BAB I PENDAHULUAN

Usaha-usaha menurunkan angka kematian maternal dan angka kematian perinatal masih menjadi prioritas utama program Departemen Kesehatan RI.1 Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI), angka kematian maternal di Indonesia pada tahun 1998-2003 sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut masih cukup jauh dari tekad pemerintah yang menginginkan penurunan angka kematian maternal menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup untuk tahun 2010. Angka kematian maternal ini merupakan yang tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Angka kematian maternal di Singapura dan Malaysia masing-masing 5 dan 70 orang per 100.000 kelahiran hidup.2 Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan dalam kehamilan 40-60%, infeksi 20-30% dan keracunan kehamilan 20-30%, sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan.3 Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum.4 Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang berbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus.5 Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas sumbernya.1,4 Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervaginam setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin. Penyebab tersering perdarahan pada trimester III, yaitu : Solusio plasenta 30%, Plasenta previa 32%, Vasa previa
1

0,1%, Inpartu biasa 10%, Kelainan lokal 4%, Tidak diketahui sebabnya 23,9%. Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta, penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokasi pada vagina/serviks.1 Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu.6 Plasenta previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimester kedua dan ketiga kehamilan. Dapat meningkatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta previa biasanya digambarkan sebagai implantasi dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat serviks uteri).1,6 Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 dari 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0,03%. Data terbaru merekam dari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1.000 kelahiran hidup. Di indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 persalinan.7 Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta atau ablatio placenta adalah separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya di uterus (korpus uteri) dalam masa kehamilan lebih dari 20 minggu dan sebelum janin lahir. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan pengantaran zat nutrisi dari ibu ke janin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa kehamilan maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. Hebatnya perdarahan tergantung pada luasnya area plasenta yang terlepas.7,8

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervaginam setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta, perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan nutrisi dari ibu ke janin.1 Perdarahan antepartum sering terjadi pada kehamilan usia muda. Bloody show adalah konsekuensi dari awal terbentuknya segmen bawah rahim dan dilatasi serviks yang menyebabkan robeknya pembuluh darah kecil.9 Perdarahan dalam uterus sering berasal dari sisi atas serviks. Misalnya pada plasenta previa yang disebabkan abnormalitas lokasi implantasi plasenta, solusio plasenta yang disebabkan terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal dalam rahim sebelum waktunya ataupun vasa previa.9 Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22 minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu perlu diberikan penanganan yang berbeda.5 Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.10

Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

3

A. Kelainan Plasenta 1. Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.11

Gambar 1. Kelainan Plasenta1

2. Solusio plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal di korpus uteri yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin dilahirkan. Yang dapat termanifestasikan dalam perdarahan pervagina, peningkatan kontraksi uterus dan distres pada fetus yang dapat berakibat pada kematian ibu dan janin.9,12,13

Gambar 2. Solusio Plasenta1

3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban.9 B. Bukan dari kelaianan plasenta3 Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan pemeriksaan dengan spekulum yang seksama. Kelainan yang tampak ialah : 1. Erosio portionis uteri 2. Carcinoma portionis uteri 3. Polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma. Disini penulis hanya akan membahas perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan plasenta yaitu tentang plasenta previa dan solusio plasenta dan pemeriksaan penunjang ultrasonography untuk mendukung diagnosa. Perlu diketahui kematian perinatal terbesar karena perdarahan antepartum adalah solusio plasenta (70%) dan plasenta previa (26,3%).

Gambar 3. Kelainan Letak Plasenta1

Keterangan : A. Plasenta Normal B. Plasenta Previa C. Plasenta Akreta D. Solusio Plasenta

: tampak plasenta tidak melekat pada dinding endometrium : tampak plasenta letak di bagian bawah dari endometrium : tampak dinding endometrium menempel plasenta : tampak gambar darah berada diantara dinding endometrium dengan plasenta dengan

2.2 Klasifikasi 2.2.1 Plasenta Previa4,6,9 Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu : a) Plasenta previa totalis, bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Gambar 4. Plasenta previa totalis1

b) Plasenta previa lateralis, bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Gambar 5. Plasenta previa lateralis1

c) Plasenta previa marginalis, bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

Gambar 6. Plasenta previa marginalis1

d) Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

A. Letak plasenta normal

B. Plasenta letak rendah

Gambar 7. Plasenta letak rendah19

2.2.2

Solusio Plasenta

Ada 3 tipe perdarahan pada solusio plasenta, yaitu :9,12,13 1. Perdarahan keluar (External hemorrhage) Diakibatkan terlepasnya plasenta bagian perifer (tepian) dan membran di antara plasenta dan kanalis servikalis terlepas dari desidua yang di bawahnya. Sehingga perdarahan yang terjadi dapat tampak pervaginam. Gejala klinis sesuai dengan jumlah kehilangan darah, tidak terdapat ketegangan uterus, atau hanya ringan. 2. Perdarahan tersembunyi (Concealed hemorrhage) Diakibatkan terlepasnya plasenta bagian sentral, sedangkan perdarahan yang terjadi sifatnya retroplasenta. Gejala yang terjadi, tidak terdapat perdarahan pervaginam, uterus tegang dan hipertonus, sering terjadi fetal distress berat. 3. Perdarahan kombinasi (Combined hemorrhage) Terjadi perdarahan baik retroplasental atau pervaginam dan uterus tetanik.
8

