DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

Kes NIP . Catatan Pejabat Penilai ………………. tanggal……………………. tanggal…………………….510 188 631 Catatan Tim Penilai ………………. Tanggal Pejabat Pengusul dr. .M. Adi Wirachjanto. dst SURABAYA. Pejabat Penilai NIP.Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. Ketua Tim Penilai NIP.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 161 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 401 . Doktor setiap ijazah 150 2.640 jam setiap sertifikat 6 4.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 .SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 81 .

Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.16 2.07 D.04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.028 b.04 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Konsultasi kesling RS.06 C.5 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.

Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Buku Tiap buku 7 b. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3.5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.

05 D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.04 B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Makalah Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 3. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.

Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.. Tingkat provinsi. sebagai : a.c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Tingkat internasional/nasional. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 F.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.. sebagai : a. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 E.PKK.Pramuka. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.5 b.35 D. . Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .75 2.5 C. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1.

Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. SKM NIP : 140 155 950 . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.Tiap ijazah/ gelar 10 c.tingkat : a. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.Keg.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Propinsi Tiap penghargaan 2.5 c.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.

Doktor setiap ijazah 150 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 161 .SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 401 .SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.

80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 3. Konsultasi kesling RS. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.160 jam setiap sertifikat 2 6.04 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0.06 C. Lamanya antara 30 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.028 b.04 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 81 . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 b. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.07 D. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.5. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.16 2.

5 4. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 3. Buku Tiap buku 7 b.a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Buku Tiap buku 7 b.5 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Makalah Tiap makalah 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ .5 C.5 3. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Makalah Tiap makalah 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.05 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.04 B. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.Tiap karya 7 b. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.

Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pemrasaran Tiap kali 3 b.35 D. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0.Pramuka.5 C.5 b.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c..Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional. Tingkat provinsi.5 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.75 2. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Sebagai anggota Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 E. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. sebagai : a.PKK.kesehatan 1. .

Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.F.Keg.tingkat : a. Propinsi Tiap penghargaan 2. SKM NIP : 140 155 950 . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.5 c. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 641 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.

028 b. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.640 jam setiap sertifikat 6 4.07 D. Konsultasi kesling RS. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.16 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 b. Lamanya antara 161 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Lamanya antara 401 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.3. Lamanya antara 30 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.06 C. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 81 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.04 2.160 jam setiap sertifikat 2 6. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .

Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Buku Tiap buku 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.1.5 b.5 3.5 4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.

Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Makalah Tiap makalah 1.B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 C.05 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 3. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.

Tingkat provinsi.5 b. Tingkat internasional/nasional. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 C. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.35 D.75 2. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. sebagai : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0.04 B. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Sebagai ketua Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. sebagai : a.

5 E.5 c. . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.PKK.5 F.Tiap tahun 0.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.tingkat : a. Propinsi Tiap penghargaan 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.Keg. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pejabat yang bersangkutan ... Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.

80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.04 b. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.16 2. Lamanya antara 401 . Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS .06 C.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 30 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 161 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.640 jam setiap sertifikat 6 4. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.960 jam setiap sertifikat 9 3. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 81 .04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.1. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 3.

Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 b. Buku Tiap buku 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.5 3.028 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 b. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.5 4. Makalah Tiap makalah 3.07 D. Makalah Tiap makalah 3.Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

Makalah Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Tiap karya 2 5.05 D.5 C.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 B. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 3.

5 b.Tiap naskah pedoman 2 E. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. sebagai : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 C. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.75 2. Sebagai anggota Tiap kali 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pemrasaran Tiap kali 3 b.04 B. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tingkat provinsi. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. sebagai : a. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.

5 E. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Pramuka. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 F.tingkat : a. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 b.Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. .5 c. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.PKK. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.35 D... Anggota aktif Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Propinsi Tiap penghargaan 2.

Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Lap.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.Keg.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Lamanya antara 401 . Lamanya antara 641 .06 C. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.400 jam setiap sertifikat 3 5.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.960 jam setiap sertifikat 9 3.06 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.3.04 b.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 30 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan . Lamanya antara 81 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.

5 3.07 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Buku Tiap buku 7 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.028 b. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Makalah Tiap makalah 3.16 2.04 3. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.5 b. Konsultasi kesling RS.1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Makalah Tiap makalah 1.5 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3. Makalah Tiap makalah 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.Tiap buku 7 b.

5 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Tingkat internasional/nasional. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.05 D. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.04 B. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. sebagai : a.5 C. Sebagai anggota Tiap kali 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.

Kabupaten Tiap penghargaan 2 ..Pramuka. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Tiap tahun 1 b.PKK.5 E. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.. Propinsi Tiap penghargaan 2.tingkat : a. sebagai : a. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.35 D.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.75 2. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.5 c. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 F. Tingkat provinsi. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 b. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.

2. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.Keg.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

640 jam setiap sertifikat 6 4. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.960 jam setiap sertifikat 9 3.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 b. Lamanya antara 81 . Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 641 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 401 .04 2.400 jam setiap sertifikat 3 5.I PENDIDIKAN A. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Melakukan kajian data kesling RS secara . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 30 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.

Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.04 3.16 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.028 b.06 C. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.07 D. Konsultasi kesling RS. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.06 3.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.5 b.

5 4. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Makalah Tiap makalah 3.

Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. Makalah Tiap makalah 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.04 B. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.5 3. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.05 D. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Pengurus aktif Tiap tahun 0. sebagai : a. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Tingkat provinsi.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.PKK. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.Pramuka. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.5 C. Sebagai anggota Tiap kali 1.. Anggota aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2.. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.tingkat : . Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 b.35 D.5 E. sebagai : a. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.b. Tingkat internasional/nasional. .5 F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.

5 c.a.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Keg. Propinsi Tiap penghargaan 2. SKM NIP : 140 155 950 . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.

960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 401 .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2.80 jam setiap sertifikat 1 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 30 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4.160 jam setiap sertifikat 2 6.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Persiapan pengumpulan data kesling RS a.07 .04 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 3.04 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 C. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2.04 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Konsultasi kesling RS.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.028 b.

04 .NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 641 .400 jam setiap sertifikat 3 5.160 jam . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.960 jam setiap sertifikat 9 3.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 81 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 401 .

Menyusun laporan Setiap laporan 0.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 b.06 C. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Lamanya antara 30 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Konsultasi kesling RS.setiap sertifikat 2 6.028 b. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.04 3.06 3.04 2.

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.07 D.Setiap rekomendasi 0.04 PAK/Setneg . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful