Anda di halaman 1dari 8

STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Tanggal masuk No register II.

ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal Keluhan Utama Keluhan tambahan RPS : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian setelah kecelakaan karena mengaku nyeri kepala hebat sehingga tidak ingat posisi pertama kali jatuh. Pasien menggunakan helm tetapi helm terlepas sesuai dengan saksi yang melihat di tempat kejadian. Mengalami nyeri kepala hebat dan muntah setelah kejadian 1 kali tetapi tidak pingsan. Tidak terdapat kebiruan disekitar mata ataupun keluarnya darah pada telinga. Pasien dapat menggerakan kedua kaki dan tangan kiri tetapi tidak menggerakan lengan bawah kanan. Tidak ada keluhan sesak ataupun nyeri perut serta sakit pada leher. RPD : Pasien tidak pernah mengalami kejadian ini sebelumnya. RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami kejadian yang sama. : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu : Pasien mengalami nyeri kepala hebat dan muntah : : laki-laki : 25 th : Islam : : Pegawai sawit : :

Riwayat kebiasaan : Sehari-hari pasien bekerja sebagai pegawai sawit yang menggunakan sepeda motor dan menggunakan helm SNI Riwayat Alergi : Tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Suhu Frek nafas Nadi Tekanan Darah : Tampak Sakit Ringan : Compos mentis : 36.7C : 18x/menit : 80x/menit : 120/80 mmHg

Pemeriksaan Sistematis Kulit Warna Turgor Sianosis : Sawo matang : Baik :: Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nystagmus +/+ Mulut Hidung Telinga Tenggorokan Leher : Bibir kering, warna merah, lidah bersih : Nafas cuping hidung (-), Septum deviasi -/-, sekret -/: Normotia, serumen -/-, membran tympani sulit dinilai : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar Kelembaban : Cukup

Kepala Mata

Thorax Inspeksi umum : Bentuk dada normal, simetris, sela iga normal, tidak terdapat jejas Tidak terdapat bercak hiperpigmentasi pada kedua hemithorak Tidak tampak pelebaran vena-vena superficialis

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas atas jantung linea sternalis sinistra setinggi ICS III, Batas kanan jantung linea sternalis dextra setinggi ICS III, IV,V Batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru : Sonor dikedua lapang paru Batas Paru-Hepar linea midklavikularis dextra setinggi ICS VI dengan peranjakan 2 jari Batas paru-lambung linea axillaris anterior setinggi ICS VIII Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-) : Datar, Venektasi(-), tidak terdapat jejas : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defans muskuler (-) Hepar dan lien tidak teraba membesar : Tympani seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) normal. : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: S1-S2 Reg, murmur (-), gallop (-)

Status Neurologis GCS Kaku kuduk Brudzinsky I Brudzinsky II Nervus cranialis Motorik : E4M6V5 : : : tak ada tak ada tak ada Tanda-tanda rangsang meningen

: I-XII dalam batas normal : Ekstremitas atas 5555|tidak dapat dinilai Ekstremitas bawah 5555|5555

Status Lokalis -Lengan bawah kanan Look : hiperemis, edema Feel : krepitasi Move : terbatas - Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm - Terdapat luka lecet pada punggung tangan kanan sepanjang 2 cm dan 3 cm - Terdapat luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Rontgen Radius-Ulna dextra AP-Lateral terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra V. RINGKASAN Pasien seorang laki-laki berumur 25 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian setelah kecelakaan karena mengaku nyeri kepala hebat sehingga tidak ingat posisi pertama kali jatuh. Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri kepala hebat dan muntah setelah kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan. Pasien sulit menggerakkan lengan bawah kanan Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16

kali/menit, suhu afebris. Lengan bawah kanan Look : hiperemis, edema; Feel : krepitasi; Move : terbatas.Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada punggung tangan sepanjang 2 cm dan 3 cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm. Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra VI. DAFTAR MASALAH Nyeri kepala hebat Luka robek pada pelipis kanan Lengan kanan bawah yang sulit digerakkan VII. DIAGNOSIS Cedera Kepala Ringan et causa KLL Vulnus Laceratum et causa KLL Fraktur Os Radialis Dextra et causa KLL VIII. TERAPI AWAL Non Medikamentosa Istirahat Medikamentosa RL 20 tpm IX. Inj. Antrain 2x1 Inj. Vometraz inj 2x1 Inj. Ranitidin inj 2x1

SARAN Konsul ke spesialis Orthopedi untuk fraktur Os. Radialis dextra

X.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Bonam : dubia : bonam

FORMAT PORTOFOLIO Kasus 1 Topik: Vertigo Perifer Tanggal (kasus): 24 Desember 2012 Persenter: dr. Rizki Amalia Juwita Tangal presentasi: Pendamping: dr.Normayni Maya Sari Tempat presentasi: RSUD Abdul Aziz Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Tujuan: Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data pasien: Nama: Ny. M Nama RSUD: RSUD Abdul Aziz Telp: No registrasi: 002246 Terdaftar sejak: 24 desember 2012

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Vertigo perifer + Hipertensi Grade II 2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pusing berputar baru dialami pertama kali,HT sejak 2 tahun yang lalu 3. Riwayat keluarga/ masyarakat: di keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa 4. Riwayat pekerjaan: bekerja sebagai ibu rumah tangga Daftar Pustaka: 1. Priguna Sidharta, M. D, Ph. D . Ilmu Neurologi , edisi kedua. Dian Rakyat , Jakarta 1986
2. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of Vertigo, Migraine, and Vestibular Migraine. Journal of Neurology; 2009 (256) : 333-338. 3. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid dua edisi empat, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Vertigo Perifer 2. Penatalaksanaan Vertigo Perifer Subyektif Pasien seorang laki-laki berumur 25 tahun Pmengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian setelah kecelakaan karena mengaku pusing sehingga tidak ingat posisi pertama kali jatuh. Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri

kepala hebat dan muntah setelah kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan. Pasien sulit menggerakkan lengan bawah kanan

Obyektif Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada punggung tangan sepanjang 2 cm dan 3 cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm. Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra

Assessment Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 2 jam yang lalu. Pasien menggunakan motor ditabrak mobil lalu terlempar sejauh 2 meter dari tempat kejadian. Pasien lupa kejadian setelah kecelakaan karena mengaku pusing sehingga tidak ingat posisi pertama kali jatuh. Menggunakan helm tetapi helm terlepas. Mengalami nyeri kepala hebat dan muntah setelah kejadian sebanyak 1 kali tetapi tidak pingsan. Pasien sulit menggerakkan lengan bawah kanan. Pada pemeriksaan fisik Look : hiperemis, edema; Feel : krepitasi; Move : terbatas.Terdapat luka robek pada pelipis kanan sepanjang 2x1x1cm;luka lecet pada punggung tangan sepanjang 2 cm dan 3 cm;luka lecet pada kedua lutut pasien masing sepanjang 2 cm, 3 cm, dan 5 cm. Hasil Rontgen terdapat Fraktur Os.Radialis Dextra Pasien mengalami nyeri kepala hebat diakibatkan adanya benturan pada kepala. Tekanan intracranial dan aliran darah ke otak yang lambat dapat menyebabkan hal ini. Pasien ini mengalami Cedera Kepala Ringan sesuai dengan beratnya cedera yang ditentukan oleh GCS. Penderita dengan GCS 14-15 diklasifikasikan ke dalam cedera kepala ringan, GCS 9-13 termasuk cedera kepala sedang, dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat. Fraktur yang dialami pasien pada Os Radius dextra diakibatkan benturan keras pada lengan bawah kanan pasien

Diagnosis : Cedera Kepala Ringan et causa KLL Vulnus Laceratum et causa KLL Fraktur Os Radialis Dextra et causa KLL

Plan Penatalaksanaan: Non Medikamentosa Istirahat yang cukup

Medikamentosa RL 20 tpm Inj. Antrain 2x1 Inj. Vometraz inj 2x1 Inj. Ranitidin inj 2x1

Anda mungkin juga menyukai