Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PERDARAHAN POSTPARTUM

PENDAHULUAN Tiga penyebab kematian ibu yang paling lazim adalah perdarahan, infeksi, dan penyakit hipertensi. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan adjacent struktur atau keduanya. Meskipun demikian, perdarahan postpartum merupakan suatu gambaran suatu kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Setengah dari kematian ibu yang diakibatkan perdarahan dikarenakan perdarahan postpartum (Bonnar, 2000). Ketika perdarahan yang banyak terjadi, penyebab yang spesifik harus ditemukan. Atonia uteri, salah satu penyebab retensio plasenta termasuk plasenta akreta dan variasinya, dan laserasi traktus genitalis merupakan penyebab dari sebagian besar kasus perdarahan postpartum. Dalam 20 tahun terakhir ini, plasenta akreta menggantikan atoni uteri sebagai penyebab tersering dari perdarahan postpartum yang membutuhkan histerektomi (Chesnut and colleagues, 1985; Zelop and coworkers, 1993).1 Frekuensi kejadian pasti dari perdarahan postpartum sulit ditentukan. Suatu consensus yang dapat dipercaya mengatakan 1-10% dari kehamilan dengan komplikasi perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Berdasarkan data CDC, 17% kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga setengahnya merupakan perdarahan postpartum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa insiden perdarahan postpartum tinggi pada wanita ras Asia dan Hispanik.2

Tabel 1. Persentase kematian ibu akibat perdarahan post partum

DEFINISI Secara tradisional perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan darah sebanyak 500 mL atau lebih setelah selesainya kala III. Tidak jarang, hampir sebagian wanita yang melahirkan secara pervaginam mengeluarkan darah sebanyak itu atau lebih, ketika diukur secara kuantitatif. Hal ini dibandingkan dengan kehilangan darah sebanyak 1000 mL pada section cesaria, 1400 mL pada histerektomi cesaria elektif, dan 3000 sampai 3500 mL untuk histerektomi cesaria emergensi (Chestnut dkk, 1985; Clark and colleagues, 1984).1,2,3 Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang mengancam jiwa pada persalinan pervaginam dan sectio cesaria. Meskipun beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan perdarahan lebih dari 500 mL tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu. Hal ini mengakibatkan penerapan definisi yang lebih luas untuk perdarahan postpartum yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi. Kehilangan darah lebih dari 1000 mL dengan persalinan pervaginam atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 10% dari sebelum melahirkan juga dapat dianggap sebagai perdarahan post partum.2 Wanita dengan kehamilan normal yang mengakibatkan hipervolemia yang biasanya meningkatkan volume darah 30 60 %, dimana pada rata-rata wanita sebesar 1-2 L (Pitchard, 1965). Wanita tersebut akan mentoleransi kehilangan darah, tanpa ada perubahan kadar hematokrit postpartum, karena kehilangan darah pada saat melahirkan mendekati banyaknya volume darah yang ditambahkan saat kehamilan.1 Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam :2 Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama. Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama hingga 6 minggu setelah persalinan ETIOLOGI 2 Kebanyakan penyebab perdarahan postpartum adalah atonia uteri, suatu kondisi dimana korpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, mengakibatkan perdarahan yang terus menerus dari plasenta.

Faktor resiko dari atonia uteri adalah: Uterus yang teregang berlebihan (misalnya pada multigravida, makrosomia, hidramnion) Kelelahan uterus (misalnya pada percepatan atau persalinan yang lama, amnionitis) Obstruksi uterus (misal pada retensio plasenta atau bagian dari janin, plasenta akreta)

Penyebab terbanyak kedua adalah trauma uterus, servik dan/atau vagina. Faktor resiko terjadinya trauma adalah:7 Persalinan pada bayi besar Instrumentasi atau manipulasi intrauterine (misalnya forsep, Vakum) Persalinan pervaginam pada bekas SC Episiotomi

Gangguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada saat kala II atau III, dapat berhubungan dengan perdarahan masif. Trauma selama persalianan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau pelvis. Hematom ini dapat diraba dan seharusnya diduga bila tanda vital pasien tidak stabil dan sedikit atau tidak ada perdarahan luar. Inversi uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan kurang lebih sebanyak 2 L. Tidak ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara tarikan pada tali pusat dan inverse urteri, meskipun banyak praktisi klinis mengindikasikan bahwa hubungan tersebut dapat terjadi. Ruptur uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan pervaginam yang sedikt tetapi harus dipertimbangkan bila terjadi nyeri abdomen yang hebat dan hemodinamik yang tidak stabil. Faktor resiko lainnya perdarahan postpartum: Preeklampsia Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya Etnis Asia dan Hispanik Nulipara atau multipara Untuk lebih mudahnya penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 T yaitu: 2 Tone Trauma - atonia uteri - trauma uteri, servik, atau vagina

Tissue

- retensio plasenta atau bekuan darah

Thrombin - Koagulopati

Tonus Atonia uteri dan kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan perdarahan yang cepat dan massif dan hipovolemik syok. Uterus yang terlalu meregang baik absolute maupun relative, adalah factor resiko mayor untuk atonia uteri. Uterus yang terlalu teregang dapat diakibatkan oleh gestasi multifetal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin ( misalnya hidrosefalus berat); suatu struktur uteri yang abnormal; atau gangguan persalinan plasenta atau distensi dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan. Kontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan karena kelelahan akibat persalinan yang lama atau percepatan persalinan, khususnya jika distimulasi. Dapat juga merupakan hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, AINS, MgSO4, betasimpatomimetik, dan nifedipin. Penyebab lain plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia.

Tissue / Jaringan Kontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi pembuluh darah yang optimal. Retensi plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris. Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas. Plasenta memiliki kecenderungan untuk menjadi retensi pada kondisi kehamilan preterm yang ekstrim (khususnya < 24 minggu), dan perdarahan yang hebat dapat terjadi. Ini harus dijadikan pertimbangan pada persalinan pada awal kehamilan, baik mereka spontan ataupun diinduksi. Penelitian terakhir menganjurkan penggunaan misoprostol pada terminasi kehamilan trimester kedua mengurangi risiko terjadinya retensio plasenta dibandingkan dengan penggunaan prostaglandin intrauterine atau saline hipertonik. Sebuah percobaan melaporkan retensio plasenta membutuhkan dilatasi dan kuretase dari 3.4 % misoprostol oral dibandingkan dengan 22.4 % yang menggunakan prostaglandin intra-amnion (Marquette, 2005).

Kegagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan variannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signifikan yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal menandakan adanya akreta sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam (plasenta inkreta atau perkreta), muungkin tidak menyebabkan perdarahan masif secara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresif untuk melepaskan plasenta. Kondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta previa. Semua pasien dengan plasenta previa harus diinformasikan risiko terjadinya perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya transfuse dan histerektomi. Darah mungkin dapat menahan uterus dan mencegah terjadinya kontraksi yang efektif. Akhirnya, darah yang tertinggal dapat mengakibatnya distensi uterus dan menghambat kontraksi yang efektif. Trauma Kerusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang digunakan pada saat persalinan. Persalinan secara section caesaria mengakibatkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dari pada persalinan per vaginam. Insisi pada segmen bawah yang memiliki kontraksi buruk sembuh dengan baik tergantung jahitan, vasospasme, dan pembekuan untuk hemostasis. Ruptur uteri lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat s.c sebelumnya. Semua uterus yang pernah menjalani s.c mengakibatkan gangguan dinding uterus memiliki risiko terjadinya rupture pada kehamilan berikutnya. Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki CPD relative atau absolute dan uterus telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. Pengontrolan tekanan intrauterin dapat mengurangi risiko terjadinya trauma. Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. Risiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan versi internal dan ekstraksi pada kembar kedua; bagaimanapun, ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat versi eksternal. Akhirnya, trauma mengakibatkan usaha untuk mengeluarkan retensi plasenta secara manual atau dengan menggunakan instrument. Uterus harus selalu berada dalam kendali dengan cara meletakkan

tangan di atas abdomen pada prosedur tersebut. Injeksi salin/oksitosin intravena umbilical dapat mengurangi kebutuhan teknik pengeluaran yang lebih invasif. Laserasi servikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan forceps dan serviks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per vaginam dengan bantuan (forceps atau vakum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. Laserasi servikal dapat terjadi secara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari serviks. Terkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan serviks. Sangat jarang, serviks sengaja diinsisi pada posisi jam 2 dan/atau jam 10 untuk mengeluarkan kepala bayi yang terjebak pada persalinan sungsang (insisi Dhrssen). Laserasi dinding vagina sering dijumpai pada persalinan pervaginam operatif, tetapi hal ini terjadi secara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. Laserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma vagina letak rendah terjadi baik secara spontan maupun karena episiotomi. Trombosis Pada awal periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak selalu mengakibatkan perdarahan yang massif, hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang mencegah terjadinya perdarahan (Baskett,1999). Fibrin pada plasenta dan bekuan darah pada pembuluh darah berperan pada awal masa postpartum, gangguan padahal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe lambat atau eksaserbasi perdarahan karena sebab lain terutama paling sering disebabkan trauma. Abnormalitas dapat terjadi sebelumnya atau didapat. Trombositopenia dapat

berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti ITP atau HELLP sindrom (hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan platelet), abruptio plasenta, DIC, atau sepsis. Kebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa sebelumnya. PATOFISIOLOGI2 Dalam masa kehamilan, volume darah ibu meningkat kurang lebih 50% (dari 4 L menjadi 6 L). Volume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan volume darah digunakan untuk

memenuhi kebutuhan perfusi dari uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah saat persalinan (Cunningham, 2001). Diperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 mL/menit, yang berarti 10-15% dari curah jantung. Kebanyakan dari aliran ini melewati plasenta yang memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus menyuplai sisi plasenta melewati serat miometrium. Ketika serat ini berkontraksi pada saat persalinan, terjadi retraksi miometrium. Retraksi merupakan karakteristik yang unik pada otot uterus untuk melakukan hal tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi. Pembuluh darah terjepit pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan terhenti. Hal ini merupakan ligasi hidup atau jahitan fisiologis dari uterus (Baskett,1999). Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan beretraksi. Hal ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post partum dan biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga 4 jam setelah persalinan. Trauma traktus genitalia (uterus, serviks, vagina, labia, klitoris) pada persalinan mengakibatkan perdarahan yang lebih banyak

dibandingkan pada wanita yang tidak hamil karena adanya peningkatan suplai darah terhadap jaringan ini. Trauma khususnya berhubungan dengan persalinan, baik persalinan pervaginam maupun persalinan sesar. GAMBARAN KLINIS2 Anamnesis Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang episode perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat fetus gandaatau polihidramnion. Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi atau perdarahan massif dengan prosedur operasi atau menstruasi. Dapatkan informasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan hipertensi (calcium-channel blocker) atau penyakit jantung ( missal digoxin, warfarin). Informasi ini penting jika koagulopati dan pasien memerlukan transfusi. Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.

Pemeriksaan Fisik Pada seorang wanita dengan perdarahan masif, secara simultan memerlukan pemeriksaan fisik dan resusitasi. Fokuskan pemeriksaan pada pencarian penyebab perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan hemodinamik tertentu pada awal syok akibat perdarahan fisiologik maternal hipervolemia. Perdarahan postpartum selalu perlu disadari saat gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya perdarahan massif. Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau pelvis. Selama penghisapan, inspeksi servik dan vagina dalam penerangan yang cukup dapat melihat adanya robekan jaringan. Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya kemungkinan retensio plasenta.

Tabel 2. Perdarahan Post Partum

Kehilangan Darah 500-1000 mL (10-15%) 1000-1500 mL (15-25%) 1500-2000 mL (25-35%) 2000-3000 mL (35-50%)

Tekanan Darah (Sistolik) Normal

Tanda dan Gejala

Derajat Syok

Palpitasi, Takikardi, Gelisah

Terkompensasi

Menurun ringan (80-100 mm Hg) menurun sedang (7080 mm Hg) Sangat turun (50-70 mm Hg)

Lemah, Takikardi, Berkeringat

Ringan

Sangat lemah, Pucat, oliguria

Sedang

Kolaps, Sesak nafas, Anuria

Berat

Pendeteksian dan pendiagnosisan yang cepat dari kasus perdarahan postpartum sangat penting untuk keberhasilan penatalaksanaan. Resusitasi dan pencarian penyebab harus dilaksanakan dengan cepat sebelum terjadi sekuele dari hipovolemia yang berat.

Tabel 3. Diagnosis Perdarahan Setelah Bayi Lahir9 Presenting Symptom and Other Symptoms Symptoms and Signs Sometimes Present and Signs Typically Present Immediate PPH
a

Probable Diagnosis

Shock Atonic uterus Complete placenta Uterus contracted Tears of cervix,

Uterus soft and not contracted Immediate PPH


a

vagina or perineum Placenta not delivered within 30 minutes Immediate PPH after delivery
a

Uterus contracted
a

Retained placenta

Portion of maternal surface of placenta Immediate PPH missing or torn membranes with vessels

Uterus contracted

Retained fragments

placental

Uterine fundus not felt on abdominal Inverted uterus apparent at vulva palpation Slight or intense pain Bleeding occurs more than 24 hours Bleeding is variable (light or heavy, after delivery continuous Anaemia or irregular) and foul- Delayed PPH Uterus softer and larger than expected smelling for elapsed time since delivery Immediate PPH
a

Immediate PPH

Inverted uterus

(bleeding is intra- Shock Tender abdomen Ruptured uterus

abdominal and/or vaginal)

Severe abdominal pain (may decrease Rapid maternal pulse after rupture)

PEMERIKSAAN PENUNJANG2 Laboratorium Darah Lengkap o Untuk memeriksa kadar Hb dan hematokrit o Perhatikan adanya trombositopenia PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi.

Kadar fibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumtif koagulopati. Kadarnya secara normal meningkat dari 300-600 pda kehamilan, pada kadar yang terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya konsumtif koagulopati.

Pemeriksaan Radiologi USG dapat membantu menemukan abnormalitas dalam kavum uteri dan adanya hematom. Angiografi dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari pembuluh darah.

Pemeriksaan Lain Tes D-dimer (tes monoklonal antibodi) untuk menentukan jika kadar serum produk degradasi fibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi. PENATALAKSANAAN 4 Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri. Pada kasus dengan faktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan synthetic oxytocin 10 UI IM. Apabila dalam 30 menit plasenta belum lahir dilakukan pengeluaran plasenta secara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun belum sampai 30 menit plasenta juga harus segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat 0,2 mg IV sekaligus dilakukan pemijatan pada corpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang infus synthetic oxytosin 10 UI, pasang dower catheter, berikan oxygen dan teruskan pemijatan uterus. Cari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir, sisa placenta ataukah gangguan pembekuan darah. Therapy sesuai penyebab yang ditemukan.

Tabel 4. Penggunaan Obat Oksitosik9 Oxytocin Ergometrine/ ergometrine Dose route and IV: Infuse 20 units in 1 L IV IM or IV (slowly): 0.2 mg fluids at 60 drops per minute IM: 10 units Continuing dose IV: Infuse 20 units in 1 L IV Repeat 0.2 mg IM after 15 0.25 mg every 15 fluids at 40 drops per minute minutes If required, give 0.2 mg IM or IV (slowly) every 4 hours Maximum dose Not more than 3 L of IV fluids 5 doses (Total 1.0 mg) containing oxytocin Precautions/ Contraindications Do not give as an IV bolus Pre-eclampsia, heart disease hypertension, Asthma 8 doses (Total 2 mg) minutes Methyl- 15-methyl Prostaglandin F2 IM: 0.25 mg

Pada kasus dengan perdarahan pasca persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka segera dilakukan inspekulo untuk melihat robekan serviks atau vagina. Bila ditemukan segera lakukan penjahitan/ hemostasis. Pada gangguan pembekuan darah : transfusi darah segar/ plasma segar/ fibrinogen.

Managemen Perdarahan Postpartum PPH Asses Maternal ABCs Maternal Resuscitation

Massage Uterus

Bleeding Stopped

Placenta In

Manually remove Explore Uterus Massage Uterus

Oxytocin 20 U/l crystalloid Cross-match 2 units

Bleeding Stopped

Bimanual Compression

Bleeding Stopped

Uterus Still Atonik

Inspect for and repair Vaginal/ Cervical trauma

Consider/treat Coagulopathy

Hemabate 0,25 mg IM/IU +/Ergonovine 0,25 mg IM

Bleeding Stopped

Skema 1. Manajemen Perdarahan Postpartum

BAB II

RETENSIO PLASENTA

DEFINISI : Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.5

ETIOLOGI Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :5 Plasenta belum lepas dari dinding uterus Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta : Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessiva), Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi khorialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). DIAGNOSIS dan MANAGEMEN8 Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta. Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk

mengeluarkan plasentadengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 1. Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm. Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada abdomen maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta. Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium. Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa mempengaruhi tekanan darah. Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan pada pasien syok dan tekanan darah rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa kristaloid sebanyak 500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120

detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat masuk kedalam kavum uteri. Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal10 Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak. Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal yang merupakan indikasi histerektomi. Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada uterus.

Perdarahan setelah Plasenta lahir Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan juga gangguan sitem koagulasi. Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL) Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya robekan uterus.

PENATALAKSANAAN1,5 Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut. Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang, ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

Indikasi Plasenta manual Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. Tali pusat putus

Tehnik Plasenta Manual3 Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan

masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar.

PENANGANAN RETENSIO PLASENTA

Skema 2. Penanganan Retensio Plasenta

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st edition. Page 619-663. 2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. May 30, 2006 3. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. June 13, 2006 4. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53. 5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002 6. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & EMERGENCY. 2003 7. http://www.pregnancyinfo.net. PostPartum Hemorrhage. 8. Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby Year Book.1993 9. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth. 10. Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and scarring in placenta accreta. August 1999 NEONATAL