ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS

A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. Klasifikasi Klinis 1) Diabetes Mellitus a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas (2) DMTTI dengan obesitas 2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) 3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Etiologi a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) 1) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga

Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat. lemak dan protein (Suyono. .4) Kelompok etnik 3. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik.1999). Patofisiologi DM Tipe I Reaksi Autoimun DM Tipe II Idiopatik. tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. usia. genetil. dll sel β pancreas hancur Defisiensi insulin Jmh sel β pancreas menurun Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat Penurunan BB polipagi Glukosuria Glukoneogenesis meningkat Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas meningkat Ketogenesis Diuresis Osmotik Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria coma Ibarat suatu mesin.

Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler.Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. . maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini.1995). Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price. karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. lemak dan protein menjadi menipis. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin.

Banyak kencing dan Penurunan berat badan. Berat badan menurun. kardiovaskuler (Suddarth and Brunner. Bisul/luka. 1999) adalah a) Akut 1) Hipoglikemia dan hiperglikemia 2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar. . b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) Neuropati diabetik 2) Retinopati diabetik 3) Nefropati diabetik 4) Proteinuria mengenai pembuluh darah kecil. Visus menurun. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria. Lemah. 4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas). 3) Penyakit mikrovaskuler. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk. Keluhan TRIAS: Banyak minum. Polidipsia.4. b. nefropati. 5. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. 1990). penyakit pembuluh darah kapiler). Kesemutan. penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal. Gatal. Polifagia. retinopati. Keputihan.

Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: 1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal : : : : : : tidak ada luka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadi abses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal . yaitu: a. hal 377) Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain: (a) Grade 0 (b) Grade I (c) Grade II (d) Grade III (e) Grade IV (f) Grade V 6.5) Kelainan koroner 6) Ulkus/gangren (Soeparman. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. 7. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. 1987.

3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda 4) Mempertahankan kadar KGD normal 5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik 6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. jangan dikurangi atau ditambah : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. atau diabetes komplikasi. adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya. Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI J II : jumlah kalori yang diberikan harus habis. . 1) Diit DM I 2) Diit DM II 3) Diit DM III 4) Diit DM IV 5) Diit DM V 6) Diit DM VI : : : : : : 1100 kalori 1300 kalori 1500 kalori 1700 kalori 1900 kalori 2100 kalori 2300 kalori 2500 kalori 7) Diit DM VII : 8) Diit DM VIII : Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. 7) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM. Diabetes remaja.

apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan. Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM.Morbid : : : : : : 3) Gemuk (overweight) : Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari BB X 30 kalori sehari BB X 20 kalori sehari BB X 10-15 kalori sehari 2) Normal : 3) Gemuk : 4) Obesitas : b. berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.J III : jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita.Obesitas sedang . adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake).Obesitas ringan . apabila . 2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore . penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) – 100 Kurus (underweight) BBR < 90 % BBR 90 – 110 % BBR > 110 % BBR > 120 % BBR 120 – 130 % BBR 130 – 140 % BBR 140 – 200 % BBR > 200 % 1) Kurus (underweight) : 2) Normal (ideal) 4) Obesitas.Obesitas berat .

melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet. maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen 4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein 5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang. yaitu: (1) ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin Biguanida pada tingkat prereseptor  (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin (3) Biguanida intraseluler pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek . ekstra pancreas (2) kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik. kaset video. tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM. dan sebagainya. TV. d. poster. diskusi kelompok. c. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik.

lengan. dan paha. kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: (a) lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut. agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. sesudah suntikan subcutan. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari. gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang penggunaan (10) DM dan underweight (11) DM dan penyakit Graves b) Beberapa cara pemberian insulin (1) Suntikan insulin subkutan Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam.2) Insulin a) Indikasi insulin (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) DM tipe I DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis. .

Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan.(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti. (c) Pemijatan (Masage) Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro. e. 1992). (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik. (2) Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. (f) Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml. . (d) Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat. tidak terdapat perbedaan absorpsi.

Pemeriksaan Diagnostik 1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). obesitas. polifagia. dan kram otot. Biasanya. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg. riwayat pankreatitis kronik. riwayat glukosuria selama stress (kehamilan. penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid. 2. tindakan. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi.B. kelelahan. infeksi. 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. polidipsia. peka rangsang. 5. Riwayat keluarga tentang penyakit. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. pruritus vulvular. 3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. 4. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria. pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi. penurunan berat badan. kontrasepsi oral). . pembedahan. 4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. 1999) 1. Riwayat atau adanya faktor resiko. diuretik tiasid. 2) Gula darah puasa normal atau diatas normal. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya. 3. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo. trauma. gangguan penglihatan.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit .2. e. c. diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a.

Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Keluarga. Riwayat Penyakit 1.I. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri. 2. Identitas Diri Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Agama Suku Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : : : : : : : : : : SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa : …………… Ny W 65 tahun Perempuan Status Perkawinan : Tanggal masuk RS : Klien. namun klien tidak mengetahui penyebabnya. . Medical Record II.

4.8 22.2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah.6 – 1.22 515. 3.1 1. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.4 14. keluhan luka tumit. Hari masuk rumah sakit. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah. luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. 9 mg/dl 47.29 (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum : : : : : 16. kemudian dilakukan perawatan luka . Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.3) (80 – 120) (20 – 40) Creatinin : .

7-6.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6. 9 mg/dl .9 Fl 8.6 % 82.4 Fl (3.2) (1.1 9/dl 31.RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3. Hiperglikemi WBC = 25.6 % Tindakan yang telah dilakukan .6 103/μl 21.2 Fl 9.6 103/μl 1.2-11.81106/μl 10.5-7) Interpretasi: glukosa = 515.1 9/dl HCT = 31.3 % 1.5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.2 % 87.1 103/μl .Diit DM IV (1700 kalori) USG : cista ovarium Rongent : tidak ada osteomyelitis .7) (0-1.9 Fl 26. Leukositosis HGB = 10.5 Fl 386 103/μl 42.

Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari.5 mg Ceftriaxon : 2 X 1 gr III. karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien.- EKG : ST elevasi Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Rawat luka dan nekrotomi Metronidazol : 3 X 500 gr Captopril : 2 X 12. 2. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari . BB tidak terkaji. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing.Pengkajian Saat Ini 1. Menurut klien BB turun dari biasanya. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari. minuman pantangan kopi. . dengan sayur dan lauk. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.

4.3. 4 : tergantung total. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di Tempat Tidur  Berpindah  Ambulasi / ROM  0 : mandiri. 1: alat Bantu. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. dengan konsistensi padat. 5. Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Pola Eliminasi a. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari. 3: dibantu orang lain dan alat. b. Pola Tidur dan Istirahat . Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi. 2: dibantu orang lain. warna kuning.

Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. klien menikah dua kali. 7. 11. Pemeriksaan Fisik 1. saat sakit klien tidak bisa sholat lagi. 9. menggunakan bahasa jawa. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 8. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. Tanda-tanda Vital . merasa panas seperti terbakar. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya. tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. tidak ada gangguan tidur. skala 5-6 . 10. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat. 2. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. 6. IV. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

iktus cordis teraba : normochepal : lebat. fungsi penglihatan baik. tidak ada pembesaran limfe nodus. BB / TB TB = 150 cm. cahaya +/+.5 C : 80 X/menit : 20 X/menit : 160/100 mmHg BB tidak terkaji. sedikit beruban : Conjungtiva : tidak pucat (-/-). nyeri tekan (-) timpani Peristaltik 20 x per menit : S1 S2 murni. dengan diameter 30 cm. Reflek : bibir kelihatan kering. hati dan limfe tidak teraba. Thorak Inspeks Perkusi Palpasi : : : simetris Sonor kanan kiri fremitus kanan dan kiri. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. gigi banyak yang sudah tanggal. Kepala Bentuk Rambut Mata Mulut 6. Inguinal dan genitalia . klien tampak gemuk. Tidak ada peningkatan JVP. tidak ada ketinggalan gerak. 5.(3) Suhu (4) Nadi (5) Pernafasan (6) Tekanan Darah 4./ -). Abdomen supel. Auskultasi : Auskultasi : 9. 7. Sklera: ikterus (. Abdomen Inspeks Palpasi Perkusi : : : Perut kelihatan lebih besar. paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung 8. : 36.

Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. nampak jaringan nekrotik warna putih. luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm.Tidak ada kelainan di regio inguinal.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. 10. Infus terpasang di tangan kiri.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. Pergerakan : B B 11. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri. nekrotomi B TB Tanggal 29 Maret 2005 .

1 1.81106/μl (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0.7-6. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 31 Maret 2005 12.22 515. 9 mg/dl 47.29 3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC : : : : : : 16.Tanggal 30 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.8 22.4 14. nekrotomi Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) Captopril : 2 X 12.3) (80 – 120) (20 – 40) (3.5) Creatinin : .5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.6 – 1.

5-7) 24 Maret 2005 GDN : 407.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.4 Fl (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.9 Fl 26.5 Fl 386 103/μl 42.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.7) (0-1.6 103/μl 1.1 9/dl 31.2-11.2 Fl 9.3 % 1.9 Fl 8.0 mg/dl 476.9 mg/dl 261 mg/dl 431.3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl 2 Jam PP : 26 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : .2 % 87.6 103/μl 21.HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : 10.2) (1.6 % 82.

Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. skala 5-6 .ANALISA DATA No 1.1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. S : Data Masalah PK : Infeksi Etiologi O : WBC = 25. perubahan sirkulasi.1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di 3. merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2 Maret 2005 S. tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas O : WBC = 25. nyeri seperti terbakar. Nyeri akut Agen injury: fisik 4.1 103/uL HGB 10.1 103/uL HGB 10. skala 5-6. O. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis .

menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi 6.1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl. Klien menanyakan tentang penyakitnya. Diagnosa Keperawatan: 1. PK : infeksi 2. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10. O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus perawatannya 7. GD 2 jam PP 28 maret 5. Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: datang hanya tersebut. nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan fisik Tidak nyaman nyeri. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik .

3. 6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hipertensi . intoleransi aktivitas. perubahan sirkulasi. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. 4.

Dengan criteria: a) intake makan dan minuman b) intake nutrisi c) control BB d) masa tubuh e) biochemical measures f) energy Monitoring Gizi . c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan. pengurangan dan penambahan berat badan. f) Amati rambut yang kering.Mengidentifikasi a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan pada interval tertentu.RENCANA KEPERAWATAN No. i) Monitor tingkat energi. penyimpangan dari b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat. j) Amati jaringan penghubung yang pucat. kemerahan dan kering. hemoglobin dan hemaktokrit. keletihan dan kelemahan. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b. d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. tipis dan mudah rontok. protein total. . e) Monitor lingk tempat makanan. 4. rasa tidak enak badan. h) Amati tingkat albumin. g) Monitor mual dan muntah.

a. zat besi dan vitamin C yang sesuai. f) Timbang berat badan secara teratur. protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. g) Anjurkan penambahan intake protein. memenuhi kebutuhan RASIONAL Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. . c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. i) Berikan makanan berprotein tinggi. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.RENCANA KEPERAWATAN No. j) Pastikan kemampuan pasien untuk gizinya. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI b.

. dan kurang aktivitas. keletihan. polidypsia. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria.RENCANA KEPERAWATAN No. terlalu sedikit insulin.poliphagia. pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI c.

imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati) TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Wound care a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka.RENCANA KEPERAWATAN No. dan klasifikasi pengaruh ulcers b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi. 3.9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan RASIONAL Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama akan oleh yang yang yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan criteria Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan .

b) Menjelaskan tentang proses penyakit.7. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. perlunya pengobatan dan memahami perawatan. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi . f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. c) Jelaskan tentang proses penyakitnya. d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi. e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan. c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi Pembelajaran proses penyakit a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.

b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. . Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan. berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.

Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan agen injury : fisik. presipitasi. durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan verbal nyeri intervensi e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi f) Kaji factor penyebab TTV Intervensi disesuaikan g) Berikan support emosi dengan penyebab Emosi berpengaruh thd h) Lakukan touch terapi nyeri i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan Mengalihkan perhatian j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat Management medication meningkat Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik memblokade reseptor nyeri . selama 6 hari klien dapat Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2 Akut Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas. menentukan tindakan selanjutnya.2. Mengetahui subyektifitas frekuensi.

meningkatkan sirkulasi. meningkatkan kenyamanan. Kerusakan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri. penurunan kekuatan Joint movement: aktif. otot. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri . Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Latih ROM pasif.5. intoleransi teridentifikasi Mobility level aktivitas. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi. Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga mobilitas Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual. keteraturan. mencegah kontraktur.

. kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet. sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku.

metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit. leukosit dan bandingkan dengan angka normal.tanda vital stabil . .RENCANA KEPERAWATAN No. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. m) Dorong pasien untuk istirahat. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. Infeksi TUJUAN Setelah tindakan Mengelola meminimalkan komplikasi. criteria hasil: .angka leukosit normal dengan f) PERENCANAAN INTERVENSI Tanda infeksi RASIONAL vital sehingga bisa adanya dapat tindakan dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital dan d) Monitor angka leukosit lain Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV. 1. n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi menunjukkan dilakukan selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.

gangguan penglihatan. dari hipertensi d. pandangan kabur f. . perawat dapat meminimalkan komplikasi c. Hipertensi TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Ukur tekanan darah Pantau berat badan setiap hari Pantau edema Pantau hasil laboratorium proteinuria e.RENCANA KEPERAWATAN No. sakit kepala. 7. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. tindakan keperawatan b. Jamin istirahat L klien untuk mendapatkan terhadap RASIONAL Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus Setelah dilakukan a. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema.

40 Jam 10. respirasi 20 X/menit.00 Jam 10.5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19.00 S:O:-kondisi luka basah .55 vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 Memonitor tanda Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan Jam 13.00 Jam 09.00 injeksi ceftriaxon Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda Evaluasi Jam 13.00 Jam 11. suhu 36.45 Jam 12. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Paraf . respirasi 24X/menit.TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit.10 luka Jam 12.00 Jam 11.TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit.45 vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien 1 30-03-05 Jam 07.10 Jam 11.15 Jam 12.05 Jam 07.25 Jam 10.IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.50 Jam 11.00 S:O:-kondisi luka kemerahan .00 Jam 10.

40 Jam 11.00 vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda Jam 13. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi mampu menghabiskan ¾ porsi diit IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN . Klien yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit.30 Jam 10.10 Jam 12.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan.00 Jam 11.gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup 1 31-03-05 Jam 07. respirasi 20 X/menit.45 Jam 13.

00 Jam 13.Memberikan posisi yang Jam 10.00 nyaman . Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non terapi sesuai dirawat.No DK 2 Tanggal 28-03-05 Jam 10.durasi.15 .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.50 Jam 09.00 - memberikan posisi yang nyaman Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat 2 29-03-05 Jam 08.Memonitor respon verbal dan non verbal Jam 11.tipe Evaluasi Jam 13.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.00 Jam 12.00 .Mengobservasi keadaaan pasien . Paraf Jam 11. Skala nyeri 5-6 ulkus nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.Mengukur vital sign .Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri .00 - Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi.Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat .

Memfasilitasi lingkungan yang tenang.00 Jam 13. masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana .Observasi keadaan klien 2 31-03-05 Jam 07.Observasi keadaan klien O: Jam 13.Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam 07.15 .00 .2 30-03-05 Jam 10.5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri . merapikan tempat tidur Jam 08.Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih Jam 13.30 .00 terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 .30 .00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang.Memonitor respon verbal dan non verbal farmakologi Jam 13.10 .00 .Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam 11.Mengukur vital sign .Mengkaji tingkat nyeri sebelum ulkus dirawat .Memberikan posisi yang nyaman .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful