1. BERSIHAN JALAN NAPAS INEFEKTIF Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Keperawatan
Bersihan jalan nafas Inefektif Berhubungan dengan: - Retensi sekret - Spasme jalan nafas - Mucus berlebihan - Eksudat di alveoli - Adanya jalan nafas buatan, missal trakeostomi - Alergi (asma) - COPD - Hyperplasia dinding bronchial - Infeksi - Disfungsi neuromuscular Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau adanya obstruksi pada jalan nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Ditandai dengan: - Batuk - Suara nafas tambahan - Perubahan RR - Perubahan pola nafas - Sianosis - Kesulitan berbicara - Dispnea - Adanya sputum - Orthopnea - Gangguan pemenuhan istirahat Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, jalan nafas tetap efektif Kriteria hasil: - Batuk (-) - Tidak ada suara nafas tambahan (rhonki, wheezing) - Ekspansi dada maksimal (pernafasan dalam) dan simetris - RR=12-20x/menit - Pola nafas regular - Sianosis (-) - Tidak mengalami kesulitan berbicara - Dispnea (-) - Sputum (-) - Orthopnea (-) - Tidak mengalami gangguan pemenuhan istirahat
Intervensi
Monitoring: 1. Frekuensi, kedalaman, dan kesimetrisan pernafasan. 2. Warna kulit (adanya sianosis) 3. Auskultasi bunyi nafas 4. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 5. Evaluasi reflek batuk Mandiri: 6. Tinggikan kepala tempat tidur atau posisikan klien semifowler 7. Lakukan penghisapan secret (suction) sesuai kebutuhan, catat warna dan jumlah secret/sputum Pendidikan kesehatan: 1. Ajari cara batuk efektif 2. Ajari tehnik nafas dalam 3. Anjurkan klien untuk minum minuman hangat Kolaborasi: 1. Berikan obat-obatan mukolitik sesuai indikasi Berikan oksigen sesuai indikasi
Diagnosa Keperawatan
Pola Napas Inefektif Berhubungan dengan: - Kecemasan - Posisi tubuh - Deformitas tulang rusuk - Deformitas dinding dada - Kerusakan kognitif - Kelelahan - Hiperventilasi - Sindrom hipoventilasi - Kerusakan musculoskeletal - Gangguan neurologi - Disfungsi neuromuscular - Obesitas - Nyeri - Kerusakan persepsi - Kelelahan otot respirasi - Spinal cord injury
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menunjukkan ventilasi yang adekuat. Ditandai dengan: - Perubahan kedalaman pernafasan - Bradipnea - penurunan kapasitas vital - dispnea - Orthopnea - Ekspirasi yang memanjang - Pernafasan melalui mulut - Takipnea - Penggunaan otot bantu pernafasan
Intervensi
Monitoring 1. Pola nafas, hitung dan catat frekuensi pernafasan 2. Tanda-tanda distress pernafasan (kelelahan, dispnea, takipnea, bradipnea, retraksi otot dada, sianosis) Mandiri: 1. Atur posisi head up/semifowler 45 derajat 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas misal, dengan penghisapan secret/sputum (suction) sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan: 1. Ajari tehnik nafas dalam Kolaborasi: 1. Berikan oksigen sesuai indikasi 2. Berikan obat-obatan sedasi/muscle relaxan/bronkodilator sesuai indikasi
Definisi
Ketidaknyamanan subyektif, sensasi tidak enak di tenggorokan, epigastrium atau abdomen yang bisa menyebabkan keinginan untuk muntah Ditandai dengan: - Adanya sensasi gag - Peningkatan saliva/hipersalivas i - Penurunan nafsu makan - Pasien mengatakan mual - Rasa asam/tidak enak di mulut - Keengganan terhadap makanan
Intervensi
Monitoring: 1. Pantau gejala subyektif mual pada pasien 2. Pantau adanya peningkatan atau penurunan BB 3. Pantau adanya kulit kering dengan depigmentasi 4. Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan 5. Pantau asupan kalori makanan 6. Pantau intake dan output makanan/cairan 7. Pantau status hidrasi (misalnya membran mukosa lembab, turgor kulit) Mandiri: 1. Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas) 2. Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah 3. Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau (misalnya pispot, makanan) 4. Berikan perawatan mulut (oral hygiene) setelah terjadi muntah 5. Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma Pendidikan kesehatan: 1. Ajarkan pasien untuk melatih nafas dalam untuk menekan refleks muntah 2. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering 3. Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah dan selama makan 4. Instruksi untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah (misalnya membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapr ataupun berjalan-jalan selama penyiapan makanan) Kolaborasi: 1. Berikan antiemetik sesuai indikasi dokter 2. Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi dokter
Intervensi
Monitoring: 1. Pantau tingkat kesadaran , reflek batuk, reflek muntah, dan kemampuan menelan. 2. Pantau tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan, batuk, tersedaak, dan salivasi. 3. Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian pengobatan. 4. Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan , pengisapan, penempatan posisi pasien dan seterusnya. 5. Pantau status pernapasan (sebelum dan sesudah pemberian pengobatan) Mandiri: 1. Berikan waktu kepada pasien untuk menelan. 2. Sediakan kateter pengisap disamping tempat tidur dan lakukan pengigsapan selama makan,sesuai dengan kebutuhan. 3. Libatkan keluarga selama pasien makan. 4. Berikan dukungan dan keyakinan. 5. Tempatakn pasien pada posisi semi-Fowler atau Fowler tinggi saat makan, jika memungkinkan. 6. Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring kekiri. 7. Tinggikan bagian kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan 8. Potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil 9. Berikan makanan pada jumlah yang sedikit 10. Hindari cairan atau penggunan agen pengental 11. Potong atau haluskan pil sebelum diberikan 12. Sediakan penguatan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri. 13. Gunakan spuit jika dibutuhkan saat memberi makan pasien. 14. Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasikan jenis makanan yang lebih mudah ditoleransi pasien. Pendidikan Kesehatan: 1. Ajarkan kepada keluarga tentang teknik pemberian makan melalui selang (NGT)/menelan. 2. Instruksikan kepada keluarga tentang penggunaan penghisap untuk membersihkan secret. 3. Meninjau ulang dengan pasein/keluarga tentang tanda serta gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan. 4. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami aspirasi dirumah. kolaboratif : 1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
Intervensi
1. Pantau tingkat kesadaran, rfleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan 2. Pantau adanya tanda dan gejalah aspirasi 3. Pantau gerakan lidah pasien saat makan 4. Pantau adanya penutupan bibir saat makan, minium dan menelan 5. Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan Mandiri : 1. Posisikan pasien 900 2. Berikan makan dengan porsi sedikit 3. Berikan perawatan mulut 4. Hindari penggunaan sedotan 5. Bantu pasien untuk memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan Pendidikan kesehatan: Ajarkan pasien/keluarga terhadap perawatan tentang tindakan kegawatan terhadap tersedak Kolaborasi : 1. 2. 3. Konsultasi dengan ahli gizi tentang makanan yang dapat mudah di telan Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain (ahli terapi okupasi, ahli patologi wicara) untuk memberikan kontinuitas perencanaan rehabilitasi pasien Kolaborasi dengan ahli terapi wicara untuk mengajarkan keluarga pasien tentang program latihan menelan.
Definisi
Intervensi
Monitoring: 1. Tanda gejala konstipasi 2. Tanda gejala impaksi 3. Pola BAB, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna sesuai normalnya 4. Bising usus 5. Tanda gejala adanya ruptur usus dan/atau peritonitis 6. Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi, misal medikasi, bedrest, pola makan 7. Evaluasi obat-obatan yang memiliki efek samping pada sistem pencernaan Mandiri: 1. Anjurkan peningkatan intake cairan 2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi diet tinggi serat sesuai kebutuhan Pendidikan kesehatan 1. Jelaskan penyebab konstipasi dan rasionalisasi tindakan yang harus dilakukan klien 2. Ajari klien dan keluarga tentang bagaimana menjaga/mempertahankan pola makan yang benar 3. Ajari klien dan keluarga tentang penggunaan obat laksatif/pelunak tinja yang tepat 4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang hubungan pola makan, olahraga, intakeke cairan terhadap trejadinya konstipasi/impaksi 5. Ajari pasien dan keluarga tentang proses digestif normal Kolaborasi: 1. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan frekuensi bising usus, konstipasi/impaksi berlangsung lama 2. Pemberian enema atau irigasi sesuai indikasi
Penurunan frekuensi normal dari defekasi yang disertai kesulitan atau tidak lengkapnya keluaran tinja dan/atau pengeluaran yang brat/keras serta tinja kering Ditandai dengan: - Nyeri abdominal - Anoreksia - Darah merah segar pada tinja - Perubahan pada pola BAB - Penurunan frekuensi - Penurunan volume tinja - Distensi abdomen - Perasaan penuh di rektal - Perasaan tekanan pada rektal - Kelemahan umum - Tinja keras - Sakit kepala - Bising usus hiperaktif/hipoaktif - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Teraba massa abdominal - Teraba massa rektal - Nyeri saat defekasi - Flatus keras - Tidak bisa mengeluarkan tinja
Definisi
Kondisi dimana konsistensi BAB yang tidak berbentuk atau cair
Intervensi
1. Pantau intake dan output
2. Pantau status psikologis klien terhadap stressor tinggi 3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi 4. Timbang berat badan setiap hari jika memungkinkan 5. Mengukur tanda-tanda vital
1. Libatkan keluarga selama pasien makan. 2. Berikan dukungan dan keyakinan. Pendidikan untuk pasien/keluarga:
1. Ajarkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr
2. Bantu keluarga untuk membuat rencana kedaruratan bila pasien mengalami diare yang berlebihan dirumah. Kolaboratif : 1. Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
2. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium serum elektrolit (Na, K,Ca, BUN) 3. Kolaborasi pemberian cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur 4. Kolaborasi pemberian obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)
8.
Diagnosa Keperawatan
Retensi Urin b.d Obstruksi Tekanan uretra yang meningkat Sphingter yang keras
Intervensi
Pantau output urine klien Pantau adanya distensi pada blader Observasi keluhan nyeri pada saat berkemih Observasi adanya hematuria Mengukur intake dan output cairan. Mengukur tanda-tanda vital
Disuria (-) Hematuria (-) Produksi Urine 0,5-1 cc/kgBB/jam Intake dan output cairan seimbang
Pendidikan untuk pasien /Keluarga Ajarkan klien teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
Kolaboratif : Kolaborasi dalam pemasangan kateter urine. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan Kolaborasi pemberiian diit yang tepat serta kebutuhan kalori yang diperlukan.
Intervensi
Monitoring: 1. Observasi jumlah dan tipe intake dan output cairan. 2. Observasi faktor resiko ketidakseimbangan caiaran (seperti hipertermia, mendapat taerapi diuretic, kelainan ginjal, gagal jantung, diaphoresis, ganggguan fungsi hati, terpapar panas, postoperasi, infeksi, poliurie, vomiting, diare) 3. Observasi elektrolit serum dan urine. 4. Observasi kadar albumin, total protein, osmolalitas serum dan urine 5. Monitor Tanda-tanda Vital dan CVP 6. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine 7. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien. 8. Monitor adanya tanda asites. 9. Observasi kecepatan pemberian cairan parenteral. 8. Ukur derajat edema 9. Auskultasi paru dan jantung 10.Kaji status mental 11.Timbang berat badan sesuai indikasi Mandiri: 12.Berikan posisi semifoler bila terdapat dispnea atau edema. 13.Tinggikan ekstrimitas yang mengalami edema Pendidikan kesehatan: 11. Anjurkan klien untuk membatasi asupan cairan 12. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake protein untuk meningkatkan kadar albumin darah dan rendah natrium. Kolaborasi: 13. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter 14. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output 15. Kolaborasi untuk dilakukan dialysis. serum. 16. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit 17. Kolaborasi pemeriksaan penunjang (foto thorax,dll)
10. DEFISIT VOLUME CAIRAN Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Keperawata Hasil n
Defisit volume cairan berhubungan dengan: - Kehilangan cairan tubuh dalam jumlah banyak - Kegagalan fungsi regulasi Penurunan volume cairan intravascular, interstisial dan atau intraseluler. Hal ini menunjukkan adanya dehidrasi, kehilangan cairan tanpa sodium. Ditandai dengan: - Perubahan status mental - Penurunan tekanan darah - (< 90/60 mmHg) - Penurunan tekanan nadi - Penurunan turgor kulit - Penurunan urine output - Peningkatan CRT - Mukosa membrane kering, kulit kering - Peningkatan hematokrit - Peningkatan suhu tubuh - Peningkatan nadi - Peningkatan kepekatan urine - Penurunan berat badan secara signifikan - Rasa haus berlebihan - Kelemahan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi. Kriteria hasil: - Perubahan status mental (-) - TTV dalam batas normal BP:Systole 90-140mmHg Diastole 60-90 mmHg Nadi: 60-90 mmHg RR: 12-20 x/mnt Suhu: 35,5o-37,5oC - Tekanan nadi normal 70106 mmHg - Turgor kulit - Produksi urine 0,5-1 ml/Kg BB/jam - Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan) - CRT < 2s - Mukosa membrane dan kulit kering (-) - Hematokrit 35%-50% - Penurunan berat badan secara signifikan (-)
Intervensi
Monitoring: 1. Observasi status mental 2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine 3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan haus klien. 4. Monitor adanya tanda dehidrasi 5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP 6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit 7. Timbang berat badan sesuai indikasi 8. Kaji status mental Mandiri: 1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus) 2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang. Pendidikan kesehatan: 1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan. 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk meningkatkan kadar albumin darah Kolaborasi: 1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter 2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan medis 3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah urine output 4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin dan kadar albumin.
11. RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Keperawatan
Resiko ketidakseimbangan elektrolit Berhubungan dengan: - Diare - Disfungsi endokrin - Ketidakseimbangan cairan (misalnya dehidrasi) - Kegagalan mekanisme regulasi (misalnya diabetes inspidus, sindrom penurunan sekresi hormon antidiuretik) - Disfungsi renal - Efek samping terapi (misalnya pengobatan, drain) - Muntah Resiko perubahan level serum elektrolit yang dapat membahay akan kesehatan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, ketidakseimbangan elektrolit tidak terjadi Kriteria hasil: - Tanda-tanda vital dalam batas yang normal: Tekanan darah Sistolik: 100-140 mmHg Diastolik: 60-90 mmHg Nadi: 60-100 x/menit RR: 12-20 x/menit Suhu: 359-374 0 C Monitoring:
Intervensi
1. Monitor adanya serum elektrolit yang abnormal 2. Monitor serum albumin dan level total protein 3. Monitor adanya tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit 4. Monitor adanya kehilangan elektrolit berlebih (misalnya ileostomi drainase, diare, drainase luka dan diaphoresis) 5. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan 6. Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit (misalnya iritasi GI) Mandiri: 1. Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin 2. Pertahankan aliran cairan IV Pendidikan kesehatan: 1. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis, penyebab dan penatalaksanaan ketidakseimbangan elektrolit 2. Anjurkan pesien untuk menghabiskan diet dari ahli gizi Kolaborasi: 1. Pemeriksaan EKG
- Serum elektrolit dalam batas yang normal - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
2. Pemeriksaan serum elektrolit 3. Pemberian cairan IV sesuai indikasi dokter 4. Pemebrian suplemen elektrolit sesuai indikasi 5. Pemberian peningkat atau penurun kadar elektrolit sesuai indikasi
12. RISIKO KADAR GLUKOSA DARAH TIDAK STABIL Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Keperawatan Hasil
Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan: - Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diabetes - Monitoring kadar glukosa inadekuat - Kurangnya penerimaan terhadap diagnosa - Kurangnya penatalaksanaan diabetes - Kehamilan - Peningkatan/ penurunan BB - Stress - Status mental - Level aktivitas fisik Resiko perubahan kadar glukosa darah dari kadar normal. Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, kadar glukosa darah stabil. Kadar glukosa darah sesaat: <200 mg/dl Kadar glukosa darah puasa: < 126 mg/dl Kadar glukosa darah 2 jam post pandrial: < 200 mg/dl Poliuria (-), polidipsi (-),poliphagi (-) Ketonuria (-) Tremor (-), keringat dingin (-), iritabilitas (-), takikardi (-), palpitasi (-), mual (-), pusing (-), sukar konsentrasi (-), kelemahan (-) Mandiri: Monitoring: 1. Monitor kadar gula darah
Intervensi
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria, polidipsi, poliphagi 3. Monitor adanya keton pada urin 4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor, keringat dingin, iritabilitas, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan) 5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia 1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton 2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia Pendidikan kesehatan: 1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan 2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara teratur Kolaborasi: 1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter 2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program 3. Pemeriksaan kadar gula darah 4. Pemeriksaan urin keton
13. RISIKO KERUSAKAN FUNGSI HEPAR Diagnosa Defini Tujuan & Kriteria Keperawatan si Hasil
Resiko kerusakan fungsi hati berhubugan dengan : 1. infeksi virus (missal : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, Epstein-Barr), HIV coinfection 2. pengobatan hepatotoxic (missal : acetaminophen, cocain) 3. pemakaian obat-obatan secara berlebihan (alcohol, cocain) Suatu risiko terhadap penurunan fungsi hati Tujuan: fungsi hati dapat terkendali / dapat berfungsi secara normal Kriteria hasil : 1. Pasien mengerti akan fator risiko yang berkonstribusi terhadap kerusakan hati 2. mengubah gaya hidup untuk mngurangi factor 3. tidak ada tanda kegagala fungsi hati seperti joundise, pembesaran hati dan gannguan mental status
Intervensi
Monitor : 1. tanda-tanda kerusakan hati seperti, pembesaran lingkar abdomen, BB menurun secara cepat, edema perifer, dipsnea, demam, jaundice. 2. tanda-tanda perdarahan (hematuria, melena) 3. memantau fungsi hati dan efektifitas terhadap intervensi yang diberikan 4. meminimalisir kerusakan hati yang permanent dengan cara memonitor penggunaan obatobatan (regiment terapeutik) Pendidikan kesehatan : 1. Memberitahu pada pasien dan keluarga terhadap masalah fisik dan psikososial dalam menggunakan alcohol dan obat-abatan secara berlebihan 2. membeikan edukasi kepada klien dan keluarga tentang pencegahan terhadap paparan infeksi hepatitis dan kerusakan hati dengan cara : penggunaan obat-obatan terlarang, pemakain jarum suntik secara bergantian, alkoholisme 3. mendiskusikan tentang obat-obatan yang digunakan pasien yang dapat menyebabkan kerusakan fungsi hati (actaminofen, NSAID, statin) Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium terhadap fungsi hati (alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, gamma glutamil transfrase (GGT), lactasic acid dehydrogenase (LDH), albumin, total protein, protombin time, drug level dan hepatitis titer) dan tes diagnostic. 2. Kolaborasi terhadap pemberian terapi sesuai dengan kondisi (hepatitis, alkoholisme, overdosis obat)
14. RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL INEFEKTIF Diagnosa Keperawatan Definisi Tujuan & Kriteria Hasil
Resiko perfusi gastrointestinal inefektif b.d (faktor resiko): Aneurisma aorta abdominal Sindrom compartement abdominal Waktu thromboplastin parsial abnormal Waktu prothrombin abnormal Perdarahan gastrointestinal akut Usia > 60 tahun Anemia Koagulopati Diabetes mellitus DIC Gastric paresis Varises gastroesophageal Penyakit gastrointestinal (ulkus gaster atau deudenum, colitis iskemik, pancreatitis iskemik) Ketidakstabilan hemodinamik Disfungsi hepar Infark miokard Gagal ginjal Stroke Trauma Merokok Resiko terjadinya penurunan jumlah oksigen yang dapat mengakibat kan kegagalan untuk memelihara sirkulasi gastrointest inal. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam perfusi gastrointestinal klien efektif ditandai dengan: Menunjukkan asupan makanan, cairan, dan zat gizi yang adekuat Bising usus 5-34x/menit Warna, jumlah, bau, konsistensi feces dalam batas normal Tidak ada gerakan perilstaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 6090 mmHg Suhu tubuh 35,40C37,40C Distensi vena jugularis (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran dalam 24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membran mukosa
Intervensi
Monitor: 1. Pantau tanda-tanda vital 2. Pantau elektrolit serum 3. Pantau irama jantung 4. Pertahankan keakuratan pendokumentasian asupan dan haluaran cairan 5. Kaji adanya tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, dan ikterus) 6. Pantau asupan nutrisi klien 7. Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing/sakit kepala 8. Selidiki keluhan nyeri dada. Catat lokasi, kualitas, lamanya, dan apa yang menghilangkan nyeri 9. Auskultasi nadi apikal 10. Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pengisian kapiler lambat, dan nadi perifer lemah 11. Catat dan laporkan nyeri abdomen khususnya tiba-tiba, nyeri hebat atau nyeri menyebar ke bahu 12. Observasi kulit untuk pucat, kemerahan. Pijat dengan minyak. Ubah posisi dengan sering. 13. Timbang berat badan klien secara berkala Pendidikan Kesehatan: 1. Berikan KIE tentang proses penyakit dan pengobatan 2. Berikan KIE tentang makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan oleh klien Kolaborasi: 1. Berikan oksigen tambahan sesuai dengan indikasi 2. Awasi BGA/nadi oksimetri 3. Berikan cairan IV sesuai indikasi 4. Berikan suplemen elektrolit, sesuai dengan permintaan 5. Pasang selang NGT jika diperlukan 6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori, pembatasan makanan dan jenis zat gizi yang dibutuhkan klien
lembab
15. RISIKO PERFUSI RENAL INEFEKTIF Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Keperawata n
Resiko perfusi renal inefektif b.d (faktor resiko): Sindrom kompartemen abdominal Operasi jantung Luka bakar Cardiopulmon ary bypass Diabetes mellitus Glomerulonefr itis perempuan Hiperlipidemia Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Resiko terjadinya penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang dapat mengakibatka n kegagalan untuk memelihara sirkulasi ginjal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, perfusi renal klien efektif yang ditandai dengan kriteria hasil: Warna dan bau urine dalam rentang yang diharapkan Urine jernih TD sistolik 100-140 mmHg dan diastolik 60-90 mmHg Suhu tubuh 35,40C-37,40C Akral hangat CRT < 2 detik JVD (-) Bunyi napas tambahan (-) Asupan dan haluaran urine dalam 24 jam seimbang Edema perifer dan asites (-) Membrane mukosa lembab Uji laboratorium dalam batas normal (Na+, K+, Cl-, Ca+, Mg+, bikarbonat, BUN, kreatinin,hematokrit) PCO2 arterial dalam batas normal
Intervensi
Monitor: 1. Pantau tanda-tanda vital 2. Observasi status hidrasi (misalnya, membobservasi ran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan darah ortostatik) 3. Observasi tanda-tanda retensi/kelebihan cairan (ronkhi basah, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites) 4. Timbang berat badan klien setiap hari dan pantau perubahannya. Mandiri: 1. Bagi asupan cairan yang dianjurkan untuk 24 jam 2. Pertahankan restriksi diet dan cairan (misalnya rendah natrium, tidak menggunakan garam) sesuai dengan permintaan Pendidikan Kesehatan: 1. Jelaskan semua prosedur dan senasi yang diharapkan dari klien 2. Jelaskan kebutuhan akan retriksi cairan, jika diperlukan 3. Ajarkan klien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter (misalnya demam, perdarahan) Kolaborasi: 1. Berikan diuretik sesuai permintaan 2. Laporkan pada dokter jika ada tanda dan gejala kelebihan volume cairan bertambah buruk
Intervensi
Monitoring: 1. Pantau frekuensi dan irama jantung 2. Observasi warna kulit & CRT 3. Observasi adanya JVD 4. Monitor Tanda-tanda Vital 5. Monitor output urine dan catat adanya perubahan jumlah, arna dan konsentrasi urine 6. Auskultasi suara jantung 7. Catat ada tidaknya suara nafas tambahan 8. Kaji adanya JVD Mandiri: 1. Tinggikan kaki untuk mrnghindari tekanan di baah lutut 2. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman Pendidikan kesehatan: 1. Anjurkan klien untuk bedrest 2. Anjurkan klien untuk tidak mengejan Kolaborasi: 2. Berikan oksigen sesuai indikasi 3. Pemeriksaan EKG serial 4. Berikan diuretic, vasodilator,
- perubahan preload
akral dingan dispnea penurunan denyut perifer penurunan atau peningkatan SVR (Systemic Vascular Resistance) - oliguria - pemanjangan CRT - perubahan warna kulit - krekels - batuk
pemenuhan istirahat
Intervensi
Observasi TTV, tingkat kesadaran, dan urin output Monitor oksimetri Observasi parameter hemodinamik (CVP, MAP) Observasi adanya gejala gagal nafas (peningkatan PaCO 2 dan penurunan PaO2) Monitor fungsi ginjal Mandiri Memberikan posisi untuk mempertahankan perfusi yang maksimal Mempertahankan kepatenan jalan nafas Pendidikan Kesehatan Menganjurkan untuk pembatasan aktivitas Kolaborasi Melakukan pemeriksaan BGA Memberikan O2
Memberikan cairan IV Memberikan obat vasopresor, antiaritmia, vasopresin, trombolitik, cairan kristaloid, antiinflamatory agent
Intervensi
Observasi adanya perdarahan Monitor dan catat hemoglobin, hematokrit Monitor nilai PPT dan APPT Observasi TTV Mandiri Memasang bedrail untuk mencegah cedera Melakukan oral higine dengan sikat gigi yang lembut Pendidikan kesehatan Menganjurkan untuk bedrest Menganjurkan untuk meningkatkan nutrisi yang banyak mengandung vitamin K Meminta keluarga untuk segera melaporkan adanya perdarahan
10. Komplikasi kehamilan (plsenta previa, kehamilan molar, plasenta abrubsio) 11. Trauma 12. Efek samping pengobatan (operasi, medikasi, kemoterapi,
9.
APPT 28
Menganjurkan klien menggunakan alas kaki Menganjurkan klien untuk menghindari pengguanaan aspirin dan antikoagulan Kolaborasi Memasukkan obat antasida Kolaborasi dalam pemberian PRC, FFP
19. RISIKO SINDROM DISUSE Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Keperawata Hasil n
Resiko Sindrom Disuse Berhubungan dengan: - Nyeri yang sangat berat - Perubahan tingkat kesadaran - Immobilsasi - Paralisis - Keharusan untuk immobilisasi Keadaan individu yang beresiko terhadap memburuknya system tubuh sebagai akibat dari ketidakefektifan musculoskeletal baik yang seharusnya dilakukan atau tidak dapat dihindari. Komplikasi dari immobilsasi dapat meliputi ulkus akibat tekanan, konstipasi, sekresi paru yang stasis, thrombosis, infeksi/retensi Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, pasien tidak mengalami sindrom disuse Kriteria hasil: - Konstipasi (-) - Dekubitus (-) - Kontraktur sendi (-) - Pneumonia (-) - Ronkhi (-) - Edema (-) - Tanda-tanda infeksi (-) - TTV: Tekanan darah: 1. 2. 3. Monitoring:
Intervensi
1. Pantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energy 2. Pantau respons oksigenasi pasien (misalnya nadi, irama jantung dan frekuensi pernafasan) untuk perawatan diri atau aktivitas keperawatan 3. Monitor adanya edema, ulkus dekubitus 4. Monitor adanya tanda-tanda infeksi 5. Monitor TTV dan Auskultasi suara paru Mandiri: 1. Lakukankan latihan ROM aktif dan atau pasif untuk menghilangkan ketegangan otot Pendidikan kesehatan: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit Ajarkan keluarga untuk melakukan ROM pasif pada ekstrimitas yang sakit Ajarkan pengaturan aktivitas untuk mencegah keletihan
saluran kemih, menurunnya daya tahan tubuh, menurunnya rentang gerak sendi, gangguan citra tubuh dan ketidakberdayaan.
4.
Bantu pasien untuk memahami prinsip penghematan energy (misalnya kebutuhan untuk membatasi aktivitas atau tirah baring)
Kolaborasi: 1. Konsultasikan dengan tenaga fisioterapi tentang cara-cara meningkatkan mobilitas 2. Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan makanan yang berenergi tinggi.
Intervensi
1. Kaji status kesehatan secara umum 2. Kaji usia klien, gender, dan kemampuan mengambil keputusan. 3. Kaji status kognitif klien 4. Kaji mood,kemampuan koping, dan gaya kepribadian. 5. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko jatuh 6. Evaluasi kekuatan otot, keseimbangan dan kemampuan koordinasi motorik klien Mandiri 1. Rekomendasikan/KIE mengenai alat-alat pengaman yang dibutuhkan untuk mencegah jatuh Kesehatan 1. KIE klien/keluarga dalam pencegahan jatuh ; mengidentifikasi aktivitas yang
sesuai dengan kondisi klien 2. KIE keluarga untuk terus lakukan monitoring pada klien Kolaboratif 1. Kolaborasi untuk mengobati penyakit /kondisi kesehatan klien (demensia, inkontinensia, kondisi terkait neuro dan muskuloskeletal klien) 2. Berikan analgesik sebelum aktivitas apabila nyeri dirasakan
21. RISIKO TRAUMA Diagnosa Definisi Tujuan & Kriteria Hasil Keperawata n
Resiko Trauma Menonjolnya risiko cedera jaringan karena kecelakaan (misalnya luka, luka bakar, dan fraktur) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien dapat mengendalikan hal-hal yang menjadi faktor resiko terjadinya trauma. Kriteria Hasil : klien akan melakukan perilaku pengamanan: pencegahan jatuh ditandai dengan indikator: 1. Penggunaan alat bantu dengan benar 2. Penempatan penopang untuk mencegah jatuh 3. Penempatan susuran pegangan tangan, sesuai kebutuhan 4. Hilangkan yang berantakan, tumpahan atau silau dari lantai 5. Penggunaan keset dari karet dan pegangan tangan di kamar mandi Monitoring
Intervensi
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif dan riwayat perilaku sebelumnya 2. Identifikasi risiko keamanan di lingkungan Mandiri 1. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko ; 2. berikan alat-alat adaptif (mis, pegangan pada tangga dan susuran pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan lingkungan 3. gunakan alat pelindung (restrein, susuran pegangan tangan, pintu yang terkunci, pagar dan gerbang) untuk membatasi mobilitas secara fisik atau yang menyebabkan situasi yang membahayakan
6. Penggunaan kewaspadaan saat konsumsi obat yang meningkatkan resiko jatuh 7. Penggunaan alat pengoreksi penglihatan
Pendidikan Kesehatan 1. Ajarkan pasien/keluarga tindakan keamanan pada area yang spesifik 2. Beri penkes mengenai strategi pencegahan trauma 3. KIE klien dan libatkan keluarga tentang bahaya lingkungan dan ciri-cirinya
Intervensi
Monitoring: 1. Observasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya perubahan status mental, keletihan, usia, pengobatan dan defisit motorik/sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan) 2. Observasi faktor lingkungan yang memungkinkan risiko cedera (lantai licin, karpet yang sobek, anak tangga berlubang) 3. Memeriksa apakah pasien mengalami/terkena konstriksi karena bekuan darah, tersayat, luka bakar atau memar. Mandiri: 1. Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini 2. Bantu pasien dengan ambulasi sesuai dengan kebutuhan 3. Sediakan alat bantu berjalan (seperti tongkat dan walker) 4. Bila diperlukan, gunakan restrain fisik untuk membatasi risiko cedera 5. Naikkan penghalang tempat tidur Pendidikan kesehatan:
b. Eksternal: Biologis (misalnya mikroorganisme) Kimia (misalnya racun, polusi, obat-obatan, alcohol, nikotin) Human (misalnya agen infeksi nosokomial, afektif, kognitif dan faktor psikomotor) Cara bergerak Status Nutrisi Fisik (rancangan, struktur dan pola bangunan) Jenis transportasi
1. Ajarkan pasien/keluarga untuk mencegah cedera di rumah 2. Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas 3. Berikan informasi mengenai bahaya lingkungan dan karakteristiknya (misalnya anak tangga, kolam renang dan lantai yang licin) Kolaborasi: 1. Rujuk dalam kelas pendidikan dalam komunitas
23.
INTOLERANSI AKTIVITAS
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas Dihubungkan dengan: - Bedrest - Kelemahan umum - Ketidakseimbangan suplai oksigen dengan kebutuhan - Imobilitas
Definisi
Gangguan kemampuan fisiologis atau psikologis untuk memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari. Ditandai dengan: - Tekanan darah abnormal sebagai respon setelah beraktivitas - Denyut nadi abnormal sebagai respon setelah beraktivitas - Perubahan EKG menunjukkan
Intervensi
1. Kebutuhan klien yang belum terpenuhi 2. Kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhannya 3. Tanda-tanda vital klien sebelum dan setelah aktivitas Mandiri: 1. Kaji kekuatan otot 2. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
Pendidikan kesehatan: 1. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klien 2. KIE tentang tujuan pembatasan aktivitas 3. Ajari klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap sesuai kemampuan/toleransi Kolaborasi: 1. Lakukan EKG serial sesuai indikasi
24. ANSIETAS
Definisi
Suatu keresahan,perasaa n ketidak nyamanan yang tidak mudah atau dreat yang disertai dengan respon autonomis;sumber nya sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu;perassan khawatir yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Ini merupakan tanda bahaya yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu untuk membuat pengukuran untuk mengatasi ancaman.
Intervensi
Monitoring Kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien Observasi pnggunaan teknik relaksasi yang telah dimiliki dan belum dimiliki untuk mengurangi ansietas dimasa lalu Observasi kemampuan pengambilan keputusan pada pasein. Mandiri Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan. Pernyataan yang jelas tentang harapan dari perilaku pasien Dampingi pasien (selama prosedur) untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi takut. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas. Motivasi pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas. Bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai alat untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas. Ajarkan teknik distraksi dan terapi okupasi untuk mengurangi ansietas dan memperluas fokus. Sediakan penguatan yang positif ketika pasien mampu untuk meneruskan aktivitas meskipun ansietas. Yakinkan pasien kembali dengan menyentuh, saling memberi empatik secara verbal dan nonverbal, dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan izinkan pasien untuk menangis. Kurangi rangsangan yang berlebihan dengan menyediakan lingkungan yang tenang, kontak yang terbatas dengan orang lain jika dibutuhkan serta pembatasan penggunaan kafein dan stimulantlain. Pendidikan untuk pasien /Keluarga Kembangkan rencana pengajaran dengan tujuan yang realistis , termasuk kebutuhan untuk pengulangan , dukungan, dan pujian dari tugas-tugas yang telah dipelajari. Pengurangan ansietas - Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan, dan prognosis. - Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dirasakan selama prosedur. Kolaboratif :
25. INSOMNIA
Diagnosa Keperawatan
Insomnia Berhubungan dengan: o Pola aktivitas o Kecemasan o Depresi o Faktor lingkungan ( suara berisik, paparan cahaya siang hari atau gelap, temperature) o Ketakutan o Frekuensi tidur sebentar di siang hari o Jenis kelamin berhubungan dengan perubahan hormon o Dukacita o Ketidakadekuatan higieni tidur o Intake stimulant o Intake alkohol o Tidur yang terganggu o Obat-obatan o Tanggung jawab sebagai orang tua o Kegagalan pola tidur yang normal (bepergian/perjalanan, perubahan kerja) o Ketidaknyamanan fisik (nyeri, muntah, batul, dll) o Stress
Definisi
Gangguan atau kekacauan dalam jumlah dan kualitas tidur yang mengganggu fungsi
Intervensi
Monitoring: Kaji adanya gejala insomnia Mandiri: 1. hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan 2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor faktor yang menyebabkan tidak bisa tidur 4. Fasilitasi untuk penyediaan keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan 5. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif 6. Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur Pendidikan kesehatan: Ajarkan klien/keluarga tentang faktor-faktor yang mempengaruhi tidur stress pergantuan tugas kerja, suhu runagn yang terlalu panas atau dungun, dll) Kolaborasi: 1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur 2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM
jam tidur
Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan: Pajanan gelap/cahaya siang hari Pelaksanaan tindakan keperawatan Suhu, kelembaban yang berubah-ubah Kegaduhan Pencahayaan Kekurangan privacy tidur Bau yang berbahaya Restrain fisik Pasangan tidur Perlengkapan tidur yang asing
Intervensi
Monitor: 1. pantau pola tidur pasien dan catat faktor-faktor fisik atau faktor-faktor psikologis yang dapat mengganggu pola tidur 2. Tentukan efek samping pengobatan pada pola tidur pasien mandiri: 1. Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam. Berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan 2. berikan teman sekamar yang cocok bagi pasien jika memungkinkan 3. Bantu pasien mengidentifikasi faktor faktor yang menyebabkan kurang tidur 4. Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur, pertanda/keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar jika diperlukan 5. Ajarkan pasien unruk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur 6. Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjada jika diperlukan 7. Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi dan sentuhan afektif 8. Berikan tidur siang jlka diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur 9. Kelompokan aktivitas perawatan unruk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan, berikan siklus tidur minimal 90 menit pendidikan kesehatan: 1. jelaskan pentingnya tidur yang adekuat selama kehamilan, sakit, dan stress psikologis 2. ajarkan pasien dan orang lain yang penting tentang faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada pola tidur Kolaborasi: 1. Diskusikn dengan dokter tentang perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur 2. Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung suppressor fase tidur REM
