FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA PENDIDIKAN PASCASARJANA

(BPPS)

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

SEKOLAH PASCASARJANA
Gedung CCAR Lantai IV
Jl. Tamansari 64, Bandung 40116
Telp. +6222 251-1495, Fax. +6222 250-3659
e-mail: info_s2@sps.itb.ac.id
website: http://www.sps.itb.ac.id

PERSYARATAN TAMBAHAN PERMOHONAN

BEASISWA BPPS

1. Formulir A, B dan C harus diisi lengkap

2. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dan disahkan/distempel.
Bagi yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta harus diketahui oleh Koordinator
Kopertis setempat.
3. Melampirkan fotokopi KARPEG, atau fotokopi SK Pengangkatan PNS, atau fotokopi
SK Yayasan (S.K. Pengangkatan sebagai Dosen tetap) serta telah memiliki angka kredit
jabatan akademik dosen minimal Asisten Ahli 100 dan umur tidak lebih dari 50 tahun.
4. Semua berkas dibuat rangkap 2.

Catatan : Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan kami proses.

FORMULIR : A
PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

...............................

Status Kepegawaian

....Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa

NIP

.................(Bagi PNS / PNS DPK)

NIK

...........(Bagi Dosen PTS/Yayasan)

Menyatakan berminat mengikuti program *):

[

] Magister (S2)

[ ] Doktor (S3)

Di Pascasarjana Universitas/Institut: ..........................................................................................

dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan
penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Yang menyatakan,

( )

FORMULIR : B
PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu, saya
menugaskan :

Saudara ...........................

Dosen Tetap Perguruan Tinggi : ........................................................................................................

Universitas/Institut/SekolahTinggi/Politeknik/Akademik:
NIP :............................................................................ (Bagi Dosen PNS/PNS Dpk)
NIK : ......................................................................................................(Bagi Dosen PTS/Yayasan)
Nomor Surat Keputusan Yayasan : ........................................................(Bagi Dosen PTS/Yayasan)

Selama mengikuti program pendidikan pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan
administrasi.

Surat Pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui NIP PNS-DPK dan
NIK dosen tetap yayasan.

Mengetahui,
Koordinator Kopertis Wilayah *)

,...........
Yang memberi tugas
Rektor/Ketua/Direktur
Univ./Inst./S.T./Politeknik/Akademik

______________________________
NIP.

_____________________________
NIP.

FORMULIR : C
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap

........................................................................................................

Tanggal Lahir/Umur

........................................................................................................

Tempat Lahir

........................................................................................................

Jenis Kelamin

........................................................................................................

Agama

........................................................................................................

Status Perkawinan

........................................................................................................

Alamat Rumah

........................................................................................................

Jalan

........................................................................................................

Kelurahan/Desa

........................................................................................................

Kecamatan

........................................................................................................

Kabupaten/Kodya

........................................................................................................

Propinsi

........................................................................................................

Telepon

........................................................................................................

Tahun Masuk ............................. Tahun Lulus .............................

Pendidikan
a. Pendidikan SLTA

b. Pendidikan Sarjana (S1) :

Universitas

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Institut

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Sekolah Tinggi

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Bidang ilmu/jurusan

.............................., tahun masuk (..............) tahun lulus (...........)

c. Pendidikan Pascasarjana (S2) :

Universitas

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Institut

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Sekolah Tinggi

..............................................................(dalam negeri/luar negeri)

Bidang ilmu/jurusan

.............................., tahun masuk (..............) tahun lulus (...........)

Pekerjaan (isi menurut pendidikan program magister/doktor)

Mata kuliah yang diasuh saat ini

..

Menjabat/jabatan struktural sebagai

..

Jabatan Fungsional Dosen

..

Alamat Kantor/tempat mengajar

..

Jalan

..

Propinsi

..

Email/Telepon

..

Yang Menyatakan

(.....................................................)

