DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR

:
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Abdul Chodir,SKM 2 NIP 140 331 454 3 NOMOR SERI KARPEG H 053 535 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 29 Maret 1970 5 JENIS KELAMIN Laki- laki PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 KREDITNYA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT 8 JABATAN SANITARIAN 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA NO 1
I

Penata / III - c / 1 April 2005 Sanitarian Muda

UNSUR DAN SUB UNSUR 2
PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH

Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS b. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun laporan C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok II sederhana di rumah sakit b. Tidak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnosa & treatment intervensi obyek kelp. II secara konvensional D. Memberdayakan masyarakat dalam meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum Setiap laporan 0,04 JUMLAH

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

ANGKA KREDIT MENURUT INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

III PENGEMBANGAN PROFESI A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kes. lingkungan 1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Buku b. Makalah 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah B. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang 2.Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Dalam bentuk buku b. Makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan C. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya D. Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan E. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH

ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR

NO 1

UNSUR DAN SUB UNSUR 2

INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7

IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan kesehatan 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pemrasaran b. Pembahas /moderator/narasumber c. Peserta 2. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota C. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Tingkat internasional/nasional, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat provinsi, sebagai : a. Pengurus aktif b. Anggota aktif D. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai E.. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD, Pramuka,PKK,Karang taruna dll ) tiap organisasi F.. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sarjana /Diploma IV b. Pasca sarjana c. Doktor G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya,tingkat : a. Nasional/Internasional b. Propinsi c. Kabupaten 2. Gelar kehormatan di bidang akademis :

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

lap.keg.san -3

Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. dst SURABAYA, Tanggal Pejabat Pengusul

Titik Wahjudijati,SKM NIP .140 065 935

Catatan Tim Penilai

………………, tanggal……………………. Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

………………, tanggal……………………. Pejabat Penilai

NIP.

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN AHLI NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL S/D KETERANGAN PERORANGAN NO 1 NAMA Rini Ekowati, SKM 2 NIP 140 262 653 3 NOMOR SERI KARPEG E 972 072 4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR SURABAYA, 23 April 1969 5 JENIS KELAMIN Perempuan S1 - Fakultas Kesehatan Masyarakat 6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI PERHITUNGKAN ANGKA 7 PANGKAT/GOL RUANG/TMT Penata muda Tk. I/ III - b / 1 April 2007 8 JABATAN SANITARIAN Sanitarian Pertama 9 MASA KERJA GOL LAMA BARU 10 UNIT KERJA Instalasi Sanitasi ANGKA KREDIT MENURUT NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 3 4 5 6 7 1 2
I PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/gelar 1. Doktor 2. Pasca sarjana 3. Sarjana / DIV B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pewndidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya lebih 960 jam 2. Lamanya antara 641 - 960 jam 3. Lamanya antara 401 - 640 jam 4. Lamanya antara 161 - 400 jam 5. Lamanya antara 81 - 160 jam 6. Lamanya antara 30 - 80 jam JUMLAH II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 2. Melakukan pengamatan data primer 0,024 C. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pemeriksaan obyek kelompok I di RS (1) Sederhana 0,018 (2) Konvensional 0,028 b. Melakukan pemeriksaan kelompok II (1) Sederhana 0,028 (2) Konvensional 0,08 (3) Canggih 0,2 c. Mengambil sampel dan spesimen kelompok I di RS (1) Sederhana 0,08 (2) Konvensional 0,024 d. Mengambil sampel obyek kelompok II (1) Sederhana 0,024 (2) Konvensional 0,07 JUMLAH

dst SURABAYA. Pejabat Penilai NIP. tanggal…………………….Kes NIP . . Adi Wirachjanto.Lampiran usul/ bahan yang dinilai 1… 2… 3…. Ketua Tim Penilai NIP.M. Tanggal Pejabat Pengusul dr. Catatan Pejabat Penilai ………………. tanggal…………………….510 188 631 Catatan Tim Penilai ……………….

rakat URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 URUT .

ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

rakat April 2007 URUT ANSI PENILAI JUMLAH 8 .

.

640 jam setiap sertifikat 6 4. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.160 jam setiap sertifikat 2 6.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 81 . Lamanya antara 161 . Lamanya antara 401 . Lamanya antara 30 .80 jam setiap sertifikat 1 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya antara 641 .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2004 NAMA : DATENG.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.400 jam setiap sertifikat 3 5.960 jam setiap sertifikat 9 3.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.

028 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.04 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 .06 C.16 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.04 3. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 3. Konsultasi kesling RS.07 D.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.5 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 2. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.

5 3. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Buku Tiap buku 7 b. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 4. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Makalah Tiap makalah 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 .

Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b.5 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Makalah Tiap makalah 1.04 B.NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 . Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.05 D. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.

Anggota aktif Tiap tahun 0. Pasca sarjana JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.5 C.c. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Tingkat internasional/nasional.PKK. sebagai : a.35 D. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.75 2. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Sebagai anggota Tiap kali 1.Pramuka.5 b. .5 F. Pengurus aktif Tiap tahun 0.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi.. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b.

Propinsi Tiap penghargaan 2. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.Tiap ijazah/ gelar 10 c.Keg.tingkat : a.5 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. SKM NIP : 140 155 950 .San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Doktor setiap ijazah 150 2.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr. Lamanya antara 401 . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3. Lamanya antara 641 .LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2005 NAMA : DATENG.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.960 jam setiap sertifikat 9 3.400 jam setiap sertifikat 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.

04 2. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.16 2.06 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 C.028 b. Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.07 D. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.5. Lamanya antara 30 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 81 .04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS.160 jam setiap sertifikat 2 6. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK B.5 4. Makalah Tiap makalah 3. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2.5 3. Buku Tiap buku 7 b.a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Buku Tiap buku 7 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional . Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.5 b. Makalah Tiap makalah 3.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.5 C. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Makalah Tiap makalah 1.04 B. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ .5 3. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.Tiap karya 7 b.05 D. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E.

Pramuka.35 D.kesehatan 1.PKK.5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. sebagai : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b.5 C. Anggota aktif Tiap tahun 0. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. . Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0..5 E.75 2. Sebagai ketua Tiap kali 1. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pengurus aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi. Sebagai anggota Tiap kali 1.5 b. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. sebagai : a. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.

Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2.. Propinsi Tiap penghargaan 2. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. SKM NIP : 140 155 950 .Keg.5 c. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.tingkat : a. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.F.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.

Lamanya antara 641 .960 jam setiap sertifikat 9 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2006 NAMA : DATENG. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Doktor setiap ijazah 150 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.

16 2.07 D.3.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.160 jam setiap sertifikat 2 6. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 b. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 3. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Lamanya antara 81 . Konsultasi kesling RS. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya antara 161 .04 2. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 401 . Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan .04 3. Lamanya antara 30 .028 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.06 C. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.

Buku Tiap buku 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5.1.5 3. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Makalah Tiap makalah 3. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Makalah Tiap makalah 3.5 4. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.5 b. Buku Tiap buku 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A.

Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.5 3. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .05 D. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Makalah Tiap makalah 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.5 C. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.B.

Sebagai anggota Tiap kali 1. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 B. Sebagai ketua Tiap kali 1.5 b. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.35 D. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Anggota aktif Tiap tahun 0. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2.IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.5 C. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.5 b. Tingkat provinsi. sebagai : a. sebagai : a. Tingkat internasional/nasional. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.

Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.5 F. .Pramuka. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.Tiap tahun 0.PKK. Propinsi Tiap penghargaan 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.Keg. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b..5 c. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1.5 E. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.. Pejabat yang bersangkutan . Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G .tingkat : a.

Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2007 NAMA : DATENG.Titik Wahjudijati.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A. Doktor setiap ijazah 150 2.

Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 641 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.06 3. Lamanya antara 81 . Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Lamanya antara 161 .640 jam setiap sertifikat 6 4. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Lamanya antara 401 . Menyusun laporan Setiap laporan 0.04 3.16 2.960 jam setiap sertifikat 9 3. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1.1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.06 C.04 b.400 jam setiap sertifikat 3 5. Lamanya antara 30 .160 jam setiap sertifikat 2 6.04 2.

Makalah Tiap makalah 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .07 D.5 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.028 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.5 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Makalah Tiap makalah 3.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Buku Tiap buku 7 b. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Buku Tiap buku 7 b.5 4.

5 3. Makalah Tiap makalah 1.05 D. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3.5 B.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.5 C. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a.Tiap karya 2 5. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1.

sebagai : a.75 2. Sebagai anggota Tiap kali 1. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.5 b.5 C. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Pemrasaran Tiap kali 3 b. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Tingkat internasional/nasional.Tiap naskah pedoman 2 E. sebagai : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.04 B. Sebagai ketua Tiap kali 1. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat provinsi. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a.

Pramuka. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. .5 b. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.35 D.5 F. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 . Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.tingkat : a. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.PKK. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1..5 E.Tiap tahun 0. Kabupaten Tiap penghargaan 2 2..5 c. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Propinsi Tiap penghargaan 2. Anggota aktif Tiap tahun 0.

SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO I UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SOETOMO : SURABAYA SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PENDIDIKAN A.Keg.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Doktor setiap ijazah 150 2.Lap. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2008 NAMA : DATENG.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Pasca sarjana setiap ijazah 100 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .

04 2. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 641 . Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.960 jam setiap sertifikat 9 3. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.400 jam setiap sertifikat 3 5. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Lamanya antara 81 .160 jam setiap sertifikat 2 6. Menyusun laporan Setiap laporan 0.06 C. Lamanya antara 30 . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Lamanya antara 161 .3.04 b. Lamanya antara 401 . Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.640 jam setiap sertifikat 6 4.06 3.

5 3.1.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Makalah Tiap makalah 3. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1. Konsultasi kesling RS. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0.04 3.028 b. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0. Buku Tiap buku 7 b. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.16 2. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.5 b. Buku JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .07 D. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12.

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Makalah Tiap makalah 1.5 B.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .5 3. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan.5 4.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 b. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Makalah Tiap makalah 3.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.Tiap buku 7 b.

Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1.C. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1. Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.05 D. Pemrasaran Tiap kali 3 b.04 B.5 b.5 C. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c. Tingkat internasional/nasional. sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A. Pengurus aktif JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Sebagai anggota Tiap kali 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Sebagai ketua Tiap kali 1. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0.

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Anggota aktif Tiap tahun 0.75 2. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.5 c. Anggota aktif Tiap tahun 0.PKK.Tiap tahun 1 b..5 b. Propinsi Tiap penghargaan 2.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0.35 D..Pramuka. Tingkat provinsi.tingkat : a.5 E. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0. . Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya. Kabupaten Tiap penghargaan 2 . Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.5 F.

San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati.SOETOMO : SURABAYA JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK .Keg. SKM NIP : 140 155 950 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT TAHUN 2009 NAMA : DATENG.SKM NIP : 140 155 950 JABATAN : SANITARIAN MUDA GOLONGAN RUANG : III / c NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN UNIT ORGANISASI KOTA : RSU Dr.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap.2.

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.160 jam setiap sertifikat 2 6. Melakukan kajian data kesling RS secara .04 b.I PENDIDIKAN A. Lamanya antara 161 .80 jam setiap sertifikat 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah / gelar 1. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Lamanya antara 81 . Doktor setiap ijazah 150 2. Lamanya antara 401 . Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Lamanya antara 30 .960 jam setiap sertifikat 9 3. Lamanya antara 641 .04 2. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.400 jam setiap sertifikat 3 5.640 jam setiap sertifikat 6 4.

Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 6 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2.04 III PENGEMBANGAN PROFESI A. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 12. Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1.028 b. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan lingkungan 1.(deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan dalam bentuk : a.04 3. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menentukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0.5 b.16 2. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Buku Tiap buku 7 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS.06 3. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan a.06 C. obyek kelompok I sederhana di RS Setiap rekomendasi 0. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.07 D. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di RS Setiap laporan 0.

5 4. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang dipublikasikan : a. Dalam majalah yang diakui instansi yang berwenang Tiap karya 3. Buku Tiap buku 7 b.5 3. Makalah Tiap makalah 3. Makalah Tiap makalah 3.5 B.b.5 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Tulisan ilmiah popular di bidang kesehatan lingkungan yang disebarluaskan melalui media massa : Tiap karya 2 5. Dalam bentuk buku Tiap karya 3 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk : a. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan. Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan lainnya di bidang kesehatan lingkungan 1. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Tiap karya 7 b.gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan lingkungan pada pertemuan ilmiah Setiap naskah 2. Terjemahan/ saduran di bidang kesehatan lingkungan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : a.

Peserta Tiap kali 1 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN 2. Pembahas /moderator/narasumber Tiap kali 2 c.5 JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK . Mengajar / melatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan lingkungan Tiap 2 jam pelajaran 0.5 C. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Tiap makalah 1. Membuat buku pedoman /petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan lingkungan Tiap naskah pedoman 2 E. Sebagai ketua Tiap kali 1.5 3.04 B.05 D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang kesehatan lingkungan Tiap kali 5 IV KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN A.b. Mengikuti seminar /lokakarya internasional/nasional sebagai : a. Mengikuti /berperan serta sebagai delegasi ilmiah : a. Makalah Tiap makalah 1. Membimbing sanitarian dibawah jenjang jabatannya Membimbing sanitarian yang berada dibawah jenjang jabatannya Tiap bimbingan 0. Pemrasaran Tiap kali 3 b. Mengikuti seminar/ lokakarya di bidang kesehatan lingkungan/ kesehatan 1.

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa 1. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Sanitarian Menjadi anggota aktif tim penilai Tiap tahun 0...PKK.Karang taruna dll ) tiap organisasi setiap kali 0. Melaksanakan kegiatan lintas program dan lintas sektoral Ikut serat dalam kegiatan organisasi sosial (LKMD.35 D. Sarjana /Diploma IV Tiap ijazah/ gelar 5 b. Pengurus aktif Tiap tahun 0. Sebagai anggota Tiap kali 1. sebagai : a. Tingkat provinsi. Anggota aktif Tiap tahun 0. Tingkat internasional/nasional. Menjadi anggota organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan 1. Anggota aktif Tiap tahun 0.5 b. Pasca sarjana Tiap ijazah/ gelar 10 c.75 2. sebagai : a. Pengurus aktif Tiap tahun 1 b.tingkat : .5 C. .5 E. Doktor Tiap ijazah/ gelar 15 NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOP DES JUML TOTAL JUML AK G . Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya.5 F.Pramuka. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya Memperolah ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya : a.b.

5 c. Pejabat yang bersangkutan Titik Wahjudijati. Gelar kehormatan di bidang akademis : Tiap gelar 15 Lap. SKM NIP : 140 155 950 . Kabupaten Tiap penghargaan 2 2. Propinsi Tiap penghargaan 2.San -6 Mengetahui Atasan Langsung Surabaya. Nasional/Internasional Tiap penghargaan 3 b.SKM NIP : 140 065 935 D a t e n g.a.Keg.

Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B.160 jam setiap sertifikat 2 6.LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 641 . Lamanya antara 401 . Lamanya antara 161 .SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.960 jam setiap sertifikat 9 3.640 jam setiap sertifikat 6 4.400 jam setiap sertifikat 3 5.80 jam setiap sertifikat 1 . Lamanya antara 81 .Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Lamanya antara 30 .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr. Doktor setiap ijazah 150 2.

Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0. Konsultasi kesling RS. Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana Setiap rekomendasi 0. Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0. Persiapan pengumpulan data kesling RS a.04 2. Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .04 b. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0.07 .TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Menyusun laporan Setiap laporan 0.028 b. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0.16 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.06 C. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1.04 3.06 3.

04 . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK D.NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN .

Lamanya antara 641 .Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat ijazah/ gelar 1. Lamanya antara 161 .SOETOMO KOTA : SURABAYA JUML TOTAL JUML AK I PENDIDIKAN A. Sarjana / DIV setiap ijazah 75 B. Pasca sarjana setiap ijazah 100 3.160 jam . Lamanya antara 401 .LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA SANITARIAN AHLI DI RUMAH SAKIT BULAN JANUARI 2007 NAMA NIP JABATAN GOLONGAN RUANG NO BUTIR KEGIATAN : DATENG. Lamanya antara 81 .SKM : 140 155 950 : SANITARIAN MUDA : III / c JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Lamanya lebih 960 jam setiap sertifikat 15 2.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 UNIT ORGANISASI : RSU Dr.960 jam setiap sertifikat 9 3.400 jam setiap sertifikat 3 5.640 jam setiap sertifikat 6 4.Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan lingkungan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL ) atau sertifikat 1. Doktor setiap ijazah 150 2.

Tindak lanjut pengawasan kesling RS menen tukan diagnose dan treatment intervnensi obyek kelp II secara sederhana . Melakukan kajian data kesling RS secara (deskriptik ) sederhana Setiap laporan 0.06 3. Melakukan penyajian dan penyebarluasan data kesling RS a.028 b.04 2. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingkungan a.04 3.16 2. obyek kelompok I sederhan di RS Setiap rekomendasi 0. Lamanya antara 30 . Konsultasi kesling RS.80 jam setiap sertifikat 1 NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN . Menyusun / menetapkan metode pengumpulan data primer RS setiap metode 0.06 C.TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUML TOTAL JUML AK II KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN B. Melakukan pemerikaan obyek kelompok II sederhana di Rumah Sakit Setiap laporan 0. Menyusun laporan Setiap laporan 0. Melakukan pengamatan kesehatan lingkungan 1. Persiapan pengumpulan data kesling RS a. Melakukan pengawasan kesehatan lingkungan 1. Menyusun instrumen pengumpulan data primer RS setiap instrumen 0.04 b. Menentukan diagnose dan treatment internal obyek kelp II di RS Setiap laporan 0.setiap sertifikat 2 6.

07 D.Setiap rekomendasi 0.04 PAK/Setneg . Memberdayakan masyarakat dalam meningkat kan kualitas kesehatan lingkungan 1. Melakukan pemberdayaan kelompok umum setiap laporan 0.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful