ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIABETES MELLITUS DAN CELLULITIS

A. TINJAUAN TEORITIS 1. Pengertian Diabetes mellitus Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah (Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya. 2. Klasifikasi Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance: a. Klasifikasi Klinis 1) Diabetes Mellitus a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II (1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas (2) DMTTI dengan obesitas 2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG) 3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa 2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya terjadi pada usia 30 tahun. Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin (resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin. 3. Etiologi a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI) 1) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya. 2) Faktor imunologi Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas. b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah: 1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun) 2) Obesitas 3) Riwayat keluarga

lemak dan protein (Suyono.1999). Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. genetil.4) Kelompok etnik 3. Patofisiologi DM Tipe I Reaksi Autoimun DM Tipe II Idiopatik. dll sel β pancreas hancur Defisiensi insulin Jmh sel β pancreas menurun Hiperglikemia Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkat Penurunan BB polipagi Glukosuria Glukoneogenesis meningkat Kehilangan elektrolit urine Gliserol asam lemak bebas meningkat Ketogenesis Diuresis Osmotik Kehilangan cairan hipotonik Polidipsi Hiperosmolaritas ketoasidosis ketonuria coma Ibarat suatu mesin. usia. . Bahan makanan tersebut terdiri dari unsur karbohidrat.

Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria.1995). Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. lemak dan protein menjadi menipis. 10% menjadi glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut koma diabetik (Price. akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. karena ambang batas untuk gula darah adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh.Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia. . Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat.

nefropati. kardiovaskuler (Suddarth and Brunner. 5. Kesemutan. Bisul/luka. . 1999) adalah a) Akut 1) Hipoglikemia dan hiperglikemia 2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar. Polifagia. Polidipsia. b. Lemah. penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler. 3) Penyakit mikrovaskuler. 1990). retinopati. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl c.4. Gejala Klinis Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu a. Berat badan menurun. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria. 4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas). b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus 1) Neuropati diabetik 2) Retinopati diabetik 3) Nefropati diabetik 4) Proteinuria mengenai pembuluh darah kecil. Visus menurun. Keluhan TRIAS: Banyak minum. Banyak kencing dan Penurunan berat badan. saraf otonom berpengaruh pada gastro intestinal. penyakit pembuluh darah kapiler). Gatal. Komplikasi Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk. Keputihan.

7. Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM. Diet Syarat diet DM hendaknya dapat: 1) Memperbaiki kesehatan umum penderita 2) Mengarahkan pada berat badan normal : : : : : : tidak ada luka kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit kerusakan kulit mencapai otot dan tulang terjadi abses Gangren pada kaki bagian distal Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal . Penatalaksanaan Diabetes mellitus Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik. Evaluasi Diagnostik Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah yang meningkat secara abnormal. 1987. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan series pada pola aktivitas pasien.5) Kelainan koroner 6) Ulkus/gangren (Soeparman. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200 mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik penyakit DM. hal 377) Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain: (a) Grade 0 (b) Grade I (c) Grade II (d) Grade III (e) Grade IV (f) Grade V 6. yaitu: a.

jangan dikurangi atau ditambah : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya. adalah: 1) Jumlah sesuai kebutuhan 2) Jadwal diet ketat 3) Jenis: boleh dimakan/tidak Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan kalorinya.3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda 4) Mempertahankan kadar KGD normal 5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik 6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita. atau diabetes komplikasi. . Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu: JI J II : jumlah kalori yang diberikan harus habis. Diabetes remaja. 1) Diit DM I 2) Diit DM II 3) Diit DM III 4) Diit DM IV 5) Diit DM V 6) Diit DM VI : : : : : : 1100 kalori 1300 kalori 1500 kalori 1700 kalori 1900 kalori 2100 kalori 2300 kalori 2500 kalori 7) Diit DM VII : 8) Diit DM VIII : Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. 7) Menarik dan mudah diberikan Prinsip diet DM.

