ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN ATRIAL FIBRILASI + RVR DI RUMAH SAKIT KEDATON, RUANG WIJAYA KUSUMA

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Suku/Bangsa Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Nomor Med Rek Alamat Diagnosa Klinis : Ny. E : 37 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Jawa / Indonesia : 10 November 2012 PUKUL 10.00 WIB : 10 November 2012 : 0001045152 : Kp. Kedaton RT/RW 15/04 Kec. Kapetakan - Cirebon : AF + RVR

2. SURVEY PRIMER a. Airway - Jalan napas clear - Terpasang canule dengan O2 3 liter/menit - Suara napas normal - Tidak ada benda asing b. Breathing - Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu pernapasan - RR : 32 x/menit cepat dangkal - Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi (+) basah halus, wheezing (-). - Palpasi : pengembangan dada simetris - Perkusi : sonor

c. Circulation - TD : 135/65 mmHg - CRT < 3 detik - JVP : 5+4 cmHg - HR : 130 x/mnt, ireguler - Akral hangat, tidak ada sianosis - Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachicardia - Diuresis (+) melalui DC d. Disability - GCS : E4M6V5

- Kesadaran : Compos Mentis

3. SURVEY SEKUNDER a. Keluhan Utama Sesak napas b. Riwayat Penyakit sekarang Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk Rs, klien mengeluh sesak napas yang dirasakan makin bertambah berat dan dirasakan terus-menerus, sesak tidak hilang atau berkurang dengan istirahat, keluhan disertai dengan dada terasa berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, ada panas badan, tidak ada mengi, tidak ada batuk. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Kurang lebih 5 bln sebelum penyakit sekarang klien pernah dirawat dengan keluhan sakit jantung rematik. d. Pemeriksaan Fisik 1. KeadaanUmum Kesadaran Tanda vital TD HR Resp Suhu : 135/65mmHg : 130 x/menit : 32 x/menit : 37 C : CM GCS E4M6V5, Tampak sakit berat

2.

Sistem Pernapasan Terpasang canule oksigen 3 liter/ menit. Lubang hidung terlihat bersih,

bentuk dada datar, gerakan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terasa nyeri dan pembesaran polip saat palpasi bagian hidung, pch negatif. Bentuk dan gerak simetris, rhonhi basah halus, tidak ada wheezing, tidak terdapat penggunaan otot pernapasan tambahan, pernapasan eupnoe, irama regular, dengan frekuensi 32x /menit, pemeriksaan taktil premitus teraba getaran yang sama antara paru kiri dan kanan. Perkusi terdengar bunyi resonan dan auskultasi pada daerah trakea terdengar bunyi bronkial, bronkus terdengar bronkovesikuler dan alveolus terdengar vesikuler.

3.

Sistem Kardiovaskuler Iktus cordis tampak teraba di ICS V, JVP 5+4 cmHg, KGB ++, saat

diperkusi tidak terdapat pembesaran jantung. 4. Sistem Pencernaan Bibir tampak lembab, warna lidah dan rongga mulut berwarna merah muda gigi lengkap, tampak karang gigi pada gigi belakang, kuning dan banyak terdapat sisa makanan, tidak terdapat stomatitis, tidak ada infeksi pada daerah tonsil, tidak ada nyeri tekan pada daerah epigastrium maupun abdomen bagian bawah, dan tidak ada pembesaran hati. Pasien dapat mengunyah dan menelan tanpa rasa sakit. Bentuk abdomen flat, bising usus 6x / menit, saat di perkusi terdengar bunyi timpani. Datar, lembut, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. 5. Sistem Perkemihan Tidak terdapat distensi kandung kemih, pengeluaran urine 1600 1800 cc/24 jam. 6. Sistem Genitalia Terdapat rambut pubis, tidak terasa nyeri dan pembengkakan pada daerah skrotum maupun glandpenis. 7. Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)

8. Sistem Penglihatan Konjungtiva anemi, sklera anikterik, letak mata dan alis pasien simetris antara kiri dan kanan, pupil kontriksi saat diberi rangsang cahaya, pasien mampu membaca jelas pada jarak 30cm, visus mata kanan dan kiri emetrop 6/6, pasien menggunakan alat bantu kacamata. 9. Sistem Pendengaran Letak telinga simetris antara kiri dan kanan, lubang telinga tampak kotor, tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga, tidak terasa nyeri saat di palpasi, daun telinga dan tulang mastoid, pasien mampu mendengarkan detak jarum jam tangan, test rinne (+) yaitu hantaran udara lebih panjang dari pada tulang, test weber tidak terdapat lateralisasi. 10. Sistem Muskuloskeletal Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat melalukan ROM dengan baik. 11. Sistem Integumen Warna kulit pasien sawo matang, Bentuk simetris, rambut panjang agak kotor. 12. Sistem Endokrin Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.

e. Pemeriksaan Penunjang : Echocardiografi Pemeriksaan Aorta root Left atrium lA /AO ratio right Ventrikel Left ventrikel: IVSD IVSSd LVEDd LVESd PWDd PWSd EDV ESV SV LVEF FS Hasil 30 55 2,50 18 9 11,6 46,2 33 10 11,6 99,4 53 53 60 27,9 Normal 20 37 mm 15 40 mm >1,3 <30 mm 7 11 mm 35 52 mm 25 36 mm 7 11 mm M;111+22 F:80+12ml M;34+12 F;29+10 ml 70 100 ml 53 77 % >25%

EPSS Lvmass LV mass INDEX

Tricuspid Pulmonal Mitral Aorta Stenosis

Regurgitation LV diastolic function

<8 169 102 Normokinetik 1 Normal Normal Doming,mitralscore:1-1-11:4 Normal Mild ms (MVA PHT:1,99cm2, mMVG:4,8mmHg mild MR peak E; peak A; E/A; DT; IVRT; 31

<8 mm M;148+26 gram F;108 + 21 gram

O,86+0,16 m/s 0,56+0,13 m/s >1 199+32 ms 73+13 ms Mean PAP;15 mmHg

Mean PA presure Minimal pericardial effusion

ANALISA DATA No 1. DS: Klien mengeluh sesak napas yang dirasakan makin Cardiac Output menurun DATA ETIOLOGI Penurunan pompa jantung MASALAH Intoleransi aktifitas

bertambah berat dan dirasakan terus-menerus, sesak tidak Penurunan suplai O2 dan nutrisi ke organ : otot rangka

hilang atau berkurang dengan istirahat DO: Resp : 32 x/menit

Otot rangka kelelahan

Rhonhi basah halus, tidak ada wheezing.

Lemas

Klien tidak mampu melakukan aktifitas 2. DS: Klien mengatakan dada terasa berdebar-debar jika melakukan aktifitas berat, ada panas Kontraksi ventrikel meningkat Sistemik vaskuler resisten meningkat Penurunan curah jantung

badan, tidak ada mengi, tidak ada batuk. DO: TD : 135/ 65mmHg Ventrikel hipoksia Peningkatan kebutuhan O2 meningkat

Suhu : 37 C CRT < 3 detik JVP : 5+4 cmHg HR : 130 x/mnt, ireguler Akral hangat, tidak ada sianosis, Terpasang monitor EKG, Gambaran: Sinus Tachicardia

Penurunan kontraksi ventrikel

Penurunan stroke volume

Penurunan curah jantung

3.

DS: Klien mengatakan penyakit apa yang diderita? dan klien mengatakan tidak bisa tidur, dan keluarga bertanya: sakit apa yang diderita Ny.E dan apa obatnya? DO: Wajah klien nampak bingung dan banyak bertanya tentang penyakit klien. Keluarga klien bertanya tentang pengobatan yang harus dilakukan.

Kurangnya informasi / salah pengertian mengenai kondisi medis/ kebutuhan terapi

Kurang pengetahuan

Klien dan keluarga tampak banyak bertanya

Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleran siaktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. 2. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien. 3. Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi ditandai dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya.

PERENCANAAN No 1 DiagnosaKeperawatan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi 1. Untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan. 2. Untuk meyakinkan bahwa frekuensinya kembali normal beberapa menit setelah melakukan aktifitas. 3. Aktifitas dan istirahat yang teratur dapat mengurangi kelelahan yang dapat memperburuk sesak nafas. 4. Lingungan yang tenang dan aman dapat mengurangi keluhan yang dialami klien dan dapat beristirahat dengan nyaman.

Setelah dilakukan intervensi Mandiri: keperawatan selama 24 jam, sesak 1. Anjurkan klien untuk beraktifitas nafas klien berkurang dengan diselingi istirahat. kriteria hasil : 2. Pantau respon fisiologis terhadap 1. Klien menyatakan tidak sesak peningkatan aktifitas (termasuk nafas lagi. respirasi, denyut dan irama jantung, tekanan darah) 2. Klien mengidentifikasi faktorfaktor yang memperberat dan 3. Atur jadwal istirahat dan aktifitas klien dengan tepat. meringankan sesak nafas. 3. Tekanan darah, nadi dan respirasi tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktifitas. 4. Klien dapat menjelaskan penyakit dan menghubungkan gejala-gejala intoleransi aktifitas dengan penggunaan oksigen

4. Menciptakan suasana lingkungan klien dengan tenang dan kondusif.

5. Kaji ulang tanda/gejala yang 5. Palpitasi/nadi tak teratur, adanya menunjukkan tidak toleran nyeri dada, atau dispnea dapat terhadap aktivitas atau memerlukan mengindikasikan kebutuhan pelaporan pada perawat/dokter. bantuan lebih lanjut.

6. Kolaborasi : Berikan oksigen sesuai instruksi

6. Untuk meningkatkan suplai oksigen ke miokardium dan mengurangi keluhan sesak nafas.

Resiko tinggi penurunan curah Setelah

dilakukan

tindakan Mandiri: 1. Untuk mendeteksi aritmia secara lebih baik. 2. Kulit yang dingin dan lembab dapat mengindikasikan penurunan curah jantung. 3. Kaji status pernafasan minimal setiap 4 jam. Laporkan adanya dispnea atau kegelisahan. 3. Suara napas tambahan atau dispnea dapat mengindikasikan terbentuknya cairan di paru dan dasar kapiler paru. 4. Batasi pengunjung dan atau kunjungan oleh klien. 4. Pembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi klien, namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik. 5. Anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, 5. Aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk

jantung berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Pantau nadi apikal dan radial gangguan konduksi elektrikal, penurunan curah jantung tidak penurunan miokardia kontraktilitas terjadi, dengan kriteria hasil: ditandai dengan sekurang-kurangnya 4 jam. 2. Kaji temperatur kulit setiap 4 jam

peningkatan nilai tanda-tanda 1. Tekanan darah dan nadi tetap vital klien. berada pada rentang normal. 2. Kulit tetap hangat dan kering 3. Penurunan/ketiadaan periode dispnea. 4. Tidak ada tanda-tanda pusing/sinkop. 5. Tidak ada keluhan nyeri dada. 6. Pemahaman klien tentang gejala, diet, pengobatan, dan tingkat aktifitas.

7. Klien mempraktekkan teknik mengurangi stress

contoh mengejan saat defekasi.

(manuver Valsalva) dapat rnengakibatkan bradikardi, juga

6. Laporkan keluhan pusing atau sinkop. 7. Anjurkan klien untuk segera melaporkan jika timbul nyeri dada.

menurunkan curah jantung. dan takikardi dengan peningkatan TD. 6. Tanda tersebut dapat mengindikasikan hipoksia

8. Bantu klien untuk menghindari aktifitas yang terlalu banyak. 9. Kolaborasi: Pemberian Obat sesuai instruksi dokter

serebral. 7. Tanda tersebut dapat mengindikasikan hipoksia atau cedera miokardial.

8. Mengurangi aktifitas yang membutuhkan oksigen pada miokardial. 9. Obat sesuai instruksi dokter dapat mengurangi resiko gangguan pada jantung.

Kurang pengetahuan tentang Setelah penyebab pengobatan atau

dilakukan

tindakan 1. Tumbuhkan sikap saling percaya dan perhatian.

1. Untuk meningkatkan pembelajaran penerimaan terhadap pengalaman baru dari

kondisi keperawatan selama 3x24 jam,

berhubungan pengetahuan klien dan keluarga 2. Jelaskan kepada klien tentang penyakit yang diderita klien dan pengobatan serta tindakan keperawatan yang dilakukan.

dengan kurang informasi atau meningkat dengan kriteria hasil: salah pengertian kondisi

dasar hubungan saling percaya. 2. Keterlibatan klien dalam perencanaan tujuan yang berarti mendukung kontinuitas.

medis dan kebutuhan terapi 1. Klien mengerti tentang ditandai dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit penyakit dan pengobatan yang sedang dijalani.

dan 2. Klien menyatakan pemahaman 3. Ajarkan keterampilan yang klien tentang pengetahuan yang telah diajarkan. 3. Klien tidak menanyakan kembali tentang penyakitnya. 4. Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi. 4. Ajarkan kepada klien tentang bagaimana melakukan teknik mengurangi stres. harus masukkan kedalam gaya hidup sehari-hari. Biarkan klien mendemonstrasikan kembali setiap keterampilan yang baru.

3. Untuk meningkatkan keefektifan pengetahuan dan keterampilan yang diberikan dapat dilakukan tanpa bantuan perawat.

pengobatannya.

4. Untuk mengurangi stres dan menghindari komplikasi jantung.

IMPLEMENTASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 10/11/2012 Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Jam 11.00 WIB Catatan keperawatan Tindakan : - Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk beristirahat. Respon : - Klien mengatakan sudah mendapatkan posisi yang nyaman, yaitu posisi setengah duduk. - Klien tampak lebih tenang dan nyaman Tindakan : - Memasang canule oksigen 3 liter / menit. Respon : - Klien mengatakan sesak nafas berkurang setelah diberikan oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas - Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang oksigen Tindakan : - Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik. Respon : - Klien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman - Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi Inisial dan tanda tangan LPR

11.15 WIB

11.45 WIB

11.48 WIB

14.05 WIB

semakin baik. Tindakan : - Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barangbarang agar klien merasa nyaman. Respon : - Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya. - Klien mengatakan ruangan sudah tidak sesak lagi Tindakan : - Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik. Respon : - Klien mengatakan posisi selang dan oksigen yang masuk tetap baik. - Klien tampak tenang TD : 135/65mmHg HR Resp Suhu : 130 x/menit : 32 x/menit : 37 C

16.00 WIB

Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman 1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus. Respon : - Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali

dengan miring ke kiri dan miring ke kanan.

Resiko tinggi penurunan curah jantung 09.00 WIB berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

10.00 WIB

10.07 WIB

12.25 WIB

Tindakan : - Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali. Respon : - Klien nampak terbaring di tempat tidur - Klien menanyakan apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?. Tindakan : - Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien. Respon : - Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak kelelahan. Tindakan : - Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau. Respon : - Klien mengatakan merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan Tindakan : - Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil

LPR

12.55 WIB

16.25 WIB

duduk, untuk mengurangi kelelahan. Respon : - Klien mengatakan ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit - Klien tampak lebih tenang - Klien mengatakan harapan yang semakin meningkat untuk kembali sembuh Tindakan : - Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Respon : - Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi. Respon : - Klien mengatakan ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih. - Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buahbuahan yang disediakan pada saat jam makan. Tindakan : - Memperkenalkan LPR diri, menjelaskan tujuan tindakan

Kurang pengetahuan tentang penyebab 10.00 WIB

atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan

kebutuhan terapi ditandai dengan klien dan keluarga klien sering bertanya 10.15 WIB tentang penyakit dan pengobatannya.

11.10 WIB

sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya. Respon : - Klien menyambut baik dan mengatakan ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan Tindakan : - Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan. Respon : - Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani. - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter. Tindakan : - Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Respon : - Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. - Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat.

11.30 WIB

Tindakan : - Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar. Respon : - Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan. - Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

IMPLEMENTASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 11/11/2012 Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Jam 08.10 WIB Catatan keperawatan Tindakan : - Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk beristirahat Respon : - Klien mengatakan sudah mendapatkan posisi yang Inisial dan tanda tangan LPR

08.15 WIB

08.45 WIB

09.15 WIB

nyaman, yaitu posisi setengah duduk. - Klien tampak lebih tenang dan nyaman Tindakan : - Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik. Respon : - Klien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman - Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi semakin baik. Tindakan : - Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barangbarang agar klien merasa nyaman. Respon : - Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya. - Klien mengatakan ruangan sudah tidak sesak lagi Tindakan : - Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik. Respon : - Klien mengatakan posisi selang dan oksigen yang masuk tetap baik. - Klien tampak tenang TD : 135/65mmHg HR : 120 x/menit

Resp Suhu 10.05 WIB

: 28 x/menit : 37 C

Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman 1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus. Respon : - Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali dengan miring ke kiri dan miring ke kanan. Tindakan : - Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali. Respon : - Klien nampak terbaring di tempat tidur - Klien menanyakan apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?. TD : 135/65 mmHg Akral hangat Nadi : 120x/ menit CRT : < 3 detik Tindakan : - Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien. Respon : - Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak LPR

Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

11.00 WIB

11.15 WIB

11.45 WIB

11.48 WIB

14.05 WIB

16.00 WIB

kelelahan. Tindakan : - Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau. Respon : - Klien mengatakan merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan Tindakan : - Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan. Respon : - Klien mengatakan ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit - Klien tampak lebih tenang - Klien mengatakan harapan yang semakin meningkat untuk kembali sembuh Tindakan : - Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Respon : - Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan

berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi. Respon : - Klien mengatakan ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih. - Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buahbuahan yang disediakan pada saat jam makan. 3 Kurang pengetahuan tentang penyebab 10.00 WIB atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan Tindakan : - Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya. Respon : - Klien menyambut baik dan mengatakan ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan Tindakan : - Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan. Respon : - Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani. - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter. Tindakan : - Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat LPR

kebutuhan terapi ditandai dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya. 10.15 WIB

11.10 WIB

dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Respon : - Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. - Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat. Tindakan : - Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar. Respon : - Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan. - Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

IMPLEMENTASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 12/11/2012 Diagnosa keperawatan Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Jam 06.20 WIB Catatan keperawatan Tindakan : - Membantu klien untuk mengatur posisi yang nyaman untuk beristirahat Respon : - Klien mengatakan sudah mendapatkan posisi yang nyaman, yaitu posisi setengah duduk. - Klien tampak lebih tenang dan nyaman Tindakan : - Memantau respon klien saat beraktifitas termasuk perubahan nafas, denyut nadi dan tekanan darah. Respon : - Klien mengatakan sesak nafas timbul kembali bila melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar Tindakan : - Membantu klien membuka jendela agar sirkulasi udara tetap baik. Respon : - Klien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman - Klien menyatakan pencahayaan didalam ruangan menjadi semakin baik. Inisial dan tanda tangan LPR

06.35 WIB

07.15 WIB

07.30 WIB

07.45 WIB

08.30 WIB

Tindakan : - Membantu klien merapihkan tempat tidur dan barangbarang agar klien merasa nyaman. Respon : - Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya. - Klien mengatakan ruangan sudah tidak sesak lagi Tindakan : - Mengobservasi pemenuhan kebutuhan oksigen tetap adekuat, posisi canule, kelancaran aliran oksigen dan selang tetap baik. Respon : - Klien mengatakan posisi selang dan oksigen yang masuk tetap baik. - Klien tampak tenang - RR : 22 x/menit TD : 135/65mmHg HR Resp Suhu : 90 x/menit : 22 x/menit : 37 C

Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengubah posisi yang nyaman 1 jam sekali pada saat ditempat tidur agar tidak terjadi dekubitus. Respon : - Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali

Resiko tinggi penurunan curah jantung 09.00 WIB berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

10.00 WIB

10.07 WIB

12.25 WIB

dengan miring ke kiri dan miring ke kanan. Tindakan : - Memantau tanda-tanda vital klien (pernafasan, tekanan darah, kulit klien harus tetap hangat, dan nadi setiap 4 jam sekali. Respon : - Klien nampak terbaring di tempat tidur - Klien menanyakan apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?. Tindakan : - Membantu mengurangi aktifitas klien dengan membatasi kunjungan klien atau yang menjenguk klien. Respon : - Klien menyatakan bahwa ia merasa lebih tenang dan tidak kelelahan. Tindakan : - Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar memudahkan untuk dijangkau. Respon : - Klien mengatakan merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan Tindakan : - Membantu mengajarkan klien untuk beribadah wudhu dengan cara tayamum dan shalat dengan cara sambil duduk, untuk mengurangi kelelahan. Respon : - Klien mengatakan ia masih dapat beribadah dengan baik

LPR

12.55 WIB

13.25 WIB

meskipun dalam keadaan sakit - Klien tampak lebih tenang - Klien mengatakan harapan yang semakin meningkat untuk kembali sembuh Tindakan : - Menganjurkan klien untuk segera melaporkan segera kepada perawat bila timbul nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Respon : - Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Tindakan : - Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan berserat untuk mengurangi tekanan pada saat mengedan bila defekasi. Respon : - Klien mengatakan ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih. - Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buahbuahan yang disediakan pada saat jam makan. Tindakan : - Memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan tindakan sebelum melakukan tindakan dan mendengarkan keluhan klien dan membina hubungan saling percaya. Respon : LPR

Kurang pengetahuan tentang penyebab 10.00 WIB atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan

kebutuhan terapi ditandai dengan klien dan keluarga klien sering bertanya tentang penyakit dan pengobatannya. 10.15 WIB

11.10 WIB

12.05 WIB

Klien menyambut baik dan mengatakan ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan Tindakan : - Menjelaskan kepada klien penjelasan tentang penyakit yang dialaminya dan menjelaskan pengobatan serta perawatan yang diberikan. Respon : - Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani. - Klien mengatakan akan mengikuti anjuran perawat dan dokter. Tindakan : - Mendiskusikan dengan klien tentang perawatan yang dapat dilakukan dengan klien secara mandiri atau dengan bantuan perawat. Respon : - Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. - Klien mengatakan lebih jelas dengan berdiskusi tentang pengetahuan yang disampaikan perawat. Tindakan : - Mengajarkan keterampilan yang klien harus masukkan kedalam gaya hidup sehari-hari dengan memilih makanan -

yang berserat, tidak mengkonsumsi minuman mengandung kafein, mengurangi aktifitas yang berat, teknik mengurangi stres, teknik relaksasi jika dada berdebar-debar. Respon : - Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan. - Klien mulai menunjukan kemampuan mengatasi masalahnya dan pengetahuan tentang penyakitnya.

EVALUASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 10/11/2012 Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan S : ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan sudah mendapatkan posisi yang nyaman, yaitu posisi setengah duduk. Klien mengatakan sesak nafas berkurang setelah diberikan oksigen, tetapi aktifitas klien menjadi terbatas O: Klien tampak lebih tenang dan nyaman. Nafas klien tampak normal kembali setelah dipasang oksigen. TD : 135/65mmHg HR Resp Suhu : 130 x/menit : 32 x/menit : 37 C Klien mengatakan sesak nafas timbul kembali bila melakukan aktifitas berat dan disertai dada berdebar-debar Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan LPR

Klien nampak kelelahan

A: Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi 2 Resiko tinggi penurunan curah jantung S : - Klien menanyakan apakah tekanan darahnya dalam keadaan normal?. elektrikal, penurunan kontraktilitas - Membantu mendekatkan barang-barang yang diperlukan klien agar miokardia ditandai dengan peningkatan memudahkan untuk dijangkau. nilai tanda-tanda vital klien. O: berhubungan dengan gangguan konduksi - Klien nampak terbaring di tempat tidur TD :135/65 mmHg - Klien mengatakan merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan - Klien tampak lebih tenang A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi LPR

Kurang pengetahuan tentang penyebab atau S : kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi O: - Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter. - Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas Klien menyambut baik dan mengatakan ia merasa dihargai dan merasa diperhatikan Klien mengatakan mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani.

LPR

ditandai dengan kecemasan klien

tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. - Klien tampak sudah tidak bertanya lagi A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi

EVALUASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 11/11/2012 Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan S : ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan merasa lebih segar dan nyaman Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya. Klien tampak lebih tenang dan nyaman. Nafas klien berangsur-angsur normal dan tampak tenang selama dipasang oksigen. TD : 135/65mmHg HR Resp : 120 x/menit : 28 x/menit Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan LPR

Suhu -

: 37 C

Klien nampak tenang

A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 Resiko tinggi penurunan curah jantung S : - Klien mengatakan ia masih dapat beribadah dengan baik meskipun dalam keadaan sakit elektrikal, penurunan kontraktilitas - Klien mengatakan harapan yang semakin meningkat untuk kembali miokardia ditandai dengan peningkatan sembuh nilai tanda-tanda vital klien. O: berhubungan dengan gangguan konduksi - Klien nampak terbaring di tempat tidur - Klien mengatakan merasa terbantu dan mengurangi kelelahan yang dirasakan - Klien tampak lebih tenang A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi 3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau S : kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi - Klien mengatakan semakin mengerti tentang penyakit yang dialaminya, pengobatan dan perawatan yang sedang dijalani. - Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktifitas yang berat, seperti jalan-jalan disekitar ruangan atau pergi ke kamar mandi, sehingga apabila melakukan kebutuhan eliminasi dilakukan di tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. LPR LPR

ditandai dengan kecemasan klien

O: - Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter. - Klien terlihat melakukan pemenuhan kebutuhan eliminasi diatas tempat tidur dengan menggunakan pispot atau urinal. - Klien tampak sudah tidak bertanya lagi A: Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi

EVALUASI Nama No Medrek Tanggal No 1 : Ny. E : 0001045152 : 12/11/2012 Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan S : ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan jaringan ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas. O: Klien tampak lebih tenang dan nyaman. Klien menyatakan merasa lebih nyaman setelah dirapihkan tempat tidurnya. Klien tampak melakukan ganti posisi setiap 1 jam sekali dengan miring ke kiri dan miring ke kanan. Catatan keperawatan Inisial dan tanda tangan LPR

Nafas klien tampak normal selama dipasang oksigen. TD : 135/65mmHg HR Resp Suhu : 90 x/menit : 22 x/menit : 37 C

A:

Klien nampak tenang Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi 2 Resiko tinggi penurunan curah jantung S : berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas O: - Klien nampak kooperatif - Klien tampak menghabiskan makanan sayuran dan buah-buahan yang disediakan pada saat jam makan. - Klien tampak lebih tenang A: Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi 3 Kurang pengetahuan tentang penyebab atau S : kondisi pengobatan berhubungan dengan Klien mengatakan lebih mengerti setelah dijelaskan dan diajarkan LPR Klien menyatakan mengerti dan akan segera melaporkan kepada perawat bila ia merasa nyeri dada, nafas cepat dan pusing. Klien mengatakan ia akan mengkonsumsi makanan seperti sayuran, buah-buahan dan sering minum air putih. LPR

miokardia ditandai dengan peningkatan nilai tanda-tanda vital klien.

kurang informasi atau salah pengertian kondisi medis dan kebutuhan terapi O:

ditandai dengan kecemasan klien

alasan memilih mengkonsumsi makanan berserat, alasan tidak mengkonsumsi kopi, mengurangi aktifitas yang berat, dan teknik relaksasi yang diajarkan. - Klien nampak mengikuti dan melakukan anjuran perawat dan dokter. - Klien tampak sudah tidak bertanya lagi A: Masalah teratasi P : Pertahankan intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Arif,Mutaqin.2009. Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem kardio dan hematologi. Jakarta:Salemba Medika

Taylor,Cynthia M.2003. Diagnosa keperawatan dengan Rencana Asuhan.Jakarta :EGC