P. 1
02 BLANGKO RETRIBUSI

02 BLANGKO RETRIBUSI

|Views: 1,164|Likes:
Dipublikasikan oleh Agus Wantara

More info:

Published by: Agus Wantara on May 08, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/26/2014

pdf

text

original

CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

Potong disini …. No.……….01A ………. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..………. Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD .Tahun …….…………………….……….………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ ……………. Yang Menerima : ………………….. Alamat (dari nomor 8) : ………………………. .……….……….……….01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9.…….8.Tahun ….……….

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

/Fax. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No.Contoh No. .01 Telp.. 2. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.P. ……………………………….. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal ……………. 3. Tahun …….(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N.D Kepada Yth.... Tjokoel Soebroto No. ……………………………….R.W. PERHATIAN 1. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar. lengkap dan jelas ……………….

03 .……….. Yang Menerima : ………………….……….03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD . ( …………………………) Model DPD . No.Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD .……….03 ……….…………….……….Tahun …….……….……….………. SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ …………….………..……….………. Potong disini ….

4. Data Obyek Retribusi 1.R. Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2. Ukuran / Luas. Volume dan Tarif : No. 5. 10..D 1. 9. 2.W.P.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka. Pendataan . 3. 2. 3. 6. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An. 8. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1.Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N. 4. 7. …. …….

( …………………. ) NIP.04H . …………… ( …………………. ) NIP. …………… Model DPD .

2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No.. ……………. Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………. Model DPD . Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah …………………….. 3.…………….…… Model DPD ..…………………... supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( …………...n.05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1. ) NIP. a. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili.05B .

06 ……………………………………………. …….......06 ...…………………. Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ………. agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya... ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi.. di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami.. ………………………………. maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. Kec. An..………………………………………………………… .…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( ………….………………………………………………………… . Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ………………………………. Tahun …. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini.) Model DPD .……………. ) NIP. ………………. Yang Menerima ( …………….. yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara .………………………………………………………… ……. ZA Pagar Alam Desa Brabasan..

………. Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .

Tjokoel Soebroto No. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : …………./Fax. ) NIP.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp..... ………………………………. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya. No.. NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No. …………… ( ………………….Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi ……………………. …. Petugas Pemeriksa ( ………………….. ) ( …………………. ) NIP. …………… . Tanggal …………… ………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka.(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ………………………………. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama.. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. Mengetahui : An.

07 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

TANDA TERIMA ………………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax..... An. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2..(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No. Bunga : b.. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1.10G ……………………………………………. Yang Menerima ( ……………. Tahun …. 01 Telp. SKRD : ……………. Gunting disini ……………………………………… No. …….. Tjokoel Soebroto No.) Model DPD .. …….. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….) Model DPD ..10G NPWPD Nama Alamat : : : ... ……. ………………………………………….. …………………………………………. ………………. Tahun ….

.

10H ………………….…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ………………. Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No.Tahun …………… Kepala ……Penghituangan …………………... 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. NIP. …………. NIP. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( ……………………………………………………………………. Tjokoel Soebroto No.TAHUN ……..(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ……./Fax. . …………. Model DPD . SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ……………….

: : ………………………. ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH . ……………………….

) Model DPD .. …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( …………./Fax. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Tahun ….. Bunga : b.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan..10H . An... Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. ……. ………………. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No.(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.

. Yang Menerima ( …………….. …………………………………………. Gunting disini ……………………………………… No. ……....) Model DPD .…………………………………………….10H NPWPD Nama Alamat : : : . …………………………………………. Tahun ….. ……... SKRDT : ……………. TANDA TERIMA ………………………………………….

Kenaikan (Psl 9(5) Rp. Tahun …. SKRDLB : ……………. Kretdit Retribusi Rp. …………… a. Nama : ………………………………………….. …………… akan datang / hutang retribusi Rp. …………… c. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I.101 . …………… a.(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Tahun …. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5. Tjokoel Soebroto No.. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. Yang Menerima ( ……………. Bunga (Psl 9(1) Rp.. Gunting disini ……………………………………… No.) Model DPD ./Fax. Sanksi Administrasi : Rp. …………… b.. …………… Rp. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. ……. Dasar pengenaan Rp. Setoran yang dilakukan Rp. …………… d. TANDA TERIMA …………………………………………. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. Retribusi terhutang Rp.101 …………………………………………….... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD . Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4. …………… b. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1. Lain-lain c. An. …………… 3. …………… 2. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II... Alamat : ……. ……. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ………………. NPWPD : ………………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. 01 Telp...

Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1. An. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. Sanksi Administrasi : Rp. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ………………. …………………… NIP…………… Model DPD . 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. …………… a.11B ……………………………………………. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……. Gunting disini ……………………………………… . Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas. Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Tjokoel Soebroto No. penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp. …………… 1. …………… 3.. Retribusi yang kurang dibayar 2..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Bunga (Psl 27(2)) Rp. …….. 01 Telp./Fax.. Tahun ….(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No.

TANDA TERIMA ………………………………………….. Yang Menerima ( …………….NPWPD Nama Alamat : : : No.11B . …….... STRD : ……………... ………………………………………….. …………………………………………. …….) Model DPD . Tahun …..

No../Fax. : ……………………………………. Nama Alamat NPWRD : …………………………………….(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ………..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK. Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No. 01 Telp..… Penyetor Tanda Tangan : . Urut : …… Jumlah Rp. Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun . Tjokoel Soebroto No. : Masa Retribusi : ……….

.Nama Terang : ( ……………….13 .) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .

(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. Tjokoel Soebroto No. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui ./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. / ………. 01 Telp.14 . PENERIMAAN No. Bulan : ………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD .

…………………… NIP…………… .. Bendaharawan Khusus Penerima.. ………………. Tahun ….. …….PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp..

…………………………………. Dengan hormat.………. Rp. ………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. ……. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : …………………………………………………………………………………………. Tahun …….. Tgl …………………………………. ………………………………….... No..... ………………………………….. Urut ……………berjumlah Rp.. JUMLAH ANGSURAN Rp.Contoh ………………..... Bulan ………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.. Tanda Terima Hormat saya. Rp. Perihal : Permohonan Angsuran …………………………. Rp. . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ………………. …………………………………. Tgl …………………………………. Kepada Yth... Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di ……………………. Tgl ………………………………….

…………… *) Coret yang tidak perlu …………………. Penetapan PEMOHON …………………. Model DPD . NIP. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……….15 .An.

Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. Tahun …….. …………… …………………...Contoh ………………. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah …………………………. di …………………….…. Yang akan jatuh tempo pada tanggal …………………….... Tanda Terima An.. .... …….... NIP. Dengan hormat... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………. Kepada Yth...... Penetapan Hormat saya. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran …………………………... Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal . Pemohon ………………….………………………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….

16 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

No. ………… Rp. ……………………………………. No. …………. ………. tgl . c.. tgl . Angsuran Rp. d. NIP. ………… Rp. ……………………………………. No. ………… Rp. …………………… Rp. b. 01 Telp. ……………………………………. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi. ………… Rp. e. …………. ………………….. Angsuran ke II Tgl ………. …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. : : : ……………………………………. b. ………. Tgl ……….. Angsuran ke IV Rp.Tahun …. tgl . tgl .. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). …………. ………… Rp. Rp. ………. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. Model DPD .. No. d. ………… 2. ………… Rp. No. …………………… Rp. 1. ……………………………………. No. ………. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. ………… Jml. tgl .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. …………. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji. g. ………… Rp.……………. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. ………… Rp. …………………… Rp. …………………… Rp. ………… Rp... SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. …………………… Rp. tgl .17 . Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. ………. ………. …………………… Rp. …………………… Rp. c. …………. ………… Rp. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. Tjokoel Soebroto No.. Angsuran ke I Tgl ………./Fax.. Angsuran ke III Tgl ………. ………. tgl . ……………………………………. ………… Rp. …………. f... ………. ………… Rp. ………….

…………………. 2 diatas tidak saya penuhi. ……………………………………. Tjokoel Soebroto No.Tahun ….………………….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………….. Jatuh tempo tanggal ……………. 2. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon.. Berdasarkan permohonan diatas. 01 Telp. ……………………………………. 1.. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. tanpa pemberitahuan lebih dahulu. ………………….……………. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. ………. .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal …. ……………………………………. : : …………………………………….. ……………………………………./Fax..

…………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .18 .NIP.

dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ………………. Tjokoel Soebroto No.. NIP. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi./Fax. 01 Telp. di ………………………………. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ………………………...(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.19 ..Tahun ….……………. Demikian agar saudara maklum adanya ………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………. ……………………………….. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan. …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

…………………………………………………………………………………………………. Tahun …………… Jumlah Rp. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. ……. Bulan ……………………. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Tahun ……. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. Nomor : ……………………………….. ……………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Kepada Yth.. ………………………………………………. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm.Contoh ………………. Dengan hormat... Lampiran : ………………………………. ………………… Kepala Daerah Tk. ………………. …………………………………………………………………………………………………. . Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.

……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .20 ...

..…………. PEMBATALAN.……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas Nama : ……. PENGURANGAN.……………………………………………………… ……. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………. BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… Atas nama : ……. Tanggal : …….21 . Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. ………………………………………………………………………….……………………….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN. : …….……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ………………………………………………………..……………………………………………………… Alamat : …….

Tanggal : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ………………………………………………………..……………………………………………………… Atas Nama : ……. . Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. : …….………………………. PEMBATALAN..……………………………………………………… Atas nama : …….……………………………………………………… Tanggal : …….………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… …….. Pada Tanggal : …………………………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor …………………. ………………………………………………………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. PENGURANGAN.Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN.

22 .BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .

…………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD .. Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ………. ……………..……… dan Hasil Pemeriksaan./Fax. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Tanggal …….. Diterima Oleh : …………………… NIP. Tjokoel Soebroto No.. …………………… NIP. ………. ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ………. 01 Telp..Tahun …….23 .. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. Penetapan ……………...(0724) 25285 Kotabumi BUKTI... maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No... ……………... PEMINDAH BUKUAN No. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No..

.Tahun ……. Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi .Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. ……….. Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan ……………....

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD .24 . No.

Sisa Keterangan .

Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ……………………………………………………….... OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1.. ………………………………………………………. 5.………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal ………………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ………. III.. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan . II. ……………………………………………………….. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No.. ………………………………………………………. ………………….. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1.…………….. 2 3. 5. 4.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I.Tahun …. 2 3.. LAIN-LAIN 1./Fax. 2 3. ………………………………………………………. 4.

…………………. Model DPD .25 . *) Coret yang tidak perlu ………………….

c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. ……………………………………….Contoh ………………. Tahun …………… Jumlah Rp. …………………………………………………………………………………………………. ……. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Dengan hormat. Bulan ……………………. Nomor : ……………………………….. Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………. . Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. …………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………... Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth.. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Tahun …….

26 ...……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

………………………………… Rp.KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….……………………………………………………… Atas nama : ……. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Alamat : ……. ….………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….. .……………………………………………………… …….………………………………… Rp.……………………………………………………… …….……………………………………………………… Tanggal : ……..……………………………………………………… …….……………………….. ….……………………………………………………… ……. : …….………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp..……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : ……. ….

……………………… Model DPD .…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..27 .

28 . …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT ………………………………….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….. Pada Tanggal : …………………………... ……………………… Model DPD . Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………..………….

Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI. MENDAGRI NO. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP. Tjokoel Soebroto No. ) NIP. SKRD. Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ………………………………………………………………………………. diminta agar Saudara segera ……………………. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT. hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan). STPD.SKPDKB. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : …………………….. 01 Telp. STRD. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. SK./Fax. Pembetulan. SKRDT.(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth..SKPDT. SK. Menurut pembukuan kami. Keberatan. maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini. …………… *) Coret yang tidak perlu . 170 TAHUN 1997 diatas.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997. SK. Tahun ……….

29 .Model DPD .

.42 ..……. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah. Dengan hormat. ………….. Kepala Daerah Tingkat ……………… ………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Hormat Kami Pemohon. ………………. Tahun …….. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth. di …………………. Berjumlah Rp. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.Contoh …………………. …….……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………..

_________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan.44 ..(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala ……………. Tahun ……….01 Telp. sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp. Tanggal ……………….(terlampir).. ) Model DPD . Keuangan Dati …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………………………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp. ……………………./Fax. _______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No.. Tjokoel Soebroto No. ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ………………..

Tentang ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan.Contoh PERMOHONAN IZIN No. Untuk melengkapi permohonan tersebut. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 3. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Kepala Daerah …………………………. Adapun untuk keterangan. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : …………………………………………………………. : ………………………………………………………….45 . : …………………………………………………………. Atas persetujuannya.. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Tahun …………. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Hormat kami. Tahun ………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. ……………… Tembusan : 1. Unit Kerja Teknis 2. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1. : ……………………………………………………………………………………… 2. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . : ……………………………………………………………………………………… 4. Di ……………………… Dengan hormat. kami ucapkan terima kasih ……………………. : Kepada Yth. …….

/Fax. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………. ………….. Arsip *) Coret yang tidak perlu .….. ………………………… ………………………… di ……………………….….....(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth. Kepala Daerah ……………….. Tjokoel Soebroto No. Kepala Dispenda 3. (sebagai laporan) 2.……... Kepala Daerah …………. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. tidak dapat kami proses..…tanggal ……………….. .....…. ……………………… NIP... Tahun ……. yakni : Undang-undang / PERDA No : . karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku....... Tahun . ………………… Tembusan : Kepada Yth. 1. Demikian untuk diketahui dan maklumi...……. An. Kepala …………..………………... ………………………………………. ……………. 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

46 .Model DPD .

Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap...…….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth. ……………………………… b.…tanggal ………………. ……………………………… d. 01 Telp..…./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No.. Tahun …….……. yakni : a. Demikian untuk diketahui dan maklumi. ……………………… . . ……………………………… c.…. 2. Tjokoel Soebroto No. perihal untuk memperoleh izin ………… …………………….. ………….. menunjukkan bahwa secara teknis : 1. ………………………… ………………………… di ………………………. ……………. ………………………………………. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1.. Kepala Daerah ……………….…. ……………………………… 2.. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan.

Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .NIP.47 . Kepala Daerah 2. ………………… Tembusan : Kepada Yth. 1.

. ……………………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. Tjokoel Soebroto No. Kepala ………………. ……………… ternyata telah sesuai. . …… Sehubungan dengan Surat …………………. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis. …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… ……………..dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya. dengan ini diberitahukan bahwa : 1../Fax. Berkenaan dengan hal tersebut. dan tidak bertentangan dengan PERDA No.. ………………. dan 2.. 01 Telp. Tahun.

1. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .48 . ………………… Tembusan : Kepada Yth.……………………… NIP. (sebagai laporan) 2. Kepala Dispenda 3. Kepala Daerah …………..

Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… ……………. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin …………. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ……………….(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth./Fax. Tjokoel Soebroto No.. …… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. 01 Telp. ………………………. .. buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ………………. buah 2.. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin ………….. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. ………………………..... Tahun..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. ………………... buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ……………….

Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ………………… Tembusan : Kepada Yth.49 .……………………… NIP. 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2.

LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.. Tanggal : ………………………. No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………./Fax. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar .Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp.BB Tanggal Diminta : : ………………………. SPP. Tjokoel Soebroto No..

50 . ………………… ……………………… NIP.Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda …………. ………………… ……………………… NIP. ………………… Model DPD . Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP.

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar .(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. : ………………. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ………………. OP No. TTBB No. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. SPP No. : ………………. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No. : ………………. Tjokoel Soebroto No. : ………………. 01 Telp./Fax.

51 .Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .

Tk. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. : ………………. 01 Telp./Fax. ………………………Tahun …………. . An. Kepada Yth. : ……………….. ……. Kepala Daerah ………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. SPP Lampiran : ………………. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. OP No. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No.

dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ……………….52 . Ub.. Kepala ………. Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD .

Pada hari ini. Bulan …………. …………. : ……………. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan . ………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. 01 Telp.. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2... Tanggal …………. . tanggal ………. tahun …………. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.

sperlunya.53 . Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Tanggal disetujui ………………. 01 Telp... : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar ./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ………………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No. SPBBU Tanggal diminta ………………. Tjokoel Soebroto No..

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

` Pada hari ini. 01 Telp. . tahun …………. : …………….. Bulan …………. …………. .. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. tanggal ………. Tjokoel Soebroto No. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. Tanggal ………….. ……….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No./Fax. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.

56 .Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. TTUK : Tanggal : …………….(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No.. ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah . LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. 01 Telp./Fax.

57 .Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No. Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD .58 ……………… NIP………… .Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No.

. Ayat : ………. Rp. Rp.. Rp. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap .No. LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ………. Ayat : ………..

Kode No.59 . No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Kode No. Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD . Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.60 .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

.Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No.61 . Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD . Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan …………………….

Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… . Tahun ………..

Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .62 .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No.

Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. KEPALA UKT ……………… NIP………… . Tahun ………..

Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. 01 Nilai Nominal per lembar Telp. Keluar Jumlah Blok : ………………….. : ………………….(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : …………. Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No.. Seri BB Tgl Keterangan Ref No.../Fax. Seri BB Model DPD . Tjokoel Soebroto No. : ………………….. : ………………….63 . Batas jumlah maximum yang diminta : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : …………………..Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl.

No. Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai .. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………. Urut Kartu ………………………… No.

(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No./Fax. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) . 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.

64 .Model DPD .

65 . LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD ./Fax. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KAB. 01 Telp.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No.

: Sisa Blok Lembar .: : Rp.

01 ……………… NIP………… . Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan ……………………. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No.. Tahun ……….

Halaman : ….. pala ……… Pendataran ……………… NIP………… . Tanggal Kembali Keterangan ……………. Tahun ………..

02 ……………… NIP………… . Tahun ………. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk ..Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….

. Keterangan Self / official *) .Halaman : ….

…… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . …… Pendaftaran dan Pendataan Ka. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka.05 ……………… NIP………… .Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No.

.Halaman : …. NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… .

07 ……………… NIP………… . …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka.

. NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… .Halaman : ….

Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan …………………. Tahun ……… Ka.08 ……………… NIP………… .

Keterangan .Halaman : …..

09 ……………… NIP………… . Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No.. Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk ..Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : ……………. Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN …………………. TAHUN : …………….

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ………………. Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .

No.Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :…………. File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk . Urut No.10 .

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

…………….11 . Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1. ……………. Jumlah Penerimaan Rp.. ……………. Bulan : PENERIMAAN Tanggal No.Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. Sisa Kas Per ……. Rp. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk . Jumlah Penyetoran Rp. 2.

Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT …………………………………. Tahun ……. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… ..

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

14 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .15 .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

Pembukuan dan Pelaporan ………………. ………. ……. ……..…………… Model Bk .... Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka.Tahun ……. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No..Pelaporan ………………………… NIP. DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : …………. ……………. PENERIMAAN.20 ………………………… NIP.…………… . Ka. No...Contoh DAFTAR PENETAPAN.

ERAH Keterangan .

..Tahun …….Pelaporan ………………………… NIP. ……………... Ka...…………… Model Bk .22 ………………………… NIP. Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : …………. …….…………… . ………. ……. Pembukuan dan Pelaporan ……………….

Tahun ……..Pelaporan ………………………… NIP...…………… .Tunggakan Keterangan ………………. ……. Ka. ………..

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No. Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .24 . Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK.

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

25 . Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No.

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

27 .Contoh BUKU KENDALI Tahun : ……. Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk . Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No. No.

Paksa Sisa Lelang .

Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No. ……. ……..28 ………………………… NIP. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah.…………… Model Bk . ……..…………… .Tahun ……....…………… ………………………… NIP.. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP. Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………..

Tahun ……. ……..Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ………………...…………… . Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.

34 . PEMBATALAN.Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN. PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No. Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk .

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No. Tanggal Urut Terima Model Bk . PEMBATALAN.35 .

Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat . NPWRD.KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. NPWPD.

NPWPD. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN. Pengurangan Sanksi Administrasi No. Pembatalan. NPWRD. PEMBATALAN. Penolakan Pembetulan. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK.36 . Urut Tanggal Terima Nama. Pembatalan. Penolakan SK. dan Alamat Model Bk .

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

KEPALA……….Tahun …….…………… . …….d halaman ini ………………. ……...PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP..Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No...38 ………………………… NIP.…………… Model Bk . Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s..

..PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… . ….Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan ….Tahun …….

Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No.39 ... Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s. …….d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ……………….…………… …………………… NIP..PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP.. …….Tahu KEPALA……….……… Model Bk ...

..…………… .Tahun …….PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP. KEPALA………...Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ………………. …….

/Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk . Tjokoel Soebroto No.01 Telp.40 .

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

41 Tembusan : 1./Fax. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No. Tjokoel Soebroto No. Dispenda Tingkat ……………. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No.(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp. Urut Model Bk . .

…………….. ………………………… NIP. ……..…………… . …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ………………………………………..Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) ………….

01 Telp. Tjokoel Soebroto No. Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No. SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No. SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No.42 ./Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tanggal TTBB TTBB Model Bk .

(0724)25285 Kotabumi . Tjokoel Soebroto No.PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.01 Telp.

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

/Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk .01 Telp. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.43 . No. Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No.

Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB .

01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No. SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No./Fax.44 . No.

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .01 Telp./Fax.45 .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .46 .01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax. Tjokoel Soebroto No.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->