ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS

A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. Klasifikasi Klinis 1) Diabetes Mellitus a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas (2) DMTTI dengan obesitas 2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) 3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Etiologi a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) 1) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga

. usia. lemak dan protein (Suyono. tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Patofisiologi DM Tipe I Reaksi Autoimun DM Tipe II Idiopatik. dll sel β pancreas hancur Defisiensi insulin Jmh sel β pancreas menurun Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat Penurunan BB polipagi Glukosuria Glukoneogenesis meningkat Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas meningkat Ketogenesis Diuresis Osmotik Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria coma Ibarat suatu mesin. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik.1999).4) Kelompok etnik 3. Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat. genetil. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari.

Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler.Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi.1995). Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini. 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. . Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan. karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu.

Keluhan TRIAS: Banyak minum. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria. Gatal. 4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas). 1990). penyakit pembuluh darah kapiler). b. Bisul/luka. Kesemutan. b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) Neuropati diabetik 2) Retinopati diabetik 3) Nefropati diabetik 4) Proteinuria mengenai pembuluh darah kecil. Lemah. Keputihan. Visus menurun. Polidipsia. saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal. Polifagia. 1999) adalah a) Akut 1) Hipoglikemia dan hiperglikemia 2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar. nefropati. 5. penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk. retinopati. Berat badan menurun. 3) Penyakit mikrovaskuler. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c. . kardiovaskuler (Suddarth and Brunner. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. Banyak kencing dan Penurunan berat badan.4.

5) Kelainan koroner 6) Ulkus/gangren (Soeparman. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: 1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal : : : : : : tidak ada luka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadi abses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal . Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. hal 377) Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain: (a) Grade 0 (b) Grade I (c) Grade II (d) Grade III (e) Grade IV (f) Grade V 6. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien. 1987. 7. yaitu: a. Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik.

adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda 4) Mempertahankan kadar KGD normal 5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik 6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. jangan dikurangi atau ditambah : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. atau diabetes komplikasi. Diabetes remaja. Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI J II : jumlah kalori yang diberikan harus habis. 7) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM. . 1) Diit DM I 2) Diit DM II 3) Diit DM III 4) Diit DM IV 5) Diit DM V 6) Diit DM VI : : : : : : 1100 kalori 1300 kalori 1500 kalori 1700 kalori 1900 kalori 2100 kalori 2300 kalori 2500 kalori 7) Diit DM VII : 8) Diit DM VIII : Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus.

Obesitas berat .Obesitas ringan . apabila .J III : jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita. berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake). Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM. penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) – 100 Kurus (underweight) BBR < 90 % BBR 90 – 110 % BBR > 110 % BBR > 120 % BBR 120 – 130 % BBR 130 – 140 % BBR 140 – 200 % BBR > 200 % 1) Kurus (underweight) : 2) Normal (ideal) 4) Obesitas. apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan.Obesitas sedang .Morbid : : : : : : 3) Gemuk (overweight) : Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari BB X 30 kalori sehari BB X 20 kalori sehari BB X 10-15 kalori sehari 2) Normal : 3) Gemuk : 4) Obesitas : b. 2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore .

melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik. c. d. dan sebagainya. TV.3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen 4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein 5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang. poster. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM. kaset video. tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin. ekstra pancreas (2) kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik. yaitu: (1) ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin Biguanida pada tingkat prereseptor  (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin (3) Biguanida intraseluler pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek . maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. diskusi kelompok.

kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: (a) lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut. . dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari.2) Insulin a) Indikasi insulin (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) DM tipe I DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis. lengan. gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang penggunaan (10) DM dan underweight (11) DM dan penyakit Graves b) Beberapa cara pemberian insulin (1) Suntikan insulin subkutan Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam. agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. sesudah suntikan subcutan.

Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat. (d) Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. tidak terdapat perbedaan absorpsi. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti. hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro. e. (c) Pemijatan (Masage) Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. (f) Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml. . Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. (2) Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. 1992).

tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. 4. riwayat pankreatitis kronik. 4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. penurunan berat badan. 2. Pemeriksaan Diagnostik 1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). riwayat glukosuria selama stress (kehamilan. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. peka rangsang. pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi. 5. 1999) 1. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Biasanya. Riwayat keluarga tentang penyakit. dan kram otot. trauma. pruritus vulvular. diuretik tiasid. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. obesitas. 3. kontrasepsi oral). tindakan. gangguan penglihatan. riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg. 2) Gula darah puasa normal atau diatas normal. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo. polifagia. penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid. Riwayat atau adanya faktor resiko. infeksi. 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. 3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya. kelelahan. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria. polidipsia. . pembedahan. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi.B.

Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi.2. e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit . Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. c. diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a. d. b.

Keluarga. Medical Record II. 2. namun klien tidak mengetahui penyebabnya.I. Identitas Diri Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Agama Suku Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : : : : : : : : : : SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa : …………… Ny W 65 tahun Perempuan Status Perkawinan : Tanggal masuk RS : Klien. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri. . Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. Riwayat Penyakit 1. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.

3.3) (80 – 120) (20 – 40) Creatinin : .8 22.22 515. Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.1 1.29 (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak.4 14. Hari masuk rumah sakit. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah. keluhan luka tumit. kemudian dilakukan perawatan luka . 4. 9 mg/dl 47. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum : : : : : 16.6 – 1.

Diit DM IV (1700 kalori) USG : cista ovarium Rongent : tidak ada osteomyelitis .4 Fl (3.6 103/μl 1.2 % 87.7-6.9 Fl 26.6 % 82.1 9/dl 31.5 Fl 386 103/μl 42.81106/μl 10.7) (0-1. 9 mg/dl .1 9/dl HCT = 31.2 Fl 9.9 Fl 8. Leukositosis HGB = 10.3 % 1.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.6 103/μl 21.2) (1.2-11.1 103/μl .5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7. Hiperglikemi WBC = 25.RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3.5-7) Interpretasi: glukosa = 515.6 % Tindakan yang telah dilakukan .9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.

Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari . Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. . Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari.- EKG : ST elevasi Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Rawat luka dan nekrotomi Metronidazol : 3 X 500 gr Captopril : 2 X 12. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. 2.Pengkajian Saat Ini 1. dengan sayur dan lauk. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien. BB tidak terkaji. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya. minuman pantangan kopi.5 mg Ceftriaxon : 2 X 1 gr III.

Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di Tempat Tidur  Berpindah  Ambulasi / ROM  0 : mandiri. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. 5. b. warna kuning. Pola Tidur dan Istirahat . 4. Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. 4 : tergantung total. 3: dibantu orang lain dan alat.3. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. 2: dibantu orang lain. 1: alat Bantu. Pola Eliminasi a. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari. dengan konsistensi padat.

9. 8. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 7. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. merasa panas seperti terbakar. 10. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya. 2. IV. 6.Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari. menggunakan bahasa jawa. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse. 11. skala 5-6 . Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. saat sakit klien tidak bisa sholat lagi. Tanda-tanda Vital . klien menikah dua kali. tidak ada gangguan tidur. Pemeriksaan Fisik 1.

Abdomen Inspeks Palpasi Perkusi : : : Perut kelihatan lebih besar. Tidak ada peningkatan JVP. Reflek : bibir kelihatan kering. klien tampak gemuk. Thorak Inspeks Perkusi Palpasi : : : simetris Sonor kanan kiri fremitus kanan dan kiri. hati dan limfe tidak teraba. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 5. Inguinal dan genitalia .5 C : 80 X/menit : 20 X/menit : 160/100 mmHg BB tidak terkaji.(3) Suhu (4) Nadi (5) Pernafasan (6) Tekanan Darah 4. paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung 8. nyeri tekan (-) timpani Peristaltik 20 x per menit : S1 S2 murni. Abdomen supel. Kepala Bentuk Rambut Mata Mulut 6. gigi banyak yang sudah tanggal. iktus cordis teraba : normochepal : lebat. Auskultasi : Auskultasi : 9. Sklera: ikterus (. dengan diameter 30 cm. fungsi penglihatan baik. tidak ada ketinggalan gerak. 7. sedikit beruban : Conjungtiva : tidak pucat (-/-). BB / TB TB = 150 cm. : 36. cahaya +/+. tidak ada pembesaran limfe nodus./ -).

Pergerakan : B B 11.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. nekrotomi B TB Tanggal 29 Maret 2005 . Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. 10. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri. luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. nampak jaringan nekrotik warna putih. Infus terpasang di tangan kiri.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.Tidak ada kelainan di regio inguinal.

8 22.5) Creatinin : .6 – 1.4 14. nekrotomi Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) Captopril : 2 X 12.Tanggal 30 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. 9 mg/dl 47. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC : : : : : : 16.1 1.3) (80 – 120) (20 – 40) (3. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 31 Maret 2005 12.29 3.81106/μl (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0.22 515.7-6.

2 % 87.7) (0-1.2) (1.3 % 1.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.9 Fl 8.5-7) 24 Maret 2005 GDN : 407.2-11.5 Fl 386 103/μl 42.6 103/μl 21.0 mg/dl 476.6 103/μl 1.1 9/dl 31.9 mg/dl 261 mg/dl 431.2 Fl 9.4 Fl (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.9 Fl 26.HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : 10.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.6 % 82.3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl 2 Jam PP : 26 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : .

S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis . tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas O : WBC = 25. perubahan sirkulasi. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di 3. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri.1 103/uL HGB 10. S : Data Masalah PK : Infeksi Etiologi O : WBC = 25. O.ANALISA DATA No 1. skala 5-6. nyeri seperti terbakar.1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2 Maret 2005 S.1 103/uL HGB 10. Nyeri akut Agen injury: fisik 4.1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. skala 5-6 .

Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: datang hanya tersebut. Diagnosa Keperawatan: 1.menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan fisik Tidak nyaman nyeri. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik . PK : infeksi 2. O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus perawatannya 7. Klien menanyakan tentang penyakitnya. GD 2 jam PP 28 maret 5. intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi 6. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10.1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl.

6. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri. PK: Hipertensi . Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati.3. 4. perubahan sirkulasi. intoleransi aktivitas.

hemoglobin dan hemaktokrit. j) Amati jaringan penghubung yang pucat. f) Amati rambut yang kering. d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.Mengidentifikasi a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan pada interval tertentu. rasa tidak enak badan. protein total. kemerahan dan kering. c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.RENCANA KEPERAWATAN No. e) Monitor lingk tempat makanan. pengurangan dan penambahan berat badan. i) Monitor tingkat energi. Dengan criteria: a) intake makan dan minuman b) intake nutrisi c) control BB d) masa tubuh e) biochemical measures f) energy Monitoring Gizi . keletihan dan kelemahan. penyimpangan dari b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik. tipis dan mudah rontok. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b. 4. . g) Monitor mual dan muntah. h) Amati tingkat albumin. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI b. j) Pastikan kemampuan pasien untuk gizinya. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori. f) Timbang berat badan secara teratur. g) Anjurkan penambahan intake protein. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai. i) Berikan makanan berprotein tinggi. memenuhi kebutuhan RASIONAL Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. zat besi dan vitamin C yang sesuai.RENCANA KEPERAWATAN No. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. . d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. a.

keletihan. pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan. polidypsia.poliphagia. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI c. dan kurang aktivitas. terlalu sedikit insulin. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria. .RENCANA KEPERAWATAN No.

RENCANA KEPERAWATAN No. 3. dan klasifikasi pengaruh ulcers b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0.9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan RASIONAL Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama akan oleh yang yang yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan criteria Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan . imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati) TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Wound care a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi.

g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. perlunya pengobatan dan memahami perawatan. c) Jelaskan tentang proses penyakitnya. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya. c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi Pembelajaran proses penyakit a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi . e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.7. b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. b) Menjelaskan tentang proses penyakit. d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.

h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan. . berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat. d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.

menentukan tindakan selanjutnya. Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2 Akut Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan verbal nyeri intervensi e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi f) Kaji factor penyebab TTV Intervensi disesuaikan g) Berikan support emosi dengan penyebab Emosi berpengaruh thd h) Lakukan touch terapi nyeri i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan Mengalihkan perhatian j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat Management medication meningkat Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik memblokade reseptor nyeri . selama 6 hari klien dapat Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi.2. presipitasi. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan agen injury : fisik. Mengetahui subyektifitas frekuensi.

intoleransi teridentifikasi Mobility level aktivitas. meningkatkan sirkulasi. meningkatkan kenyamanan. Kerusakan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri. Latih ROM pasif. Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga mobilitas Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual. Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri . keteraturan. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi. penurunan kekuatan Joint movement: aktif. mencegah kontraktur. otot.5.

sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya. . kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet.Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku.

h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai. 1.tanda vital stabil .angka leukosit normal dengan f) PERENCANAAN INTERVENSI Tanda infeksi RASIONAL vital sehingga bisa adanya dapat tindakan dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital dan d) Monitor angka leukosit lain Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV. leukosit dan bandingkan dengan angka normal. Infeksi TUJUAN Setelah tindakan Mengelola meminimalkan komplikasi. m) Dorong pasien untuk istirahat. n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi menunjukkan dilakukan selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya. . DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. criteria hasil: .RENCANA KEPERAWATAN No. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku. metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit. l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.

sakit kepala. gangguan penglihatan. perawat dapat meminimalkan komplikasi c. Hipertensi TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Ukur tekanan darah Pantau berat badan setiap hari Pantau edema Pantau hasil laboratorium proteinuria e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema. tindakan keperawatan b. Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g.RENCANA KEPERAWATAN No. pandangan kabur f. 7. . dari hipertensi d. Jamin istirahat L klien untuk mendapatkan terhadap RASIONAL Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus Setelah dilakukan a. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK.

00 Jam 09.5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19. respirasi 24X/menit.IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.00 Jam 11.TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit.55 vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 Memonitor tanda Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan Jam 13.00 S:O:-kondisi luka basah .15 Jam 12.00 S:O:-kondisi luka kemerahan .TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit. respirasi 20 X/menit. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Paraf .00 Jam 10.00 Jam 10.50 Jam 11.25 Jam 10.45 vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien 1 30-03-05 Jam 07.45 Jam 12.10 luka Jam 12.05 Jam 07.10 Jam 11.40 Jam 10.00 Jam 11.00 injeksi ceftriaxon Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda Evaluasi Jam 13. suhu 36.

10 Jam 12.45 Jam 13.00 Jam 11.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan.30 Jam 10.40 Jam 11.00 vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda Jam 13. respirasi 20 X/menit. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi mampu menghabiskan ¾ porsi diit IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN .gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup 1 31-03-05 Jam 07. Klien yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit.

Mengukur vital sign .tipe Evaluasi Jam 13.Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat . Paraf Jam 11.50 Jam 09.00 Jam 12.Memonitor respon verbal dan non verbal Jam 11.00 Jam 13.15 .No DK 2 Tanggal 28-03-05 Jam 10.00 .durasi. Skala nyeri 5-6 ulkus nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13. Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non terapi sesuai dirawat.Memberikan posisi yang Jam 10.00 - memberikan posisi yang nyaman Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat 2 29-03-05 Jam 08.00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri .00 - Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi.00 nyaman .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.Mengobservasi keadaaan pasien .

30 .Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam 11.00 Jam 13.2 30-03-05 Jam 10.Memberikan posisi yang nyaman .Memonitor respon verbal dan non verbal farmakologi Jam 13.5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri .Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam 07.10 .Mengukur vital sign .Mengkaji tingkat nyeri sebelum ulkus dirawat .Observasi keadaan klien 2 31-03-05 Jam 07.Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih Jam 13.00 terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 .30 .Observasi keadaan klien O: Jam 13. merapikan tempat tidur Jam 08.00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang.00 . masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana .Memfasilitasi lingkungan yang tenang.00 .15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful