Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT DENGAN INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Tempat/Tgl lahir Jenis kelamin Usia : dr. Ni Luh Efin Fitria Dewi : Petandakan, 25 08 1988 : Perempuan : 24 tahun

Status perkawinan : belum kawin Pendidikan terakhir : S1 Kedokteran Alamat rumah : jln. Pertamina no:044, rt/rw: 021/005, Ds. Semayap, kab. Kotabaru, Kalimantan Selatan. Bersedia menjadi Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) dan siap di tempatkan di mana saja di wilayah Kabupaten Kotabaru serta menjalankan seluruh kewajiban sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa penugasan sebagai dokter PTT. Jangka waktu pelaksanaan masa tugas yang dimaksud adalah selama 2 (dua) tahun berturut-turut. Pada saat ini saya tidak terikat kontrak dengan instansi manapun juga. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam tekanan pihak manapun.

Kotabaru, 29 - 04 - 2013

Dr. Ni Luh Efin Fitria Dewi

Beri Nilai