LAPORAN KASUS

Disusun oleh: Bernadetta Christy 082011101009

Dokter Pembimbing: dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

I.

Identitas

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Tgl MRS Tgl pemeriksaan

: Ny. Lindawati : 31 thn : perempuan : Kopang Krajan RT 1/1 Darsono Arjasa : Ibu rumah tangga : Islam : Madura : 26 Maret 2013 : 28 Maret 2013

II.

ANAMNESIS : demam :

Keluhan umum Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari. Demam disertai menggigil tetapi tidak berkeringat. Keesokan harinya demam turun sendiri tanpa diberi obat dan pasien juga tidak menggigil. Hari ketiga pasien mengeluh demam lagi dan mengigil seperti sebelumnya dan mengeluh perut bagian ulu hati terasa sakit. Saat sebelum demam pasien mengeluh badannya terasa lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek saat demam terjadi. Lalu ibu pasien membwa pasien ke IGD dr.Soebandi dan diberi obat maag. Pasien merasa keluhannya tidak berkurang setalah minum obat lalu hari itu juga ke puskesmas dan rawat inap di sana selama 2 hari. Karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi. Pasien menceritakan bahwa sebelumnya pada akhir tahun 2012 pasien bepergian ke Irian Jaya selama 2 bulan ke tempat suaminya. Suaminya bekerja sebagai pegawai tambang emas. Suami dan pasien tinggal di camp yang disediakan untuk para pegawai. Camp berada di tengah hutan. Terdiri atas kamar, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Kamar berbentuk barak yang terdiri atas 6 kasur. Pasien mengatakan setiap harinya banyak nyamuk dan ketika tidur tidak memakai tirai tetapi memakai lotion anti nyamuk (autan).

Bulan Februari awal pasien mengeluh badannya tiba-tiba menggigil dan demam. Sebelum demam pasien mengeluh kepalanya terasa pusing tetapi tidak mual dan tidak muntah. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien dirawat selama 1 minggu dan pasien didiagnosis menderita malaria tropika.Pasien mendapat obat kina yang diminum 2x sehari. Setelah dirawat selama seminggu pasien memutuskan untuk kembali ke Jember. Riwayat Penyakit Dahulu : malaria (+), HT (-), DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga : alergi (-) Riwayat Pengobatan : kina 2x1 Riwayat Sosio Ekonomi Pasien tinggal di rumah bersama ibu, kakak dan seorang anak perempuannya yang berumur 3 tahun. ukuran 11x7x4 m2 dengan 2 buah kamar tidur, dapur, ruang tamu dan 1 kamar mandi dalam satu bangunan. Rumah berdinding tembok semen, berlantai semen, atap genting,terdapat ventilasi pada tiap ruangan, pencahayaan cukup. Sumber air menggunakan air sumur untuk minum, mandi, mencuci baju, dan lain-lain. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bekerja di Irian Jaya sebagai penambang emas dan telah bekerja selama 6 bulan. Pendapatan sebulan sekitar Rp. 2.500.000. Tiap bulan suami pasien mengirim uang sebesar 1.500.000,00 kepada pasien. Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan cukup baik

Anamnesis Sistem Sistem Serebrospinal Sistem Kardiovaskular Sistem Pernafasan Sistem Fonasi Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Integumen Sistem Muskuloskeletal : demam, pusing : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : lemas dan linu-linu

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal yaitu demam dan pusing serta gangguan di sistem muskuloskeletal yaitu lemas dan linu-linu

III.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Vital sign TD Nadi RR Suhu Axilla Status Gizi BB sekarang TB sekarang IMT Kesan status gizi baik : 55 kg : 156 cm : 22, 6 % : 110/70 mmHg : 88 x/mnt : 20x/mnt : 37,8 C : cukup : composmentis

Kulit

Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-) ikterik (-). tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda peradangan

Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi

Pemeriksaan Khusus 1. Kepala 2. Leher Bentuk : simetris Kelenjar limfe : perbesaran (-) Bentuk : simetris Ukuran : normosephal Rambut : hitam,lurus, panjang 5 jari dibawah bahu Mata : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +/+ Diameter pupil 3mm/3mm; isokor Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Mulut : dbn Lidah : dbn

Kesan terdapat anemis 3. Thorax Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

Pulmo :

ventral I : simetris, retraksi -/P : fremitus raba +/+ P : sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Dorsal I: simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scuffner 3), ren tak teraba 5. Extremitas Akral hangat + + + + -

Edema

JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Malaria FAAL HATI Bilirubin direk Bilirubin total SGOT SGPT Albumin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida Calcium Magnesium Fosfor FAAL GINJAL Kreatinin serum BUN Urea Asam urat KADAR GULA DARAH Sewaktu

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

6,0 3,4 19,4 136 P.falcifarum P. vivax

11,4-15,1 gr/dl 4,3-11,3 x 10 40-47 % 150-450 x 10 Negatif

0,54 0,96 28 24 3,1

0,2-0,4 mg/dl ,1,2 mg/dl 10-31 U/L 9-36 U/L 3,4-4,8 gr/dl

135,0 3,56 101,7 1,96 0,88 1,05

135-155 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L 0,77-1,03 mmol/L 0,85-1,60 mmol/L

0,9 7 15 2,5

0,5-1,1 mg/dL 6-20 mg/dL 10-50 mg/dL 2,0-5,7 mg/dL

135

< 200 mg/dL

RESUME Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai menggigil dan pusing. Sebelum demam mengeluh badan lemas dan linu. Demam dikeluhkan hilang timbul tiap 2 hari sekali.

