Case Report

Tn. Sahat

IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Sahat Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 58 tahun Pekerjaan : Karyawan swasta Agama : Kristen Alamat : jl. mandor hassan RT 07/01 no 4 kel.Cipayu kec. Bambu Apus Tanggal masuk : 10 - 09 2012

ANAMNESIS Auto / Allo Tanggal Keluhan utama

: Alloanamnesis : 10 September 2012 : Lemas separuh badan kanan, Keluhan tambahan : Bicara pelo

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan bagian kanan 6 jam SMRS.Lemah dirasakan tiba-tiba dimulai dari lengan terlebih dahulu kemudian tungkai. Oleh keluarga, pasien langsung dibawa ke RS Pasar Rebo, dan diperiksa GDS (125 mg/dl) dan diberikan nifedipine 5 mg, kemudian pasien dirujuk ke RS UKI untuk dirawat di ruang ICU. Pasien mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol, DM disangkal, mual -, muntah -, nyeri kepala -

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Kesadaran Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR Paru : tampak sakit sedang : E3V5 M6 : Compos mentis : 130/90 mmHg : 80 x/menit : 36,8 0C : 21 x/menit : Inspeksi : pergerakan dada simetris Palpasi : VF kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri Auskultasi : BND vesikuler, ronkhi +/+, wheezing -/-

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Bradzinski I : (-) Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : > 70 / > 70

Nervus Kranialis
NI N II : cavum nasi lapang/lapang, normosmia/normosmia : tajam penglihatan, buta warna baik, lapangan pandang baik,funduskopi tidak dilakukan. N III,IV,VI : Ptosis ( -/-) pupil bulat, di tengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan bola mata ke segala arah, sikap bola (simetris), strabismus (-/-), deviasi konjuge (-/-), diplopia (-/-),eksoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-) NV : Buka tutup mulut (baik), r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k) pergerakan rahang (baik), refleks kornea (+/+), refleks maseter (+), sensibilitas kanan = kiri.

N.VII

: sikap wajah (simetris), angkat alis (baik), kerut dahi (baik), menyeringai (baik), sulcus nasolabialis mendatar di kanan. lagoftalmus (-/-) N.VIII : tes gesek jari baik, nystagmus (-) ,vertigo (-), tes rhine (baik, ka=ki),tes webber (tidak adalateralisasi), swabach (sama dengan pemeriksa) N.IX.X : arcus faring (simetris), uvula (berada ditengah), palatum mole (intak) ,disartria (+),Disfagia (-), disfoni (-). r. okulokardiak (+), r. sinus karotikus (+) N.XI : menoleh baik dan angkat bahu (tidak terangkat/ terangkat) N.XII : sikap lidah ditengah, julur lidah (ditengah), tremor (-), fasikulasi (-)

 III. Motorik gerakan spontan abnormal (-) trofi: eutrofi tonus: normotonus derajat kekuatan otot:

1111 1111

5555 5555

Sensibilitas

eksteroseptif : r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k) propioseptif : sikap (baik), gerak (baik), getar (baik)
Koordinasi : duduk (tidak dilakukan), berdiri (tidak dilakukan), tumit-lutut (tidak dilakukan), telunjuk-hidung (tidak dilakukan), telunjuk-telunjuk (tidak dilakukan)

Refleks fisiologis APR : ++/++ KPR : ++/++ Biceps : ++/++ Triceps : ++/++

Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus kaki Klonus lutut

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

vegetatif miksi : terpasang kateter defekasi: terpasang pampers Fungsi Luhur Memori : Baik Kognitif : tidak dilakukan Bahasa : sulit dinilai afek atau emosi : euthym

 Diagnosa Klinik : hemiparese dextra Diagnosa Etiologi : SH Diagnosa Topis : Batang otak

 Diet : Puasa sementara IVFD : II triofusin 1600, I NS / 24 jam Mm/

zeufor 2 x 500mg IV ceftriaxone 2 x 1gr plasminex 3 x 1 amp vit K 1 x 1 amp Manitol 20% 4 x 125cc omz 2 x 40 IV

Follow up hari ke-2

Status generalis: Keadaan umum GCS Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR

: tampak sakit sedang : E3V3 M6 : somnolen : 170/130 mmHg : 88 x/menit : 36,8 0C : 20 x/menit

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Bradzinski I : (-) Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : > 70 / > 70

Nervus Kranialis
NI N II N III,IV,VI : cavum nasi NGT/lapang, tes penghidu (sulit dinilai) : tajam penglihatan, buta warna baik, lapangan pandang baik,funduskopi tidak dilakukan. : Ptosis ( -/-) pupil bulat, di tengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan bola mata ke segala arah, sikap bola (simetris), strabismus (-/-), deviasi konjuge (-/-), diplopia (-/-),eksoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-) : Buka tutup mulut (baik), r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka),r. suhu (baik, ki=k), pergerakan rahang (baik), refleks kornea (+/+), refleks maseter (+), sensibilitas kanan = kiri.

NV

 N.VII : sikap wajah (simetris), angkat alis (baik), kerut dahi (baik), menyeringai (baik), sulcus nasolabialis mendatar di kanan. lagoftalmus (-/-) N.VIII : tes gesek jari baik, nystagmus (-) ,vertigo (-), tes rhine (baik, ka=ki),tes webber (tidak adalateralisasi), swabach (sama dengan pemeriksa) N.IX.X : arcus faring (simetris), uvula (berada ditengah), palatum mole (intak) ,disartria (+),Disfagia (-), disfoni (-). r. okulokardiak (+), r. sinus karotikus (+) N.XI : menoleh baik dan angkat bahu (tidak terangkat/ terangkat) N.XII : sikap lidah ditengah, julur lidah (ditengah), tremor (-), fasikulasi (-)

 III. Motorik gerakan spontan abnormal (-) trofi: eutrofi tonus: normotonus derajat kekuatan otot:

1111 1111

5555 5555

Sensibilitas

eksteroseptif : r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k) propioseptif : sikap (baik), gerak (baik), getar (baik)
Koordinasi : duduk (tidak dilakukan), berdiri (tidak dilakukan), tumit-lutut (tidak dilakukan), telunjuk-hidung (tidak dilakukan), telunjuk-telunjuk (tidak dilakukan)

Refleks fisiologis APR : ++/++ KPR : ++/++ Biceps : ++/++ Triceps : ++/++

Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus kaki Klonus lutut

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

vegetatif miksi : terpasang kateter defekasi: terpasang pampers Fungsi Luhur Memori : Baik Kognitif : tidak dilakukan Bahasa : sulit dinilai afek atau emosi : euthym

 Diagnosa Klinik : hemiparese dextra Diagnosa Etiologi : SH Diagnosa Topis : Batang otak

Terapi
Diet IVFD MM : Puasa Sementara : II Triofusin 1600, I NS /24 jam : zeufor 2x500mg
Ceftriaxone 2x1 gr Plasminex 3x1 Vit K 1x1 Manitol 4x125 cc OMZ 2x40

Follow up hari ke-3

Status generalis: Keadaan umum GCS Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR

: tampak sakit sedang : E3V3 M6 : somnolen : 140/110 mmHg : 74 x/menit : 37 0C : 17 x/menit

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Bradzinski I : (-) Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : > 70 / > 70

Nervus Kranialis
NI N II : cavum nasi NGT/lapang, tes penghidu (sulit dinilai) : tajam penglihatan, buta warna baik, lapangan pandang baik,funduskopi tidak dilakukan. N III,IV,VI : Ptosis ( -/-) pupil bulat, di tengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan bola mata ke segala arah, sikap bola (simetris), strabismus (-/-), deviasi konjuge (-/-), diplopia (-/-),eksoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-) NV : Buka tutup mulut (baik), r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k), pergerakan rahang (baik), refleks kornea (+/+), refleks maseter (+), sensibilitas kanan = kiri.

 N.VII : sikap wajah (simetris), angkat alis (baik), kerut dahi (baik), menyeringai (baik), sulcus nasolabialis mendatar di kanan. lagoftalmus (-/-) N.VIII : tes gesek jari baik, nystagmus (-) ,vertigo (-), tes rhine (baik, ka=ki),tes webber (tidak adalateralisasi), swabach (sama dengan pemeriksa) N.IX.X : arcus faring (simetris), uvula (berada ditengah), palatum mole (intak) ,disartria (+),Disfagia (-), disfoni (-). r. okulokardiak (+), r. sinus karotikus (+) N.XI : menoleh baik dan angkat bahu (tidak terangkat/ terangkat) N.XII : sikap lidah ditengah, julur lidah (ditengah), tremor (-), fasikulasi (-)

 III. Motorik gerakan spontan abnormal (-) trofi: eutrofi tonus: normotonus derajat kekuatan otot:

1111 1111

5555 5555

Sensibilitas

eksteroseptif : r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k) propioseptif : sikap (baik), gerak (baik), getar (baik)

Koordinasi :
duduk (tidak dilakukan), berdiri (tidak dilakukan), tumit-lutut (tidak dilakukan), telunjuk-hidung (tidak dilakukan), telunjuk-telunjuk (tidak dilakukan)

Refleks fisiologis APR : ++/++ KPR : ++/++ Biceps : ++/++ Triceps : ++/++

Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus kaki Klonus lutut

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

vegetatif miksi : terpasang kateter defekasi: terpasang pampers Fungsi Luhur Memori : Baik Kognitif : tidak dilakukan Bahasa : sulit dinilai afek atau emosi : euthym

 Diagnosa Klinik : hemiparese dextra Diagnosa Etiologi : SH Diagnosa Topis : Batang otak

 Diet : Puasa sementara IVFD : II triofusin 1600, I NS / 24 jam Mm/

zeufor 2 x 500mg IV ceftriaxone 2 x 1gr plasminex 3 x 1 amp vit K 1 x 1 amp Manitol 20% 4 x 125cc omz 2 x 40 IV captopril 3 x 12,5 mg

Follow up hari ke-4

Status generalis: Keadaan umum GCS Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR

: tampak sakit sedang : E4V3 M6 : apatis : 150/100 mmHg : 68 x/menit : 36,7 0C : 18 x/menit

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal : Kaku kuduk : (-) Bradzinski I : (-) Brudzinski II : -/Kernig : -/Laseque : > 70 / > 70

Nervus Kranialis
NI N II : cavum nasi NGT/lapang, tes penghidu (sulit dinilai) : tajam penglihatan, buta warna baik, lapangan pandang baik,funduskopi tidak dilakukan. N III,IV,VI : Ptosis ( -/-) pupil bulat, di tengah, tepi rata, isokor, 3mm/3mm,refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pergerakan bola mata ke segala arah, sikap bola (simetris), strabismus (-/-), deviasi konjuge (-/-), diplopia (-/-),eksoftalmus (-/-), enoftalmus (-/-) NV : Buka tutup mulut (baik), r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k), pergerakan rahang (baik), refleks kornea (+/+), refleks maseter (+), sensibilitas kanan = kiri.

 N.VII : sikap wajah (simetris), angkat alis (baik), kerut dahi (baik), menyeringai (baik), sulcus nasolabialis mendatar di kanan. lagoftalmus (-/-) N.VIII : tes gesek jari baik, nystagmus (-) ,vertigo (-), tes rhine (baik, ka=ki),tes webber (tidak adalateralisasi), swabach (sama dengan pemeriksa) N.IX.X : arcus faring (simetris), uvula (berada ditengah), palatum mole (intak) ,disartria (+),Disfagia (-), disfoni (-). r. okulokardiak (+), r. sinus karotikus (+) N.XI : menoleh baik dan angkat bahu (tidak terangkat/ terangkat) N.XII : sikap lidah ditengah, julur lidah (ditengah), tremor (-), fasikulasi (-)

 III. Motorik gerakan spontan abnormal (-) trofi: eutrofi tonus: normotonus derajat kekuatan otot:

1111 1111

5555 5555

Sensibilitas

eksteroseptif : r. raba baik, ki=ka), r.nyeri(baik, ki=ka), r. suhu (baik, ki=k) propioseptif : sikap (baik), gerak (baik), getar (baik)
Koordinasi : duduk (tidak dilakukan), berdiri (tidak dilakukan), tumit-lutut (tidak dilakukan), telunjuk-hidung (tidak dilakukan), telunjuk-telunjuk (tidak dilakukan)

Refleks fisiologis APR : ++/++ KPR : ++/++ Biceps : ++/++ Triceps : ++/++

Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Klonus kaki Klonus lutut

: -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

vegetatif miksi : terpasang kateter defekasi: terpasang pampers Fungsi Luhur Memori : Baik Kognitif : tidak dilakukan Bahasa : sulit dinilai afek atau emosi : euthym

 Diagnosa Klinik : hemiparese dextra Diagnosa Etiologi : SH Diagnosa Topis : Batang otak

TERAPI
Diet IVFD MM : Puasa Sementara : II Triofusin 1600,I NS / 24 jam : Plasminex 3x1 Manitol 20 % 4x125 cc Inpepsa 3x2 C Captopril 3x 12,5 mg

Status generalis: Keadaan umum GCS Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu RR

: tampak sakit sedang : E4V4 M6 : somnolen : 150/120 mmHg : 68 x/menit : 36,70C : 16 x/menit

Pemeriksaan penunjang : 10 september 2012

Na K Cl Hb Leukosit Ht Trombosit ureum Creatinin GDS : 147 mmol/L : 4,5 mmol/L : 116 mmol/L : 14,9 g/dl : 10.900 /UL : 44,5 % : 259.000 / UL : 35 mg/dl : 1,32 mg/dl : 155 mg/dl

Pemeriksaan penunjang : 11 september 2012

protein Total albmin Globulin SGOT SGPT kolestrol total trigliserid HDL LDL : 6,71 : 4,37 : 2,34 : 24 : 22 : 212 mg/dL : 57 mg/dL : 68 mg/dL :104 mg/dL

Pemeriksaan penunjang : 10 september 2012

pH : 7,41 pCO2 : 32,7 pO2 : 80,1 sat O2 : 96,1 BE : - 1,8 mmol/L HCO3 : 21,3 mmol/L TCO2 : 22,3 mmol/L konsentrasi O2 : 19,7 vol%

Foto Thoraks

CT- Brain

Analisa Kasus
Dari anamnesa didapatkan keluhan utama pasien adalah tiba-tiba merasa lemas separuh badan kanandimulai dari lengan kemudian tungkai, pingsan (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-). Tekanan darah saat serangan 130/90mmHg. Dimana gejala-gejala diatas mengarah kepada diagnosa tersangka stroke hemoragik. Namun pada pasien ini didapatkan faktor resiko hipertensi yang tidak terkontrol yang menjadi etiologi timbulnya serangan stroke.

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan defisit neurologis pada N.VII, N.IX. Dimana dari hasil pemeriksaan diketahui adanya SNL yang mendatar di kanan, bahu tidak bisa terangkat pada sisi kanan,sehingga dapat disimpulkan pada pasien ini terdapat parese dextra. Pada pemeriksaan CT Scan otak terlihat perdarahan pada batang otak. SS=(2,5xkesadaran)+(2xVomitus)+(2xNyeri kepala)+(0,1xtekanan diastolik saat onset)-(3xpertanda aterom)-12 = (0+0+0+9-1)-12 = 4 ket : Skor >1 : Stroke Hemoragik Skor -1 s/d 1 :Perlu CT-Scan Skor <1 : Stroke Iskemik