Assalamualaikum Pak/Bu. Nama saya _________ dari Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Kami sedang ada tugas penelitian tentang kesehatan, khususnya tentang hipertensi yang sedang anda alami sekarang. Jadi dalam penelitian ini nanti Bapak/Ibu akan kami bekam sebanyak dua kali, sekarang dan dua minggu kemudian. Sebelum dan sesudah bekam kami akan mengukur tekanan darah Bapak/Ibu supaya kami tahu ada perbedaan apa tidak antara sebelum dan sesudah bekam. Bagaimana Pak/Bu, ada yang mau ditanyakan atau kurang mengerti. Kalau Bapak/Ibu sudah mengerti dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu baca dahulu lembar informed consent ini, kemudian tanda tangan disini ya Pak/Bu.