ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMUK / PERILAKU KEKERASAN

Oleh: Anang Nurwiyono, SKp

Askep Perilaku Kekerasan :

1. Manajemen krisis : Askep saat terjadi kekerasan 2. Manajemen perilaku kekerasan : Askep yang bertujuan melatih klien untuk mengontrol perilaku keke rasannya 3. Pendidikan kesehatan tentang Mana jemen PK
2

Kronologi terjadinya kekerasan:

Emosi : Kecenderungan untuk memiliki perasaan yang khas bila berhadapan dengan obyek tertentu dalam lingkungannya (William James) Suatu keadaan yang bergejolak pada diri individu yang berfungsi sebagai inner adjustment (penyesuaian dari dalam) terhadap lingkungan untuk mencapai kesejahteraan dan keselamatan (Crow & Crow)
3

Tingkah laku emosional, t.d:

Marah : Orang bergerak menentang sumber frustrasi Takut: Orang bergerak meninggalkan sumber frustrasi Cinta : Orang bergerak menuju sumber kesenangan Depresi: Orang menghentikan respon-respon terbukanya & mengalihkan emosi ke dalam dirinya sendiri
4

MARAH
Perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kecemasan/kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sundeen) Normal bagi tiap individu Manifestasi perilaku berfluktuasi sepanjang rentang adaptif & maladaptif

Rentang Respon Marah

Adaptif

Maladaptif

Asertif

Frustrasi

Pasif

Agresif

Kekerasan

ASERTIF
Kemampuan dengan secara meyakinkan & nyaman mengekspresikan pikiran dan perasaan diri dengan tetap menghargai hak orang lain (Adler, et al) Kemampuan asertif antara lain: 1. Berbicara jelas 2. Mampu menghadapi manipulasi pihak lain tanpa menyakiti hatinya 3. Membuka diri dari kritik Asertif berbeda dengan pasif & agresif Komunikator yang pasif melepaskan haknya, dan agresif melanggar hak orang lain (Lindberg)

Kegagalan yang menimbulkan frustrasi dapat menimbulkan respon pasif dan melarikan diri/respon melawan dan menantang

Respon melawan & menantang merupakan respon maladaftif: agresif kekerasan

AGRESIF

Memperlihatkan permusuhan, keras dan menuntut, mendekati orang lain dengan ancaman, memberi kata-kata ancaman tanpa niat melukai Umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk tidak melukai orang lain

KEKERASAN
Sering juga disebut gaduh-gelisah/amuk Ditandai dengan menyentuh orang lain secara menakutkan, memberi kata-kata ancaman disertai melukai pada tingkat ringan, dan yang paling berat adalah melukai/merusak secara serius Klien tidak mampu mengendalikan diri

10

PERBANDINGAN PERILAKU PASIF, ASERTIF, DAN AGRESIF

Perilaku Isi pembicaraan Tekanan Suara Postur Jarak personil Penampilan Kontak Mata Pasif
Negatif Menghina Diri Tenang, lemah, merengek Membungkuk, kepala tunduk Membolehkan invasi Loyo Sedikit/tidak ada kontak mata

Asertif
Positif Menghargai diri Berirama Tegak, relaks

Agresif
Berlebihan Menghina Keras Menuntut Tegang Condong ke depan Invasi ke orang lain

Mempertahankan jarak aman Siap melaksanakan Mengancam Mempertahankan Melotot sesuai hubungan

Faktor Predisposisi:
Psikologis, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustrasi yang kemudian dapat timbul agresif atau amuk. Masa kanak-kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya atau saksi penganiayaan. Perilaku, reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah atau di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadopsi perilaku kekerasan. Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permisive). Bioneurologis, banyak pendapat bahwa kerusakan system limbic, lobus frontal, lobus temporal dan ketidakseimbangan neurotransmitter (dopamin) turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.

Faktor Presipitasi:
Faktor presipitasi dapat bersumber dari klien, lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik), keputusasaan, ketidak berdayaan, percaya diri yang kurang dapat menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan yang ribut, padat, kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/pekerjaan dan kekerasan merupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pula memicu perilaku kekerasan.

13

Model Ekspresi Marah

Self Devaluasi Ansietas

Rasa Bersalah

Bermusuhan

Ekspresi Eksternal

Ekspresi Internal

Perilaku tdk Konstruktif

Perilaku Agresif

Tidak Asertif

Merusak Diri

Teori Perilaku Kekerasan

1. Teori psikoanalisa 2 dorongan pd manusia: eros (hidup), tanatos (mati) Agresif akibat tanatos > eros Manusia memiliki insting agresi 2. Teori psikologi Agresi akibat frustrasi Ada faktor perkembangan ~ kekerasan: disabilitas belajar, kerusakan otak, gg emosional berat, penolakan, ortu protektif, paparan pada kekerasan.

TEORI GENETIK
Faktor genetik banyak berpengaruh pada masalah pemusatan perhatian dan agresif pada anak-anak (Hudziak, Rudiger, Neale, Health, &Tood, 2000), Lesch & Mersdorf (2000) menyebutkan bahwa perilaku agresif dipengaruhi oleh gen serotonergik

TEORI-TEORI PSIKOSOSIAL
(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

TEORI PSIKOANALITIK Freud (1961): agresif adalah salah satu dari dorongan (drive) yang bersifat bawaan yang mempunyai prinsip kesenangan TEORI PSIKOLOGIKAL Agresif kemungkinan terjadi karena kebutuhan dan kekurangan TEORI SOSIOKULTURAL Disfungsional keluarga Budaya

TEORI PERILAKU
(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

Perilaku agresif dipelajari dari menjadi saksi tindak kekerasan?? Perdebatan tentang dampak menonton perilaku kekerasan pada anak-anak dari media, seperti: TV, film, musik, video games The American Academy of Pediatrics (2001) paparan media yang menampilkan kekerasan mempunyai pengaruh bermakna pada kesehatan anak-anak & remaja. Media kekerasan berkontribusi pada perilaku agresif dan desensitisasi untuk kekerasan Menjadi saksi tindak kekerasan dapat berakibat pada perkembangan anak-anak

TEORI HUMANISTIK
Jika seseorang merasa tidak dihargai, tidak dibutuhkan maka harga diri akan terancam yang dimanifestasikan dengan respons agresif Jika seseorang tidak adekuat, mereka mulai merasa tidak punya harapan untuk diri sendiri dan masa depan

Perilaku kekerasan pada diri sendiri/orang lain

3.

Teori perilaku PK dipelajari Peran role model, imitasi perilaku 4. Sosial budaya Budaya tdk tolerir kekerasan Marah tdk boleh, ekspresi maladaptif Faktor sosial ~ PK:
Kemiskinan Gg perkawinan Ortu tunggal Pengangguran Sulit mempertahankan hubungan

5.

Teori biologi: agresif dipengaruhi neurotransmiter: GABA, Norepinefrin, serotonin, dopamin, acetilcholin

Risiko Perilaku Kekerasan

Dx medis: Psikotik akut Penyalahguna zat Gejala Klinis: Riwayat PK Tdk cemas saat masuk rumah sakit Aktivitas motorik meningkat Kurang pengendalian impuls Dorongan agresif tinggi

 Bicara keras Tegang Bermusuhan Curiga Tidak Patuh Halusinasi Gangguan isi pikir Mudah terangsang / tersinggung Disorientasi

 Kondisi Lingkungan berisiko timbulkan PK: Dalam kelompok Bising Hilangnya privasi Inaktif Staf tidak berpengalaman Persinggungan fisik Batasan tidak konsisten Adanya norma kekerasan

PENGKAJIAN
1. Motorik: Agitasi / Pacing (mondar-mandir) Tidak bisa diam Menggertakkan rahang Nafas cepat Tiba-tiba diam (katatonia) 2. Respon Verbal: Mengancam obyek yg nyata atau imajinasi Minta perhatian secara berlebihan Bicara keras Isi pembicaraan: waham curiga

3.

Afek / Emosi : Marah Bermusuhan Ansietas berat Mudah tersinggung Euforia aneh Afek labil Kesadaran: Bingung Status mental berubah tiba-tiba Disorientasi Gangguan memori Tidak mampu diarahkan

4.

Pohon Masalah
Risiko mencederai: orang lain/lingkungan(Efect)

Perilaku kekerasan (Core Problem)

Gangguan harga diri: harga diri rendah.. (Causa)

26

DX KEPERAWATAN
1. Risiko perilaku kekerasan 2. Perilaku kekerasan 3. Risiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan merusak lingkungan

TUJUAN
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain, dan merusak lingkungan Klien dapat mengekspresikan marah secara adaptif: 1. Dpt mengidentifikasi penyebab PK 2. Dpt mengidentifikasi tanda dan gejala Pk 3. Dpt mengidentifikasi PK yang telah /biasa dilakukan 4. Dpt mengidentifikasi Akibat PK 5. Dpt mengekspresikan marah secara fisik 6. Dpt mengekspresikan marah secara verbal/sosial 7. Dpt mengekspresikan marah secara spiritual 8. Dpt patuh minum obat 9. Mendapatkan dukungan keluarga 10. Mendapatkan perlindungan / keamanan saat PK

Tindakan Keperawatan
1.1

1.2 2.

Bina hubungan saling percaya Salam terapeutik dan empati Perkenalan Jelaskan tujuan interaksi Ciptakan lingkungan yang tenang Buat kontrak yang jelas Beri kesempatan bagi klien untuk mengungkapkan perasaannya Bantu klien untuk mengungkapkan penyebab (orang lain, situasi, diri sendiri) perasaan jengkel/kesal. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel / kesal: tanda tanda agresif, kekerasan. Observasi tanda perilaku kekerasan pada klien Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang dialami klien

3. 3.1 3.2

4.
4.1 4.2

Anjurkan klien mngungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien Bantu klien mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan (yang tidak membahayakan). Bicarakan dengan klien: Apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya bisa teratasi

Tindakan Keperawatan
5. 5.1 6. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang digunakan klien Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien Tanyakan pada klien: Apakah ia ingin mempelajari cara baru yang sehat 6.1 Tanyakan pada klien: Apakah ia mengetahui cara lain yang sehat? 6.2 Berikan pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat 6.3 Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat: Secara fisik: tarik nafas dalam jika sedang kesal, atau memukul bantal/kasur, atau olahraga, atau pekerjaan yang memerlukan tenaga Secara verbal: katakana bahwa anda sedang kesal / tersinggung / jengkel: Saya kesal anda berkata seperti itu: Saya marah karena mama tidak memenuhi keinginan saya. Secara sosial: latihan dalam kelompok cara-cara marah yang sehat: latihan asertif, latihan manajemen perilaku kekerasan (MPK) Secara spiritual: sembahyang, berdoa atau ibadah lain: meminta pada Tuhan untuk diberi kesabaran, mengadu pada Tuhan kekesalan / kejengkelan
(Diskusi ini dapat dilakukan dalam beberapa kali pertemuan)

Tindakan Keperawatan
7. 7.1 7.2 7.3 Bantu klien memilih & melatih cara yang disukai/cocok untuk klien Anjurkan klien menggunakan cara yang telah dipelajari pada saat klien jengkel/kesal Diskusikan dengan klien manfaat cara yang telah digunakan Beri pujian atas keberhasilan klien

8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Buat kotrak dengan keluarga pada saat membawa klien dirawat di rumah sakit: Pertemuan rutin dengan perawat - Keluarga Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan yang dimliki Siapa yang dapat merawat klien Fasilitas yang dimiliki keluarga di rumah Jelaskan cara-cara merawat klien pada keluarga Latih keluarga cara-cara merawat klien di rumah termasuk obat
Jelaskan dan tunjukkan obat yang harus diminum klien pada klien dan keluarga Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti obat tanpa izin dokter Jelaskan prinsip benar minum obat: baca nama yang tertera pada botol obat, baca dosisnya, baca waktu memakannya, baca caranya (minum) Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu Anjurkan klien melapor pada perawat/dokter jika merasakan efek yang tidak menyenangkan Beri pujian jika klien minum obat dengan benar

Tindakan Keperawatan
10. 10.1 10.2 Perlindungan pada saat terjadi kekerasan Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru Jika harus dilakukan pembatasan gerakan: Jangan lakukan sendiri, minimal ada 3-4 orang. Satu orang jadi leader Lakukan pengekangan pada klien sesuai protocol pengekangan / pembatasan gerak (SOP FIKSASI)

32

Hasil yang diharapkan

Pada klien:
Klien mampu menggunakan cara yang sehat jika kesal/jengkel (fisik, verbal, sosial, spiritual) Klien tidak melakukan perilaku kekerasan Klien menggunakan obat dengan benar Klien mampu melakukan kegiatan sehari-hari (boleh dibuat jadual)

Pada keluarga:
Keluarga mampu merawat klien Keluarga mengetahui kegiatan yang perlu klien lakukan di rumah (boleh dibuat jadual) Keluarga mengetahui cara pemberian obat dengan benar dan waktu follow-up

33

STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN

Strategi Preventif
Strategi Antisipasi

Strategi Pengekangan

Kesadaran diri Penyuluhan klien Latihan asertif

Komunikasi Perubahan Lingk Terapi perilaku Psikofarmaka

Manajemen Krisis Pengasingan Pengekangan

 Perawat meningkatkan kesadaran diri Selesaikan stress pribadi sebelum mengintervensi klien Dapat memisahkan problema pribadi

Kesadaran Diri

Bantu klien mengidentifikasi marah Berikan kesempatan untuk marah Praktekkan ekspresi marah Terapkan ekspresi marah Terapkan ekspresi marah dalam situasi nyata Identifikasi alternatif cara mengekspresikan marah

Penyuluhan Klien

Latihan Asertif
Tujuan: Mampu berkomunikasi langsung Mampu mengatakan tidak Mampu mengeluh Mengungkapkan apresiasi secara jujur Tahap latihan: Diskusikan cara ekspresi marah selama ini Tanyakan dampaknya terhadap penyelesaian masalah Jelaskan cara asertif Anjurkan klien memperagakan Anjurkan menerapkan asertif dalam situasi nyata

Komunikasi dg Klien PK
Sikap tenang, jangan gugup Bicara lembut Jangan provokatif atau menghakimi Bicara netral dan konkrit Jaga jarak: 1,5 meter Hargai klien Hindari kontak mata terlalu intens

 Peragakan bahwa perawat dapat mengendalikan situasi Fasilitasi ungkapan perasaan klien Dengarkan pembicaraan klien Hindari interpretasi prematur Jangan janji bila tdk dapat memenuhi

 Turunkan rangsangan lingkungan Buat lingkungan tenang, aman, nyaman.

Strategi Lingkungan

 Buat batasan yang konsisten Buat kontrak perilaku:

Strategi Perilaku

Perilaku yg tidak bisa diterima Perilaku yg bisa diterima Konsekuensi pelanggaran Kontribusi perawat dalam asuhan

Psikofarmaka
Anti ansietas dan hipnotik sedatif: Diazepan (valium) Anti depresan: Amitriptilin Mood stabilizer: Lithium, Carbamazepine Anti psikotik: Chlorpromazine, haloperidol, Stelazine

Manajemen Krisis
Identifikasi pimpinan krisis Bentuk Tim Krisis Minta bantuan Satpam jika perlu Pindahkan klien lain dari area Siapkan alat pengikatan jika perlu Buat rencana penanganan dan jelaskan pada semua anggota tim.

 Amankan anggota badan pasien Jelaskan kepada klien tentang alasan prosedur tersebut. Minta kerja sama klien Lakukan pengikatan Berikan medikasi jika perlu Pertahankan pendekatan tenang, konsisten Review penanganan krisis yg telah dilakukan Asuhan kepada klien lain seperti biasanya Buat lingkungan kondusif

 3 prinsip terapeutik pengasingan:

Containment (penahanan) Isolation Menurunkan input sensori

Pengasingan

Prosedur pengasingan:
Minta advis dokter Bagi tugas perawat: tunjuk satu perawat yg berkomunikasi dg klien

 Pastikan bentuk perilaku sebagai alasan pengekangan Jelaskan kepada klien dan keluarga ttg prosedur pengekangan Buat kontrak dg klien untuk mengendalikan perilakunya Anjurkan metode kontrol diri yang cocok Bantu memakai pakaian yang aman, lepas perhiasan, hal-hal yg membahayakan Simpan barang-barang yang bisa membahayakan klien Penuhi kebutuhan dasar klien Beri makanan dengan peralatan yang tidak mudah pecah Lakukan monitoring secara rutin

Nyatakan keberadaan perawat secara periodik Berikan obat jika pasien cemas atau agitasi Beri suasana psikologis yang nyaman Monitor ruang pengasingan secara periodik Evaluasi secara periodik kebutuhan pengekangan klien Libatkan klien untuk memutuskan waktu bebas dari pengekangan Tentukan kebutuhan untuk melanjutkan pengekangan

 Dokumentasikan:
Alasan pengekangan Respon klien Kondisi fisik klien Askep yg diberikan Alasan pengekangan

Akhiri pengekangan jika klien telah dpt mengendalikan perilakunya Jika tidak mampu dikendalikan dengan pengasingan, pertimbangkan untuk melakukan pengikatan

 Kriteria pengikatan (APA):

Pengikatan

Mencegah bahaya terhadap diri dan org lain Menghindarkan gangguan serius dan kerusakan lingkungan Mempertahankan penanganan sbg bag terapi perilaku Menurunkan stimulus Menuruti pesanan klien sendiri

 Mengendalikan perilaku kekerasan Yg membahayakan diri sendiri maupun orang lain Tidak dapat dikendalikan dengan obat atau terapi psikososial lain

Indikasi pengikatan

Tindakan keperawatan pada pengikatan:

Minta advis dokter Pertahankan privasi klien Pastikan jumlah staf cukup Buat rancangan untuk melakukan pengikatan Gunakan cara yang tepat untuk mengendalikan pasien

 Identifikasi perilaku klien yg menjadi alasan melakukan pengikatan Jelaskan prosedur, tujuan, dan lama pengikatan Jelaskan kepada klien dan keluarga kapan pengikatan dilepaskan Monitor respon klien terhadap pengikatan Hindari mengikat di side rail tempat tidur klien Jauhkan simpul ikatan dari jangkauan klien Lakukan supervisi dan monitoring sesuai kebutuhan

 Beri rasa nyaman secara psikologis Beri aktivitas diversional (menonton tv, membaca cerita untuk klien) Beri obat jika perlu Monitor kondisi kulit daerah ikatan Monitor warna, temperatur, dan sensasi di daerah ikatan Berikan batasan pergerakan sesuai dengan kemampuan kontrol klien Beri posisi yang nyaman dan aman, hindarkan aspirasi dan kerusakan kulit

 Lakukan pergerakan ekstremitas jika mungkin. Pertimbangkan kemanannya Lakukan perubahan posisi secara secara periodik Sediakan alat panggil perawat, misal bell. Bantu pemenuhan kebutuhan dasar klien Evaluasi secara periodik kelanjutan pengikatan Libatkan klien dalam membuat keputusan melepas pengikatan Lepaskan pengikatan secara bertahap Monitor respon klien setelah pengikatan

 Lakukan diskusi tentang terapi pengikatan yang telah dilakukan Dokumentasikan:

Alasan pengikatan Respon klien Kondisi fisik klien Askep selama pengikatan Alasan pelepasan ikatan

Bagan Penanganan PK
Klien PK Anjurkan tenang Tdk tenang Tdk Bahaya diri Tenang Bahaya diri Ikat Obat

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

BHSP Diskusi penyebab Diskusi PK Diskusi Akibat Belajar cara fisik Belajar cara verbal Belajar cara spiritual Obat Keluarga

Isolasi Obat

Tenang

TERIMA KASIH