CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

………. Alamat (dari nomor 8) : ……………………….……….01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD .01A ……….……….……….……….. .8.……….Tahun …….…….……….……………………. Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD . Yang Menerima : …………………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ ……………. Potong disini …. No.Tahun ….………..

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

. .W. PERHATIAN 1.R.(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar... Tahun ……. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No. Tjokoel Soebroto No.Contoh No. 3.. lengkap dan jelas ……………….P. 2. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal ……………./Fax. ……………………………….01 Telp.D Kepada Yth.. ……………………………….

SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ ……………..Tahun …….……….……….………. Yang Menerima : ………………….………. ( …………………………) Model DPD .……….……………. Potong disini ….03 ……….……….……….………..Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD .……….03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD . No.……….03 .

Pendataan . 2. 4. 10. …….P. Data Obyek Retribusi 1. 6. 5. Ukuran / Luas.R. 3. 4. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1. 7.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An. Volume dan Tarif : No.D 1. Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2. 2.W. …. 3. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka..Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N. 8. 9.

…………… Model DPD . ) NIP. …………… ( …………………. ) NIP.04H .( ………………….

05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. 2.. Model DPD . Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………. ) NIP..…… Model DPD .... __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( …………..…………………. 3.…………….05B . Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah. a. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili. …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No. supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..n.

ZA Pagar Alam Desa Brabasan.. Tahun …. di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( …………... ………………………………. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini..06 . ) NIP.06 …………………………………………….) Model DPD . KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ………. ………………... …….………………………………………………………… ……..Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. …………….. agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya...…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD . maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. Yang Menerima ( …………….……………. Kec.………………………………………………………… . An. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan... Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA . ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi.………………….. yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara . Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ………………………………...………………………………………………………… .

Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .……….

NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ………………………………. ) NIP.01 Telp. Mengetahui : An. …………… ... Tjokoel Soebroto No. ) NIP.(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ………………………………./Fax. Petugas Pemeriksa ( …………………. …………… ( ………………….. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama..Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi ……………………. ) ( …………………. Tanggal …………… ………………. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : …………. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. ….... No. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka.

*) Coret yang tidak perlu Model DPD .07 .

…….10G ……………………………………………. Gunting disini ……………………………………… No. Tjokoel Soebroto No. Tahun ….) Model DPD .. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2... ………………………………………….10G NPWPD Nama Alamat : : : . ………………./Fax...Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….. TANDA TERIMA ………………………………………….) Model DPD .. SKRD : …………….. An. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. …….. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Bunga : b. Yang Menerima ( ……………. Tahun …. 01 Telp.(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No.. …………………………………………... Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. …….

.

Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No../Fax. .. ………….Tahun …………… Kepala ……Penghituangan …………………. …………. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( ……………………………………………………………………. Tjokoel Soebroto No.10H …………………. 01 Telp.TAHUN …….…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ………………. NIP..(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ……. Model DPD . NIP.

: : ………………………. ………………………. ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH .

Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp./Fax.... ……………….10H . Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. Tahun …. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. Bunga : b. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. …….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. An. 01 Telp. …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….) Model DPD .. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. Tjokoel Soebroto No..

. ……. ………………………………………….. Yang Menerima ( ……………. TANDA TERIMA ………………………………………….……………………………………………. ……...) Model DPD . ………………………………………….. Tahun ….. SKRDT : ……………... Gunting disini ……………………………………… No.10H NPWPD Nama Alamat : : : .

. …………… b.. Lain-lain c.. …………… a.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1. …………… 3. Alamat : ……. 01 Telp.) Model DPD ./Fax.. …………… c..101 ……………………………………………. Bunga (Psl 9(1) Rp. Tahun …. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1.. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4.. …………… 2. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II.(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ………………. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Dasar pengenaan Rp.. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. …………… b.. …………… akan datang / hutang retribusi Rp. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. Gunting disini ……………………………………… No. Yang Menerima ( ……………... ……. SKRDLB : ……………. …………… Rp.. NPWPD : …………………………………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD .101 . Tahun …. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Nama : …………………………………………. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5. Kretdit Retribusi Rp. …………… d. Tjokoel Soebroto No. …………… a. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. Setoran yang dilakukan Rp. TANDA TERIMA …………………………………………. Retribusi terhutang Rp. An. Sanksi Administrasi : Rp.

…………………… NIP…………… Model DPD . Retribusi yang kurang dibayar 2.. An./Fax. 01 Telp. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……..(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. …………… 3.) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ……………….. Tahun …. …………… a. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas. …………… 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2. Sanksi Administrasi : Rp. Bunga (Psl 27(2)) Rp. penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp. ……. Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I.. Tjokoel Soebroto No.11B ……………………………………………. Gunting disini ……………………………………… . Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1.

TANDA TERIMA …………………………………………. ………………………………………….NPWPD Nama Alamat : : : No.11B ...) Model DPD . Yang Menerima ( ……………... ………………………………………….. Tahun ….... ……. ……. STRD : …………….

01 Telp. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK. Nama Alamat NPWRD : …………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. : ……………………………………. Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No./Fax. No.(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ………. Tjokoel Soebroto No... Urut : …… Jumlah Rp.. : Masa Retribusi : ……….… Penyetor Tanda Tangan : . Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun .

) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .13 .Nama Terang : ( ………………..

/ ………. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. Bulan : ………. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui . 01 Telp./Fax.14 . PENERIMAAN No. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD .

. …….. ………………. …………………… NIP…………… .. Tahun …. Bendaharawan Khusus Penerima..PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp.

Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Rp. Tahun …….... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ………………... Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di …………………….. ………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. …………………………………. Dengan hormat. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : …………………………………………………………………………………………. ………………………………….. . Bulan ………. ……. …………………………………. Tgl ………………………………….. Perihal : Permohonan Angsuran ………………………….. …………………………………. No.. Tgl ………………………………….. Tanda Terima Hormat saya. Urut ……………berjumlah Rp... Rp. Kepada Yth....………..Contoh ………………. JUMLAH ANGSURAN Rp. Tgl …………………………………. Rp.

An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. Penetapan PEMOHON …………………. NIP. …………… *) Coret yang tidak perlu ………………….15 . Model DPD .

Tahun …….………………………..... .... …………… ………………….. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran …………………………. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal . Kepada Yth. Yang akan jatuh tempo pada tanggal ……………………... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……….... …….. Penetapan Hormat saya... Tanda Terima An... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. Pemohon …………………...Contoh ………………. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah …………………………. NIP.…. Dengan hormat. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………. di …………………….

16 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

. d. Tgl ………. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. No.. ……………………………………. …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. tgl . ……………………………………. ………. tgl . ……………………………………. 1.. ………… Rp. tgl . Angsuran ke IV Rp. ………….. ………… Rp. No.Tahun …. ………… Rp. d.. …………………… Rp. ………. Rp.17 . ………… Rp.. No. ………….. Model DPD . b. No. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. ………. 01 Telp. ………… Rp. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. c. Angsuran ke II Tgl ………. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. ……….. ………… 2. …………………… Rp. …………. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. ………. f.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). g. tgl . ………./Fax. …………………… Rp. ………. ……………………………………. ………… Rp.. …………. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. e. …………………. ………… Rp. c. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji.. tgl . Angsuran ke III Tgl ………. …………………… Rp. ………… Jml. ………… Rp.……………. Angsuran ke I Tgl ………. …………………… Rp. ………… Rp. …………. No. ………… Rp. ………… Rp. …………. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi. Angsuran Rp. NIP. ………. b. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. Tjokoel Soebroto No. No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. : : : ……………………………………. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. …………. ……………………………………. ………… Rp.. tgl . …………………… Rp. …………………… Rp. tgl .

/Fax.. ………. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. ………………….Tahun …. ……………………………………. ……………………………………. : : ……………………………………. 01 Telp. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl..……………. tanpa pemberitahuan lebih dahulu. Jatuh tempo tanggal ……………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal …………………. 1. 2 diatas tidak saya penuhi.…………………. . …………………... Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. Berdasarkan permohonan diatas.. Tjokoel Soebroto No. …………………………………….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………. 2.. maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal …. ……………………………………..

NIP.18 . …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

..19 . Tjokoel Soebroto No. NIP. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ……………………….Tahun …./Fax. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr.. ……………………………….……………. di ………………………………. …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Demikian agar saudara maklum adanya ………. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.. 01 Telp. dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ……………….

…………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………. ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.. ………………… Kepala Daerah Tk. Nomor : ………………………………. Kepada Yth. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon.. ……. . Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Bulan ……………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No.Contoh ………………. ………………………………………………………………………………………………….. Tahun …………… Jumlah Rp. …………………………………….. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Dengan hormat. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm. Tahun ……. ……………….

.20 .……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..

PENGURANGAN.……………………………………………………… Alamat : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN. : …….………………………. PEMBATALAN.……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ………………………………………………………. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… Atas nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….21 . Pada Tanggal : …………………………... BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. …………………………………………………………………………. Tanggal : …….……………………………………………………… Tanggal : ……..…………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….

……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas Nama : ……. PENGURANGAN.……………………….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN.. PEMBATALAN.……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ………………………………………………………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Atas nama : ……. ………………………………………………………………………….…………. . : …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………... Pada Tanggal : …………………………. Tanggal : …….

BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .22 .

(0724) 25285 Kotabumi BUKTI. Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ……….... Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. 01 Telp. Diterima Oleh : …………………… NIP../Fax. ……………. ………. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No..... ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ………. PEMINDAH BUKUAN No.. Tanggal ……. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No.. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.23 ... Penetapan …………….. …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……… dan Hasil Pemeriksaan. …………………… NIP...Tahun …….. maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No.

. Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan ……………. Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi .. ………..Tahun …….Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………...

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No.24 . No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD .

Sisa Keterangan .

III../Fax. 5. 2 3. …………………. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ………………………………………………………. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I..…………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ……….. ……………………………………………………….. 4. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan . ………………………………………………………. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. 2 3. 4. 2 3.Tahun ….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ………………………………………………………. 5. LAIN-LAIN 1... ………………………………………………………..………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………... II.. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No.

Model DPD .25 .…………………. *) Coret yang tidak perlu ………………….

.. . Dengan hormat.Contoh ………………. Nomor : ………………………………. Lampiran : ………………………………... Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. Dengan atasan ………………………………………………………………………………….. Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth. …………………………………………………………………………………………………. Tahun ……. Tahun …………… Jumlah Rp. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. …………………………………………………………………………………………………. Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………. ……………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. ……. Bulan ……………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. ………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….

.26 .……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..

….……………………………………………………… Alamat : ……. : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….……………………………………………………… …….………………………………… Rp.……………………………………………………… Atas nama : …….…………..………………………………… Rp... …. . ….……………………………………………………… Tanggal : ……..……………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : ……. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… …….……………………………………………………… …….………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp.……………………………………………………… …….……………………………………………………… …….KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….

27 . ……………………… Model DPD ..…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT ………………………………….

……………………… Model DPD .28 . Pada Tanggal : …………………………. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ………………………... …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………. Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………...………….

MENDAGRI NO. SK. …………… *) Coret yang tidak perlu ./Fax. Keberatan. ) NIP. Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ………………………………………………………………………………. SK. 170 TAHUN 1997 diatas. STRD. Tahun ………. hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. diminta agar Saudara segera ……………………. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan). SKRDT. SK. maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP.. STPD. Tjokoel Soebroto No.SKPDKB.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI.. SKRD.(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT. 01 Telp.SKPDT. Pembetulan. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. Menurut pembukuan kami.

29 .Model DPD .

…………... ………………. di …………………. Dengan hormat. Berjumlah Rp.……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Kepala Daerah Tingkat ……………… ………………………………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah..Contoh ………………….. Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ……………………………….42 . ……. Hormat Kami Pemohon. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.……. Tahun …….. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran.

Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………. ……………………………………. sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp.. Keuangan Dati ……………. Tahun ……….44 . Tjokoel Soebroto No./Fax. _________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan.01 Telp. ) Model DPD . Tanggal ………………... ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ……………….(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala …………….(terlampir). _______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No..

Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 4. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : ………………………………………………………….45 . : Kepada Yth. : …………………………………………………………. Kepala Daerah …………………………. Tentang ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………. ……. ……………… Tembusan : 1. : ……………………………………………………………………………………… 2. Adapun untuk keterangan. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. : …………………………………………………………. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Tahun …………. Di ……………………… Dengan hormat. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. kami ucapkan terima kasih ……………………. : …………………………………………………………. Tahun ………. Hormat kami. : ……………………………………………………………………………………… 3.. Atas persetujuannya. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1.Contoh PERMOHONAN IZIN No. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan. Untuk melengkapi permohonan tersebut. Unit Kerja Teknis 2. : …………………………………………………………. : ………………………………………………………….

Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. Kepala Daerah …………. Arsip *) Coret yang tidak perlu .... Tahun .. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No... Kepala Daerah ……………….. ………………………………………. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………...………………... Kepala …………. 1.….. Kepala Dispenda 3.. 01 Telp. .…. yakni : Undang-undang / PERDA No : ..…tanggal ………………. ……………………… NIP.. ………………………… ………………………… di ………………………. (sebagai laporan) 2. tidak dapat kami proses./Fax. …………….……. An.…….. Tahun ……...….... …………. ………………… Tembusan : Kepada Yth.. karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian untuk diketahui dan maklumi.. Tjokoel Soebroto No....(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth..

Model DPD .46 .

…………. menunjukkan bahwa secara teknis : 1.. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………. ……………………………… 2.…tanggal ………………. Kepala Daerah ………………. ………………………………………. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1./Fax. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No...……. ……………………… .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tahun …….. yakni : a.…... ……………………………… c. .. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan. ……………………………… b. 01 Telp. ……………………………… d. ………………………… ………………………… di ………………………. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap. 2. Tjokoel Soebroto No..…. Demikian untuk diketahui dan maklumi...….……. …………….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth.

47 . Kepala Dispenda 3. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Kepala Daerah 2. 1.NIP.

……………… ternyata telah sesuai. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… ……………. dan tidak bertentangan dengan PERDA No. ………………………. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal. …… Sehubungan dengan Surat …………………. Berkenaan dengan hal tersebut. Kepala ………………. …………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya.. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis. Tjokoel Soebroto No. dengan ini diberitahukan bahwa : 1. 01 Telp....dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. ./Fax.. Tahun.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. dan 2. ……………….

……………………… NIP. (sebagai laporan) 2..48 . Kepala Dispenda 3. Kepala Daerah …………. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . 1. ………………… Tembusan : Kepada Yth.

………………. Tahun. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1...Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………...../Fax.Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… ……………. buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ………………. buah 2. 01 Telp.. ………………………. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………... …… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin …………. ……………………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth. . Tjokoel Soebroto No. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ……………….. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin ………….

49 . 1. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……………………… NIP. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2.

.BB Tanggal Diminta : : ………………………. Tanggal : ………………………..Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB. No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………. SPP. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar ./Fax. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp.

50 . ………………… ……………………… NIP. ………………… ……………………… NIP. Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP. ………………… Model DPD .Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda ………….

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No. Tjokoel Soebroto No. : ………………./Fax. SPP No. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. : ………………. TTBB No.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. : ………………. 01 Telp. OP No. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar . : ……………….

Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .51 .

: ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. . Kepala Daerah ………….(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. 01 Telp. OP No. An.. Kepada Yth. SPP Lampiran : ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. ……. ………………………Tahun …………. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. Tjokoel Soebroto No. : ………………./Fax. Tk.

Kepala ………. Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD .52 .. Ub.dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ……………….

01 Telp. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No.. ………. Pada hari ini. tanggal ……….(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No. .Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Tanggal …………. Bulan …………. Tjokoel Soebroto No. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. tahun …………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. ………….. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan . Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. : ……………../Fax.

Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .sperlunya.53 .

: ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar . Tanggal disetujui ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB../Fax.. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp. SPBBU Tanggal diminta ………………. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ………………………..

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

. Tjokoel Soebroto No./Fax. tahun …………. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. : ……………. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. tanggal ………. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya. Bulan …………. . LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. .. ` Pada hari ini. Tanggal …………. 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. …………. ……….(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No..

56 .Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. 01 Telp. ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No./Fax.. TTUK : Tanggal : ……………. Tjokoel Soebroto No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah .

57 .Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

58 ……………… NIP………… . Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No.Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD .

Ayat : ………. LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ………. Ayat : ………. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap . Rp.No. Rp... Rp..

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. No.59 . Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD . Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. Kode No.

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Kode No.60 . Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No. Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan …………………….61 .

. Tahun ………. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… .Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr …………….

62 .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .

Tahun ………..Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. KEPALA UKT ……………… NIP………… .

.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Keluar Jumlah Blok : ………………….. Batas jumlah maximum yang diminta : …………………. Seri BB Tgl Keterangan Ref No. : ………………….(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : …………. Tjokoel Soebroto No.. Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No... Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. : …………………... Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….63 . 01 Nilai Nominal per lembar Telp. Seri BB Model DPD . : …………………./Fax.

Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai . Urut Kartu ………………………… No.No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………..

(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) . LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB./Fax. Tjokoel Soebroto No.

Model DPD .64 .

Contoh PEMERINTAH KAB./Fax. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD . Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.65 . 01 Telp.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No.

: : Rp. : Sisa Blok Lembar .

Tahun ……….01 ……………… NIP………… ..Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk . Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….

Tanggal Kembali Keterangan ……………...Halaman : …. Tahun ………. pala ……… Pendataran ……………… NIP………… .

Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk ..Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Tahun ……….02 ……………… NIP………… . Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….

Halaman : ….. Keterangan Self / official *) .

Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No.05 ……………… NIP………… . …… Pendaftaran dan Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka.

. NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… .Halaman : ….

Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No.07 ……………… NIP………… . …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka.

Halaman : …. NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… ..

Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. Tahun ……… Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .08 ……………… NIP………… . Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan ………………….

Keterangan ..Halaman : ….

Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No..09 ……………… NIP………… . Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk .Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : ……………. TAHUN : …………….. Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN ………………….

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ………………. Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .

No.Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :………….10 . Urut No. File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk .

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

Jumlah Penyetoran Rp. Jumlah Penerimaan Rp. Sisa Kas Per ……. ……………. ……………. Rp. 2.11 . KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk . Bulan : PENERIMAAN Tanggal No.Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. ……………. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1..

. Tahun …….Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT …………………………………. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… .

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

14 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

15 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

……………. No. ……..Contoh DAFTAR PENETAPAN. ……. Pembukuan dan Pelaporan ………………. DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : …………..…………… . Ka..Tahun …….Pelaporan ………………………… NIP.…………… Model Bk .. Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..20 ………………………… NIP.. ………. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No.. PENERIMAAN.

ERAH Keterangan .

.. ……. ………. ……. Pembukuan dan Pelaporan ……………….…………… Model Bk ..…………… .Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : ………….Tahun ……. Ka. Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..Pelaporan ………………………… NIP.22 ………………………… NIP.. ……………...

.. ……….. Ka. …….Tunggakan Keterangan ……………….Tahun …….…………… .Pelaporan ………………………… NIP..

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No. Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK. Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .24 .

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No. Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .25 .

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

No. Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk .Contoh BUKU KENDALI Tahun : …….27 . Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No.

Paksa Sisa Lelang .

.…………… Model Bk . …….. …….…………… ………………………… NIP. Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………...Tahun …….Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah.. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.28 ………………………… NIP.…………… ... …….

Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ………………. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP. ……...Tahun ……..…………… .

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN. Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk .34 . PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No. PEMBATALAN.

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

35 . PEMBATALAN.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN. Tanggal Urut Terima Model Bk . PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No.

NPWRD.KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat . NPWPD.

36 . Pembatalan. Penolakan SK. dan Alamat Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN. PEMBATALAN. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK. NPWRD. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan. Urut Tanggal Terima Nama. Pengurangan Sanksi Administrasi No. Penolakan Pembetulan. Pembatalan. NPWPD.

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

..…………… Model Bk .PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP..38 ………………………… NIP.. KEPALA………. Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.d halaman ini ………………. …….Tahun …….. ……..Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No.…………… .

PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… ..Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan …. ….Tahun ……..

Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.…………… …………………… NIP.PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP..……… Model Bk .Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No....39 .Tahu KEPALA……….d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ………………. …….. ……..

…………… .PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP..Tahun …….. KEPALA………. ……..Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ………………..

40 .01 Telp. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk ./Fax.

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

Dispenda Tingkat …………….01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No.(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.41 Tembusan : 1./Fax. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No. . Tjokoel Soebroto No. Urut Model Bk .

. ……..…………… . ……………. …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ……………………………………….. ………………………… NIP.Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) ………….

SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp./Fax.42 . Tjokoel Soebroto No. Tanggal TTBB TTBB Model Bk . SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No. Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No.

01 Telp. Tjokoel Soebroto No.PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi ./Fax.

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

Tjokoel Soebroto No.01 Telp. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk .(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No.43 . Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.

Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB .

/Fax. Tjokoel Soebroto No. SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp. No.44 .(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No.

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

01 Telp. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .45 .

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

01 Telp.46 . Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk ./Fax.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful