STATUS PSIKIATRI NOMOR REKAM MEDIS Nama Pasien Masuk RS tanggal Rujukan/Datang sendiri/Keluarga Riwayat Perawatan : 034288 : Tn.

A : 13-02-2013 : Datang dibawa oleh keluarga ke RSKO :-

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : Tn. A :13 Oktober 1987 : Laki-laki : Indonesia : Islam : SMA : Tidak bekerja : Belum Menikah : Kampung Waru RT 04 RW 04 no.100 Parung Bogor

Tempat & tanggal lahir Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari : Autoanamnesis: tanggal 10 Maret pukul 10.30 WIB Rekam medis pasien

A. KELUHAN UTAMA Pasien dibawa ke RSKO karena sering mengamuk , sejak 1 tahun yang lalu

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Dua bulan yang lalu saat sedang menonton televisi pasien dihampiri oleh seorang perempuan yang membawa batu kepada pasien, kemudian perempuan itu menunjukkan kepada pasien sebuah botol yang berisi bibir yang sedang merokok, kemudian perempuan tersebut juga membisikkan bahwa hati hati bila melihat anjing besar diluar rumah karena anjing tersebut merupakan penjelmaan anjing siluman yang suka memakan manusia yang muncul tiap menjelang maghrib. Pasien mengaku dapat melihat anjing siluman itu.Setiap perempuan tersebut datang, perempuan tersebut meminta uang sebesar 5 juta rupiah kepada pasien. Perempuan itu sudah 5x mendatangi pasien sejak tahun 2007.Menurut pasien , orang tua pasien tidak pernah mau berbicara dengan perempuan itu dan tidak menanggapi ketika pasien meminta uang 5 juta untuk diberikan kepada perempuan tersebut sehingga membuat pasien marah. Sejak setahun terakhir ini pasien mengaku sering sulit tertidur dan tidak tahu penyebabnya. Pasien lebih sering berdiam diri dirumah, lebih senang menonton TV dan bengong, tidak melakukan kegiatan apa apa dan sangat jarang berkomunikasi dengan keluarga. Tahun 2009 ibu pasien terkena stroke dan pasien merasa takut mengalami hal yang sama sehingga sering kali pasien meminta kepada ayahnya untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium. Tetapi ayah pasien tidak pernah mau mengantarnya.
Pasien merasa bahwa dirinya marah marah sejak di PHK dari pekerjaanya, yaitu sebagai satpam pada bulan Februari 2007 karena pasien tertangkap sedang mabuk-mabukan.Pasien mengaku sudah minum alkohol sejak pasien masih duduk di bangku SMA tetapi pasien mengaku sudah hampir 6 bulan terakhir ini tidak minum alkohol . Setelah dipecat,pasien kesulitan untuk mencari

pekerjaan,dan

meminta

motor

untuk

berkumpul

dengan

teman-temannya.Namun

permintaanya tidak diberikan dan pasien menjadi sering marah dan bahkan sering melempar benda-benda ketika permintaannya yakni untuk dibelikan motor dan diberikan uang 5 juta
2

juga tidak dikabulkan, sehingga pihak keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSKO.Pasien menyangkal penggunaan obat-obatan terlarang. Pasien tidak pernah merasa bersalah yang berlebihan, tidak merasa putus asa, tidak memiliki ide ide untuk bunuh diri. Pasien juga tidak merasa ada yang mau menjahati dirinya maupun menyisipkan pikirannya. Ayah pasien takut jika pasien mengalami gangguan jiwa karena dikeluarga pasien terdapat saudara yang memiliki gangguan jiwa yaitu tante pasien. Tetapi pasien yakin jika dirinya tidak memiliki gangguan jiwa dan seharusnya dia tidak dirawat di RSKO.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA:

1.

Gangguan psikiatrik. Tidak ada

2.

Riwayat gangguan medik. Tidak ada

3.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif. Merokok saat pasien duduk dibangku SMP kelas 2 Alkohol saat pasien duduk dibangku SMA kelas 1 Tidak ada penggunaan zat adiktif lainnya

Merokok Alkohol

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
3

Keterangan:
SMP kelas 2 : pasien pertama kali merokok SMA kelas 1 : pasien pertama kali minum alkohol

4.

Riwayat gangguan sebelumnya Riwayat Psikotik

Tidak ditemukan adanya gangguan psikotik sebelumnya Riwayat Medis

Dari riwayat medik tidak ditemukan adanya kejang; infeksi; trauma Riwayat Penyalahgunaan Zat

Dari riwayat penyalahgunaan zat tidak ditemukan adanya pemakaian NAPZA, didapatkan adanya riwayat konsumsi alcohol tetapi sudah tidak minum sejak 6 bulan terakhir dan juga kebiasaan merokok dimana dalam satu hari pasien dapat menghabiskan 1 bungkus rokok.

Februari 2007

2007

2009

2012

Januari 2013

13 Februari 2013 Dibawa oleh ayahnya ke RSKO Cibubur

Dipecat dari pekerjaan sebagai satpam ,mulai sering marahmarah,mengurung diri,jarang berkomunikasi, sering meminta dibelikan motor

Mulai didatangi oleh perempuan pembawa batu yang suka menunjukkan bibir yang sedang merokok dalam botol yang meminta uang 5 juta, melihat anjing siluman

Ibu terkena stroke, mulai ketakutan punya

Mulai sulit tidur Berhenti minum alcohol

Didatangi oleh perempuan pembawa batu untuk ke 5x nya

penyakit yang Lebih sering sama,minta diperiksakan ke laboratorium marah bahkan mengamuk dan melemparbenda di rumah

D.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1.Riwayat perkembangan fisik :

Pasien merupakan anak yang diharapkan. Selama kehamilan tidak ada kelainan. Pasien lahir cukup bulan. Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, maupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

2.Riwayat perkembangan kepribadian :

A)Masa kanak-kanak :
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik dan tidak terdapat gangguan pada kemampuan pasien untuk komunikasi dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Ini adalah masa-masa pasien sekolah dasar, pasien lulus SD tepat waktu.

B)Masa remaja :
Ini adalah masa-masa pasien sekolah SMP dan SMA, pasien lulus SMP dan SMA tepat waktu. Pasien termasuk orang yang mudah ternpengaruh oleh teman-teman yang mempunyai kebiasaan buruk. SMP kelas 2 pasien pertama kali merokok. SMA kelas 1 pasien pertama kali minum minuman beralkohol dan suka memalak adik kelasnya.

C)Masa dewasa :
Pada masa ini pasien tidak melanjutkan kuliah, pasien melamar pekerjaan sebagai satpam di daerah plaza senayan pada tahun 2007 dan hubungan pasien dengan rekan rekan kerjanya baik, tidak mengalami masalah, pada tahun 2010 pasien di PHK akibat sering mabuk - mabukan.

3. Riwayat pendidikan :

A)SD : sekolah dasar dilalui tepat waktu, lulus 6 tahun, pasien mempunyai banyak teman dan tamat B)SMP : SMP dilalui tepat waktu 3 tahun, mempunyai banyak teman dan tamat. Kelas 2 SMP pasien sudah mulai merokok. C)SMA : SMA kelas 1 dilalui pasien mulai meminum minuman beralkohol untuk pertama kalinya, Pasien lulus SMA tepat waktu yaitu 3 tahun. .

4.Riwayat pekerjaan : Pernah bekerja sebagai satpam selama 3 tahun. Dan hubungan dengan rekan kerjanya baik. Pasien di PHK akibat sering mabuk mabukan.

5.Kehidupan beragama :

Pasien seorang penganut agama Islam. Namun, sepanjang umurnya dia tidak patuh melakukan ibadah yang sepatutnya dilakukan oleh seorang muslim seperti solat lima waktu, berpuasa di bulan Ramadhan dan lain-lain.

6.Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien mengaku Belum menikah dan belum pernah pacaran

E.RIWAYAT KELUARGA :

Pasien adalah anak ke-1 dari tiga saudara.

Pohon keluarga:

57

49

27

22

20

Keterangan: = Laki-laki = Perempuan = Pasien

D. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tinggal bersama keluarga, ibu dan ayah. Kondisi sosial ekonomi cukup. Pencari nafkah adalah ayah. Interaksi keluarga dengan pasien tidak terlalu baik, pasien jarang berbicara dengan anggota keluarga. Pasien sekarang juga jarang berteman, pasien lebih senang berada dirumah menonton TV dari pada keluar rumah. Ibu pasien mengalami penyakit Stroke pada tahun 2009. Dan setelah pasien tidak mempunyai pekerjaan pasien menjadi sering marah marah

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan :

Seorang pria berpenampilan sesuai umur, berambut lurus, berkulit Sawo matang, menggunakan kaos dan celana pendek. Perawatan diri baik terlihat dari kebersihan tubuh dan pakaiannya yang selalu berbeda setiap hari.

2. Kesadaran a. Kesadaran sensorium / neurologic : Compos mentis b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor a. Sebelum wawancara : pasien tampak tenang b. Selama wawancara : Pasien tenang, kooperatif ,tampak santai, dapat menjawab pertanyaan dengan baik, konsentrasi tidak terganggu. c. Sesudah wawancara : Pasien tampak tenang. 4. Sikap terhadap pemeriksa : OS kooperatif (menjawab pertanyaan dengan baik). 5. Pembicaraan : a. Cara berbicara mendatar. b. Gangguan berbicara : Tidak ada. : Spontan, volume suara sedang, jelas,nada suara

B. ALAM PERASAAN (EMOSI) 1. Suasana perasaan (mood) : hipothym 2. Afek ekspresi afektif a. Arus : baik b. Stabilisasi : Stabil c. Kedalaman : Dangkal d. Skala diferensiasi : Menyempit e. Keserasian : Serasi f. Pengendalian impuls : Cukup g. Ekspresi : tumpul
8

h. Dramatisasi : Tidak ada i. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. GANGGUAN PERSEPSI a. Halusinasi : ada Berupa halusinasi auditorik, visual, dirasakan sejak 6 tahun SMRS. b. Ilusi : Tidak ada c. Deperesonalisasi : Tidak ada d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL) 1. Taraf pendidikan : Tamat SMA.

2. Pengetahuan umum : Cukup (dapat menjawab apabila ditanyakan siapa presiden Indonesia sekarang) 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi : a. Waktu 15.00 sore) b. Tempat RSKO Jakarta) c. Orang perempuan) d. Situasi : Baik (pasien tahu dokter muda sedang wawancara untuk : Baik (pasien dapat membedakan dokter, suster, laki-laki, : Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di ruang Detox, : Baik (pasien dapat menyebutkan waktu wawancara yaitu jam : Rata-rata (dapat menjawab pertanyaan matematika perkalian) : Cukup

mencari tahu kondisi penyakitnya) 6. Daya ingat : a. Tingkat : Jangka panjang Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir) : Baik (pasien ingat bahwa dia sudah makan siang)

Segera detik)

: Baik (pasien dapat menyebut nomor setelah 15-20

b. Gangguan : Tidak ada 7. Pikiran abstraktif : Baik (pasien mengerti makna pribahasa tong kosong nyaring bunyinya) 8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambarkan jam dan waktu sesuai diminta) 9. Bakat kreatif : Tidak ditemukan 10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir : o Produktifitas : Baik, suara jelas dan lantang, inkoherensi (-), flight of ideas(-). o Kontinuitas : Baik, menjawab sesuai pertanyaan. o Hendaya bahasa : Tidak ada 2. Isi pikir : o Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada o Waham : Waham bizarre : anjing siluman yang makan orang dan keluar tiap maghrib o Obsesi : Tidak ada o Fobia : Tidak ada o Gagasan rujukan : Tidak ada. o Gagasan pengaruh : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.

10

G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan tidak wajar apabila seorang menyiksa binatang dan memukul orang ) 2. Uji daya nilai : Baik 3. Daya nilai reabilitas : Terganggu, terdapat halusinasi auditorik dan visual, dan waham bizarre

H. TILIKAN Derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit dan merasa tidak perlu dirawat di RSKO

I. RELIABILITAS Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tekanan darah 4. Nadi 5. Pernafasan 6. Suhu 7. Sistem kardiovaskuler 8. Sistem respirasi 9. Sistem gastrointestinal normal 10. Extremitas : Tonus otot baik, akral hangat,tremor (+) : Baik : Compos mentis : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 18x/menit : 36.8 0C : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop : ronkhi -/-, : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus

11

B. STATUS NEUROLOGIK Refleks fisiologis Refleks Patologis Konsul neurologi : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan pemeriksaan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1)Laboratorium 13-02-2013 Hematologi Hb Eritrosit Leukosit Trombosit Hematokrit Kimia darah SGOT SGPT Karbohidrat GDS : 88mg/dl N: <180 : 18 u/L : 12 u/L N : <50 u/L N : <50 u/L :15,8 gr/dl : 5,4 juta/mm3 : 6.800 mm3 : 304.000 uL : 49 % N : 10,0-15,0 gr/dl N : 3,2-4,6 juta/mm3 N : 4.000-10.000 mm3 N : 130.000-450.000 uL N : 30-52 %

Imuno serologi HbsAg Anti HBs : negatif : negative

12

2) Radiolgi.(Thorax PA), 1 Mei 2012 Jantung tidak membesar, mediastinum superior tak melebar,trakhea di tengah. Hilus normal. Corakan bronkovaskuler kedua paru normal. Tak tampak infiltrat Pleura tak menebal Sinus dan diafragma baik Tulang baik

Kesan : Foto torax PA normal

VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 26 tahun, beragama islam, belum menikah dan tidak bekerja, pada tanggal 13 febuari 2013, pasien datang ke RSKO bersama orang tuanya, karena sering mengamuk. Dari status mental, pasien penampilan sesuai usia,perawatan diri cukup , psikomotor tenang, verbalisasi tenang dengan intonasi sedang, kooperatif terhadap pemeriksa, mood hipothym, afek tumpul, empati sulit dirabarasakan. Kontak mata pasien dengan pewawancara kurang.Pada fungsi kognitif, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat, dan orang) baik, daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan jangka segera baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif tidak ada, dan kemampuan menolong diri sendiri cukup. Ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual berupa perempuan pembawa batu yang sering menunjukkan botol yang berisi bibir yang sedang merokok dan meminta uang 5 juta rupiah. Didapatkan Gangguan isi pikir berupa waham bizarre yakni anjing siluman yang memakan manusia yang muncul tiap maghrib, pengendalian impuls cukup.RTA terganggu dengan tilikan derajat satu. Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.Pemeriksaan fisik dan laboratorium dalam batas normal.

13

VII. FORMULA DIAGNOSTIK Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I

Dari autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu sering marahmarah,mengurung diri,bengong,jarang berkomunikasi . Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas bagi pasien dan keluarganya sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan Jiwa. Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga penyebab organik dapat disingkirkan, sehingga pasien di diagnosis sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non-Organik. Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan. Terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan visual. Gangguan isi pikir yaitu waham bizarre. Gejala tersebut dialami pasien selama kurang lebih 6 tahun.Sehingga berdasarkan PPDGJ-III di diagnosis sebagai Skizofrenia (F.20). Disamping itu, ditemukan adanya gejala waham dan halusinasi yang menonjol sehingga berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ-III), diagnosis diarahkan pada Skizofrenia Paranoid (F.20.0).

Aksis II Tidak ditemukan gangguan keperibadiandan retardasi mental.

Aksis III Tidak terdapat riwayat penyakit

14

Aksis IV Ditemukannya masalah psikososial dan lingkungan.

Aksis V Global Assement Functioning Scale (GAF) Skala GAF setahun sebelum: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) Skala GAF pada saat dievaluasi: 70 61(beberapa gejala ringan dan menetap, ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). disabilitas

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Gangguan skizofrenia paranoid (F20.0) : Tidak ditemukan gangguan keperibadian dan retardasi mental : Tidak ditemukan gangguan klinis : Adanya gangguan psikososial : Skala GAF setahun sebelum: 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) : Skala GAF pada saat dievaluasi: 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

IX. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

15

X. DAFTAR MASALAH

Organobiologik Adanya faktor genetik gangguan kejiwaan pasien (bibi pasien)

Psikologi/ Psikiatri Mood : hipothym Afek : tumpul Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik (+) , halusinasi visual (+) Isi pikir : Waham bizarre RTA : Terganggu Tilikan : Derajat 1

Sosial Masalah pekerjaan dan Ibu yang terkena Stroke

XI RENCANA TATALAKSANA Terapi Farmakologis 1. Risperidone 2mg (2 x 1 tab/ hari) 2. Trihexilphnidil ( 2 x 2 mg/ hari)

Psikoterapi Memberikan pengertian dan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien bahwa pasien harus bisa mengendalikan diri dan mau mematuhi pengobatan demi kepentingan si pasien tersebut sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya disadari oleh faktor psikologis dan dapat meminta bantuanpsikiatri pada saat pasien membutuhkannya.

16

Mengembalikan kepercayaan diri pasien pada fungsi optimal terutama dalam kehidupan sosioekonomi, sehingga pasien bisa menjalani aktivitas sehari-hari dan merawat kebersihan diri dengan baik tanpa disuruh.

Memberikan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik serta memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.

Memberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan, dan bagaimana cara pencegahannya. Pada keluarga. Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan mencegah

kekambuhan.Menjelaskan pada keluarga bahwa pasien perlu dukungan penuh, perludirangkul dan di ajak berkomunikasi dengan lebih sabar lagi, jangan dikurung maupun jangan membuat pasien merasa di kucilkan, karena hal tersebut dapat memparah keadaan pasien.

Keluarga diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat maupun kontrol berobat jika obat habis untuk memantau perjalanan penyakit pasien dan tindak lanjut dari pengobatan yang didapat pasien.

17