Ikatan Arsitek Indonesia Jakarta Design Center, Lt. 7 Jl.

Gatot Subroto 53, Jakarta, 10260) T: +62 21 530 4715 , F: +62 21 530 4722 Website: www.iai.or.id | E-mail: sekretariat@iai.or.id

Formulir

IAI/NAS/PDD/2/IX/2011

Pembaharuan Data Diri Anggota

No. Anggota: .................................. No. SKA (jika ada) : ..................................

A. Data Pribadi
1 Nama Depan Nama Belakang 2 Jenis Kelamin 3 Lahir 4 KTP No. 5 Agama 6 Golongan Darah 7 Alamat Rumah
(lengkap untuk database: RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kode Pos, Negara)

: : : : : : : :

Pria

Wanita
(tempat, dd - mm - yyyy)

8 8 9 10 11

Status Alamat Nomor Telpon Nomor Handphone Email Pribadi Alamat Libur
(lengkap untuk database, hanya jika Alamat Rumah (7) tidak tetap)

: : : : :

Milik Sendiri

Milik Keluarga

Sewa/Kost/Kontrakan

12 Nomor Telpon

B. Pekerjaan
1 2 3 4 Nama Perusahaan Website Jabatan Alamat Kantor
(lengkap untuk database: RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kota, Kode Pos, Negara)

: : : :

5 Nomor Telpon 6 Nomor Facsimile 7 Email Kantor

: : :

C. Pendidikan
Mohon diketik lembaga pendidikan yang relevan dengan arsitektur. Bukti pendidikan (ijazah, dll) harap disertakan (fotokopi/scan) dengan formulir ini. Tahun Lulus Strata Nama Lembaga Pendidikan / relevan Penjurusan

Formulir Perubahan Data Diri | 1 / 2

Ikatan Arsitek Indonesia Jakarta Design Center, Lt. 7 Jl. Gatot Subroto 53, Jakarta, 10260) T: +62 21 530 4715 , F: +62 21 530 4722 Website: www.iai.or.id | E-mail: sekretariat@iai.or.id

Formulir

IAI/NAS/PDD/2/IX/2011

D. Salinan Kartu Anggota

Mohon tempelkan fotokopi/scan kartu anggota Anda di sini, yang manapun masa berlakunya, baik kartu Anggota Biasa maupun Anggota Profesional.

E. Tanda Tangan
Formulir ini telah diisi dengan penuh tanggung jawab berdasarkan data yang sebenarbenarnya, tempat: . , tanggal .

---------------------------------------------------------------Nama: .................................................................

Kelengkapan Formulir 1 Salinan (fotokopi/scan) KTP 2 Pas foto (cetak/scan) 3x4 3 Salinan (fotokopi/scan) Ijazah

Pemeriksaan oleh Sekretariat IAI

Diperiksa tanggal, ..

-------------------------------------------Nama: .......................................

Formulir Perubahan Data Diri | 2 / 2