Anda di halaman 1dari 14

PENGKAJIAN DATA Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktek : Subhan, S.Kep : 010030170 B : Ruang Bedah D Dx. Medis : Ca Prostat.

Tgl MRS : 24 Agustus 2002.

Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2002 I. IDENTITAS Nama Umur : Tn. I. : 62 tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki. Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia. Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Islam. : Pensiunan Depdiknas. : SMA. : Jl. Ngagel Dadi 1 G / 15 Surabaya. minggu yang lalu. Keluhan Utama Sebelumnya: Mulai 1 minggu yang lalu kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa ada sisa, pancaran tidak jauh , terasa nyer/panas, serta disertai darah merah. Saat Pengkajian : Nafsu makan menurun dan pasien sering bertanta tentang keadaan penyakit yang diderita. Upaya yang telah dilakukan: Berobat ke RS Haji Surabaya dan mendapat obat, kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: Operasi Prostat di RSUD Dr. Soetomo. II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya: Klien ada riwayat kencing tidak lancar + 3 tahun yang lalu dan 1 minggu yang lalu ada kencing darah, terasa nyeri/panas, terasa ada sisa, pancaran tidak jauh dan klien merasa ada benjolan diperut bagian bawahnya. 2.2 Riwayat Penyakit Sekarang: BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, terasa ada sisa, sifatnya terus menerus sejak 1 minggu yang lalu. Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras dan

Alasan Dirawat: BAK tidak lancar dan terasa nyeri, disertai darah merah sejak 1

lama baru keluar. 2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga: Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini. 2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan: Klien tinggal dirumah milik sendiri yang kondisinya sangat sederhana. 2.5 Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada. III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1.Keadaan Umum: Klien pucat (-), melakukan aktivitas seperlunya. Tidur kurang, sering terbangun tengah malam. 2.Tanda-tanda Vital: Suhu 36,2oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 120/80 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit. 3. SISTEM TUBUH (BODY SYSTEMS): 3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING) Hidung Trachea : tidak ada kelainan. : letaknya normal.

Bentuk dada: kanan dan kiri simetris. 3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING) Nyeri dada Edema : tidak ada. Suara jantung: normal. : tidak ada.

3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN) Kesadaran: compos mentis. GCS Mata: - Sklera: tak icterus. - Conjunctiva : tak anemis. : E= 4 V=5 M= 6. Total nilai: 15 Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan : normal.

- Pupil : isokor. Leher: tekanan vena jugularis normal. Persepsi Sensori Pendengaran: tidak ada kelainan. Penciuman : tidak ada kelainan. Pengecapan : tidak ada kelainan. Penglihatan : ada kelainan, mata kanan mengalami penurunan pandang dan menggunakan kaca mata. Perabaan : tidak ada kelainan. lapangan

3.4 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER) Produksi urine: dalam 24 jam 600 700 ml, keluar sedikit-sedikit, menetes, sering dan terasa nyeri. Kadang ada retensi urine. Warna Lainnya : merah. Bau: agak amis. : teraba massa pada rectal toucher.

3.5 PENCERNAAN ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL) Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi). Abdomen Rectum BAB : tak ada kelainan. : tidak ada kelainan. : 1x/hari, kadang-kadang 2 3 hari baru BAB. Konsistensi: keras. Ada konstipasi. Berat Badan (BB) Diet : tanggal 3 Mei 1999 = 78 kg. tanggal 24 Agustus 2002 = 60 kg, TB 159. : TKTP. Klien tidak memiliki kebiasaan minum kopi sejak muda, makan tidak habis porsi. 3.6 TULANG OTOT INTEGUMEN (B6: BONE) Kemampuan pergerakan sendi : bebas. Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese. Extremitas: - Atas - Bawah Kulit: : tidak ada kelainan. : tidak ada kelainan.

Tulang Belakang: tidak ada kelainan.

