PERSYARATAN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

No. 1 2 URAIAN I. Ijin Mendirikan / Ijin prinsip Permohonan dari direksi Badan Hukum Pernyataan bersedia dan patuh terhadap peraturan perundang-undangan yang berlaku dari direksi (Materai Rp. 6000,-) Studi kelayakan - Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana pengembangan - Analisa Keuangan - Program Fungsi - Kebutuhan Ruangan - Kebutuhan Peralatan - Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkan - Rencana Kelas Rumah Sakit Master Plan Salinan / Foto copy Akte Notaris pendirian badan Hukum Salinan / Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum ( Status kepemilikan & Luas Tanah ) -Ijin Gangguan / HO - IPR - IMB 7 8 -Surat Izin Tempat Usaha / SITU UPL / UKL Pemanfaatan Tenaga Asing - Ijin Imigrasi - Ijin Depkes ADA TIDAK ADA

4 5 6

No.

URAIAN

ADA

TIDAK ADA

Ijin Penyelenggaraan / Operasional 1 Permohonan 2 Struktur Organisasi 3 Data Ketenagaan - SIP (Surat Ijin Praktek) - Dokter Spesialis Kebidanan ( Sp.OG ) Anak ( Sp.A ) Bedah ( Sp.B ) - Dokter Umum - SIK Bidan - SP (Surat Penugasan) - Ijazah - Ijin atasan bagi yang Part time - SIK (Surat Izin Kerja) - SIP Perawat - SK Pengangkatan Ketenagaan - Surat ikatan kerja antara tenaga medis dan RS 4 5 6 7 SK Direktur RS dari Direksi Badan Hukum Pernyataan dari direktur RS bersedia menjadi Direktur RS (Materai Rp. 6000,-) Denah Bangunan dan instalasi listrik Daftar Tarif `

Persyaratan Fisik / Sarana Prasarana 1 Tersedianya : - Rawat Inap - Ruang Rawat Jalan - Ruang Rawat Darurat - Kamar Operasi - Ruang Instalasi : Laboratorium, Radiologi, Farnasi - Ruang penunjang : Gudang, Dapur, Tempat cuci, bengkel sederhana, kamar jenazah - Ruang Administrasi - Ruang tenaga medis dan paramedic - Ruang Pertemuan -Pelataran Parkir -Pengolahan Sampah 2 Data Peralatan Medis

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN RS.

1. Surat permohonan dari direksi badan hukum. 2. Foto copy Akte notaries pendirian badan hukum 3. Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum 4. Denah lokasi RS. 5. Rencana awal pembangunan RS ( jenis / type RS)