Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2012/2013

Foto terbaru Uk. 3 x 4 (mengenakan jaket almamater)

Petunjuk : - Isi formulir dengan huruf cetak atau diketik. - Setelah dilengkapi, formulir ini diserahkan ke Bagian Kemahasiswaan selambat-lambatnya tanggal 20 Februari 2013. 1. Nama Lengkap :s 2. NIM : 3. Program Studi : Jenjang : S1 / D3 * 4. Semester : 5. Alamat 6. 7. 8. 9. 10. Telepon Jenis Kelamin IPK Semester Gasal 2012/2013 Penghasilan orang tua per bulan Pekerjaan orang tua : : Laki-laki : : : HP: Perempuan Kode pos: Pin BB : *

11. Jumlah saudara kandung : 12. Aktivitas kampus yang diikuti selama Juni 2012 s.d Januari 2013 : 13. Alasan mengajukan beasiswa 14. Kriteria Permohonan beasiswa 15. Status beasiswa : : Prestasi Akademik / Aktivis / Ekonomi / Atlet * : a) Baru b) Perpanjangan/Periode penerimaan ke : . *

Persyaratan lain yang wajib dilampirkan : 1. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) 2. Fotokopi Formulir Rencana Studi (FRS) semester genap 2012/2013 3. Fotokopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester gasal 2012/2013 4. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain diketahui oleh orang tua/wali 5. Fotokopi Sertifikat Orientasi Pendidikan (ORDIK) 6. Kriteria aktivis melampirkan fotokopi SK Pengangkatan Pengurus Ormawa 7. Kriteria ekonomi melampirkan Surat Keterangan Tidak Mampu dari kantor lurah setempat dan Surat keterangan penghasilan orang tua/wali. Untuk pegawai/karyawan menggunakan fotokopi slip gaji, untuk non pegawai/karyawan menggunakan surat keterangan penghasilan dari pejabat RT setempat. Jakarta, Pemohon, Mengetahui, Orang Tua/Wali*

Nama Jelas Mengetahui, Dosen PA

........................... Nama Jelas

Nama jelas * Coret yang tidak perlu