Anda di halaman 1dari 6

BAB I ANALISA KASUS 1.1 IDENTITAS A.

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Perkawinan Suku Tanggal MRS : Tn.TC : 48 Tahun : Laki-laki : Swasta : SMA : Kristen : Jl.Borobudur Blitar : Menikah : Jawa : 08 April 2012

1.2 ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Sesak Nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak sore sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien masuk IGD dengan keluhan sesak nafas berat tetapi saat masuk ruangan sesak nafas berkurang. Pasien juga mengeluh mual dan sakit kepala. Nafsu makan kurang baik, pasien sebelumnya sudah pernah MRS 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal dan rutin melakukan hemodialisa seminggu sekali di Malang. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : a. Hipertensi (+). 4. Riwayat Penyakit Keluarga : -

1.3 PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Tampak lemah. 2. Kesadaran 3. Status gizi : Compos mentis (GCS 456) : Kesan kurang

4. Tanda Vital : a. Tensi : 160/80 mmHg b. Nadi c. RR d. Suhu 5. Kulit 6. Kepala 7. Mata 8. Hidung 9. Mulut 10. Telinga : 98x /menit : 28x /menit : 37,5o C : Kering : Bentuk mesocephal, Normal. : Conjungtiva anemis (+/+). : Normal : Kering. : Normal.

11. Tenggorokan : Normal. 12. Leher 13. Thorax a. Cor I P P : Normal. : Normochest, simetris, pernafasan thoracoabdominal :

: ictus cordis tak tampak : ictus cordis kuat angkat : batas kiri atas batas kanan atas batas kiri bawah : ICS II Parasternal Line Sinistra : ICS II Parasternal Line Dextra : ICS V MCL

batas kanan bawah : ICS IV Parasternal Line Dextra batas jantung kesan tidak melebar A : BJ III intensitas normal, regular. b. Pulmo : I/P : Simetris P A : Sonor/Sonor : suara dasar vesikuler + + + 14. Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi : Normal : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan epigastrik (+). 2 + +

Hepar : Batas hepar normal, datar, sudut tepi (+) Perkusi 15. Ekstremitas : Superior : Adanya benjolan pada regio brachial dengan diameter 4 cm, : Normal

permukaan berbenjol-benjol dan terfiksasi. Inferior : Normal.

16. Sistem Genitalia : dBN

1.4 RESUME Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak sore sebelum dibawa ke rumah sakit. Pasien masuk IGD dengan keluhan sesak nafas berat tetapi saat masuk ruangan sesak nafas berkurang. Pasien juga mengeluh mual dan sakit kepala. Nafsu makan kurang baik, pasien sebelumnya sudah pernah MRS 2 minggu yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai riwayat penyakit ginjal dan rutin melakukan hemodialisa seminggu sekali di Malang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dengan kesadaran CM dan dari pemeriksaan Vital sign didapatkan Tensi 160/80 mmHg, Nadi : 98x /menit, RR : 28x /menit, Suhu : 37,5o C. Dan dari pemeriksaan sistem didapatkan adanya anemis pada mata, nyeri tekan pada epigastrik dan adanya benjolan pada ekstremitas superior pada pada regio brachial dengan diameter 4 cm, permukaan berbenjol-benjol dan terfiksasi.

1.5 DIAGNOSA Dx : CKD Acute Febris Illness.

1.6 PENATALAKSANAAN 1. Non Medikamentosa : a. Perencanaan pemeriksaan Laboratorium : Darah lengkap Fungsi liver Fungsi ginjal EKG

BGA Albumin

b. KIE dari dokter yang merawat dan jadwal visit Diet Lambung Rendah Protein Rendah Garam Istirahat cukup

2. Medikamentosa a. IVFD : RL 12 tpm Transfusi b. Pemberian O2 2 Liter c. Obat Oral : Ranitidine tab 2x1 tablet setengah jam sebelum makan. Captopril tab 25 mg 3x1 tablet. Paracetamol 500 mg 3x1 bila keluhan panas dan nyeri muncul 1.7 FOLLOW UP Tanggal 09 April 2012 S : Sesak mulai berkurang, nafsu makan baik, sakit kepala berkurang, mual muali

berkurang. O : KU tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS 456, gizi kesan kurang VS : TD N RR Suhu : 140/800 mmHg : 88x/ menit : 20x/ menit : 36,5oC

Hasil cek Laboratorium : - Hb - Leukosit - Eritrosit : 8,5 g/dl : 11.500/mm3 : 4.710.000 (12-16) (4rb-10rb) (3,0-6,0 juta/cmm) (150rb-400rb) (L: 4,5-6,5 ; P: 3,0-6,0) (<200) (20 40) (L: 0,6-1,1; P: 0,5-0,9)

- Trombosit : 364.000/cmm - Hematokrit : 23 % - GDA - Ureum - Kreatinin A : CKD Stage 5 P : Medikamentosa a. IVFD : RL 12 tpm : 144 mg/dl : 225 : 11,03 mg/dl

Transfusi b. Pemberian O2 2 Liter c. Obat Oral : Ranitidine tab 2x1 tablet setengah jam sebelum makan. Captopril tab 25 mg 3x1 tablet. Paracetamol 500 mg 3x1 bila keluhan panas dan nyeri muncul

Tanggal 10 April 2012 S : Keluhan (-).

O : KU membaik, compos mentis, GCS 456, gizi kesan kurang VS : TD : 140/80 mmHg N : 84x/ menit

RR : 26x/ menit Suhu : 36,4oC A : CKD Stage 5 P : Medikamentosa a. IVFD : RL 12 tpm Transfusi b. Obat Oral : Ranitidine tab 2x1 tablet setengah jam sebelum makan. Captopril tab 25 mg 3x1 tablet. Paracetamol 500 mg 3x1 bila keluhan panas dan nyeri muncul

Tanggal 11 April 2012 S : Keluhan (-).

O : KU membaik, CM, GCS 456, Gizi kesan kurang VS : TD Nadi RR Suhu A : CKD Stage 5 P : Medikamentosa a. Obat Oral : Ranitidine tab 2x1 tablet setengah jam sebelum makan. Captopril tab 25 mg 3x1 tablet. Paracetamol 500 mg 3x1 bila keluhan panas dan nyeri muncul : 130/80 mmHg : 84x/menit : 26x/menit : 36oC

KESIMPULAN

- Keadaan Tn.TC membaik dengan stabil - Keluhan yang dirasakan Tn.TC sudah mulai berkurang.

Anda mungkin juga menyukai