FORMULIR : D
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA
(SUMBER BIAYA BPPS)
Bidang Keahlian Calon :
[ ]

Ilmu Agama

[ ]

Ilmu Psikologi

[ ]

Ilmu Keolahragaan

[ ]

Ilmu Sastra & Filsafat

[ ]

Ilmu Kesehatan

[ ]

Ilmu Teknik

[ ]

Ilmu Pendidikan

[ ]

llmu Pertanian

[ ]

Ilmu Ekonomi

[ ]

Ilmu Hukum

[ ]

Ilmu Matematika

[ ]

Ilmu Seni

[ ]

Ilmu Sosial

[ ]

Ilmu Sain

[ ]

Ilmu Lainnya

Perguruan Tinggi Negeri Penyelenggara Pendidikan Pascasarjana

[ ]

UNSYIAH

[ ]

UGM

[ ]

UNSRAT

[ ]

USU

[ ]

UNY

[ ]

UNIMA

[ ]

UNIMED

[ ]

ISI YOGYAKARTA

[ ]

UNHAS

[ ]

UNAND

[ ]

UNS

[ ]

UNM

[ ]

UNP

[ ]

STSI SURAKARTA

[ ]

UNDANA

[ ]

UNSRI

[ ]

UNAIR

[ ]

UNRI

[ ]

UNILA

[ ]

ITS

[ ]

UNJA

[ ]

UI

[ ]

UNESA

[ ]

UNIB

[ ]

UNJ

[ ]

UNIBRAW

[ ]

UT

[ ]

IPB

[ ]

UM

[ ]

UNRAM

[ ]

ITB

[ ]

UNEJ

[ ]

UNHALU

[ ]

UPI

[ ]

UNUD

[ ]

UNTAD

[ ]

UNPAD

[ ]

UNDHIKSA

[ ]

UNG

[ ]

UPI

[ ]

UNMUL

[ ]

UNPAR

[ ]

UNNES

[ ]

UNLAM

[ ]

UNPATTI

[ ]

UNDIP

[ ]

UNTAN

[ ]

UNCEN

Yang Memohon

( .........................................)

FORMULIR E
SURAT PERJANJIAN

Penerimaan Beasiswa Program Pascasarjana, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada hari ini
........................, tanggal................ tahun .............., yang bertanda tangan di bawah ini:
Pihak Pertama
Nama Lengkap
: .......................................................................................................................
Dosen tetap
: .......................................................................................................................
Univ/Institut
: .......................................................................................................................
Selanjutnya disebut pihak pertama.
Pihak Kedua
Nama Lengkap
: .......................................................................................................................
Jabatan
: (Direktur/Koordinator/Dekan PPs.................................................................
Selanjutnya disebut pihak kedua.
Pihak pertama dan pihak kedua mengadakan perjanjian sebagai berikut.
Pihak pertam (i) telah menerima BPPS dari pihak kedua untuk mengikuti dan menyelesaikan
pendidikan Magister/Doktor di PPs ..............................................................................................(ii)
Berjanji untuk bekerja kembali secara penuh di perguruan tinggi asal segera setelah
menyelesaikan program MS/PhD, sekurang-kurang 2 kali lama masa pendidikan (dalam tahun)
ditambah 1 tahun atau (2n+1), (iii) jika tidak mematuhi aturan dan peraturan yang ditetapkan oleh
perguruan tinggi penyelenggara PPs, bersedia mengembalikan seluruh dana BPPS yang telah
diterima ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat.
(i) Pihak kedua menetapkan secara tertulis bahwa pihak pertama telah melanggar aturan dan
peraturan yang ditetapkan oleh penyelenggara PPs dan penetapan ini disepakati oleh pihak
pertama yang dinyatakan dalam berita acara, (ii) membantu pihak pertama menyelesaikan
administrasi pengembalian dana BPPS tersebut ke Rekening Kas Negara Wilayah setempat, (iii)
pihak kedua menyatakan bahwa pihak pertama tidak perlu mengembalikan dana BPPS ke Kas
Negara jika ternyata kinerja akademik pihak pertama dibawah standar mutu yang ditetapkan.
Demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak yang ditandatangani diatas meterai yang
cukup dan dalam keadaan sehat walafiat.

Pihak Pertama

.................., ............................200...
Pihak Kedua

(_________________)

(___________________)