- Warna kulit: tidak anemis. - Akral : hangat. - Turgor : baik. 4. SISTEM ENDOKRIN Terapi hormon: tidak ada. 5. SISTEM HEMATOPOIETIK: Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu: - Tanpa anemia. 6. REPRODUKSI. Skrotum/Testis tak ada kelainan, hanya setelah operasi sering keluar gumpalan merah kehitaman dan pasien setelah operasi kelaki-lakianya merasa berkurang. IV. PSIKOSOSIAL Konsep diri: Identitas Status klien dalam keluarga: suami. Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas. Peran Tanggapan klien terhadap perannya: senang. Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup. Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas. Ideal diri/Harapan Harapan klien terhadap: Tugas/pekerjaan: dapat pulang dengan cepat agar dapat ketemu pada anak/cucunya. Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali dilingkungan keluarga seperti semula. Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap agar segera cepat sembuh. Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total. Harga diri Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang. Sosial/Interaksi Hubungan dengan klien lain : baik. Dukungan keluarga : aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: sangat mendukung. Reaksi saat interaksi kontak mata. Konflik yang terjadi terhadap: peran. SPIRITUAL Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah. Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien mempercayainya. Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal : 24 Agustus 2002. Hb PCV MCV LED : 15,1 g/dl. : 0,47 % : 75 FL : 102 mm/jam.

Pemeriksaan mikrobiologi tanggal 9-September-2002. Bahan urine: Kultur/biakan: * mikroba pseudomonas Aerugenesa. * jumlah kuman > 10.000/ml. Test kepekaan antibiotika (sensitivity test). DAM 10 test = 3 sensitive : 7 resistent. Bahan Urine : Laporan pemeriksaan Mikroskopik terima bahan urine. Kesimpulan : sediaan hanya mengandung sedikit sel epitel squamouse, sel transitional dan sel radang mononuclear, sel ganas tidak ada. Pemeriksaan Radiologi - IVP/BOP tanggal 28 September 2001 Kesimpulan: kronik non obstruktic Pyelonephritis Bilateral. - USG Ren / Buli urologis tanggal 1 Oktober 2002. Kesimpulan:

Ren : Besar normal, intensitas echokorteks normal, batas sinu korteks jelas, tampak ectasis ringan pelviocalyceal, Tak tampak kiste atau abses. Buli-Buli : Besar normal, dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tampak Blood Cloth. Laporan Endoskopi (tanggal 3 Oktober 2002). Indikasi : Ca Prostat. Tectal Toucher : BPH Jr II TUR-P (Prostat): - Irigan : Glicine/H2O : 10 liter. - Berat Spesiment : 25 gram. - Waktu : 30 menit. Terapi: Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit. Amoksicillin 3 x 500 mg. Calnex 3 x 2 tablet Ciprofloxacin 500mg 2 x 1 Diit: TKTP

ANALISA DATA
KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENGELOMPOKAN DATA

MASALAH

S: Klien mengatakan tubuhnya lemah & Intake yang tidak adekuat. selera makannya berkurang, rasa mual dan rasanya ingin minum terus. Klien mengatakan badan lemah. O: Berat badan 60 kg. Porsi makan tak habis porsi. S: Pasien berpikir bahwa dengan operasi maka dia pasti sembuh total. Pasien sering bertanya tentang keadaan penyakitnya. O: Kurangnya informasi.

Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan.

Gangguan

nutrisi:

kurang

dari

kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Kurang pengetahuan tentang penyakit, pengobatan. prog-nosis &

Kurang pengeta-huan tentang penyakit, prognosis & pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN


NO TGL 8 Okt 2002 DIAGNOSA KEPERAWATAN & HASIL YANG DIHARAPKAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tujuan: -Klien menunjukkan ti-dak ada tanda-tanda malnutrisi. -Klien menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat. Kriteria Hasil: -Peningkatan masukan makanan. -Tidak ada penurunan BB lebih lanjut. -Nutrisi yang cocok & adekuat serta kalori yang cukup.

a. Monitor intake makanan setiap a.Memberikan informasi tentang status hari. b. Timbang BB. c. Anjurkan mengkonsumsi klien makanan untuk c. Kalori merupakan sumber energi. tinggi BB, ukuran gizi klien. lengan b. Memberikan intormasi tentang

(triceps) serta amati penurunan

penam bahan & penurunan BB.

kalori-inta-ke cairan yang adekuat. d. Anjurkan pula klien untuk sering mengkonsumsi maka-nan kecil. e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk, bising. Hindari makanan yang manis, berlemak & pedas. d. Mencegah yang nafsu stimulus mual muntah, penurunan mengurangi yang dapat

distensi berlebihan serta dis-pepsia menyebabkan makan serta berbahaya

meningkatkan ansietas. a. Menghindari dupli-kasi &

Kurang pengetahuan tentang penyakit & pe-

a. Review

pengertian

klien

&

ngobatan informasi. Tujuan:

berhubungan

dengan

kurangnya

keluarga tentang diagnosa pengobatan & akibatnya. b. Tentukan persepsi klien tentang kanker & pengobatannya.

pengulangan pengetahuan klien. b. Memungkinkan persepsi & di

terhadap

lakukan serta

-Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosa & pengobatan pada tingkatan siap. -Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup & berpartisipasi dalam pengobatan. -Mengikuti prosedur pengobatan & bekerjasama dengan perawat/dokter. Kriteria Hasil: -Klien menerima keadaanya , baik secara fisik maupun mental. -Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya hi-dup.

pembinaan terhadap kesalahan konsepsi pengertian.

c. Berikan bimbingan kepada klien sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, komplikasi. Jujurlah kepada klien. d. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & mengkoreksi mis komunikasi tentang penyakitnya. e. Anjurkan klien untuk memelihara kebersihan kulit & rambut. f. Jelaskan kepada klien /keluarga

c. Membantu pengobatannya.

klien

dalam

memahami proses penyakit &

d. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien & keluarga.

e. Meningkatkan integritas kulit & rambut. f. Sebagai upaya percepatan

tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.

penyembuhan & pencegahan infeksi.

TINDAKAN KEPERAWATAN TGL 8Oktober 2002 JAM 08 wib


25

TINDAKAN KEPERAWATAN Membersihkan/mengganti alas tidur. Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 20x/mt, suhu= 36,2oC. Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya. Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya. Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya. Memberi semangat & dukungan pada klien. Membantu klien makan & minum. Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang diberikan atau menambahkannya sendiri. Menanyakan kembali pada klien & keluarganya tentang keadaan kesehatan/keluhan pagi ini serta kesiapannya untuk menjalani perawatan & pengobatan. Membantu klien makan & minum, menganjurkan klien untuk menghabiskan diet. Menimbang BB= 60 kg, TB= 159 cm. Menganjurkan klien untuk memelihara kebersihan kulit. Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu dengan sabar proses penyembuhan penyakitnya. Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/80 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 20x/mt, suhu= 36oC

s/d 08450 wib

0845wib s/d 0925 wib.

1015 wib s/d 1035wib 1245wib -

Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih. EVALUASI

NO. 1.

TANGGAL 8 Oktober 2002

DIAGNOSA 1

EVALUASI Klien mau menghabiskan diet & makanan tambahan yang diberikan. BB= 60 kg; TB= 159 cm. Klien mau menghabiskan diet yang diberikan. Pengetahuan klien akan penyakit & prosedur pengobatan serta prognosenya masih perlu diluruskan. Klien masih bertanya keadaan penyakitnya. Klien & istrinya mengeluh bila terlalu lama menunggu. Keluarga klien sudah mengurus Askes kelengkapan persiapan pulang.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO. 1.

TANGGAL/JAM 8 Oktober 2002 Jam 1325

DIAGNOSA 1

CATATAN PERKEMBANGAN S: - Klien mengatakan tubuhnya masih lemah. O: - BB=60 kg. Klien mau menghabiskan makanan/minuman-nya. A: - Masalah belum teratasi. P: - Intervensi tidak diteruskan oleh karena pasien rencana pulang.

S: Klien mengatakan siap & pasrah dalam menghadapi penyakitnya. O: Klien masih bertanya-tanya tentang keadaan penyakitnya. Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat yang cukup. A: Masalah belum teratasi. P: Intervensi tidak diteruskan oleh karena pasien rencana pulang.

DAFTAR PUSTAKA Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta. Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia. Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta. Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.