Anda di halaman 1dari 18

LONG CASE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh :
WULAN SUCI SAKTI RONY 20070310177

Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun Oleh: WULAN SUCI SAKTI RONY 20070310177

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Oleh : Dokter Penguji

Maret 2013

dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ

STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Bangsa/suku Alamat No. RM Tanggal masuk rumah sakit Tanggal Home Visit : Ny. N : Perempuan : 50 tahun : Katolik : SD : Ibu Rumah Tangga : Indonesia/Jawa : Pendowoharjo, Sewon, Bantul : 349xxx : 20 Maret 2013 pkl 10.40 : 22 Maret 2013 pkl 10.00

2. ANAMNESIS Sumber Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan pendidikan Hubungan Lama kenal Sifat perkenalan Sdr. M 26 tahun Laki-laki Serumah dengan pasien Buruh SMA Anak Sejak lahir Dekat 1 Ny. K 40 tahun Perempuan Tetangga pasien Petani SMP Tetangga 30 tahun Dekat 2

2.1. KELUHAN UTAMA Pasien merasa banyak pikiran dan harus bertanggung jawab terhadap semuanya.

2.2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesis Sewaktu pasien diwawancarai di rumah pasien, pasien bersikap kooperatif dan duduk tenang. Pasien berbicara dengan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa. Pasein dapat memperkenalkan dirinya sesuai identitas yang tercantum di status pasien. Ketika ditanya bagaimana perasaan pasien hari itu, pasien mengeluhkan bahwa dia sedang banyak pikiran. Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa aman saat berada di rumah, karena tidak ada yang mengejar. Pasien mengatakan bahwa selama ini sering dikejar oleh orang jahat yang ingin mengambil anaknya. Pasien juga mengatakan bahwa orang di rumahnya baik-baik dan tidak ada yang mengejar dirinya. Pasien mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang

mengatakan untuk menjemput anaknya yang ketiga, menurut pasien yang menyuruh banyak hal, kadang-kadang menyuruh menjemput anaknya, kadang mengatakan hal-hal yang buruk, kadang hanya bisikan-bisikan biasa. Menurut pasien orang yang membisikinya adalah Pastor Markus, ketika ditanyai dimana orang yang menyuruhnya tersebut, pasien menjawab bahwa yang menyuruhnya sedang tidak berada disini. Selama ini pasien dan orang yang menyuruhnya menjemput anaknya

berkomunikasi lewat batin. Pasien merasa bahwa banyak orang yang ingin menyakitinya dan anaknya, oleh sebab itu pasien menikah lagi dengan seorang polisi yang sekrang bekerja di Magelang, pasien merasa pernah hamil, tetapi saat diperiksakan ke dokter kandungan ternyata pasien tidak hamil. Pasien merasa dia hamil dengan suami keduanya. Pasien mengaku terakhir bertemu anaknya yang ketiga di Rumah Sakit di Jogjakarta 5 bulan yang lalu, tapi saat ditanya dimana anaknya sekarang pasien tidak tahu. Pasien merasa memikul beban yang sangat berat karena sering merasa fikirannya dikendalikan oleh almarhum ibunya.

Selama pemeriksaan pasien menanggapi dengan ekspresi tumpul, banyak bicara, dan kadang tidak sesuai realita. Pasien selalu menjawab ketika diberi pertanyaan.

Alloanamnesis Alloanamnesis pertama dilakukan dengan anak pasien, Sdr. M, yang tinggal serumah dengan pasien. Dari anamnesis, anak pasien mengatakan bahwa pasien perubahan perilaku pasien terlihat sejak adiknya yang pertama meninggal tahun 2002, sejak saat itu pasien sering sulit tidur, dan suka berkeliling rumah di tengah malam, kadang tampak ketakutan seperti dikejar-kejar orang, merasa tidak betah di rumah, dan bila pergi tidak mau ditemani oleh siapapun. Pembicaraan pasien mulai tidak bisa dimengerti, sering melenceng dari topic pembicaraan. Setelah mondok di Grhasia selama 2 bulan, terlihat perbaikan dari diri pasien, sudah bias tidur, tetapi masih sering menyendiri. Pada tahun 2006, anak ketiga pasien (adik sumber 1) meninggal saat terjadi gempa Bantul, pasien tampak sangat sedih dan terpukul sehingga sering menangis sendiri, sering merasa bersalah dan merasa bebannya sangat berat sebagai seorang ibu. Pasien pernah kabur dari rumah, dan ditemukan dua bulan kemudian di sebuah gereja, tetapi bila ditanya selalu menjawab habis dari Jakarta bekerja di Rumah Sakit. Menurut sumber 1, hubungan pasien dengan lingkungan sekitar tidak begitu akrab karena pasien saat sebelum sakitpun jarang mengikuti kegiatan di kampung. Keadaan pasien sekarang menurut sumber 1 sudah lebih baik dibanding dahulu, pasien dapat tidur di malam hari, sudah tidak pernah keluyuran lagi di malam hari, rutin minum obat, dan dapat melakukan pekerjaan rumah. Alloanamnesis yang kedua dilakukan pada tetangga pasien, Ny. K. Menurut sumber 2, tingkah laku pasien tampak berubah sejak anak keduanya meninggal, pasien jadi sering keliling kampung pada saat malam hari, pasien juga pernah beberapa kali melukai tetangga tanpa sebab yang jelas. Sebelum sakit, menrut sumber 2 pasien memang cenderung pendiam

dan jarang bersosialisasi dengan warga sekitar. Namun pasien sering tampak iri jika melihat ada tetangga yang mmbeli peralatan rumah baru, kendaraan baru, ataupun memperbaiki rumah. Pasien akan terlihat tidak senang dan kembali ke rumah. Sumber 2 pernah mendengar pasien bertengkar dengan suaminya karena merasa miskin dan ingin seperti tetangga lain yang mempunyai sepeda motor. Setelah sakit, pasien juga sering menyendiri dan tampak berbicara sendiri, bila diajak berkomunikasi sumber 2 merasa tidak nyambung.

2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan Kemandirian) Sistem Saraf : nyeri kepala (+), demam (-), tremor (-)

Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-) Sistem Respirasi Sistem Digestiva : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-) : BAB normal, mual (+) setelah sikat gigi, muntah (-), diare (-), sulit makan (-), Sakit perut (-) Sistem Urogenital : BAK normal

Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru (-) Sistem Muskuloskeletal : edema (-), nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (+) , kelemahan otot (-). Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak terdapat hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan dari aspek kejiwaan.

2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu 2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit Faktor Organik Tidak ada Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

Merasa miskin dibanding tetangga sekitar Faktor Predisposisi Tidak ada Faktor Presipitasi Pasien merasa sedih anaknya meninggal

2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien pernah mondok di RS Grashia Mondok pertama Tahun 2002 Mondok ke dua tahun 2007 Modok ketigaa tahun 2008 2. Riwayat gangguan Medis Riwayat gangguan Medis Riwayat cedera kepala Riwayat Kejang Riwayat alergi Riwayat Opname 3. Riwayat Medis Umum: Riwayat Penyalahgunaan zat Riwayat alkohol 2.5. Riwayat Keluarga 2.5.1. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak terdapat kelainan serupa pada aggota keluarga pasien. Riwayat penyakit lain disangkal. 2.5.2. Silsilah Keluarga Dari hasil autoanamnesis, kami dapat informasi silsilah keluarga pasien adalah : : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

GENOGRAM KELUARGA Bp. S (dibuat tanggal 22 Maret 2013)

Keterangan : : pasien : tinggal satu rumah

: meninggal

Grafik Perjalanan Penyakit Gejala klinis

2002 .......... 2006 2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Fungsi peran

2.6. Riwayat Pribadi 2.6.1. Riwayat Kelahiran Tidak diketahui

2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental Baik 2.6.3. Perkembangan Awal Tidak diketahui 2.6.4. Riwayat Pendidikan SD : lulus

2.6.5. Riwayat Pekerjaan : Pasien pernah bekerja membantu suami sebagai petani. 2.6.6. Riwayat Psikoseksual Pasien sudah menikah, dan mempunyai 3 anak. 2.6.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual Pasien beragama katolik, rajin ke gereja setiap hari minggu. 2.6.8. Riwayat Perkawinan : Pasien menikah satu kali dengan suami yang sekarang. 2.6.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian

Premorbid) Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai orang yang pendiam, jarang besosialisasi dengan masyarakat, tidak suka bercerita, pemendam, lebih sering melakukan kegiatannya di rumah dan sendiri. Cenderung memeberikan gambaran kepribadian schizoid.

2.6.10. Hubungan Sosial Menurut alloanamnesis, pasien pernah ada masalah dalam hubungan dengan tetangga. Pasien merasa iri dan marah-marah sendiri jika ada tetangga yang membeli motor baru atau televisi baru. 2.6.11. Status Sosial Ekonomi : Keluarga pasien merupakan keluarga yang dengan ekonomi rendah. Bangunan rumahnya adalah bangunan permanen dan milik sendiri, dengan luas 10 x 8 meter, berdinding batako dengan alas semen, terdapat 2 kamar tidur dan satu kamar mandi. Tidak

terdapat halaman rumah, karena langsung berbatasan dengan rumah tetangga. Kehidupan ekonomi ditanggung oleh suami dan anaknya yang bekerja sebagai buruh, dengan penghasilan rata-rata Rp 800.000 1.000.000 per bulan. 2.6.12. Riwayat Khusus Pengalaman militer (-) Urusan dengan polisi (-) 2.6.13. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis Alloanamnesis yang dilakukan dengan anak dan tetangga pasien dapat dipercaya.

3. PEMERIKSAAN FISIK 3.1. Status Praesens 3.1.1. Status Internus Tanggal Pemeriksaan: 22 Maret 2013 Keadaan Umum : Compos Mentis Bentuk Badan Berat Badan Tinggi Badan Tanda Vital - Tekanan Darah : 110/70 mmHg. - Nadi - Respirasi - Suhu Kepala Leher : : 78x/menit. : 20 x/menit. : afebris : tidak ditemukan kelainan. : tidak dilakukan pengukuran : tidak dilakukan pengukuran

Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) : Inspeksi JVP : leher tampak bersih. : tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax

- Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 reguler - Sistem Respirasi (+) Abdomen Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Ekstremitas - Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-) Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-) Kelainan Khusus: (-) : bising usus (+), NT (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : wheezing (-), RBK (-), vesikuler

Kesan Status Internus

: Tidak terdapat kelainan

3.1.2. Status Neurologis Kepala dan Leher Tanda Meningeal Nervi Kranialis Kekuatan Motorik Sensibilitas Refleks Fisiologis Refleks Patologis Gerakan Abnormal : Dalam batas normal : (-) : tidak dilakukan. : dalam batas normal : dalam batas normal

Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal. : tidak dilakukan : Hoffman-Trommner (-) : (-)

Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-) Kesan Status Neurologis batas normal. : pemeriksaan yang dilakukan dalam

4. STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan

Seorang wanita, 50 tahun tampak sesuai umurnya, rambut panjang sebahu warna hitam, kulit warna cokelat sawo matang, memakai baju dan rok warna hitam, perawatan diri baik. 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien dapat duduk dengan tenang dan menjawab pertanyaan saat diwawancarai 3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab

pertanyaan yang diajukan.

B. Kesadaran Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

C. Pembicaraan Jawaban spontan, intonasi jelas, artikulasi kurang jelas, volume cukup. Menjawab denga bahasa Indonesia, kadang bahasa Jawa, dan kadang disertai neologisme.

D. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : disforik : tumpul : tidak serasi (inappropriate)

E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi :.auditorik (pasien sering mendengar bisikan dari

seorang laki-laki) visual (pasien sering melihat sosok polisi yang dianggap sebagai suaminya, dan kadang-kadang melihat anaknya yang sudah meninggal) 2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : Tidak didapatkan 4. Derealisasi : Tidak didapatkan

F. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktivitas pertanyaan. b. Kontinuitas : inkoheren irelevan - relevan : : pasien menjawab spontan bila diberi

c. Hendaya berbahasa : neologisme 2. Isi Pikir : waham curiga, waham kejar, waham bizarre, idea

of reference, idea of influence. 3. Bentuk : nonrealistik, sirkumstasialitas, tangensialitas,

inkoheren, flight of ideas.

G. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu : baik, pasien dapat mengenali keluarganya : baik, pasien merasa di rumah sakit : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan d. Situasi : baik, pasien dapat mengenali kondisi sekitar saat ... pemeriksaan. 2. Daya Ingat : a. Jangka panjang : buruk, pasien tidak dapat mengingat dimana dia sekolah dulu. b. Jangka sedang : menurun, pasien tidak ingat apa yang dilakukan sebelum masuk RSJ c. Jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat apa yang dimakan untuk sarapan 3. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. Pasien dapat makan, mandi, dan minum tanpa bantuan orang lain.

H. Tilikan Derajat I, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit jiwa.

I.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien wanita, 50 tahun dengan keluhan utama merasa banyak pikirab. Perubahan perilaku pasien terjadi sejak 10 tahun yang lalu. Pasien sering tidak bias tidur, bicara sendiri, keluyuran di malam hari dan mengatakan hal-hal aneh. Pasien pernah dirawat di RSJ Grhasia tiga kali yaitu pada tahun 2002, 2007, dan 2008, karena mengamuk setelah keinginannya tidak dipenuhi.. Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, mood disforik, afek tumpul, kesesuaian alam perasaan inappropriate, halusinasi auditorik, bentuk pikur non realistic, sirkumstasialitas,

tangensialitas, inkoheren, flight of ideas , arus pikir irrelevant, neologisme, waham kejar, waham bizarre, idea of reference, idea of influence orientasi tampak baik, ingatan jangka panjang dan sedang menurun, dan tilikan derajat I.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik, gangguan isi pikir berupa waham kejar dan waham bizarre yang menetap sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan

mempertimbangkan onset pasien yang sudah kronik, penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.0 yaitu skizofrenia paranoid

Diagnosis axis II Pada pemeriksaan didapatkan pasien kurang mampu menyatakan perasaan terhadap orang lain, sering berfantasi berlebihan, cenderung mempunyai kegiatan sendiri dan menyendiri dan tidak berhubungan dekat dengan lingkungan sekitar. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis II oasien ini dengan F.60.1 yaitu gangguan kepribadian schizoid.

Diagnosis axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan

pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis axis IV Masalah ekonomi dan keluarga

Diagnosis axis V

Skala GAF saat ini adalah 50-41 karena pasien memiliki gejala berat dan disabilitas berat.

II.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II : F.20.0 Skizofrenia Paranoid : Gangguan kepribadian Schizoid

Axis III : Tidak ada diagnosa Axis IV : Masalah ekonomi dan keluarga Axis V : GAF saat ini 50-41

III. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik 2. Psikologik a. Gangguan Pembicaraan b. Gangguan Alam Perasaan (mood dan afek ) c. Gangguan Persepsi (halusinasi auditorik, visual) d. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, arus pikir, isi pikir) e. Gangguan tilikan diri : tidak ada kelainan

IV.

RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Psikofarmaka Risperidone 2 mg 2 x 1 Trihexilphenidine 2 mg 2 x 1 B. Edukasi pada pasien 1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping pengobatan. 2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. 3. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya. 4. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap.

5. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki.

C. Edukasi pada keluarga Kepada keluarga : 1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien. 2. Menyarankan kepada yang keluarga kondusif pasien bagi agar memberikan dan

suasana/lingkungan pemeliharaan pasien.

penyembuhan

3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien kontrol secara teratur

4. Prognosis

Indikator Faktor kepribadian FAKTOR PREMORBID Faktor genetik Pola asuh Faktor organik Dukungan keluarga Sosioekonomi Faktor pencetus status perkawinan Kegiatan spiritual

Pada Pasien Schizoid Tidak ada Baik Tidak ada Ada Rendah Ada Menikah Baik

Prognosis Buruk Baik Baik Baik Baik Buruk Buruk Baik Baik

Perjalanan penyakit Jenis penyakit Respon terhadap terapi FAKTOR MORBID Riwayat disiplin minum obat Riwayat disiplin kontrol Riwayat gejala Beraktivitas peningkatan

kronik Skizofrenia Buruk Buruk

Buruk Buruk Buruk Buruk

Buruk Ada

Buruk Buruk

Baik

Baik

Kesimpulan prognosis: Dubia ad malam

5. RENCANA FOLLOW UP Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat, dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan. Pastikan pasien mendapat psikoterapi.