Riwayat bepergian ke Irian Jaya akhir tahun 2012. Di Irian Jaya pernah demam menggigil juga dan dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dan didiagnosis Malaria Tropika. Pasien mendapat obat kina diminum 2 kali sehari.

DIAGNOSIS Malaria Tropika + Malaria Tertiana (Double Infection) DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid DHF PENATALAKSANAAN Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H1) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 2x1 Jika Hb < 10 transfusi PRC PROGNOSIS Dubia ad bonam

Follow up hari 2 MRS (Rabu, 27 Maret 2013)

S) pusing O) KU : cukup N : 80x/mnt K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba teraba (skala scufner 3), ren tak Kes : composmentis RR : 18x/mnt Tax : 35,8C v/s TD : 80/50 mmHg

5. Extremitas Akral hangat Edema P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H2) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 2x1 transfusi PRC 1 kolf + + + +

A) Obs. Febris e.c Malaria + anemia

Follow up hari 3 MRS (28 Maret 2013)

S) pusing, menggigil O) KU : cukup N : 80x/mnt K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (9x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba Kes : composmentis RR : 20x/mnt Tax : 38,1 C v/s TD : 100/60 mmHg

5. Extremitas Akral hangat Edema + + A) Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H3) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (HI &HII) 2-0-0 (HIII) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg + + -

Follow up hari 4 MRS (29 Maret 2013) S) pusing, tidak menggigil lagi O) KU : cukup N : 72x/mnt K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H4) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 4-0-0 (II) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC 1 kolf Kes : composmentis RR : 18x/mnt Tax : 36C Edema v/s TD : 90/60 mmHg 5. Extremitas Akral hangat + + A) Malaria + anemia + + -

Follow up hari 5 MRS (30 Maret 2013)

S) Pusing berkurang O) KU : cukup N : 62x/mnt K/L : a/i/c/d = +/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba Kes : composmentis RR : 16x/mnt Tax : 35,9C v/s TD : 100/70 mmHg

5. Extremitas Akral hangat + Edema A) Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H5) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 2-0-0 (III) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC 1 kolf usul : stop antrain + + +

Follow up hari 6 MRS (31 Maret 2013)

S) pusing O) KU : cukup N : 72x/mnt K/L : a/i/c/d = -/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (7x/menit) P: Tympani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba Kes : composmentis RR : 20x/mnt Tax : 36,5C v/s TD : 110/70 mmHg

5. Extremitas Akral hangat + Edema A) Malaria P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H6) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg + + +

Hasil Laboratorium tanggal 31 Maret 2013

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL PEMERIKSAAN

NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin

13,9

11,4-15,1 gr/dl

Lekosit

7,6

4,3-11,3 x 10

Hematokrit

42,6

40-47 %

Trombosit

1275

150-450 x 10

Follow up hari 7 MRS (1 April 2013)

S) O) KU : cukup composmentis v/s TD : 100/80 mmHg N : 64x/mnt K/L : a/i/c/d = -/-/-/Thorax :COR I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P:redup di ICS VI MCL sinistra ICS VII AAL sinistra A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/Pulmo : I : simetris, retraksi -/P: fremitus raba +/+ P: sonor +/+ A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/4. Abdomen: I : flat A: BU(+) N (9x/menit) P: Timpani P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba teraba (skala scufner 2), ren tak RR : 18x/mnt Tax : 36,4C Kes :

5. Extremitas Akral hangat + Edema A) Malaria + anemia P) Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram (H7) inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg pasien KRS obat pulang : kina 3x1 primakuin 1x 50 mg usul :KRS + + +

PEMBAHASAN

textbook Anamnesis malaria: Febris paroksismal Anemia Splenomegali Gejala bervariasi ringan-berat Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada Pemeriksaan Fisik Anemia Splenomegali Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Tetes tebal-tipis Penatalaksanaan Pembagian menurut tempat bekerja obat: Tissue schizontocide Utk stad pre eritrositik mencegah siklus eritrositik Juga efektif utk bentuk hipnosoit Blood schizontocide Plg banyak digunakan Utk semua bentuk eritrositik Klorokuin, Kuinine, Fansidar, dsb Gametocytocide Sporontocide Antirelapse PENDAHULUAN

Kondisi pasien Anamnesis anemia Gejala ringan Gejala prodormal : menggigil (+)

Gejala utama (cardinal signs) trias febris paroksismal

Pemeriksaan Fisik anemia Splenomegali Pemeriksaan Penunjang laboratorium Penatalaksanaan Inf RL 20 tpm inj cefotaxime 3x1 gram inj ranitidin 3x1 ampul inj antrain 2x 1 ampul inj omeprazole 2x1 ampul p/o cloroquin 2-0-0 (II) kina 3x1 Primakuin 1x 50 mg transfusi PRC

Malaria adalah penyakit protozoa Anopheles. menginfeksi manusia .

yang disebarkan melalui gigitan nyamuk

Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat

Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata Italia malaria atau udara kotor dan disebut juga demam Romawi.

Epidemiologi Penyakit infeksi yang tergolong tertua Mal-area : udara buruk Dikenal sejak 2700- 400 SM Kosmopolitan menyerang berjuta-juta penduduk Angka kematian 1.5 2.7 juta/tahun

PATOFISIOLOGI

MANIFESTASI KLINIK Bervariasi, ringan berat Gejala utama (cardinal signs) trias malaria: Febris paroksismal Anemia Splenomegali

Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada masa inkubasi intrinsik Masa inkubasi tergantung beberapa faktor (agent + host) Berbeda utk msg-2 spesies: P. vivax + ovale P. falciparum : 12 P. malariae : 13-17 hari hari

: 28-30 hari

Berdasarkan waktu : Malaria akut Malaria kronik Malaria tanpa penyulit Pl. vivax / low parasitaemia Dg. Dx dan penanganan yg tepat prognosis baik Malaria dengan penyulit (berat) Waspadai bila: Pl. falciparum > 5% RBC terinfeksi > 10% PRBC = double infection Banyak schizon

Berdasarkan manifestasi klinik:

TIPE DEMAM

DIAGNOSIS history of being in endemic area symptoms: fever, chills, headache, malaise splenomegaly, anemia microscopic demonstration of parasite (blood smear) antigen detection (ParaSight-F, OptiMal)

PENATALAKSANAAN

sporozoit ookista

Fase eksoeritrositik ((HEPAR)

hipnosoit
N

Skizintosida jaringan Pirimetamin Proguanil Tetrasiklin Primakuin

ookinet
Sporontosida Pirimetamin Proguanil Primakuin

Y A M U K

M A N U S I A SIKLUS ERITROSITIK (SEL DARAH MERAH)

Sigot

Skizintosida darah Klorokuin Kuinin Kuinidin Meflokuin Halofantrin Artemisinin Sulfadoksin Pirimetamin

Gametositosida : Primakuin

Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum dengan satu atau lebih komplikasi berikut : Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit serangan kejang Academia / asidosis pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15mmol/l Anemia berat Hb <5 g/dl atau Hct <15% Gagal ginjal akut urin <400ml/24jam pada dewasa, 12ml/kgBB pada anak-anak Edema paru non kardiogenik / ARDS Hipoglikemi gula darah <40mg/dl karena terapi n parasit ambil glukosa Gagal sirkulasi / syok Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan laboratorik adanya DIC Kejang berulang >2x/24jam Makroskopik hemoglobinuri karena infeksi malaria akut Diagnose post-mortem ditemukan parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada jaringan otak Malaria serebral GCS 7dengan keadaan soporous. Penurunankesadaran menetap >30menit. Bila >3 komplikasi organ maka prognosa kematian >75%.

Gagal ginjal akut (GGA) Dialysis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas Kelainan hati (malaria biliosa) Jaundice / ikterus sering dijumpai pada malaria falsifarum Demam kencing hitam (black water fever) hemolisis (penghancuran sel darah merah) hemoglobinuria (adanya darah dalam urine), dan gagal ginjal

Malaria dalam Kehamilan Lebih sering terjadi Malaria lebih sering terjadi dalam kehamilan daripada populasi umum. Penyebabnya kemungkinan karena adanya imunosupresi dan hilangnya acquired immun selama kehamilan Gejala lebih Atipik Dalam kehamilan, malaria cenderung menampakkan gejala atipik yang mungkin disebabkan adanya perubahan hormonal, imunologis dan hematologis selama kehamilan. Lebih Berat Disebabkan perubahan hormonal dan imunologis koloni parasit cenderung membesar 10 kali lilpat sehingga semua komplikasi P.falciparum lebih sering terjadi selama kehamilan. Lebih Fatal P.falciparum malaria dalam kehamilan cenderung lebih berat, dengan tingkat infeksius l3% lebih tinggi daripada saat tidak hamil Terapi harus selektif Sejumlah anti malaria merupakan kontra indikasi diberikan saat hamil dan seringkali menimbulkan efek samping yang berat. Oleh karena itu terapinya sering sulit, terutama infeksi malaria berat yang disebabkan P. falciparum. Masalah lain Penanganan komplikasi malaria sering sulit karena pengaruh perubahan fisiologis selama kehamilan. Harus dilakukan pengawasan ketat terhadap pemberian cairan, kontrol suhu dll. Keputusan untuk terminasi kehamilan juga sering dipersulit oleh risiko kematian janin, pertumbuhan janin terhambat dan ancaman persalinan prematur.