REFERAT ILMU BEDAH TUMOR MAMMAE

Pembimbing DR. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB, FINACS, K Trauma

Disusun oleh : Michael Poryono, S.Ked 2007.04.0.0107 Jadwal Presentasi : 2 April 2013 Dipresentasikan Tanggal : 2 April 2013

SMF BEDAH RSU HAJI FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2013

LEMBAR PENGESAHAN Tumor Mammae

Referat dengan judul Tumor Mammae, telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu tugas dalam rangka menyelesaikan studi kepaniteraan Dokter Muda di bagian Ilmu Bedah

Surabaya, April 2013

Pembimbing

Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS(K) TRAUMA, FICS

KATA PENGANTAR

Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat mengerjakan tugas referat yang berjudul Tumor Mammae, Referat ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat kepaniteraan klinik dokter muda bidang Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Haji Surabaya. Selama penyusunan tugas referat ini, penyusun telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak , sehingga dalam kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS(K) TRAUMA, FICS sebagai dokter pembimbing penyusunan tugas referat ini dan semua pihak lain yang telah memberikan bantuan sehingga tugas ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan tugas referat ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan tugas referat ini. Penyusun berharap tugas referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya

Surabaya April, 2013 Penyusun,

Michael Poryono, S.Ked

DAFTAR ISI Lembar pengesahan ............................................................................................ i Kata pengantar ..................................................................................................... ii Daftar isi ............................................................................................................... iii BAB I BAB II PENDAHULUAN .................................................................................... 1 Kelenjar Mammae ................................................................................. 4 2.1 Anatomi ........................................................................................ 4 2.2 Fisiologi ......................................................................................... 7 2.3 Perkembangan dan Sistem Hormonal Payudara .......................... 7 BAB III Tumor Mammae .................................................................................... 9 3.1 3.2 Pendahuluan ................................................................................ 9 Tumor Jinak Mammae .................................................................. 9

3.2.1 Definisi .......................................................................................... 9 3.2.2 Pembagian Tumor Jinak Mamma ................................................. 9 3.3 Lesi Jinak Non Neoplasma ............................................................ 13 3.4 Tumor Ganas Mamma .................................................................. 16 3.4.1 Definisi ......................................................................................... 16 3.4.2 Insidens dan Epidemiologi ............................................................ 16 3.4.3 Faktor Resiko ............................................................................... 17 3.4.4 Klasifikasi Histopatologi ............................................................... 22 3.4.5 Patogenesis .................................................................................. 23

3.4.6 Bentuk Klinis Karsinoma Mammae ............................................... 24 3.4.7 Staging ......................................................................................... 29 BAB IV Diagnosa ............................................................................................... 35 4.1 Prosedur Diagnostik ...................................................................... 35 4.2 Anamnesa ..................................................................................... 35 4.3 Pemeriksaan Fisik ......................................................................... 36 4.4 Pemeriksaan Penunjang................................................................ 43 4.5 Diagnosis ...................................................................................... 49 BAB V Penatalaksanaan ................................................................................... 51

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 58

BAB I PENDAHULUAN
Dengan perubahan ekosistem yang terjadi begitu cepat, terjadi pula transformasi pola penyakit di dunia. Di Negara berkembang, yang semula menjadi masalah utama kesehatan adalah penyakit infeksi, kini mulai beralih ke penyakit-penyakit degeneratif dan penyakit kanker. Di beberapa Negara maju, perubahan gaya hidup telah berhasil menurunkan angka kematian penyakit degeneratif di usia produktif. Tetapi insidensi penyakit kanker terus meningkat, telah diantisipasi bahwa penyakit kanker akan menjadi masalah kesehatan utama di dunia begitu pula di Indonesia. Dengan kemajuan ilmu dan teknologi yang begitu pesat harapan hidup penderita penyakit kanker semakin baik, tetapi di sisi lain prosedur pengobatan penyakit kanker menjadi semakin rumit dan mahal. Sehingga diperlukan informasi yang jelas dan bertanggung jawab mengenai prosedur penanganan kanker yang benar dan sesuai standar. Kaidah dasar penanggulangan penyakit kanker justru tidak di rumah sakit tetapi pada kegiatan anti kanker di tengah masyarakat itu sendiri. Sesuai dengan misi pelayanan kesehatan dunia yang dicanangkan who, declaration of alma alta (1978), Health for all by the year 2000 terjadi perubahan paradigm pelayanan kesehatan yang mendasar. Sasaran pelayanan kesehatan tidak lagi terbatas pada pengobatan individu yang sakit saja. Tetapi lebih luas lagi yaitu menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat secara keseluruhan1. Tidak sedikit penderita yang datang dengan keluhan benjolan di payudara. Pada satu penelitian disebutkan bahwa dalam kurun waktu 10 tahun pengamatan, sedikitnya 16% wanita datang dengan keluhan benjolan di payudaranya. Dari jumlah ini, ternyata 8% adalah kanker payudara, terutama pada usia di atas 40 tahun. Gejala subjektif yang dikeluhkan bervariasi dari hanya benjolan yang nyeri / tidak nyeri sampai keluarnya cairan dari putting susu.

Pada usia muda sebagian besar (80-90%) benjolan di payudara adalah jinak dan biasanya disertai keluhan. Justru bila tanpa ada keluhan, harus dicurigai kemungkinan kanker payudara. Di antara berbagai jenis tumor jinak payudara, yang tersering adalah kista dan fibroadenoma 5). Tumor payudara yang diidentikkan dengan adanya benjolan payudara sering dijumpai dalam kasus bedah sehari-hari dirumah sakit. Penderita bervariasi pada usia muda hingga tua. Berdasarkan spektrum yang luas dari hasil pemeriksaan patologi anatomi, maka diperlukan pemeriksaan klinis yang seksama dan teliti. Secara garis besar dapat dibedakan apakah benjolan tersebut suatu jenis neoplasma dibedakan jinak dan ganas. Terapi pada tumor bisa meliputi konservatif, operatif hingga terapi adjuvant. Pemilihan terapi tentunya didasarkan atas penemuan diagnosa yang meliputi diagnosa klinis dan histopatologinya. Perlu diketahui juga tentang indikasi dan kontra indikasi operasi pada tumor mamma, macam-macam operasi serta komplikasi yang mungkin timbul akibat pembedahan. Monitor serta follow up yang teliti perlu diperhatikan guna mengoptimalkan pengobatan. Di seluruh dunia kanker payudara sekarang merupakan kanker paling umum didiagnosa pada wanita dan merupakan penyebab utama kematian akibat kanker di kalangan perempuan, dengan sekitar 1,3 juta kasus baru dan 458.000 kematian diperkirakan dilaporkan pada tahun 2008. Seorang wanita yang lahir di Amerika Serikat saat ini memiliki 1 dari 8 kesempatan memiliki kanker payudara invasif selama masa hidupnya . resiko peningkatan kanker payudara dengan usia4).

Sumber : The New England Journal of Medicine, 2011

BAB II KELENJAR MAMMA

2.1. ANATOMI Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara14). Kelenjar mammae adalah struktur penghasil susu yang terdiri dari sejumlah besar sel lemak. Timbunan lemak tersebut di bawah pengaruh hormon estrogen. Saat usia remaja peningkatan hormon estrogen mendorong proses tersebut, sedangkan testosteron mencegah hal tersebut12). Payudara wanita terletak pada dinding anterior toraks dan membentang ke bawah mulai dari tulang klavikula serta iga ke 2 hingga iga ke 6, dan dari sternum melintasi linea midaksilaris. Umumnya daerah permukaan lebih berbentuk persegi ketimbang berbentuk bundar
8)

. Payudara berada di atas

deep fascia pectoralis major. Di antara kelenjar mammae dengan deep fascia pectoralis major terdapat retromammary space. Oleh karena itu kelenjar payudara dapat bergerak bebas (tidak melekat terhadap deep fascia pectoralis)
12)

. Untuk menguraikan hasil pemeriksaan klinis, payudara sering dibagi

menjadi empat kuadran menurut garis horisontal dan vertikal yang bersilangan pada papilla mammae. Kauda aksilaris jaringan payudara membentang ke arah lipatan aksilaris anterior. Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 20 lobus kelenjar yang masingmasing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut ductus lactiferous (dejong). Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara13). Lobulus adalah kelenjar yang dapat memproduksi ASI pada perempuan ketika mereka menerima stimulus hormon yang cukup. Duktus lactiferous mentransport ASI dari lobulus ke nipple14).

Roger

A.

Dashner,2012.

Clinical

Anatomy

of

the

Breast.ppt

www.oucom.ohiou.edu.

Sumber : J. Dirk Iglehart, MD, 2007. Sabiston textbook of Surgery.18th Ed.Diseases of the Breast. Saunders Elsevier. Pembagian Lokasi Kanker Mammae

Sumber : http://training.seer.cancer.gov/breast/abstract-codestage/codes.html
10

Vaskularisasi payudara terutama berasal dari Arteri thoracic (mammary) lateral dan medial, arteri intercostals dan arteri thoracoacromial. Arteri thoracic lateral merupakan cabang dari arteri axilaris. arteri mammae interna cabang dari arteri subclavia. Arteri intercostal merupakan cabang dari arteri mammae interna. Arteri thoracoacromial cabang dari arteri axilaris. Cabang dari perforantes v. Mammaria interna merupakan cabang terbesar yang mengalirkan darah dari mammae. Muara vena ini pada v. Mammaeria interna yang kemudian bermuara pada v. Innominata Cabang dari v. Aksilaris yang terdiri dari v. Thorako akromialis, v. Thorakalis lateralis dan v. thorakodorsalis Vena interkostalis yang bermuara pada v. Vertebralis kemudian bermuara pada v.Azygos (Melalui vena ini metastase dapat terjadi di Paru16). Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang plexus servikalis dan Nerves interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n interkostobrakialis dan n kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lateral atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. Saraf N. pektoralis yang mengurus M. pektoralis mayor dan minor, N. torakodorsalis yang mengurus M. Latissimus dorsi dan N torakalis longus yang mengurus M serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada

mastektomi dengan diseksi aksilla. Aliran limfa dari payudara kurang lebih 75% ke aksilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran dari yang kekelenjar interpektoralis. Jalur limfe yang lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksilla kontralateral, ke M. rektus abdominis lewat ligamentum falciparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral14).

11

2.2 FISIOLOGI Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegangdan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammgrafi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusul. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus putting susu14). 2.3 Perkembangan dan Sistem Hormonal Payudara Tanner membagi evolusi payudara sejak masa kanak-kanak sampai dewasa menjadi 5 fase yaitu : Fase I (usia puber) Elevasi putting payudara jaringan kelenjar yang teraba atau pigmentasi dari areola Fase II (usia 11 1,1 tahun) Timbulnya jaringan kelenjar di bawah areola. Putting susu dan payudara muncul sebagai tonjolan pada dinding dada.

12

Fase III ( usia 12,1 10,9 tahun) Meningkatnya tonjolan pada jaringan kelenjar yang telah teraba dengan pembesaran ukuran payudara dan membesarnya lingkaran areola. Kontour payudara dan piuting susu serupa Fase IV (usia 13,1 1,15 tahun) Membesar dan meningkatnya pigmentasi pada areola. Putting susu membentuk tonjolan yang lebih tinggi dari payudara Fase V ( usia 15,3 1,7 tahun) Terjadi perkembangan lengkap payudara dewasa dengan contour payudara dan putting susu yang serupa. Dalam berbagai penelitian secara in vitro, banyak hormon yang berpengaruh dalam perkembangan payudara antara lain : perkembangan duktus dipengaruhi oleh estrogen perkembangan lobulalalveolar diatur oleh prolaktin serta progesteron dan proses laktasi dipengaruhi oleh hormon prolaktin1).

13

BAB III TUMOR MAMMA

3.1 Pendahuluan Lesi jinak payudara adalah semua kelainan non neoplasma maupun neoplasma tidak ganas. Tumor Payudara adalah benjolan pada payudara yang terbentuk akibat sel-sel payudara yang membelah dan menggandakan diri terlalu cepat. Tumor payudara dapat bersifat jinak dan ganas. Tumor jinak payudara tidak menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ tubuh lain. Tumor ganas payudara dapat menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ tubuh lain. Tumor ganas payudara inilah yang disebut kanker payudara13).

3.2. Tumor Jinak Mamma 3.2.1 Definisi Tumor jinak mamma adalah tumor jinak yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma.

3.2.2 Pembagian Tumor Jinak Mamma Fibroadenoma Fibroadenoma mammae (FAM) sering ditemukan pada usia yang lebih muda, antara 20-40 tahun, dengan usia median 30 tahun. Insidensinya tidak diketahui pasti, sekitar 50% hasil biopsi payudara adalah FAM, berapapun usianya. Pada perabaan massanya berbatas tegas, kenyal, dapat digoyang, tidak nyeri. Kadang sulit dibedakan dengan kista payu-dara. FAM terjadi akibat proliferasi abnormal jaringan periduktus ke dalam lobulus; dengan demikian sering ditemukan di kuadran lateral atas karena di bagian ini distribusi kelenjar paling banyak. Baik estrogen, progesteron, ke-hamilan, maupun laktasi dapat merangsang pertumbuhan FAM 5). Dahulu dilakukan biopsi ekstirpasi terhadap semua FAM. Kini, dengan makin banyaknya data, ternyata pemeriksaan sonografi dapat
14

membedakannya secara akurat dari kanker payudara. Selain itu, USG juga dapat digunakan untuk pe-mantauan berkala. Salah satu studi prospektif pada 202 wanita berusia kurang dari 40 tahun membuktikan bahwa pemeriksaan fisik, USG, dan biopsi jarum halus secara bersamaan da-pat mendiagnosis 90% kasus, sehingga tidak memerlukan tindakan bedah 5). Setelah menopause, tumor tersebut sudah tidak ditemukan lagi. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan ke sana kemari. Kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran yang besar. Fibroadenoma dapat sangat cepat bertumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus dieksisi Karena tumor jinak akan terus membesar14). Fibroadenoma dapat berukuran sangat besar (giant fibroadenoma), atau mempunyai stroma yang hiperseluler. Studi epidemiologi terakhir menyebutkan bahwa fibroadenoma yang dibiarkan berlama-lama akan memicu resiko untuk menjadi karsinoma dan resiko ini meningkat pada wanita dengan fibroadenoma kompleks, hiperplasia duktal, atau mempunyai riwayat keluarga yang terkena kanker payudara .
1)

. Ada beberapa bentuk fibroadenoma diantaranya adalah common

fibroadenoma, juvenile fibroadenoma, dan giant fibroadenoma. Disebut giant fibroadenoma bila diameternya > 5 cm, sedang juvenile fibroadenoma timbul pada wanita yang sedang dalam pertumbuhan (adolescent) dan umumnya tumbuh lebih cepat. Gejala klinis 1). 1) Usia biasanya muda (decade II-III atau bahkan lebih muda) 2) Benjolan yang lambat membesar 3) Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, sedangkan hubungannya dengan siklus menstruasi sangat variatif

15

4) Benjolan padat-kenyal, sangat mobile dengan batas yang tegas 5) Dapat single atau multipel, pada satu atau kedua payudara. Pemeriksaan Anamnesa : 1) Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama diketahui 2) Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tidak ada hubungan dengan menstruasi 3) Benjolan di payudara terasa mobile 4) Usia muda (akil balik-30 tahun) Pemeriksaan Fisik 1) Biasanya benjolan tidak terlalu besar 2) Dapat tunggal atau multipel 3) Tumor teraba padat, kenyal, berbatas tegas, permukaan halus meskipun kadang-kadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multipel dan tidak teraba pembesaran KGB aksila ipsilateral. Pencitraan : Pada pemeriksaan USG payudara akan terlihat masa yang homogeny, berbatas tegas dengan hallo sign dan internal echo yang normo atau hiper. 1). Kistosarkom Filoides (Tumor Phyllodes) Kistosarkoma filoides ini merupakan salah satu tipe dari fibroadenoma yang tumbuh sangat cepat. Tumor ini dapat membesar dan merusak sekitarnya, karena proses pendesakan tumor. Tumor ini dapat menjadi tumor ganas, sehingga dikenal dengan tipe jinak dan ganas14). Secara histologi dan perjalanan klinisnya tumor ini dibagi menjadi 3 tipe yaitu : 1) Jinak 2) Borderline 3) Ganas

16

Gejala klinis Merupakan 2-4 % dari angka kejadian FAM Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari Fibroadenoma mamma(dekade 3 atau lebih) Benjolan dapat tumbuh lambat tetapi akhirnya tumbuh lebih cepat Benjolan dapat sangat besar (5cm-40cm) Anamnesa 1) Usia 30 tahun atau lebih 2) Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terdapat anamnesa cepat membesar dalam waktu-waktu terakhir dan disertai timbulnya ulkus Pemeriksaan fisik 1) Benjolan besar atau sangat besar (5cm-40cm) 2) Kulit di atas tumor mengkilat, ada phleboectasi kadang-kadang didapatkan ulkus 3) Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi yang

heterogen, ada bagian yang padat dan banyak bagian yang kistik 4) Meskipun besar benjolan masih mobile (mudah digerakkan) dari jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasarnya (dinding dada). 5) Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB aksilla ipsilateral walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus.

Sumber : Greenfield Surgery,2006

17

Pencitraan Tidak khas, dengan USG atau mammografi sukar dibedakan dengan fibroadenoma mamae1). Papiloma Intraduktal Lesi jinak yang berasal dari duktus lactiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari putting susu Konfirmasi diagnosis papiloma intraduktus dilakukan dengan duktografi. Terapinya eksisi 14. Lesi dapat multipel dan atau bilateral
1).

Biasanya terjadi pada usia

40 tahunan. Penanganannya berupa eksisi local. Pada kasus multipel papilloma, frekuensi untuk menjadi karsinoma papilar meningkat. 3.3 Lesi Jinak Non Neoplasma Ginekomastia10). Ginekomastia adalah muncul payudara seperti wanita (female-tipe mammary gland) pada laki-laki. Keadaan ini sering terjadi dan sering dianggap biasa. Ginekomasti fisiologik paling sering pada tiga masa kehidupan yaitu saat masa perinatal, masa akil balik, masa tua. Patofisiologi dari ginekomastia adalah sebagai berikut : 1) Keadaan kelebihan estrogen Misal : didapatkan pada true hemaphroditism- germ cell tumor- non testicular tumor- kelainan endokrin- penyakit liver-kelainan gizi. 2) Keadaan defisiensi androgen Klinefelter syndrome, renal failure ,dll 3) Pengaruh obat-obat 4) Idiopatik Gejala klinis Biasanya berupa benjolan lunak pada subareoalar laki, sering asimetri, kecuali pada ginekomasti yang terjadi pada lansia, sering bilateral

18

Pemeriksaan dan diagnose Cukup dengan pemeriksaan klinis. Ada tumpukan jaringan lunak yang lebih dari biasa subareolar. (normal sekitar 2cm di bawah subareolar) Penatalaksaan Terapi Terapi obat-obat sering tidak banyak gunanya kecuali bila telah jelas penyebabnya karena defisiensi testosterone Obat-obat yang pernah digunakan adalah Danazol (etil testisteron sintetik) dan Tamoksifen Terapi terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomasti yang besar adalah Mastektomi transareolar. Mastitis Infeksi payudara dikenal mastitis yaitu radang pada jaringan payudara. Keradangan ini dapat akut atau kronik (biasanya disebakan oleh kausa spesifik). Mastitis dapat terjadi pada masa laktasi atau puerpuerium (terbanyak), atau tidak ada hubungannya dengan masa puerpuerium. Gejala klinis Mastitis adalah nyeri spontan dan nyeri tekan kadang disertai panas badan atau malaise, usia produktif-muda. Patofisiologi Mastitis yang paling sering didapatkan adalah jenis puerpueral (lactational mastitis). Bisa didahului oleh stasis air susu atau tanpa disertai stasis air susu. Biasanya disebabkan oleh kuman Staphylokokus auerus yang ditransmisi melalui isapan bayi dengan strain yang tahan terhadap penisilin Pada jenis non puerpueralis, port de entry adalah secara sistemik atau lewat kerusakan epitel sekitar nipple-areola complex. Pada masa laktasi mudah terjadi infeksi karena duktus relative melebar sehingga memudahkan kuman masuk lewat nipple dan adanya stasis air susu merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman.

19

Mastitis tuberkulosa dahulu diyakini sekitar 60% merupakan kelainan tuberkulosa primer, namun saat ini harus dipikirkan bahwa benar tidak ada hubungan dengna kelainan tuberkulosis di tempat lain. Gejala klinis Nyeri payudara saat menyusui, teraba benjolan kemerahan, badan panas, keluar bila terjadi abses yang telah pecah. Massa batas tidak tegas, nyeri tekan, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening aksilla ipsilateral atau bila ada pembesaran saat diraba terasa nyeri. Pencitraan USG atau mammografi akan tampak masa yang sedikit hiperdens dengan batas yang undefined, tidak jarang didiagnosa banding dengan proses keganasan Diagnosa Nyeri payudara saat menyusui, benjolan di payudara yang tak terlalu padat disertai nyeri tekan, kadang-kadang ada fluktuasi, ada kemerahan. Penatalaksanaan Bila belum ada fluktuasi (abses) diberi antibiotic amoxycillin 5-7 hari, analgetik, dan antipiretik. Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi, yang jka sering terjadi kekambuhan maka tindakan yang dikerjakan adalah eksisi Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge excision atau biopsy eksisional dilanjutkan dengan pengobatan obat-obat anti tuberkulosa kombinasi, pada beberapa keadaan bahkan memerlukan mastektomi.10). Galaktocele Galaktokel adalah kista retensi berisi air susu. Galaktokel berbatas jelas dan mobil, dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Galaktokel biasanya terletak di tengah dalam payudara atau di bawah putting. Tata laksana galaktokel adalah aspirasi

20

jarum untuk mengeluarkan secret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel tersebut14).

3.4 Tumor Ganas Mamma (Karsinoma Mamma) 3.4.1 Definisi Adalah keganasan dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma (termasuk tumor phyllodes maligna, tidak termasuk tumor ganas dari kulit payudara)10). 3.4.2 Insidens dan epidemiologi Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Insidens tertinggi dijumpai di Negara-negara maju seperti amerika utara, eropa Barat, dan Utara, dan Australia, kecuali jepang. Insidens tinggi kanker payudara pada perempuan juga diamati di amerika selatan terutama Uruguay dan argentina. Saat ini terjadi peningkatan insidens kanker payudara di Negara-negara yang sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara14). Pada tahun 2011, terdapat 230.480 wanita yang terdiagnosa kasus baru kanker payudara invasif dan 57.650 kasus baru kanker payudara in situ. Sekitar 39.520 wanita meninggal dari kanker payudara10)

21

Sumber : American Cancer Society, 2011

3.4.3 Faktor Resiko10,14)

Sumber : New England Journal of Medicine,2011.

22

Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik, dan familial, hormonal, gaya hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Usia Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara dengan semakin bertambahnya usia, insidensi kanker payudara meningkat. Pada perempuan, besarnya insidensi akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastic setelah masa menopause. Usia >= 35 tahun meningkatkan angka kejadian tumor ganas payudara. Genetik dan Familial Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini. Seseorang dicurigai mempunyai faktor predisposisi genetik herediter sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika 1) menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun 2) menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker ovarium 3) menderita kanker payudara bilateral 4) menderita kanker payudara pada usia berapapun dan dua atau lebih kerabat tingkat pertamnya menderita kanker payudara serta 5) laki-laki yang menderita kanker payudara. Resiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak, kakak, atau adik kandung dan anak) menderita kanker payudara meningkat 1,8x lipat, dan meningkat 3 kali lipat bila ada 2 orang anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara, dan 4x bila ada 3/lebih anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara 11).

23

Sumber : American Cancer Society,2011.

Reproduksi dan hormonal Faktor reproduksi dan hormonal juga berperanan besar menimbulkan kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini yakni dibawah usia 12 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 3x, sedangkan usia

menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 2x. Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya > 30 tahun meningkatkan faktor resiko kejadian tumor ganas payudara10), pada usia di atas 35 tahun mempunyai resiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan resikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulih hormon pasca menopause meningkatkan resiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan resiko sebesar dua kali lipat. Sebalinya, menyusui bayi menurunkan resiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan resiko ini diperkirakan karena masa menyuusui mengurangi masa menstruasi seseorang.

24

Gaya hidup Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan resiko kanker payudara, sebaliknya, obesitas pramenopause justru menurunkan resikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikat globulin dan menurunkan pajanan terhadap estrogen, obesitas pramenopause

meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause, penurunan resiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas premenopause secara bertahap menghilang, dan peningkatan bioavailabilitas estrogen yang terjadi pada masa ini akan meningkatkan resiko kanker payudara. Aktivitas fisik Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga menurunkan resiko besar sebesar 30-40%. Untuk mengurangi resiko terkena kanker payudara , American cancer society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya. Merokok Merokok terbukti meningkatkan resiko kanker payudara. Alkohol Lebih dari 50 penelitian membutikan bahwa konsumsi alcohol secara berlebihan meningkatkan resiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi responsivitas tumor terhadap hormon. Lingkungan Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun non Hodgkin, mereka beresiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Resiko keganasan payudara terutama meningkta jika terapi penyinaran dilakukan pada usia dewasa muda saat payudara sedang berkembang

25

Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga beresiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu pestisida atau DDT yang sering kali mencemari bahan makanan sehari-hari. Jenis pekerjaan lain yang beresiko mendapat pajanan kasinogenik terhadap timbulnya kanker payudara antara lain, piata kecantikan kuku yang tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, piata radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan catnya. Mutasi BRCA1 dan BRCA2 BRCA1 dan BRCA2 adalah gen manusia yang terkenal sebagai tumor suppresors. Mutasi dari gen ini dapat meningkatkan perkembangan kanker payudara dan Ca ovarium. Resiko wanita atau laki-laki terkena kanker payudara meningkat jika mereka mewarisi mutasi / kerusakan gen BRCA1 dan BRCA2. Dalam sel normal, BRCA1 / BRCA2 membantu memastikan stabilitas material genetik (DNA) dan mencegah pertumbuhan sel tidak terkontrol. BRCA1 / BRCA 2 singkatan dari Breast Cancer susceptibility gene 1 / 2. Kerusakan BRCA1 juga meningkatkan resiko terkena kanker kolon, kanker cervical, uterus, dan pancreas. Kerusakan BRCA2 meningkatkan resiko terkena kanker pancreas, perut, gall bladder, bile duct dan melanoma. Kerusakan BRCA1 dan BRCA2 pada laki-laki juga dapat meningkatkan terkena Ca prostat dan Ca testis. Beberapa data mutasi BRCA1 dan BRCA2 mungkin bermacam-macam pada ras / grup ethnic di US, termasuk ethnic afrika amerika, Hispanic, non Hispanic, asia amerika15).

26

Sumber : American Cancer Society,2011

Faktor Resiko lain yang erat meningkatkan angka kejadian tumor ganas payudara : Tidak menyusui bayinya atau menyusui bayi kurang dari 4 bulan Tidak menikah Tidak mempunyai anak Menderita kanker payudara kolateral.

3.4.4 Klasifikasi Histopatologi

Classification of Primary Breast Cancer Noninvasif Epithelial Cancers Lobular carcinoma in situ (LCIS) Ductal carcinoma in situ (DCIS) or intraductal carcinoma Papillary, cribriform, solid, and comedo types Invasif Epithelial Cancers (Percentage of Total) Invasif lobular carcinoma (10%-15%) Invasif ductal carcinoma Invasif ductal carcinoma, NOS (50%-70%)

27

Tubular carcinoma (2%-3%) Mucinous or colloid carcinoma (2%-3%) Medullary carcinoma (5%) Invasif cribriform carcinoma (1%-3%) Invasif papillary carcinoma (1%-2%) Adenoid cystic carcinoma (1%) Metaplastic carcinoma (1%) Mixed Connective and Epithelial Tumors Phyllodes tumors, benign and malignant Carcinosarcoma Angiosarcoma NOS, not otherwise specified.
Sumber : Sabiston, ed 18 tahun 2008

3.4.5 Patogenesis Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalan menuju keganasan. Hiperplasia duktal ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk intiintinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal) yang sitoplasma selnya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal dan lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan,
28

tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumopr menembur membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis 14).

3.4.6 Bentuk Klinis Karsinoma Mamma: Karsinoma in situ 1) Karsinoma in situ berasal dari duktus atau lobular. Terdapat beberapa gambaran morfologi dari karsinoma jenis ini, yang terpenting adalah manifestasi kliniknya yang berupa lesi kalsifikasi mikro (hanya terdeteksi dengan mammografi). Lesi ini biasanya tidak memberi keluhan dan tidak teraba pada pemeriksaan fisik, sehingga dianggap sebagai kanker yang sangat dini. Untuk memastikan jenisnya dilakukan pembedahan dengan tuntunan radiologis (lokalisasi prosedur).

Pemeriksaan sediaan histopatologinya harus dilakukan seteliti mungkin, juga dengan tuntunan radiologis. Bila ditangani segera, prognosa pasien sangat baik. 1). Ductal Carcinoma In situ18) Istilah Intraductal carcinoma sering diistilahkan sebagai DCIS, yang membawa Resiko tinggi berubah menjadi invasif. Karakteristik histologi dari DCIS terjadi proliferasi epitel pada duktus minor mengakibatkan pertumbuhan papilar sepanjang duktus lamina. Awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukan pleomorphism, mitosis atau atypia, sehingga sulit untuk membedakan DCIS awal dari benign hyperplasia. Pertumbuhan papillary akhirnya bergabung dan menigisi

29

duktus lumina, sisa ruangan yang bulat antara sel-sel kanker yang atypical, yang menunjukkan hyperchromasia dan kehilangan

polaritasnya (cribriform growth pattern). akhirnya sel kanker pleomorphic dengan mitosis yang sering melenyapkan lumina dan memanjang ke ductus (solid growth pattern). Dengan pertumbuhan yang berlanjut melampaui pembuluh darah dan menjadi nekrosis (comedo growth pattern). Deposisi kalsium akan terjadi pada area yang nekrosis dan akan sering tampak pada mammografi18). Tanda klinisnya adalah terdapatnya massa yang biasanya unilateral, dan terdapat nipple discharge. Pada pemeriksaan

mammografi didapatkan gambaran mikrokalsifikasi.

Gambar :Jenis DCIS (Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC. 2007.
Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc)

Lobular Carcinoma In situ Awalnya berasal dari TDLU (Terminal Ductal Lobular Unit) dan hanya berkembang pada payudara wanita. Kelainan ini dikarakteristikkan sebagai proses distensi dan distorsi dari ductus terminal unit lobular oleh sel kanker yang besar tetapi dengan ratio nucleus dan sitoplasma yang normal. Sitoplasmic mucoid globules adalah gambar selular yang khusus untuk penyakit ini. Pada LCIS ini didapatkan mikrokalsifikasi pada jaringan-jaringan yang berdekatan saja sehingga sulit terdeteksi pada mammografi18).

30

Gambar 17. Perbandingan antara LCIS dan DCIS (Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC. 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc)

Karsinoma invasif. Karsinoma dengan sel-sel anaplastik yang telah menginvasi stroma. Beberapa peneliti mengatakan bahwa kanker ini dimulai dari bentuk in situ. Tetapi banyak peneliti lain yang menemukan sel anaplastik tanpa melalui fase in situ. Terdapat beberapa varian morfologi sitoarsitektur yang mungkin berhubungan dengan prognosa penyakit, tidak jarang terjadi campuran dari berbagai jenis morfologi1). Klasifikasi invasif cancer berdasarkan footed an stewart18). I. Paget's disease of the nipple II. Invasive ductal carcinoma A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) 80% B. Medullary carcinoma 4% C. Mucinous (colloid) carcinoma 2% D. Papillary carcinoma 2% E. Tubular carcinoma (and ICC) 2% III. Invasif lobular carcinoma 10% IV. Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

31

Carcinoma

duktal

Invasive

Classic

(NOS

not

otherwise

specification)1). Karsinoma yang paling sering, sehingga bila disebutkan

karsinoma payudara tanpa keterangan apapun, maka hampir pasti karsinoma tersebut termasuk dalam jenis ini. Ukuran, bentuk,

konsistensi, dan bentuk tepi tumor sangat bervariasi. Secara umum, tumor teraba padat keras dengan tepi tidak tegas. Berwarna kuning keabuan, tepi tumor menjulur-julur menginfiltrasi jaringan ikat dan lemak di sekitarnya membentuk gambaran kaki kepiting yang terkenal sebagai asal dari istilah cancer. Area-area nekrosis dan pendarahan tidak jarang terdapat pada tumor yang berukuran besar. Tumor dapat menginvasif kulit atau fascia di bawahnya. Jumlah stroma tumor mempengaruhi konsistensinya. Pada tipe desmoplastic di mana jumlah stromanya sangat banyak, sel-sel anaplastik berderet-deret menginfiltrasi stroma dan membentuk Carcinoma schirrous yang keras1). Karsinoma Tubular1). Biasanya terjadi pada pasien di atas usia 50 tahun. Tumor berdiameter kecil, rata-rata 1 cm, dengan tepi tumor sangat tidak tegas dan konsistensi tumor yang keras. Prognosa tubular karsinoma yang murni (tidak bercampur dengan komponen lain) sangat baik, tetapi 10 % ditemukan metastase pada kelenjar aksilla. Karsinoma lobuler Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar mamma (lobulus), biasanya terjadi setelah menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain. Sekitar 25-30 % penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada mamma yang sama atau mamma lainnya atau pada kedua mamma)

32

Karsinoma Papiler Kebanyakan Karsinoma Papiler adalah in situ atau predominan in situ. Kebanyakan terjadi pada pasien post menopause, sering kali memberi gejala nipple discharge yang bercampur darah. Karsinoma ini mempunyai prognosis yang baik.

Karsinoma medular Secara makroskopis tampak massa lunak dan berdarah dan sering tampak ekzematosa kronik pada puting yang dapat berkembang menjadi ulkus basah . Biasanya lesinya sangat dalam dan mobile, serta kulit tertarik tumor. Penyakit paget berkaitan erat dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang invasif. Progresivitasnya biasanya lambat, meskipun dapat menjadi cepat pada tumor yang nekrosis. Secara mikroskopis tampak sebagai infiltrat limforetikuler yang tegas dan tersusun dari limfosit dan sel plasma yang bervariasi, inti polimorfik yang besar yang poorly diferentiated dan disertai sel yang aktif bermitosis. Dan juga akan tampak sel paget yakni sel yang besar, pucat, dan bervakuol.(14)

Pagets Disease 17). Pagets disease merupakan 1-3% dari seluruh kanker payudara. Kelainan ini mempunyai karakteristik perubahan eczema dari nipple terjadi selama 6 bulan atau lebih sebelum terdiagnosa, dan sering memiliki gejala gatal, erytema, dan nipple discharge. Pagets disease didiagnosa secara histology adanya sel besar dengan sitoplasma pucat dan nucleoli prominent (sel pagets) pada epidermis nipple. Pada tahun 1874, Sir James Paget melaporkan kondisi ini selalu diikuti kanker payudara, biasanya dalam 1 tahun dari diagnosa. Saat ini diakui mayoritas perempuan dengan Pagets disease terkait dengan kanker infiltrative atau DCIS, secara klinis dapat teraba massa atau ditemukan pada mammografi.

33

Sumber : GreenField,2006

Inflamatory Carcinoma Merupakan karsinoma mamma dengan infiltrasi luas ke jaringan sekitarnya, baik kedalam stroma maupun ke jaringan kulit

mamma.Keadaan ini menimbulkan gambaran seperti keradangan mamma (infiltrate). Mempunyai prognosa yang buruk dengan angka harapan hidup dalam 2 tahun hanya 5%.(11) 3.4.7 Staging T : Tumor primer Tis : tumor in situ T0 : tidak teraba tubor T1 : tumor diameter 2 cm tanpa infiltrasi T2 : diameter 2-5 cm tanpa infiltrasi T3 : diameter > 5 cm tanpa infiltrasi T4 : infiltrasi ke jaringan mamma T4a : infiltrasi ke kulit T4b : infiltrasi ke dinding dada T4c : infiltrasi ke kulit dan dinding dada N : nodus regional N0 : tidak teraba kelenjar N1 : teraba kelenjar aksila yang mobile dan soliter N2 : teraba kelenjar aksila yang melekat, multipel dan padat N3 : teraba kelenjar supraklavikula, infraklavikula, aksila kontralateral

34

M : metastase jauh M0 : tidak ada metastase jauh M1 : ada metastase jauh

Staging klinis : -

Sumber : Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC. 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc. 227-236

35

Table 34-6 -- American Joint Committee on Cancer Stage Grouping STAGE TNM 0 I IIA Tis, N0, M0 T1, N0, M0 T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 IIB IIIA T2, N1, M0 T3, N0, M0 T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 IIIB T4, N0, M0 T4, N1, M0 T4, N2, M0 IIIC IV Any T, N3, M0
[]

5-YEAR RELATIVE SURVIVAL RATE (%)[*] 100 100 92

81 67

54

Any T, any N, M1 20

* Breast Cancer Survival by Stage: American College of Surgeons National Cancer Data Base. These numbers are based on patients in whom cancer was diagnosed from 1995 to 1998. Five-year survival

rates are not yet available for stage IIIC breast cancer because this stage was defined only recently.

Sumber : Sabiston,2008

3.4.8 Peran Patologi1). Saat dokter bedah mengirimkan sediaan bahan operasi baik mastektomi atau biopsy,mereka mengharapkan banyak informasi yang bisa didapatkan yang dapat membantu langkah penanganan selanjutnya. Untuk sediaan biopsy harus ditentukan jenis kelainannya, bila ganas, ditentukan pula diferensiasi dari keganasan tersebut serta apakah tumor sudah radikal. Untuk sediaan mastektomi selain informasi seperti pada sediaan biopsy, harus dilaporkan pula faktor-faktor yang merupakan faktor prognosa dan prediktif.

36

Faktor prognosa mempunyai manfaat : 1) 2) Membantu memilih terapi yang tepat Memungkinkan komparasi berbagai terapi di antara sejumlah pasien dengan resiko kekambuhan atau morbiditas serupa. 3) Meningkatkan pengetahuan tentang kanker payudara guna mengembangkan strategi-strategi baru untuk penanganannya Faktor prediktif membantu memberi indikasi apakah suatu tumor akan memberi respons terhadap terapi hormonal atau kemoterapi Faktor prognosa meliputi faktor kronologis (indikasi mengenai berapa lama kanker telah berada dalam payudara serta berhubungan dengan stadium tumor saat ditemukan) dan faktor biologis (berhubungan dengan faktor intrinsic atau perilaku potensial tumor). Faktor kronologis : Ukuran tumor, secara langsung berhubungan dengan

keberhasilan hidup (survival). Semakin kecil ukuran tumor, semakin baik harapan hidupnya. Status kelenjar getah bening aksilla, ada atau tidaknya metastase pada kelenjar getah bening aksilla; berhubungan langsung dengan ketahan hidup. Pasien dengan metastase pada organ jauh mempunyai keberhasilan hidup yang sangat buruk. Faktor biologis : Jenis morfologi histopatologi; kanker dengan jenis tertentu mempunyai keberhasilan hidup yang lebih baik daripada jenis NOS. Grading Mikroskopik; menurut Nottingham Modified, meliputi jumlah struktur tubular, inti pleiomorfisme, dan indeks mitosis. Tumor dibedakan menjadi diferensiasi baik, sedang, dan buruk. Diferensiasi tumor berhubungan langsung dengan keberhasilan hidup. Adanya invasi ke pembuluh darah atau limfatik; berhubungan dengan kemungkinan kekambuhan lokal terutama pada pembedahan dengan eksisi luas. Pasien juga mempunyai resiko tinggi untuk mengalami relaps dalam waktu singkat.

37

Faktor prediktif : meliputi : adanya reseptor estrogen, progesteron, dan tumor marker lainnya pada permukaan sel. Reseptor ini diperiksa dengan teknik imunohistokimia Kadar Biokimia yang dapat dideteksi dengan imunohistokimia : Reseptor terhadap Estrogen dan progesteron; merupakan faktor prediktif yang paling kuat untuk menunjukan respons terhadp hormonal terapi, baik pada kanker payudara dini ataupun yang lanjut. Reseptor epidermal growth faktor, HER2/neu atau protooncogen erbB2 yang terdapat pada 15-30% kanker invasif, dan lebih dari 80% kanker non invasif. Pasien dengan metastase kelenjar getah bening dimana sel tumornya mengekspresikan erbB2 mempunyai prognosa yang sangat buruk. Tetapi pada pasien tanpa metastase ke kelenjar getah bening, erbB2 kurang berarti dalam meramalkan prognosa. Pada umunya tumor yang mengekspresikan erbB2, kurang member respons terhadap kemoterapi dan terapi hormonal. Reseptor HER-2/neu belakangan banyak dilaporkan merupakan faktor prediktif untuk kemoterapi. Sel tumor yang hanya sedikit mengandung reseptor ini akan berespons lebih baik terhadap kemoterapi daripada sel tumor yang member ekspresi kuat terhadap reseptor HER-2/neu. P53 merupakan produk gen yang ditemukan pada lengan pendek kromosom no 17. Ekspresi p53 abnormal sangat sering ditemukan pada sel-sel kanker payudara. Adanya p53 menunjukan adanya protein p53 mutasi yang stabil; merupakan tanda prognosa yang buruk dan biasanya resisten terhadap pengobatan. Protease, cathepsin D; merupakan enzim protease yang mampu menghancurkan membran basal. Adanya cathepsin D pada sel tumor menunjukan prognosa yang buruk karena menunjukan kemampuan tumor untuk menginvasi jaringan. Laporan hasil pemeriksaan histopatologi yang memuat seluruh keterangan di atas akan sangat membantu dokter dan pasien. Untuk dapat melaporkan seluruh faktor tersebut, harus dibuat banyak irisan yang mewakili

38

seluruh gambaran yang ada, karenanya diperlukan standart pemeriksaan tertentu1).

39

BAB IV DIAGNOSA
4.1 Prosedur Diagnostik Secara umum proses penegakan diagnosis suatu penyakit selalu mempunyai tahapan sebagai berikut : 1. Data identitas penderita 2. Riwayat penyakit 3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum dan status penampilan b. Status lokalis c. Status organ lain 4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan radiologi b. Pemeriksaan patologi c. Pemeriksaan lain Perlakuan dalam prosedur diagnostic ini dapat dibedakan menjadi suatu prosedur yang non invasif dan invasif : Non Invasif Pemeriksaan fisik USG Mammografi Invasif FNAB Core Biopsy (paraffin block) Open Biopsy (Frozen section dan paraffin block) Metode pemeriksaan yang invasif selalu dilakukan setelah metode pemeriksaan non invasif. 4.2 Anamnesa Hal-hal yang harus ditanyakan kepada pen-derita adalah letak benjolan, sejak kapan mu-lai timbul benjolan, dan kecepatan tumbuh-nya. Selain
40

itu, perlu juga ditanya berbagai gejala penyerta, seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara, hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting susu. Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain: riwayat keluarga yang terkena kanker payu-dara dan atau kanker ovarium, riwayat obste-tri dan ginekologi, terapi hormonal (termasuk kontrasepsi hormonal), riwayat operasi/aspi-rasi benjolan di payudara sebelumnya5). 4.3 Pemeriksaan Fisik8) Ketika memulai pemeriksaan payudara, kita harus menyadari adanya kekhawatiran yang mungkin dirasakan oleh wanita dan remaja putrid. Bertindaklah dengan sikap yang menentramkan peraasaan dan mengadopsikan cara pendekatan yang sopan serta lemah lembut. Inspeksi yang memadai memerlukan dada yang terbuka

seluruhnya, kendati belakangan anda mungkin menemukan bahwa dalam pemeriksaan, sebaiknya salah satu payudara ditutup ketika anda memeriksa payudara lainnya. Karena payudara cenderung membengkak dan menjadi lebih nodular dalam masa prahaid sebagai akibat dari peningkatan stimulasi estrogen, saat terbaik untuk melakukan

pemeriksaan adalah 5-7 hari sesudah permulaan haid. Nodulus yang muncul selama fase prahaid harus dievaluasi kembali setelah dimulainya haid tersebut. 1. Inspeksi Lakukan inspeksi payudara ketika pasien berada dalam posisi duduk dan setelah pakaiannya diturunkan hingga batas pinggang. Pemeriksaan payudara yang seksama meliputi inspeksi yang cermat terhadap perubahan kulit, kesimetrisan kontur, dan retraksi dalam 4 pandangan- kedua lengan pada sisi tubuh, kedua lengan di atas kepala, berkacak pinggangm dan mencodongkan tubuh ke depan. Kedua lengan pada sisi tubuh

41

Perhatikan gambaran klinis berikut 1) Penampakan kulit yang meliputi Warna kulit Penebalan kulit dan pori-pori yang tampak mencolok secara abnormal, mungkin seperti menyertai kulit jeruk, obstruksi limfatik8). Atau

Penebalan kulit1). 2)

kemerahan.

penampakan yang abnormal seperti adanya nodul atau tarikan

Ukuran dan kesimetrisan payudara. Beberapa perbedaan pada ukuran payudara yang meliputi

ukuran areola merupakan keadaan yang sering ditemukan dan biasanya normal 3) Kontur payudara. Cari perubahan seperti massa, cekungan (dimpling), atau pendataran. Bandingkan payuudara satu dengan lainnya. 4) Karakteristik putting Meliputi ukuran dan bentuknya, arah putting itu menunjuk, setiap ruam ruam atau ulserasi, ataupun setiap pengeluaran secret8). 5) Perhatikan mobilitas payudara saat penderita menaikkan lengannya ke atas 1). Kedua lengan di atas kepala; berkocak pinggang;

mencondongkan tubuh ke depan. Untuk membuat cekungan (dimpling) atau retraksi yang tadinya tidak terlihat menjadi dapat dilihat, minta pasien untuk mengangkat kedua belah tangannya di atas kepala, dan kemudian berkacak pinggang untuk membuat muskulus pektoralis berkontraksi. Lakukan inspeksi kontur payudara dengan cermat pada setiap posisi ini. Jika payudara pasien berukuran besar atau menggantung, kita dapat meminta pasien berdiri dan mencondongkan tubuhnya ke depan dengan berpegangan pada kursi atau tangan pemeriksa untuk menyangga tubuhnya8).

42

2. Palpasi Palpasi sebaiknya dilakukan ketika jaringan payudara diratakan. Pasien harus berbaring terlentang. Rencanakan untuk melakukan palpasi pada suatu daerah persegi yang membentang dari klavikula hingga plika inframammilaris atau garis BH dan dari linea midsternalis hingga linea aksilaris posterior serta di dalam rongga aksila untuk menemukan bagian kauda payudara8). Pemeriksaan yang seksama memerlukan waktu 3 menit untuk setiap payudara. Gunakan permukaan ventral jari tangan ke 2, ke 3 ke 4 dengan mempertahankan agar ketiga jari tangan tersebut berada dalam posisi sedikit menekuk. Pemeriksaan ini harus dilakukan secara sistematik. Walaupun pada pemeriksaan dapat digunakan gerakan dengan pola sirkuler atau pasak, kini pola garis-garis vertikal menjadi teknik yang paling sahih untuk mendeteksi massa payudara. Lakukan palpasi dengan gerakan melingkar kecil-kecil yang konsentris pada setiap titik yang diperiksa, jika mungkin palpasi dilakukan dengan tekanan yang ringan, sedang dan dalam. Anda akan perlu menekan lebih dalam untuk menjangkau jaringan yang lebih dalam lagi pada payudara yang berukuran besar. Pemeriksaan harus meliputi

keseluruhan payudara, termasuk bagian perifer, kauda dan aksilla. Untuk memeriksa bagian lateral payudara, minta pasien memutar tubuhnya pada sendi paha yang berlawanan dan meletakkan tangannya pada dahi, namun kedua bahu tetap menempel pada tempat tidur atau meja periksa. Posisi ini akan membuat rata jaringan payudara bagian lateral. Mulai palpasi dari daerah aksilla dengan melakukan gerakan mengikuti garis lurus ke bawah menuju garis BH, dan kemudian gerakan jari-jari tangan kea rah medial serta lakukan palpasi mengikutri pola garis-garis vertical yang saling tumpang tindih sampai mencapai daerah putting susu, kemudian atur posisi tubuh pasien kembali untuk membuat rata bagian medial penderita.

43

Untuk

memeriksa

bagian

medial

penderita,

minta

pasien

berbaring dengan kedua belah bahunya rata pada tempat tidur atau meja periksa sementara tangannya diletakkan pada leher dan sikunya diangkat hingga segaris dengan bahunya. Lakukan palpasi dengan gerakan mengikuti garis lurus kebawah ulai dari putting susu hingga garis BH, dan kemudian kembali ke daerah klavikuka dengan melanjutkan pola garis-garis vertical ke arah midsternum. Periksa payudara dengan cermat untuk mengetahui. Konsistensi jaringan. Konsistensi yang normal bervariasi secara luas dan sebagian bergantung pada proporsi relative jaringan payudara yang lebih kenyal serta jaringan lemak yang lunak. Nodularitas fisiologik dapat ditemukan dan meningkat dalam masa prahaid. Mungkin terdapat garis-garis tonjolan transversal yang kenyal dari jaringan yang terkompresi di sepanjang margo inferior payudara, khususnya pada payudara yang berukuran besar. Garis-garis tonjolan ini bukan tumor, melainkan tonjolan inframammilaris yang normal. Nyeri tekan seperti perasaan penuh saat masa prahaid. Nodulus. Lakukan palpasi dengan cermat untuk menemukan setiap benjolan lain atau lebih besar daripada jaringan payudara tersebut. Keadaan ini kadang-kadang disebut massa dominan dan dapat mencerminkan suatu perubahan patologik yang memerlukan evaluasi melalui pemeriksaan mammografi, aspirasi, atau biopsy. Nilai dan uraikan karakterisktik setiap nodulus : Lokasi - dengan menyebutkan kuadaran Ukuran dalam sentimeter Bentuk - memiliki kontur yang bundar atau kistik Konsistensi lunak , kenyal , keras Delimitasi batasnya tegas atau tidak.

44

Nyeri tekan. Mobilitas dalam hubungannya dengan kulit atau fasia pektoralis dan dinding dada. Dengan hati-hati gerakan payudara mendekati massa dan perhatikan apakah terjadi cekungan (dimpling). Selanjutnya coba untuk menggerakan massa itu sendiri

sementara pasien melemaskan kedua belah tangannya dan kemudian dalam posisi berkacak pinggang. Putting susu Lakukan elatisitasnya. AKSILLA8) Meskipun aksilla dapat diperiksa saat pasien berbaring, posisi duduk lebih disukai untuk pemeriksaan ini. Inspeksi. Lakukan inspeksi kulit setiap aksiilla dengan memperhatikan gejala : Ruam Infeksi Pigmentasi yang abnormal Palpasi Untuk memeriksa axilla sebelah kiri, minta pasien agar rileks dengan lengan kiri tergantung. Berikan bantuan dengan menggunakan tangan kiri anda untuk menahan pergelangan tangan kiri atau tangan kiri pasien. Kuncupkan jari-jari tangan kanan anda dan coba menjangkau bagian apeks aksilla setinggi-tingginya.Ingatkan pasien bahwa tindakan ini mungkin terasa tidak menyenangkan.Jari-jari tangan anda harus berada langsung di bawaah muskulus pektoralis dengan mengarah ke daerah midklavikula. Sekarangm tekan jari-jari tangan anda ke arah dinding dada dan kemudian gerakan ke bawah dengan mencoba meraba nodus limfatikus sentral pada dinding dada. palpasi setiap putting dengan memperhatikan

45

Dari semua nodus limfatikus aksilaris, kelenjar limfe inilah yang paling sering dapat diraba. Sering kali kita dapat merasakan satu atau lebih nodus limfatikus yang lunak, berukuran kecil (kurang dari 1 cm) dan tidak nyeri ketika ditekan. Gunakan tangan kiri anda untuk memeriksa aksilla yang kanan. Jika nodus limfatikus sentralnya teraba besar, keras, atau nyeri tekan, atau jika terdapat kecurigaan lesi pada daerah drainase getah bening untuk nodus limfatikus aksilaris, lakukan palpasi untuk meraba kelompok nodus limfatikus aksilaris yang lain. Nodus limfatikus pektoralis pegang lipatan aksilaris anterior di antara ibu jari dan jari-jari tangan anda, dan kemudian dengan jari-jari tangan anda lakukan palpasi di sebelah dalam bagian tepi muskulus pektoralis. Nodus limfatikus lateralis dari puncak aksilla lakukan palpasi sepanjang humerus pars proksimal Nodus limfatikus subskapularis beralihlah ke belakang pasien dan kemudian dengan jarijari tangan anda, lakukan palpasi di sebelah dalam otot lipatan aksilaris posterior. Demikian pula, lakukan palpasi untuk meraba nodus limfatikus infra klavikularis dan memeriksa kembali nodus limfatikus

supraklavikularis. Pemeriksaan pengeluaran secret yang spontan dari putting Jika terdapat riwayat pengeluaran secret yang spontan dari putting, coba untuk menentukan asalnya dengan cara menekan areola dengan jari telunjuk anda yang diletakan pada posisi radial sekitar putting. Amati apakah terjadi pengeluaran secret melalui salah satu orifisium duktus laktiferus pada permukaan putting. Perhatikan warna sekrtet, konsistensinya, dan jumlah setiap secret yang mengalir keluar serta lokasi sebenarnya yang menjadi tempat keluarnya secret tersebut.

46

Inspeksi Penderita dapat diminta untuk duduk tegak atau berbaring atau kedua-duanya. Kemudian diperhatikan bentuk kedua payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, retraksi, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Dengan lengan terangkat lurus ke atas kelainan terlihat lebih jelas. Bila warna kulit eritema, ada tonjolan, retraksi papilla mammae, nodul yang luas, peagues de orange, ulkus pada kulit mamma, maka kita harus curiga adannyakarsinoma mamma. Palpasi Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung, sehingga terbentang rat. Palpasi dilakukan dengan telapak tari tangan yang digerakan perlahan-lahan tanpa tekanan pada tiap-tiap kuadran. Jika ditemukan suatu massa, perhatikan letaknya di kuadran dan mana ukuran, juga bentuk tentukan

(simetris/asimetris)

batas

konsistensinya,

mobilitas, apakah mobile atau fixed pada kulit, otot pektoralis dan dinding dada dengan menyuruh pasien meletakkan kedua tangan pada panggulnya. Kemudian mengabduksikan lengannya sekuat mungkin sehingga m.pektoralis meregang. Tumor pada mamma harus dicurigai ganas bila ditemukan : O konsistensi padat-keras O fixed (melekat dinding dada) O tanda-tanda infiltrasi kulit Pemijatan puting susu dapat mengetahui adanya cairan, darah atau nanah dan harus dubandingkan antara kanan dan kiri. Perlu diperhatikan pada cairan dari puting susu : a. Sifat cairan b. Ada / tidaknya sel tumor c. Unilateral / bilateral d. Dari satu / beberapa duktus e. Keluar spontan setelah dipijat

47

f. Keluar bila seluruh mammae ditekan/ hanya segmen tertentu g. Ada hubungan dengan siklus haid, pramenopause/

pascamenapause dan penggunaan obat hormon Biasannya pada karsinoma mammae, pada pemeriksaan fisik didapatkan : O Nipple discharge. O Massa dengan batas tidak tegas, bentuk tidak teratur, mobilitas terbatas. O Tumor dapat melekat pada kulit, m.pektoralis, dinding thoraks. O Dan biasannya disertai dengan pembesaran KGB regional;, terutama daerah aksila. 1. Pemeriksaan KGB regional Harus diperiksa adakah pembesaran KGB supraclavikular, infraclavicular dan axilla. Pemeriksaan KGb daerah axilla dilakukan dengan cara tangan pasien diletakkaan di tangan / bahu pemeriksa dan axilla diperiksa oleh tangan pemeriksa yang berlawanan dengan tangan pasien. 4.4 Pemeriksaan penunjang Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mammografi dan

ultrasonografi dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonansi imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey14). MAMOGRAFI Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamografi ulang.

Pada mamografi , lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas

48

dibanding-kan sekitarnya. Pada salah satu penelitian terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%. Walaupun demikian, bila hasilnya negatif, harus tetap dilakukan pemeriksaan lanjutan5). Mammografi merupakan metode pilhan deteksi kanker payudara pada kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mammografi antara lain kecurigaan kinnis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pasca mastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambunya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastatic dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mammografi perempuan berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterprasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. Mammografi perempuan pasca menopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan payudaranya sudah mengalami regresi. Oleh karena itu, mammografi digunakan sebagai metode deteksi dalam program skrining perempuan menopause. Temuan mamografi yang antara lain menunjukan kelainan yang mengarah distorsi, atau

keganasan

tumor

berbentuk

spikula,

irregularitas, mikro kalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran kelenjar limfa. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB, corebiopsy atau biopsy bedah14). Dengan Mammografi dapat dilihat kelainan dalam jaringan payudara yang berupa : Kalsifikasi Architectural distortion Massa dengan tanda-tanda keganasan atau bukan Perubahan densitas yang tidak normal

49

Tanda-tanda keganasan pada mammografi adalah : Massa dengan tepi yang irregular Mikrokalsifikasi (clustered, terutama yang pleomorfik dan yang tersebar sepanjang duktus) Distorsi arsitektur kelenjar payudara setempat (focal architectural distorsion) dan perubahan densitas fokal yang nyata. American College of radiology (ACR) menentukan 6 kategori dalam melaporkan diagnosis temuan dalam mammogram (BI-RADS = Breast Imaging Reporting and Data System) yaitu : CATEGORY DEFINITION 0 1 2 3 4 5 Incomplete assessment; need additional imaging evaluation Negative; routine mammogram in 1 year recommended Benign finding; routine mammogram in 1 year recommended Probably benign finding; short-term follow-up suggested Suspicious abnormality; biopsy should be considered Highly suggestive of malignancy; appropriate action should be taken Sumber : Sabiston ed 18 , 2008

Ultrasonografi. Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya dapat dipastikan dengan melakukaan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel node biopsy. MRI MRI dilakukan pada 1) Pasien usia muda karena gambaran mammografi yang kurang jelas pada payudara wanita muda 2) Untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca BCT

50

3) Mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang laninnya kurang jelas.

Imunohistokimia Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu terapi target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesteron reseptor), c-ERB-2(HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2 Biopsi Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsy harus selalu dilakukan. Jenis biopsy dapat dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsyjarum besar dan biopsy bedah memungkinan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologis dapat menentukan apaakah tumor bersifat invasif atau tidak FNAB Dengan jarum halus sejumlah keil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop, jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah , FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas USG dapat digunakan untuk memandu arah jarum, ada juga metode biopsy jarum stereostaktik. Berdasarkan 2 mammogram dalam posisi yang berbeda, computer akan menentukan letak tumor dengan tepat. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya. Core Biopsy Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang tentu saaja lebih bermakna disbanding FNAB. Core biopsy dapat dilakukan

51

sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu dengan ultrasonografi, mammografi, ataupun MRI. Core biopsy yang invasif serta grade tumor, tetapi sekitar 10% core biopsy member hasil yang inkonklusif oleh karenannya memerlukan biopsy terbuka untuk member diagnosis definitfnya. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsy kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada kelainan mammografi. Biospy terbuka Biopsy terbuka dilakukan bila pada mammografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mammografi positif tetapi FNAB negative (hanya terlihat sel normal), biopsy terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mammografi negative (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan. Biopsy eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor dan biopsy insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan periksaan patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori, biopsy insisional dapat menyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch biopsy) Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsy eksisional yang dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mammografi. Sentinel node biopsy Biopsy ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksilla dan parasternal (internal mammary chain dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ii menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksilla tidak perlu dilakukan, sebalinya jika sentinel

52

node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai N0). Indikasi prosedur ini terutam adalah yang klinisi N0 Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini terdiri atas 3 pelacak, yaitu 1) pencitraan limfoskitigraf preoperative baik fase static maupun fase dinamik 2) injeksi blue dye preoperative 5-10 menit (intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor; 3) pemetaan dengan probe gamma detector intra operatif dan nilai konkordinasi masing-masing pelacak. Prosedur ini bermanfaat untuk staging nodus dan penentuan terapi adjuvant sitemin dan penentuan tidakan diseksi regional14). Pemeriksaan penunjang klinis Bila ada pemeriksaan klinis jelas suatu tumor jinak, pemeriksaan penunjang klinis dikerjakan sebelumnya. 1. Laboratorium Darah lengkap LFT Petanda tumor : CEA, MCA, AFP Hormon reseptor : ER, PR 2. Radiologi X-foto thoraks Ultra Sono Graphy (USG) Dapat untuk membedakan padat atau kistik, memberikan sedikit penunjang untuk mengethaui kecurigaan keganasan. Mammography Kekuatan dari pemeriksaan ini 90%, tetapi pada wanita muda dimana jaringan payudara masih padat keakuratanya menjadi sangat berkurang. Bone Scan

53

3. Patologi Sitologi pada cairan puting susu Cairan kista Cairan pleura Biopsi eksisi terbuka Sampel diambil langsung dari hasil operasi. Hasil pemeriksaan dapat menyingkirkan false negative dan false positive. Biopsi dengan jarum halus (Fine Needle Aspiration Biopsy) Menggunakan jarum ukuran 22 gauge. Teknik ini lebih mudah, tidak berbahaya namun biayanya lebih mahal dan membutuhkan keahlianmsitologi. Insiden false positive 1-2 % dan insiden false negative 10 %. Akhir-akhir ini digunakan cara ini dengan dipandu oleh imaging radiologi 4.5 DIAGNOSIS Semua benjolan di payudara harus diuji dengan triple test yang terdiri dari pemeriksaan fisik, mamografi , dan biopsy (FNAB). Karena fasilitas mamografi tidak ada di semua daerah dan USG relatif lebih mudah, maka sebagai alternatif dapat digunakan USG payu-dara. Alur diagnosis seperti pada skema5). Ketiga modalitas diagnostic tersebut akurasinya 93-99%. Jadi false negatifnya lebih rendah daripada pemeriksaan fisik saja (20-40%) atau mammografi saja (10-15%). Sedangkan false positif untuk triple diagnostic procedure adalah 0,07%1).

54

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

55

BAB V PENATALAKSANAAN
Secara garis besar pelaksanaan tumor mamma, dibedakan menjadi : Terapi lokoregional dengan operasi dan atau radioterapi Terapi sistemik dengan kemoterapi atau hormonal terapi Pada stadium dini (stadium I dan II, maka terapi utamanya adalah terapi lokoregional dan terapi tambahan (adjuvant) dengan sistemik terapi. Sebaliknya pada stadium lanjut terapi utamanya adalah terapi sistemik1). Tujuan operasi adalah untuk membuang tumor dan menentukan stadium penyakit.

Pembedahan dan terapi radiasi pada nodus axilla dapat menyebabkan lymphedema, dikarenakan ada penyumbatan aliran limfe. Pembedahan tumor payudara 1. Mastektomi Jenisnya ada beberapa macam : Radical Mastektomi yaitu membuang seluruh jaringan payudara, kelenjar aksila, muskulus pectoralis dan kadang-kadang kelenjar getah bening mammaria interna. Mastektomi radikal modifikasi adalah suatu modifikasi dari mastektomi radikal dengan mempertahankan m.pectorales. Ada 2 cara yaitu pattey, memotong m.pectoralis minor dan Maden, tanpa memotong pektoralis minor pada saat akan melakukan diseksi aksila. Simple mastectomy yaitu hanya mengangkat seluruh jaringan payudara dapat juga disertai dengan pengambilan KGB axilla yang terduga termetastase (toilet/sampling). Cara ini selalu didahului atau dianjurkan dengan pengobatan local regional seperti radiasi.(11)

56

 Lumpektomi Pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh jaringan mamma. Direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir mamma3). Lumpektomi biasanya diikuti terapi radiasi, memiliki
resiko kambuh kembali .

2. Breast conservating Surgery Yaitu eksisi dari tumor dan jaringan disekitar normal disekitar tumor (+ 1 cm disekitar tumor) atatu lebih luas lagi, dapat juga dilakukan pengangkatan satu kuadran dimana tumor itu terletak (quadrantektomi) Semakin luas eksisi, maka makin semakin rendah kekambuhan, tetapi semakin jelek kosmetiknya, Jika tumor lebih dari 4 cm, maka secara kosmetik hasilnya sangat jelek.(1) Syarat dilakukan BCT(1): Lesi single, baik dari pemeriksaan fisik maupun mammography Tidak ada tanda-tanda local yang luas (T1, T2<4cm), keterlibatan KGB regional (N0, N1) atau metastase (M0). Dijaminnya pemberian radioterapi eksterna dengan baik Penderita dapat di follow up dengan baik Operator mempunyai kemampuan untuk mengerjakan BCT Tumor tidak terlalu dekat dengan nipple

Kriteria inoperable Karsinoma mamma dianggap inoperabel bila : 1. Tumor melekat pada dinding thoraks 2. Ada oedema lengan 3. Ada nodul satelit yang luas,sampai melampui daerah payudara 4. Suatu mastitis karsinomatosa 5. Terdapat peau dorange yang melebihi luas payudara

57

Radioterapi Radioterapi digunakan sebagai terapi tambahan setelah operasi, atau pada kasus kanker payudara inoperable 1). Radioterapi

merupakan terapi sinar radioaktif yang dihasilkan oleh suatu mesin (cobalt 60 atau cesium 37).Dosisnya adalah 40-50 Gy setiap hari selama 3-5 minggu. Dosis tambahan 10-20 Gy dapat diberikan pada tumor bed atau axilla baik lewat radiasi eksternal maupun implant radioaktif(10). Indikasi ajuvan terapi : Stadium IIIa dan IIIb Stadium I dan II dengan beberapa kriteria : o Terletak dibagian medial atau sentral o Bila operator merasa perlu ditambahkan radiasi externa oleh karena kemungkinan seeding pada saat operasi o Tumor sangat dekat dengan m.pectoralis mayor o Patologi kelenjar limfe aksila mengandung metastase10). Hormonal atau endokrin terapi pada kanker payudara Hormonal terapi dapat digunakan sebagai terapi utama atau terapi tambahan. Banyak cara yang digunakan untuk hormonal terapi antara lain: pemberian antiestrogen, ablasi ovarium dan lain-lain. Indikasi ajuvan Hormonal terapi(11): Post Menopause dengan ER/PR (+) Premenopause dengan perjalanan penyakit sangan

progresif, digabungkan dengan kemoterapi. Tamoxifen efektif pada dosis 20 mg/hari, dosis yang lebih tinggi akan memberikan efek yang sama dengan dosis 20 mg. obat ini efektif untuk semua usia dan bermanfaat jika tumor itu mengandung reseptor estrogen.(11) Estrogen adalah hormon yang dihasilkan oleh ovarium, mendukung pertumbuhan kanker payudara. Perempuan yang menderita kanker payudara, mempunyai tes positif terhadap reseptor hormon (ER dan PR) dapat diberikan obat yang disebut sebagai terapi hormonal agar kadar estrogen rendah atau

58

memblokir efek estrogen terhadap pertumbuhan sel kanker payudara. Tamoxifen dan toremifene (Fareston) adalah obat yang mencegah estrogen terikat pada sel kanker payudara dan efektif pada pasien postmenopause dan pre menopause. Fulvestrant (Faslodex) adalah obat baru (diberikan secara injeksi 1x per bulan) untuk mengurangi jumlah reseptor estrogen pada tumor payudara. Fulvestrant sering efektif pada perempuan postmenopause meskipun kanker payudara tidak merespon tamoxifen Aromatase Inhibitors (AIs) juga digunakan untuk pengobatan kanker payudara dengan reseptor hormon positif. Contoh obat AIs adalah Letrozole, anastrozole, dan examestane. Obat ini memblokir enzim yang bertanggung jawab untuk menghasilkan sejumlah kecil estrogen pada wanita

postmenopause. AIs tidak efektif pada wanita premenopause karena tidak dapat menghentikan ovarium dari produksi estrogen11). Kemoterapi pada kanker payudara1) Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi utama pada kanker payudara stadium lanjut (stadium IIIB dan stadium IV). Pada stadium IIIB terutama digunakan sebagai terapi neoadjuvant , untuk meningkatkan operabilitas dan mengurangi kemungkinan kekambuhan. Pada stadium dini kemoterapi digunakan sebagai terapi tambahan Indikasi kemoterapi menurut konsesus St. Gallen 2001 adalah : Usia < 35 tahun Reseptor hormonal yang negative (ER dan PR negative) Tumor > 2cm Metastase kelenjar Axilla (N+) Differensiasi sedang atau jelek Bila ada angioinvasi (breast physician)

59

Beberapa jenis kemoterapi9) :

Sumber : CDK 194 vol 39 no 6, 2012 Follow up Follow up pada penderita kanker membutuhkan waktu yang cukup la,a,bahkan untuk sebagian penderita kanker diukur dari masa bebas penyakit (disease free interval) dan harapan hidup (survival). Keberhasilan pengobatan juga sangat tergantung pada faktor prognosa dan prediktif yang dimiliki oleh penderita. Faktor tersebut diantaranya adalah : stadium, umur, adanya metastase kelenjar, status reseptor hormonal, tipe histology, grading histology, biologic marker, adanya invasi pada limfe dan atau angioinvasi dan masih banyak lagi. Jadwal follow up secara umum adalah (dengan beberapa modifikasi tergantung dari jenis keganasan, stadium, dan terapi yang diberikan): 0-1 tahun post operasi : tiap bulan sekali 1-3 tahun post operasi : tiap 3 bulan sekali 3-5 tahun post operasi : tiap 6 bulan sekali >5 tahun post operasi : tiap tahun sekali.1)

60

Pencegahan5) Melakukan Pemeriksaan Payudara sendiri Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan payudara yang harus diajarkan kepada semua wanita, terutama kelompok berisiko tinggi: 1. Berdiri didepan cermin, lalu perhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan sekitarnya, adakah luka atau puting tertarik ke dalam (gambar 1)
Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

2.

Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di daerah bela-kang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini, seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan ada tidaknya daerah yang tertarik ke dalam. Perhatikan adakah kelainan pada kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk (gambar 2)

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

61

3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan seperti tampak pada gambar 3. Berhenti sebentar, lalu raba dengan gerakan memutar dengan sedikit penekanan pada payu-dara. Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi sambil diraba dengan gerakan memutar. Lakukan hal ini berulang-ulang sampai seluruh bagian payudara selesai diperiksa 4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ke-tiak dengan gerakan memutar seperti saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran kelenjar getah be-ning. 5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar payudara ke arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus ke depan (gambar 4). Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar beberapa tetes cairan jernih.

Sumber : CDK-192/vol.39 no.4, 2012

62

Daftar Pustaka
1. Ario Djatmiko,dkk. 2003.Pelatihan Khusus Keterampilan Pemeriksaan Payudara Untuk Dokter Umum.Prosedur Diagnostik Keluhan Payudara.hal10-41. Armando E Giuliano, MD. 2005. Current surgical diagnosis & treatment twelfth edition, McGrawHill chapter 17 benign breast disorders, p.513 Dixon j. Michael, 2006. ABC Of Breast Disease. 3rd Ed. London : BMJ publishing Groip. Page;1-15;21-30;38-42;55-56 Ellen Warner, M.D, 2011.The New England Journal of Medicine.BreastCancer Screening.Massachusetts Medical Society.p.1025-1032 Heri Fadjari, 2012. CDK-192/vol.39 no.4.Pendekatan Diagnosis Benjolan di Payudara.www.kalbemed.com.hal 308-310 http://training.seer.cancer.gov/breast/abstract-code-stage/codes.html diakses tanggal 29 Maret 2013 J. Dirk Iglehart, MD, 2007. Diseases of the Breast.Sabiston textbook of Surgery.18th Ed. Saunders Elsevier.p 380-390 Lynn S. Bickley, 2009.Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Kesehatan Bates.Edisi 8. Payudara.EGC.hal 303-318. Nugroho Prayogo, 2012.CDK-194/vol. 39 no.6. Simposium HOMPEDIN .www.kalbemed.com.hal469-470 Ario Djatmiko, 2010.Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

IlmuBedah, Lesi Jinak Payudara.Surabaya: Rumah Skit dr. Soetomo. 11. Rick Alteri,MD, 2011.Breast CancerFacts & Figures 2011-2012. Breast Cancer Occurrence.Atlanta:American Cancer Society. Page.2 Roger A. Dashner, 2012. Clinical Anatomy of the http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/2012-0424_Dashner_RPAC-BreastAnatomy.pdf Breast.

12.

13.

Walta Gautama, 2011.Tumor Payudara .http://www.mitrakeluarga.com diakses tanggal 27 Maret 2013

63

14.

Wim de Jong, 2005. Buku ajar Ilmu Bedah. Payudara. Jakarta: EGC. hal 388-402 http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet diakses tanggal 27 Maret 2013 H.Muchlis Ramli, 2009. kumpulan kuliah bedah. Payudara. Jakarta: Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. hal : 322-340 Monica Morrrow, 2006. Breast Disease. Greenfields surgery,4thEd. lippincot Williams & Wilikins.p: 1252-1290. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, Husser WC, 2007. Principles Of Surgery. New York: Mcgraw Hill Inc. P.227-236.

15.

16.

17.

18.

64