jam tidur
27. HIPERTEMIA
Diagnosa Keperawatan
Hipertermia Dihubungkan dengan: - Anesthesia - Penurunan perspirasi - Dehidrasi - Terpapar lingkungan yang panas - Peningkatan metabolic rate - Penyakit - Pengobatan - Trauma - Aktivitas yang berat
Definisi
Peningkatan suhu tubuh di atas suhu normal. Ditandai dengan: - Berkeringat - Peningkatan suhu tubuh di atas normal - Takikardi - Takipnea - Akral hangat/panas
Intervensi
1. Mengkaji saat timbulnya demam 2. Berikan kompres 3. Anjurkan klien memakai pakaian dari bahan yang tipis/menyerap keringat
1. Jelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti kulit keerahan, kelemahan, sakit kepala/bingung, nafsu makan menurun 2. Ajari pentingnya mempertahankan masukan cairan yang adekuat untuk mencegah dehidrasi 3. Berikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh. 4. Berikan penjelasan pada klien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam 5. Jelaskan pentingnya tirah baring bagi klien Kolaborasi: 1. Berikan obat penurun panas, missal parasetamol sesuai indikasi
Intervensi
Monitoring: 1. Tanda-tanda vital, terutama suhu klien 2. Tanda gejala terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit, Adanya aritmia 3. Intake dan output 4. Status respirasi 5. Adanya tanda gejala perdarahan persisten pada klien 6. Status hemodinamik 7. Status nutrisi 8. Kondisi medis dasar yang mungkin mencetuskan hipotermia, misal diabetes, myxedema, anoreksia nervosa Mandiri: 1. Tempatkan klien pada monitor jantung 2. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat 3. Tempatkan klien di lingkungan yang hangat 4. Gantikan pakaian yang basah/dingin dengan pakaian yang kering dan hangat 5. Berikan klien selimut agar lebih hangat 6. Hindari pemberian obat IM maupun subkutan selama kondisi hipotermia 7. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi intake kalori yang cukup untuk mempertahankan suhu normal tubuh Pendidikan kesehatan 1. Jelaskan tanda gejala dini terkait hipotermia seperti lelah, kelemahan, apati, gangguan koordinasi, pembicaraan yang tidak dapat dimengerti, menggigil, perubahan warna kulit 2. Jelaskan tentang pentingnya pakaian/pelindung yang hangat bila berada di lingkungan yang dingin Kolaborasi: 1. Berikan pengobatan yang sesuai untuk mencegah atau mengontrol menggigil 2. Berikan cairan IV yang dihangatkan (37 40o C) sesuai indikasi
Intervensi
1. Monitor tanda-tanda infeksi, baik local maupun sistemik 2. Monitor tanda-tanda infeksi pada bagian tubuh yang rentan terkena infeksi 3. Monitor jumlah granulosit, sel darah putih. 4. Monitor tanda-tanda kelemahan 5. Monitor TTV Mandiri: 1. Berikan precaution neutropenic, bila perlu 2. Batasi jumlah pengunjung, bila perlu 3. Skrining semua pengunjung, terutama yang mengidap penyakit menular 4. Lakukan teknik isolasi pada klien, bila perlu 5. Berikan perawatan kulit yang adekuat pada kulit yang bengkak/edema 6. Inspeksi kulit dan mucus membrane dari kemerahan, panas, atau drainase 7. Inspeksi kondisi luka maupun luka insisi bedah 8. Lakukan pengambilan kultur 9. Berikan imunisasi/vaksinasi Pendidikan Kesehatan: 1. Anjurkan intake nutrisi dan cairan yang adekuat pada klien 2. Anjurkan klien istirahat dan exercise cukup 3. Ajarkan klien mengenai penggunaan nafas dalam dan batuk efektif, bila perlu.
terluka, trauma
- Tensi:
-
mmHg
Jumlah leukosit dalam batas normal (350010.000/l) Menunjukkan hygiene pribadi yang adekuat Melaporkan tanda dan gejala infeksi pada petugas kesehatan Mengubah gaya hidup untuk mengurangi risiko
4. Edukasikan klien dan keluarga cara untuk mencegah infeksi Kolaborasi: 1. Kurangi penggunaan cabe maupun lada dalam diet klien 2. Laporkan bila terdapat tanda-tanda infeksi 3. Laporkan bila hasil kultur positif 4. Beri antibiotik bila ditemukan tanda-tanda infeksi
Intervensi
2. Pantau tanda-tanda infeksi sistemik 3. Pantau keadaan luka dan adanya drainase
tidak terjadi Kriteria Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi sistemik (pus, luka berbau, jaringan nekrotik, kemerahan, keletihan/malaise) TTV dalam batas normal: panas,
1. Bersihkan alat dan lingkungan setelah merawat klien 2. Isolasi klien terutama dari pajanan penyakit menular 3. Pertahankan teknik isolasi, bila perlu 4. Batasi jumlah pengunjung 5. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah memasuki kamar klien 6. Instruksikan klien untuk selalu menggunakan teknik cuci tangan yang benar 7. Gunakan sabun antimikroba saat mencuci tangan 8. Gunakan teknik cuci tangan yang benar 9. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada klien 10. Gunakan alat pelindung diri (skort, masker, sarung tangan) Nadi: 60-100x/menit RR : 12-20x/menit 11. Gunakan sarung tangan steril, bila perlu 12. Gunakan sabun antibakteri saat memandikan klien
- Tensi:
mmHg
13. Pertahankan lingkungan aseptic 14. Pastikan kesterilan pada alat-alat invasive 15. Pastikan perawatan luka yang aseptic 16. Instruksikan klien untuk rutin minum antibiotic sesuai resep dan indikasi KIE: dan 1. Ajarkan kepada klien dan keluarga mengenai teknik cuci tangan yang benar 2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan anjurkan untuk segera melapor pada petugas kesehatan 3. Ajarkan pasien dan keluarga cara untuk menghindari infeksi 4. Anjurkan intake nutrisi yang adekuat pada klien 5. Anjurkan intake cairan yang adekuat pada klien 6. Anjurkan istirahat yang adekuat pada klien Kolaborasi: 1. Berikan antibiotik 2. Berikan immunizing agent, bila perlu 3. Berikan makanan yang bersih baik dalam persiapan maupun penyajiannya
penyebaran infeksi