Audrey Budiono (07120080088)

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CTEV)

Definisi
Fiksasi dari kaki pada posisi talus menunjuk

ke arah bawah (equinus), bagian leher berdeviasi kearah tengah dan bagian tubuh berotasi sedikit ke luar dalam hubungannya dengan kalkaneus; naviculare dan seluruh kaki depan bergeser ke tengah dan supinasi.

Epidemiologi
2 dari 1000 kelahiran hidup Bayi laki-laki >> bayi perempuan 50% bilateral

Etiologi
Masih belm diketahui secara pasti Faktor mekanik intrauteri Keturunan Infeksi TORCH Gangguan perkembangan fetus Defek plasma sel primer

Patofisiologi
Jaringan lunak
Otot gastroknemius mengecil Tendon Achiles memendek dengan arah mediokaudal

dan menyebabkan varus; begitu pula tendon halucis longus dan digitorum komunis Tendon tibialis anterior dan posterior memendek, sehingga kaki bagian depan (forefoot) menjadi aduksi Ligament antara talus, kalkaneus, naviculare menebal dan memendek. Fasia plantaris menebal dan memendek, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi

Patofisiologi
Tulang Sebagian besar deformitas terjadi di tarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampir seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navicular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus medialis, dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi dibawah talus. Bentuk sendisendi tarsal relatif berubah karena perubahan posisi tulang tarsal. Forefoot yang pronasi, menyebabkan arcus plantaris menjadi lebih konkaf (cavus). Tulang-tulang metatarsal tampak fleksi dan makin kemedial makin bertambah fleksi

Klasifikasi
Typical

Positional clubfoot Delayed treated clubfoot Recurrent typical clubfoot Alternatively treated clubfoot Rigid or resistant atypical clubfoot Syndromic clubfoot Tetralogic clubfoot Neurogenic clubfoot Acquired clubfoot

Atypical

Gambaran klinis
Sejak lahir Kedua kakinya berputar dan terplintir ke

dalam sehingga alas kakinya menghadap ke posteromedial. Lebih tepatnya, pergelangan kaki (ankle) dalam posisi equinus, telapak kaki inversi dan forefoot dalam keadaan adduksi dan supinasi. Kadang terdapat kelengkungan yang besar (cavus) dan talus menonjol keluar pada permukaan dorsolateral kaki. Tumit biasanya kecil dan tinggi, terlihat kurus.

Gambaran radiologis
Fleksi plantar anterior kalkaneus sedemikian

rupa sehingga sudut antara sumbu panjang tibia dan sumbu panjang kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90

Gambaran radiologis
Talus diasumsikan tetap fix terhadap tibia.

Kalkaneus dianggap yang berputar menjadi ke arah garis tengah (varus). Pada tampilan lateral, sudut antara sumbu panjang sumbu panjang kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25, dan 2 tulang hampir sejajar.

Gambaran radiologis
Sudut talocalcaneal kurang dari 15, dan 2

tulang tampak tumpang tindih lebih dari biasanya. Selain itu, sumbu longitudinal yang melalui pertengahan talus (midtalar line) lewat lateral terhadap pangkal metatarsal pertama, karena bagian forefoot terdeviasi ke medial

Gambaran radiologis
Letak varus dan supinasi kaki depan

meningkatkan konvergensi pangkal pangkal metatarsal, dibandingkan dengan konvergensi pada kaki normal. Pada foto lateral, tampak gambaran seperti tangga (ladder-like configuration) dari tulang metatarsal.

CTEV Scoring

CTEV Scoring

Grade 1 - Benign (score < 5) Grade 2 - Moderate (score 5-10) Grade 3 - Considerable reducibility (score 10-15) Grade 4 - Resistant and partially reducible (score 15-20)

Manajemen
Dengan penatalaksanaan terapi non operatif, maka pemasangan splint dimulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
Adduksi forefoot Supinasi forefoot Equinus

Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat

melakukan koreksi Beberapa metode terapi:

Ponsetti method French method

Ponsetti Method

Bandingkan posisi normal tulang tarsal dengan clubfoot. Perhatikan talus berubah bentuk dan navicular bergeser ke medial. Kaki memuntir (rotasi) mengelilingi caput talus. Koreksi Ponseti dicapai dengan membalikkan arah rotasi ini [3]. Koreksi dicapai secara bertahap dengan gips serial.

Ponsetti Method
Dikerjakan segerea setelah kelahiran (7-10 hari) Jika deformitas tidak terkoreksi setelah 6 atau 7 kali ganti gips, kemungkinan besar penanganan

selanjutnya akan gagal

Ponsetti Method
1. 2. 3.

Menentukan letak kaput talus Mengurangi cavus Long leg cast

a) b) c)

d)

Manipulasi Awal. Tumit tidak disentuh sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki Memasang padding Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki kemudian ke proksimal sampai lutut . Molding gips Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankankaki pada posisi koreksi . Arcus plantaris dimolding dengan baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding dengan baik denganmembentuk gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik, sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan pada satu tempat.

Ponsetti method
e) Lanjutankan gips sampai paha Gunakan

padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi kulit . Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips disisi anterior [3] dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit pelepasan gips. f) Potong gips

Ciri dari abduksi yang adekuat

Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita dapat melakukan dorsofleksi kaki

0-5 dengan aman sebelum melakukan tenotomi.

Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat

meraba processus anterior calcaneus yang terabduksi keluar dari bawah talus. Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia. Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari calcaneus

Tenotomi
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus membutukan dilakukannya

tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles. Tenotomi dilakukan untuk mengoreksi equinus setelah cavus, adduksi, dan varus sudah terkoreksi baik akan tetapi dorsofleksi ankle masih kurang dari 10 derajat. Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.

Bracing

Setelah tenotomi, gips terakhir dipakai selama 3 minggu.

Protokol Ponseti selanjutnya adalah memakai brace (bracing) untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi dan dorsofleksi. Brace berupa bar logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki lurus dengan ujung terbuka (straight-last open-toe shoes). Abduksi kaki dengan sudut 60-70 derajat ini diperlukan untuk mempertahankan abduksi calcaneus dan forefoot serta mencegah kekambuhan (relaps). Jaringan lunak pada sisi medial akan tetap teregang hanya jika dilakukan bracing setelah pemasangan gips.

Diagnosa banding
Spina Bifida adalah suatu celah pada tulang belakang (vertebra), yang terjadi karena bagian

dari satu atau beberapa vertebra gagal menutup atau gagal terbentuk secara utuh pada masa perkembangan fetus. Defek ini berhubungan dengan herniasi jaringan dan gangguan fusi tuba neural. Arthrogryposis, juga dikenal sebagai Arthrogryposis Multiplex Congenita, adalah kelainan bawaan yang ditandai dengan beberapa kontraktur sendi dan dapat meliputi kelemahan otot dan fibrosis non-progresif.

Prognosis

Umur (minggu ) 0-6 7-12 13-24 25-31 >36

Persentase 94% 66% 24% 1% 0.24%