Anda di halaman 1dari 11

RESUSITASI PADA LUKA BAKAR

Frederick W Endorf dan David J Dries Pendahuluan Hal yang menjadi tantangan terbesar bagi tenaga medis pada pasien luka bakar adalah pemberian resusitasi pada keadaan akut. Respon inflamasi yang luas akibat luka bakar melebihi pasien trauma maupun sepsis, dan kebutuhan akan cairan dapat sangat meningkat. Meningkatnya penelitian yang dilakukan dengan skala besar dilakukan untuk menemukan strategi penanganan resusitasi luka bakar keadaan akut, dan dalam artikel ini akan kami rangkumkan beberapa temuan penting di lapangan. Setelah kejadian pada tahun 1942 yaitu kebakaran Coconut Grove yang mengancam banyak nyawa, Cope dan Moore mengeluarkan postulat pertama bahwa resusitasi pada luka bakar berperan dalam mengurangi berat dan ukuran dari luka bakar. Kemudian Baxter dan Shires mengembangkannya berdasarkan dasar yang dikemukakan oleh Cope dan Moore, menggunakan data dari anjing dan manusia, khususnya untuk mengukur kebutuhan cairan berdasarkan luas dan derajat luka bakar (%TBSA). Formulanya yaitu 3,5 hingga 4,5 ml Ringer laktat per % TBSA per kilogram berat badan yang kini dikenal sebagai formula Parkland. Meskipun formula Parkland telah digunakan secara luas di seluruh dunia, namun masih jauh dari kesempurnaan. Kini para peneliti fokus untuk menemukan formula untuk mencegah terjadinya komplikasi selama resusitasi. Seperti meghitung rata-rata tetesan cairan resusitasi. Difokuskan pula pada jenis cairan yang digunakan sebagai resusitasi, yaitu cairan koloid dan salin hipertonik. Pengobatan dengan obat-obatan ditujukan untuk mengurangi respon inflamasi, seperti penggunaan vitamin C yang menunjukkan adanya manfaat pada resusitasi akut. Selain dengan vitamin C, para peneliti juga menggunakan plasmafaresis untuk menghambat mediator radang di darah saat

resusitasi. Topik akhir yang diharapkan yaitu outcome resusitasi, baik mengetahui cara mengukur yang terbaik dalam praktek klinisnya.

Volume Resusitasi Formula Parkland mudah digunakan untuk menghidung yang telah digunakan di seluruh dunia. Para peneliti tidak berhenti di rumus Parkland saja, para praktisi ini mencoba apakah formula tersebut telah tepat atau tidak dalam penggunaannya. Yang masih tetap dikritisi dari formula Parkland yaitu pasien menerima cairan lebih banyak dari yang diperkirakan berdasarkan berat badan dan %TBSA. Terlepas dari formulanya ataupun dari kesalahan dokternya, hal ini masih diperdebatkan, namun yang jelas bahwa volume cairan yang digunakan dalam resusitasi lebih tinggi dari yang seharusnya dibutuhkan. Fenomena ini dijelaskan oleh Pruitt sebagai fluid creep. Engrav dkk dalam penelitian yang tergabung dari berbagai pusat penelitian di tahun 2000 menilai resusitasi pada 50 pasien dan mendapatkan hasil bahwa 58% pasien membutuhkan cairan lebih banyak dari yang diperkirakan dari jumlah yang didapat dengan menggunakan formula Parkland, dibandingkan dengan yang diprediksi oleh Baxter yaitu sekitar 12%. Friedrich dkk melanjutkan penelitian ini di tahun 2004, dengan membandingkan pasien dari institusinya sejak 1970, dan menemukan bahwa kebutuhan cairan selama dilakukannya resusitasi yaitu dua kali lipatnya. Pada penelitian berikutnya, ia menghubungkan perubahan yang terjadi tersebut dengan terjainya peningkatan kebutuhan cairan pada pasien yang mendapat pengobatan narkotik selama periode resusitasi. Teori yang ia kemukakan bahwa efek vasodilatasi dari pemberian terapi opioid tersebut menyebabkan hipotensi, sehingga akan diikuti dengan kebutuhan cairan yang meningkat. Temuan ini kemudian dijadikan sebagai panduan oleh Wibbenmeyer dkk yang menemukan bahwa terdapat korelasi yang kuat antara penggunaan opioid dalam 24 jam pertama setelah mengalami luka bakar dengan volume cairan yang dibutuhkan pada waktu yang sama. Bahkan di pusat penelitian Parkland, Blumetti dkk menemukan bahwa sekitar

48% pasien menerima cairan lebih banyak dari yang diperkirakan. Meskipun muncul kekhawatiran mengenai fluid creep, Cartotto dkk pada pasien terkininya menemukan bahwa di pusat penelitiannya yang menggunakan rumus kebutuhan cairan 6,3 ml/kg/%TBSA selama resusitasi, dimana didapatkan 76% membutuhkan cairan lebih dari 4,3 ml/kg/%TBSA dari penelitian yang pernah Baxter lakukan. Protokol Resusitasi Terdapat satu hal yang cenderung menyebabkan kebutuhan cairan saat resusitasi yang lebih tinggi yaitu kemungkinan indadekuatnya tetesan cairan yang diberikan oleh dokternya. Cancio dkk mennjau kembali berdasarkan pengalaman yang telah ia dapat ketika melakukan resusitasi menggunakan formula Brooke yang telah dimodifikasi, yang diprediksikan kebutuhan cairannya 2 ml/kg/%TBSA. Sebuah temuan penting dari tinjauan yang dilakukan oleh Cancio yaitu jarang klinisi mengarahkan pengurangan pemberian cairan ketika urin output pasien tinggi dan meningkatkan pemberian tetesan cairan ketika uron output rendah. Demi mengurangi ketergantungan terhadap penilaian subjektif dari para klinisi dalam pembuatan keputusan mengenai resusitasi, , beberapa pusat penelitian melakukan percobaan menggunakan algoritma yang terstandarisasi yang berasal dari urin output per jam. Dengan menggunakan arahan perawat yang didasarkan pengalamannya diharapkan mampu mempengaruhi kebutuhan cairan saat resusitasi. Pengembangan algoritma ini diharapkan memberikan perkembangan ke arah yang lebih baik demi menurunkan tetesan pemberian cairan ketika urin output tinggi, dan bahkan jika memungkinkan dapat dilakukan penurunan tetesan meskipun urin output adekuat. Jenabza dkk menggunakan protocol yang diarahkan oleh para perawat dan menunjukkan penurunan secara signifikan pemberian cairan selama resusitasi dan penurunan volume cairan yang signifikan pada kasus sindrom kompartemen abdomen. Untuk menyingkirkan factor human error, beberapa pusat kesehatan telah mengkombinasikan algoritma resusitasi dengan system terkomputerisasi. Salinas dkk menjelaskan dengan sebuah komputer percontohan pada resusitasi luka bakar yang

digunakan pada 32 pasien luka bakar dengan membandingkan dengan variable control. Mereka menemukan protocol kebutuhan cairan kristaloid dalam waktu kurang dari 24 jam dan 48 jam , dan kebutuhan total kristaloid selama di ICU. Jumlah cairan yang dibutuhkan berdasarkan derajat dan luasnya luka bakar secara signifikan berkurang pada kelompok resusitasi yang berbasis computer tersebut. Protocol terkomputerisasi tersebut juga membantu pasien dalam mencapai urin output per jamnya. Pada penelitian berikutnya, Salinas dkk menganalisa cara para praktisi tersebut dalam menggunakan program komputerisasi yang direkomendasikan tersebut dan menemukan bahwa penerapan system tersebut diterapkan oleh 83,2% praktisi kesehatan. Para praktisi tersebut ada yang menolak menerapkan system computer yang direkomendasikan tersebut dengan alasan bahwa klinisi merasa jumlah cairan yang direkomendasikan kadang berlebihan dari yang dibutuhkan atau kadang inadekuat, atau jika pasien mengalami hipotensi.

Koloid Berdasarkan sebelum-sebelumnya yang terjadi, opini yang beredar bahwa penggunaan koloid untuk resusitasi pada 24 jam pertama merupakan sebuah kontraindikasi. Hal ini berdasarkan pemikiran bahwa koloid akan merembes melewati celah kapiler pada kasus syok luka bakar dan akan menyebabkan tarikan osmotic, cairan akan tertarik ke rongga intersisial dan memperparah edema luka bakar. Namun, masih diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai penggunaan cairan koloid pada kasus luka bakar, terutama sebagai resusitasi pada 24 jam pertama Lawrence dkk melakukan sebuah tinjauan retrospektif pada 52 pasien luka bakar dengan luas luka bakar lebih dari 20% TBSA. Dua puluh enam pasien ini mendapat resusitasi albumin, dan 26 lainnya hanya diberikan kristaloid. Sebagai bagian dari institusi yang menggunakan algoritma resusitasi, yang dimana pasien membutuhkan cairan lebih banyak dari yang diperkirakan formula Parkland dengan mendapat cairan sepertiga dari kebutuhannya berupa albumin 5%, disertai dua

pertiganya diberikan cairan Ringer laktat (RL). Setelah pemberian infuse koloid dimulai, volume cairan yang diberikan dikembalikan segera ke jumlah cairan sesuai prediksi, dan konstan dengan jumlah tersebut. Tidak didapatkan satu pun baik pada kelompok koloid maupun non-koloid yang mengalami sindrom kompartemen abdomen, meskipun pada kelompok pasien koloid memiliki eskarotomi yang lebih ekstrim, diduga akibat luas luka bakar rata-rata yang lebih luas. Pada penelitian sebelumnya dari pusat penelitian yang sama, Cochran dkk melakukan analisa dengan case-control luas luka bakar (>20%TBSA) dimana ada yang mendapat albumin dan ada yang tidak diberikan albumin saat resusitasi. Albumin bukan hanya tidak berbahaya, namun memberikan keuntungan dalam menurunkan mortalitas. Fenomena ini tampaknya yang membuat pasien pediatric tetap dalam keadaan baik. Pada kelompok pasien yang sama dilakukan pemeriksaan pada 53 pasien pediatric dengan luka bakar lebih dari 15% TBSA dan ditemukan pada kebutuhan cairan pasien lebih tinggi dari yang diperkirakan dinormalkan oleh pemberian albumin. Dan juga, tidak ada kasus sindrom kompartemen abdomen yang terjadi, sereta pada kelompok pediatric tidak didapatkan perbedaan insiden eskarotomi di ekstremitas atau di tubuh pasien. Kelompok yang mendapat terapi albumin memiliki masa rawat inap di rumah sakit yang lebih lama, sekali laki berhubungan dengan luas luka bakar dan tingkat cidera saluran pernapasan yang lebih tinggi. Penggunaan koloid buatan dalam resusitasi luka bakar juga menarik bagi beberapa kalangan. Vlachou dkk melakukan penelitian acak pada 26 pasien dewasa, ada yang mendapat resusitasi hanya koloid dan ada yang diganti dengan hydroxyethylstarch (HES) 6% pada sepertiga perkiraan volume kristaloid yang dibutuhkan. Mereka menemukan bahwa pada pasien yang mendapat HES lebih sedikit membutuhkan cairan di 24 jam pertamanya dan lebih sedikit terjadi peningkatan berat badan. Mereka juga melakukan pemeriksaan terhadap C-reaktive protein sebagai penanda putatif untuk inflamasi dan menemukan nilai yang lebih rendah pada kelompok yang diberikan HES. Namun, perlu diperhatikan ketika memberikan HES dengan konsentrasi yang lebih tinggi. Bechir dkk meneliti cairan HES 10% yang dibandingkan dengan kristaloid yang diberikan pada 30 pasien luka bakar dan menemukan tren angka mortalitas dan gagal ginjal

yang lebih tinggi, meskipun tidak satupun memberikan angka statistic yang terlalu mencolok. Cairan Hipertonik Sebagai usaha mencegah terjadinya resusitasi yang berlebihan, beberapa peneliti mencoba untuk memulai menggunakan cairan hipertonik, yang digunakan tunggal maupun yang dikombinasikan dengan koloid. Belba dkk elakukan penelitian metode prospektif, penelitian acak terhadap 110 pasien luka bakar, 55 pasien mendapat resusitasi RL dengan formula Parkland pada pasien dewasa dan formula Shriner untuk pasien anak-anak. Pada 55 pasien sisanya mendapat cairan hipertonik laktat yang mengandung sodium (250 mEq/L) dan laktat (120 mEq/L). kelompok hipertonik awalnya membutuhkan cairan yang lebih banyak, namun kedua kelompok tersebut menunjukkan penurunan kebutuhan berdasarkan formula Parkland dalam 24 jam pertama. Pasien kelompok hipertonik membutuhkan cairan yang lebih sedikit dibandingkan kelompok isotonic, namun secara statistic tidak terlalu signifikan. Penggunaan cairan hipertonik saat resusitasi juga dapat mengurangi resiko sindrom kompartemen abdomen. Oda dkk menilai pada 36 pasien dengan luas luka bakar lebih dari 40% TBSA, pada 14 pasien tersebut yang mendapat resusitasi cairan laktat hipertonik dan 22 pasien mendapat resusitasi RL. Cairan hipertonik diberikan secara bertahap, dimulai dari cairan yang mengandung sodium (300 mEq/L), klorida (88 mEq/L), dan laktat (212 mEq/L). kemudian diturunkan secara perlahan, setelah 48 jam luka bakar diberikan sodium (150 mEq/L), klorida (102 mEq/L), dan laktat (48 mEq/L). mereka menemukan bahwa dua dari 14 pasien pada kelompok hipertonik mengalami sindrom kompartemen abdomen berbanding 11 dari 22 pasien pada kelompok yang mendapat RL. Antioksidan Perluasan inflamasi tampak pada cidera luka bakar disebabkan karena pelepasan radikal oksigen bebas, yang dimana memperparah permeabilitas vascular dan menyebabkan edema perifer yang signifikan. Kehilangan cairan yang berpindah ke

intersisial terjadi pada pasien resusitasi yang mendapat cairan lebih banyak. Hal ini menimbulkan pemikiran bahwa penggunaan antioksidan selama resusitasi mungkin dapat membantu membuang radikal bebas dan memperbaiki permeabilitas vascular. Tanak dkk membandingkan dua kelompok pasien, 18 pasien diresusitasi hanya dengan RL, dan 19 pasien lainnya diberikan RL yang disertai asam askorbat dosis tinggi (vitamin C, 66 mg/kg/jam). Mereka menemukan bahwa rata-rata kebutuhan cairan sekitar 3 ml/kg/%TBSA pada kelompok yang mendapat vitamin C dibandingkan dengan kemlompok yang mendapat RL saja sekitar 5,5 ml/kg/%TBSA. Ditambah lagi, pada kelompok pasien vitamin C memiliki waktu pemberian ventilator yang lebih singkat. Kahn dkk melakukan penelitian retrospektif pada 33 pasien, 17 pasien mendapat terapi vitamin C dosis tinggi (66 mg/kg/jam) disertai pemberian RL, dan 16 pasien hanya diberikan RL. Mereka juga menemukan hal yang sama dimana kebutuhan rata-rata cairan pada kelompok vitamin C plus RL (5,3 ml/kg/%TBSA) berbanding kelompok RL (7,1 ml/kg/%TBSA). Tidak didapatkan perbedaan hasil akhir pada penelitian yang mereka lakukan, dan juga tidak didapatkan komplikasi yang berbeda. Mereka menyimpulkan bahwa penggunaan vitamin C aman diberikan untuk mengurangi kebutuhan cairan pada 24 jam pertama resusitasi luka bakar. Pada percobaan yang dilakukan terhadap hewan golongan murine, Constantini dkk menggunakan pentoksifilin (PTX) setelah mengalami trauma luka bakar, setelah terpanggan sekitar 30%, PTX dalam salin diinjeksikan secara intraperitoneal ke kelompok tikus dan salin tunggal diberikan pada kelompok lainnya. Kelompok yang mendapat PTX mengalami penurunan permeabilitas dan inflamasi pada intestinum. Temuan lainnya, mereka juga mencatat adanya penurunan insiden cidera paru akut pada kelompok PTX. Meskipun belum pernah dilakukan percobaan pemberian resusitasi luka bakar menggunakan PTX pada manusia, hal ini menjanjikan untuk kemudian harinya sebagai pemacu antioksidan sistem imun ketika mendapat resusitasi akut. Plasmafaresis

Disamping

penggunaan

antioksidan,

beberapa

pusat

penelitian

mencoba

menggunakan pembersih mekanik mediator inflamasi dari aliran darah. Klein dkk melakukan pemantauan terhadap penerapan penggantian plasma di institusinya selama 5 tahun, yang dimana 37 pasien luka bakar mendapat resusitasi akut menggunakan penggantian plasma, dan tujuh orang mendapat terapi ganda sehingga keseluruhannya berjumlah 44 pasien penggantian plasma. Pasien-pasien ini mengalami luka bakar berat dengan rata-rata %TBSA 48,6, dan 73% pasien disertai cidera saluran pernapasan. Tidak ada protocol yang digunakan pada permulaan penggantian plasma, namun diberikan dua kali lebih banyak dari jumlah cairan yag diprediksikan menggunakan formula Parkland. Waktu rata-rata untuk memulai penggantian cairan sekitar 2,4 jam. Albumin (5%) digunakan sebagai pengganti utama cairan, kecuali jika pasien memiliki kadar fibrinogen yang rendah atau faktor pembekuan yang abnormal, pada kasus demikian digunakan fresh frozen plasma (FFP). Mereka menemukan bahwa dengan penggantian plasma terjadi penurunan kebutuhan akan cairan kristaloid sekitar 28,3%. Ketika ditambahkan pada pasien dengan derajat dan %TBSA, rata-rata kebutuhan resusitasi cairan setelah penggantian plasma turun hingga 40%. Setelah penggantian plasma, jumlah cairan perjam yang diberikan tidak pernah kembali lagi ketingkat sebelum pasien dilakukan penggantian. Neff dkk melakukan penelitian retrospektif dengan case-control 40 pasien selama 2 tahun, seluruhnya dengan luka bakar lebih dari 20% TBSA. Dua puluh satu pasiennya menerima penggantian plasma sebagai bagian dari pemberian resusitasi, dan mereka sesuai dengan 19 kontrol lainnya. Pertukaran plasma dipicu oleh jumlah cairan yang 1,2 kali lebih banyak dari perhitungan rumus Parkland, atau disebabkan oleh berlanjutnya output urin yang rendah ataupun oleh hipotensi yang terjadi akibat peningkatan jumlah cairan. Mereka menemukan beberapa keuntungan fisiologi dengan penggantian plasma, yaitu peningkatan tekanan arteri rata-rata (MAP) sebesar 24%, peningkatan output urin sebesar 400%, dan penurunan kebutuhan cairan resusitasi intravena yang dibutuhkan untuk mempertahankan tanda vital dan target output urin sebesar 25%. Jumlah laktat juga menurun.

Hasil dari resusitasi dan monitoring Tantangan kedua pada penanganan resusitasi luka bakar adalah penentuan status klinis pasien yang dikatakan optimal. Biasanya, output urin digunakan dalam mengukur perfusi jairngan selama resusitasi akut. Greenhalgh mempublikasikan temuan dari survey yang dilakukan anggota-anggota American Burn Association (ABA) dan International Society for Burn (ISBI) mengenai berbagai topic di bidang resusitasi. Sekitar 94,9% responden menggunakan urin output sebagai indicator utama dalam menilai keberhasilan resusitasi, dan 22,7% menggunakan indicator lain. Meskipun telah digunakan secara luas, output urin tidak memberikan gambaran secara umum sebagai patokan pengukuran sempurna untuk perfusi seluruh jaringan. Difokuskan juga pada beberapa indicator konvensional yaitu berupa tekanan darah, denyut jantung, dan tekanan vena sentral. Terdapat beberapa teknik yang digunakan untuk memeriksa agar didapatkan pengukuran perfusi perifer yang lebih akurat, dan dapat diberikannyatetesan yang lebih akurat terhadap kebutuhan cairan dengan berbasis waktu/keadaan tubuh yang sebenarnya. Tolak ukur yang digunakan berdasarkan termodilusi transkardiopulmonal

menggunakan system PiCCO, menunukkan korelasi yang baik dengan hasil yang diperoleh dari kateter arteri pulmonal pada pasien luka bakar. Penggunaan system ini juga mengkonfirmasi respon fisiologi hiperdinamik pada pasien anak-anak dengan luka bakar yang luas. Namun, belum ada penelitian yang menunjukkan pengaruh system ini terhadap hasil yang didapat selama resusitasi akut pasien luka bakar. Jeng dkk melakukan penelitian pada empat pasien dengan luka bakar berat (rata-rata dengan 58% TBSA) dan syok, menggunakan probe multisensory dengan tiga transducers. Satu transducer diletakkan di jaringan subkutaneus yang menggambarkan luka bakar derajat dua, transducer lainnya diletakkan di abdomen melalui tabung gaster tonometri, dan transducer ketiga di aliran darah di sepanjang garis femoralis lumen-tunggal. Kemudian mereka menggunakan ketiga transducer ini untuk mengukur pH, CO2, dan PaO2 jaringan. Mereka juga secara bersamaan

mencatat jumlah output urin, tekanan arteri rata-rata (MAP), dan laktat serum. Ketiga, peneliti ini mengukur perfusi pada luka bakar dengan menggunakan pencitraan laser Doppler dan menghubungkan dengan variable sebelumnya yang didapatkan mengalami perubahan terhadap perfusi luka bakar. Meskipun perubahan yang didapat dari keseluruhan variable serupa dengan temuan pada penggunaan Doppler, mereka menemukan pH jaringan dan CO2, sama baiknya dengan CO2 pada gaster, yang lebih menggambarkan keadaan perfusi jaringan perifer. Output urin, MAP, dan kandungan laktat mengalami perubahan sepanjang waktu namun cenderung terlambat dalam menggambarkan keadaan perfusi jaringan perifer menggunakan pencitraan laser Doppler. Meskipun laktat tidak enggambarkan informasi keadaan sebenarnya mengenai keberhasilan resusitasi, dengan ini mampu memberikan gambaran mengenai morbiditas dan motalitas pasien luka bakar. Cochran dkk meneliti 128 pasien dengan rata-rata TBSA 41,7% dan mengukur deficit basa serta level laktat dalam interval 6 jam. Mereka menemukan bahwa pasien yang tidak mampu bertahan hidup memiliki laktat yang lebih tinggi, pada 12, 24, 48 jam perawatan di rumah sakit dibandingkan dengan pasien yang mampu bertahan hidup. Peningkatan laktat pada 48 jam pertama dapat dijadikan predictor independen dalam memprediksi mortalitas, namun tidak dapat memiliki ambang batas tertentu sebagai panduan penggunaan secara klinis. Autor menyarankan dalam memberikan pengobatan tidak hanya berlandaskan hasil laboratorium saja. Kesimpulan Resusitasi yang dilakukan pada pasien luka bakar dapat berlanjut ke keadaan yang lebih kompleks dan fase yang lebih menantang dalam perawatan pasien luka bakar. Tren perjalanan panjang dari peningkatan cairan kristaloid kini disadari para praktisi, dan berbagai usaha dilakukan demi mengurangi pemberian cairan yang berlebihan disaat yang memungkinkan. Perbaikan protocol resusitasi, dan berbagai terapi pendukung, diharapkan mampu mengurangi pemberian cairan yang berlebihan. dibandingkan pengukuran

Pencarian standar pengukuran yang lebih akurat dalam menilai keberhasilan resusitasi memberikan respon yang lebih baik dan lebih cepat terhadap perbaikan fisiologis. Kesepakatan terbaik didapatkan dari American Burn Association di tahun2008. Yaitu consensus terkini yang tetap mempergunakan resusitasi dengan kristaloid menggunakan standar 2-4 mL/kg/body weight/%TBSA dalam 24 jam pertama. Cairan harus berupa cairan isotonis dan tetesan ntuk mepertahankan output urin sebesar 0,5 hingga 1,0 mL/kg/jam pada orang dewasa dan 1,0-1,5 mL/kg/jam pada anak-anak. Anak-anak membutuhkan cairan tambahan untuk mempertahankan kebutuhannya. Panduan consensus yang dikeluarkan mungkin tidak berladaskan pada hasil penelitian terkini yang telah dilakukan, namun berdasarkan keselamatan pasien. Jika didapatkan kasus luka bakar pada institusi kesehatan yang tidak terbiasa menangani luka bakar, sebaiknya harus segera dirujuk ke sentral medis penanganan luka bakar. Bersama pusat kesehatan penanganan luka bakar lainnya di Amerika Serikat, kami melakukan mempelajari pendekatan untuk membatasi pemberian cairan kristaloid dengan berlandaskan protocol penggunaan obat-obatan vasoaktif dan koloid pada pasien yang tidak merespon resusitasi awal yang diberikan. Pada praktek dilapangan dalam resusitasi pasien bedah, secara otomatis akan ditingkatkan pemberian cairan ketika terjadi hipotensi dengan pembatasan ketat pemberian obat-obatan vasoaktif, seperti norepinefrin,dan pemberian diuretic. Pada pasien hipotensi dengan tekanan vena sentral yang masih bisa ditoleransi dapat diberikan vasopressin atau norepinefrin. Pada pasien dengan tekanan darah dan tekanan vena sentral yang meningkat dapat diberikan furosemid atau dobutamin sebagai tambahan demi mengurangi cairan resusitasi.