Uroflowmetry Uroflowmetry is the noninvasive determination of the characteristic of urin flow.

It is a reflection of the final result of the act of voiding and is therefore influenced by the previously mentioned variables; detrusor pressure, urethral patency, and sphincter relaxation. Because all three variables influence the uroflow, uroflowmetry cannot be used to establish a diagnosis, but, rather, when combined with a measurement of residual urine, it provides a rapid and economic screening tool for the effectiveness of the act of voiding. Patients with abdominal uroflowmetry require more detailed evaluation to further elucidate the cause of their voiding problem. Equipment and other variables There are three generally used methods for flow rate measurement. The gravimetric method operates by measuring the weight of collected fluid or by measuring the hydrostatic pressure at the base of the collecting cylinder. The output signal is proportional to the weight of the fluid collected. With the rotating disk method, urine flow is directed onto a rotating disk, increasing the inertia of the disk. The power needed to keep the disk rotating at a constant speed is measured and is proportional to the flow rate of the fluid. The electronic dipstick method uses a capacitance dipstick mounted on the collecting chamber that changes its capacitance as urine accumulates in the cylinder. The output signal is then proportional to the accumulated volume of urine. The patient who presents for a uroflow study should be well hydrated with a reasonably full bladder. An overly distended bladder may cause temporary detrusor decompensation., resulting in a lower than normal flow rate. The study should be performed in relative privacy, and the patient should be encouraged to void in as normal a fashion as possible. It is important to obtain a flow that is representative of the patients usual flow, and the patient should be asked about this. If there is any doubt, the test should be repeated. The voided volume, the patients position, the method of bladder filling (diuresis or catheter; transurethral or suprapubic), and the type of fluid should all be recorded. Interpretation of uroflowmetry data The ICS has recommended the following definitions for the evaluation of uroflowmetry (abrams et al,1988). The normal uriflow curve is plotted with the flow rate on the y-axis (ml/sec) and time on the x-axis (sec). The voided volume is the total volume of urine expelled through the urethra. The maximal flow rate (Qmax) is the maximal measured rate of flow (the peak of the flow curve), and the time to maximal flow is the time elapsed from onset of flow to maximal flow. In patients with a continuous uroflow, the flow time is the time over which flow actually occurs, and the average flow rate (Qave) is determined by dividing the voided volume by the flow time this is meaningful only if flow is continuous and without terminal dribbling. In patients with intermittent flow patterns, the flow time is measured by disregarding the time intervals between flow episodes.

The flow pattern, that is, the shape of the flow tracing, can sometimes be used to make a presumptive diagnosis, although it cannot be used to make a definitive diagnosis. The normal flow pattern is a continuous, bell-shaped, smooth curve with with a rapidly increasing flow rate (25-9). An intermittent flow pattern is one that has one or several episodes of flow increasing or decreasing (or ceasing completely) and is commonly secondary to abdominal straining or external sphincter spasm (e.g., detrusor-sphincter dyssynergia). The typical obstructed flow pattern has a plateau-shaped curve with a prolonged flow time, sustained low flow rate, and increased time to Qmax.thhis is not diagnostic of outlet obstruction because detrusor hypocontractility can give a similar tracing. Peak flow rate is generally the most reliable variable in detecting abnormal voiding. It is influenced by several factors: 1.age and sex,in men Qmax decreases with age, whereas in women it is nnot influenced by age. Normal women have higer flow rates for a given voided volume than age-matched men. It is likely related to lower outlet resistance. Normal values for Qmax are given in table 25-1. 2.chance.it has been documented that 40% of men have a difference in Qmax of at least 2 ml/sec between voids and 20% of men may have a difference of at least 4 ml/sec. Thus,it has been recommended by some that multiple flow rates be recorded to increase that likelihood that representative flow is achieved. 3.voided volume. The volume voided probably has the greatest effect on peak flow rate, and it is generally accepted that voided volumes of less than 150 ml generate inaccurate flow patterns and parameters. Because of this, the proceddings of the 3rd international consultation on benign prostatic hypertropy recommend that at least two uroflow measurements with at least 150 ml each be obtained when performing uroflowmetry. However, the recent ICS-BPH study has found that voids of less than 150 ml can provide usefull information (particularly in truly obstructed patients) and thus should not be discarded. The initial intravesical volume is the predominant factor affecting Qmax; and because of this dependency of flow rate on bladder volume, several nomograms have been created to neutralize this effect, thus leaving outflow resistance and detrusor contractility as the main determining factors of flow rate. The siroky nomogram depicts the distribution of maximal and average flow rates at different bladder volumes based on measurements in asymptomatic men. The liverpool nomogram was created from the voids of over 500 people (male and female) at different voided volumes and converts the flow rate and respective voided volume into a centile ranking that can then be used to compare flow rates in different male and female populations. Uroflow and bladder outlet obstruction. Several studies have addressed the ability of uroflowmetry or corrected uroflowmetry (i.e., usse of nomograms) to predict outflow obstruction. In general, the conclusion has been that uroflowmetry alone is insufficient to diagnose bladder outlet obstruction because it cannot distinguish true obstruction from poor detrusor contractility. Schafers

group reported that only 75% of patients with obstruction according to the siroky nomogram had bladder outlet obstruction confimed by passive urethral resistance relation (PURR), a computerassisted pressure-flow relation, which is discussed later. Similiarly, haylens grup foud that the liverpool nomogram was neither sensitive nor specific enough to rule out bladder outlet obstruction in men and recommended full PFSs to diagnose it. The ICS BPH study, using schafers method for diagnosing obstruction (discussed later), found that uroflowmetry alone cannot reliably diagnose bladder outlet obstruction, but it does have some diagnostic power when combined with symptoms. Sensitivity, specificity, and predictive values of threshold levels of Qmax of less than 10 ml/sec and less than 15 ml/sec were calculated and may be useful in predicting bladder outlet obstruction. Maximal flow rate (Qmax) has been reported to predict surgical outcome in patients undergoing prostatectomy for BPH. Jensen and associates found that patients with a Qmax less than 15 ml/sec had a better subjective outcome after prostatectomy than those with a Qmax greater than 15 ml/sec, they noted that, in patients with a high Qmax (>15ml/sec), there was a lower incidence of preoperative bladder outlet obstruction (as determined by pressure-flow analysis) and a higher incidence of persistent detrusor instability postoperatively. McLoughlin and coworkers found that a Qmax of less than 12 ml/sec was a good indicator of obstruction, subjecting only 3% of patients to unnecessart prostatectomy. They went on to suggest that routine PFSs are not indicated to indentify men with BPH in need of prostatectomy, but, rather, flow rate should be screened and further urodynamic testing performed in patients with a Qmax of more than 12 ml/sec. Similiar recommendation were made by hungs group, although they suggested a threshold Qmax value of less than 15 ml/sec. One of the reasons not to exclude symptomatic patients with higer flow rates (more than 15 ml/sec) from surgical management altogether is that high flow obstruction does exist. Gerstenberss group found that approximately 7% of symptomatic patients with LUTS have high flow obstruction, defined as a Qmax greater than 15 ml/sec with an associated detrusor pressure of more than 100 cm H2O. Patients with high flow obstruction do benefit from prostatectomy and thus should not be excluded solely on the basis of uroflowmetry. This is another reason why uroflowmetry alone cannot rule out the presence of bladder outlet obstruction. Pitfalls in uroflowmetry In performing uroflowmetry, it is important that the patient fully understands what and how the measurements are being recorded. Disk flowmeters are susceptible to flow directionality, and, thus, depending on where the stream hits the disk, different flow rates are possible (wag artifact). As well, one must be cautious with computerized uroflow readings. It has been demonstrated that flow values determined visually are usually significantly lower than those determined mechanically. Thus, it is very important that flow curves be inspected visually to rule out artifacts before a computer is used to automatically calculate flow parameters

Uroflowmetry Uroflowmetry adalah penentuan noninvasif karakteristik aliran urin. Alat ini adalah refleksi hasil akhir dari tindakan berkemih yang dipengaruhi oleh variabel-variabel yang telah disebutkan sebelumnya yaitu tekanan detrusor, patensi uretra, dan relaksasi sfingter. Ketiga variabel tersebut mempengaruhi aliran urin, uroflowmetry tidak dapat digunakan untuk menetapkan suatu diagnosis, namun, sebaliknya, bila dikombinasikan dengan pengukuran urin sisa, uroflowmetry memiliki efektivitas sebagai alat skrining yang cepat dan ekonomis. Pasien dengan uroflowmetry yang abnormal memerlukan evaluasi yang lebih rinci untuk lebih menjelaskan penyebab masalah berkemih mereka. alat dan variabel-variabel Ada tiga metode yang umumnya digunakan untuk pengukuran laju aliran. Metode gravimetri bekerja dengan mengukur berat cairan yang dikumpulkan atau dengan mengukur tekanan hidrostatik di dasar silinder pengumpul. Sinyal output sebanding dengan berat cairan yang dikumpulkan. Dengan metode disk berputar, aliran urin diarahkan ke disk yang berputar, meningkatkan inersia dari disk. Daya yang dibutuhkan untuk menjaga disk berputar pada kecepatan konstan diukur dan dibanding dengan laju aliran cairan.

Metode dipstik elektronik menggunakan dipstik kapasitansi yang dipasang di ruang pengumpulan yang berubah kapasitansi sebagai urin terakumulasi dalam silinder. Sinyal output lalu sebanding dengan volume akumulasi dari urin. Pasien yang ada untuk studi aliran urin harus terhidrasi dengan baik dengan kandung kemih cukup penuh. Kandung kemih yang terlalu penuh dapat menyebabkan dekompensasi detrusor sementara, sehingga lebih rendah daripada laju aliran normal. Penelitian harus dilakukan dalam privasi relatif, dan pasien harus dianjurkan untuk berkemih secara normal sebisa mungkin. Hal ini penting untuk mendapatkan aliran yang merupakan gambaran dari aliran pasien umumnya, dan pasien harus ditanya tentang hal ini. Jika ada keraguan, tes harus diulang. Volume dari berkemih, posisi pasien, metode pengisian kandung kemih (diuresis atau kateter, transuretral atau suprapubik), dan jenis cairan semua harus dicatat. Interpretasi data uroflowmetry ICS telah merekomendasikan definisi berikut untuk evaluasi uroflowmetry (abrams et al, 1988). Kurva aliran urin normal digambar dengan laju aliran pada sumbu y (ml / detik) dan waktu pada sumbu x (detik). Volume berkemih adalah total volume urin yang dikeluarkan melalui uretra. Laju aliran maksimal (Qmax) adalah tingkat maksimal dari aliran (puncak dari kurva aliran), dan waktu mengalir maksimal adalah waktu berlalu dari timbulnya aliran sampai aliran maksimal. Pada pasien dengan aliran urin terus menerus, waktu aliran adalah waktu di mana aliran benar-benar terjadi, dan tingkat aliran rata-rata (Qave) ditentukan dengan membagi volume berkemih dengan waktu aliran. Hal ini bermakna hanya jika aliran kontinu dan tanpa menetes . Pada pasien dengan pola aliran intermiten, waktu aliran diukur dengan mengabaikan interval waktu antara episode aliran. Pola aliran, yaitu, bentuk dari pencatatan aliran, terkadang dapat digunakan untuk membuat diagnosis sementara, meskipun tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis definitif. Pola aliran normal adalah terus menerus, berbentuk lonceng, kurva mulus dengan dengan laju alir meningkat pesat (25-9). Sebuah pola aliran intermittent adalah salah satu yang memiliki episode satu atau beberapa aliran bertambah atau berkurang (atau berhenti sepenuhnya) dan umumnya sekunder terhadap perut tegang atau spasme sfingter eksternal (misalnya, detrusor-sfingter disinergia). Pola aliran obstruksi memiliki kurva berbentuk plateau (dataran tinggi) dengan waktu alir berkepanjangan, laju aliran rendah terus menerus, dan peningkatan waktu untuk Qmax. Hal ini bukan merupakan diagnostik dari obstruksi saluran kemih karena hipokontraktilitas detrusor dapat memberikan gambaran serupa. Laju aliran puncak umumnya variabel yang paling dapat diandalkan dalam mendeteksi berkemih yang abnormal. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor: 1. Usia dan jenis kelamin. Pada pria, Qmax menurun sesuai dengan usia, sedangkan pada wanita tidak dipengaruhi oleh usia (Jorgensen dan Jensen, 1996). Wanita normal memiliki tingkat lebih tinggi untuk aliran volume berkemih dibanding pria. Hal ini mungkin

berhubungan dengan resistensi saluran kemih lebih rendah. Nilai normal untuk Qmax tampak dalam tabel 25-1(Abrams dan Torrens,1979). 2. Kemungkinan. Telah didokumentasikan bahwa 40% pria memiliki perbedaan dalam Qmax minimal 2 ml / detik antara antara berkemih (Febeley et al, 1996) dan 20% dari pria mungkin memiliki perbedaan minimal 4 ml / detik (Barry et al,1995). Dengan demikian, telah direkomendasikan oleh beberapa bahwa laju aliran dicatat untuk meningkatkan kemungkinan bahwa gambaran aliran tercapai. 3. Volume berkemih. Volume berkemih mungkin memiliki pengaruh paling besar terhadap laju aliran puncak, dan secara umum diterima bahwa volume berkemih kurang dari 150 ml menghasilkan pola aliran akurat dan parameter (Siroky et al, 1979; Marshall et al, 1983). Karena itu, International Consultation on Benign Prostatic Hypertrophy ke-3 merekomendasikan bahwa pengukuran aliran urin setidaknya dua dengan sedikitnya 150 ml masing-masing diperoleh saat melakukan uroflowmetry. Namun, ICS-terbaru "BPH" studi telah menemukan bahwa urin kurang dari 150 ml dapat memberikan informasi yang berguna (khususnya pada pasien yang benar-benar obstruksi) dan dengan demikian tidak harus dibuang (Reynard et al, 1998). Volume intravesical adalah faktor dominan yang mempengaruhi Qmax (Siroky, 1990); dan karena ketergantungan laju aliran pada volume kandung kemih, beberapa nomogram telah diciptakan untuk menetralkan efek ini, sehingga meninggalkan resistensi outflow dan kontraktilitas detrusor sebagai faktor penentu utama laju aliran (gambar 25-10 dan 25-11). Nomogram Siroky (Siroky et al, 1979) menggambarkan distribusi laju aliran maksimal dan rata-rata volume kandung kemih yang berbeda berdasarkan pengukuran pada pria tanpa gejala. Nomogram liverpool (Haylen et al, 1989) dibuat dari urin lebih dari 500 orang (pria dan wanita) pada volume berkemih yang berbeda dan mengubah laju alir dan volume masing-masing menjadi peringkat sentil yang kemudian dapat digunakan untuk membandingkan laju aliran yang berbeda pada populasi pria dan wanita. Aliran urin dan obstruksi kandung kemih. Beberapa studi telah membahas kemampuan uroflowmetry atau mengkoreksi uroflowmetry (yaitu, penggunaan dari nomogram) untuk memprediksi obstruksi. Secara umum, kesimpulan bahwa uroflowmetry saja tidak cukup untuk mendiagnosis obstruksi kandung kemih karena tidak dapat membedakan obstruksi yang terjadi benar dari kontraktilitas detrusor lemah (Chancellor et al, 1991; Nielsen et al, 1994). Kelompok Schafer melaporkan bahwa hanya 75% dari pasien dengan obstruksi sesuai dengan nomogram Siroky yang memiliki obstruksi kandung kemih diperkuat oleh hubungan perlawanan pasif uretra (PURR), perhitungan hubungan tekanan-aliran, yang akan didiskusikan kemudian (Schafer et al, 1988). Demikian pula, grup Haylen ini menemukan bahwa nomogram liverpool tidak sensitif atau cukup spesifik untuk menyingkirkan obstruksi kandung kemih pada pria dan dianjurkan PFS untuk mendiagnosisnya (Haylen et al, 1990). ICS "BPH" studi, menggunakan metode Schafer untuk mendiagnosis obstruksi (dibahas nanti), menemukan bahwa uroflowmetry saja tidak dapat mendiagnosa obstruksi kandung kemih, tetapi memiliki beberapa kekuatan diagnostik bila dikombinasikan dengan gejala. Sensitivitas, spesifisitas, dan nilai-nilai prediktif tingkat ambang Qmax kurang dari 10 ml / detik dan kurang dari 15 ml / detik dihitung dan mungkin berguna dalam memprediksi obstruksi kandung kemih (Tabel 25-2). Laju alir maksimal (Qmax) telah dilaporkan untuk memprediksi hasil bedah pada pasien yang menjalani prostatektomi untuk BPH. Jensen dan rekan (1988a) menemukan bahwa

pasien dengan Qmax kurang dari 15 ml / detik memiliki hasil subjektif yang lebih baik setelah prostatektomi dibandingkan dengan Qmax lebih besar dari 15 ml / detik, mereka mencatat bahwa, pada pasien dengan Qmax tinggi (> 15ml/detik) , insiden lebih rendah kandung kemih obstruksi pra operasi (seperti yang ditentukan oleh tekanan-aliran analisis) dan insiden yang lebih tinggi pada ketidakstabilan detrusor persisten pasca operasi. McLoughlin dan rekan (1990) menemukan bahwa Qmax kurang dari 12 ml / detik adalah indikator yang baik dari obstruksi, menunjukkan hanya 3% dari pasien untuk tidak perlu prostatektomi. Mereka menunjukkan bahwa PFSs rutin tidak diindikasikan untuk mengidentifikasi laki-laki dengan BPH membutuhkan prostatektomi, namun, sebaliknya, laju aliran harus diskrinning dan pengujian Fungsi Ginjal lanjut dilakukan pada pasien dengan Qmax lebih dari 12 ml / detik. Rekomendasi serupa dibuat oleh kelompok Hung (1995), meskipun mereka menyarankan nilai ambang Qmax kurang dari 15 ml / detik. Salah satu alasan untuk tidak mengecualikan pasien dengan gejala laju aliran meningkat maka (lebih dari 15 ml / detik) dari manajemen operasi sama sekali adalah bahwa obstruksi aliran tinggi ada. Kelompok Gerstenbers (1982) menemukan bahwa sekitar 7% dari pasien dengan gejala LUTS memiliki obstruksi aliran tinggi, didefinisikan sebagai Qmax lebih besar dari 15 ml / detik dengan tekanan detrusor terkait lebih dari 100 cm H2O. Pasien dengan obstruksi aliran tinggi bermanfaat melakukan prostatektomi dan dengan demikian tidak boleh dikecualikan semata-mata atas dasar uroflowmetry. Ini adalah alasan lain mengapa uroflowmetry saja tidak dapat menyingkirkan adanya obstruksi kandung kemih. Kekurangan dari Uroflowmetry Dalam melakukan uroflowmetry, adalah penting bahwa pasien sepenuhnya memahami apa dan bagaimana pengukuran didata. Flowmeters Disk rentan terhadap arah aliran dengan demikian, tergantung di mana aliran mengenai disk, laju aliran yang berbeda yang mungkin (Grino et al, 1993). Selain itu, harus berhati-hati dengan pembacaan aliran urin komputerisasi. Telah terbukti bahwa nilai aliran ditentukan secara visual biasanya jauh lebih rendah daripada yang ditentukan secara mekanis (Grino et al, 1992; Jorgensen et al, 1993). Jadi, sangat penting bahwa kurva aliran diperiksa secara visual untuk menyingkirkan artefak sebelum komputer digunakan untuk secara otomatis menghitung parameter aliran.