CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ …………….01A ……….Tahun ….. Alamat (dari nomor 8) : ………………………. . Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD .Tahun ……. Yang Menerima : ………………….8. No.……….…….…………………….………. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……….………. Potong disini ….……….………..……….01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9.

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

. 3.. ………………………………./Fax.. Tjokoel Soebroto No.01 Telp.W. 2.. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No.(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N.Contoh No..D Kepada Yth..R. Tahun ……. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani. PERHATIAN 1. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar. ………………………………. lengkap dan jelas ………………. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal …………….P.

…………….……….……….03 ………. Yang Menerima : …………………..……….03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD .. ( …………………………) Model DPD .………. No.Tahun ……. Potong disini ….……….……….……….Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD .……….………. SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ …………….03 .……….

Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2. Ukuran / Luas. 2. 2.R. 3. 6. 7.W. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1. 8. ……. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An. …. Pendataan . Data Obyek Retribusi 1. 5. 4.D 1. 4.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka. 9. 3. 10. Volume dan Tarif : No.Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N..P.

) NIP.04H . …………… ( …………………. …………… Model DPD . ) NIP.( ………………….

.……………..n.. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( …………. Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili. supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………..05B . a. 3.…………………... ) NIP. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No.05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1. 2.…… Model DPD . ……………. Model DPD ..

………………………………. ……. Kec. ) NIP.. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( …………. ZA Pagar Alam Desa Brabasan.…………………. Yang Menerima ( …………….... ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi..06 . Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan..………………………………………………………… .) Model DPD .. maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. Tahun …. ………………. ……………..……………. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini.………………………………………………………… . yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara ... KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ……….…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .. di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami..06 ……………………………………………..………………………………………………………… ……... agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.. An. Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA . Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ……………………………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

………. Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .

…………… ( …………………. ) NIP. …. No. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama.... ) NIP.Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi ……………………. Tjokoel Soebroto No.. ………………………………. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.. NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ……………………………….. ) ( ………………….01 Telp./Fax. …………… . Mengetahui : An.. Petugas Pemeriksa ( …………………. Tanggal …………… ………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : ………….

07 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

Gunting disini ……………………………………… No. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….10G …………………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a.10G NPWPD Nama Alamat : : : ./Fax.. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1.... TANDA TERIMA …………………………………………. ……. ……. Bunga : b. ………………………………………….) Model DPD . An. SKRD : …………….. ………………………………………….. ………………. Yang Menerima ( ……………..(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2.) Model DPD . Tjokoel Soebroto No. Tahun …. 01 Telp. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.. Tahun …. ……....

.

SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ……………….10H …………………./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ……. 01 Telp.…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ………………. ………….. . Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No.TAHUN …….. NIP.. Model DPD . NIP.Tahun …………… Kepala ……Penghituangan …………………. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( ……………………………………………………………………. Tjokoel Soebroto No. ………….

ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH .: : ………………………. ……………………….

(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1.10H . 01 Telp. …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( …………. ……. Tahun …./Fax.. An. Bunga : b... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.. Tjokoel Soebroto No. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.) Model DPD .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………….

Yang Menerima ( ……………. Gunting disini ……………………………………… No.. ………………………………………….. ……..…………………………………………….10H NPWPD Nama Alamat : : : ... ……. …………………………………………...) Model DPD . TANDA TERIMA …………………………………………. SKRDT : ……………. Tahun …..

An.101 ……………………………………………. Sanksi Administrasi : Rp. …………… d. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. …………… 3.. Nama : …………………………………………. …………… b.(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. ……. Alamat : ……. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Gunting disini ……………………………………… No. …………… a. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5.. Kretdit Retribusi Rp. SKRDLB : ……………. Retribusi terhutang Rp.. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. …………… b.. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD ./Fax. NPWPD : …………………………………………. …………… Rp.. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. …….101 .. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp.. …………… 2. …………… akan datang / hutang retribusi Rp. Bunga (Psl 9(1) Rp.. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. Tahun …. …………… a.) Model DPD .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. Dasar pengenaan Rp.. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. 01 Telp. Setoran yang dilakukan Rp. …………… c. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Lain-lain c. Yang Menerima ( …………….. TANDA TERIMA …………………………………………. Tjokoel Soebroto No. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ………………. Tahun …..

Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Tjokoel Soebroto No. Sanksi Administrasi : Rp. Gunting disini ……………………………………… . ……. Tahun …. Retribusi yang kurang dibayar 2.) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ………………. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……... …………… 1.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas. …………… 3.(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No. …………… a./Fax. …………………… NIP…………… Model DPD . penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1. 01 Telp.. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.11B ……………………………………………. An.. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Bunga (Psl 27(2)) Rp.

………………………………………….NPWPD Nama Alamat : : : No.. Yang Menerima ( ……………...11B ... ……. STRD : …………….) Model DPD . Tahun ….. ……. ………………………………………….. TANDA TERIMA …………………………………………..

/Fax.. Tjokoel Soebroto No. Nama Alamat NPWRD : ……………………………………. Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun . Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No... 01 Telp. No. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK. : Masa Retribusi : ……….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Urut : …… Jumlah Rp. : …………………………………….… Penyetor Tanda Tangan : .(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ……….

.) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .Nama Terang : ( ……………….13 .

/Fax. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui . / ……….14 . 01 Telp. PENERIMAAN No.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. Bulan : ………. Tjokoel Soebroto No. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No.

.PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp.. ………………. Bendaharawan Khusus Penerima. ……... …………………… NIP…………… . Tahun ….

No..………. Tanda Terima Hormat saya. Dengan hormat... Kepada Yth.. ………………………………….. Tgl …………………………………. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : …………………………………………………………………………………………....... Rp.. Rp. ………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. Tgl …………………………………. …………………………………. Tgl ………………………………….Contoh ………………. Tahun ……. Bulan ………... ……. Rp.. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ………………. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di ……………………. …………………………………. …………………………………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi... . Perihal : Permohonan Angsuran …………………………. Urut ……………berjumlah Rp. JUMLAH ANGSURAN Rp.

Model DPD . Penetapan PEMOHON …………………. …………… *) Coret yang tidak perlu ………………….An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……….15 . NIP.

Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal .Contoh ………………. Kepada Yth.…. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah …………………………. Tanda Terima An.. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Pemohon …………………. di …………………….. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran …………………………. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. Dengan hormat.. …………… ………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut …………………….. Yang akan jatuh tempo pada tanggal …………………….………………………... ... NIP. Tahun ……... ……........ Penetapan Hormat saya...

*) Coret yang tidak perlu Model DPD .16 .

………. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. ………… Rp. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji.. …………. …………………… Rp. ………… Rp. …………………… Rp.. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi... 01 Telp. No. ………… Rp. Tjokoel Soebroto No. Model DPD . …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). c. …………………… Rp.. Angsuran ke II Tgl ……….. Tgl ………. …………………… Rp. …………. tgl . ………… Rp. …………………………………….. tgl . Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. No. b. d.. ………… Jml. ………. 1. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. …………. tgl . Angsuran ke IV Rp. : : : ……………………………………. ………… Rp.Tahun …. ………… 2. ……………………………………. No. …………. NIP.. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. ……….17 . ………. …………………… Rp. ………… Rp. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. …………./Fax. Angsuran ke III Tgl ………. f. ……………………………………. …………………… Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………………… Rp. Angsuran ke I Tgl ………. c. …………. ………. g. b.. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. ………… Rp. …………………. d. …………. No. tgl . Angsuran Rp. ………… Rp. ………… Rp. …………………………………….……………. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. ………. No. tgl . e.. Rp. tgl . No. ………. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. tgl . ……………………………………. ………… Rp.

Jatuh tempo tanggal ……………. tanpa pemberitahuan lebih dahulu. : : ……………………………………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal …………………. ……………………………………. 2 diatas tidak saya penuhi.. 01 Telp. . Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon. ………. ……………………………………. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. …………………………………….. 1. Berdasarkan permohonan diatas.…………….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………../Fax. …………………... Tjokoel Soebroto No... 2.Tahun …. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. ……………………………………. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal ….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ………………….………………….

NIP.18 . …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ………………………... ……………………………….. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp. Kepala Dinas Pendapatan Daerah ………………….(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr.Tahun …. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan.. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .19 ./Fax.. di ……………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Demikian agar saudara maklum adanya ………. NIP. dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ……………….…………….

……………………………………. Tahun …………… Jumlah Rp. . Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. Kepada Yth. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm. Tahun ……. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. …………………………………………………………………………………………………. Bulan ……………………. ………………… Kepala Daerah Tk. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya... ……………….. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. ………………………………………………………………………………………………….Contoh ………………. Lampiran : ………………………………. ………………………………………………. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. ……. Dengan hormat.. …………………………………………………………………………………………………. Nomor : ……………………………….

..……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .20 .

…………. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ……………………………………………………….. Tanggal : …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Atas nama : ……. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….……………………………………………………… Tanggal : …….21 . ………………………………………………………………………….………………………..……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN. : ……. PEMBATALAN.. PENGURANGAN.

.……………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… Tanggal : ……. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… Atas Nama : ……. PEMBATALAN. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….……………………………………………………… ……. Tanggal : ……. .……………………………………………………… Alamat : ……..Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN.……………………………………………………… Atas nama : ……..………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ………………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………. ………………………………………………………………………….……………………………………………………… Alamat : ……. PENGURANGAN. : …….

22 .BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .

LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... ………... maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No.. Diterima Oleh : …………………… NIP..……… dan Hasil Pemeriksaan. …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD ../Fax.23 . 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. Tanggal …….Tahun ……. Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ……….... …………….. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. Tjokoel Soebroto No..(0724) 25285 Kotabumi BUKTI. …………………… NIP.. ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ………. …………….. Penetapan ……………. PEMINDAH BUKUAN No..

.. Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan ……………... ……….Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor ………….Tahun …….. Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi .

Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD .24 . No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No.

Sisa Keterangan .

III. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan ... OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1. Tjokoel Soebroto No. 2 3. LAIN-LAIN 1.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ………... WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. 4. 2 3.. ……………………………………………………….Tahun …... II./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. …………………. ………………………………………………………... 2 3. 5. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I. 5..………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ………………………………………………………. 4. ………………………………………………………. 01 Telp.……………. ……………………………………………………….

Model DPD .25 . *) Coret yang tidak perlu ………………….………………….

Contoh ………………. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Lampiran : ………………………………. …………………………………………………………………………………………………. .. ……………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Dengan hormat. Nomor : ………………………………. ………………………………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. Tahun …………… Jumlah Rp. ……. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Bulan ……………………. Tahun ……. Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………... Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth..

..……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .26 .

KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ………………………. ….……………………………………………………… Alamat : ……..……………………………………………………… ……. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… ……. ….……………………………………………………… …….……………………….………………………………… Rp.……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… Atas nama : ……. .. : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : …….………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….………….……………………………………………………… ……... ….………………………………… Rp.……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp.……………………………………………………… …….

……………………… Model DPD .27 .…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..

. ……………………… Model DPD .Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….28 .………….KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………... Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………. Pada Tanggal : …………………………...

hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD. STPD. SKRD.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini.. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. diminta agar Saudara segera ……………………. …………… *) Coret yang tidak perlu . STRD. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI. SKRDT. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP.SKPDT. SK.SKPDKB. Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ………………………………………………………………………………. SK.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. 170 TAHUN 1997 diatas. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan). SK. Tahun ………. MENDAGRI NO. Tjokoel Soebroto No. Pembetulan. Menurut pembukuan kami. 01 Telp. ) NIP.. Keberatan. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT./Fax.(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth.

Model DPD .29 .

Hormat Kami Pemohon.Contoh …………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……. Tahun ……. ………………. Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………. di …………………. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth... Kepala Daerah Tingkat ……………… ……………………………………….. Dengan hormat. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.42 ... …………. ……. Berjumlah Rp.

. ……………………. Tahun ………. Tjokoel Soebroto No.01 Telp.(terlampir). sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp./Fax.44 . _________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan. ) Model DPD ..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp.. _______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. Keuangan Dati ……………. Tanggal ………………. ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ………………..(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala ……………. …………………………………….

: Kepada Yth. Di ……………………… Dengan hormat. : ……………………………………………………………………………………… 2. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ……. : ……………………………………………………………………………………… 3. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan. : …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Tahun ………. Untuk melengkapi permohonan tersebut. : ……………………………………………………………………………………… 4. Tahun …………. Hormat kami. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. : …………………………………………………………. Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. Atas persetujuannya. ……………… Tembusan : 1. : …………………………………………………………. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : …………………………………………………………. Unit Kerja Teknis 2. Tentang ……………………………………………………………………. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kepala Daerah …………………………. : ………………………………………………………….Contoh PERMOHONAN IZIN No. Adapun untuk keterangan.45 .. kami ucapkan terima kasih …………………….

.………………. Kepala Daerah ………………. 1.……...…..….…….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku. An.. yakni : Undang-undang / PERDA No : .... Demikian untuk diketahui dan maklumi..….. (sebagai laporan) 2..…tanggal ………………. perihal untuk memperoleh izin ………… …………………….. Kepala ………….... Kepala Daerah ………….. ………………… Tembusan : Kepada Yth. ……………………… NIP. ……………...(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth. Tjokoel Soebroto No. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. Tahun .. Tahun ……. 01 Telp.... . Arsip *) Coret yang tidak perlu . …………..... ………………………… ………………………… di ………………………. tidak dapat kami proses./Fax. ………………………………………... Kepala Dispenda 3.

46 .Model DPD .

……... . …………. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. yakni : a. 2.. ………………………… ………………………… di ……………………….. menunjukkan bahwa secara teknis : 1. Demikian untuk diketahui dan maklumi. ……………………………………….. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………. ……………………… . …………….…. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap. Tjokoel Soebroto No.……. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.…tanggal ……………….../Fax.…. ……………………………… b. Kepala Daerah ……………….. ……………………………… d.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth...…. ……………………………… 2. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1. ……………………………… c. Tahun ……. 01 Telp.

Kepala Dispenda 3. 1.NIP. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Kepala Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .47 .

/Fax. . Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis.. Tahun. Kepala ……………….. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. ……………...dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. ………………………. dan 2. ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… ……………. ……………… ternyata telah sesuai.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No.. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. …… Sehubungan dengan Surat …………………. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya. ………………. dan tidak bertentangan dengan PERDA No. Berkenaan dengan hal tersebut. dengan ini diberitahukan bahwa : 1.

Kepala Dispenda 3. 1.48 .. Kepala Daerah ………….……………………… NIP. (sebagai laporan) 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ………………… Tembusan : Kepada Yth.

Tjokoel Soebroto No. ………………. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1.. …… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin …………. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ……………….. buah 2. ………………………. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………. Tahun. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ……………….../Fax...Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth. 01 Telp. buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ………………. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin ………….... ………………………..Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… ……………... .

……………………… NIP. ………………… Tembusan : Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2.49 . 1. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB. SPP.BB Tanggal Diminta : : ………………………. No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar . LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tanggal : ………………………. Tjokoel Soebroto No../Fax.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No..

50 . ………………… Model DPD . Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP. ………………… ……………………… NIP.Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda …………. ………………… ……………………… NIP.

/Fax. OP No. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp. TTBB No. : ………………. : ………………. : ………………. SPP No. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar .(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. : ……………….

Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .51 .

Kepala Daerah …………. ………………………Tahun …………. OP No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB./Fax. . : ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. An. SPP Lampiran : ………………. Tk. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. 01 Telp.(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. ……. : ……………….. Kepada Yth. Tjokoel Soebroto No.

dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ………………. Kepala ……….52 . Ub.. Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD .

. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. Tjokoel Soebroto No. tanggal ………. Pada hari ini. ………. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan . LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. .../Fax. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 01 Telp. Tanggal …………. : ……………. tahun …………. …………. Bulan ………….(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No.

sperlunya.53 . Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.. Tanggal disetujui ………………... Tjokoel Soebroto No. SPBBU Tanggal diminta ………………./Fax.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ………………………. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No. : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar . 01 Telp.

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya. : …………….. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No. Tjokoel Soebroto No. . 01 Telp. tanggal ………. Bulan …………. tahun …………. Tanggal …………. . …………. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2..Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. ` Pada hari ini.. ………./Fax.

Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .56 .

LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah . 01 Telp. Tjokoel Soebroto No. TTUK : Tanggal : …………….(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No./Fax..

Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .57 .

Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD .58 ……………… NIP………… .Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No.

Rp. Rp. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap .. LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ……….No. Ayat : ………. Rp... Ayat : ……….

59 . Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. Kode No. No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No.60 . Kode No. Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD . Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No.. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan ……………………. Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .61 .

Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… . Tahun ………..

62 .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .

Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. KEPALA UKT ……………… NIP………… .. Tahun ……….

. Seri BB Tgl Keterangan Ref No.63 ..(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : ………….. 01 Nilai Nominal per lembar Telp. : ………………….... Tjokoel Soebroto No./Fax. Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. : …………………. Keluar Jumlah Blok : ………………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Seri BB Model DPD .. : …………………. Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : …………………. Batas jumlah maximum yang diminta : ………………….

No. Urut Kartu ………………………… No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………. Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai ..

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No. 01 Telp./Fax. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) .

64 .Model DPD .

Contoh PEMERINTAH KAB. Tjokoel Soebroto No. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD .(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No.65 . LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 01 Telp./Fax.

: Sisa Blok Lembar .: : Rp.

Tahun ………. Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No.01 ……………… NIP………… . Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk ..

pala ……… Pendataran ……………… NIP………… . Tahun ……….. Tanggal Kembali Keterangan ……………..Halaman : ….

Tahun ……….02 ……………… NIP………… . Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan ……………………..

Halaman : ….. Keterangan Self / official *) .

PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . …… Pendaftaran dan Pendataan Ka.Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No.05 ……………… NIP………… .

Halaman : …. NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… ..

Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No.07 ……………… NIP………… . …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka.

Halaman : …. NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… ..

Tahun ……… Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .08 ……………… NIP………… .Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan ………………….

Keterangan .Halaman : …..

Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No.09 ……………… NIP………… .Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : …………….. TAHUN : ……………. Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN ………………….. Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk .

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ………………. Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .

Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :………….10 . File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk . No. Urut No.

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

Rp. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk . Jumlah Penyetoran Rp. Sisa Kas Per ……. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1. ……………. …………….11 . Jumlah Penerimaan Rp. Bulan : PENERIMAAN Tanggal No. ……………..Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. 2.

Tahun ……. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… ..Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT ………………………………….

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

14 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .15 .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

Contoh DAFTAR PENETAPAN. PENERIMAAN.20 ………………………… NIP. Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. ………. ……………. Pembukuan dan Pelaporan ……………….…………… Model Bk ..Pelaporan ………………………… NIP.Tahun ……. Ka. DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : …………. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. ……...... No. …….…………… ..

ERAH Keterangan .

……. Ka.. ……….Tahun …….Pelaporan ………………………… NIP.. Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka.Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : ………….…………… .....22 ………………………… NIP.. Pembukuan dan Pelaporan ………………. …….…………… Model Bk . …………….

.Tunggakan Keterangan ……………….Pelaporan ………………………… NIP.. Ka.Tahun …….…………… . ……... ……….

24 . Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No. Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No.25 . Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk . Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No.Contoh BUKU KENDALI Tahun : …….27 . No.

Paksa Sisa Lelang .

Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.…………… ………………………… NIP.…………… .28 ………………………… NIP. …….Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No. ……....Tahun ……... ……...…………… Model Bk .

Tahun ……. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.. ……..…………… .Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ………………..

34 . PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No. PEMBATALAN.Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN. Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk .

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

35 . Tanggal Urut Terima Model Bk . PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN. PEMBATALAN.

NPWPD. Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat .KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. NPWRD.

Penolakan Pembetulan. Pembatalan. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK. Pengurangan Sanksi Administrasi No. PEMBATALAN. Penolakan SK. Pembatalan. NPWPD. NPWRD. Urut Tanggal Terima Nama. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan.36 . dan Alamat Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN.

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

KEPALA……….. ……. Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.…………… ..38 ………………………… NIP.Tahun ……..…………… Model Bk ..Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No.d halaman ini ……………….. ……..PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP.

….Tahun …….Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan …...PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… .

.PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP..d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ……………….39 .……… Model Bk .Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No..Tahu KEPALA……….. Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s. …….…………… …………………… NIP. ……...

…………… . KEPALA………..PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP.Tahun …….. ……...Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ……………….

40 ./Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk .01 Telp.

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

Tjokoel Soebroto No.01 Telp. Urut Model Bk .41 Tembusan : 1. . Dispenda Tingkat ……………. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.

Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) ………….. …………….. ……. ………………………… NIP. …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ………………………………………..…………… .

Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No./Fax.42 . SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No. Tanggal TTBB TTBB Model Bk . Tjokoel Soebroto No. SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No.01 Telp.

01 Telp.(0724)25285 Kotabumi ./Fax. Tjokoel Soebroto No.PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

43 . No.(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No. Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No.01 Telp./Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk . Tjokoel Soebroto No.

Keterangan TTBB TTBB .Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No.

44 . No./Fax. SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No.01 Telp. Tjokoel Soebroto No.

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk . Tjokoel Soebroto No.45 ./Fax.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

46 .(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk . Tjokoel Soebroto No.01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful