LONGCASE LONGCASE SUBDIVISI BEDAH UROLOGI PERIODE 23 29 MARET 2013

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. PT : 78 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki RM MRS Status Ruangan : 603539 : 15 April 2013 : ASKES : Lontara 2 Bedah Urologi Kamar 1Bed 3

II.

ANAMNESIS : Tidak bisa buang air kecil :

Keluhan Utama Anamnesis Terpimpin

Dialami sejak + 5 bulan yang lalu sebelum masuk RS Wahidin Sudirohusodo. Penderita harus menunggu lama dan mengedan bila ingin berkemih. Pasien merasa tidak puas setelah berkemih. Pancaran kencing dirasakan melemah dan menetes pada akhir kencing dimana tetesan kencing jatuh diantara kaki pasien. Pasien tidak bisa menahan rasa ingin berkemih. Pasien sering terbangun dari tidurnya di malam hari dikarenakan rasa ingin buang air kecil dengan frekuensi 78 kali. Pasien mengeluh kadang nyeri saat kencing. Pasien juga mengeluh nyeri dada yang dialami sejak + 5 bulan yang lalu. Disertai nyeri ulu hati juga. Pasien juga mengeluh bengkak pada kantong zakar dan kedua belah kaki setelah di rawat di RSWS. Riwayat kencing bercampur darah saat berkemih tidak ada.
1

Riwayat kencing bercabang tidak ada. Riwayat kencing berpasir tidak ada. Riwayat kencing bercampur nanah tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat buang air besar bercampur darah tidak ada. Riwayat nyeri pinggang hebat yang muncul tiba-tiba dan bersifat hilang timbul ada. Riwayat sakit pada tulang belakang, tulang panggul, pangkal paha ada dan pangkal lengan atas tidak ada. Riwayat kelemahan pergerakan pada tungkai bawah ada. Awalnya dirasakan kelemahan pada tungkai kiri sejak 5 bulan yang lalu. Kemudian kelemahan dirasakan pada tungkai kanan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat perdarahan lainnya yang sulit berhenti tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama tidak ada. Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat terpapar radiasi tidak ada. Riwayat Hipertensi tidak ada. Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada. Riwayat pengobatan ada. Dirawat di RS Masamba selama 4 hari dengan keluhan yang sama, diinfus dan diberikan obat injeksi. Setelah keluhan pasien berkurang, pasien dipulangkan. Setelah 2 minggu di rumah, keluhan pasien kambuh lagi. Pasien dirawat di RS Palu selama 5 hari, diinfus, diberikan obat injeksi dan dirujuk ke RSWS.
2

III.

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS : Sakit sedang/ gizi kurang/ sadar BB : 52 kg STATUS VITALIS : T : 120/80 mmHg N : 70 x/menit, reguler,kuat angkat P : 20 x/menit S : 36,70C STATUS REGIONALIS : Kepala Rambut Mata : Sebagian besar putih, lurus, sukar dicabut. : Konjungtiva kedua mata anemis, sklera kedua mata tidak ikterik Hidung Bibir Submandibula : Tidak ada rhinorea, tidak didapatkan epistaksis, tidak ada deformitas : Warna kemerahan, tidak tampak sianosis : Tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Leher Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak benjolan atau massa tumor. - Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan nyeri tekan tidak ada. TB : 158 cm IMT : 20,83 kg/m2

Thoraks Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerakan dada simetris kiri dan kanan, tipe pernapasan thoracoabdominal Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, vokal fremitus simetris kiri dan kanan, kesan normal. Perkusi Auskultasi : Sonor kiri sama dengan kanan, batas paru hepar ICS VI kanan depan. : Bunyi pernapasan vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Pekak, batas kanan jantung pada linea parasternalis dekstra, batas kiri jantung pada linea midclavicularis sinistra, batas atas jantung pada ICS II kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, murmur tidak ada

Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, tidak tampak adanya benjolan, warna kulit sama dengan sekitar. Auskultasi Palpasi : Peristaltik ada, kesan normal : Tidak teraba massa tumor, nyeri tekan ada pada regio hipokondrium kanan dan kiri, nyeri tekan ada pada regio suprapubik, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani, nyeri ketok tidak ada

Ekstremitas Ekstremitas superior dextra et sinistra Inspeksi Palpasi ROM : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada : Dalam batas normal
4

NVD

: Arteri radialis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Ekstremitas inferior dextra et sinistra Inspeksi Palpasi ROM NVD : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada : Nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada : Dalam batas normal : Arteri dorsalis pedis kanan dan kiri teraba, sensibilitas dalam batas normal, dan Capillary Refill Time kurang dari 2 detik

Status Urologi Regio Costovertebralis Dekstra Inspeksi : Tampak allignment tulang vertebra baik, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak gibbus, tidak tampak hematom, edema tidak ada. Palpasi Perkusi : Nyeri tekan ada, tidak teraba massa tumor, teraba ballotement ginjal. : Nyeri ketok sudut costovertebralis dextra ada

Regio Costovertebralis Sinistra Inspeksi : Tampak allignment tulang vertebra baik,warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak gibbus, tidak tampak hematom, edema tidak ada. Palpasi Perkusi : Nyeri tekan ada, tidak teraba massa tumor, teraba ballotement ginjal : Nyeri ketok sudut costovertebralis sinistra ada

Regio Suprapubik - Inspeksi : Tampak datar, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak tampak bulging, hematom tidak ada. - Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, buli-buli kesan kosong

Regio Genitalia Eksterna

5

- Penis Inspeksi : Tampak belum disirkum, warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, Orificium Urethra Externum terletak pada ujung glans penis, edema tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

- Scrotum Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema ada, tidak tampak hematom Palpasi : Teraba dua buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada, konsistensi padat kenyal, kesan normal - Perineum Inspeksi : Tampak warna lebih gelap dari kulit sekitarnya, edema tidak ada, tidak tampak hematom. Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor

Rectal Toucher : - Sphincter ani mencekik, mukosa recti licin, ampulla recti terisi feces - Teraba penonjolan prostat ke arah rectum, ukuran > 5 cm, konsistensi padat keras, asimetris, kesan lobus kanan lebih besar dibanding kiri, terfiksir, permukaan berbenjol-benjol, pole atas tidak bisa dicapai dengan bimanual, nyeri tekan ada. - Handscoen : darah tidak ada, lendir tidak ada, feses ada

Pemeriksaan Penunjang : Foto Thorax 10/4/2013 Kesan: -Pleuropneumonia dextra - Cardiomegaly disertai dilatatio et atherosclerosis aortae

USG Abdomen 10/4/2013

Hepar: ukuran dan echo parenkim normal. Tidak tampak dilatasi vascular dan bile duct intra/ekstrahepatik. Tidak tampak echo mass/cyst

GB: dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu/mass didalamnya. Pankreas: Ukuran dan echo parenkim normal. Tidak tampak echo mass/cyst/lesi patologik lainnya.

Lien: tidak membesar dengan echo parenkim normal. Tidak tampak echo mass/cyst/lesi patologik lainnya.

Ginjal kanan: Ukuran mengecil, dengan echo parenkim yang meningkat. Tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu/mass/cyst

Ginjal kiri: Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi PCS maupun echo batu/mass/cyst

VU: Dinding dan mukosa tidak menebal. Tidak tampak echo batu/ mass Tampak pembesaran prostat dengan volume 47,6ml. Tampak kalsifikasi didalamnya.

Kesan: PNC kanan; pembesaran prostat Laboratorium 10/4/2013 Pemeriksaan Hasil

7

Nilai Normal

RBC WBC HGB HCT PLT CT BT PT APTT GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Protein total Albumin Natrium Kalium Klorida

2.57 7.94 7.0 22.0 311 8 3 14,4 kontrol 11,6 24,9 kontrol 24,1 100 57 1,6 43 14 6,6 2,7 126 4,4 103

4.50 - 5.50x 106 /uL 4.00 - 11.0 X 103 /uL 12.0 - 16.0 g/dl 40,0-50,0 % 150 - 450x 103 / uL 4-10 1-7 10,8 14,4 26,4 37,6 140 mg/dl 10-50 mg/dl < 1,3 mg/dl <38 U/L <45 U/L 6,6 8,7 gr/dl 3,5 5,0 136-145 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L 97-111 mmol/L

Urin Rutin 10/4/2013 Pemeriksaan Warna pH BJ Protein Glukose Bilirubine Urobilinogen Keton Nitrit Blood Lekosit Vit C Hasil Kuning muda 5 1,005 Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 50 Negatif Negatif Nilai Normal Kuning muda 4,5 8,0 1,005 1,035 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Sedimen lekosit Sedimen eritrosit Sedimen torak Sedimen kristal Sedimen epitel sel Sedimen lain-lain

2 2 -

<5 <5

Laboratorium 11/4/2013 Pemeriksaan RBC WBC HGB HCT PLT CT BT PT APTT Hasil 2,71 7,04 7,2 23,0 325 8 3 14,3 kontrol 10,5 24,6 kontrol 23,4 Nilai Normal 4.50 - 5.50x 106 /uL 4.00 - 11.0 X 103 /uL 12.0 - 16.0 g/dl 40,0-50,0 % 150 - 450x 103 / uL 4-10 1-7 10,8 14,4 26,4 37,6
10

GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT PSA

105 56 1,8 48 15 105,6

140 mg/dl 10-50 mg/dl < 1,3 mg/dl <38 U/L <45 U/L 0 - 4,00

Urin rutin 11/4/2013 Pemeriksaan Warna pH BJ Protein Glukose Bilirubine Urobilinogen Keton Hasil Kuning muda 5 1,020 Negatif Normal Negatif Normal Negatif Nilai Normal Kuning muda 4,5 8,0 1,005 1,035 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif

11

Nitrit Blood Lekosit Vit C Sedimen lekosit Sedimen eritrosit Sedimen torak Sedimen kristal Sedimen epitel sel Sedimen lain-lain

Negatif Negatif Negatif Negatif 1 -

Negatif Negatif Negatif Negatif <5 <5

IV.

RESUME : Laki-laki, 70 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama retensi urin sejak + 6 jam

yang lalu sebelum masuk RS Wahidin Sudirohusodo kemudian dipasang kateter di UGD RS Wahidin. Satu bulan terakhir pasien mengeluh sulit berkemih. Bila ingin berkemih ada hesitansi disertai straining. Selain itu ada residual urin, weak stream urin dimana tetesan kencing jatuh di antara kaki pasien, urgensi, nokturi miksi dengan frekuensi 4-5 kali dan kadang ada dysuri. Riwayat dilakukan pemasangan kateter sebelumnya di RS SIWA namun tidak berhasil, kemudian pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo. Riwayat hematuri diperhatikan sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS Wahidin. Hal ini belum pernah dialami sebelumnya.
12

Riwayat merokok 3 batang perhari selama 3 tahun saat remaja. Riwayat menderita TB paru tahun 1994 dan dinyatakan sembuh setelah minum obat selama 6 bulan. Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama ada ( kakak dan dioperasi open prostatektomi di RS Islam Faisal ). Riwayat operasi TUR Prostat tahun 2004 di RS Grestelina dengan hasil histopatologi tidak diketahui. Sebelum dilakukan operasi ada riwayat tidak bisa kencing dan setelah dilakukan operasi tidak pernah kontrol kembali ke Rumah Sakit. Pada pemeriksaan fisik hanya ditemukan kelainan pada rectal toucher dimana didapatkan adanya teraba penonjolan prostat ke arah rectum, ukuran > 4 cm, konsistensi padat keras, asimetris, kesan lobus kanan lebih besar dibanding kiri, terfiksir, permukaan berbenjol-benjol, pole atas tidak bisa dicapai dengan bimanual, nyeri tekan ada. . V. DISKUSI Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang kami lakukan pada pasien ini, didapatkan gejala-gejala obstruksi dan iritasi pada traktus urinarius bagian bawah. Kemudian pada rectal toucher teraba penonjolan prostat ke arah rectum > 5 cm, konsistensi padat keras, asimetris, kesan lobus kanan lebih besar dibanding kiri, terfiksir, permukaan berbenjol-benjol, pole atas tidak bisa dicapai dengan bimanual, nyeri tekan ada (pada pasien ini ada riwayat telah dilakukan operasi TUR-Prostat tapi hasil pemeriksaan histopatologi pada jaringan prostat tidak diketahui oleh pasien) dan juga prostatitis bisa dipikirkan karena adanya nyeri yang menyertai. Hal ini mengarahkan kita pada kecurigaan terhadap adanya keganasan pada prostat (karsinoma prostat). Untuk memastikan apakah hipertrofi prostat ini bersifat ganas, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain PSA, TRUS, USG Abdomen, biopsi prostat, BNO/IVP dan CT Scan. Pemeriksaan PSA tidak spesifik terhadap karsinoma prostat tetapi spesifik terhadap organ prostat. Nilai normal PSA rata-rata < 4 ng/ml. Apabila nilai PSA antara 4-10 ng/ml bisa dikarenakan tindakan seperti rectal toucher, instrumentasi melalui urethtra, pasca biopsi prostat,

13

retensi urin atau prostatitis. Sedangkan peningkatan > 20 ng/ml dapat dicurigai keganasan prostat. Trans-Rectal Ultrasonography (TRUS) lebih fokus untuk menilai kondisi pembesaran prostat, mengetahui adanya gambaran hipoechoic sebagai tanda keganasan pada prostat serta bisa jadi penuntun untuk dilakukan biopsi jarum prostat trans-rectal. USG Abdomen berfungsi untuk mencari apakah ada lesi hipoechoic pada prostat yang bisa mengarah pada tanda keganasan pada prostat. Selain itu juga bisa menilai volume prostat, juga menilai kondisi organ traktus urogenital seperti apakah ada dilatasi pada sistem pelviocalises dimana pembesaran prostat yang mengarah ke muara ureter bisa menyebabkan obstruksi ureter sehingga manifestasinya adalah dilatasi uereter hingga sistem pelviocalises ginjal. Pada BNO juga bisa terlihat tanda kecurigaan adanya keganasan prostat seperti adanya tanda osteoblastik pada tulang-tulang vertebra atau tulang-tulang pelvis, tapi pada pasien ini tidak ada keluhan yang menunjang kearah metastasis sehingga bone survey tidak perlu dilakukan. Pemeriksaan IVP pada pasien ini bisa juga dilakukan dimana bila terdapat pembesaran prostat dapat terlihat bayangan filling defect berupa indentasi caudal pada buli-buli akibat penonjolan prostat membentuk lekukan pada kontras yang ada di buli-buli, dimana pada kasus keganasan gambaran ini bentuk tepinya bisa irreguler. Selain itu juga bila ada obstruksi pada ureter akibat penekanan pembesaran prostat ke muara uereter akan tampak bayangan kontras yang berdilatasi hingga ke sistem pelviocalises ginjal, namun pada pasien ini kemungkinan besar tidak terjadi karena tidak ada keluhan sampai ke nyeri pinggang akibat hidronefrosis ginjal. Adanya hematuri pada pasien ini, juga harus dicari apakah ada penyebab lain yang ada pada sepanjang traktus urinarius seperti batu, walaupun kemungkinan besar pada pasien ini tidak ditemukan. CT Scan bisa menjadi pilihan untuk menilai seberapa besar perluasan tumor dan organ sekitar yang terlibat sehingga penentuan grading keganasan pada prostat bisa jadi acuan

14

pelaksanaan. Pada pasien ini, kecurigaan kita besar akan suatu keganasan sehingga CT Scan bisa menjadi pilihan pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk menegakkan diagnosis pasti keganasan dengan pemeriksaan histopatologi dimana dilakukan setelah pengambilan jaringan prostat. Pada pasien ini biasanya dilakukan setelah tindakan TUR-P, merupakan pemeriksaan untuk diagnosis pasti karsinoma prostat, dengan melakukan pemeriksaan histopatologi dan mengetahui tingkat kedalaman infiltrasi tumor. Pada biopsi akan ditemukan sel-sel adenokarsinoma. Gejala-gejala LUTS pada pasien ini bisa juga terjadi pada penyakit-penyakit seperti : Tumor buli-buli : hal ini dapat menyebabkan gejala retensi urin dan hematuria bila tumor berada pada bladder neck yang mengakibatkan obstruksi. Namun penyakit ini tidak akan menyebabkan retensi yang bisa berulang, dan hematuri yang terjadi pada tumor buli-buli adalah total hematuri. Pada pasien ini didapatkan hematuri yang baru dialami 4 hari yang lalu sebelum masuk RS Wahidin. Hal ini disebabkan karena hipervaskularisasi pada jaringan prostat dan oleh karena pasien mengedan saat berkemih sehingga timbul hematuri. Batu buli-buli dan batu urethra dapat menyebabkan retensi urin bila menutup di muara ostium uretra interna, atau sampai masuk di urethra. Namun hal ini dapat disingkirkan dari anamnesis karena tidak didapatkan riwayat buang air kecil yang berhenti secara tiba-tiba yang disertai nyeri kolik dan mengalir kembali pada perubahan posisi. Pada anamnesis juga tidak ada riwayat kencing berpasir. Sebelum dilakukan tindakan pada pasien ini maka diperlukan beberapa pemeriksaan anjuran untuk menilai toleransi pasien terhadap penanganan selanjutnya terutama tindakan pembedahan. Pemeriksaan tersebut antara lain pemeriksaan darah rutin untuk melihat profil hematologi; SGOT dan SGPT untuk fungsi hepar; ureum dan kreatinin untuk melihat fungsi ginjal. Foto thoraks untuk melihat apakah ada penyakit TB Paru atau untuk melihat apakah ada kontraindikasi lain dan terhadap tindakan pembedahan yang akan dilakukan. Pemeriksaan echocardiogram untuk melihat fungsi jantung sedangkan elektrokardiogram untuk menilai konduksi jantung. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai toleransi pasien terhadap rencana tindakan pembedahan.
15

Penanganan pada pasien ini berupa terapi pembedahan yaitu Trans Urethtra Resection of Prostat (TUR-P). Selain reseksi pembesaran prostat yang menimbulkan keluhan obstruksi dan iritasi pada pasien ini, juga untuk pemeriksaan diagnostik pasti dengan pemeriksaan histopatologi jaringan prostat yang dioperasi. Jika hasil histopatologinya ganas (adenokarsinoma) maka penatalaksanaan berikutnya berupa terapi deprivasi androgen berupa kastrasi dengan obatobatan atau pembedahan (orchidektomi bilateral). VI. DIAGNOSIS KERJA Berdasarkan hasil diskusi diatas, maka diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah Hipertrofi prostat grade IV suspek Malignancy. VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosa: a. PSA b. TRUS + Biopsi Jarum c. USG Abdomen d. BNO IVP e. CT Scan 2. Pemeriksaan untuk toleransi operasi : a. Darah rutin (Hemoglobin, White blood cell, Platelet) b. Kimia Darah (SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Albumin, Protein Total) c. Faal Pembekuan (CT, BT, PT, APTT) d. Elektrolit e. Tes Faal Paru f. EKG g. Echocardiography

16

VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan karsinoma prostat tergantung pada stadiumnya, grading, dan besarnya harapan hidup, yang menentukan apakah pengobatan bersifat kuratif atau paliatif. Modalitas terapi merupakan pertimbangan untuk menentukan beberapa langkah dan tahapan, tergantung tingkat keganasan dari kanker tersebut. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini. Maka tindakan yang paling tepat dilakukan pada pasien ini adalah Trans Urethtra Resection of Prostat (TUR-P) untuk mengurangi keluhan pasien dengan mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine dan sebagai prosedur biopsi, dimana jaringan yang telah diangkat tersebut untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan histopatologis untuk penentuan diagnosis pasti dan derajat dari keganasan. Untuk selanjutnya, apabila histopatologi telah menetapkan bahwa jaringan itu adalah sebuah keganasan. Penanganan pasien bisa dilanjutkan dengan Hormonal terapi yang bertujuan menurunkan kadar testosteron atau untuk menghentikan kerja testosterone. Hormonal terapi bisa berupa orchidektomi subkapsuler bilateral untuk menghentikan stimulasi hormonal terhadap tumor atau Menggunakan Agonis LHRH(Gossereline (zoladex)) dan anti androgen per oral (lutamide (Casodex)) untuk menghambat dan menghentikan produksi testosterone. Atau bisa juga dengan melakukan kombinasi dari keduanya yang biasa di kenal sebagai TAB (Total Androgen Block)

IX.

PROGNOSIS Prognosis karsinoma prostat bervariasi, namun pada dasarnya tergantung dari tingkat

pengluasan dan derajat keganasan. Pada beberapa pasien, kanker prostat bisa menjadi inaktif dalam beberapa tahun, atau tidak berkembang sama sekali. Namun pada beberapa pasien dengan high grade lesion dan konfigurasi sel yang ganas, prognosisnya cenderung buruk. Walaupun demikian, bila dibandingkan dengan keganasan yang lain, prognosis kanker prostat jauh lebih baik dan lebih dari 70% pasien kanker prostat yang meninggal disebabkan karena alasan lain. Pada pasien ini pronosisnya baik bila belum terdapat metastasis.

17

18