DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

tanggal……………………. Ketua Tim Penilai NIP. Pejabat Penilai NIP. tanggal…………………….Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3….M. Catatan Pejabat Penilai ………………. . dst SURABAYA. Tanggal Pejabat Pengusul dr.510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….Kes NIP . Adi Wirachjanto.

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

Lamanya antara 401 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.960 jam setiap sertifikat 9 3.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 161 .80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 30 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 81 .160 jam setiap sertifikat 2 6.

07 D.06 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.06 3. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.16 2.04 2.04 b. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.028 b. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.5 b. Konsultasi kesling RS.

Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b.5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.5 . Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.

Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.04 B.5 3. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah Tiap makalah 1.5 C. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Pemrasaran Tiap kali 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.05 D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.

Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. sebagai : a.35 D.5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tingkat provinsi. . Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 E.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.c.5 F.75 2.. Anggota aktif Tiap tahun 0.PKK. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional.5 C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1. Sebagai ketua Tiap kali 1. sebagai : a. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.

Keg.Tiap ijazah/ gelar 10 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Propinsi Tiap penghargaan 2. SKM NIP : 140 155 950 . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.tingkat : a.5 c. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.640 jam setiap sertifikat 6 4.960 jam setiap sertifikat 9 3.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 161 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 401 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 641 . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.

06 3.028 b. Konsultasi kesling RS.04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.04 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya antara 30 .04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.5. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.06 C.07 D. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.16 2. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 81 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.

5 4. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Makalah Tiap makalah 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.5 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b.a. Makalah Tiap makalah 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 b.

Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ . Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 C.5 3. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.04 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap karya 7 b. Makalah Tiap makalah 1.05 D.

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 E.Pramuka.PKK.. . Tingkat internasional/nasional. sebagai : a.75 2. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 b.5 b.kesehatan 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. sebagai : a. Tingkat provinsi. Sebagai anggota Tiap kali 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.35 D.

Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. SKM NIP : 140 155 950 .F.. Propinsi Tiap penghargaan 2. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Keg. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.5 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.tingkat : a.

960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG. Doktor setiap ijazah 150 2.

Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 2.400 jam setiap sertifikat 3 5.160 jam setiap sertifikat 2 6. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.028 b.3. Konsultasi kesling RS.06 C.06 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.16 2. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 81 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.04 b. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.07 D. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan . Lamanya antara 161 . Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 . Lamanya antara 401 .

Makalah Tiap makalah 3.5 4. Buku Tiap buku 7 b.5 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.

mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Makalah Tiap makalah 1.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.05 D. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.

Anggota aktif Tiap tahun 0.35 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Sebagai ketua Tiap kali 1.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 b.04 B.75 2. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. sebagai : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Tingkat provinsi. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai anggota Tiap kali 1.5 C. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tingkat internasional/nasional. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.

tingkat : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G ..PKK.5 c. Propinsi Tiap penghargaan 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Pramuka. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Pejabat yang bersangkutan . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 F.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b..Tiap tahun 0. .Keg.5 E. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Titik Wahjudijati. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.

04 3.06 C.16 2. Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 30 .04 b.1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 161 . Lamanya antara 81 . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0.640 jam setiap sertifikat 6 4.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 3.04 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 641 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS .160 jam setiap sertifikat 2 6. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 401 . Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.5 b. Makalah Tiap makalah 3.5 3. Makalah Tiap makalah 3.07 D. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.028 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

5 B. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.Tiap karya 2 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah Tiap makalah 1.05 D. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 3.5 C.

75 2.5 C. sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Tingkat internasional/nasional. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi.Tiap naskah pedoman 2 E. sebagai : a.04 B. Sebagai anggota Tiap kali 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.Tiap tahun 0. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 E.35 D.tingkat : a. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Propinsi Tiap penghargaan 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 c.Pramuka.5 b. .5 F..Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.PKK.

Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Keg.Lap. Doktor setiap ijazah 150 2. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.

Lamanya antara 81 . Lamanya antara 641 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 161 . Menyusun laporan Setiap laporan 0.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.04 b.400 jam setiap sertifikat 3 5.04 2. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 401 .06 C. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.3. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 30 .960 jam setiap sertifikat 9 3.160 jam setiap sertifikat 2 6. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.

04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.07 D.16 2. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.028 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 b.04 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.1. Buku Tiap buku 7 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.

Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 3.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 4. Makalah Tiap makalah 3.5 B. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.

5 C. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b.C.04 B. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Tingkat internasional/nasional. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.05 D. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 b. Sebagai anggota Tiap kali 1. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.

5 c. sebagai : a. . Kabupaten Tiap penghargaan 2 .5 F. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .35 D. Tingkat provinsi.tingkat : a.PKK. Pengurus aktif Tiap tahun 0.Tiap tahun 1 b.Pramuka.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Anggota aktif Tiap tahun 0. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.5 b. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.75 2.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Propinsi Tiap penghargaan 2.

SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.Keg.2.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.

Melakukan kajian data kesling RS secara .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 81 .960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.04 2.400 jam setiap sertifikat 3 5. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 161 .04 b.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 401 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya antara 30 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.

Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.5 b.06 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.16 2. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.07 D. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.028 b. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.04 3. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Konsultasi kesling RS. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.06 C.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Makalah Tiap makalah 3.5 B. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 3.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku Tiap buku 7 b. Makalah Tiap makalah 3.b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.5 4.

Makalah Tiap makalah 1. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Pemrasaran Tiap kali 3 b.04 B. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 C.05 D. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 3. Sebagai ketua Tiap kali 1.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.. Tingkat internasional/nasional. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. sebagai : a. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.75 2. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.35 D..5 b.tingkat : .PKK. Sebagai anggota Tiap kali 1. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . .5 F. Tingkat provinsi.5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0. sebagai : a.b. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Pramuka. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.

SKM NIP : 140 155 950 . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.a.5 c.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Propinsi Tiap penghargaan 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.Keg.

960 jam setiap sertifikat 9 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.160 jam setiap sertifikat 2 6. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya antara 401 . Lamanya antara 161 . Doktor setiap ijazah 150 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.400 jam setiap sertifikat 3 5.80 jam setiap sertifikat 1 . Lamanya antara 81 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 30 .

Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.04 3.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.07 . Menyusun laporan Setiap laporan 0.06 3. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.028 b. Konsultasi kesling RS.06 C. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.16 2.04 2. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 b.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.

Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Lamanya antara 161 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 401 .400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 641 .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG.160 jam . Doktor setiap ijazah 150 2.960 jam setiap sertifikat 9 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1.

Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2.06 C. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.setiap sertifikat 2 6. Lamanya antara 30 . Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.16 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.028 b.04 b.06 3. Konsultasi kesling RS. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 3. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.

07 D.04 PAK/Setneg . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.Setiap rekomendasi 0.