J III : jenis makanan yang manis harus dihindari Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi penderita. apabila dikerjakan setiap 1 ½ jam sesudah makan.Obesitas berat .Obesitas ringan . apabila .Morbid : : : : : : 3) Gemuk (overweight) : Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM yang bekerja biasa adalah: 1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari BB X 30 kalori sehari BB X 20 kalori sehari BB X 10-15 kalori sehari 2) Normal : 3) Gemuk : 4) Obesitas : b. berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya. Latihan Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM. 2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore . penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus: BB (Kg) BBR = X 100 % TB (cm) – 100 Kurus (underweight) BBR < 90 % BBR 90 – 110 % BBR > 110 % BBR > 120 % BBR 120 – 130 % BBR 130 – 140 % BBR 140 – 200 % BBR > 200 % 1) Kurus (underweight) : 2) Normal (ideal) 4) Obesitas.Obesitas sedang . adalah: 1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake).

yaitu: (1) ekstra pankreatik Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin Biguanida pada tingkat prereseptor  (2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin (3) Biguanida intraseluler pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek . maka latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru 6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. d. poster. Obat 1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes) a) Mekanisme kerja sulfanilurea (1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik. dan sebagainya. tetapi mempunyai efek lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin. melalui bermacammacam cara atau media misalnya: leaflet. c.3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen 4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein 5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang. kaset video. diskusi kelompok. TV. ekstra pancreas (2) kerja OAD tingkat reseptor b) Mekanisme kerja Biguanida Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik. Penyuluhan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM.

dan paha. agar tidak memberi perubahan kecepatan absorpsi setiap hari.2) Insulin a) Indikasi insulin (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) DM tipe I DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD DM kehamilan DM dan gangguan faal hati yang berat DM dan infeksi akut (selulitis. . Dalam memindahkan suntikan (lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat suntikan setiap 14 hari. sesudah suntikan subcutan. lengan. kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa factor antara lain: (a) lokasi suntikan ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut. gangren) DM dan TBC paru akut DM dan koma lain pada DM DM operasi DM patah tulang penggunaan (10) DM dan underweight (11) DM dan penyakit Graves b) Beberapa cara pemberian insulin (1) Suntikan insulin subkutan Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam.

1992). e. tidak terdapat perbedaan absorpsi. (2) Suntikan intramuskular dan intravena Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan. Cangkok pankreas Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro. (e) Dalamnya suntikan Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Tetapi apabila terdapat penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin dipercepat. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat efeknya daripada subcutan. (c) Pemijatan (Masage) Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin. (f) Konsentrasi insulin Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml.(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu pergerakan otot yang berarti. (d) Suhu Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan mempercepat absorpsi insulin. . hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk terapi koma diabetik.

4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton. tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah kondisi stress. Pengkajian Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. polifagia. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya. 3. 3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. penurunan berat badan. kelelahan. obesitas. ASUHAN KEPERAWATAN 1. pembedahan. gangguan penglihatan. riwayat glukosuria selama stress (kehamilan. 5. 2. kontrasepsi oral).B. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi. polidipsia. Pemeriksaan Diagnostik 1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). 5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya aterosklerosis. 1999) 1. peka rangsang. Biasanya. riwayat pankreatitis kronik. Riwayat keluarga tentang penyakit. . pruritus vulvular. penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid. diuretik tiasid. 4. 2) Gula darah puasa normal atau diatas normal. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi aterosklerosis. tindakan. Riwayat atau adanya faktor resiko. infeksi. dan kram otot. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria. riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg. trauma. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut (Rumahorbo. pemeriksaan diagnostik dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan. b. Diagnosa Keperawatan Pada klien dengan Diabetes Mellitus. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit . d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah a.2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan sumber informasi. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau karena penyakit kronik. e.

I. Mulai saat itu klien lebih berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Keluarga. 2. namun klien tidak mengetahui penyebabnya. . Medical Record II. Riwayat Penyakit Sekarang Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6. Riwayat Penyakit 1. Identitas Diri Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Lama bekerja Agama Suku Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : : : : : : : : : : SD Petani 20 tahuh Kawin Islam Jawa : …………… Ny W 65 tahun Perempuan Status Perkawinan : Tanggal masuk RS : Klien.

8 22. kemudian dilakukan perawatan luka .4 14. 3.6 – 1.2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah. Riwayat Penyakit Dahulu Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.22 515. 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: Ulkus Diabetes mellitus Grade II DM2NO Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum : : : : : 16. Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Hari masuk rumah sakit. 9 mg/dl 47.29 (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0. Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini. luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral.3) (80 – 120) (20 – 40) Creatinin : . Klien hanya istirahat di rumah dan akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien makin bertambah. luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut di buka atau diiris keluar pusnya banyak. keluhan luka tumit.1 1.

RBC HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : : 3.6 103/μl 1.81106/μl 10.5-7) Interpretasi: glukosa = 515.2-11.7-6.3 % 1.5 Fl 386 103/μl 42.1 9/dl 31.9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.9 Fl 26.1 9/dl HCT = 31.2) (1.6 103/μl 21.7) (0-1. Leukositosis HGB = 10.6 % 82.1 103/μl .4 Fl (3. 9 mg/dl .9 Fl 8.5) (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.2 % 87.6 % Tindakan yang telah dilakukan .2 Fl 9.Diit DM IV (1700 kalori) USG : cista ovarium Rongent : tidak ada osteomyelitis . Hiperglikemi WBC = 25.

. 2. Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: DM IV (1700 kalori) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari. BB tidak terkaji.- EKG : ST elevasi Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Rawat luka dan nekrotomi Metronidazol : 3 X 500 gr Captopril : 2 X 12. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang diderita klien. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari . Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari.5 mg Ceftriaxon : 2 X 1 gr III. dengan sayur dan lauk.Pengkajian Saat Ini 1. karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya. minuman pantangan kopi. Menurut klien BB turun dari biasanya.

Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan saat sakit di rumah sakit klien sekali per dua atau tiga hari. 5. Buang air besar Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. 4 : tergantung total. Pola Eliminasi a. 1: alat Bantu. Dalam satu hari ± 800 CC warna kuning pekat. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di Tempat Tidur  Berpindah  Ambulasi / ROM  0 : mandiri. 3: dibantu orang lain dan alat. 2: dibantu orang lain. b. dengan konsistensi padat. warna kuning. 4. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.3. Pola Tidur dan Istirahat . Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005.

menggunakan bahasa jawa. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopouse.Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari. 6. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. 11. merasa panas seperti terbakar. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh suami yang kedua. tidak ada gangguan tidur. 7. 2. 8. IV. Pemeriksaan Fisik 1. Pola Peran-hubungan Klien lebih dekat dengan suami. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien taat sholat. tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. 9. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini: Nyeri pada luka di tumit kaki kiri. Dengan suami yang pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak mempunyai anak. saat sakit klien tidak bisa sholat lagi. skala 5-6 . 10. klien menikah dua kali. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Tanda-tanda Vital .

tidak ada pembesaran limfe nodus. Abdomen supel. klien tampak gemuk. Reflek : bibir kelihatan kering. Thorak Inspeks Perkusi Palpasi : : : simetris Sonor kanan kiri fremitus kanan dan kiri. Inguinal dan genitalia . : 36. BB / TB TB = 150 cm. Auskultasi : Auskultasi : 9. hati dan limfe tidak teraba. iktus cordis teraba : normochepal : lebat. Abdomen Inspeks Palpasi Perkusi : : : Perut kelihatan lebih besar. sedikit beruban : Conjungtiva : tidak pucat (-/-).(3) Suhu (4) Nadi (5) Pernafasan (6) Tekanan Darah 4./ -). dengan diameter 30 cm. nyeri tekan (-) timpani Peristaltik 20 x per menit : S1 S2 murni. cahaya +/+. Tidak ada peningkatan JVP. fungsi penglihatan baik. Kepala Bentuk Rambut Mata Mulut 6. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 7. gigi banyak yang sudah tanggal. 5.5 C : 80 X/menit : 20 X/menit : 160/100 mmHg BB tidak terkaji. paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung 8. Sklera: ikterus (. tidak ada ketinggalan gerak.

5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. Pergerakan : B B 11.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. luas ulkus dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm. Infus terpasang di tangan kiri. Ekstremitas Terdapat ulkus di tumit kaki kiri. Program Terapi Tanggal 28 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 14 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12. 10.Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 23 maret 2005. Terdapat udema di bagian distal kaki kiri. nampak jaringan nekrotik warna putih. nekrotomi B TB Tanggal 29 Maret 2005 .

1 1. 9 mg/dl 47. nekrotomi Cek GDN dan 2 jam PP Tanggal 31 Maret 2005 12. Hasil Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 Maret 2005 Normal ALT AST BUN Glukosa Ureum RBC : : : : : : 16.29 3.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.5) Creatinin : . nekrotomi Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (oral) Captopril : 2 X 12.4 14.Tanggal 30 Maret 2005 Diit DM IV (1700 kalori) Infus NaCl 30 tetes per menit Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU Metronidazol : 3 X 500 gr (IV) Captopril : 2 X 12.6 – 1.8 22.22 515.81106/μl (10 – 40) (10 – 42) (7 – 18) (0.7-6.5 mg (oral) Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV) Perawatan luka.3) (80 – 120) (20 – 40) (3.

9103/μl (0-8) (40-74) (1-3.6 103/μl 1.3 % 1.0 mg/dl 476.5 Fl 386 103/μl 42.6 % 82.3 mg/dl 154 mg/dl 327 mg/dl 2 Jam PP : 26 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : 28 Maret 2005 GDN : 2 Jam PP : .1) Differential MXD Neut Lym# MXD# Neut# : : : : : 6.6 103/μl 21.9 mg/dl 261 mg/dl 431.2) (1.1 9/dl 31.4 Fl (12-18) (47-75) (80-99) (27-31) (150-450) (35-47) (9-13) (7.9 Fl 26.2-11.9 Fl 8.7) (0-1.2 % 87.2 Fl 9.HGB HCT MCV MCH PLT RDW PDW MPV : : : : : : : : 10.5-7) 24 Maret 2005 GDN : 407.

skala 5-6. skala 5-6 . nyeri seperti terbakar. S : Data Masalah PK : Infeksi Etiologi O : WBC = 25.1 103/uL HGB 10.1 103/uL HGB 10. merasa panas seperti terbakar Terpasang DC sejak tanggal 23 2 Maret 2005 S.ANALISA DATA No 1. S : Klien mengatakan tidak bisa Ketidakseimbangan Faktor biologis . Nyeri akut Agen injury: fisik 4.1 gr/dl luka Ulkus grade 2 di tumit kaki kiri. O. tekan S : Klien mengeluh nyeri pada luka Kerusakan integritas O : WBC = 25.1 gr/dl Ulkus grade 2 di tumit diameter ± 5cm GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl GD 2 jam PP 28 maret 2005 = 327 mg/dl jaringan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati. perubahan sirkulasi. Wajah tegang saat ulkus dibersihkan Klien menyeringai saat ulkus di 3. Klien mengeluh nyeri pada luka ulkus grade 2 di tumit kaki kiri.

intoleransi aktivitas Kurang familier dengan sumber informasi 6. O : Diit yang diberikan habis ¼ HGB 10. Diagnosa Keperawatan: 1. O: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM S: Klien mengatakan sudah PK: HIpertensi sejak 10 tahun yang lalu menderita tekanan darah tinggi O: Tekanan darah tgl 28 Maret 2005 adalah 160/100 mmHg di rumah sakit ini proses penyakit dan karena luka ulkus perawatannya 7. PK : infeksi 2.menghabiskan diit yang diberikan dan merasa bahwa berat badannya turun meskipun tidak ditimbang. Klien menanyakan tentang penyakitnya. GD 2 jam PP 28 maret 5. Kebutuhan ADL klien dibantu S: Klien mengatakan kalau Defisit pengetahuan: datang hanya tersebut. nurisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2005 = 327 mg/dl S: Klien mengatakan nyeri saat Kerusakan mobilitas melakukan kegiatan O: Seluruh aktivitas dan fisik Tidak nyaman nyeri.1 gr/dl GDN 28 maret 2005 = 154 mg/dl. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik .

Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis 5. perubahan sirkulasi. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan dengan Kurang familier dengan sumber informasi 7. PK: Hipertensi . Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri. 4.3. intoleransi aktivitas. 6. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas dan penurunan neuropati.

Mengidentifikasi a) Timbang berat badan pasien kekurangan dan pada interval tertentu. c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan. Dengan criteria: a) intake makan dan minuman b) intake nutrisi c) control BB d) masa tubuh e) biochemical measures f) energy Monitoring Gizi . pengurangan dan penambahan berat badan. tipis dan mudah rontok. keletihan dan kelemahan. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat. penyimpangan dari b) Amati kecenderungan kebutuhan teraupetik. rasa tidak enak badan. hemoglobin dan hemaktokrit. j) Amati jaringan penghubung yang pucat. kemerahan dan kering. g) Monitor mual dan muntah. .RENCANA KEPERAWATAN No. protein total. e) Monitor lingk tempat makanan. f) Amati rambut yang kering. d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan. i) Monitor tingkat energi. 4. h) Amati tingkat albumin. k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan b.

f) Timbang berat badan secara teratur. j) Pastikan kemampuan pasien untuk gizinya. h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit. i) Berikan makanan berprotein tinggi.RENCANA KEPERAWATAN No. c) Kerja sama dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah kalori. Manajemen Nutrisi b) Tanyakan pada pasien apakah memiliki alergi makanan. d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan. . memenuhi kebutuhan RASIONAL Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. zat besi dan vitamin C yang sesuai. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI b. e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh. g) Anjurkan penambahan intake protein. a. protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien. kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.

keletihan. polidypsia. Managemen Hiperglikemia a) Monitor tingkat gula darah sesuai indikasi b) 23Monitor tanda dan gejala polyuria.RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI c.poliphagia. terlalu sedikit insulin. . pandangan kabur atau sakit kepala c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi d) Berikan insulin sesuai resep e) Pertahankan akses IV f) Berikan IV fluids sesuai kebutuhan g) Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine j) Anjurkan banyak minum k) Monitor status cairan I/O sesuai kebutuhan RASIONAL Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan. dan kurang aktivitas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi. imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati) TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Wound care a) catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman luka. 3.RENCANA KEPERAWATAN No.9% e) Lakukan nekrotomi f) Lakukan tampon yang sesuai g) Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan h) Lakukan pembalutan i) Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan perawatan luka j) Amati setiap perubahan pada balutan k) Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka l) Berikan posisi terhindar dari tekanan RASIONAL Pengkajian luka lebih realible dilakukan pemberi asuhan sama dengan posisi sama dan tehnik sama akan oleh yang yang yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat: Dengan criteria Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan . dan klasifikasi pengaruh ulcers b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar c) Bersihkan dengan cairan anti bakteri d) Bilas dengan cairan NaCl 0.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: a) Mendemonstrasikan bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. perlunya pengobatan dan memahami perawatan. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi .7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi. c) Jelaskan tentang proses penyakitnya. b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. b) Menjelaskan tentang proses penyakit. i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya. h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi Pembelajaran proses penyakit a) Jelaskan patofisiologi dari penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi. e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.

b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut. Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien. berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat. h) Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.Pengajaran Prosedur Perawatan a) Beritahu pasien atau orang lain tentang kapan dan dimana. f) Ajari pasien tentang bagaimana cara bekerja sama selama prosedur g) Ajari pasien untuk menggunakan teknik relaksasi selama prosedur. . d) Terangkan tujuan dari prosedur e) Terangkan kegiatan sebelum dilakukan prosedur perawatan. c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.

durasi dan klien terhadap nyeri untuk lokasi. Mengetahui subyektifitas frekuensi. menentukan tindakan selanjutnya. Menurunkan ketegangan b) Berikan posisi yang nyaman Menurunkan stimulasi c) Berikan lingkungan yang tenang dapat menurunkan ketegangan Mengetahui tingkat nyeri d) Monitor respon verbal dan non utk menentukan verbal nyeri intervensi e) Monitor vital sign Nyeri mempengaruhi f) Kaji factor penyebab TTV Intervensi disesuaikan g) Berikan support emosi dengan penyebab Emosi berpengaruh thd h) Lakukan touch terapi nyeri i) Lakukan teknik distraksi dan Klien merasa relaksaski diperhatikan Mengalihkan perhatian j) Lakukan anxiety reduction untuk mengurangi nyeri Kecemasan dapat Management medication meningkat Kolaborasi pemberian analgetik Analgetik memblokade reseptor nyeri .2. Dengan criteria hasil: a) penampilan rileks b) Klien menyatakan nyeri berkurang c) skala nyeri 0-2 Akut Pain manajemen a) Kaji tingkat nyeri: kualitas. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan agen injury : fisik. selama 6 hari klien dapat Ulkus DM di kaki dan tindakan Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nekrotomi nyeri. presipitasi.

meningkatkan sirkulasi. Exercise promotion a) Bantu identifikasi program latihan yang sesuai b) Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai latihan yang tepat Exercise terapi ambulasi a) Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai toleransi b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi c) Fasilitasi penggunaan alat bantu ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi. otot. penurunan kekuatan Joint movement: aktif. meningkatkan kenyamanan. Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.5. intoleransi teridentifikasi Mobility level aktivitas. Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri . Latih ROM pasif. Kerusakan fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan berhubungan dengan tidak selama 6 hari dapat nyaman nyeri. mencegah kontraktur. keteraturan. Self care:ADLs Dengan criteria hasil: a) aktivitas fisik meningkat b) ROM normal c) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak d) klien bisa melakukan aktivitas e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga mobilitas Terapi Exercise : Pergerakan sendi a) Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami b) Kolaborasi dengan fisioterapi c) Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual.

.Self care assistance: Bathing/hygiene a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri c) Monitor kebersihan kuku. kulit d) Monitor kemampuan perawatan diri klien e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan f) Promosi aktivitas sesuai usia Self care assistance:dressing/groming a) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisir c) Pelihara privasi ketika berpakaian Self care assistance:feeding a) Identifikasi preskripsi diet b) Set tray makanan dan meja secara aktraktif c) Kreasikan lingkungan menarik d) Monitor dan catat intake Self care assistance:toileting a) Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan toileting b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toiletsetelah dipakai d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet. sesuai kebutuhan dan kemampuan e) Berikan privasi Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line. m) Dorong pasien untuk istirahat. criteria hasil: . l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. n) Berikan terapi antibiotik sesuai instruksi menunjukkan dilakukan selama 6 hari klien dapat c) Kaji dan observasi daerah ulkus e) Monitor jika ada infeksi di daerah secepatnya. i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan. h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.tanda vital stabil . . Infeksi TUJUAN Setelah tindakan Mengelola meminimalkan komplikasi.angka leukosit normal dengan f) PERENCANAAN INTERVENSI Tanda infeksi RASIONAL vital sehingga bisa adanya dapat tindakan dilakukan a) Pantau tanda dan gejala infeksi keperawatan b) Kaji tanda-tanda vital dan d) Monitor angka leukosit lain Kolaborasi pemberian antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr IV. 1.RENCANA KEPERAWATAN No. metronidazol 3 x 500 gr (IV) g) Monitor jumlah granulosit. leukosit dan bandingkan dengan angka normal. j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.

Ajarkan klien untuk menunjukkan hipertensi dengan edema ringan atau tanpa edema g. perawat dapat meminimalkan komplikasi c. tindakan keperawatan b.RENCANA KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI PK. gangguan penglihatan. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan adanya: edema. 7. . sakit kepala. Hipertensi TUJUAN PERENCANAAN INTERVENSI Ukur tekanan darah Pantau berat badan setiap hari Pantau edema Pantau hasil laboratorium proteinuria e. Jamin istirahat L klien untuk mendapatkan terhadap RASIONAL Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus Setelah dilakukan a. pandangan kabur f. dari hipertensi d.

10 Jam 11. respirasi 24X/menit.15 Jam 12.00 Jam 11.00 Jam 11.40 Jam 10.00 injeksi ceftriaxon Implementasi Memonitor tanda dan gejala infeksi Merawat luka ulkus Memonitor WBC Memonitor tanda Evaluasi Jam 13.45 Jam 12. respirasi 20 X/menit.25 Jam 10.00 Jam 10.TD: 160/90mmHg nadi 80 X/menit. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tanda-tanda infeksi Paraf .IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No DK 1 Tanggal 29-03-05 Jam 08.10 luka Jam 12.TD: 160/80mmHg nadi 84 X/menit. suhu 36.5 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Jam 19.45 vital Kolaborasi antibiotik: ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien 1 30-03-05 Jam 07.00 S:O:-kondisi luka kemerahan .00 Jam 10.50 Jam 11.55 vital Memberikan injeksi antibiotik ceftriaxon 2 x 1 Memonitor tanda Memonitor tanda dan gejala infeksi Mengganti linen klien Melakukan dressing infus Memonitor WBC Memonitor balutan Jam 13.05 Jam 07.00 Jam 09.00 S:O:-kondisi luka basah .

10 Jam 12.00 vital Memberikan injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan untuk menghabiskan diit yg diberikan Mengganti linen Memonitor tanda dan gejala infeksi Memonitor WBC Memonitor tanda Jam 13.30 Jam 10.40 Jam 11. Klien yang diberikan O:TD: 170/100mmHg nadi 80 X/menit.45 Jam 13.gr (IV) Memonitor keadaan umum klien Menganjurkan klien makan dan istirahat yang cukup 1 31-03-05 Jam 07.00 S : Klien merasa nyaman setelah linen dibersihkan. respirasi 20 X/menit. suhu 36 0 C A: Masalah teratasi sebagian P: Pantau adanya tandatanda infeksi mampu menghabiskan ¾ porsi diit IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN .00 Jam 11.

00 .No DK 2 Tanggal 28-03-05 Jam 10.00 Jam 12.Memonitor respon verbal dan non verbal Jam 11.Memberikan posisi yang Jam 10.Mengkaji nilai dan karakteristik nyeri .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat.00 Jam 13.00 nyaman .50 Jam 09.tipe Evaluasi Jam 13. Skala nyeri 5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan teknik distraksion (nafas dalam) Nadi 84x/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri Ajarkan teknik non terapi sesuai dirawat.durasi.00 - Implementasi mengkaji karakteristik nyeri:lokasi.15 . Paraf Jam 11.Mengajarkan teknik non farmakologi sebelum ulkus dirawat .00 - memberikan posisi yang nyaman Memberikan lingkungan yang tenang Memonitor respon verbal dan non verbal Mengkaji faktor penyebab Memberikan support emosi Memonitor vital sign O: Ekspresi wajah tegang saat 2 29-03-05 Jam 08.Mengukur vital sign .00 S: Klien mengatakan masih terasa nyeri saat ulkus dirawat. Skala nyeri 5-6 ulkus nadi:88x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan monitoring nyeri Kelola program Ajarkan teknik non farmakologi Jam 13.Mengobservasi keadaaan pasien .

merapikan tempat tidur Jam 08.00 S : klien mengatakan ada perubahan meskipun nyerinya masih sekitar 2-3 Ekspresi wajah rileks ketika berbicara Nadi 80 x / menit A: Nyeri berkurang.Memonitor respon verbal dan non verbal farmakologi Jam 13.2 30-03-05 Jam 10.00 Jam 13.10 .Mengajarkan nafas dalam S: Klien mengatakan masih Jam 13.Mengkaji tingkat nyeri sebelum ulkus dirawat .Memfasilitasi lingkungan yang tenang. masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan rencana .30 .Membantu klien dengan mendiskusikan respon koping memanage nyeri Jam 11.00 .Mengkaji nilai nyeri dan mendengarkan respon klien Jam 07.Observasi keadaan klien O: Jam 13.15 .Memberikan posisi yang nyaman .00 .Observasi keadaan klien 2 31-03-05 Jam 07.5 O: Ekspresi wajah tegang saat ulkus dirawat Klien mampu melakukan distraksion (nafas dalam) nadi:84 x / menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan monitoring nyeri .Mengukur vital sign .30 .00 terasa nyeri berkurang skala nyeri 4 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful