DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

510 188 631 Catatan Tim Penilai ………………. Tanggal Pejabat Pengusul dr. tanggal……………………. Adi Wirachjanto.Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA. Pejabat Penilai NIP. .Kes NIP . Catatan Pejabat Penilai ……………….M. Ketua Tim Penilai NIP. tanggal…………………….

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

160 jam setiap sertifikat 2 6.400 jam setiap sertifikat 3 5.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 401 . Lamanya antara 161 . Lamanya antara 30 . Lamanya antara 641 . Lamanya antara 81 . Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.07 D. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Konsultasi kesling RS. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 2.16 2. Menyusun laporan Setiap laporan 0.5 b. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.028 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.06 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.06 C.04 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.04 b.

Makalah Tiap makalah 3.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3.5 . Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 4.

mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 3.05 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Makalah Tiap makalah 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Pemrasaran Tiap kali 3 b.04 B.

Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tingkat provinsi.PKK.75 2.5 F.. Tingkat internasional/nasional.5 b.5 C. sebagai : a.Pramuka. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pengurus aktif Tiap tahun 0. sebagai : a. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.35 D.c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai ketua Tiap kali 1. . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 E. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.

SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.Tiap ijazah/ gelar 10 c. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.tingkat : a. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. SKM NIP : 140 155 950 . Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Propinsi Tiap penghargaan 2.Keg. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 c.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .

Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.640 jam setiap sertifikat 6 4.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 401 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 641 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

16 2.07 D.04 2. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.04 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.5. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 3. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan .06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.160 jam setiap sertifikat 2 6.06 C. Konsultasi kesling RS. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.028 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.

5 4. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b.a.5 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 3.5 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.

Makalah Tiap makalah 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.04 B. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.05 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap karya 7 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.

Sebagai ketua Tiap kali 1.35 D.kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 b. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. ..Pramuka.75 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 C. Tingkat provinsi. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . sebagai : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 E.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Sebagai anggota Tiap kali 1.PKK. Tingkat internasional/nasional.

. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.F. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. SKM NIP : 140 155 950 . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.5 c. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Keg. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.tingkat : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Propinsi Tiap penghargaan 2. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 641 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

04 2.3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 .04 b. Lamanya antara 401 .028 b.07 D.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.640 jam setiap sertifikat 6 4. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.400 jam setiap sertifikat 3 5. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.16 2. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.06 C. Lamanya antara 161 . Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Lamanya antara 30 .06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.1. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 b.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 4.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 3.05 D.5 C. Makalah Tiap makalah 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.B. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.

Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.04 B.5 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.75 2. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Tingkat provinsi. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tingkat internasional/nasional. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Anggota aktif Tiap tahun 0.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.5 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 C.35 D. Sebagai anggota Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. sebagai : a.

Tiap tahun 0.Pramuka.5 E.5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.PKK. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.tingkat : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . . Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.Keg.5 c. Pejabat yang bersangkutan . Propinsi Tiap penghargaan 2.. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.

Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Titik Wahjudijati.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 2.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 401 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.400 jam setiap sertifikat 3 5.960 jam setiap sertifikat 9 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Konsultasi kesling RS. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 641 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.06 C.1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 b.16 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.06 3. Lamanya antara 81 .

Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Makalah Tiap makalah 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D.5 4. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.5 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Buku Tiap buku 7 b. Buku Tiap buku 7 b.028 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Makalah Tiap makalah 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.Setiap laporan 0.

Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 1.5 B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.05 D. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 C.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.

Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.04 B. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .75 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. sebagai : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b.5 C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Tingkat internasional/nasional. Sebagai ketua Tiap kali 1. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.Tiap naskah pedoman 2 E.

Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 c. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.. . Anggota aktif Tiap tahun 0. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 b.5 E. Propinsi Tiap penghargaan 2.Tiap tahun 0..PKK. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.35 D. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.tingkat : a.5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.

Doktor setiap ijazah 150 2. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Lap.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Keg.

Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 2. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.06 3.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 401 .3. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan . Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 641 .04 b.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.06 C. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 .960 jam setiap sertifikat 9 3.400 jam setiap sertifikat 3 5. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 161 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.

Makalah Tiap makalah 3.04 3.1.028 b. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .16 2.5 3.5 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.07 D. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.

Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 1.Tiap buku 7 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 4.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.

04 B. sebagai : a. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C. Tingkat internasional/nasional. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Sebagai ketua Tiap kali 1.5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1.05 D.C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

PKK. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 b..Tiap tahun 1 b. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Pramuka. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 F. Anggota aktif Tiap tahun 0. .35 D.75 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.5 E. sebagai : a. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Anggota aktif Tiap tahun 0. Kabupaten Tiap penghargaan 2 . Propinsi Tiap penghargaan 2.5 c.. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi.tingkat : a.

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Keg. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.2.

Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 401 . Melakukan kajian data kesling RS secara . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.400 jam setiap sertifikat 3 5.960 jam setiap sertifikat 9 3.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 30 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.04 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 641 . Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.04 b. Lamanya antara 81 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Konsultasi kesling RS. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.06 C. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.028 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.5 b.04 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.06 3.07 D.16 2. Menyusun laporan Setiap laporan 0.

5 4. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Buku Tiap buku 7 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.b. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 B. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.

Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.04 B.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.05 D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Makalah Tiap makalah 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.b. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 3.5 C.

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.35 D.tingkat : . Tingkat internasional/nasional.5 E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sebagai anggota Tiap kali 1.b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0.75 2.Pramuka. Tingkat provinsi.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.PKK. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. sebagai : a.5 F. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0..5 b. . Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.

a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Keg. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.5 c. Propinsi Tiap penghargaan 2. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. SKM NIP : 140 155 950 .

Doktor setiap ijazah 150 2.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 3.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 161 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 641 .400 jam setiap sertifikat 3 5.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 81 .80 jam setiap sertifikat 1 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 401 .

Konsultasi kesling RS. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.06 C.06 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 3.04 b. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 2.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.028 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.07 . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.04 .

640 jam setiap sertifikat 6 4.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 161 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.960 jam setiap sertifikat 9 3. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.160 jam .400 jam setiap sertifikat 3 5. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 401 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 641 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.

04 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 C.16 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.028 b. Lamanya antara 30 . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana .80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.setiap sertifikat 2 6.04 3. Konsultasi kesling RS.06 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 b.

Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D.Setiap rekomendasi 0.04 PAK/Setneg .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful