P. 1
Ary

Ary

|Views: 1|Likes:
Dipublikasikan oleh Arul Widya

More info:

Published by: Arul Widya on May 05, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/05/2013

pdf

text

original

Manajemen Hipotermia

Manajemen

Hipotermia Ary Rizqi Rachman* , Wahyu Hendarto**

ABSTRACT Humans have the ability to maintain body temperature at a certain temperature. This capability possessed the human body because hipothalamus has functions to regulate body temperature so the temperature is not affected by ambient temperature. But there are some things that can cause this function not working as it should so happen the situation of human body temperature lower than body temperature that is supposed to hypothermia. Hypothermia has many causes, one of them is the act of surgery and anestesia, especially hypothermia, is anestesia complications that can cause death, so we need to know the etiology and treatment of hypothermia. Keywords : Hypothermia, Thermoregulation ABSTRAK Manusia memiliki kemampuan mempertahankan suhu tubuhnya pada suhu tertentu karena hipotalamus memiliki kemampuan untuk mengatur suhu tubuh manusia agar tidak terpengaruh terhadap suhu lingkungan. Tetapi ada beberapa hal yang dapat menyebabkan fungsi ini tidak berjalan dengan baik sehingga kadang suhu tubuh manusia lebih rendah daripada suhu tubuh yang seharusnya disebut hipotermi.
* Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 1

Proses pengaturan suhu tubuh memiliki tiga komponen utama yaitu termoreseptor dan jaras penghantar aferen. terutama hipotermi merupakan komplikasi anestesia yang dapat menyebabkan kematian.Manajemen Hipotermia Hipotermi memiliki banyak penyebab. maka kita membaginya menjadi suhu tubuh inti. salah satu diantaranya adalah tindakan pembedahan dan anestesia.6 Sistem pengaturan suhu dalam tubuh disebut termoregulasi yang merupakan proses homeostasis. pusat integrasi dan regulasi. sehingga kita perlu mengetahui etiologi dan cara penatalaksanaan dari hipotermia. dan suhu tubuh permukaan (kulit). Suhu inti tubuh relatif tetap. Suhu tubuh permukaan adalah suhu tubuh yang terdapat pada permukaan luar tubuh (kulit). tetapi suhu tubuh permukaan dipengaruhi oleh lingkungan. terdapat pengaturan suhu yang melindungi tubuh dari suhu lingkungan sekitar dengan mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran sempit sehingga memungkinkan fungsi tubuh bekerja optimal. Suhu tubuh inti juga didefinisikan sebagai jaringan tubuh yang mempertahankan suhu relatif tinggi dan relatif tetap walaupun terdapat pemaparan suhu dingin. Suhu tubuh inti adalah suhu tubuh yang terdapat pada jaringan pada bagian dalam tubuh. Termoregulasi PENDAHULUAN SUHU TUBUH MANUSIA Pada makhluk homeothermik.5 Ketika membicarakan suhu tubuh.7 Proses produksi panas dipengaruhi oleh : a) BMR seluruh sel dalam tubuh * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 2 . serta respon eferen. yaitu proses keseimbangan antara produksi panas dan pelepasan panas. Kata Kunci : Hipotermi.

Faktor yang mempengaruhi pelepasan panas adalah seberapa cepat panas ditransmisikan dari inti panas tubuh ke kulit dan seberapa cepat panas tubuh dapat ditransmisikan dari kulit ke lingkungan sekitar. jantung dan otot skeletal saat berolah raga. Panas yang diproduksi kemudian ditransmisikan dari dalam organ – organ dalam melalui jaringan menuju ke kulit. makin vasodilatasi pembuluh darah maka makin cepat darah akan melepas panas inti tubuh ke kulit dan kulit melepas * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 3 . yaitu : i) aktivitas otot meliputi kontraksi otot dan menggigil ii) Hormon : (1) Thyroxin (2) Testosterone (3) Growth Hormon (4) Epinefrin (5) Norepinefrin iii) Peningkatan respon saraf simpatis iv) Peningkatan reaksi kimia dalam sel itu sendiri c) Efek termogenik makanan (metabolisme ekstra yang dibutuhkan untuk mencerna.Manajemen Hipotermia b) Penambahan produksi panas oleh metabolisme ekstra. Transmisi panas tubuh dari inti panas tubuh ke kulit diperantarai oleh aliran darah. otak. Di kulit terjadi pelepasan panas secara konstan ke udara dan lingkungan sekitarnya. menyerap dan menyimpan makanan)4 Sebagian besar panas tubuh diproduksi di dalam organ dalam terutama hepar.

4 0C – 37. hipotalamus ditetapkan sebagai pengatur suhu tubuh.4 Termoreseptor (panas dan dingin) Terutama di kulit dan organ visera Traktus spinotalamikus lateral Nervus trigeminus untuk daerah leher dan muka * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 4 .20C. tergantung dari tempat pengukurannya.50C – 37. Respon vasodilatasi dan vasokonstriksi pembuluh darah untuk mengatur suhu dilakukan oleh sistem saraf simpatis dan berpusat di hipotalamus anterior. Sehingga meskipun peran hipotalamus dalam mengatur suhu tubuh belum banyak diketahui sampai sekarang. pusat pengaturan suhu tubuh manusia adalah hipotalamus.Manajemen Hipotermia panas tersebut ke lingkungan sekitar. Sistem pelepasan panas lain yang dimiliki tubuh adalah berkeringat yang diatur oleh sistem saraf otonom yang berpusat pada hipotalamus anterior.4 Suhu tubuh manusia normal adalah 36.3 Kedua macam impuls saraf ini kemudian diproses dalam pusat pengaturan suhu dalam hipotalamus posterior untuk mengatur suhu tubuh inti manusia sekitar 37 0C melalui mekanisme set point.50C. hasil pengukuran suhu tubuh manusia lewat anus 0. saraf – saraf pada hipotalamus anterior menerima dua macam impuls yaitu satu dari saraf perifer yang membawa informasi dari reseptor panas dan dingin pada kulit dan saraf yang membawa informasi dari pembuluh darah dan kedua macam informasi ini dikoordinasikan oleh hipotalamus posterior. Pengukuran suhu tubuh normal manusia lewat mulut adalah 36.40C lebih tinggi dari hasil pengukuran suhu tubuh oral. terdapat variasi dalam pengukuran suhu tubuh manusia. Seperti yang kita ketahui.

Manajemen Hipotermia Nucleus preoptik hipotalamus Neuron sensitive panas +++ Neuron sensitive dingin + Hipotalamus posterior (set point) Respon panas :  Berkeringat   Vasodilatasi Tingkah laku Respon dingin :  Vasokonstriksi    Menggigil Tingkah laku Termogenesis tanpa menggigil Respon eferen Gambar 1. Diagram proses termoregulasi * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 5 .

Penurunan suhu tubuh terjadi secara pada manusia melalui beberapa mekanisme yaitu : 1) Radiasi perpindahan panas dari satu permukaan tanpa ada media penghantar 2) Konduksi perpindahan panas karena karena ada kontak langsung 3) Konveksi perpindahan panas karena medium yang dialirkan seperti infuse mauoun aliran darah 4) Evaporasi perpindahan panas yang menyertai perubahan molekul dari cair ke gas Radiasi adalah mekanisme pelepasan panas yang paling besar dari dalam tubuh disusul oleh konduksi terutama dalam suhu rendah dan kemudian konveksi terutama pada udara yang lembab kemudian disusul evaporasi. Hipotermia inti tubuh terjadi mulai pada suhu dibawah 36.Manajemen Hipotermia PEMBAHASAN Hipotermi Hipotermi adalah suhu inti tubuh yang kurang dari satu standar deviasi (SD) dari suhu inti tubuh manusia.7 Menurut Yentis8 dan Cattaneo9 hipotermia adalah suhu inti tubuh dibawah 360C. pada kondisi istirahat dan berada pada suhu lingkungan yang netral.4 0C.3 Etiologi hipotermia : a) Usia i) Usia tua * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 6 .

Manajemen Hipotermia ii) Neonatus b) Paparan lingkungan c) Penggunaan obat –obatan i) Anestesi (1) Isoflurane Mengganggu kerja hipotalamus secara sentral hipotalamus tidak dapat mengontrol vasodilatasi yang terjadi dari sentral distribusi panas dari inti panas tubuh ke perifer meningkat (fase I) menurunkan suhu tubuh 3 0C / hisapan (2) Pada regional / epidural anestesi Agen anestesi menghambat informasi tentang temperatur lingkungan dari perifer (saraf pada pembuluh darah dan kulit) hipotalamus tidak tidak mengetahui hilangnya panas karena lingkungan yang dingin memberikan sinyal kepada bagian tubuh untuk menghasilkan panas lebih untuk mempertahankan suhu pada set point suhu tubuh turun lebih banyak ii) Barbiturate iii) Neuromuscular blocker d) Malnutrisi e) Terkait endokrin i) Diabetes mellitus ii) Hipotiroid * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 7 .

Manajemen Hipotermia iii) Insufisiensi adrenal iv) Hipopituitarisme f) Terkait sistem saraf i) Cedera serebrovaskular ii) Cedera saraf spinal iii) Parkinson iv) Gangguan hipotalamus g) Multisistem i) Trauma ii) Sepsis iii) Syok iv) Luka bakar luas v) Gagal hepar atau gagal ginjal h) Penyebab hipotermi iatrogenic pada anestesia : i) Operasi / anestesia yang lama ii) Resusitasi jantung paru lama iii) Tranfusi darah / produk darah i) Resusitasi cairan dalam jumlah besar3 * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 8 .

Redistribusi menyumbang 80% dari penurunan inti suhu tubuh selama jam pertama pada anestesia umum maupun pada anestesia regional. dan selanjutnya akan relatif stabil selama 3 jam. Kemampuan pasien untuk merasakan hipotermia juga berkurang karena input rasa hangat yang terjadi pada tubuh bagian bawah mengatasi sensasi hipotermia inti tubuh. Vasokontriksi merupakan pertahanan termoregulasi utama terhadap hipotermia yang terjadi selama operasi. Berkurangnya kehilangan panas melalui kulit sangat penting karena panas yang hilang selama operasi harus digantikan setelah operasi. terkadang dengan menggigil.60C per jam sebelum vasokontriksi terjadi. dan dapat seberat hipotermia yang terjadi pada anestesi umum.maka kisaran antar ambang akan meningkat dan perubahan suhu inti tubuh yang terjadi pada kisaran antar ambang tersebut tidak akan mencetuskan respon termoregulasi. Suhu inti tubuh akan menurun sebesar 0. juga terdapat penurunan ambang untuk vasokontriksi dan menggigil karena adanya sensasi peningkatan suhu tubuh dari bagian tubuh dibawah ketinggian blok. Karena penurunan ambang vasokontriksi.11 Pada anestesia regional. selain terjadi redistribusi.10 Tahap – tahap hipotermi intraoperatif pada proses anestesia regional maupun anestesia umum : * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 9 . Vasokontriksi sangat efektif untuk mengurangi hipotermia. Vasokontriksi akan menurunkan kehilangan panas yang terjadi melalui kulit dan sangat penting karena menentukan sejauh mana suhu inti tubuh dapat dipertahankan selama periode keseimbangan panas yang negatif. Produksi panas metabolik akibat metabolisme akan menurun secara linier terhadap suhu inti tubuh dan suhu perifer.11 Hipotermia selama anesthesia terjadi sebagai kombinasi dari keseimbangan panas yang negatif (hilangnya panas melebihi produksi panas metabolik) dan redistribusi panas dari kompartemen inti tubuh ke kompartemen perifer.Manajemen Hipotermia Hipotermia sering terjadi selama anestesi regional.

Usia lanjut dan diabetes dapat menurunkan suhu dibawah 34 0C karena adanya penurunan respon vasokonstriksi pada pembuluh darah. tetapi kehilangan panas dapat tetap terjadi lebih lanjut akibat kehilangan darah dalam jumlah besar dan tranfusi. maka makin banyak temperatur inti tubuh menurun. b) Hilangnya panas karena lingkungan Kehilangan panas secara pasif karena radiasi. konveksi dan konduksi yang mengakibatkan depresi fisiologis jika suhu inti tubuh mencapai suhu 340C – 350C.1 Klasifikasi hipotermia dan efeknya pada berbagai sistem tubuh3 Ringan (350C .Manajemen Hipotermia a) Redistribusi panas internal Hipotermia pada anestesi terjadi karena redistribusi panas tubuh dari kompartemen inti tubuh ke kompartemen perifer. Makin dingin kulit saat proses induksi terjadi. c) Fase plateau Ketika vasokonstriksi akibat proses thermoregulasi diaktifkan maka proses kehilangan panas dapat ditahan. Sistem Saraf Pusat : * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 10 .32.10 Redistribusi ini akan mengakibatkan penurunan suhu 0. evaporasi.20C) a.50C sampai 10C yang dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti kondisi termal lingkungan sekitar dan obat-obatan yang digunakan.

Ginjal dan Endokrin  Diuresis * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 11 . Sistem Pernafasan  Takipneu.Manajemen Hipotermia  Depresi linear dari metabolisme sistem saraf pusat  Amnesia  Apatis  Disarthria  Kesulitan dalam menilai  Tingkah laku maladaptif b. dilanjutkan penurunan progresif  Penurunan volume pernafasan satu menit  Penurunan konsumsi oksigen  Bronkospasme  Bronchorrhea d. Sistem Kardiovaskuler  Takikardi dilanjutkan bradikardi progresif  Pemanjangan siklus jantung  Vasokonstriksi  Peningkatan cardiac output dan tekanan darah c.

triiodothyronine dan thyroxine  Peningkatan metabolisme dengan menggigil e. Sistem Kardiovaskuler  Penurunan progresif nadi dan cardiac output (J.Manajemen Hipotermia  Peningkatan catecholamines.wave) ECG changes  Peningkatan aritmia atrial dan ventricular  Gelombang J pada EKG c.280C) a. peningkatan tonus otot kemudian lelah B.10C . steroid adrenal. Sistem Pernafasan  Hipoventilasi 50%  Penurunan produksi CO2 setiap temperatur turun 8°C  Tidak adanya reflek proteksi jalan nafas * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 12 . Sistem Saraf Pusat  Abnormalitas EEG  Penurunan tingkat kesadaran progresif  Dilatasi pupil  Paradoxical undressing  Halusinasi b. Sedang (32. Sistem Neuromuskuler  Menggigil.

Berat (<280C) a.Manajemen Hipotermia d. Ginjal dan Endokrin  Peningkatan aliran darah ke ginjal 50% autoregulasi ginjal masih baik  Gangguan fungsi insulin e.heart rate dan cardiac output secara progresif  Disaritmia berulang  Risiko maksimal terjadinya fibrilasi ventrikel  Asistole c. Sistem Saraf Pusat  Kehilangan autoregulasi sistem serebrovaskular  Penuruan peredaran darah cerebral  Kehilangan reflek okuler  Penurunan EEG progresif b. Sistem Kardiovaskuler  Penurunan tekanan darah. Sistem Pernafasan * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 13 . Sistem Neuromuskuler  Hiporefleksia  Menggigil berkurang diinduksi termoregulasi  Kekakuan otot C.

Sistem Neuromuskuler  Tidak ada gerakan penurunan kecepatan konduksi saraf  Areflexia perifer  Tidak ada refleks corneal / oculoc ephalic Beberapa faktor yang memungkinkan terjadinya hipotermia pada pasien yang menjalani operasi yaitu10 : a.Manajemen Hipotermia  Kongesti paru dan oedem paru  Penurunan konsumsi O2 75%  Apnea d. Operasi darurat * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 14 . Berat badan dan luas permukaan tubuh d. Usia b. Suhu tubuh praoperasi e. Jenis kelamin c. Riwayat neuropati diabetic f. Ginjal dan Endokrin  Penurunan aliran darah ginjal setara penurunan cardiac output  Poikilotermia  Penurunan BMR 80%  Oliguria ekstrim e.

Suhu ruangan Hipotermi memiliki keuntungan terhadap pasien yaitu melindungi organ pasien terhadap iskermia Karena penggunaan O2 menurun 50 % tiap suhu menurun 100C. hipotermi ringan memberikan perlindungan kepada sistem saraf pusat. Juga didapati bahwa hipotermi ringan dapat meingkatkan terjadinya infeksi post opreatif karena terjadinya vasokonstriksi dengan tekanan oksigen yang rendah sehingga mengakibatkan pertumbuhan bakteri. Hal ini disebabkan karena platelet tromboxane yang diperlukan untuk agregasi platelet dan hemostatik vasokonstriksi fisiologi lokal dihambat oleh dingin. Tekhnik anesthesia h. Jenis operasi i. Hipotermi sedang mengakibatkan efek yang luas pada organ2 tubuh ditambah dengan obat anestesia maka yang terjadi adalah penurunan kesadaran dimulai dari penurunan kesadaran ringan. Tetapi hipotermi ringan meskipun ringan menimbulakn disfungsi platelet sehingga meningkatkan perdarahan intraoperatif. kebingungan sampai somnolen. j. 2 * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 15 . Suhu cairan irigasi l. Tranfusi darah dingin secara besar – besaran dapat memicu terjadinya koagulapati hipotermi yang parah sehingga mengakibatkan perdarahan yang ireversible. setelah stroke dan cardiac arrest oleh karena fibrilasi ventrikel.Manajemen Hipotermia g. Teknik pemanasan Jumlah cairan yang diberikan k. Lama operasi m.

Ditambah vasodilatasi akibat penghangatan dapat mengaburkan adanya hipovolemia. Vasokonstriksi yang disebabkan oleh dingin dan peningakatan resistensi sitemik mengakibatkan eksaserbasi hipertensi postoperatif. jika pada pasien terdapat konsentrasi norepineofrinyang cukup tinggi maka dapat ditemukan infark miocard pada pasien yang memiliki faktor resiko. preparat opiod atau agen anestesi lain maka dapat menimbulkan hiperkarbia dan asidosis respirasi akut.1 Manajemen hipotermi Pada prinsipnya manajemen penanagan hipotermi adalah : a) Menghangatkan pasien preoperatif b) Menyesuaikan temperatur di ruang operasi sebelum dan sesuah operasi c) Monitor temperatur intraoperatif d) Menghangatkan pasien dengan selimut dan cairan (cairan. darah dan produk darah) yang dihangatkan e) Memberikan suplai O2. peningkatan tekanan intrakranial dan tekanan intraokuler. Pasien menggigil meningkatkan frekuensi nafas. Jika dicoba disupresi dengan ventilator. Pada sistem pernafasan terjadi hipoksemia dan hiperkarbia.kalau perlu dengan ventilator f) Mencegah dan merawat gemetar dengan memberikan agonis alfa adrenergik seperti klonidin. Menggigil juga dapat menyebabkan pasien tidak nyaman. 2 Menghangatkan pasien dengan hipotermi dapat menyebabkan gejala yang lebih hebat daripada hipotermi itu sendiri.Manajemen Hipotermia Terjadi pula penurunan bersihan ginjal dan hati terhdap agen – agen anestesia serta agen pemblok sistem neuromuskular. konsumsi O2 dan ventilasi 1 menit. dexmedetomidine saat premedikasi dan dexmedetomidine post operasi * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 16 .

Mekanisme dasar hipotermi adalah terjadinya ketidakseimbangan dalam menghasilkan panas dan kehilangan panas. salah satunya adalah tindakan anestesi dan pembedahan 3.Manajemen Hipotermia g) Perawatan vasodilatasi post penghangatan dengan memberikan vasokonstriktor1 KESIMPULAN 1. * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 17 . Manusia mampu mengatur suhu tubuhnya pada set point terterntu dengan pusat kontrol suhu tubuh pada hipotalamus 2. Hipotermi merupakan komplikasi yang dapat terjadi karena tindakan anestesi dan pembedahan sehingga kita perlu mengetahui prinsip pengelolaan kondisi tersebut yaitu dengan menyeimbangkan proses menghasilkan panas dan proses kehilangan panas.

. 1997. 17 th ed.. John LA. G. Butterworth Heinemann. 85 : 491-499 7. 2006 2. 2000: 273 * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 18 . 11th ed. Guyton Textbook of Medical Physiology.I. Mild Perioperative Hypothermia and Post Anesthetic Shivering.P. Complications in Ansthesia. Clinical Anesthesiology...Manajemen Hipotermia DAFTAR PUSTAKA 1. 2008 4. New York : Lange Medical Book. Mikail MS.. Al. Elsevire Saunders. Heat Balance and Distribution during the Core Temperature Plateau in Anesthetized Humants.B. Hypothermia Anesthesia and Intensive Care A to Z. Crossley A. Kurz A.. The McGraw Hill’s Company. 84:615-628 8. 2007 3. Smith. 2000. Buggy DJ.W. 2002.A. Thermoregulation.M. Morgan GE.. Hirsch N. Perioperative Shivering: Phisiology and Pharmacology. 4th ed. 2 nd ed. British Journal of Anesthesia. 94 : 221-226 6. et.. Harrison’s Principle of Internal Medicine. Anesthesiology. De Wiite J.Milwaukee: WB Saunders Companny. Sessler D. Yentis S. Murray MJ. Anesteshiology. 2006 5. Vol 2.

. et al. S. 1995. Frank. Anesthesiology. Epidural anesteshia increase apparent leg temperature and decrease the shivering tireshold. The Accuracy and Precision of Body Temperature Monitoring Methods During Regional and General Anesthesia.OM.. et al. Hessel T.H. Cattaneo C..81:289-298 11. Optimal Duration and Temperature of Prewarming.Manajemen Hipotermia 9.. 938-45 2000. Emerick T.90 10. Seissler DI. Seissler D.W.82:674-681 * Coassistant Anestesi FK UNISSULA periode 8 November 2010-20 November 2010 **Dokter Spesialis Anestesiologi BLU RSUD Kota Semarang 19 ..I.M.G. Anesthesia Analgesia... Anesthesiology 1994.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->