FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA/STIMULAN BIAYA BELAJAR MAHASISWA PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA (S1) PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal

: Permohonan Bantuan Beasiswa Stimulan biaya belajar program Diploma dan Sarjana (S1)

Kepada Yth : Gubernur Kalimantan Timur Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim DiSAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap No. KTP Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Kost/Telp./HP Univ/Akademik/Sek.tinggi/Institut Jurusan Program Studi Semester NIM / NIRM : : : : : : : : :

Sari Handayani 6402144310930001 Samboja Jl. Perjuangan 1/ 085250756409 Universitas Mulawarman MIPA Pendidikan Kimia IV (Empat) : 03 Oktober 1993

1105025040 IPK (Mhs Lama≥smtr.3)/KHS(Mhs Baru≤smtr.3) Nama Bank Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) Alamat Orang Tua Kabupaten/Kota : : : : BTN

3.47 No. Rek : 1010001570028342

Wagiman Sulasmi Jl. Darussalam Handil 006 RT 006 Kecamatan Muara JAwa |No. HP: 081257451490 Kutai Kartanegara

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa/stimulant biaya belajar Program Diploma, dan Program Sarjana (S1) Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2013, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar) 2. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli), Foto Copy KHS bagi mahasiswa baru dan Transkip bagi Mahasiswa Lama diatas Semester 2 3. Foto Copy KTP, KTM, KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan dilegalisir) 4. Foto Copy Ijazah Terakhir (Bagi Mahasiswa Baru) 5. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Bermaterai Rp.6000,6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi 7. Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di KTP 8. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan Timur Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Samarinda, 5 Februari 2013 Pemohon,

Sari Handayani NIM. 1105025040

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful