ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS

A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. Klasifikasi Klinis 1) Diabetes Mellitus a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas (2) DMTTI dengan obesitas 2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) 3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Etiologi a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) 1) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik 3. genetil. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. . Patofisiologi DM Tipe I Reaksi Autoimun DM Tipe II Idiopatik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari.1999). usia. tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. dll sel β pancreas hancur Defisiensi insulin Jmh sel β pancreas menurun Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat Penurunan BB polipagi Glukosuria Glukoneogenesis meningkat Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas meningkat Ketogenesis Diuresis Osmotik Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria coma Ibarat suatu mesin. lemak dan protein (Suyono. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat.

Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan. lemak dan protein menjadi menipis.1995). hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. . Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price. akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini.Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air.

. Polidipsia. Gatal. Banyak kencing dan Penurunan berat badan. nefropati. Polifagia. Keluhan TRIAS: Banyak minum. 1999) adalah a) Akut 1) Hipoglikemia dan hiperglikemia 2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar. b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. penyakit pembuluh darah kapiler). kardiovaskuler (Suddarth and Brunner. 5. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria. 1990). retinopati. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal. Visus menurun.4. Berat badan menurun. Kesemutan. penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler. b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) Neuropati diabetik 2) Retinopati diabetik 3) Nefropati diabetik 4) Proteinuria mengenai pembuluh darah kecil. Bisul/luka. 4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas). 3) Penyakit mikrovaskuler. Lemah. Keputihan.

hal 377) Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain: (a) Grade 0 (b) Grade I (c) Grade II (d) Grade III (e) Grade IV (f) Grade V 6. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM. Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. yaitu: a. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: 1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal : : : : : : tidak ada luka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadi abses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal . Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. 1987.5) Kelainan koroner 6) Ulkus/gangren (Soeparman. 7.

jangan dikurangi atau ditambah : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. 7) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM.3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda 4) Mempertahankan kadar KGD normal 5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik 6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. 1) Diit DM I 2) Diit DM II 3) Diit DM III 4) Diit DM IV 5) Diit DM V 6) Diit DM VI : : : : : : 1100 kalori 1300 kalori 1500 kalori 1700 kalori 1900 kalori 2100 kalori 2300 kalori 2500 kalori 7) Diit DM VII : 8) Diit DM VIII : Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI J II : jumlah kalori yang diberikan harus habis. Diabetes remaja. atau diabetes komplikasi. adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya. .

apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan.Obesitas sedang .J III : jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita. 2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore . adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake). penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) – 100 Kurus (underweight) BBR < 90 % BBR 90 – 110 % BBR > 110 % BBR > 120 % BBR 120 – 130 % BBR 130 – 140 % BBR 140 – 200 % BBR > 200 % 1) Kurus (underweight) : 2) Normal (ideal) 4) Obesitas. berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. apabila .Obesitas ringan . Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM.Morbid : : : : : : 3) Gemuk (overweight) : Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari BB X 30 kalori sehari BB X 20 kalori sehari BB X 10-15 kalori sehari 2) Normal : 3) Gemuk : 4) Obesitas : b.Obesitas berat .

dan sebagainya. poster. yaitu: (1) ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin Biguanida pada tingkat prereseptor  (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin (3) Biguanida intraseluler pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek . maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. d. kaset video. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM. TV. diskusi kelompok. tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin. ekstra pancreas (2) kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik. c. melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet.3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen 4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein 5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang.

kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: (a) lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut. . sesudah suntikan subcutan.2) Insulin a) Indikasi insulin (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) DM tipe I DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis. dan paha. lengan. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari. agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang penggunaan (10) DM dan underweight (11) DM dan penyakit Graves b) Beberapa cara pemberian insulin (1) Suntikan insulin subkutan Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam.

Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro. (f) Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml. (d) Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. tidak terdapat perbedaan absorpsi. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. (2) Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat. (c) Pemijatan (Masage) Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. e. hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. 1992). .

riwayat pankreatitis kronik. trauma. Riwayat atau adanya faktor resiko. infeksi. 4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. kontrasepsi oral). 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. Pemeriksaan Diagnostik 1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria. pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi. 2) Gula darah puasa normal atau diatas normal. 2. riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg. 4. pruritus vulvular. pembedahan. tindakan. Riwayat keluarga tentang penyakit. penurunan berat badan. kelelahan. . gangguan penglihatan. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. diuretik tiasid. 3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. dan kram otot. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. obesitas. 1999) 1. ASUHAN KEPERAWATAN 1.B. 5. polifagia. peka rangsang. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo. penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid. 3. riwayat glukosuria selama stress (kehamilan. polidipsia. Biasanya.

diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a. e. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit . b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. d. c.2.

2. Medical Record II. .I. Riwayat Penyakit 1. Keluarga. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri. namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. Identitas Diri Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Agama Suku Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : : : : : : : : : : SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa : …………… Ny W 65 tahun Perempuan Status Perkawinan : Tanggal masuk RS : Klien.

4 14.8 22.1 1.3) (80 – 120) (20 – 40) Creatinin : . luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Hari masuk rumah sakit. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah.6 – 1.29 (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. 4. 3. kemudian dilakukan perawatan luka .22 515. keluhan luka tumit. 9 mg/dl 47. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum : : : : : 16.

2 % 87.7-6.2-11. 9 mg/dl .2 Fl 9.1 9/dl 31.81106/μl 10.5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7. Hiperglikemi WBC = 25.6 103/μl 21.5 Fl 386 103/μl 42.6 % Tindakan yang telah dilakukan .1 9/dl HCT = 31.1 103/μl .RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3.3 % 1.6 % 82.5-7) Interpretasi: glukosa = 515.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.6 103/μl 1.9 Fl 26.9 Fl 8.7) (0-1. Leukositosis HGB = 10.Diit DM IV (1700 kalori) USG : cista ovarium Rongent : tidak ada osteomyelitis .2) (1.4 Fl (3.

dengan sayur dan lauk. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien.- EKG : ST elevasi Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Rawat luka dan nekrotomi Metronidazol : 3 X 500 gr Captopril : 2 X 12. Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari. . karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.Pengkajian Saat Ini 1.5 mg Ceftriaxon : 2 X 1 gr III. BB tidak terkaji. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari . 2. Menurut klien BB turun dari biasanya. minuman pantangan kopi. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing.

4 : tergantung total. 1: alat Bantu. 5. Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. dengan konsistensi padat. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. 2: dibantu orang lain. b. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di Tempat Tidur  Berpindah  Ambulasi / ROM  0 : mandiri. Pola Eliminasi a. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. 3: dibantu orang lain dan alat. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari.3. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. warna kuning. Pola Tidur dan Istirahat . Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi. 4.

saat sakit klien tidak bisa sholat lagi. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. merasa panas seperti terbakar. skala 5-6 . 7. Tanda-tanda Vital . klien menikah dua kali. Pemeriksaan Fisik 1. menggunakan bahasa jawa. IV. 2. 10. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. 8. 6. 9. tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya. 11. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. tidak ada gangguan tidur.

gigi banyak yang sudah tanggal. Thorak Inspeks Perkusi Palpasi : : : simetris Sonor kanan kiri fremitus kanan dan kiri. tidak ada pembesaran limfe nodus. fungsi penglihatan baik. Kepala Bentuk Rambut Mata Mulut 6. Sklera: ikterus (. BB / TB TB = 150 cm. Reflek : bibir kelihatan kering. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. nyeri tekan (-) timpani Peristaltik 20 x per menit : S1 S2 murni. tidak ada ketinggalan gerak. dengan diameter 30 cm. Auskultasi : Auskultasi : 9. 5.5 C : 80 X/menit : 20 X/menit : 160/100 mmHg BB tidak terkaji. : 36. Abdomen Inspeks Palpasi Perkusi : : : Perut kelihatan lebih besar. Inguinal dan genitalia . 7. sedikit beruban : Conjungtiva : tidak pucat (-/-). hati dan limfe tidak teraba. klien tampak gemuk. paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung 8. cahaya +/+.(3) Suhu (4) Nadi (5) Pernafasan (6) Tekanan Darah 4./ -). Abdomen supel. iktus cordis teraba : normochepal : lebat. Tidak ada peningkatan JVP.

Infus terpasang di tangan kiri. luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. nampak jaringan nekrotik warna putih.Tidak ada kelainan di regio inguinal. nekrotomi B TB Tanggal 29 Maret 2005 . 10. Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. Pergerakan : B B 11.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.

5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. 9 mg/dl 47.8 22.1 1.5) Creatinin : . nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 31 Maret 2005 12.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.3) (80 – 120) (20 – 40) (3.22 515. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC : : : : : : 16.6 – 1. nekrotomi Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) Captopril : 2 X 12.81106/μl (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0.Tanggal 30 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.7-6.29 3.4 14.

2) (1.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : 10.5-7) 24 Maret 2005 GDN : 407.2 Fl 9.7) (0-1.9 mg/dl 261 mg/dl 431.9 Fl 26.3 % 1.1 9/dl 31.3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl 2 Jam PP : 26 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : .1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.6 103/μl 21.4 Fl (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.5 Fl 386 103/μl 42.2-11.6 103/μl 1.0 mg/dl 476.6 % 82.2 % 87.9 Fl 8.

1 103/uL HGB 10. skala 5-6. Nyeri akut Agen injury: fisik 4. O. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis . nyeri seperti terbakar.1 103/uL HGB 10. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di 3. S : Data Masalah PK : Infeksi Etiologi O : WBC = 25. tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas O : WBC = 25.1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. skala 5-6 .ANALISA DATA No 1. perubahan sirkulasi.1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2 Maret 2005 S.

nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan fisik Tidak nyaman nyeri. Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: datang hanya tersebut. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik .1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl. Klien menanyakan tentang penyakitnya. Diagnosa Keperawatan: 1. O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus perawatannya 7.menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. GD 2 jam PP 28 maret 5. intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi 6. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10. PK : infeksi 2.

perubahan sirkulasi. 4. intoleransi aktivitas. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. PK: Hipertensi . 6. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri.3. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7.

rasa tidak enak badan. c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan. i) Monitor tingkat energi. penyimpangan dari b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat. pengurangan dan penambahan berat badan. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b. kemerahan dan kering. Dengan criteria: a) intake makan dan minuman b) intake nutrisi c) control BB d) masa tubuh e) biochemical measures f) energy Monitoring Gizi . h) Amati tingkat albumin. keletihan dan kelemahan. d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. j) Amati jaringan penghubung yang pucat. tipis dan mudah rontok. protein total. f) Amati rambut yang kering. hemoglobin dan hemaktokrit.Mengidentifikasi a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan pada interval tertentu. g) Monitor mual dan muntah. e) Monitor lingk tempat makanan.RENCANA KEPERAWATAN No. . 4.

RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI b. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori. kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. memenuhi kebutuhan RASIONAL Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. a. g) Anjurkan penambahan intake protein. j) Pastikan kemampuan pasien untuk gizinya. i) Berikan makanan berprotein tinggi. f) Timbang berat badan secara teratur. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. . zat besi dan vitamin C yang sesuai. protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan.

. terlalu sedikit insulin. pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan. keletihan. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI c.poliphagia. dan kurang aktivitas.RENCANA KEPERAWATAN No. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria. polidypsia.

imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati) TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Wound care a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka.9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan RASIONAL Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama akan oleh yang yang yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan criteria Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan . DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi. dan klasifikasi pengaruh ulcers b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0. 3.RENCANA KEPERAWATAN No.

c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi Pembelajaran proses penyakit a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi. c) Jelaskan tentang proses penyakitnya. f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.7. b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. perlunya pengobatan dan memahami perawatan. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. b) Menjelaskan tentang proses penyakit. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi .

d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan. berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana. . c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2 Akut Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas. presipitasi. Mengetahui subyektifitas frekuensi. selama 6 hari klien dapat Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan verbal nyeri intervensi e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi f) Kaji factor penyebab TTV Intervensi disesuaikan g) Berikan support emosi dengan penyebab Emosi berpengaruh thd h) Lakukan touch terapi nyeri i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan Mengalihkan perhatian j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat Management medication meningkat Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik memblokade reseptor nyeri . Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan agen injury : fisik.2. menentukan tindakan selanjutnya. durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi.

Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga mobilitas Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual. Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri . keteraturan. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi. penurunan kekuatan Joint movement: aktif. mencegah kontraktur. otot. Latih ROM pasif. Kerusakan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri. intoleransi teridentifikasi Mobility level aktivitas.5. meningkatkan kenyamanan. meningkatkan sirkulasi.

Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku. . sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya. kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet.

i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. 1.tanda vital stabil . n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi menunjukkan dilakukan selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya.RENCANA KEPERAWATAN No. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. . k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.angka leukosit normal dengan f) PERENCANAAN INTERVENSI Tanda infeksi RASIONAL vital sehingga bisa adanya dapat tindakan dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital dan d) Monitor angka leukosit lain Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV. m) Dorong pasien untuk istirahat. metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit. leukosit dan bandingkan dengan angka normal. Infeksi TUJUAN Setelah tindakan Mengelola meminimalkan komplikasi. criteria hasil: .

perawat dapat meminimalkan komplikasi c. Jamin istirahat L klien untuk mendapatkan terhadap RASIONAL Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus Setelah dilakukan a. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. dari hipertensi d. 7. gangguan penglihatan. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema. Hipertensi TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Ukur tekanan darah Pantau berat badan setiap hari Pantau edema Pantau hasil laboratorium proteinuria e. pandangan kabur f. tindakan keperawatan b. sakit kepala.RENCANA KEPERAWATAN No. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. .

50 Jam 11.05 Jam 07. suhu 36.00 Jam 11.00 S:O:-kondisi luka basah .55 vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 Memonitor tanda Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan Jam 13. respirasi 24X/menit.IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit.00 Jam 11.45 Jam 12.45 vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien 1 30-03-05 Jam 07.10 Jam 11.00 injeksi ceftriaxon Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda Evaluasi Jam 13.TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit.00 Jam 10.40 Jam 10. respirasi 20 X/menit.15 Jam 12.00 Jam 09.5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19.10 luka Jam 12.00 S:O:-kondisi luka kemerahan . suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Paraf .00 Jam 10.25 Jam 10.

00 vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda Jam 13.30 Jam 10.40 Jam 11.00 Jam 11.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. respirasi 20 X/menit.45 Jam 13.gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup 1 31-03-05 Jam 07. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi mampu menghabiskan ¾ porsi diit IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN . Klien yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit.10 Jam 12.

00 - memberikan posisi yang nyaman Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat 2 29-03-05 Jam 08.No DK 2 Tanggal 28-03-05 Jam 10. Skala nyeri 5-6 ulkus nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13. Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non terapi sesuai dirawat.00 .15 .durasi.tipe Evaluasi Jam 13.00 Jam 13.50 Jam 09.Memberikan posisi yang Jam 10. Paraf Jam 11.00 - Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi.00 Jam 12.Mengukur vital sign .00 nyaman .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat .Memonitor respon verbal dan non verbal Jam 11.Mengobservasi keadaaan pasien .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri .

Mengkaji tingkat nyeri sebelum ulkus dirawat .00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang.30 .15 . masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana .2 30-03-05 Jam 10.Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam 11.Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih Jam 13.Memberikan posisi yang nyaman .Observasi keadaan klien 2 31-03-05 Jam 07.00 . merapikan tempat tidur Jam 08.30 .Observasi keadaan klien O: Jam 13.10 .Memfasilitasi lingkungan yang tenang.Mengukur vital sign .Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam 07.00 .5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri .Memonitor respon verbal dan non verbal farmakologi Jam 13.00 terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 .00 Jam 13.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful