun 1 b. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Anggota aktif Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya..Pramuka.5 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Propinsi Tiap penghargaan 2.PKK.5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Tingkat provinsi.tingkat : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Kabupaten Tiap penghargaan 2 .

SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Keg.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.

640 jam setiap sertifikat 6 4. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 30 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 401 .04 b. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 81 . Melakukan kajian data kesling RS secara . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Lamanya antara 161 .I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.160 jam setiap sertifikat 2 6.

Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.07 D. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .06 C. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Konsultasi kesling RS. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.06 3. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.16 2.028 b.5 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3.5 B. Buku Tiap buku 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 4.b.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.

5 C. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.04 B.5 3. Makalah Tiap makalah 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.05 D.b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.b. Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a.5 E. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.tingkat : . Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .PKK. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 C. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1..Pramuka.35 D. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Tingkat internasional/nasional.. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2. sebagai : a.5 b. Tingkat provinsi.

Propinsi Tiap penghargaan 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.a.Keg.5 c. SKM NIP : 140 155 950 .

640 jam setiap sertifikat 6 4. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 30 .960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 641 . Lamanya antara 81 . Lamanya antara 401 . Doktor setiap ijazah 150 2.400 jam setiap sertifikat 3 5.80 jam setiap sertifikat 1 .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.

obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.06 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 2.028 b.16 2.04 3. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 C. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.07 . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.

SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 401 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.640 jam setiap sertifikat 6 4.160 jam . Lamanya antara 81 . Lamanya antara 161 . Doktor setiap ijazah 150 2.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .06 C.04 2. Lamanya antara 30 .16 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.06 3. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS.setiap sertifikat 2 6.028 b. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana .04 b. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 PAK/Setneg .Setiap rekomendasi 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.07 D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful