Anda di halaman 1dari 40

..DEMAM REUMATIK..

PENDAHULUAN
Masalah Kesehatan Bagi Negara Berkembang Termasuk Indonesia

Gangguan pada JANTUNG Penyakit Jantung Reumatik

Mortalitas Tinggi

DEFINISI
Sindrom klinis sebagai komplikasi infeksi -Streptococcus hemolyticus grup A, dengan 1 atau lebih GEJALA MAYOR: Poliartritis Migrans Akut Karditis Korea Sydenham Eritema Marginatum Nodul Subkutan

ETIOLOGI
Streptoccocus hemolyticus group A
Hemolisis bila ditumbuhkan pada plat agar darah kambing. 20 enzim ekstraseluler ,yang terpenting: - Streptolisin O, - Streptolisin S, - Hialuronidase, - Streptokinase, - Difosforidin Nukleotidase, - Deoksiribonuklease, - Streptococcal Erythrogenic Toxin.

EPIDEMIOLOGI
DEMAM REUMATIK
INSIDEN: USA: 0,6 PER 100.000 SRILANGKA: 100-150 KASUS 100.000 INDIA : 11 KASUS / 1.000 YOGYAKARTA: 25-35 KASUS / TAHUN RSCM: 60-80 KASUS/ TAHUN

PREDISPOSISI:
- INDIVIDU

GENETIK, KELAMIN, ETNIK & RAS, UMUR, GIZI - LINGKUNGAN SOSIAL EKONOMI BURUK, IKLIM & GEOGRAFI CUACA

Patogenesis
Streptococcus menghasilkan produk extrasel:
streptolisin O, streptolisin S, haluronidase, streptokinase, difosforidin nukleonidase, deoksi ribonuklease streptococcal erythrogenik toxin

merangsang timbulnya Antibodi

Hipotesis oleh Kaplan: adanya reaksi silang Antibodi terhadap Streptococcus dengan otot jantung yang mempunyai susunan antigen mirip antigen Streptococcus Reaksi Autoimun
ASTO (anti-streptolisin O):
Antibodi yang sering digunakan sebagai indikator terdapatnya infeksi Streptococcus. Lebih kurang 80 % penderita demam reumatik/ penyakit jantung reumatik akut menunjukkan kenaikan titer ASTO.

Multisystem Infection

DIAGNOSIS
Anamnesis:
Beberapa minggu yang lalu ada gejala gejala infeksi saluran pernapasan demam, batuk, rasa sakit waktu menelan, muntah, atau diare. Ada gejala gejala karditis rasa lelah, pucat, tidak bergairah.

DIAGNOSIS
Ditambah: Bukti adanya infeksi Streptokokus Kenaikan titer antibodi antistreptokokus : ASTO. Biakan faring (+) untuk streptokokus grup A Demam Skarlatina yang baru

MAJOR CRITERIA: Karditis, Polyarthritis, Chorea Sydenham, Nodul Subkutan, Erythema Marginatum.

MINOR CRITERIA:
Klinis: Arthralgia; Fever; Laboratorium: Reaktans pada fase akut: LED meningkat Peningkatan rata-rata sedimentasi eritrosit, protein creactive + Leukositosis; EKG: interval PR memanjang.

DIAGNOSIS

D/

2 kriteria mayor, ..................atau.................. 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor,

Menunjukkan kemungkinan besar demam reumatik akut, Riwayat infeksi streptokokus grup A sebelumnya.

MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan Klinis Demam Reumatik Terdiri Atas 4 Stadium: Stadium 1

Demam, Batuk, Disfagia, Muntah, Diare Eksudat Di Tonsil Pembesaran KGB Sub Mandibular Stadium 2 Periode Laten
Stadium 3 Fase Akut Demam Reumatik Stadium 4 Stadium Inaktif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH Leukosit LED Protein C Reaktif (CRP)

SEROLOGI

UJI ANTISTREPTOLISIN O (ASTO)


UJI ANTIDEOKSIRIBONUKLEASE (antiDNAse B)

Dasar: Reaksi inflamasi eksudat & proliferasi jaringan mesenkim. Jantung: - Pericarditis : mengenai lapisan visceral & parietal. Cairan eksudat dapat keruh, tidak pernah purulen. Bila berlangsung lama adhesi. - Miokarditis : merupakan infiltrasi sel radang. Pada keadaan yang berat dilatasi jantung (fatal). Peradangan berlanjut meninggalkan jaringan parut. - Endokarditis : merupakan kelainan yang terpenting dapat mengenai semua katub jantung.

PATOLOGI ANATOMI

KARDITIS
MANIFESTASI YANG PALING SERIUS
Gejala nonspesifik mudah lelah, anoreksia, dan kulit pucat kekuningan. Takikardia tanda klinis awal miokarditis. Terdapatnya CHF: - muka sembab, - hepatomegali, - rhonki paru, - urin sedikit - pitting edema

Insufisiensi mitral:

Paling sering terjadi pada karditis reumatik: Bising Holosistolik (Pansistolik) halus, dengan nada tinggi. Dapat pula bising Carey Coombs

Insufisiensi aorta

Bising Diastolik Dini Dekresendo yang dimulai dari komponen Aorta BJ II.

Irama derap derap Protodiastolik

POLIARTRITIS MIGRANS
Manifestasi mayor yang PALING SERING Nyeri yang hebat, bengkak, eritema dan demam nyeri pada saat istirahat yang menghebat pada gerakan aktif atau pasif biasanya Sendi besar sendi lutut, pergelangan kaki, siku, & pergelangan tangan. Sendi perifer yang kecil jarang terlihat. Artritis reumatik : bersifat asimetris & berpindah pindah (poliartritis migrans).

ERITEMA MARGINATUM
Ruam Khas demam reumatik RUAM TIDAK GATAL Makuler & tepi eritem Tengah pucat, tepi berbatas tegas Bulat, tanpa indurasi 2,5 cm Pada batang tubuh & tungkai proksimal, tidak melibatkan muka Dapat berulang Jarang dijumpai

KHOREA SYDENHAM


Gerakan yang tidak disengaja & tidak bertujuan, inkoordinasi muskular serta emosi yang labil Ganglia Basal & Nuklei Kaudati Periode Laten 3 Bulan Gerakan: cepat, bilateral, tanpa tujuan & sukar dikendalikan disertai kelemahan otot Gambaran klinis: Gerakan tidak terkendali pada ekstremitas & muka: Society smile Berjabat tangan Lidah tremor Pemeriksaan reflek patella: Hipotonia Inkoordinasi gerakan Gangguan emosi

NODULUS SUBKUTAN
Permukaan ekstensor sendi

siku, ruas jari, lutut, & persendian kaki.


Tidak nyeri & dapat bebas digerakkan. Pada umumnya hanya ditemukan pada pasien karditis. Jarang Dibawah kulit, kulit yang menutupi tidak pucat atau meradang Timbul setelah serangan akut demam reumatik

Pemberian steroid cepat hilang


Prognosis buruk

PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto Thoraks Echocardiography Electrocardiography

PENATALAKSANAAN
1. Perawatan tirah baring di RS 2. Eradikasi kuman Streptokokus 3. Penggunaan obat anti radang 4. Diet bergizi tinggi, cukup kalori, protein, dan vitamin 5. Pengobatan khorea 6. Pengobatan komplikasi seperti: Gagal jantung, tromboemboli, endokarditis bakteri, dsb

PRINSIP

PENATALAKSANAAN
Lama Rawat Pasien Demam Reumatik Akut
Kelompok klinis
I. Artritis tanpa ada karditis II. Karditis tanpa kardiomegali III. Karditis + kardiomegali

Bentuk Kegiatan
Tirah Baring 2 minggu Mobilisasi Kertahap 2 minggu Lama Rawat 4 minggu 4-8 minggu 6-12 minggu 12 minggu Setelah Pulang Sesudah 4 minggu boleh olahraga Sesudah 8 minggu boleh olahraga Sesudah 12 minggu boleh olahraga terbatas Tidak boleh olahraga

4 munggu

4 minggu

6 minggu

6 minggu

IV. Karditis + gagal jantung

6 minggu

12 minggu

PENGOBATAN KHOREA
HALOPERIDOL

DOSIS :
- 3-12 TAHUN : 0,05 mg/KgBB/hari

atau 0,25-0,05 mg/hari dibagi 2-3 dosis

Cara pemakaian : oral

Pengobatan Gagal Jantung


Tirah baring, posisi setengah duduk Pemberian oksigen Pemberian cairan rumat intravena Diet rendah garam Diuretik Vasodilator, bila perlu Pemberian preparat digitalis DIGOXIN, Dosis: 2-5 tahun : 30-40 g/KgBB 5-10 tahun: 20-35 g/KgBB Cara pemakaian : oral

PENCEGAHAN
Profilaksis Primer Profilaksis Sekunder Faktor-faktor Kambuhnya Demam Reumatik: Umur Waktu Pengobatan 1 tahun Pertama Setelah Menderita Demam Reumatik Adanya Gejala Sisa Faktor Lingkungan Gizi Kurang

PROFILAKSIS
Eradikasi kuman Streptokokus & profilaksis sekunder pada pasien demam reumatik dan penyakit jantung reumatik Kelompok Klinis
I. Artritis tanpa karditis II. Karditis tanpa kardiomegali III.Karditis kardiomegali IV.Karditis + gagal jantung

Eradikasi

Profilaksis Sekunder
Penisilin Benzatin 1,2 juta U IM tiap 4 minggu selama 5 tahun

Penisilin benzatin 1,2 juta U IM


Penisilin oral 4 x 250 mg 10 hari

Penisilin Benzatin 1,2 juta U IM tiap 4 minggu s/d umur 25 tahun Penisilin benzatin 1,2 juta U IM tiap 3 minggu s/d umur 25 tahun

Alternatif yang lain


Alergi penisilin

Penisilin oral 2 x 250 mg

Eritromisin Sulfa : 50 mg/kg/hr 10 hari < 12 tahun : 2 x 250 mg > 12 tahun : 2 x 500 mg

PENGOBATAN
ERADIKASI STREPTOKOKUS DAN PENCEGAHAN SEKUNDER

Pengobatan Faringitis (Pencegahan Primer)


Penisilin benzatin G IM a. Pasien < 30 kg: 600.000-900.000 U b. Pasien > 30 kg: 1.200.000 U Penisilin V oral : 250 mg, 3 atau 4 kali sehari , selama 10 hari

Pencegahan Infeksi (Pencegahan Sekunder)


Penisilin benzatin G IM a. Pasien <30 kg: 600.000-900.000 U b. Pasien > 30 kg: 1.200.000 U Diberikan tiap 3-4 minggu Penisilin V oral : 250 mg, 2x sehari

Eritromisin : 40 mg/Kg/hari dibagi dalam 2-4 kali dosis sehari dosis maksimum 1g/hari selama 10 hari

Sulfadiazin a. Pasien < 30 kg: 0,5 g b. Pasien > 30 kg: 1g Diberikan sekali sehari

PENCEGAHAN SEKUNDER
GEJALA KLINIK Artritis tanpa karditis
Karditis tanpa kardiomegali

LAMANYA PENCEGAHAN
Setiap 4 minggu selama 5 tahun Dimulai pada Setiap 4 minggu sampai umur 18 tahun, minimal 5 tahun

Karditis dengan Setiap 4 minggu sampai umur kardiomegali 25 tahun, minimal 5 tahun Karditis dengan Setiap 3 minggu sampai umur gagal jantung 25 tahun, minimal 5 tahun

hari ke 11; setelah eradikasi kuman Streptokokus selama 10 hari

PENGOBATAN
Penggunaan Obat Anti Radang
MANIFESTASI KLINIS Artralgia Artritis PENGOBATAN Hanya analgesik (misal asetaminofen) Salisilat 100 mg/kg BB/hari selama 2 minggu dan 25 mg/kg BB/hari Prednison 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu dan diturunkan sedukit demi sedikit (tappering off) 2 minggu; salisilat 75 mg/kg BB/hari 2 minggu dan dilanjutkan selama 6 minggu

Karditis

PROGNOSIS
Morbiditas demam reumatik akut derajat keterlibatan jantung. Mortalitas karditis berat Profilaksis prognosis yang baik, bahkan pada pasien dengan penyakit jantung yang berat. Prognosis pasien terutama ditentukan kelainan pada jantung pada fase akut, serta adanya gejala sisa kelainan katup jantung. Prognosis lebih buruk pasien berumur < 6 tahun atau bila pemberian profilaksis sekunder tidak adekuat kemungkinan terjadinya reaktivasi penyakit.

PENJELASAN PADA ORANG TUA & PASIEN


Perjalanan Penyakit individu tertentu yang rentan. timbul setelah periode laten sekitar 3 minggu asimptomatis. Pentingnya pengobatan yang teratur Remaja mempunyai masalah khusus terutama dalam ketaatanya minum obat, sehingga perlu upaya khusus mengingat resiko terjadinya kambuh cukup besar. pasien penyakit jantung reumatik kronik pencegahan sekunder untuk masa yang lama, bahkan seumur hidup kadang diperlukan, terutama pada kasus yang berat. Pendidikan dan Perawatan Makin muda saat serangan makin besar kemungkinan kambuh; setelah pubertas kemungkinan kambuh cenderung menurun. Sebagian besar kambuh pada 5 tahun pertama sesudah serangan terakhir. Pasien dengan karditis lebih mudah kambuh daripada pasien tanpa karditis

TERIMA KASIH