Sedangkan berdasarkan luas terlepasnya plasenta dari uterus, solusio plasenta dapat dibagi atas :12,13 1. Solusio plasenta totalis 2. Solusio plasenta partialis

Gambar 8. Perdarahan pada solusio plasenta17 (Dikutip dari slide Deering SH. Abrupto Placentae)

Gambar 9. Solusio Plasenta Totalis dan Perdarahan tersembunyi (Concealed hemorrhage)9 (Dikutip dari Williams Obstetric 23rd Edition)

2.3 Etiologi14,15 2.3.1 Plasenta Previa Beberapa faktor dan etiologi dari plsenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. Perdarahan berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat. 2.3.2. Solusio Plasenta Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti.

2.4 Faktor Risiko 2.4.1 Plasenta Previa

10

Faktor risiko plasenta previa termasuk :14,15 1. Riwayat plasenta previa sebelumnya 2. Riwayat seksio cesarea 3. Riwayat aborsi 4. Kehamilan ganda 5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun 6. Multiparitas 7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi penempatan plasenta 8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis. 9. Adanya trauma selama kehamilan 10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis 11. Mendapat tindakan kuretase.

2.4.2

Solusio Plasenta

Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya solusio plasenta, antara lain : a) Usia ibu saat hamil Dalam sebuah penelitian oleh Cleary dan Goldman (2007), menunjukan data bahwa pada evaluasi di trimester pertama dan kedua kehamilan terdapat peningkatan insidensi terjadinya soluiso plasenta sebesar 2-3 kali pada ibu hamil yang berusia 40 tahun dibandingkan usia 35 tahun.9 b) Paritas Sampai saat ini, masih menjadi kontroversi tentang pengaruh multiparitas sebagai faktor predisposisi terjadinya solusio plasenta. Misalnya pada penelitian yang dilakukan Pritchard dan Colleagues (1991) melaporkan insidensi terjadinya solusio plasenta lebih tinggi pada multiparitas, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Toohey dan Associates (1995) tidak menemukan pengaruh multiparitas dan insidensi terjadinya solusio plasenta.9 Akan tetapi pada penelitian yang dilakukan oleh Iram Sarwer et al

11

(2003-2004), dilaporkan bahwa nulipara lebih cenderung terjadinya solusio plasenta dibanding ibu multipara.13 Tabel 1 : Presentase Kasus Solusio Plasenta terhadap Paritas dan Umur Kehamilan 13 Vartables Parity Groups 0 4 >4 Gestational Ages (Wks) 28 -32 33 36 37 - 40 24 15 14 45.3 28.3 26.4 33.81 3.64 06 26 21 11.3 49.1 39.6 3.92 2.56 No. Of cases Percentage Mean S.D

Lalu bagaimana dengan hubungan tingkat paritas dan frekuensi terjadinya solusio plasenta di Indonesia? Pada penelitian yang dilakukan pada RSUD Dr. Moerwadi Surakarta tahun 2001-2003, dilaporkan bahwa tingginya frekuensi solusio plasenta terjadi pada multiparitas dibanding nulipara. Tabel 2 : Persentase Kasus Solusio Plasenta terhadap Paritas16 Paritas 0 13 46 7 Jumlah Solusio Plasenta 4 13 12 3 32 Persalinan 1682 1875 1064 257 4878 Frekuensi (%) 0,23 0,69 1,13 1,18 0,65

c) Ras dan faktor keturunan

12

Pada data yang dilaporkan oleh Pritchard and co-workers (1991) yang diambil dari 170.000 kelahiran di Rumah Sakit Parkland, solusio plasenta sering terjadi pada wanita dengan ras Afro-Amerika dan Kaukasoid (1 kasus dari 450 kelahiran).9 Rasmusen dan Irgens (2009) melaporkan penelitiannya yang dilakukan pada 378.000 wanita bersaudara dengan lebih dari 767.000 kehamilan, didapatkan data bahwa jika saudara wanita tersebut memiliki riwayat solusio plasenta pada kehamilannya, maka terdapat peningkatan risiko terjadinya solusio plasenta sebesar 16%.9 d) Hipertensi kronis dan preeklampsia Hubungan solusio plasenta dan beberapa bentuk hipertensi (hipertensi gestasional, preeklampsia, hipertensi kronis ataupun kombinasinya), pada penelitian yang dilakukan oleh Pritchard dan co-workers (1991) di Rumah Sakit Parkland ditemukan dari 408 kasus solusio plasenta dan kematian janin ternyata 50% kasus tersebut ada hubungan erat dengan riwayat hipertensi dan 25% diantaranya akibat riwayat hipertensi kronis. Dan diduga hal ini diakibatkan dari deplesi intravaskular dan pengisian yang tidak adekuat. 9 Hal yang cenderung sama juga terlihat pada beberapa penelitian lainnya, seperti : Sibai dan co-workers (1998), Ananth dan associates (2007), Zetterstrom dan colleagues (2005).9 e) Riwayat trauma Pada beberapa kasus trauma abdomen, seperti : kecelakaan kendaraan bermotor dan trauma fisik lainnya yang berat sering diikuti dengan terlepasnya plasenta dari tempat nidasinya.9 Pada penelitian yang dilakukan pada Rumah Sakit Parkland, sekitar 2% penyebab terjadinya solusio plasenta yang menyebabkan kematian fetus disebabkan oleh trauma kecelakaan di jalan raya.9 f) Merokok Menurut hasil penelitian yang dilakukan Ananth (1986-1993) didapatkan data bahwa terdapat peningkatan risiko menjadi 2 kali lipat terjadinya solusio plasenta pada kehamilan dengan riwayat ibu yang merokok bukan perokok (baik perokok pasif ataupun aktif).17 Hal yang sama didapatkan penelitian yang dilakukan oleh Mortensen (2001), Hogberg (2007), Kaminsky (2007).9,18 g) Kokain Wanita yang pernah menggunakan kokain memiliki risiko yang tinggi terjadi solusio plasenta pada kehamilan. Hal ini dapat dibuktikan pada penelitian yang dilakukan oleh Bingol (1987) dan Addis (2001).9 Mengapa hal ini dapat terjadi? Karena kokain dapat
13

menyebabkan peningkatan katekolamin dan hipertensi yang akhirnya akan menyebabkan vasospasme pembuluh darah uterin sebagai penyebab solusio plasenta.17 h) Leiomyomas Myoma uteri terutama yang berlokasi dibelakang sisi implantasi plasenta cenderung akan menyebabkan terjadinya solusio plasenta. Rice pada penelitiannya tahun 1989 menemukan 8 dari 14 wanita dengan myoma uteri retroplasenta akan berkembang menjadi solusio plasenta sedangkan 4 lainnya akan berakhir dengan kejadian 4 bayi lahir mati. Sedangkan hanya 2 dari 79 wanita dengan kasus myoma uteri non retroplasenta yang berkembang menjadi solusio plasenta.9 i) Thrombofilia Pada dekade yang lalu. Trombofilia yang diturunkan ataupun didapatkan selalu mempunyai korelasi langsung pada kasus thromboembolik dalam kehamilan yang akhirnya akan berasosiasi sebagai penyebab terjadinya solusio plasenta dan preeklampsia, hal ini ditemukan oleh Kenny (2009).9 Beberapa literatur menulis bahwa mutasi pada faktor V Leiden, gen prothrombin, hiperhomocysteinemia, activated protein C resistance, defisiensi antithrombin III dan terdapatnya antibodi anticardiolipin immunoglobin G.18 Jika pada antenatal care ditemukan pasien positif terindikasi thrombofilia maka seharusnya pasien mendapatkan terapi heparin ataupun aspirin dalam kehamilannya.18 j) Riwayat solusio plasenta sebelumnya Seorang wanita yang pernah menderita solusio plasenta terlebih yang menyebabkan kematian janin memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi. Hal ini ditemukan pada berbagai sumber dari laporan penelitian yang dilakukan. Pada penelitain yang terakhir oleh Rasmusen dan Irgens (2009) dengan 767.000 kehamilan peningkatan ratio terjadinya rekurensi hampir 3 kali dengan riwayat solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya.9

2.5 Patofisiologi 2.5.1 Plasenta Previa7 Implantasi plasenta diprakarsai (initiate) oleh embrio (embryonic plate) menempel diuterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim (cervical os). Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium) defective
14

terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa. Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disetai rasa nyeri (painless bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment) plasenta terganggu (distrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-kontraksi-pemisahan plasentaperdarahan.

2.5.2

Solusio Plasenta Solusio plasenta diawali dengan perdarahan dalam desidua basalis. Decidua yang

terobek melepaskan lapisan tipis yang terpisah dari myometrium. Yang sebagai konsekuensi pada stage awal akan berkembang pada hematoma desidual, terlepasnya plasenta, terjadi penekanan dan berakhir pada rusaknya plasenta yang beruntun.9 Nath dan colleageus (2007) menemukan secara histologis proses inflamasi pada kasus solusio plasenta sehingga diduga inflamasi dan infeksi berkontribusi pada kasus solusio plasenta.9

Gambar 10. Mekanisme Terjadinya Solusio Plasenta9 (Dikutip dari Williams Obstetric 23rd Edition)

15

Pada stadium awal, mungkin saja tidak ditemukan gejala dan separasi dapat ditemukan ketika dilakukan pemeriksaan pada plasenta akibat penekanan pada permukaan maternal plasenta. Yang dapat tergambar sebagai daerah berwarna gelap yang terbentuk dari darah yang beku dengan diameter beberapa centimeter pada permukaan plasenta.9

Gambar 11. Foto Solusio Plasenta Partialis dengan Gambaran Darah Beku9 (Dikutip dari Williams Obstetric 23rd Edition)

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma di desidua sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Perdarahan berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan tidak mampu lebih berkontraksi untuk menghentikan perdarahan.16 Akibatnya, hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari vagina, atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau ekstravasasi diantara serabut-serabut otot uterus.16 Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat sehingga menembus lapisan myometrium bahkan serosa uterus maka seluruh permukaan uterus akan berbecak biru atau ungu fan terasa sangat tegang serta nyeri. Hal ini disebut uterus couvelaire.16 Yang akhirnya sebagai penyebab terjadinya atonia uteri dan bukan sebagai indikasi dilakukannya histerektomi.9

Gambar 12. Foto Uterus Courvelaire, tampak Uterus Berwarna kebiruan Dikutip dari Williams Obstetric 23rd Edition9

16

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatkan gawat janin.16 Waktu, sangat menentukan beratnya gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal, dan nasib janin. Makin lama selang waktu solusio plasenta sampai persalinan selesai, umumnya makin hebat komplikasinya.16

2.6 Diagnosis dan Gejala 2.6.1 Plasenta Previa19 1) Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. 2) Pemeriksaan luar Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengarah ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. 3) Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari ostium uteri internum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 4) Penentuan letak plasenta tidak langsung Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonografi. Ultrasonografi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.20 Pemeriksaan ultrasonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah. 5) Diagnosis plasenta previa secara definitif Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menentukan diagnosis.5

17

2.6.2

Solusio Plasenta

Untuk mendapatkan diagnosis solusio plasenta secara tepat dan akurat maka perlu dilakukan pemeriksaan yang komprehensif mulai dari anamnesa sampai pemeriksaan penunjang lainnya. Dari anamnesa perlu ditanyakan beberapa hal seperti : 1. Identitas Ibu21 2. Riwayat obstetri seperti :21 a) Usia kehamilan ibu (abortus jika < 20 minggu, perdarahan antepartum > 20 minggu) b) Perdarahan pervaginam ? (jumlah, intensitas dan frekuensi) c) Apakah terdapat nyeri suprapubis ? d) Riwayat obstetri terdahulu ? (jumlah gravida, jenis persalinan dan penyakit lainnya) e) Tanda-tanda hipovolemia (mual,muntah dan kelemahan) f) Ada tidaknya gerakan janin dalam kandungan ? g) Urinaria h) Riwayat hipertensi dan penggunaan obat-obatan (sebelum dan selama kehamilan) i) Riwayat merokok j) Riwayat trauma dan persalinan terdahulu ? Pemeriksaan fisik :12 a) Suatu generalis : Menyangkut tanda-tanda vital seperti; tekanan darah (hipertensi), nadi (takikardi) dan respirasi juga katerisasi urine (volume dan warna). b) Status obstetrik : Pada pemeriksaan luar seperti tinggi fundus uteri (cenderung lebih tinggi daripada usia kehamilan yang dapat menunjukan adanya perdarahan retroplasenta), konsistensi dinding perut yang meningkat disertai adanya nyeri, kesulitan melakukan palpasi untuk menentukan bagian janin akibat kontraksi uterus, bunyi jantung anak (yang menunjukkan kesajahteraan janin dalam uterus). Sedangkan pada pemeriksaan pervaginal seperti inspekulo dan pemeriksan dalam bertujuan untuk melihat apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina seperti erosi porsio uteri, kanker serviks, varises vulva dan trauma. Apabila terdapat perdarahan yang berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dan solusio plasenta harus dicurigai. Akan tetapi pemeriksaan pervaginal ini harus dilalukan fasilitas seksio caesarea kamar operasi.
18

Pemeriksaan penunjang :17 a) Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium secara definitif bukan untuk mendiagnosis kasus solusio plasenta, akan tetapi berbagai rangkaian pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dalam rangka manajemen terapi pada kasus solusio plasenta. 1) Pemeriksaan darah rutin (complete blood cell count) Sangat membantu dalam menentukan status hemodinamik pasien dan nilainya tidak terbukti dalam memperkirakan volume darah yang hilang secara akut. Ketika terjadi perdarahan akut, penurunan nilai hematokrit terjadi beberapa jam setelah terjadinya perdarahan akan tetapi hasilnya dapat kabur saat terjadi pemberian cairan kristaloid dalam rangka resusitasi. 2) Pemeriksaan kadar fibrinogen Pada saat kehamilan sangat berhubungan dengan keadaan hipofibronogenemia. Oleh karena itu tertekannya level fibrinogen dapat menunjukkan adanya masalah koagulasi darah. Jika level fibrinogen < 200 mg/dl, maka dapat diduga pada pasien tersebut terjadi solusio yang berat. Tujuan manajemen terapi adalah 100 mg/dl yang dapat dicapai dengan transfusi fresh frozen plasma atau cryoprecipitate ataupun transfusi darah segar. 3) Prothrombin Time/Activated Partial Thromboplastin Time (PTT/APTT) Sekitar 20% wanita dengan Disseminated Intra Coagulopaty (DIC) akan memiliki kecenderungan terjadinya solusio plasenta yang berat saat kehamilannya. Dan pada kasus solusio plasenta yang selalu akan ditangani dengan seksio caesarea maka pemeriksaan PTT/APTT sangat diperlukan. 4) Blood urea nitrogen/serum kreatinin Pada kondisi hipovolemik akibat perdarahan yang masif pada solusio plasenta, tidak jarang akan berimbas pada terjadinya komplikasi gagal ginjal akut. Kondisi ini dapat dicegah dengan resusitasi cairan yang tepat waktu dan adekuat agar perfusi darah pada ginjal tetap berlangsung sebagaimana mestinya. 5) Kleihauer-Betke test Untuk menemukan adanya sel darah merah fetus yang beredar pada sirkulasi darah maternal pada kasus solusio plasenta, terutama pada wanita dengan Rhesus negatif. 6) Golongan darah
19

Perlu dilakukan pemeriksaan ini setidaknya agar ketika diperlukan saat akan dilakukan trasnfusi. 7) Rhesus darah Wanita dengan rhesus darah negatif memerlikan Rh imunoglobulin untuk mencegah isoimunisasi yang akan berdampak pada kehamilannya. 8) Pengelolaan thrombofilia, mencakup pemeriksaan : Mutasi faktor v leiden, mutasi gen prothrombin (a20210), defisiensi antithrombin III, protein c dan defisiensi protein s, level homocysteine puasa, antibodi anticardiolipin antibodies, activated protein c resistance. b) Ultrasonografi Ultrasonosgrafi adalah pemeriksaan khusus yang digunakan dalam menimaginasikan perdarahan dalam kehamilan dengan tingkat sensitivitas dan spesifitas yang tinggi. Solusio plasenta terlihat sebagai perdarahan retroplasenta pada gambaran ultrasound, akan tetapi tidak semua tipe solusio plasenta dapat terdeteksi. Pada fase akut, perdarahan akan tampak secara umum sebagai gambaran hiperechoic atau bahkan isoechoic seperti gambaran plasenta normal. Ultrasonografi dapat membantu menyingkirkan penyebab lain pada perdarahan retroplasenta trimester ketiga. Pada perdarahan akut solusio plasenta seperti perdarahan retroplasenta gambaran hiperechoic akan berubah menjadi isoechoic dan kemudian akan menjadi hipoechoic dalam 1 minggu.22

Gambar 13. Gambaran ultrasonografi solusio plasenta retroplasenta22

20

(Dikutip dari Sonography of abruptio placentae. American journal Roentgen ray 1981; 137(5))

Gambar 14. Gambaran ultrasonografi solusio plasenta retroplasenta22 (Dikutip dari Sonography of abruptio placentae. American journal Roentgen ray 1981; 137(5))

Berdasarkan jumlah perdarahan yang terjadi maka solusio plasenta dapat dibedakan menjadi :23 a) Solusio plasenta ringan Jika kehilangan darah sekitar 10-15% volume darah atau < 1000 cc darah dan tekanan darah > 100/60, kesadaran baik akan tetapi mungkin terdapat postural hipotensi. b) Solusio plasenta moderat Jika kehilangan darah sekitar 15-30% volume darah atau sekitar 1000-1500 cc darah dan tekanan darah pada rentang nilai > 80/40 dan < 100/60, nadi > 120x/menit, pasien akan tampak lemah dan merasa kehausan. c) Solusio plasenta mayor Jika kehilangan sekitar 30-40% volume darah atau sekitar 1500-2000 cc darah dan tekanan darah < 60/0, nadi > 120x/menit, pasien akan tampak pucat, sesak, penurunan kesadaran bahkan koma, oligouria. d) Solusio plasenta berat Jika kehilangan > 40% volume darah atau > 2000 cc darah, tekanan darah dan nadi tidak dapat terukur, koma dan anuria.

21

2.7 Diferensiasi Perdarahan Antepartum Tabel 3. diferensiasi perdarahan antepartum18 Klinis Onset kejadian Cara mulainya Tipe perdarahan Solusio plasenta Plasenta previa Sewaktu hamil dan Sewaktu hamil inpartu Tiba-tiba Perlahan Non recurren Recurren Ruptura uteri Inpartu Tiba-tiba Bergantung pada pembuluh darah yang pecah Darah segar Perdarahan keluar dan di dalam (+) di segmen bawah rahim Defans muskular, meteoritis Hilang Robekan

Warna darah Anemia

Toxemia gravidarum Nyeri perut Palpasi

Darah beku+segar Tak sebanding dengan darah yang keluar Bisa ada Ada

Darah segar Sesuai dengan darah yang keluar Tidak ada

His Bunyi anak Periksa dalam Plasenta

Uterus in-bois bagian Biasa dan floating anak sulit ditentukan Kuat Biasa jantung + Ketuban tegang, menonjol Tipis, cekung Jaringan plasenta

Selaput robek pada Biasa pinggiran

22

2.8 Penatalaksanaan 2.8.1 Plasenta Previa9,,19 a) Tujuan supaya janin tidak lahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat terapi ekspektatif : c) Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti Belum ada tanda-tanda inpartu Keadaan umum ibu cukup baik Janin masih hidup

1. Terapi Ekspektatif

b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta e) MgSO4 i.v dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam Nifedipin 3 x 20 mg perhari Dexamethason 24 mg i.v dosis tunggal untuk pematangan paru janin. d) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di Rumah Sakit sampai berat anak 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Kalau kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri.

2. Terapi Aktif (Tindakan segera) Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Lakukan PDMO jika : Infus I transfusi telah terpasang Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar). 3. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio caesarea Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
23

Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.5 Analgesia Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin (intramuskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin. Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg. Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersamasama dengan pemberian preparat narkotik

4. Perawatan post operasi seksio caesarea

Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi jumlah urin serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.

Terapi cairan dan diet Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL terbukti sudah cukup selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian jika output urin jauh dibawah 30 ml/jam, pasien harus segera dievaluasi kembali paling lambat pada hari kedua.

Vesika urinarius dan usus Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga.

Ambulasi Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat bangun dari tempat sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat berjalan dengan pertolongan.

Perawatan luka

24

Luka insisi diinspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit dapat diangkat setelah hari keempat setelah pembedahan. Paling lambat hari ketiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi. Laboratorium Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus segera dicek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukan hipovolemia. Perawatan payudara Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa banyak menimbulkan kompresi, biasanya mengurangi rasa nyeri. Memulangkan pasien dari Rumah Sakit Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari keempat dan kelima post operasi, aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang lain.9 2.8.2 Solusio Plasenta

Penatalaksanaan pengelolaan solusio plasenta harus didasarkan pada kondisi ibu (keparahan perdarahan) dan kondisi janin (hidup, mati, umur kehamilan). Penanganan solusio plasenta secara umum :9 1. Pemberian darah yang cukup 2. Pemberian O2 3. Pemberian antibiotik 4. Pada syok yang berat diberikan kortikosteroid dosis tinggi untuk mencegah terjadinya perdarahan yang semakin hebat. Mekanisme kerjanya yaitu dengan cara memperbaiki perfusi jaringan, memperkuat dinding sel, memperkuat integritas sel endotel, stabilitas membran lisosom dan menurunkan resistensi perifer. A. Perdarahan masif 1. Evakuasi pasien ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan resusitasi. Jaga agar hemtokrit darah sekitar 30% dan keluaran urin sekitar 60 ml/jam dan cek kadar hemoglobin tiap 4 jam.
25

2. Lakukan transfusi fresh frozen plasma atau darah segar. 3. Lakukan terminasi kehamilan baik persalinan pervaginal jika dilatasi serviks sudah lengkap ataupun dengan seksio caesarea. 4. Jika terjadi perdarahan postpartum pasca terminasi kehamilan yang menyebabkan atonia uteri dan tidak dapat teratasi, maka histerektomi adalah langkah yang harus diambil untuk menyelamatkan nyawa ibu. B. Perdarahan sedikit Tindakan yang dilakukan sangat dipengaruhi dari status fetus dalam kandungan apakah prematur, imatur ataupun sudah mati. 1. Penatalaksanaan ekspektatif Dilakukan jika umur kehamilan < 36 minggu dan janin masih hidup serta tidak adanya perdarahan yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemia pada ibu.9,20 Hal ini dilakukan dengan harapan janin dapat seviable mungkin bila dilahirkan nantinya. Observasi yang ketat terutama kondisi ibu (tekanan darah, nadi, kadar hemoglobin dan urinaria) dan kondisi janin menggunakan cardiotocografi (CTG).9,20 2. Penatalaksanaan aktif Adakah sebuah tindakan terminasi kehamilan pada kondisi janin yang matur ataupun terjadi fetal distres.9,20,23 Hal-hal yang dilakukan dalam penatalaksanaan terapi diantaranya adalah : a. Mengkoreksi keadaan umum pasien dengan tindakan resusitasi untuk mencegah agar pasien tidak jatuh dalam kondisi syok. b. Segera lakukan persalinan 1) Persalinan pervaginal Persalinan pervaginal dengan solusio plasenta pada bayi hidup dapat dilakukan dengan syarat perdarahan yang terjadi jumlahnya sedikit, multipara, serviks lunak dan pembukaan telah lengkap, presentasi kepala dan tidak didapatkannya disproporsi kepala bayi dan panggul ibu. 23 Akan tetapi jika terjadi separasi plasenta yang berat sehingga fetus didalamnya mati, persalinan pervaginal lebih dipilih. Saat dilakukan persalinan pervaginal, dilakukan amniotomi dan stimulasi kontraksi myometrium dengan pemberian oksitosin secara intravena dengan melakukan monitor pada tekanan darah, urinaria dan
26

status koagulatif darah ibu.9 Akan tetapi persalinan pervaginal tidak dapat dilakukan jika terjadi perdarahan hebat tanpa diikuti pergantian darah yang cepat untuk menghindari komplikasi pada ibu sehingga persalinan harus dilakukan secara seksio caesarea darurat.9,23 2) Seksio caesarea Seksio caesarea dipilih sebagai teknik persalinan pada pasien dengan solusio plasenta dan terjadi fetus distres.9,20,23 Kayani (2003) meneliti tentang kecepatan persalinan dan outcome neonatal pada 33 ibu dengan solusio plasenta dan kondisi fetal distres, didapatkan 22 bayi yang dilahirkan tidak memiliki masalah neurologis, 11 bayi akan mati ataupun hidup dengan kondisi cerebral palsy.9

27

Gambar 15. Skema tatalaksana persalinan pada solusio plasenta23

2.9 Komplikasi 2.9.1 Plasenta Previa14

1. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. 2. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksia berat. 2.9.2 Solusio Plasenta

Komplikasi akibat solusio plasenta dapat terjadi pada ibu dan janin.9,19,20 1. Komplikasi pada ibu, antara lain : a) Syok Pada kasus solusio plasenta tipe external hemorrhagic maka syok yang terjadi adalah syok hipovolemi, sedangakan solusio plasenta tipe Concealed (perdarahan tersembunyi) maka syok yang terjadi adalah syok neurogenik akibat nyeri yang ada. b) Terjadinya gangguan pembekuan darah (koagulopati) akibat turunnya kadar fibrinogen. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogen. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus solusio plasenta yang diteliti.4 Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg% berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.4,7,19 Mekanisme gangguan pembuluh darah terjadi melalui dua fase : Fase I Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan dara, disebut disseminated intravasculer clotting (DIC). Akibatnya ialah peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu. Jadi pada fase I, turunnya kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat tersebut, maka fase I disebut juga coagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok,
28

kerusakan jaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang menyebabkan oliguria/anuria.19 Fase II Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga perdarahan patologis.19 Kecurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu.7 c) Kerusakan jaringan pada organ vital Kejadian gagal ginjal akut sering terjadi akibat perdarahan masif yang terjadi pada solusio plasenta yang tidak mendapatkan resusitasi cairan dan darah yang adekuat untuk mengatasi kondisi hipovolemia yang terjadi. Kerusakan kelenjar hipofisis anterior akan menyebabkan sindroma Sheehan yang mengakibatkan kegagalan laktasi dan amenorhea sekunder serta gangguan sistem reproduksi. d) Atonia uteri post partum Terjadi akibat anemia yang terjadi, gangguan koagulopati dan overdistensi uterus serta Couvelaire uterus. 2. Komplikasi pada janin, antara lain : a) Tingginya angka kematian perinatal b) Gangguan pertumbuhan pada bayi c) Tingginya asfiksia neonatal d) Prematuritas bayi e) Anemia pada neonatal.

29

2.10. Prognosis 2.3.1 Plasenta Previa3,4,6,9 Ibu Dengan adanya fasilitas diagnosa dini (USG), transfusi darah, teknik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar Rumah Sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. Janin Kematian janin umumnya disebabkan prematuritas.

2.3.2 Solusio Plasenta16 Ibu Tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat koagulasi, adanya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. Angka kematian ibu 0,5%-5% di seluruh dunia. Kebanyakan karena perdarahan (segera atau lambat) atau gagal jantung atau ginjal Janin Pada solusio plasenta berat sekitar 50%-80% mengalami kematian. 15% sudah tidak terdengar denyut jantung janin saat tiba di Rumah Sakit, dan 50% dalam kondisi gawat janin. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luas plasenta yang terlepas dan usia kehamilan.

30

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan 1. Perdarahan antepartum terjadi setelah kehamilan 22 minggu. 2. Perdarahan antepartum terdiri dari plasenta previa dan solusio plasenta. 3. Penyebab dari perdarahan antepartum sampai saat ini belum diketahui, namun ada beberapa faktor risiko yang menunjang sampai terjadinya plasenta previa, solusio plasenta. 4. Diagnosis dari perdarahan antepartum saat ini yang lebih akurat adalah dengan pemeriksaan ultrasonografi. 5. Penanganan perdarahan antepartum adalah dengan tindakan secara ekspektatif, aktif dan operasi seksio caesarea. 6. Komplikasi yang paling berbahaya adalah syok oleh karena perdarahan sehingga harus ditangani lebih awal/segera. 7. Prognosis pada perdarahan antepartum baik bila ada fasilitas yang cukup memadai. 3.2 Saran Ibu hamil dengan riwayat abortus, umur > 35 tahun dan multipara perlu memeriksakan kehamilannya lebih intensif karena risiko plasenta previa, dan untuk pengenalan lebih dini sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG pada umur kehamilan diatas 28 minggu pada ibu hamil dengan faktor-faktor risiko tersebut.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Yoseph. Perdarahan Selama Masa Kehamilan. Dalam : Cermin Dunia Kedokteran. EGC, Jakarta,1996:32-5. Ariani DW, Astari MA, Anita H. Pengetahuan Sikap dan Perilaku tentang Kehamilan, Persalinan, serta Komplikasinya pada Ibu Hamil Nonprimigravida di RSUPN Cipto Mangunkusumo. Majalah Kedokteran Indonesia, vol 55, Jakarta,2005:637-48.

3. 4.

Chalik TMA. Plasenta Previa. Dalam : Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi, Ed I. Widya Medika, Jakara,2005:129-43. Rachimhadi T, Wibowa B. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan Prawirohardjo S., Winkjosastro H., Saifudin A B., Rachimhadi T., eds, edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2005:362-76.

5. 6. 7. 8.

Winkjsosastro, Hanifa dkk. Perdarahan Antepartum. Dalam : Sinopsis Obstetri, Edisi 1. EGC,Jakarta,2005:105-11. Pengurus Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Perdarahan Antepartum. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Bag.I,Jakarta,2006. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri Williams, edisi 21. Airlangga,Surabaya,2001:456-70. Prawirohardjo S, Hanifa W. Kebidanan dalam Masa Lampau, Kini dan Kelak . Dalam: Imu Kebidanan, edisi III. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta,2006:321.

9.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Obstetrical Hemorrhage. In Williams Obstetrics, 23rd Ed. New York : Saunders, 2010. (CD rom)

10. Saifuddin AB, Adriaansz G, Wiknjosastro GH Waspodo D. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. JNPKKR-YBPSP,Jakarta,2001. 11. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS,1997:3-8. 12. Trijatmo R, Wibowo B. Perdarahan Antepartum. Dalam : Hanifah W, Saifudin AB, Rachimhadhi T, penyunting. Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,Jakarta,2005:362-85. 13. Iram S, Azis NA, Ansa I. Abruptio Placentae and Its Complications at Ayub Teaching Hospital Abbottabad. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2006; 18(1). Hal : 1-5.
32

14. Winda. Asuhan Kebidanan Kepada Ibu Hamil dengan Plasenta Letak Rendah. Politeknik Departemen Kesehatan Tanjung Karang Prodi Kebidanan Metro.2007 15. Anonim. Plasenta Previa versi 2. Diakses dari : http://viktiv.blogspot2009.com. 16. Suyono, Lulu, Gita, Harum, Endang. Hubungan Antara Umur Ibu Hamil dengan Frekuensi Solusio Plasenta di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Cermin Dunia Kedokteran vol.34 no.5/158 Dsep-Okt. 2007 : 233-8.
17. Deering

SH.

Abruptio

Placentae.

Diakses

dari

http://emedicine.medscape.com/article/252810-html. 18. Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Dalam : Lutan D, penyunting. Sinopsis Obstetri jilid I, edisi ke-2. EGC,Jakarta,1998:269-87. 19. Sastrawinata RS. Perdarahan Antepartum. Dalam : Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset,1984:110-27. 20. Abdala MY. Antepartum Hemorrhage. Diakses dari :
21. Anonim.

http://www.hind.cc/5th Diakses dari :

%20MBBS/ObGyn/Dr.Mahmood/Antepartum%20hemorrhage. pdf Bleeding In Pregnancy. http://www.drguide.mohp.gov.eg/newsite/e-learning/ICD10/Chapter%207.pdf.

22. Jaffe MH, Schoen WC, Silver TM, Bowerman RA, Stuck KJ. Sonography of Abruptio

Placentae. American Journal Roentgen Ray.1981; 137(5). Hal : 1049-54. Diakses dari : http://www.ajronline.org/cgi/reprint/137/5/1049.pdf 23. Eastcheshire NHS. Guideline Antepartum Haemorrhage and Abruption Placenta, update 2009. Diakses dari : http://www.eastcheshire.nhs.uk/Pages/About-TheTrust/policies/A/Antepartum-haemorrhage-guideline.pdf

33