CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

..Tahun ….………. Alamat (dari nomor 8) : ……………………….……….……….………. Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD . .……….Tahun …….01A ……….………. No.01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9. Yang Menerima : ………………….……. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Potong disini ….……………………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ …………….8.……….……….

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

R. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani. Tahun ……./Fax..P.W.. lengkap dan jelas ………………. ………………………………. ………………………………..D Kepada Yth.Contoh No. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp. PERHATIAN 1. Tjokoel Soebroto No. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar. 3. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal …………….. . 2..(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N.

SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ …………….Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD .. ( …………………………) Model DPD ..03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD .……….……….03 ……….Tahun …….…………….……….………. Yang Menerima : …………………. Potong disini ….……….……….………. No.……….……….03 .……….

4. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An.. 3.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka.P. 10. ……. 6. 7. Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2.D 1.W. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1. 9. Volume dan Tarif : No. Pendataan . 5. 4. 3.R. 2. …. Data Obyek Retribusi 1. Ukuran / Luas. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. 2.Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N. 8.

…………… ( …………………. ) NIP.04H . ) NIP.( …………………. …………… Model DPD .

) NIP.05B .…… Model DPD . __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( …………. a... Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah. 3. supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili. Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………..…………………. …………….n. 2. Model DPD ....…………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No.05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1.. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah …………………….

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. …….………………………………………………………… .……………...06 …………………………………………….………………………………………………………… . ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi.06 . ………………………………. Yang Menerima ( ……………. di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami. maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. ……………. yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara . Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan.. Tahun ….... ) NIP.………………….…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ... Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini. ………………. An. Kec.………………………………………………………… ……. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( …………... KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ………..) Model DPD .. Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ………………………………... Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA ... ZA Pagar Alam Desa Brabasan. agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

………. Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .

) NIP.(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ………………………………... …………… . ) NIP.. Petugas Pemeriksa ( ………………….01 Telp. …………… ( ………………….. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. ) ( …………………. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya. …. ………………………………. Tanggal …………… ………………. No. NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama.Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi ……………………. Mengetahui : An./Fax... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. Tjokoel Soebroto No.. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : ………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

07 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

Bunga : b. SKRD : ……………..10G ……………………………………………. Yang Menerima ( ……………. …………………………………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2./Fax.(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No. ………………..) Model DPD . Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a... Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.. Tjokoel Soebroto No.. …………………………………………. 01 Telp. Tahun …. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. …….. Gunting disini ……………………………………… No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. An..... …….) Model DPD .10G NPWPD Nama Alamat : : : . ……. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.. TANDA TERIMA …………………………………………. Tahun …. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….

.

…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ………………../Fax. NIP..(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ……. Tjokoel Soebroto No.TAHUN …….. …………. NIP. …………. 01 Telp. SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ……………….Tahun …………… Kepala ……Penghituangan ………………….10H …………………. Model DPD . Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( …………………………………………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. .

ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH .: : ………………………. ……………………….

…….) Model DPD . Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. ………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tahun …. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. An./Fax.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan... Bunga : b..10H . …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No.

.. …………………………………………..... Gunting disini ……………………………………… No.10H NPWPD Nama Alamat : : : . TANDA TERIMA ………………………………………….) Model DPD .. ……. ……. …………………………………………. Yang Menerima ( …………….……………………………………………. Tahun …. SKRDT : ……………..

Tahun …. NPWPD : ………………………………………….. Lain-lain c. …………… 3.. …………… c... Alamat : ……. Sanksi Administrasi : Rp. Setoran yang dilakukan Rp. TANDA TERIMA …………………………………………. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. Tjokoel Soebroto No. SKRDLB : ……………. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. …………… a.. Dasar pengenaan Rp..(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Nama : ………………………………………….101 .) Model DPD . Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1.. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. ……. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD ..../Fax. Bunga (Psl 9(1) Rp. 01 Telp. …………… d.. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4.101 ……………………………………………. …………… b. Retribusi terhutang Rp. ……. …………… a. Kretdit Retribusi Rp. Tahun …. …………… 2. …………… Rp. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ………………. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. An. …………… akan datang / hutang retribusi Rp.. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. Yang Menerima ( ……………. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. …………… b. Gunting disini ……………………………………… No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

. Sanksi Administrasi : Rp.11B ……………………………………………. Retribusi yang kurang dibayar 2..) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp.(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No. …………… a. Gunting disini ……………………………………… . Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. …………… 3. …………………… NIP…………… Model DPD . Bunga (Psl 27(2)) Rp. 01 Telp../Fax. …………… 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2. ……. Tahun …. An. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……. Tjokoel Soebroto No. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas.

…….11B .. TANDA TERIMA …………………………………………. ………………………………………….. Yang Menerima ( ……………...NPWPD Nama Alamat : : : No.. …………………………………………. …….) Model DPD .. STRD : ……………. Tahun …...

. No. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Nama Alamat NPWRD : ……………………………………. : Masa Retribusi : ………. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK.. 01 Telp./Fax. Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun .(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ……….. : …………………………………….… Penyetor Tanda Tangan : . Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No. Urut : …… Jumlah Rp.

.) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .13 .Nama Terang : ( ……………….

PENERIMAAN No.14 .(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. 01 Telp. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. Bulan : ………./Fax. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui . Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD . / ……….

Tahun …..PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp... …….. …………………… NIP…………… . Bendaharawan Khusus Penerima. ……………….

Dengan hormat........ …………………………………... Rp. Tahun ……. Tgl …………………………………. Bulan ………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Tanda Terima Hormat saya.Contoh ………………. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : …………………………………………………………………………………………. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di ……………………. Perihal : Permohonan Angsuran …………………………. …………………………………. …………………………………... Rp. ... Rp.. JUMLAH ANGSURAN Rp. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ……………….. …….………. …………………………………. Kepada Yth. Urut ……………berjumlah Rp. ………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. Tgl …………………………………. No... Tgl ………………………………….

Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. NIP.An. Model DPD . Penetapan PEMOHON ………………….15 .

.... Dengan hormat... NIP.. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………. Pemohon ………………….. ……..………………………. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………... Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah …………………………. …………… …………………. di …………………….…. Tahun ……. Yang akan jatuh tempo pada tanggal ……………………. Kepada Yth..... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………... Tanda Terima An.Contoh ………………. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal .. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi... . Penetapan Hormat saya. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran …………………………...

16 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

…………………… Rp. ………… Rp. ………. e. d. ………. : : : ……………………………………. Angsuran ke IV Rp. …………………… Rp. Model DPD . tgl . …………. NIP. …………………… Rp. c.. …………………… Rp. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. Tjokoel Soebroto No. ………… Rp.... …………………………………….. …………………… Rp. …………. g./Fax. …………………. c. ………… Rp. No. ………… Rp. tgl . No.. b.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. ………… Rp. tgl . ………. b.17 . ……………………………………. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi.. 01 Telp. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. ………… Rp.. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. …………………………………….Tahun …. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji. ………… Rp. ………. Tgl ………. tgl . ………… Rp. …………………… Rp. …………. tgl . ………… Rp. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. …………. ………. f. Rp. ………… Jml. ………… Rp. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. Angsuran ke I Tgl ………. ………… Rp. No. …………. No. No. ………. tgl . Angsuran Rp. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. No. 1. Angsuran ke III Tgl ………. ………… Rp. d.…………….. ……….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). Angsuran ke II Tgl ………. …………………… Rp. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. ………….. ………… 2. ……………………………………. ………. tgl . …………. …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. …………………………………….

Tjokoel Soebroto No. ………. ……………………………………. ……………………………………. Berdasarkan permohonan diatas. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon.……………. 2.. …………………………………….Tahun ….…………………. …………………. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. Jatuh tempo tanggal …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.... 01 Telp. ./Fax.. 1. ……………………………………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal …………………. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………. tanpa pemberitahuan lebih dahulu.. : : …………………………………….. maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal …. 2 diatas tidak saya penuhi. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. ………………….

…………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .NIP.18 .

Tahun ….19 . Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.. ………………………………. NIP.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………./Fax. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ……………………….(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr. Demikian agar saudara maklum adanya ………... …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD . 01 Telp. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan. dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ………………. Tjokoel Soebroto No. di ………………………………...…………….

………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Bulan ……………………. …………………………………………………………………………………………………. ………………… Kepala Daerah Tk. Dengan hormat. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm. Nomor : ………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Kepada Yth. ……. …………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………….. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Tahun ……. Tahun …………… Jumlah Rp. ……………………………………. . Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Lampiran : ……………………………….Contoh ………………..

.……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .20 ..

……………………………………………………… Alamat : …….………………………. PENGURANGAN. Pada Tanggal : …………………………. PEMBATALAN.……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….21 . Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Atas nama : ……. BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .…………..……………………………………………………… Tanggal : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN. ………………………………………………………………………….……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ………………………………………………………. : …….. Tanggal : …….……………………………………………………… …….. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….

Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN.……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ……………………………………………………….………….. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………. .……………………………………………………… ……. PEMBATALAN.. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… Atas Nama : ……. PENGURANGAN.. ………………………………………………………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Atas nama : …….……………………….……………………………………………………… Tanggal : ……. Pada Tanggal : …………………………. Tanggal : …….

BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .22 .

. ……………. …………………… NIP.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.. …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD . 01 Telp.... ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ……….……… dan Hasil Pemeriksaan... ………. Tanggal …….. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No.. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………...Tahun ……. Tjokoel Soebroto No. maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No. PEMINDAH BUKUAN No. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. ……………./Fax. Penetapan ……………... Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. Diterima Oleh : …………………… NIP.(0724) 25285 Kotabumi BUKTI.. Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ……….23 ..

Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. ……….. Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi . Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan …………….Tahun …….....

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD . No.24 .

Sisa Keterangan .

………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. ………………………………………………………...(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ………. 2 3. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ……………………………………………………….. 2 3. 4. 5. 01 Telp.……………. 5...Tahun …. ………………………………………………………. III. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1.../Fax. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan . LAIN-LAIN 1. Tjokoel Soebroto No. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1.. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ………………………………………………………. 2 3.. II. …………………. ………………………………………………………. 4..

*) Coret yang tidak perlu ………………….…………………. Model DPD .25 .

…………………………………………………………………………………………………. ………………………………………. Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………. Tahun ……. ………………………………………………………………………………………………….. Dengan hormat. …………………………………………………………………………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. ……. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.... Tahun …………… Jumlah Rp. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Bulan …………………….. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………. Nomor : ………………………………. …………………………………….Contoh ………………. . Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth.

26 .……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ...

……………………………………………………… …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… …….. : …….…………. …. …. ..KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….……………………………………………………… Tanggal : ……. ….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : …….………………………………… Rp..………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….………………………………… Rp.……………………………………………………… Atas nama : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….……………………….. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp.……………………………………………………… …….

27 .…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT ………………………………….. ……………………… Model DPD .

. ……………………… Model DPD ..Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ………………………... Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….………….28 . …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………. Pada Tanggal : ………………………….

maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini. STRD.SKPDT. STPD. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT. SKRD. ) NIP. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI. 170 TAHUN 1997 diatas. hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD.SKPDKB./Fax. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP. SK.(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. …………… *) Coret yang tidak perlu . Keberatan. Pembetulan. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. diminta agar Saudara segera …………………….. SK.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997.. Tahun ………. 01 Telp. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Menurut pembukuan kami. MENDAGRI NO. SKRDT. Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ………………………………………………………………………………. SK. Tjokoel Soebroto No.

29 .Model DPD .

. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih. Dengan hormat.. Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………. di …………………. ……. ………….…….42 . Hormat Kami Pemohon.. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Berjumlah Rp. ………………. Tahun ……. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya..Contoh ………………….……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Kepala Daerah Tingkat ……………… ……………………………………….. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth.

_______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. ) Model DPD .(terlampir)..44 . Tjokoel Soebroto No. _________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan../Fax. Tahun ………. sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp.(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala ……………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ……………….. Keuangan Dati …………….. …………………….01 Telp. ……………………………………. Tanggal ……………….

45 . Hormat kami. ……………… Tembusan : 1. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. kami ucapkan terima kasih ……………………. Atas persetujuannya. ……. : Kepada Yth. Tahun …………. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . : ……………………………………………………………………………………… 3..Contoh PERMOHONAN IZIN No. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Unit Kerja Teknis 2. : ……………………………………………………………………………………… 2. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan. Tahun ………. Adapun untuk keterangan. Kepala Daerah …………………………. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 4. : …………………………………………………………. Untuk melengkapi permohonan tersebut. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : …………………………………………………………. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Tentang ……………………………………………………………………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. Di ……………………… Dengan hormat.

. …………. Kepala Dispenda 3.. ………………………… ………………………… di ………………………. ………………… Tembusan : Kepada Yth.. . Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No.…tanggal ……………….. karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. Kepala …………. Tahun ……. 01 Telp.... Arsip *) Coret yang tidak perlu .….... ………………………………………. Tahun ../Fax...(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth. perihal untuk memperoleh izin ………… …………………….. Kepala Daerah ………………. Demikian untuk diketahui dan maklumi. tidak dapat kami proses.…….. ……………………… NIP....………………. ……………. Tjokoel Soebroto No.….... yakni : Undang-undang / PERDA No : . 1...….…….... (sebagai laporan) 2. Kepala Daerah ………….. An.

Model DPD .46 .

……………………………… 2. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. Tjokoel Soebroto No. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1.. 2. menunjukkan bahwa secara teknis : 1. Demikian untuk diketahui dan maklumi.. . Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan.. ……………………………… c....(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth. Tahun …….….. Kepala Daerah ………………. ………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. …………….. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………. ……………………………… d. ……………………… . yakni : a..…….…tanggal ……………….…….…. ……………………………… b. 01 Telp./Fax. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap. ……………………………………….….. ………………………… ………………………… di ……………………….

1. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Kepala Daerah 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .NIP.47 .

Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal. ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… ……………. Kepala ………………. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis. dan tidak bertentangan dengan PERDA No. …… Sehubungan dengan Surat ………………….. 01 Telp. ……………. Tahun.dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. . Berkenaan dengan hal tersebut. ………………………. ……………… ternyata telah sesuai./Fax.. dengan ini diberitahukan bahwa : 1.. Tjokoel Soebroto No..(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya. dan 2.

……………………… NIP. 1. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Kepala Dispenda 3.48 . Kepala Daerah ………….. (sebagai laporan) 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

buah 2. buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ………………. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin ………….. ………………………. ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.... PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin …………. ……………………….. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ……………….. Tjokoel Soebroto No. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ……………….. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. 01 Telp.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth. …… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. Tahun. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1. ..../Fax.Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… ……………... buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ……………….

Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2.49 . 1. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……………………… NIP. ………………… Tembusan : Kepada Yth.

.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No./Fax.BB Tanggal Diminta : : ………………………. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar . SPP. Tanggal : ……………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB.. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp. No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………. Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.

………………… ……………………… NIP. ………………… Model DPD .50 .Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda …………. Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP. ………………… ……………………… NIP.

Tjokoel Soebroto No./Fax. OP No. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar . 01 Telp. : ………………. : ………………. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ………………. TTBB No. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No. : ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. SPP No.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. : ……………….

51 .Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .

: ……………….(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. Tk. An. ……. Kepada Yth. 01 Telp. : ………………. SPP Lampiran : ………………. Kepala Daerah …………. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. . Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. OP No. ………………………Tahun …………./Fax.. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.

. Ub. Kepala ………. Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD .52 .dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ……………….

Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No. tahun …………. .. Bulan …………. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan . Pada hari ini../Fax. tanggal ……….. Tjokoel Soebroto No. Tanggal …………. : ……………. 01 Telp. ………. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. ………….

53 .sperlunya. Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Tjokoel Soebroto No. : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar . SPBBU Tanggal diminta ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.. Tanggal disetujui ………………./Fax.. 01 Telp..(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ………………………. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No.

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.. ` Pada hari ini. . ………….. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. Tjokoel Soebroto No. Tanggal …………. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 01 Telp. : …………….(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB./Fax. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.. tahun …………. tanggal ………. . ………. Bulan …………. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2.

Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .56 .

(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah ..Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Tjokoel Soebroto No. TTUK : Tanggal : ……………./Fax. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. 01 Telp. ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No.

Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .57 .

Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD .58 ……………… NIP………… .Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No.

LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ………...No. Ayat : ………. Rp. Rp.. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap . Ayat : ………. Rp.

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD .59 . Kode No. No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. Kode No.60 . Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

.61 . Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD . Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan …………………….Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No.

. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… . Tahun ……….Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr …………….

62 .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .

Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. Tahun ……….. KEPALA UKT ……………… NIP………… .

63 . Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : …………………. Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. : …………………... : …………………. Batas jumlah maximum yang diminta : …………………. Keluar Jumlah Blok : ………………….. : …………………. 01 Nilai Nominal per lembar Telp... Seri BB Model DPD .(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : …………../Fax.. Seri BB Tgl Keterangan Ref No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Tjokoel Soebroto No.

.No. Urut Kartu ………………………… No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………. Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai .

Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) ./Fax. 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.

64 .Model DPD .

(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No.Contoh PEMERINTAH KAB. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD .65 ./Fax. Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 01 Telp.

: : Rp. : Sisa Blok Lembar .

Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .01 ……………… NIP………… . Tahun ……….. Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….

Tahun ………. pala ……… Pendataran ……………… NIP………… . Tanggal Kembali Keterangan ……………..Halaman : …..

Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No.02 ……………… NIP………… . Tahun ……….. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk . Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….

.Halaman : …. Keterangan Self / official *) .

Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka.05 ……………… NIP………… . …… Pendaftaran dan Pendataan Ka.

Halaman : …. NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… ..

…… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka.Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No.07 ……………… NIP………… .

. NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… .Halaman : ….

08 ……………… NIP………… . Tahun ……… Ka.Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan ………………….

. Keterangan .Halaman : ….

.09 ……………… NIP………… . Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No.. TAHUN : ……………. Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN ………………….Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : ……………. Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk .

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ………………. Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .

File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk . No.10 . Urut No.Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :………….

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

Rp. ……………. Jumlah Penyetoran Rp. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk .. Sisa Kas Per …….11 . ……………. 2. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1.Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. ……………. Jumlah Penerimaan Rp. Bulan : PENERIMAAN Tanggal No.

BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… . Tahun …….Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT …………………………………..

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .14 .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

15 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

. ……. Pembukuan dan Pelaporan ………………..Contoh DAFTAR PENETAPAN. ………..…………… .. PENERIMAAN.Tahun ……. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : …………. Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..…………… Model Bk . ……... Ka.Pelaporan ………………………… NIP.20 ………………………… NIP. ……………. No.

ERAH Keterangan .

... ……………. ……..Pelaporan ………………………… NIP.…………… Model Bk .Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : ………….Tahun ……. ……….…………… ..22 ………………………… NIP. Ka. Pembukuan dan Pelaporan ……………….. ……. Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..

..…………… . ………... Ka.Tunggakan Keterangan ……………….Pelaporan ………………………… NIP. …….Tahun …….

Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No.24 . Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

25 . Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No.

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk .Contoh BUKU KENDALI Tahun : ……. Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No. No.27 .

Paksa Sisa Lelang .

.Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No.. Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah...…………… ………………………… NIP. ……. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.Tahun …….... …….…………… . …….…………… Model Bk .28 ………………………… NIP.

Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ………………...Tahun …….. …….…………… . Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.

34 . PEMBATALAN. Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN. PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No.

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

35 . PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No. PEMBATALAN. Tanggal Urut Terima Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN.

NPWPD. Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat .KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. NPWRD.

Penolakan Pembetulan. NPWRD. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan. Penolakan SK. Pembatalan. Pengurangan Sanksi Administrasi No. NPWPD.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN.36 . Pembatalan. Urut Tanggal Terima Nama. PEMBATALAN. dan Alamat Model Bk .

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

.Tahun ……. ……..Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No... KEPALA………. …….…………… Model Bk .38 ………………………… NIP..…………… . Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP.d halaman ini ………………..

Tahun ……. …..PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… .Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan …..

d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ……………….…………… …………………… NIP.. …….Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No.……… Model Bk .PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP...39 . …….Tahu KEPALA……….... Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.

..PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP.Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ……………….…………… .Tahun …….. ……. KEPALA………..

Tjokoel Soebroto No.01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk .40 .

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

Dispenda Tingkat …………….01 Telp. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No./Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No.(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.41 Tembusan : 1. . Urut Model Bk . Tjokoel Soebroto No.

…………… . ……………. ………………………… NIP.Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) …………. …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ………………………………………... ……..

Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No. SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No./Fax. Tanggal TTBB TTBB Model Bk .(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No. Tjokoel Soebroto No.42 .01 Telp.

/Fax.PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp.(0724)25285 Kotabumi .

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

Tjokoel Soebroto No./Fax. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk .01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No. Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No.43 . No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB .

01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax. Tjokoel Soebroto No.44 .(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No. SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk . No.

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

01 Telp. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk ./Fax.45 .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.46 . Tjokoel Soebroto No./Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .