BAB I PENDAHULUAN

1.1.

Latar Belakang

Pelayanan kesehatan pada masa kini sudah merupakan industri jasa kesehatan utama dimana setiap rumah sakit bertanggung gugat terhadap penerima jasa pelayanan kesehatan. Keberadaan dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan oleh nilai-nilai dan harapan dari penerima jasa pelayanan tersebut. Disamping itu, penekanan pelayanan kepada kualitas yang tinggi tersebut harus dapat dicapai dengan biaya yang dapat dipertanggungjawabkan (Prof. Elly Nurachmah, 2001).

Selayaknaya industri jasa pelayanan menaruh perhatian besar dan menyadari bahwa kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan ditentukan pula oleh kualitas berbagai komponen pelayanan termasuk keperawatan dan sumber daya manusianya melalui proses keperawatan.

Florence Nightingale pada tahun 1858, telah berupaya memperbaiki kondisi pelayayanan keperawatan yang diberikan kepada serdadu pada perang Krimen. Dengan terjadinya perubahan diberbagai aspek kehidupan keperawatan pada saat ini telah berkembang menjadi suatu profesi yang memiliki keilmuan unik yang menghasilkan peningkatan minat dan perhatian diantara anggotanya dalam meningkatkan pelayanannya.

Asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat dicapai jika pelaksanaan asuhan keperawatan dipersepsikan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh para perawat dalam memperlihatkan sebagai suatu kehormatan yang dimiliki oleh perawat dalam memperlihatkan haknya untuk memberikan asuhan yang manusiawi, aman, serta sesuai dengan standar dan etika profesi keperawatan yang berkesinambungan dan terdiri dari kegiatan pengkajian, perencanaan, implementasi rencana, dan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan melalui proses keprawatan.

1.2.

Tujuan Penulisan Untuk menjelaskan mengenai asuhan keperawatan masa sekarang serta kendala

kendala dalam melakukan asuhan keperawatan. Agar di masa mendatang proses asuhan keperawatan bisa menjadi lebih baik lagi.

1.3.

Batasan Penulisan

Pengertian dari proses keperawatan masa kini sangatlah berbeda dengan proses keperawatan masa lampau, bahkan dari anggapan masyarakat tentang profesi perawat pun sudah berbeda. Di dalam makalah ini akan diuraikan bagaimana proses keperawatan masa kini. Pada era ini perawat mulai di kembangkan ke arah profesionalisme dengan memberikan pelayanan yang bersifat komperhensif. Berdasarkan UU kesehatan NO.23 Tahun 1992 tentang pokok-pokok kesehatan ada pasal 50 ayat 1 dikatakan bahwa Tenaga kesehatan bertugas menyelenggaraan atau melakukan kegiatan kesehatan sesuai dengan bidang keahlian dan atas kewenangan tenaga kesehatan yang bersangkutan, maka perawat yang ada saat ini di tuntut untuk meningkatkan kemampuannya demi perkembangan keperawatan dewasa ini . Namun kita sadar sepenuhnya bahwa dalam mencapai perkembangan keperawatan tersebut terdapat beberapa faktor yang mempengarhinya. Akan pula dibahas tentang pergeseran

keperawatan dan beberapa faktor yang memengaruhi keperawatan.

BAB II TINJAUAN TEORI

1.1 Pengertian Secara umum dapat dikatakan bahwa proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakuan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya (Tarwoto & Wartonah, 2004). Atau Proses keperawatan adalah : 1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah-masalah pasien dan mencarikan alternatif pemecahan masalah dalam memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. 2. Merupakan proses pemecahan masalah yang dinamis dalam memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap maksimum. 3. 4. Merupakan pendekatan ilmiah. Terdiri dari 4 tahap : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Atau, ada pula yang menterjemahkannya ke dalam 5 tahap : pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. 1.2 Alasan Pengguanaan Proses Keperawatan 1. 2. Meningkatnya tuntutan masyarakat akan pelayanan keperawatan. Profesinalisme, sesuai dengan konsep keperawatan bahwa perawatan merupakan pelayanan esensial yang diberikan oleh perawat profesional di mana dalam melaksanakan kegiatannya menggunakan pendekatan proses keperawatan. 3. 4. Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam pelayanan keperawatan.

1.3

Tujuan Proses Keperawatan Tujuan Umum Memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi.
3

Tujuan Khusus 1. Mempraktekkan metode pemecahan masalah dalam praktek keperawatan (problem solving). 2. 3. 4. 5. Menggunakan standart dalam praktek keperawatan. Memperoleh metode yang baku, rasional dan sistematis. Meperoleh metode yang dapat digunakan dalam berbagai macam situasi. Memperoleh asuhan keperawatan yang berkualitas tinggi.

1.4

Sifat Proses Keperawatan 1. Dinamis Setiap tahap proses keperawatan dapat diperbaharui/dimodifikasi, apabila situasi dan kondisi pasien berubah. 2. Siklik Proses keperawatan berjalan secara siklik atau berulang dari pengkajian sampai dengan evaluasi, demikian seterusnya apabila diperlukan pengkajian ulang (reassessment), sampai masalah klien teratasi atau klien dapat mandiri memenuhi kebutuhan kesehatan atau keperawatannya. 3. Interdependent / saling ketergantungan Setiap tahap dari proses keperawatan mempunyai relevansi yang sangat erat, sehingga kekurangan di salah satu tahap akan mempengaruhi tahap-tahap berikutnya. 4. Fleksibel atau luwes Proses keperawatan bersifat luwes, tidak kaku, sehingga pendekatan yang digunakan dapat berubah atau dimodifikasi sesuai dengan situasi, keadaan dan kebutuhan klien akan perawatan kesehatan. Fleksibel dapat juga berarti : a. b. c. Bisa digunakan untuk pemecahan segala jenis masalah keperawatan. Dapat digunakan pada berbagai kondisi dan situasi klien. Dapat diterapkan untuk semua siklus kehidupan manusia, dari dalam kandungan sampai dengan meninggal dunia. d. Dapat diterapkan pada berbagai unit keperawatan, dirumah sakit, maupun untuk keluarga dan masyarakat.

1.5

Karakteristik Proses Keperawatan A. Tujuan : Proses keperawatan mempunyai tujuan yang jelas melalui suatu
4

tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan. B. Sistematik : Menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk mencapai suatu tujuan meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan pelayanan kesehatan / keperawatan. C. Dinamik : proses keperawatan ditujukan dalam mengatasi masalah-masalah kesehatan lien yang dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan ditujukan pada suatu perubahan respon klien yang diidentifikasi melalui hubungan antara perawat dan klien. D. Interaktif : Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. E. Fleksibel : Dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apapun dan bisa digunakan secara berurutan. F. Teoritis : Setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yang berlandaskan pada filosofi keperawatan dan ditekankan pada aspek humanisti, holistik dan care.

1.6

Fungsi Proses Keperawatan 1. Sebagai kerangka berpikir untuk fungsi dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas. 2. Sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil.

1.7

Sasaran Sasaran dalam proses keperawatan adalah individu, keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah keperawatan, karena ketidakmampuannya dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, baik secara fisik, mental, sosial dan spiritual. Dapat juga yang diakibatkan oleh kurangnya pengetahuan dan faktor ketidaktahuan klien tentang perawatan diri atau karena kelemahan fisik, mental dan sosial. Komponen yang terkait adalah : 1. 2. 3. Klien (individu, keluarga, masyarakat). Provider atau pemberi pelayanan keperawatan. Anggota tim kesehatan lainnya.

1.8

Manfaat Menggunakan Proses Keperawatan 1. 2. Bagi Pelayanan Kesehatan

Pedoman yang sistematis bagi terselenggaranya pelayanan kesehatan. Sebagai alat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Bagi Pelaksana Keperawatan

1. 2.

Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan Pengembangan ketrampilan intelektual dan teknis bagi tenaga pelaksana keperawatan

3. 4.

Peningkatan citra keperawatan dan tenaga keperawatan Meningkatkan peran keperawatan dan fungsi perawatan dalam pengelolaan asuhan

5. 6. 7. 8. 9.

Pengakuan otonomi keperawatan oleh masyarakat dan profesi lain Peningkatan rasa solidaritas Peningkatan kepuasan tenaga keperawatan Memupuk rasa percaya diri dalam memberikan asuhan keperawatan Untuk pengembangan ilmu keperawatan

1.9

Tahapan Proses Keperawatan Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al.,1996). Sistematika pengkajiannya : Pengumpulan Data 1. Tipe data Data subyektif Data subyektif adalah data yang di dapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data subyektif sering di dapatkan dari riwayat keperawatan. Data obyektif Data obyektif adalah data yang dapat di observasi dan di ukur (lyer et al.,1996). Fokus pengumpulan data meliputi : status kesehatan sebelumnya dan sekarang
6

 pola koping sebelumnya dan sekarang fungsi status sebelumnya dan sekarang respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan resiko untuk masalah potensial hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien 2. Karakteristik Data Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Akurat dan nyata Perawat harus berpikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah di dengar, di lihat, di amati dan di ukur melalui pemeriksaan. Relevan Untuk mempersingkat waktu perawat dalam mengidentifikasi, dapat di antisipasi dengan membuat data komperhesif tapi singkat dan jelas. A. Sumber Data 1. Klien Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Orang terdekat Informasi dapat di peroleh dari orang tua, suami atau istri, anak atau teman, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun. 3. Catatan klien Catatan klien di tulis oleh anggota team kesehatan dapat di pergunakan sebagai sumber informasi di dalam riwayat keperawatan. 4. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan merupakan riwayat penyakit yang di peroleh dari terapis. 5. Konsultasi Klien memerlukan konsultasi dengan anggota team kesehatan spesalis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis. 6. Hasil pemeriksaan diagnostik

Hasil pemeriksaan lab dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data obyektif. 7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan Adalah para personil yang berhubungan dengan klien, dan memberikan tindakan, evaluasi dan mencatat hasil. 8. Perawat lain. Perawat harus meminta konfirmasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. 9. Kepustakaan Perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. B. Metode Pengumpulan Data Ada 3 metode yang digunakan dalam pengumpulan datapada tahap pengkajian : 1. Komunikasi Istilah komunikasi terapiuetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup keterampilan verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. 2. Observasi Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. 3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dipergunakan untuk memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Tujuan dari pengkajian fisik di dalam keperawatan adalah untuk menentukan satatus kesehatan yang klien. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah (a Carpenito, 2000) A. Tujuan Diagnosa Keperawatan Untuk mengidentifikasi : 1. 2. 3. Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit. Faktor-faktor yang menunjang suatu masalah Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah

B. Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan 1. 2. 3. 4. Klasifikasi dan analisa data Interpretasi / identifikasi kelebihan dan masalah klien Validasi data Merumuskan diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan menurut Carpentio (2000) dibedakan menjadi 5 kategori: Aktual Mejelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. Resiko Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Kemungkinan Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan. Diagnosa keperawatan wellness Dignosa keperawatan wellness adalah keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga, dan/atau masyarakat. Diagnosa keperawatan syndrome Diagnosa keperawatan syndrome adalah diagosayang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual dan resiko tingi yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian. Perencanaan

A. Pengantar Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diindentifikasi pada diagnosa

keperawatan. Tahap ini dimulai setelah menentukan diagnosa keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. B. Tujuan Perencanaan Dapat dibagi menjadi dua : 1. Tujuan administratif Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klin atau kelompok.
9

 2.

Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya. Untuk menyediakan suatu kriteia guna pengulangan dan evaluasi keperawatan. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien.

Tujuan klinik Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarakan, apa yang diobervasi, dan apa yang dilaksanakan Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan. Pelaksanaan

A. Pengertian Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. B. Tahap Tindakan Perawatan Tahap 1 : Persiapan Review tindakan keperawatan pada tahap perencanaan. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul. Menentukan dan mempersiapkn peralatan yang di perlukan. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dari tindakan. Tahap 2 : Interfensi Independen Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

10

Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. Interdipenden Interdipendent tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya.

Dependen Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara di mana tindakan medis dilaksanakan.

Tahap 3 : Dokumentasi Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Evaluasi

A. Pengertian Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. B. Tujuan Evaluasi Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa di laksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan. C. Proses Evaluasi 1. Mengukur pencapaian tujuan klien Perawat menggunakan keterampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan di gunakan dalam evaluasi. Faktor yang dievaluasi meliputi : 2. Kognitif (pengetahuan) Affektif (status emosional) Psikomotor Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

11

Setelah data terkumpul tentang status keadaan klien, maka perawat membandingkan data dengan out come. Ada 3 kemungkinan keputusan pada tahap ini : Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuannya. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang di tentukan. Klien tidak dapat mencapai hasil yang di tentukan.

D. Dokumentasi Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai. Penggunaan istilah yang tepat perlu di tekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan menyusun tindakan keperawatan lebih lanjut.

12

TINJAUAN KASUS
1. Contoh kasus Pak Dwi adalah seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai satpam disebuah institusi. Beliau berumur 38 tahun dan bertempat tinggal di jalan Tanjung Putra Yuda Malang Jawa Timur. Akhir akhir ini Pak Dwi sering sekali mengeluh karena sering sekali mengalami nyeri. Akibatnya merembet pada jalan napasnya. Karena rasa nyeri yang dideritanya itu berada di ulu hati yang dekat dengan diafragma. Jadi saat bernapas, pak Dwi mengalami kesulitan dan mengalami sesak napas. Pernah sesekali pak Dwi memeriksakan keluhannya di rumah sakit. Tepatnya terakhir mengunjungi rumah sakit seminggu lalu. Pak Dwi memeriksakan keluhan sesak napasnya tersebut. 2. Gejala Gejala yang dirasakan akibat keluhannya adalah penurunan nafsu makan, mual, penurunan berat badan, dan sering terbangun di malam hari karena merasakan sakit di bagian perutnya. 3. Gaya hidup Setelah ditelusuri ternyata, dulunya pak Dwi pernah mengkonsumsi alcohol. Dalam kesehariannya pak Dwi mengkonsumsi rokok yang berlebih. Kebiasaan buruk lain yang dialami adalah gangguan pola tidur yang disebabkan oleh aktifitas pekerjaannya yang mengharuskan beliau bekerja dengan waktu tidak menentu.

13

BAB III PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KONSEP NYERI

FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Nama pasien Umur Alamat : Tuan D.A No Reg. : : 38 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan

: Jl. Tanjung Putra Yuda no.06 Jam : 10.00 WIB

Tanggal waktu dating 6 september 2011

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) :Ny. S.A. Alamat :Jl. Tanjung Putra Yuda no.06 No Telp.:_______081234567899___________

Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ RS _____________________ __ Lainnya :___________________ Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans

__ IRD _________________ __ Dokter _______________

Jalan kaki

__ Brankar

Alasan Dirawat : pasien menderita sesak napas, nyeri di ulu hati, dan ada ganjalan di perut saat bernapas Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) : seminggu lalu Alasan : keluhan sesak napas __________________________________________________________________________________ Riwayat Medis Lalu : __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 14

DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat

Dosis

Cara pemberian

Frekw pemberian

POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Merokok:____ Tidak ___> 2 pak/hari Alkohol :___ Tidak Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari 1- 2 botol/hari YaJumlah __<1 pak/hari 1-2 pak/hari

___>2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________ Mengkonsumsi obat obatan dijual bebas /tanpa resep : Tidak __ Ya Macam :

__________________________________________________________________________________ Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Tidak ____________________________ _____ Ya Macam : _________

Reaksi :___________________________________

Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : ___________________________________________ __________________________________________________________________________________ Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara perawatan) : pasien menganggap terjadi pembengkakan pada lambung, liver, dan ulu hati. Penyebabnya, karena telat makan dan mengkonsumsi kopi dan rokok.Gejala yang ditimbulkan adalah sesak napas dan nyeri pada lambung.Cara perawatan, dilakukan dengan pergi kepuskesmas, mengurangi rokok dan kopi. Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) : Dengan mengurangi mengkonsumsi kopi dan rokok serta mengatur pola makan. Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : Pasien kurang mengetahui tentang masalah penyakitnya 15

POLA AKTIVITAS LATIHAN KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI : 0= Mandiri 1= Alat Bantu 2= Dibantu orang lain 4= Ketergantungan/tidak mampu 0 Makan minum Mandi Berpakaian/dandan Toileting Mobilitas ditempat tidur Berpindah Berjalan Naik tangga Berbelanja Memasak Pemeliharaan rumah __ Walker 1 2 3 4

3= Dibantu orang dan peralatan

ALAT BANTU : Tidak __ Kruk __ Pispot disamping tempat tidur __ Tongkat __ Kursi roda

__ Lain- lain, sebutkan___________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK Jenis diet khusus/suplemen_________________________________________________________ Diet/makanan pantangan :__Tidak Ya Macam : pedas, asam, kopi, mengurangi rokok. Instruksi diit saat ini :__Tidak _____ Ya, macam : ___________________________________ 16

Jumlah porsi setiap kali makan:__Cukup___Frekwensi dalam1 hari:___2 kali Nafsu makan:____Normal __Bertambah Mual __Muntah __Berkurang

____________

__Penurunan sensasi rasa

__Stomatitis ___ naik. _____Kg

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak naik/turun__tidak tahu_____Kg Kesukaran menelan: __Tidak Gigi palsu: Tidak ___ Ya Ya Yapadat ___cairan __ bagian atas Bagian atas ___bagian bawah Bagian bawah

Gigi ompong : ___Tidak

___Sebagaian besar

Jumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri Jenis cairan : air putih

1-2 ltr/

____ > 2 ltr/hari

Riwayat masalah penyembuhan kulit Tidak ada ___Penyembuhan Abnormal ___Kering ___ ada luka/lesi ____Pruritus

__ada ruam

POLA ELIMINASI Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/hari Pola BAB saat ini :dalam batas normal ___Keluar darah Colostomy : tidak ___ kali/minggu ____ Konstipasi Tgl Defekasi terakhir___________ ___Diare ___Inkontinensia Nyeri

Warna faeces : _normal______________ ___Ya Dapat merawat sendiri ___Tidak Jumlah 600cc/hari ___Nyeri/disuri ____Malam sering berkemih ___Menetes/oliguri ___Anuri

Kebiasaan BAK: _7__ kali/hari __-_Kesukaran menahan/beser

Warna Urin:__agak kekuningan_____

Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter

POLA TIDUR-ISTIRAHAT Kebiasaan tidur: _23.00 04.00_jam/malam hari __tidak Masalah tidur ___Tidak ada Insomnia ___Mimpi buruk ___ Ya ___ jam /tidur siang Nyenyak tidur ___Ya terbangun malam hari ____Sulit tidur/

Nyeri/tdk nyaman ____Gangg. Psikologis, sebutkan

__________________________________________________________________________________ 17

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL Keadaan mental: stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental

___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons Berbicara: Normal ___Bicara tidak jelas ___Tdk dapat berkomunikasi verbal, ___Berbicara inkoheren

Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain :

_______________ __________________________________________________________________ Kemampuan memahami :Ya ___Tidak Ansientas: Ringan ___Sedang ____Berat ___Panik

Ketakutan : Tidak ____Ya ______________________________ Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki) ___Alat Bantu dengar ___Tinitus Penglihatan: DBN ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri Vergito: ___Ya ___Tidak

__Buta ___Kanan ___Kiri

Nyeri:______ Tidak Ya ___Akut ____Kronis

Lokasi Nyeri perut _____ Tdk Dapat

Nyeri berkurang dengan cara :__Seko____________________

POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit : Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan Tidak Adakah penurunan harga diri : Tidak Adakah ancaman kematian :Tidak ____Ya _____Ya _______ Ya ___ Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit :Tidak Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak

_____ Ya ___Tidak mampu

Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif

18

POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal: ___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________ Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________

_________________ Penyebab : _______________________________________________

POLA PERAN-HUBUNGAN Peran saat ini yang dijalankan : satpam ___________________________________________ Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah ___Ada masalah, sebutkan

:____________________________________________________________________ Sistem pendukung: ____ teman dekat ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____ tetangga ____Orang tua/wali

Interaksi dengan orang lain : ___Baik ___ Ada masalah _oleh istri__________________ Menutup diri : ____ Tidak ____ Ya ___________________________________________ ____ Ya ________________________

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak

POLA NILAI-KEYAKINAN Agama yang dianut: _____islam__________Pantangan agama:__ __Tidak ___Ya(sebutkan)__ ___________________________________________________________________________ Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita _________________________________________________________________________________ Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya, sebutkan____________________________________

19

PENGKAJIAN FISIK (Objektif) 1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum :Baik ___ Lemah/ berbaring di TT ____Apatis ____Coma Kesadaran : ____CM ___Somnolen

Suhu________Nadi : _72/mnt_____ Tekanan darah _110/70 mmHg__ RR ________BB _____ TB ________

Nadi: ______ ____Lemah ____Tidak teratur

2 PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: ____DBN Batuk: ___Tidak Auskultasi: Lobus Ka. Atas Lobus Ki. Atas DBN DBN Suara abnormal _______________________________ Suara abnormal ________________________________ ____Dangkal ___Ya ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal Warna___________

Sputum : ___ Tidak ada

___Banyak

Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah DBN Suara abnormal_________________________________ Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________ ___Ya Edema tungkai : ____Tidak ____Ya

Pembesaran vena jugularis :Tidak

Sebutkan ___________________________________________________________ Nadi kaki kanan (pedalis): Nadi kaki kiri (pedalis): kuat kuat ___lemah ___lemah ____tak ada ____tak ada

3. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___Kuning/ikterik ___Lain-

lain________________________________________________________________ 20

Suhu kulit: ___DBN ___Hangat Edema: ___tidak ada Lesi: ___Tidak ada

___dingin

Turgor ___DBN

___Buruk

___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________ ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________

Memar: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________ Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________ Gatal-gatal: ___Yidak ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________ ____Ya _______________________ Mulut:

Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak Gusi: ___DBN ____stomatitis

___perdarahan___________________________

Gigi: ___DBN ___Caries Abdomen Bising usus: Ada

____Berlobang

___Tidak ada

Ascites

tidak

___Ya

Nyeri tekan : ___Tidak Kembung :Tidak ____Ya

Ya Jelaskan _____________________________ Tearaba massa/tumor : Tidak ___Ya

Regio _____________________________________________________________

4. NEURO/SENSORI Pupil: Sama __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka

Reaksi terhadap cahaya Kiri: Ya ___Tidak/Sebutkan_________ ___Tidak sebutkan________________________________ ___Tidak mantap

Kanan: Ya

Keseimbangan dan gaya berjalan: Mantap

Genggaman tangan: Sama Kuat ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Otot kaki: Sama Kuat ___Lemah paralysis (___Ka ___Ki) Parastesia/kesemutan : ____Tidak Ya Sebutkan ___kaki_________ Anastesia : ____Tidak _____Ya Sebutkan _________________________ 21

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Jenis Hb GDP/GD 2 Jam PP Hasil Tgl 2. Foto Rontgen : 3. ECG 4. USG 5. Lain-lain : : : : HDL/ Uric Ureum Widal Lain-2 Lain-2 ..

LDL/VLDL Acid

DIAGOSA MEDIS

PERENCANAAN PULANG Hidup sendiri ___Ya ___Tidak Jelaskan __pasien hidup bersama anak dan

istrinya__________________________________ Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________ Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ___Ambulan sekarang Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak ___Mampu ___Belum dapat ditentukan

____Ya Sebutkan tenaga kesehatan yang

diinginkan ___dokter spesialis lambung__________________________________________ Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak ___Ya____________________________ Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan pasien dianjurkan untuk mengurangi mengkonsumsi rokok, selain itu pasien dianjurkan untuk memakan biscuit sebelum minum kopi dan menjaga pola makan dan tidak mengkonsumsi makanan pedas. Pasien juga dianjurkan untuk minum susu di pagi hari untuk mengurangi sakit mag._____________________ Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan ___jika masih ada keluhan maka disarankan untuk periksa kembali ke petugas mdis yang dipercaya_______________________________________ 22

NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________ JABATAN:___________________ TANGGAL :_________________

23

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Nama Perawat Pola nutrisi dan metabolik S:pola makan pasien tidak teratur dan kurang memperhatikan kandungan nutrisi yang ada. Selain itu pasien juga memakan makananm yang pedas. DataFokus Masalah

Penambahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

O:berat badan mengalami penurunan Saat pemeriksaan fisik terdapat gangguan pada usus pasien dan saat perutnya ditekan pasien merasakan nyeri Pola istirahat tidur. S:pasien tidak dapat tidur dengan nyenyak kadang terbangun saat tidur dan setiap harinya tidur mulai jam 23.00 04.00 sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan tidur yang semestinya Gangguan pola tidur

O: Saat pemeriksaan fisik kantung mata pasien hitam Pola aktifitas S:klien menyatakan nyeri pada ulu hati yang berlangsung sejak sebulan yang lalu. Perut terasa perih dan tidak nyaman. Klien menyatakan akibatnya karena telat makan, Gngguan system pernapasan

24

sering minum kopi. O: nyeri tekan pada ulu hati.

Lampiran:ANALISA DATA Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah

GASTRITIS

Peradangan pada lambung Pola bekerja di malam hari/satpam Istirahat kurang Gangguan pola tidur Perasaan tidak nyaman pada ulu hati Asupan nutrisi berkurang Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan nyeri

25

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. D.A Ruang :-

Evaluasi Kemajuan Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

1. Nyeri yang berhubungan dengan proses peradangan pada lambung kemungkinan gastritis yang ditunjukan dengan klien mengeluh perih pada ulu hati 2. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan pola aktivitas di malam hari. Ditunjukkan dengan klien menyatakan sulit tidur di malam hari. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan asupan yang kurang yang ditunjukkan dengan pola makan dua kali, porsi cukup, mual, dan berat badan turun dalam 6 bulan terakhir.

Kode Status Kode Evaluasi

A = Aktif S = Stabil

T = Teratasi M = Membaik

D = Disingkirkan *B = Memburuk

*T = Tidak Berubah K = Kemajuan *TK= Tidak ada Kemajuan

26

Format Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Klien : Tn. D.A Ruang :-

Diagnosa Keperawatan/Masal ah Kolaboratif

Tujuan dan Kriteria Hasil Tgl/Inisial Perawat Intervensi

Gangguan rasa nyeri pada perut yang dimungkinkan adanya gangguan pada ulu hati sehingga merasa sakit saat bernapas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, nyeri berkurang/ hilang dalam waktu 24 jam. Kriteria hasil : Klien menyatakan nyeri pada ulu hati berkurang. Klien tampak tenang. TTV dalam batas normal. Klien bisa relaksasi.

1. Kaji tingkat nyeri 2. Lakukan metode untuk mengurangi nyeri : - Relaksasi masase - Pemberian balsam - Anjurkan klien untuk lebih banyak istirahat saat nyeri - Anjurkan mengurangi minum kopi - Monitor TTV

27

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

Nama Klien : Ruang :

Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan

CATATAN

Nama/Tanda Tangan Perawat

28

BAB IV PEMBAHASAN
A. Kesenjangan Yang di jelaskan pada bab II di atas adalah mengenai tinjauan teori yang menjelaskan tentang dasar Proses Keperawatan. Di dalam proses keperawatan dijelaskan tentang pengertian, tujuan, sifat, karakter, fungsi, sasaran, manfaat dan tahapan proses keperawatan. Sedangkan yang di bahas dalam bab III adalah hasil dari tahapan proses keperawatan yang mencakup : pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang secara langsung berhubungan serta berinteraksi dengan pasien. Dalam mengkaji pasien, kami di dasarkan pada teori-teori yang ada pada bab II, tetapi dalam pelaksanaannya kami masih belum sepenuhnya menguasai dalam pengkajian pasien karena masih belum ada pengalaman dan kemampuan yang memahami lebih luas tentang data yang dikaji tersebut. Dimana dalam pengkajian masih banyak kesalahan yang kami buat dalam melakukan proses keperawatan tersebut. Seperti contoh dalam mengkaji pasien, perawat diharuskan untuk berkomunikasi

menggunakan bahasa yang tidak monoton, perawat juga harus mampu menguasai istilah medis yang di menggerti oleh masyarakat awam pada khususnya. Berikut ini adalah kendala dan faktor pendukung yang ditemui dalam pelaksanaan pengkajian. Kendala-kendala yang dihadapi saat pengkajian pasien 1. Masih terdapat kesulitan dalam memulai atau permulaan berkomunikasi dengan pasien dengan sopan. Dan masih sulit untuk menggiring pertanyaan agar tidak menyinggung perasaan pasien pada saat pengkajian. 2. Pengkaji masih menggunakan pertanyaan yang langsung tertera pada format yang dimana masih menggunakan bahasa medis yang sulit dipahami oleh pasien. 3. Pengkaji masih belum memahami sepenuhnya tentang format pegkajian. Sehingga pada saat pengkajian berlangsung, pengkaji mengalami kesulitan dalam memberikan pertanyaan kepada pasien. 4. Terdapat kesulitan dalam pemeriksaan fisik sehingga menghambat proses pengkajian. 5. Masih belum mampu memanfaatkan waktu secara efektif. Faktor-faktor yang mendukung saat pengkajian pasien 1. Tersedianya fasilitas ruang yang memadai untuk pengkajian pasien.
29

2.

Pengkajian dilakukan secara berkelompok, sehingga pengkaji bisa saling membantu saat menemui masalah.

3.

Pada saat pegkajian, pengkaji didamping oleh dosen pembimbing yang juga dapat memberi kemudahan kepada pengkaji jika mengalami kesuliatan saat pengkajian berlangsung.

4.

Adanya kesediaan dan partisipasi dari pihak pasien yang dapat membantu jalannya pengkajian.

B.

Pemecahan masalah terhadap kendala-kedala yang dihadapi Pemecahan-pemecahan masalah dari kendala atau hambatan yang telah di paparkan di atas dapat kami temukan caranya sebagai berikut ini. 1. Pengkaji harus melakukan evaluasi terhadap pengkajiannya dengan dosen pembimbing atas kinerjanya dalam mengkaji pasien. 2. Pengkaji sebaiknya mau memperbaiki kinerja dan belajar kembali dari evaluasi yang telah dilangsungkan. 3. Pengkaji tidak segan untuk mencari pengetahuan baru dari literatur atau mediamedia informasi dan menambah pengalaman baru demi meningkatkan kemampuan dalam pengkajian pasien dilapangan secara nyata. 4. Menerapkan teori askep yang ada demi kode etik keperawatan dan memberi pelayanan prima kepada pasien .

30

BAB V PENUTUP

i.

Kesimpulan

Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis, dalam melakukan asuhan keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Tujuannya dari proses keperawatan secara umum adalah memberikan suatu kerangka kerja berdasarkan kebutuhan klien, keluarga dan masyarakat, sehingga kebutuhan perawatan kesehatan klien, keluarga dan masyarakat dapat terpenuhi. Dalam fungsinya sendiri proses keperawatan sebagai kerangka berpikir dan tanggung jawab keperawatan dalam ruang lingkup yang sangat luas serta sebagai alat untuk mengenal masalah klien, merencanakan secara sistematis, melaksanakan rencana dan menilai hasil untuk sasaran yang tertuju, dengan memberi manfaat tersendiri bagi perawat maupun klien. Dalam hal ini terdapat proses atau tahap-tahap yang menjadi pedoman perawat dan harus diterapkan diantaranya adalah pengkajian, diagnosa, perncanaan, pelaksanaan dan evaluasi demi terciptanya pelayanan prima dan penerapan kode etik di asuhan keperawatan masa kini.

ii.

Saran

Penulis menyadari, dalam penyusunan makalah ini belum sepenuhnya sempurna. Untuk itu dapat kiranya memberikan kritik dan saran mengenai makalah ini. Walaupun demikian penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

31