PENUGASAN BLOK SISTEM ENDOKRIN DIABETES MELITUS et causa OBESITAS

Disusun oleh: Nama : Dwi Agus Nurhidayati Moh. Ahsin Shidiqiey (10711020) (10711026)

Nanda Miftahul Jannah (10711193) Kelompok Tutor : 04 : dr. Yuli Sulistyowati

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA

2012

BERKAS DOKTER KELUARGA

PENUGASAN PROGRAM PENGENALAN KLINIK (PPK) BLOK SISTEM ENDOKRIN TA 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

BAB I BERKAS KESEHATAN KELUARGA KEDOKTERAN KELUARGA PPK BLOK ENDOKRIN TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tanggal Kunjungan Pertama Kali:

NAMA MAHASISWA Dwi Agus Nurhidayati Moh. Ahsin S Nanda Miftahul Jannah

NIM 10711020 10711026 10711193 BERKAS KESEHATAN KELUARGA

KELOMPOK/TAHUN

02 / 2012

Perhatian: 1. Pertanyaan atau permintaan informasi dilakukan langsung, jelas, sopan 2. Isilah jawaban/hasil pemeriksaan pada kolom yang tersedia

A. IDENTITAS I. KEPALA KELARGA 1. Nama 2. Umur 3. Jenis kelamin : (Alm) Bapak Untung Wahyudi : 56 Tahun : Laki-laki

4. Status perkawinan : Menikah 5. Agama 6. Suku bangsa 7. Pendidikan 8. Pekerjaan 9. Alamat lengkap : Kristen : Jawa : Sarjana Ekonomi : Bulog : Gg. Markisa RT 01/ RW 01 Mantenan, Mertoyudan 3

II. PROFIL KELUARGA No Nama Umur Pend. Pekerjaan Hub. Keluarga 1. Untung Wahyudi 2. Haryati 56 tahun 63 tahun 3. Indriyani 37 tahun 4. Adiarso 35 tahun 5. Bejo W. 33 tahun 6. Haryadi 31 tahun S1 Dokter Anak Menikah Sehat S1 Wiraswasta Anak Menikah Sehat S1 S1 SLTA Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga Wiraswasta Anak Menikah Sehat Anak Menikah Sehat Ibu Menikah Sakit S1 Bulog Ayah Status Perkawinan Menikah Keteterangan Kesehatan Meninggal

III. GENOGRAM

Keterangan : Menikah Anak Pasien 4 Meninggal

B. Denah rumah dari Puskesmas

RUMAH PASIEN

UMM
PUSKESMAS MERTOYUDAN 1

SPBU

DARI YOGYAKARTA

C. EKONOMI KELUARGA 1. Rumah Permanen

2. Barang mewah

TV, setrika listrik, kulkas

3. Daya listrik (PLN)

1300 watt

4. Lain-lain Tidak termasuk penilaian: - Penghasilan /bulan - Pengeluaran /bulan 1.200.000 / bulan 800.000 / bulan

D. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA 1. Pelayanan Promotif dan preventif bayi dan balita Posyandu untuk balita dan Posyandu untuk manula yang diselenggarakan tiap bulan.

2. Pembinaan kesehatan anggota keluarga

Program

dari

Puskesmas

yaitu

penyuluhan tentang penyakit kronis yang dilaksanakan tiap bulan.

3. Pelayanan pengobatan

Puskesmas dan Rumah Sakit.

4. Jaminan kesehatan

ASKES dan INHEALTH

E. POLA MAKAN KELUARGA Bayi, balita, anak, dewasa, usia lanjut Pola makan dewasa : Makan teratur dan suka mengkonsumsi makanan yang manis-manis.

F. AKTIVITAS KELUARGA/PENGISIAN WAKTU LUANG 1. Aktivitas fisik Pasien hanya tinggal sendiri di Rumah, jadi aktivitasnya hanya membersihkan Rumah, mengurus tanaman, dan rutin olahraga jalan pagi.

2. Aktivitas mental

Tiap minggu pergi ke Gereja.

G. LINGKUNGAN 1. Lingkungan sosial rumah tempat tinggal pasien Lingkungan tempat tinggal bersih, tinggal di Perumahan dengan tetangga yang ramah.

2. Fisik rumah : Luas bangunan 350 m2

Ventilasi dan cahaya

Cukup

Limbah dan jamban

Sepitank

Sumber air bersih

PDAM

H. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Penyakit keturunan Tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga.

2. Riwayat penyakit keluarga (jenis, siapa, kapan, tindakan yang telah dilakukan)

Ibu Haryati menderita Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu, sudah

melakukan pemeriksaan rutin ( cek gula darah rutin) baik di Puskesma atau Rumah Sakit, dan mengkonsumsi obatobatan untuk DM serta melakukan diet.

I. DAFTAR PERMASALAHAN DALAM KELUARGA No Jenis Permasalahan 1. Diabetes Melitus Waktu Terjadinya 3 tahun yang lalu Rencana Penatalaksanaan Rencana diet Latihan fisik (olahraga) Obat-obatan anti diabetik Ibu Haryati Sasaran

J. DIAGNOSIS KELUARGA Ibu Haryati : Diabetes Melitus et causa Obesitas.

K. PROGNOSIS Dubia et Malam

L. PENATALAKSANAAN MASALAH KELUARGA L.1. MEDIKAMENTOSA DAN/ATAU TINDAKAN No

1.

Permasalahan Keluarga
Diabetes Melitus

Waktu Terjadinya
3 tahun yang lalu

Tindakan Penyelesaian
Kontrol gula darah rutin Pemberi an OHO Rencana diet Latihan fisik

Sasaran
Ibu Haryati

Hasil

L.2. EDUKASI DAN PEMBINAAN KELUARGA Tanggal Pelaksanaan 12 Juni 2012 Topik Kesehatan Sasaran Hasil Tindakan Diet Olahraga (jalan pagi) bu Haryati Nama Pelaksanaan

Catatan dan Kesan Mahasiswa :

Pada saat melakukan kunjungan Rumah,

penerimaan keluarga terhadap kami baik, namun pada saat akan dilakukan pemeriksaan fisik, Ibu Haryati (pasien) tidak bersedia untuk diperiksa.

BAB II BERKAS KESEHATAN PASIEN

KEDOKTERAN KELUARGA BLOK ENDOKRIN TAHUN AJARAN 2011/2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

Nomor Status: Nomor Berkas Keluarga: Tgl Kunjungan Pertama:

NAMA MAHASISWA Dwi Agus Nurhidayati Moh. Ahsin S. Nanda Miftahul Jannah

NIM 10711020 10711026 107110193

KELOMPOK/TAHUN

02 / 2012

BERKAS KESEHATAN PASIEN Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Ibu Haryati 63 Tahun Perempuan Kristen Jawa SLTA Ibu Rumah Tangga Menikah

10

Kedatangan pasien (sendiri/rujukan) Waktu kunjungan awal Alamat

Rujukan

dari

Rumah

Sakit

untuk

rutin

melaksanakan cek gula darah. Tahun 2009 Gg. Markisa RT 01/ RW 01 Mantenan, Mertoyudan

Riwayat Penyakit Keluhan utama Pasien datang ke Puskesmas untuk cek Gula Darah.

Keluhan tambahan

Kesemutan saat tertindih lama atau duduk terlalu lama.

Riwayat penyakit sekarang

Untuk riwayat penyakit sekarang pasien sudah tidak menunjukkan gejala-gejala yang berarti karena pasien datang ke Puskesmas hanya untuk melakukan cek gula darah yang memang rutin dilakukan setiap bulan berdasarkan rujukan dari Rumah Sakit. Pasien mengaku tidak pernah memiliki gejala buang air kecil pada malam hari, BAK nya hanya pada pagi hari. Nafsu makannya normal dan tidak pernah merasakan rasa haus yang berlebihan. Pasien mengaku penglihatannya kurang namun ini disebabkan karena faktor usia. Sekarang pasien hanya merasa kakinya sering kesemutan jika tertindih lama atau duduk terlalu lama.

11

Riwayat penyakit dahulu

3 tahun yang lalu tetangga pasien merasa bahwa pasien terlihat semakin kurus kemudian tetangga menyarankan untuk cek gula darah. Setelah melakukan berbagai pemeriksaan dan hasil

pemeriksaan gula darahnya 300 mg/dl. Kemudian dokter di Rumah sakit mendiagnosis bahwa pasien menderita Diabetes melitus.

Riwayat penyakit keluarga

Orang tua tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat DM (-) Suami menderita DM (+)

Pola makan/minum

Makan teratur dan suka mengkonsumsi makanan yang manis.

Kebiasaaan

Olahraga : jalan pagi.

Aktivita mental dan fisik

Aktivitas fisik : jalan pagi, mengurus tanaman. Aktivitas mental : tiap minggu ke Gereja.

Lingkungan sosial

Lingkungan tempat tinggal bersih, tinggal di Perumahan dengan tetangga yang ramah.

12

Pemeriksaan Fisik Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Keadaan umum Keadaan gizi 150 cm 64 kg 150/80 mmHg 69x/menit 26x/menit 36C Compos Mentis Berdasarkan perhitungan IMT hasilnya adalah 28,4, hal ini berarti menunjukkan status gizinya lebih. Mata Mulut THT Leher Thorax Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Lidah pucat (-), mulut kering (-) Benjolan atau massa (-) Pembesaran Limfonodi (-) Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Jantung Inspeksi : Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Palpasi : Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Paru Perkusi : Batas Jantung : Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Auskultasi : Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Abdomen Tidak dilakukan karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa.

13

Ektremitas

Kesemutan (+) saat tertindih lama atau duduk terlalu lama.

Ciri kepribadian/klasifikasi Extrovert atau terbuka psikiatri

Hasil pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu : 211 mg/dl

Daftar Masalah Pasien No. Masalah Saat Timbul Rencana Tindakan 1. Penurunan BB 3 tahun yang lalu Cek glukosa darah 2. Kesemutan Timbul saat tertindih lama Neuradex Ket.

Diagnosis Kerja : Diabetes Melitus et causa Obesitas. Prognosis: Dubia et malam

14

Catatan tindakan / pengobatan / konseling : Pengobatan : Gliclazid 80 mg ( Glucodex ) Asam asetilsalisilat ( Aspilets ) untuk pelancar darah Neuradex

Instruksi penatalaksanaan pasien selanjutnya: 1. Rencana diet makan dengan komposisi yang seimbang. 2. Latihan jasmani secara teratur (3-4x seminggu ). 3. Obat-obatan anti diabetik diminum secara teratur sesuai prosedur. 4. Edukasi mengikuti kegiatan PROLANIS ( Program Penyuluhan Penyakit Kronis) dari Puskesmas tiap bulan untuk mencapai keadaan sehat optimal dan kualitas hidup lebih baik.

15

ANALISIS KASUS

A. ANALISIS ANAMNESIS 1. ANALISIS IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan : Ibu Haryati : 63 tahun : Perempuan : Kristen : Jawa : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Menikah

Berdasarkan identitas pasien yang dapat menjadi faktor resiko Diabetes melitus adalah umur. Diabetes Melitus lebih banyak terjadi pada usia > 40 tahun. (S. Suyono, 1992)

2. ANALISIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Berdasarkan RPS pasien tidak menunjukkan gejala yang mengarah ke Diabetes melitus. Pasien hanya ke puskesmas untuk kontrol dan cek gula darah atas rujukan dari Rumah Sakit yang dilakukan tiap bulan. Diabetes Melitus memang tidak menunjukkan gejala yang khas yang mudah dikenali. Kesulitan mengetahui gejala penyakit menyebabkan lebih dari 50 % pasien tidak menyadari bahwa dia mengidap penyakit diabetes Melitus. Umumnya, mereka baru berkonsultasi ke dokter setelah merasa ada perubahan pada kondisi tubuh, seperti penurunan berat badan. (Ade Tobing, dkk, 2008)

16

Pasien mengaku merasa kakinya kesemutan saat tertindih atau duduk terlalu lama. Pada dasarnya kesemutan merupakan suatu gejala manifestasi dari gangguan sistem saraf sensorik akibat rangsang listrik di sistem tersebut tidak tersalur secara penuh dengan berbagai macam penyebab. Yang paling sederhana, misalnya, jalan darah tertutup akibat satu bagian tubuh tertentu ditekuk atau ditindih terlalu lama. Hal tersebut bersifat fisiologis karena kesemutan terjadi pada saat saraf dan pembuluh darah mengalami tekanan sehingga menyebabkan aliran darah terganggu. Umumnya kesemutan akan mereda jika bagian tubuh yang mengalaminya digerakkan.

3. ANALISIS RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sejak 3 tahun yang lalu pasien terlihat kurus, dan mengalami penurunann berat badan hingga 5 kg dalam waktu singkat dan setelah melakukan pemeriksaan ternyata kadar glukosa darah sewaktunya 300 mg/dl. Penderita diabetes melitus akan terlihat kurus karena adanya resistensi insulin yang mengakibatkan kenaikan glukosa darah dalam darah sehingga memacu peningkatan sekresi insulin dan tubuh akan melakukan kompensasi (hiperinsulinemia) dimana produksi insulin semakin menurun dan menyebabkan hiperglikemia. Di kondisi

hiperglikemia ini biasanya terjadi pada saat berpuasa. Hiperglikemia ini bisa menyebabkan perangsangan lipolisis dan peningkatan asam lemak bebas (lipotoksikosis). Dari segi lain hiperglikemia juga memperberat resistensi insulin yang ada. Karena banyaknya cadangan lemak yang diambil pengganti glukosa untuk menghasilkan energi sehingga terjadi penurunan berat badan.

17

Selain itu kadar glukosa meningkat bisa disebabkan oleh resintesi insulin dan adanya penurunan sekresi insulin sehingga menyebabkan konsentrasi glukosa dalam darah meningkat. Resistensi insulin ini bisa disebabkan oleh berbagai faktor (obesitas dan hipertensi). Dimana dalam kondisi obesitas menyebabkan resistensi insulin karena penumpukan lemak. (Guyton & Hall, 2008)

4. ANALSISIS RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dan tidak ada riwayat Diabetes Melitus. Berdasarkan kasus yang didapat dalam hal ini bukan merupakan Diabetes Melitus Idiopatik (tipe 1) atau Diabetes melitus karena faktor keturunan karena tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit Diabetes melitus . Pasien pada kasus ini merupakan pasien dengan diabetes melitus tipe 2 yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor resiko seperti kegemukan, pola makan yang salah, dan kurang gerak badan. (S. Suyono, 1992)

5. ANALISIS KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN Pasien rajin berolahraga yaitu jalan pagi. Jalan pagi ini rutin dilakukan pasien setelah terdiagnosis Diebetes melitus oleh dokter. Dengan rutin melakukan olahraga maka akan meningkatakan penggunaan otot dan juga dapat meningkatkan panas dari metabolisme sehingga glukosa dapat dibakar. Pasien suka mengkonsumsi makan makanan yang manis. Makanan yang manis atau tingggi karbohidrat akan menyebabkan peningkatan glukosa dalam darah sehingga glikogen dalam hati tidak digunakan secara maksimal sehingga menyebabkan penumpukan lemak dalam tubuh

18

(obesitas) yang dapat menjadi salah satu faktor resiko dari Diabetes Melitus. (Ade Tobing, dkk, 2008)

B. ANALISIS PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik hanya dilakukan secara umum karena pasien tidak bersedia untuk diperiksa. Maka hasil pemeriksaan yang menunjukkan pasien ke arah Diabetes Mellitus adalah berdasarkan keadaan gizinya yaitu lebih. Keadaan gizi didapatkan dari perhitungan IMT : BB/(TB)2 : 64/(1,5)2 : 28,4. Hal ini berarti pasien termasuk ke dalam golongan obesitas. Obesitas merupakan salah satu faktor resiko timbulnya Diabetes mellitus yang bisa menyebabkan resistensi insulin insulin karena penumpukan lemak. (Guyton & Hall, 2008)

C. ANALISIS PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah cek gula darah sewaktu. Tabel 1. Kadar Glukosa Sewaktu sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM Bukan DM Belum pasti DM Kadar glukosa darah sewaktu Plasma vena Darah kapiler <110 <90 110-199 90-199 200 200 DM

(Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia, PERKENI, 2006)

Setelah dilakukan pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu yang rutin dilakukan di Puskesmas tiap bulan dan ternyata hasil pemeriksaan menunjukkan kadar Glukosa Darah Sewaktunya adalah 211 mg/dl. Berdasarkan Tabel. 1 menunjukkan bahwa kadar Glukosa Darah Sewaktunya

19

lebih dari normal dan hal ini sudah menunjukkan bahwa pasien mederita Diabetes melitus. Untuk kelompok resiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan dapat dilakukan pemeriksaan ulang tiap tahun. Bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa faktor resiko lain dapat dilakukan pemeriksaan penyaring setiap 3 tahun. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, namun memiliki faktor resiko Diabetes Melitus seperti pasien pada kasus ini. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan pada pasien ini karena memiliki faktor resiko DM sebagai berikut : 1. Usia 45 tahun 2. IMT >23 kg/m2 3. Hipertensi 140/90 mmHg (Soegondo, 1984)

D. ANALISIS TERAPI Terapi yang diberikan pasien berupa pemberian Glicazid sebagai obat antidiabetik, asam asetilsalisilat untuk pelancar darah, dan neuradex diberikan untuk mengurangi gejala kesemutan. 1. Gliclazide (Glucodex) Pasien diberi obat bermerek glucodex yang merupakan obat dari golongan gliclazide, suatu sulfonilurea. Cara kerja dari gliclazide disini akan berikatan dengan reseptor SUR-1 yang menyebabkan tertutupnya chanel K+, dan itu akan menyebabkan terbukanya channel ion Ca++ sehingga terjadi influx Ca++ yang berikatan dan mengaktifkan kalmodulin, yang menyebabkan terlepasnya insulin ke

20

ekstrasel. Setelah itu insulin akan mengatur kadar gula darah agar tidak terlalu tinggi. Dosis 2x sehari saat makan. Sediaan 80 mg 2. Asam asetil salisilat (Aspilets) Mengandung asam asetilsalisilat dengan bufer, bekerja dengan mempengaruhi pusat pengatur suhu di hipotalamus sehingga dapat menurunkan demam, dan menghambat pembentukan prostaglandin sehingga dapat mengurangi nyeri. Dosis tiap 4-6 jam sediaan 80 mg bila perlu. 3. Neurodex Mengandung vitamin B kompleks yang dapat memperbaiki kerusakan jaringan saraf. Vitamin B kompleks sering diindikasikan bagi penderita gangguan saraf atau neurologis seperti kesemutan. Dosis 1 kali sehari.

21

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C., Hall, E. John., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran ed. 11. Jakarta : EGC. Soegondo S, Subekti L., 2002. Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. PB Perkeni. Sudoyo A, W., 2010. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing. Suyono S., 1992. Dasar-Dasar Pengobatan Diabetes Melitus. Naskah Lengkap Simposium Diabetes melitus. Jakarta. Tobing, Ade., 2008. Care Your Self : Diabetes Melitus. Jakarta : Penebar Plus.

22