Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

G DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL:FRAKTUR TERTUTUP 1/3 PROKSIMAL CRURIS KIRI DI RUANG VII RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI CIREBON 1. PENGKAJIAN a. BIODATA 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status perkawinan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan No.Register Diagnosa medis : Tn.G : 35 : Laki-laki : Jl.Sunan Gunung Jati No.40 : Belum Menikah : Islam : Jawa : SMA : Wiraswasta : 597533 : Fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris sinistra Luka robek di daerah setengah cruris kiri dengan luas 4x1 cm Luka lecet pada pipi kiri dengan luas 2x0,5 cm Tanggalmasuk Tanggal pengkajian : 19 September 2012 : 23 September 2012

2. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan : Ny.S : 55 tahun : Perempuan : SD : Ibu Rumah Tangga

Hub. Dengan pasien : Ibu kandung

Alamat Sumber biaya

: Jl.Sunan Gunung Jati : JAMKESDA

a. LINGKUP MASALAH KEPERAWATAN Klien mengeluh nyeri jika kaki kiri digerakkan, klien mengaku kesulitan menggerakan kaki kiri yang terpasang spalk, aktivitas klien terbatas, kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga, klien mengeluh susah buang air besar.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada bulan September 2012 klien mengalami kecelakaan lalu lintas antara sepeda motor dengan mobil angkot saat melintasi jalan raya di daerah kedawung. Klien masuk rumah sakit Gunung Jati Cirebon diantar oleh polisi. Saat kejadian klien pingsan tidak dapat mengingat kecelakaan yang di alaminya, tidak ada muntah. Saat dilakukan pengkajian tanggal 23 September 2012 klien tampak berbaring, pada kaki kiri klien terdapat tulang yang patah, kaki kiri klien daerah cruris tampak diperban dan terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. Klien mengaku kesulitan untuk menggerakkan kaki kiri yang terpasang spalk. Aktivitas klien terbatas, kebutuhan sehari-hari klien dibantu keluarga. Klien mengeluh nyeri ( skala nyeri 4 dari 0-5) jika kaki kiri digerakkan, klien tampak menyeringai, dan mengerutkan dahi saat bagian kaki yang luka digerakkan. Klien mengaku nyeri yang dirasakan seperti ditusuk benda tajam (senut-senut) setiap menggerakkan atau mengangkat kaki yang luka dan terdapat fraktur dengan posisi yang tidak tepat. Karena keterbatasan gerakkannya klien mengaku kesulitan ke kamar mandi. Klien mengeluh susah buang air besar, perut sebelah kiri bawah tertasa sakit jika ditekan dan berkurang jika di diamkan, sudah 3 hari sejak masuk rumah sakit klien belum pernah BAB dan belum pernah mandi. Hasil pengukuran tanda-tanda vitalnya yaitu T: 120/80 P: 95x/menit R: 18x/menit S: 370C.

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Penyakit yang pernah diderita klien yaitu batuk, filek, demam dan dapat sembuh dengan menggunakkan obat dari warung ataupun pergi ke perawat dekat rumahnya.

d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit genetik.

e. RIWAYAT PSIKOLOGI a) Citra tubuh Klien mengatakan bagian tubuh yang paling disukai yaitu kakinya karena klien senang merawat kakinya dan merasa kakinya panjang dan bagian tubuh yang tidak disukai yaitu perutnya yang buncit. b) Identitas diri hKlien merupakan seorang laki-laki. Klien mengatakan bangga terhadap dirinya sebagai laki-laki karena memiliki kemampuan dalam bidang olahraga terutama sepak bola dan basket. c) Fungsi peran Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Sebelum sakit klien membantu orang tua dalam mencukupi kehidupan sehari-hari mereka. Semenjak sakit klien tidak bisa menjalankan peran seperti biasanya.

d) Ideal diri Klien berharap dirinya cepat sembuh seperti sediakala, bisa kembali beraktivitas secara mandiri walaupun dengan keterbatasan fisik yang dimiliki. Klien berharap setelah pulang dari rumah sakit dapat bekerja sesuai dengan kemampuan dan keterbatasan fisik yang dimiliki. e) Harga diri Klien tidak merasa malu dengan kondisi sakit seperti ini. Klien mengatakan tidak akan memperdulikan pandangan orang terhadap dirinya.

f. RIWAYAT SOSIAL Hubungan klien dengan anggota keluarga baik terbukti orang tua klien selalu menunggui di rumah sakit. Klien juga terlihat kooperatif terhadap perawat. Sebelum sakit klien sering bermain dengan teman teman bermain sepak bola dan basket.

g. RIWAYAT SPIRITUAL Klien merupakan seorang muslim. Klien mengatakan di rumah selalu menjalankan sholat lima waktu, selama sakit klien menjalankan sholat lima waktu dengan berbaring di tempat tidur, berdoa dan dzikir untuk kesembuhan sakitnya.

h. KEBIASAAN SEHARI-HARI NO ADL 1 Nutrisi: a. Makan - Jenis menu - Frekuensi - Porsi - Pantangan - keluhan b. Minum - Jenis minuman Frekuensi Jumlah Pantangan DI RUMAH DI RS

Nasi, Daging Sayur 3 x sehari 1 porsi habis Udang Alergi seafood

Bubur, Telor, Sayur 3 x sehari porsi habis Tidak ada Tidak ada

Air putih, kopi, teh Air putih dan sirup 8 x sehari 5 x sehari 2000cc - 2500cc 1500cc - 1800cc Minuman bersoda Sakit perut Tidak ada Tidak ada

- Keluhan Istirahat dan tidur a. Malam - berapa jam - Dari jam . S/d . Kesukaran tidur

6 jam 23.00 s/d 05.00 WIB Banyak Kerjaan

7 jam 22.00 s/d 05.00 WIB gelisah, berisik

b. Siang - berapa jam - Dari jam s/d . - Kesukaran Eliminasi a. BAK - Frekuensi - Jumlah - Warna - Bau - kesulitan b. BAB - Frekuensi - konsistensi - Warna - Bau - Kesulitan

Tidak ada

2 jam 10.00-12.00 WIB Tidak ada

5 6 x sehari 1400cc 1900cc Kuning jernih Tidak ada Tidak ada 1 x sehari Lembek Kuning Bau Tidak ada

3-4 x sehari 900cc - 1200cc Kuning jernih Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Bau Ada(belum BAB selama 3 hari)

Personal Hygiene a. Mandi - Frekuensi - sabun - gosok gigi b.Berpakaian - Ganti pakaian

3 x sehari Padat 3 x sehari

Belum pernah

3 x sehari

1 x sehari

5.

Mobilitas dan aktivitas - Aktivitas Kesulitan

Bermain, membantu Hanya berbaring orang tua Tidak ada Intoleran aktivitas

1. Data hasil pemeriksaan fisik a. Sistem Persyarafan 1) Status Mental 2) Tingkat kesadaran 3) Refleks-refleks : Nerveus Cranial : Pengkajian nervus kranialis : N I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau kopi dan minyak kayu putih. N II (optikus) : klien membaca jelas pada jarak 30cm, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya. N III (okulomotorius) : kelopak mata dapat diangkat ke atas, bola mata digerakkan ke segala arah, pupil berkontriksi saat diberi rangsang cahaya. N IV (troklearis) : bola mata digerakkan ke kiri, dan kanan. N V (trigeminus) : rahang menutup dan mengunyah tanpa rasa sakit. N VI (abdusent) : bola mata di gerakkan ke atas dan bawah. : Sakit Berat : Compos Mentis

N VII (fasialis) : klien mampu mengerutkan dahi, tersenyum simetris, menggembungkan pipi, menutup kelopak mata secara bersamaan . N VIII (akustikus) : hasil test rinne (+) dimana hantaran udara lebih panjang daripada hantaran tulang dan test weber tidak terdapat lateralisasi. N IX dan X (glosofaringeal dan vagus) : uvula tampak bergerak ke atas saat klien mengatakan ah. N XI (accessories) : bahu kanan dapat diangkat dan menggerakkan kepala fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi. N XII (hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah, dan mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam.

b. Sistem Pernafasan Lubang hidung terlihat bersih, bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi 20x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus terdengar vesikuler.

c. Sistem Pencernaan Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tanda infeksi pada daerah tonsil, nyeri tekan pada daerah abdomen bagian kiri bawah. Klien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani.

d. Sistem Cardiovasculer Konjungtiva terlihat merah muda, sklera jernih, mukosa bibir berwarna merah muda, saat diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung, terdengar suara jantung S1 dan S2, tidak terdengar bunyi jantung tambahan dan JVD, CRT <2 detik, nadi regular, dengan frekuensi 98 x / menit

e. Sistem Integumen Warna kulit klien sawo matang, kulit kepala klien kotor, rambut lengket dan rontok, terdapat luka robek di daerah setengah cruris kiri dengan luas 4x1 cm, dan luka lecet pada pipi kiri dengan luas 2x0,5 cm.

f. Sistem Musculoskeletal 1) Ekstremitas atas Ekstremitas atas bagian kanan terpasang infus NaCl 0.9% 20 tetes/menit. Ektremitas atas kiri klien mampu melakukan ROM pada sendi pergelangan yaitu fleksi ekstensi dan pada sendi jari yaitu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi dan oposisi. Klien mampu

melakukan ROM setiap sendi pada ekstremitas atas kiri. Sendi bahu digerakkan abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi dan rotasi. Siku digerakkan fleksi, ekstensi, supinasi dan pronasi. Pergelangan tangan dan jari jari dapat digerakkan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan oposisi pada jari. 2) Ekstremitas bawah Kaki kiri klien daerah cruris tampak di perban dan terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. Pada ekstremitas bawah kanan, klien mampu menggerakan kakinya dengan baik. Kekuatan otot : 2255 5555 5555 1

Keterangan : Ekstremitas atas kiri yaitu : sendi bahu, siku, pergelangan tangan dan jari. kekuatan setiap sendi pada ekstremitas atas klien 5 yaitu klien mampu menahan gravitasi dengan tahanan penuh. Ekstermitas atas kanan yaitu : sendi bahu dan siku kekuatannya 5, sedangkan sendi pergelangan tangan dan jari kekuatannya 2 karena terpasang infus. Ekstremitas bawah kiri klien tidak terkaji kekuatan ototnya karena sedang diimmobilisasi dan pada ekstremitas bawah kanan dapat di gunakan dengan baik.

g. Sistem Genitourinaria Terpasang kateter, tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1000 1200 cc/24 jam.

2. DATA PENUNJANG a. Laboratorium Tanggal Pemeriksaan Hasil 4,82 gr/dl 2,38 gr/dl 78.000/mm3 4,49x106/mm 12,49 g/dl 36% 236x103/mm3 4,12 gr/dl 1,65 gr/dl 4,7 gr/dl 2,38 gr/dl Rujukan 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl 4 11x103/mm3 4 6,2 x 106 / mm3 11 18,8 g/dl 35 55 % 150 - 450x103/mm3 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl 6,4 9,3 gr/dl 3,8 4,4 gr/dl

20 September Protein T 2012 Albumin

21 September Leukosit 2012 Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 22 September Protein T 2012 Albumin

23 September Protein T 2012 Albumin

b. Radiologi Dari hasil rontgen didapatkan fraktur tertutup 1/3 poksimal cruris sinistra, dan luka robek di daerah cruris kiri.

c. Terapi Tanggal Terapi pengobatan Dosis dan cara pemberrian 19 September 2012 Meropenem 23 September 2012 Ketorolak 3 x 1 gram, drip 3 x 30 mg, drip

10

Analisa Data Tabel 3.4 Analisa data No Data 1 2 1 DS : klien mengeluh nyeri jika kaki kiri digerakkan. DO : - Klien tampak berbaring. - Terpasang perban dan terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. - Slaka nyeri 4 dari skala (0 5). - Tanda tanda vital : Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 95 x / menit Respirasi : 18 x / menit Suhu : 370C Etiologi 3 Faktur Inkontinuitas pada tulang Menekan jaringan lunak Merangsang pengeluaran zatzat kimia bioaktif seperti histamine, serotonin, bradikinin, prostaglandin sebagai mekanoreseptor Neuroreseptor Disampaikan oleh serabut alfa A dan C ke Dorsal Horn di medulla spinalis Traktus sphinothalamus anterolateral Thalamus Cortex serebri Nyeri dipersepsikan Fraktur terpasang spalk spasme otot Masalah 4 Nyeri

DS : Klien mengaku kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya. DO : - Aktivitas klien dibantu oleh kelurga. - Klien tampak hanya berbaring. - Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut. - Terdapat fraktur tertutup cruris di kaki kirinya. - Kekuatan otot : 2255 5555 5555 1

Intoleran aktivitas

menambah nyeri saat digerakkan

pergerakan terbatas

11

- Tanda tanda vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 95 x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 370C

Tidak mampu melakuakan aktivitas Intoleran aktivitas.

DS : - Klien mengatakan, selama di rumah sakit belum pernah mandi. - Klien mengatakan, semua aktivitas sehari hari dibantu oleh keluarga. DO : - Terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga. - Terlihat tubuh klien tampak kotok dan lemah - Gigi tampak kuning dan banyak terdapat sisa makanan. - Kulit kepala tampak kotor, rambut klien rontok dan lengket.

Trauma Fraktur Pergerakan klien terbatas Ketidakmampuan klien untuk merawat diri Personal hygiene tidak terpenuhi Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

DS : Klien mengatakan, sudah tiga hari sejak masuk rumah sakit belum pernah BAB dan saat di palpasi mengeluh nyeri. DO : pada saat dipalpasi perut bawah sebelah kiri keras.

imobilisasi terjadi penekanan rektum feses tidak dikeluarkan feses mengeras gangguan eliminasi fekal

Gangguan eliminasi fekal

12

Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.5 Diagnosa keperawatan N o 1 1 Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal masalah masalah teratasi timbul 2 3 4 23 September Nyeri b.d terputusnya kontinuitas 28 September 2012 2012 masalah jaringan tulang dan otot ditandai teratasi dengan : DS : klien mengeluh nyeri ketika kaki kiri digerakkan, klien mengaku nyeri yang dirasakan seperti di tusuk benda tajam (senat-senut). DO : - Klien tampak menyeringai dan Paraf

5 Rini

mengerutkan dahi saat sebagian kaki yang luka di gerakkan. - Tampak diperban pada kaki kiri klien daerah cruris - Terpasang spalk di kaki kiri dari pergelangan kaki sampai lutut - Slaka nyeri 4 dari skala (0 5) - Tanda tanda vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 95 x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 370C 2 23 September Intoleran aktivitas 2012 ditandai dengan imobilitas 28 September 2012 masalah teratasi DS : Klien mengatakan, saya tidak b.d Rini

13

dapat melakukan aktivitas sehari hari. DO : - Aktivitas klien dibantu oleh kelurga. - Klien tampak hanya berbaring. - Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut - Terdapat proksimal fraktur cruris tertutup sinistra 1/3 dan

terpasang spalk. - Kekuatan otot 2255 5555 5555 1 - Tanda tanda vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 98 x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 370C 3 23 September Defisit perawatan diri b.d 26 September 2012 2012 masalah ketidakmampuan klien merawat diri teratasi ditandai dengan : DS : - Klien mengaku kesulitan ke kamar mandi sehingga klien tidak mandi selama 3 hari sejak masuk R.S. - Klien mengatakan, semua aktivitas sehari hari dibantu oleh keluarga. DO : - terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Rini

14

- Gigi tampak kuning dan banyak terdapat sisa makanan. - Kulit kepala tampak kotor, rambut klien rontok dan lengket. 4 23 September Gangguan 2012 berhubungan peristaltik eliminasi dengan sekunder fekal 25 September 2012 masalah penurunan teratasi terhadap Rini

imobilitas ditandai dengan : DS: Klien mengeluh susah buang air besar sejak Ia masuk rumah sakit. DO: Pada saat dilakukan palpasi, perut sebelah kiri pasien terasa sakit

15

Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan No 1 Nyeri b.d Tujuan Perencanaan Intervensi Rasional 1. Nyeri merupakan respon subjektif yang dapat dikaji dengan

terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri dengan skala 0 5.

kontinuitas jaringan tulang dan keperawatan selama 5 hari otot ditandai dengan : diharapkan nyeri berkurang DS : klien mengeluh nyeri atau hilang dengan criteria : ketika kaki kiri digerakkan, - Ekspresi klien mengaku nyeri yang wajah

menggunakan skala nyeri.

klien 2. Catat perubahan tanda 2. Merupakan dan tanda vital dan emosi. efektif.

monitoring

yang

tidak menyeringai

Tingkat

kegelisahan reaksi

dirasakan seperti di tusuk benda tajam (senat-senut). DO : - Klien tampak menyeringai

mengerutkan dahi pada saat menggerakkan kaki. - Klien menyatakan nyeri berkurang. mampu bagian tanpa 3. Bantu mengidentifikasi pencetus.

mempengaruhi nyeri.

persepsi

klien 3. Nyeri factor kecemasan, distensi

dipengaruhi ketegangan, kemih,

oleh suhu, dan

dan mengerutkan dahi saat - Klien sebagian kaki yang luka di gerakkan. - Tampak diperban pada kaki kiri klien daerah cruris - Terpasang spalk di kaki kiri menggerakkan yang sakit

kandung

berbaring lama.

mengeluh nyeri. - Skala nyeri berkurang 4. Ajarkan relaksasi : teknik 4. Relaksasi 16 teknik mengurangi peredaran dapat darah melancarkan sehingga

menjadi 1

dari pergelangan kaki sampai lutut - Slaka nyeri 4 dari skala (0 5) - Tanda tanda vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 95 x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 370C

ketegangan tang dapat

otot

rangka

kebutuhan oksigen pada jaringan terpenuhi dan mengurangi nyeri.

mengurangi nyeri dan

intensitas

meningkatkan relaksasi.

5. Ajarkan metode distraksi 5. Mengalihkan perhatian terhadap selama nyeri akut. nyeri ke hal hal yang

menyenangkan.

6. Berikan kesempatan waktu 6. Istirahat istirahat bila terasa nyeri, dan berikan posisi yang nyaman, misalnya waktu tidur belakang tubuh klien dipasang bantal kecil. 7. Observasi jaringan

merelaksasi sehingga

semua akan

meningkatkan kenyamanan.

nyeri 7. Pengkajian yang optimal akan memberikan data yang objektif dan respon motorik klien kepada perawat untuk mencegah 30 menit setelah kemungkinan komplikasi dan

tingkat

17

pemberian obat analgetik untuk mengkaji evektivitasnya serta 1 2 jam setelah tindakan keperawatan selama 1 2 hari.

melakukan intervensi yang tepat.

8. Kolaborasi dengan dokter 8. Analgetik memblok lintasan nyeri pemberian analgetik. sehingga nyeri akan berkurang.

Intoleran aktivitas b.d imobilitas ditandai dengan DS : Klien mengatakan, saya tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari. DO : - Aktivitas klien dibantu oleh kelurga.

Setelah dilakukan tindakan 1. Latih keperawatan selama 5 hari diharapkan mobilitas klien terpenuhi dengan criteria : - Klien menggerakkan dapat

klien

untuk 1. Pergerakan dapat meningkatkan anggota aliran darah ke otot, memelihara pergerakan sendi, mencegah

menggerakkan

badan yang masih ada (gerakan isotonis dan

kontraktur dan atropi.

gerakan isometris). kulit setiap bagian 2. Deteksi dini adanya gangguan hari. sirkulasi, hilangnya sensasi, risiko tinggi kerusakan integritas kulit,

anggota 2. Inspeksi proksimal

tubuh lainnya yang masih ada.

Pantau kulit dan membran

18

- Klien berbaring. - Terpasang

tampak

hanya - ROM,

tonus

dan

mukosa untuk mengetahui adanya iritasi, kemerahan atau lecet lecet.

dan

kemungkinan

komplikasi

kekuatan otot terpelihara. spalk dari - Klien tindakan menunjukkan untuk

immobilisasi.

pergelangan kaki sampai lutut - Terdapat fraktur tertutup 1/3

meningkatkan mobilitas

3. Atur posisi immobilisasi pada kaki.

3. Immobilisasi yang adekuat dapat mengurangi pergerakan fragmen tulang yang menjadi unsure utama penyebab nyeri pada kaki.

proksimal cruris sinistra dan - Klien tidak mengalami terpasang spalk. - Kekuatan otot 2255 5555 5555 1 kontraktur. - Klien dapat beraktivitas secara bertahap.

- Tanda tanda vital dalam 4. Observasi TTV batas normal (tensi : 120 140 / 80 90 mmHg, nadi : 60-80 x / menit, respirasi : 16-20 x / 5. Kaji kekuatan otot menit, dab suhu : 36,0 37,00C

4. Untuk

mengetahui dan

tingkat membantu

- Tanda tanda vital Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 98 x / menit Respirasi : 18x/menit Suhu : 370C

perkembangan

dalam memberikan intervensi.

5. Otot kuat akan memudahkan klien untuk beraktifitas lebih leluasa.

6. Kaji

kemampuan

dan

6.Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan

tingkat penurunan dalam

19

skala

untuk

untuk kebutuhan individual.

melakukan aktivitas hidup sehari hari.

Defisit

perawatan

diri

b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji

kemampuan

dan 1. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan

ketidakmampuan klien merawat keperawatan selama 3 hari diri ditandai dengan : DS : diharapkan klien mampu

tingkat penurunan dalam skala 0 4 untuk

untuk kebutuhan individual

melakukan perawatan diri

melakukan aktivitas hidup sehari hari.

- Klien mengaku kesulitan ke secara mandiri atau dibantu kamar mandi sehingga klien oleh tidak mandi selama sejak masuk R.S. - Klien mengatakan, semua 3 hari criteria : - Tubuh, mulut dan gigi bersih serta tidak berbau. keluarga dengan

2. Hindari apa yang tidak 2. Hal dapat dilakukan klien dan Bantu bila perlu.

tersebut

dilakukan

untuk

mencegah frustasi dan menjaga harga diri klien karena klien dalam keadaan cemas dan

aktivitas sehari hari dibantu - Rambut rapih. oleh keluarga. DO : - terlihat aktivitas klien dibantu oleh keluarga. 3. Ajak klien untuk berfikir positif terhadap kelemahan

membutuhkan bantuan orang lain.

3. Klien Perawat

memerlukan perlu

empati. mengetahui

20

- Gigi

tampak

kuning

dan

yang dimilikinya. Berikan klien motivasi dan izinkan ia melakukan beri tugas, umpan

perawatan yang konsisten dalam menangani tersebut klien. dapat Intervensi

banyak terdapat sisa makanan. - Kulit kepala tampak kotor, rambut lengket. klien rontok dan

meningkatkan

kemudian

harga diri, memandirikan klien dan menganjurkan klien untuk terus mencoba.

balik positif atas usaha yang telah ia lakukan.

4. Bantu klien dalam hal 4. Dapat mendorong kemandirian mandi dan gosok gigi klien dalam hal perawatan dan melakukan aktivitas.

dengan cara mendekatkan alat-alat mandi air jika dan di klien

menyediakan pinggirnya, mampu.

5. Bantu mencuci

klien rambut

dalam 5. Dengan membantu klien dalam dan mencuci rambut maka kebersihan rambut dan kuku terpenuhi.

menggunting kuku.

21

6. Anjurkan senantiasa rambut

klien

untuk 6. akan memberikan rasa nyaman kepada klien.

merapikan mengganti

dan

pakaian tiap hari.

Gangguan

eliminasi

fekal Setelah dilakukan tindakan

1. Anjurkan

klien

untuk

1. Makanan dan buah-buahan yang berserat tinggi dapat

berhubungan dengan penurunan keperawatan selama 3 hari peristaltik sekunder terhadap diharapkan eliminasi fekal klien dapat kembali normal. Dengan kriteria : Klien defekasi Peristaltik klien dapat

mengkonsumsi makanan dan buah-buahan yang berserat tinggi. 2. Berikan obat supositoria.

memperlancar defekasi.

imobilitas ditandai dengan : DS: Klien mengeluh susah buang air besar sejak Ia masuk rumah sakit. DO: Pada saat dilakukan palpasi, perut sebelah kiri pasien terasa sakit.

2. Obat

supositoria feses

dapat sehingga

mengencerkan

defekasi menjadi mudah.

kembali normal. Tidak ada rasa sakit pada sebelah ditekan. abdomen kiri saat

22

Implementasi Keperawatan Tabel 3.7 Implementasi keperawatan No 1 1 Tanggal 2 24 Septemb er 2012 Dx 3 I Implementasi 4 Pukul 09.00 WIB T : Mengkaji skala nyeri klien dengan skala nyeri 0 5. R: - Skala nyeri klien 4. - Klien menangis kesakitan saat ganti balutan. Pukul 10.00 WIB T : Menjelaskan kepada klien tindakan pereda nyeri nonfarmakologi. R : Klien mengatakan, pereda nyeri tanpa obat yaitu tarik napas dalam dan distraksi. Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi tanda tanda vital. R: Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,3 0 C Pukul 08.30 WIB Rini T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan skala 0 4. R: - Klien mengatakan, setiap hari di seka oleh keluarga tanpa menggunakan sabun. - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi tanda tanda vital. R: Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 96 x/menit 23 Paraf 5 Rini

II

Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,3 0 C

T : Mengimmobilisasi bagian yang sakit. R: - Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut - Terdapat fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris sinistra T : Menginspeksi kulit bagian distal pada ekstremitas bawah kanan klien. R: - CRT <2 detik. Kulit tampak pucat Pukul 08.30 Rini T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan skala 0 4. R: - Klien mengatakan, setiap hari di cit oleh keluarga tampa menggunakan sabun. - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. T : Merapikan rambut klien. R : Rambut klien tampak rapih dan diikat. T : Menganjurkan klien untuk senantiasa merapikan rambut dan mengganti pakaian setiap hari. R: - Klien mengatakan, setiap hari menyisir rambutnya. - Klien terlihat tidak mengenakan pakaian hanya di tutup oleh kain. Pukul 10.00 WIB Rini T : menganjurkan klien memakan makanan tinggi serat seperti buah-buahan. R : Klien mengatakan akan memakan makanan yang tinggi serat.

III

24

25 Septemb er 2012

Pukul 08.00 WIB Rini T : Mengobservasi keefektifan pemberian analgetik ( ketorolac 1 ampul perintravena) R : Klien merasa nyeri sedikit berkurang. Pukul 10.00 WIB T : Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 - 5 dan mengganti balutan R: - Skala nyeri klien 4 dari skala nyeri 0 5. Klien tampak meringis kesakitan saat diganti balutan. T : Mengajarkan klien teknik relaksasi dengan menarik napas dalam dan menganjurkan untuk melakukannya. R: - Klien mampu melakukan tarik napas dalam dengan benar. - Klien mengatakan, saya akan melakukan tarik napas dalam jika terasa nyeri. T : Mengajarkan teknik distraksi untuk mengurangi nyeri. R: - Klien mengatakan, saya akan membaca Koran agar tidak terasa nyeri. - Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan ganti balutan. Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi TTV. R: - Tensi : 130/80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,60C Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi TTV R : - Tensi : 130.80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit - Suhu : 36,60C Pukul 13. 00 WIB T : Mengimmobilisasi bagian yang sakit.

II

Rini

25

R: - Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut - Terdapat fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris sinistra T : Mengkaji kekuatan otot klien R: 2255 5555 5555 1 Pukul 09.00 WIB Rini T : Memberikan perawatan mulut kepada klien. R: - Klien mengatakan, terasa segar pada mulut. - Mulut tidak tercium bau. - Gigi bersih. T : Membantu klien eliminasi fekal. R : Klien masih dibantu dalam pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal. T : Memandikan klien di atas tempat tidur. R: - Klien mengatakan, terasa segar setelah dimandikan. - Klien tampak bersih - Klien tampak bersih dan wangi. - Terpasang selimut yang baru pada klien. T : Menganjurkan klien untuk merapikan rambut. R: - Rambut klien tampak rapih. senantiasa

III

IV

26 Septemb er 2012

Pukul 12.30 WIB T : Membantu menggunting kuku klien. R : Kuku tangan tampak pendek dan bersih. Pukul 08.00 WIB Rini T : Memberikan obat supositoria R : 30 menit setelah pemberian klien mengeluh mulas-mulas Pukul 08.00 WIB Rini T : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg perintravena sebagai hasil kolaborasi. R: - Saat obat dimasukkan tidak ada tanda alergi. - Klien merasa nyeri saat obat disuntikkan.

26

T : Mengkaji keefektivitasan obat yang sudah diberikan. R : Klien mengatakan, nyeri berkurang setelah disuntikkan obat. Pukul 09.30 WIB T : Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 -5. R: - Skala nyeri 3 dari skala 0 5.

T : Mengevaluasi kemampuan klien melakukan relaksasi dan distraksi. R: - Klien masih mengingat dan mampu melakukan relaksasi dengan benar. - Terlihat klien membaca Koran untuk mengalihkan nyeri. Pukul 11.00 WIB T : Observasi tanda tanda vital. R: Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 94 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,6 0C Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi tanda tanda vital. R: - Tensi : 130/80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,6 0C Pukul 13.00 WIB T : Mengkaji kekuatan otot klien R: 2255 5555 5555 1 T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan skala 0 4. R: - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga.

10

II

Rini

27

11

III

- Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. Pukul 09.00 WIB Rini T : Menyiapkan alat-alat mandi klien. R: - Klien mengatakan, terasa segar setelah mandi. - Klien tampak bersih - Klien tampak bersih dan wangi. - Terpasang selimut yang baru pada klien. T : Menganjurkan klien untuk merapikan rambut. R: - Rambut klien tampak rapih. senantiasa

12

27 Septemb er 2012

Pukul 12.30 WIB T : Membantu menggunting kuku klien. R : Kuku tangan tampak pendek dan bersih. Pukul 08.00 WIB Rini T : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg secara IV sebagai hasil koaborasi. R: - Saat obat dimasukkan, tidak terdapat adanya tanda alergi. - Klien tampak meringis saat obat dimasukkan. - Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di suntik. T : Mengobservasi keefektifan pemberian analgetik. R : Klien merasa nyeri sedikit berkurang. Pukul 09.30 WIB T : Mengkaji skala nyeri klien dengan skala nyeri 0 5 dan mengganti balutan R: - Skala nyeri klien 2 dari skala nyeri 0 5. - Klien meringis kesakitan saat ganti balutan. Pukul 11. 00 WIB T : Mengobservasi tanda tanda vital. R: tensi : 125/85 mmHg

28

13

II

nadi : 98 x/menit respirasi : 20 x/menit suhu : 36,3 0 C Pukul 08.30 WIB Rini T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan skala 0 4. R: - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. T : Mengimmobilisasi bagian yang sakit. R: - Terpasang spalk dari pergelangan kaki sampai lutut - Terdapat fraktur tertutup 1/3 proksimal cruris sinistra T : Menginpeksi kulit bagian distal pada ekstremitas bawah kanan klien. R: - CRT <2 detik. - Kulit tampak pucat Pukul 08.00 WIB Rini T : Memberikan terapi analgetik ketorolak 30 mg secara intravena sebagai hasil kolaborasi. R: - Saat dimasukkan obat, tidak terdapat adanya tanda alergi. - Klien tampak meringis saat obat dimasukkan. T : Mengobservasi keefektifan analgetik. R : Klien merasa nyeri berkurang. pemberian

14

28 Septemb er 2012

Pukul 09.30 WIB T : Mengganti balutan dan Mengkaji skala nyeri dengan skala 0 - 5 R: - Skala nyeri klien 1. - Klien tampak meringis saat diganti balutan.

29

T : Mengevaluasi klien teknik relaksasi dan distraksi dengan menarik napas dalam / membaca koran dan menganjurkan untuk melakukannya. R: - Klien mampu melakukan tarik napas dalam dengan benar. - Klien mengatakan, saya akan melakukan tarik napas dalam jika terasa nyeri. - Klien mengatakan, saya akan membaca Koran agar tidak terasa nyeri. - Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan ganti balutan. Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi TTV. R : - Tensi : 110/70 mmHg - Nadi : 98x/menit - Respirasi : 16 x/menit Suhu : 370C Pukul 08.30 WIB Rini T : Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari dengan skala 0 4. R: - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 1 artinya klien belum mandiri sepenuhnya. Pukul 11.00 WIB T : Mengobservasi TTV. R : - Tensi : 110/700 mmHg - Nadi : 98x/menit - Respirasi : 16 x/menit - Suhu : 370C

15

II

30

Evaluasi Keperawatan No Tanggal 1 2 1 24 September 2012 Dx 3 I Catatan Perkembangan 4 S : klien mengatakan masih merasa nyeri. - O : Skala nyeri klien 4 dari skala 0 5 - Klien meringis saat ganti balutan. - TTV : tensi : 120/70 mmHg - Nadi : 96 x/menit - Respirasi : 18 x/menit - Suhu : 36,3 0C A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Paraf 5 Rini

24 September 2012

II

24 September 2012

III

S: Rini - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. O: - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. - Tensi : 120/70 mmHg Nadi : 96 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,3 0 C - Terpasang spalk pada ekstremitas bawah kiri klien. - CRT <2 detik. - Kulit tampak pucat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Rini - Klien mengatakan, setiap hari di seka oleh keluarga tanpa menggunakan sabun. - Klien mengatakan, setiap hari menyisir rambut. O: - Klien tampak segar setelah di mandikan - Rambut klien tampak rapi. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : klien mengatakan masih belum bisa BAB. O: - Pada saat di palpasi, abdomen teraba keras. Rini

24 September 2012

IV

31

25 September 2012

25 September 2012

II

25 September 2012

III

25 September

IV

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S: Rini - Klien mengatakan, saya akan melakukan tarik napas dalam jika terasa nyeri. - Klien mengatakan, saya akan membaca Koran agar tidak terasa nyeri. O: - Skala nyeri klien 4 dari skala nyeri 0 5. - Klien tampak menangis dan menjerit kesakitan saat diganti balutan. - Tensi : 130/80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit - Suhu : 36,60C - Klien mampu melakukan tarik napas dalam dengan benar. - Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan ganti balutan. - Klien tampak meringis saat obat dimasukkan. - Klien merasa nyeri sedikit berkurang setetal disuntik. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan, aktivitas sehari hari Rini dibantu keluarga. O: - Tensi : 130.80 mmHg Nadi : 94 x/menit Respirasi : 18 x/menit Suhu : 36,60C - Kekuatan orot klien : 2255 5555 5555 1 A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan, terasa segar setelah Rini dimandikan. O: - Klien tampak bersih - Klien tampak bersih dan wangi. - Terpasang selimut yang baru pada klien. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : klien mengatakan sudah BAB O : Pada saat di palpasi perut klien sudah tidak

32

2012

26 September 2012

teraba keras. A : Masalah sudah teratasi P : Hentikan intervensi S: - Klien mengatakan, nyeri setelah disuntikkan obat.

Rini berkurang

10

26 September 2012

II

O: - Skala nyeri klien 3 dari skala nyeri 0 5. - Tensi : 130/80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit - Suhu : 36,60C - Klien mampu melakukan tarik napas dalam dengan benar. - Terlihat klien membaca Koran setelah dilakukan ganti balutan. - Klien tampak meringis saat obat dimasukkan. - Klien merasa nyeri sedikit berkurang setelah disuntik. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi. S: Rini - Klien mengatakan, masih terasa nyeri jika digerakkan. - Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. O: - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. - Tensi : 130/80 mmHg - Nadi : 94 x/menit - Respirasi : 18 x/menit - Suhu : 36,6 0C - Kekuatan otot 5522 5555 5555 1 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan mampu melakukan Rini perawatan diri secara mandiri. O : - Klien tampak segar dan bersih

11

26 September 2012

III

33

12

27 September 2012

13

27 September 2012

II

14

28 September 2012

15

28 September 2012

II

A : Masalah teratasi P : Hentikan intevensi S : Klien mengatakan, nyeri berkurang setelah di suntik. O: - Skala nyeri klien 2 dari skala nyeri 0 5. - Klien meringis kesakitan saat ganti balutan - Tensi : 125/85 mmHg - Nadi : 98 x/menit - Respirasi : 20 x/menit - Suhu : 36,30C. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : Klien mengatakan, aktvitas kebersihan diri di bantu oleh keluarga. O: - Tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari hari yaitu 3 artinya klien membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan / alat bantu. - Klien mampu melakukan gerakan isometris, abduksi, adduksi pada bagian puntung sisa amputasi. - Terpasang gips pada ekstremitas bawah kanan klien. - Terpasang gips pada ekstremitasatas kiri klien. - CRT <2 detik. - Kulit tampak pucat A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi S : klien merasa nyeri berkurang dibanding rasa nyeri yang dirasa kemarin. O: - Skala nyeri 1 dari skala 0-5 - Pada saat diganti balutan klien tidak meringis kesakitan A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi S : klien mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa dibantu keluarga. O: - Klien sudah mampu mandi sendiri - Klien mampu berjalan menuju ke kamar mandi A : masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

Rini

Rini

Rini

Rini

34

35

Beri Nilai