MAKALAH KASUS PASIEN STROKE HEMORAGRIK

Disusun Oleh Kelompok IHFAN SAPUTRA

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah menganugerahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kita semua, sehingga penyusunan tugas kuliah ini dapat selesai tanpa ada halangan apapun. Adapun tujuan dari penulisan karya tulis ini yaitu untuk memenuhi salah satu syarat tugas kuliah. Selain tujuan tersebut di atas, tugas kuliah ini diharapkan dapat menambah wawasan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca umumnya. Tugas kuliah ini, tidaklah terlepas dari peranan berbagai pihak yang telah banyak membantu, memotivasi dan memberikan arahan maupun ide-ide bagus. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

Kami menyadari tugas kuliah ini masih jauh dari sempurna. Karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan demi sempurnanya tugas kuliah ini. Harapan penulis tugas kuliah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan pembaca umumnya.

Gombong, 05 january 2013

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Otak mendapat darah dari empat arteri besar yaitu dua arteri karotis interna kiri dan kanan, dan dua arteri verterbralis kiri dan kanan. Pengguanan darah oleh otak sangat besar jika dibandingkan dalam tubuh manusia, tidak kurang dari 15-20% darah dari jantung menuju otakm konsumsi oksigen untuk otak sekitar 20-25%. Dengan ini dapat dibayangkan bagaimana peka otak akan kekurangan oksigen. Bagian otak yang paling banyak mendapatkan darah ialah korteks serebri, jadi juga paling cepat atrofi kalau ada ganggaun darah. Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Stroke adalah kedaruratan medic. Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler (pembuluh darah otak) yang ditandai dengan kematian jaringan otak (infark serebral) yang terjadi karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak. Berkurangnya aliran darah dan oksigen ini bisa dikarenakan adanya sumbatan, penyempitan atau pecahnya pembuluh darah. B. Tujuan Tujuan di buatnya makalah ini adalah untuk menyelesaikan kasus yaitu : 1. Mengetahui pengertian Stroke 2. Apa saja klasifikasi stroke, penyebab dan gejala stroke? 3. Bagaiman patofisiologi stroke, bagaiman cara mencegah dan terapi untuk stroke 4. Bagaiman pathway, dan sampai menunculkan diagnosa dan NOCNIC

BAB II PEMBAHASAN A. Naskah Kasus Ny. X dengan umur6 4 tahun saat mencuci piring pasien menggalami pusing hebat dan tiba-tiba pasien terjatuh, bicara pelo,badan sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur ekstremitas dekstra mengalami parese dan penurunan kesadaran. Lima jam kemudian pasien di bawa ke. Data yang ditemukan saat pengkajian kondisi pasien adalah; tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V afasia, tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, frekuensi pernapasan: 32 X/menit, suhu: 393 C. Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda laseg (+) , tanda kerning (+). Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX X, dan XII dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ekstremitas bawah 1/5, reflek babinski +/+. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (+), terpasang kateter.Hasil pemeriksaan CT-Scan : perdarahan di pons lacunar infark basal ganglia kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht: 40, leukosit: 8.800, trombosit: 277.000, MCV: 83, MCH: 28, MCHC: 34, ureum: 27, kreatinin: 0,9, GDS: 131, kalium: 4, klorida: 111, natrium: 135. Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu, pasien berobat ke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu. Tidak ada riwayat sesak napas, batuk (-) dan TBC (-), riwayat DM (-), peyakit jantung (-), stroke (-). Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi dan stroke, yaitu ibu, dan adik pasien. Ibu pasien telah meninggal karena stroke sudah lebih dari 5 tahun.

B. Rumusan Masalah 1. Penyakit apa yang di derita oleh pasien Ny. X? 2. Apa yang menyebabkan Ny. X mengalami : a. Nyeri kepala hebat b. Pharese / kelemahan pada extremitas dextra c. Penurunan kesadaran ( somnolen ) d. Afasia atau pelo 3. Apa saja jenis stroke atao klasifikasi stroke ? 4. Apa penyebab stroke? 5. Apa tanda dan gejala stroke? 6. Bagaimana patofisiologi dari stroke yang diderita Ny.X 7. Apa yang harus di anamnesa pada pasien Ny. X 8. Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan untuk Ny.x 9. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dilakukan ? 10. Pathway sehingga muncul diagnose nanda yang sesuai? 11. Tentukan intervensi yang sesuai dengan diagnose? 12. Bagaimana pencegahan untuk penyakit yang di derita Ny.x 13. Terapi apa yang sesuai untuk pasien Ny.X C. Pembahasan Masalah 1. Berdasarkan kasus terdapat beberapa keluhan yang didukung oleh beberapa pemeriksaan diagnostik. Hasil dari semua itu dapat dikatakan pasien mengalami stroke hemoragrik. Stroke Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Bruner & Suddart 1997) . Stroke merupakan penyakit peredarah darah otak yang diakibatkan oleh tersumbatnya aliran darah ke otak atau pecahnya pembuluh darah di otak, Sehingga supplay darah ke otak berkurang (Smletzer & Bare, 2005).

2. Beberapa keluhan yag terdapat pada Ny.X dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Nyeri kepela Hebat Nyeri kepala adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami nyeri hebat di area cranium atau kepala. Pada Ny.X setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan terdapat perdarahan di pons lacunar infark basal ganglia kiri. Akibat perdarahan tersebut tekanan intra kranial akan meningkat, peningkatan TIK salah satunya akan mengakibatkan nyeri yang hebat . Perdarahan akan menekan beberapa jaringan otak di dalam cranium dan darah tersebut akan cepat mengiritasi jaringan di sekitarnya b. Pharese atau Kelemahan otot Berdasarkan pengkajian pasien mengalami pharese atau kelemahan otot extremitas atas dan bawah pada bagian kanan. Kelemahan ini muncul di sebabkan adanya perdarahan pada basal ganglia kiri, dan mengalami infark jaringan. Pada fisiologinya basal ganglia adalah salah satu pusat pengaturan motoric pada tubuh manusia (Guyton, Arthur,1997). Bila pusat motoric mengalami perdarahan dan infark maka suplai oksigen serta glukosa akan terhenti. Pada proses perjalanan impuls saraf sampai mnimbulakn persepsi motoric pada reseptor membutuhkan O2 dan glikosa. Bila semua tidak terpenuhi maka saraf tidak bisa melakukan tugasnya dan dapat menimbulkan kelemahan otot. Karena saraf pusat bekerja secara kontra lateral atau bersilangan maka otot yang mengalami pharese adalah bagian kanan atau dextra. c. Penurunan kesadaran ( somnolen ) Penurunan kesadaran terjadi akibat adanya perdarahan dalam sereberal,perdarahan ini mengakibatkan suplay oksigen mengalami penurunan atau iskemik, bila otak mengalami

kekurangan oksigen akan mengalami penurunan kesadaran diawali dengan somnolen. d. Afasia atau pelo Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa yang disebabkan cedera atau penyakit pusat otak. Ini termasuk gangguan kemampuan membaca dan menulis dengan baik, demikian juga bercakap-cakap, mendengar, berhitung, mentimpulkan dan pemahaman terhadap sikap tubuh. Pusat bicara pada perinsipnya disebut area broka terletak di tengah konvulsi arteri serebral bagian tengah, daerah ini bertanggung jawab untuk mengontrol kombinasi gerakan gerakan otot yang digunakan untuk mengucapkan masing-masing kata-kata. Area broka ini dekat daerah motoric kiri dimana pada area motoric sering mempengaruhi area bicara ( Brunner & Suddart 1997 ). 3. Klasifikasi Stroke Berdasarkan penyebabnya stroke dibagi menjadi dua yaitu stroke hemoragrik dan stroke non hemoragrik. a. Stroke Hemoragrik Pada stroke hemoragrik, pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan menekan sel-sel otak disekitarnya Pendarahan dapat terjadi di seluruh bagian otak seperti caudate putamen; talamus; hipokampus; frontal, parietal, dan occipital cortex; hipotalamus; area suprakiasmatik; cerebellum; pons; dan midbrain (Lapchak, 2011).

Stroke hemorrhagic dibagi menjadi beberapa sub bagian (McCabe cit Smeltzer & Bare, 2002) 1) Hemoragi Ekstradural (Epidural) Suatu kedaruratan bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Hemoragi epidural biasanya disertai dengan fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah atau arteri meningen lain. 2) Hemoragi Subdural Pada dasarnya sama dengan hemoragi epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya terjadi robekan pada jembatan vena. Oleh karena itu periode pembentukan hematom lebih lama dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. 3) Hemoragi Subarakhnoid Terjadi karena adanya trauma atau hipertensi. Penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi Willisi dan malformasi arteri-vena congenital pada otak. 4) Hemoragi Intraserebral Perdarahan biasanya disebabkan karena hipertensi dan aterosklerosis serebral ataupun faktor usia (degenerative). Pada orang yang lebih muda (kurang dari 40 tahun) mengalami hemoragi intracerebral biasanya disebabkan oleh malformasi arteri-vena, hemangioblastoma, trauma, tumor otak, dan pengguanaan medikasi (antikoagulan oral, amfetamin) b. Stroke Ischemic Dalam stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung.

4. Penyebab Stroke Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian : (1) thrombosis (bekuan darah otak atau leher ), (2) embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain ), (3) iskemia ( penurunan aliran darah ke area otak), dan (4)hemoragri serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak ). 5. Tanda dan Gejala Stroke Gejala yang terjadi tergantung kepada daerah otak yang terkena: a. Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh b. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh c. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran d. Penglihatan ganda e. Pusing f. Bicara tidak jelas (pero) g. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat h. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh i. j. Pergerakan yang tidak biasa Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

k. Ketidakseimbangan dan terjatuh l. Pingsan 6. Patofisiologi Stroke Hemoragrik Stroke hemoragik terjadi perdarahan yang berasal dari pecahnya arteri penetrans yang merupakan cabang dari pembuluh darah superfisial dan berjalan tegak lurus menuju parenkim otak yang di bagian distalnya berupa anyaman kapiler. Aterosklerosis dapat terjadi dengan bertambahnya umur dan adanya hipertensi kronik, sehingga

sepanjang arteri penetrans terjadi aneurisma kecil-kecil dengan diameter 1 mm. Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan pecahnya aneurisme ini, sehingga dapat terjadi perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembas kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang intrakranial. Gangguan neurologis tergantung letak dan beratnya perdarahan. Pembuluh yang mengalami gangguan biasanya arteri yang menembus otak seperti cabangcabang lentikulostriata dari arteri serebri media yang memperdarahi sebagian dari ganglia basalis dan sebagian besar kapsula interna. Timbulnya penyakit ini mendadak dan evolusinya dapat cepat dan konstan, berlangsung beberapa menit, beberapa jam, bahkan beberapa hari. Gambaran klinis yang sering terjadi antara lain; sakit kepala berat, leher bagian belakang kaku, muntah, penurunan kesadaran, dan kejang. Sembilan puluh prosen menunjukkan adanya darah dalam cairan serebrospinal (bila perdarahan besar dan atau letak dekat ventrikel), dari semua pasien ini 70-75% akan meninggal dalam waktu 1-30 hari, biasanya diakibatkan karena meluasnya perdarahan sampai ke system ventrikel, herniasi lobus temporalis, dan penekanan mesensefalon, atau mungkin disebabkan karena perembasan darah ke pusat-pusat yang vital (Hieckey, 1997; Smletzer & Bare,2005 ).

MK : Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085)

MK: resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otakb.d hipertensi (00201)

Nekrosis jaringan

infark

MK :Nyeri Akut b.d kerusakan jaringan

Tekanan intra kranium (TIK) meningkat

7. Pathway

Penurunan kesadaran

iskemia

Menyebar ke hemisver otak &sirkulus willisi

Hipertensi/perdara

Pervusi vaskularisasi distal

Vasopasme arteri di otak/subarachoid

Estravasasi darah

Rubtur arteri serebri

Perdarahan serebri Aneurisma

han

8. Pencegahan Kekambuhan a. Rutin memeriksa tekanan darah Tingkat tekanan darah adalah faktor paling dominan pada semua jenis stroke. Makin tinggi tekanan darah makin besar risiko terkena stroke. Jika tekanan darah meningkat, segera konsultasikan dengan seorang dokter. Tekanan darah yang harus diwaspadai adalah jika angka tertinggi di atas 135 dan angka terbawah adalah 85. b. Waspadai gangguan irama jantung (attrial fibrillation) Detak jantung tidak wajar menunjukkan perubahan fungsi yang mengakibatkan darah terkumpul dan menggumpal di dalam jantung. Detak jantung yang mampu menggerakkan gumpalan darah sehingga masuk pada aliran darah itu mengakibatkan stroke. Gangguan irama jantung dapat dideteksi dengan menilai detak nadi.

c. Berhenti merokok dan anti alkohol Rokok dapat meningkatkan risiko stroke dua kali lipat. Sebagaimana rokok, alcohol dapat meningkatkan risiko stroke dan penyakit lain seperti liver. d. Periksa kadar kolesterol dalam tubuh Mengetahui stroke. Jika tingkat kolesterol tinggi, dapat meningkatkan untuk kewaspadaan stroke. Kolesterol tinggi mengarah pada risiko kolesterol maka segeralah menurunkannya dengan memilih makanan rendah kolesterol. Agar kolesterol dalam tubuh tidak berlebihan, maka gantilah asupan lemak jenuh dengan asupan asam lemak tak jenuh, seperti: omega 3, 6 dan 9.

e. Kontrol kadar gula darah Diabetes mampu meningkatkan risiko stroke. Jika Anda penderita diabetes, konsultasilah dengan seorang dokter mengenai makanan dan minuman yang bisa dikonsumsi untuk menurunkan gula darah. f. Olah raga teratur Jalan cepat minimal 30 menit sehari bisa menurunkan risiko stroke. Anda juga bisa melakukan olahraga renang, sepeda, dansa, golf, atau tenis. Pilih olahraga yang Anda sukai dan lakukan secara teratur tiga kali seminggu. g. Konsumsi garam rendah sodium dan diet lemak Kurangi konsumsi garam bersodium tinggi. Sebaliknya konsumsilah buah, sayuran, dan gandum untuk mengurangi risiko stroke. h. Waspadai gangguan sirkulasi darah Stroke berkaitan dengan jantung, pembuluh arteri dan vena. Tiga bagian ini penting bagi sirkulasi darah ke seluruh tubuh, termasuk dan jantung ke otak. Ketika terdapat tumpukan lemak yang menghambat aliran, maka risiko stroke meningkat. Masalah ini dapat diobati. Operasi pula mampu mengatasi tumpukan lemak yang menghambat pembuluh arteri.

9. Terapi Komplementer a. Akupuntur. Akupuntur adalah terapi pada stroke yang menyebabkan kondisi seperti paralysis, pembekuan, dan infeksi. Efek in diharapkan secara cepat ketika arteri tersumbat. Akupunture sebagai terapi rehabilitasi membutuhkan waktu sekitar 2 - 4 minggu bakan lebih. Evidance based practice Telah dilakukan penelitian pada

pasien stroke yang menjalani terapi akupuntur hasil yang telah diperoleh pada pasien yang menjalankan terapi ini menunjukkan perawatan diri lebih baik dan menurunkan ketergantungan pasien (www.medicalacupunture.org, 2006). b. Functional electrical stimulation. Fuctional electrical simulation adalah parastep system computer neuroprosthesis. Caranya dengan menggunakan alat yang dapat berjalan memutar sesuai dengan wayer untuk mikroprosesor yang digunakan pada ikat pinggang. Dengan meletakkan elektroda pada quadrisep, muskulus gluteal,dan saraf perineal. Stimulasi quadrisep menyebabkan kontraksi yang menghasilkan lutut ekstensi sehingga pasien dapat berdiri. Rangsangan pada saraf kaki memulai kontraksi sehingga dapat melenturkan otot-otot pinggul, lutut, dan pergelangan kaki (www.paralysis.org, 2006) c. Elektro terapi Tujuan terapi ini adalah dengan adanya arus CEM dapat menurunkan aktivitas noxe sehingga nyeri berkurang, meningkatkan elastisitas jaringan dan senagai pendahuluan sebelum latihan. Elektro terapi yang digunakan pada kondisi ini adalah countious electro magnetic 27 MHz (CEM). Merupakan arus AC dengsn frekuensi terapi 27 MHz yang memproduksi eneri elektromagnetik dengan panjang gelombang 11.6 meter. Arus CEM ini menghasilkan energy internal kinetic di dalam jaringan tubuh sehingga timbul panas, energi ini akan menimbulkan pengaruh biofisika tubuh misalnya pada termoreseptor local maupun sentral (kulit dan hipotalamus) dan terhadap struktur persendian (www.kalbefarma.com, 2006). m. Terapi manipulasi

Terapi manipulasi yang diberikan adalah gerakan roll dan slide pada gerakangerakan sendi bahu yang mengalami keterbatasan, sehingga jarak gerak sendi akan bertambah. Dasar tehnik ini adalah memperhatikan bentuk kedua permukaan sendi dan mengikuti aturan konkaf dan konveks suatu persendian (www.kalbefarma.com, 2006).

10. Fokus pengkajian a. Fokus Anamnesa pasien Stroke 1) Identitas Pasien 2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pada pasie Stroke penting kita kaji : riwayat Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit kardio vacular, migraine serta gaya hidup seperti : merokok, alcohol, konsumsi obat. 3) Sistem Neuromuscular Pada pasien stroke penting di lakukan pengkajian tentang kemampuan motorik, karena stroke merupakan penyakit motor neuron atas dan dapat mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Kaji kemampuan motoric.disfungsi motor paling sering adalahhemiplegia ( pharalisis pada salah satu sisi ), hemipharesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh dan menurunya reflek tendon dalam. 4) System perkemihan a) apakah ada nyeri b) bagaimana pola berkemih pasien c) apakah ada keluhan pada saluran perkemihan 5) Pernapasan Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk mengkaji organ dan struktur sistem respirasi serta fungsi sistem secara keseluruhan. Secara umum pengkajian diarahkan pada

tanda dan gejala gangguan respirasi seperti Dispneu (kesulitan bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada, adanya wheezing dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis. 6) Kardiovascular Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini bertujuan untuk memperoleh data tentang efektifitas pompa jantung, volume dan tekanan pengisian, curah jantung, dan mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh darah. (Smeltzer & Bare, 2005). Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah lambat sehingga perfusi ke otak kurang (Black & Hawk, 2005). 7) Pencernaan Pengkajian pada sistem ini penting bagi perawat untuk menentukan ada atau tidak disfungsi sistem pencernaan. Perawat hendaknya menanyakan keluhan yang berkaitan seperti adanya rasa nyeri, mual, muntah, gas yang menumpuk (begah), perubahan pola BAB dan karekteristik feses. Selain itu pasien stroke dapat menggalami masalah eleminasi BAB karena imobilisasi , penurunan kontraksi otot abdomen, dehidrasi dan dapat sebagai respon keterbatasan reflek defekasi. 8) Aktifitas sehari hari Hal ini perlu dikaji karena pola aktifitas yang ada di rumah dapat berpengaruh dan dapat membantu perawat dalam menentukan kegiatan atau aktifitas yang sesuai dengan kebiasaan pasien. (Barkaukass et.al, 1994).

b. Fokus Pemeriksaan Fisik Pada pasien stroke pemeriksaan fisik di fokuskan pada pemeriksaan sebagai berikut : a. Kepala:palpasi seliruh area kepala apakah ada luka,dan hematom
b. Mata :cek reflek pupil dengan reflek cahaya, bila dapat mengecil

dan membesar sesuai cahaya yang di berikan berati keadaan pupil baik. Adanya stimulasi pada saraf simpatis mengkibatkan pupil menjadi midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatis mengakibatkan pupil menjadi miosis. c. Telinga : tes telinga dengan beberapa tekhnik seperti weber dan garputala, apakah pendengaran pasien masih seimbang atau tidak. d. Hidung : inspeksi apakah ada perdarahan yang keluar melewati hidung,dan beri tes penghidu apakah ada masalah dengan saraf kranialnya atau tidak. e. Mulut : cek apakah pasien mengalami susah menelan dan susah berbicara f. Kulit :turgor kulit dan CRT g. Ekstremitas :cek kekuatan otot 0 = tidak ada kontraksi sama sekali. 1 = gerakan kontraksi. 2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.

5 = kekuatan kontraksi yang penuh. h. Pemeriksaan GCS dengan cara sebagai berikut : RESPON 1. Membuka Mata = Eye open (E) Spontan membuka mata Terhadap suara membuka mata Terhadap nyeri membuka mata Tidak ada respon 4 3 2 1 SCORE

2. Motorik = Motoric response (M) Menurut perintah Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba) Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi Ekstensi abnormal/postur deserebrasi Tidak ada respon 6 5

4 3 2 1

3.Verbal = Verbal response (V) Berorientasi baik Bingung Kata-kata respon tidak tepat Respon suara tidak bermakna Tidak ada respon 5 4 3 2 1

i. Pemeriksaan tanda rangsang meningen dengan beberapa cara sebagai berikut : 1). Kaku kuduk : Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada ---- kaku kuduk positif (+). 2). Tanda Lesique : Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus 3). Tanda Kernig : Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 135 terhadap tungkai atas. Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. 4). Tanda Brudzinski I : Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. 5). Tanda Brudzinski II : Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

j. Pemeriksaan 12 saraf kranial : 1) Test nervus I (Olfactory) : penciuman 2) Test nervus II ( Optikus) : visual dan lapang pandang 3) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens) : gerakan mata dan kontriksi pupil mata 4) Test nervus V (Trigeminus) : sensasi , mengunyah 5) Test nervus VII (Facialis): lidah, lakrimasi dan salivasi 6) Test nervus VIII (Acustikus) : pendengaran, keseimbangan 7) Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus) : pengecap, menelan 8) Test nervus XI (Accessorius) : menoleh 9) Nervus XII (Hypoglosus) : gerakan lidah c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang baik laboratorium, EKG dan lainnya penting dilakukan karena untuk mengetahui sejauh mana fungsi-fungsi organ tubuh mengalami gangguan, dan yang menjadi Gold standar dari pasien stroke yaitu penunjang yang harus dilakukan adalah CT-Scan dimana telah diuraikan pada konsepnya untuk memastikan penyebab terjadinya stroke dan area/lokasi/luas stroke yang terjadi (Tjokronegoro & Hendra, 2002) dan (Black & Hawk, 2005).

d. Diagnosa keperawatan Untuk proses keperawatan yang sesuai untuk kasus stoke adalah dengan menentukan beberapa diagnosa keperawatan yang sesuai seperti: 1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201) 2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 ) 3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085) e. Intervensi NOC NIC 1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b.d Hipertensi (00201) No. Indicator NOC 1. Setelah dilakuakan tidakan Intervensi NIC Neurologic monitoring (2620) 1. Monitor TTV : suhu, tekanan darah,nadi,per nafasan 2. Kecenderunga n GCS 3. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkatk an intracranial 4. Atur posisi head up 15-300 5. Atur posisi yang nyaman untuk klien dengn memeasang pengaman tempat tidur Rasionalisasi 1 1. Untuk mengetahui Keadaan pasien 2. Mengetahui tingkat kesadaran pasien 3. menghindari nyeri kepala karena TIK 4. menurunkan TIK 5. menjaga pasien keaman umum

keperawatan 2 x 24 jam masalah keperawatan disfungsi sexsual b.d perubahan fungsi tubuh dapat teratasi dengan indikator NOC : Perfusi JaringanSerebral (0406) Indicator 1.Tekanan intracranial 2.Tekanan sistolik 3.Tekanan diastolic 4.Sakit Kepala 5.Komunikasi jelas Saat ini 2 Tujuan 4

2 3 3

3 4 4

Keterangan : 1 : Sangat berat 3 : sedang 5 : tidak ada 2 : Berat 4 : ringan

2. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan (00132 ) No 1. Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi 1. Untukmenghindarir esponpasien, skala, dantempatnyeri 2. Mengetahuitingkat kenyamananpasien 3. Untukmeningkatka nkenyamanandanm enguranginyeri 4. Menguranginyerida riskalasedanghingg aberat

Setelah dilakuakn tindakan Pain keperawatan 2 x 24 jam masalah manajemnent keperawatan ganggaun citra tubuh (1400) b.d penyakit dapat diselesaiakan dengan indikator NOC : Pain level (2102) 1. kaji nyeri PQRST indicator Saat Tujuan 2. observasi ini reaksi non verbal dan 1. Melaporkan 4 ketidaknyama nyeri nan 2. Reaksi 3. ajarkan teknik wajah saat non farmakologi nyeri seperti nafas 4 berkurang dalam, 3. Kegelisahan distraksi menurun relaksasi 4. Ketegangan 4 4. klaborasi otot pemberian analgetik berkurang sesuai indikasi 5. Mampu mengenali nyeri

Keterangan : 1 : Sangat berat 3 : sedang 5 : tidak ada 2 : Berat 4 : ringan

3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (00085) No 1. Indicator NOC Intervensi NIC Rasionalisasi

Setelah dilakuakn tindakan Exercise 1. Untuk keperawatan 2 x 24 jam masalah Therapy :Joint memfokuskan keperawatan ganggaun citra tubuh Mobility (0224) pelatihan sendi b.d penyakit dapat diselesaiakan agar maksimal dengan indikator NOC : Mobility a. Menentukan batasan sendi (0208) dalam pelaksanaan yang akan pelatihan dilakukan indicator Saat Tujuan pelatihan ini 2. Untuk b. Jelaskan pada menunjukkan keseimbangan 1 3 klien dan kepada pasien keluarga Perpindahan 2 3 tujuan dan manfaat pelatihan otot atau rencana untuk sendi pergerakan pelatihan sendi

otot Pergerakan sendi Keterangan : 1 : Sangat berat 2 : Berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada 2 3

c. Melaksanakan 3. Membantu kembali pasif ROM fungsi sendi sesuai indikasi 4. Agar pasien dan d. Ajarkan pasien keluarga mandiri dan keluarga tentang PROM 5. Agar pasien tidak dan AROM mengalami cidera e. Bantu pasien memposisiska n tubuh secara optimal untuk pasiv/aktif latihan sendi

Daftar pustaka DoctermandanBullechek.Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4, United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004.

Guyton, Arthur C, FisiologiManusiadanMekanismePanyakit, Edisi 3, Jakarta: EGC, 1997. Maas, Morhead, Jhonsondan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby ElseveirAcadamic Press, 2004. Nanda International.Diagnosis Keperawatan: Defenisidanklassifikasi, Jakarata: EGC, 2009. Arjatmo Tjokronegoro & Henra utama. (2002).Neuroemergencies.Balai Penerbit Jakarta : penerbit FKUI Joseph V, et.al.(2004). Intracranial pressure/ head elevation. Diambil 03 january20103.http://pedscm.wustl.edu/all_net/English/Neuropage/Protect/i cp-Tx-3.htm