CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)

Kepada Yth .. .. di ..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah . langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta .. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

8.

Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2

*) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01A

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9. Alamat (dari nomor 8) : .Tahun . Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD - 01A ..... Potong disini ....... No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima : ..

( )

Model DPD - 01A

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)

Kepada Yth .. .. di ..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. . langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. - Surat Izin No. Tgl. Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi .. Retribusi .. Retribusi .. .20 . Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ..... Potong disini ....... No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima ( ) : ..

Model DPD - 01B

Contoh No. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

SPTRD
SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N.P.W.R.D Kepada Yth. .. ..

PERHATIAN 1. 2. 3. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah paling lambat pada tanggal .. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan

Obyek Retribusi No. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3)

Keterangan Tarif

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas .. Tahun ..

Wajib Retribusi

Nama Jelas

Model DPD - 03

Bersambung ke Halaman 2

-2-

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( )

Model DPD - 03 ...... Potong disini .......

No. SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ ..Tahun . Yang Menerima

: ..

( )

Model DPD - 03

Contoh

KARTU DATA
RETRIBUSI TAHUN : N.P.W.R.D

1. 2. 3. 4.

Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat

: : : :

1.

Data Obyek Retribusi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain

2.

Ukuran / Luas, Volume dan Tarif : No. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp)

Mengetahui : An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ..Pendaftaran dan Pendataan

Dibuat oleh : Ka. . Pendataan

( . ) NIP.

( . ) NIP.

Model DPD - 04H

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No. Reg :

Nama Alamat NPWRD

: ____________________________ : ____________________________ : ____________________________

.... a.n. __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah

( .... ) NIP. .. Model DPD - 05B

************ Pada Halaman Belakang ************

PERHATIKAN 1. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah .. 2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah. 3. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili, supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ..

Model DPD - 05B

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ZA Pagar Alam Desa Brabasan, Kec. Tanjung Raya 34699

NPWPD / NPWRD Kepada Yth .. .. di

SURAT TEGURAN
UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor :

Berdasarkan catatan kami, ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan, maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan, yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara , agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya.

.... An. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA .. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN

( .... ) NIP. .. *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 06 . Gunting disini

NPWPD Nama Alamat

: : :

TANDA TERIMA .. .. .. .., .. Tahun .. Yang Menerima

( ..) Model DPD - 06

. Gunting disini

TANDA TERIMA

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Kepada Yth .. .. di Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan

Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : .. Tanggal .., kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama, NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan

No.

No. Lampiran

Catatan

Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya.

Mengetahui : An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. ..Pendaftaran dan Pendataan

Wajib Pajak/ Waji Retribusi

.. Petugas Pemeriksa

( . ) NIP.

( . )

( . ) NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 07

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SKRD
(Surat Keterangan Retribusi Daerah)

No. Urut

Masa Pajak Tahun

: :

Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat

: : : Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.

Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Bunga : b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. .., .. Tahun .. An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Penetapan NIP

2.

Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima

Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang :

Penyetor

( ..)

Model DPD - 10G . Gunting disini No. SKRD : . TANDA TERIMA .. .. .. .., .. Tahun .. Yang Menerima ( ..) Model DPD - 10G

NPWPD Nama Alamat

: : :

Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ..TAHUN . SKRD SKRDT STRD

Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim

Nama

: .

Alamat : Dasar Pengenaan

NPWRD

: Sanksi Administrasi

No. 1

Jenis Retribusi 2

Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5

Tarif 6

Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10

JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( ...) Mengetahui : Kepala Penetapan .Tahun Kepala Penghituangan

. NIP. . Model DPD - 10H

. NIP. .

: :

. .

ministrasi Bunga 10

JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10)

JUMLAH

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SKRDT
(Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan)

No. Urut

Masa Pajak Tahun

: :

Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat

: : : : Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.

Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. Bunga : b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf

PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. .., .. Tahun .. An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Penetapan

2.

NIP

Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima

Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang :

Penyetor

( ..)

Model DPD - 10H

. Gunting disini No. SKRDT : . TANDA TERIMA .. .. .. .., .. Tahun .. Yang Menerima ( ..) Model DPD - 10H

NPWPD Nama Alamat

: : :

Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SKRDLB
(Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar)

No. Urut

Masa Pajak Tahun

: :

Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo

: : : :

I. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : II. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. Dasar pengenaan Rp. 2. Retribusi terhutang Rp. 3. Kretdit Retribusi Rp. a. Setoran yang dilakukan Rp. b. Lain-lain c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. akan datang / hutang retribusi Rp. d. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5. Sanksi Administrasi : Rp. a. Bunga (Psl 9(1) Rp. b. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. c. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp.

Rp.

Dengan huruf PERHATIAN 1. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) .., .. Tahun .. An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Penetapan

NIP Model DPD - 101 . Gunting disini No. SKRDLB : . TANDA TERIMA .. NPWPD : .. Nama : .. Alamat : .., .. Tahun .. Yang Menerima ( ..) Model DPD - 101

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

STRD
( Surat Tagiha Retribusi Daerah) Masa Pajak : Tahun : No. Urut

Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo

: : : :

I. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : II. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp. 1. Retribusi yang kurang dibayar 2. Sanksi Administrasi : Rp. a. Bunga (Psl 27(2)) Rp. 3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a)

Dengan huruf

PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank .) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan .., .. Tahun .. An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala Penetapan

2.

NIP Model DPD - 11B . Gunting disini

NPWPD Nama Alamat

: : :

No. STRD : . TANDA TERIMA .. .. .. .., .. Tahun .. Yang Menerima ( ..)

Model DPD - 11B

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SSRD
( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ..

Nama Alamat NPWRD

: . : . :

Menyetor berdasarkan *)

SKRD SKRDT SK Keberatan

STRD SK. Pembetulan Lain-lain Tahun : No. Urut : Jumlah Rp.

: Masa Retribusi : . No. Ayat Jenis Retribusi

Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf :

Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima

Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal :

Tahun ...

Penyetor

Tanda Tangan :

Nama Terang

( ..)

*) Beri Tanda V pada Kotak

Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki

Model DPD - 13

Contoh
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : . / . Bulan : . PENERIMAAN No. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini

JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI

JUMLAH PENYETORAN

Mengetahui , Kepala Dinas Pendapatan Daerah

NIP Model DPD - 14

PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan

Rp. .., .. Tahun .. Bendaharawan Khusus Penerima,

NIP

Contoh

., .. Tahun . Kepada Yth. Perihal : Permohonan Angsuran .. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk di .

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________

: : :

Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) .. Bulan ...... No. Urut berjumlah Rp. Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak () kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl .. Tgl .. Tgl .. Tgl ..

JUMLAH ANGSURAN Rp. .. Rp. .. Rp. .. Rp. ..

Atas pengajuan permohonan angsuran ini : .. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima

Hormat saya,

An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala . Penetapan

PEMOHON

. NIP. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 15

Contoh

., .. Tahun . Kepada Yth. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran .. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah . di .

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________

Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat

: : :

___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut . Yang akan jatuh tempo pada tanggal ... Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal ................. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : .... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

Tanda Terima An. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala . Penetapan

Hormat saya, Pemohon

. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 16

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : . . . : : : . . . .

1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal sebanyak .. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. b. c. d. e. f. g. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. . tgl . .. No. . tgl . .. No. . tgl . .. No. . tgl . .. No. . tgl . .. No. . tgl . .. No. . tgl . .. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. b. c. d. Tgl . Angsuran ke I Tgl . Angsuran ke II Tgl . Angsuran ke III Tgl . Angsuran ke IV Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Biaya Adm/ bunga Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Jml. Angsuran

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

2. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. ....Tahun .. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji,

. NIP. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 17

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : . . . . : : . .

1. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal .. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut . Jatuh tempo tanggal .. 2. Berdasarkan permohonan diatas, maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal .... 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. 2 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu.

....Tahun .. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon,

NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 18

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

Kepada Yth Sdr. .. di ..

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : .

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal Nomor . Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. Demikian agar saudara maklum adanya

....Tahun .. Kepala Dinas Pendapatan Daerah

. NIP. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 19

Contoh ., .. Tahun . Nomor : .. Lampiran : . Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm. Kepada Yth. Kepala Daerah Tk. .. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di .

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________

Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. . Bulan . Tahun Jumlah Rp. . Dengan atasan . . . . Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami Pemohon,

.. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 20

Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR :

Tentang PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ...... : . Tanggal : . Atas nama : . Alamat : . NPWPD/NPWRD :

Menimbang Mengingat

: :

MEMUTUSKAN
Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : . Tanggal : . Atas Nama : . Alamat : . . : NPWPD/NPWRD Berhubung . . Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir

KEDUA

KETIGA

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : . Pada Tanggal : . BUPATI LAMPUNG UTARA

Model DPD - 21

Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR :

Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN, KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ...... : . Tanggal : . Atas nama : . Alamat : . NPWPD/NPWRD :

Menimbang Mengingat Menetapkan

: : :

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : . Tanggal : . Atas Nama : . Alamat : . . NPWPD/NPWRD : Berhubung . . Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima

KEDUA

KETIGA

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : . Pada Tanggal : .

BUPATI LAMPUNG UTARA

Model DPD - 22

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

BUKTI. PEMINDAH BUKUAN

No. Urut

: _______________________

Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________

Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor .. Tanggal .......... dan Hasil Pemeriksaan, maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut :
Kelebihan Pembayaran P/R No. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R

Jumlah

Keterangan

Jumlah Kelebihaan Pembayaran

Jumlah yang diperhitungkan

Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp. ( ) )

Diserahkan oleh : Kepala . Penerbitan Surat Keterangan

Disetujui Oleh : Kapala . Penetapan

.., ..Tahun .. Diterima Oleh :

NIP. ..

NIP. ..

Wajib Pajak/Wajib Retribusi

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 23

Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor .. Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut :

Keterangan

.., ..Tahun .. Diterima Oleh :

Wajib Pajak/Wajib Retribusi

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No. No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya %

Bulan ini

s/d Bulan ini

Model DPD - 24

Sisa

Keterangan

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ... Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : Tanggal . telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. 2 3. 4. 5. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : .. .. .. .. ..

II. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1. 2 3. 4. 5. III. LAIN-LAIN 1. 2 3.

....Tahun .. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala Keberatan

. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 25

Contoh ., .. Tahun . Nomor : .. Lampiran : . Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth. Bapak Kepala Daerah .. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di .

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________

Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________

Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No. .. Bulan . Tahun Jumlah Rp. . Dengan atasan . . . . Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami Pemohon,

.. *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 26

Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ..KEPALA DAERAH TINGKAT II NOMOR : Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ...... : . Tanggal : . Atas nama : . Alamat : . NPWPD/NPWRD :

Menimbang Mengingat Menetapkan

: : :

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : . . . . . .

NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi

: : : :

Rp. . Rp. . Rp. .

KEDUA

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : . Pada Tanggal : .

KEPALA DAERAH TINGKAT ..

Model DPD - 27

Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ..KEPALA DAERAH TINGKAT NOMOR : Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor .... : Tanggal : Atas nama : Alamat : NPWPD/NPWRD :

Menimbang Mengingat Menetapkan

: : :

MEMUTUSKAN
PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : : Tanggal : Atas nama : Alamat : NPWPD/NPWRD : Berhubung .. Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah

KEDUA

KETIGA

Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : . Pada Tanggal : . KEPALA DAERAH TINGKAT ..

Model DPD - 28

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

NPWPD/NPWRD *)

: Kepada Yth. Di

SURAT TEGURAN
Nomor : . Menurut pembukuan kami, hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut :
Nomor & Tanggal SKPD,SKPDT,SKPDKB, Jenis Pajak Tahun SKPDKBT, STPD, SKRD, SKRDT, STRD, SK. Keberatan, SK. Pembetulan, SK. Putusan Banding

Retribusi *)

sebagai

Tanggal Jatuh Tempo

Jumlah Tunggakan Rp

Jumlah Dengan huruf : ( .) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997, maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan).
PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI, SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP. MENDAGRI NO. 170 TAHUN 1997

diatas,

diminta

agar

Saudara

segera

., Tahun . KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT

( .. ) NIP.

*) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 29

Contoh ., .. Tahun . Nomor : Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah

Kepada Yth. Kepala Daerah Tingkat . di .

Dengan hormat, Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor tanggal , kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________

Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah. Berjumlah Rp. .. ( ) dengan alasan . Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami Pemohon,

.... Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 42

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

SPMKRD
(SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor

Kepada Kepala . Keuangan Dati . di diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp. _______________

Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. .. Tanggal ..(terlampir), sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp. _________________________________________ ( ______________________________________________ )

Demikian untuk maklum dan dilaksanakan.

., Tahun . Kepala Daerah Tingkat

( .. )

Model DPD - 44

Contoh

PERMOHONAN IZIN No. : Kepada Yth. Kepala Daerah . Di

Dengan hormat, Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah untuk mendapatkan Izin . Sebagaimana diatur dalam PERDA No. . Tahun . Tentang . Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : . : . : . : . : . : . : . : .

Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1. : 2. : 3. : 4. : Demikianlah permohonan kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Atas persetujuannya, kami ucapkan terima kasih ., Tahun . Hormat kami,

Tembusan : 1. Unit Kerja Teknis 2. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 45

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth. di . , .. Tahun . Nomor : Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ..........tanggal . perihal untuk memperoleh izin ..... tidak dapat kami proses, karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku, yakni : Undang-undang / PERDA No : ...... Tahun ........... Demikian untuk diketahui dan maklumi. An. Kepala Daerah . .. Kepala ....

NIP.

Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Daerah .. (sebagai laporan) 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 46

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI

NPWRD : Kepada Yth. di . , .. Tahun . Nomor : Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ..........tanggal . perihal untuk memperoleh izin ..... belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap, yakni : a. b. c. d. 2. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan, menunjukkan bahwa secara teknis : 1. 2. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini. Demikian untuk diketahui dan maklumi. Kepala Daerah . ..

NIP.

Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Daerah 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 47

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. Di

Nomor

: , .... Tahun,

Sehubungan dengan Surat .dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan

Permohonan

Perpanjangan

Izin

*)

: : : : : :

Tertanggal , dengan ini diberitahukan bahwa : 1. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis, dan 2. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal, ternyata telah sesuai, dan tidak bertentangan dengan PERDA No. .. Tentang maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Berkenaan dengan hal tersebut, permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya. Kepala . ..

 NIP.

Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Daerah .. (sebagai laporan) 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu
Model DPD - 48

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724) 25285 Kotabumi

LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN

Nomor Formulir :

Kepada Yth. ..Kepala Daerah Di , .... Tahun,

Nomor

Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) yang berada dalam pengelolaan kami selama periode .. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin .. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai .. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan .. buah

2.

PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin .. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai .. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan .. buah

Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala . ..

 NIP.

Tembusan : Kepada Yth. 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu

Model DPD - 49

Contoh

PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp./Fax.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala Perlengkapan

No. SPP.BB Tanggal Diminta : : .. Tanggal : ..

No

HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : . Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar

Diminta oleh : Bendaharawan KBB

Mengetahui : Kepala Dipenda .

Menyetujui : Kepala Perlengkapan

NIP.

NIP.

NIP.

Model DPD - 50

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. TTBB No. OP No. SPP No. SP Tanggal Nilai Per Lembar : . : . : . : . : . Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : :

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok

Jumlah Lembar

Diserahkan oleh : Pengirim BB

Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

NIP

Model DPD - 51

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA

No. OP No. SPP Lampiran

: . : . : .

Tahun . Kepada Yth. Pimpinan Perusahaan Percetakan di Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak

No

Nama Benda Berharga

Jumlah Blok

Jumlah Lembar

Keterangan

Nomor Order Pembelian harap

. An. Kepala Daerah .. Tk. .

dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang

Sekretaris . Ub. Kepala .. Perlengkapan

NIP

Model DPD - 52

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA

No. : ..

Pada hari ini, . Tanggal . Bulan . tahun . , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

2.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. .. tanggal .. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok

No

Nama Benda Berharga

Jumlah Blok

Jumlah Lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan

sperlunya.

Yang Menerima PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan PIHAK KESATU

NIP

NIP

Model DPD - 53

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga

SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : .. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar

No. SPBBU Tanggal diminta .. Tanggal disetujui .. : Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

NIP

NIP

NIP

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ..

No. SPBBK SPBBD .. Berdasarkan No. SPBB : Tanggal :

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

NIP

NIP

Model DPD - 55

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA

No. : .. `

Pada hari ini, . Tanggal . Bulan . tahun . , kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

2.

PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. .. tanggal .. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok

No

Nama Benda Berharga

Jumlah Blok

Jumlah Lembar

Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya.

Yang Menerima PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan PIHAK KESATU

NIP

NIP

Model DPD - 56

Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No. TTUK : Tanggal : .. `

No

TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku

Jumlah

Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut

Diterima Oleh : UKT

NIP

NIP

Model DPD - 57

Contoh

Nama UKT

LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T "

No. Nama Petugas Pemungut

Nomor Tanda Terima Koordinator

Nama Benda Berharga Pemungut

No. Kode BB

Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku

Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp)

Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda

NIP Model DPD - 58

NIP

No. LPPUKT Tanggal

: :

Jenis Retribusi Ayat : .. Ayat : .. Ayat : .. Rp. Rp. Rp.

Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap

Contoh

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok

No.

No. Kode No. Nama Benda Berharga BB

Keluar Jml Lbr

Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan

NIP

Model DPD - 59

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok

Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp)

Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan

NIP

Contoh

LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Kode No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok

No.

Keluar Jml Lbr

Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf

Model DPD - 60

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok

Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp)

Kepala UKT

NIP

Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr

Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan

., Tahun Bendaharawan Khusus BB

NIP

NIP

Model DPD - 61

Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr

., Tahun . ndaharawan Khusus BB

NIP

Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar

Model DPD - 62

Keluar Jml Lbr

Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr

., Tahun . KEPALA UKT

NIP

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar

Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok

KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : .. : .. : .. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : .. Batas jumlah maximum yang diminta : .. Keluar Jumlah Blok

: .. : ..

Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. Seri BB

Tgl

Keterangan

Ref

No. Seri BB

Jumlah Lbr

Jumlah Nilai

Ref

No. Seri BB

Model DPD - 63

No. Urut Kartu No. Kode BB Lembar Ke : ..

Sisa Jumlah Blok

Jumlah Lbr

Jumlah Nilai

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp)

No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman :

Tanggal

Keluar (Rp)

Sisa (Rp)

Model DPD - 64

Contoh

PEMERINTAH KAB. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok

No. Kartu Nilai / Lembar Halaman

Tanggal

Keluar Lembar

Model DPD - 65

: : Rp. :

Sisa Blok Lembar

Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim

Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan

., Tahun . Kepala Pendataran

NIP Model Bk - 01

NIP

Halaman : .. Tanggal Kembali Keterangan

., Tahun . pala Pendataran

NIP

Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali

Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan

., Tahun . Kepala Pendataran

NIP Model Bk - 02

NIP

Halaman : .. Keterangan Self / official *)

Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP

Mengetahui : Ka. Pendaftaran dan Pendataan

Ka. Dokumentasi dan Pengelolaan Data

NIP Model Bk - 05

NIP

Halaman : .. NPWRD KETERANGAN

dan Pengelolaan Data

Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *)

*) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala Pendaftaran Pendataan

Ka. Dokumentasi dan Pengelolaan Data

NIP Model Bk - 07

NIP

Halaman : .. NPWPD / NPWRD Keterangan

si dan Pengelolaan Data

Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD

Mengetahui : Kepala Pendaftaran Pendataan

, Tahun Ka. Dokumentasi dan Pengelolaan Data

NIP Model Bk - 08

NIP

Halaman : .. Keterangan

Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : .. TAHUN : .. Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total

: No.

Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA PENETAPAN , Tahun KEPALA PENETAPAN

NIP Model Bk - 09

NIP

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan

, Tahun EPALA PENETAPAN

NIP

Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :. No. Urut No. File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU

Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini

Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe

NIP Model Bk - 10

Halaman : Keterangan

Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima

NIP

Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : . Bulan : PENERIMAAN Tanggal No. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN

Rekapitulasi 1. Jumlah Penerimaan Rp. . 2. Jumlah Penyetoran Rp. . Sisa Kas Per .. Rp. .

KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH

NIP Model Bk - 11

Halaman : PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT

, Tahun .. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA

NIP

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN

PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 14

Halaman : JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA

Model Bk - 15

Halaman : TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH

Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : .. : .. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : . : . : . No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh DAFTAR PENETAPAN, PENERIMAAN, DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : Tahun : . No. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan

JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. .. Pembukuan dan Pelaporan ..Tahun . Ka. ..Pelaporan

NIP. ... Model Bk - 20

NIP. ...

ERAH

Keterangan

Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : Tahun : . Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran

No

Nama

Alamat

NPWRD

JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. .. Pembukuan dan Pelaporan ..Tahun . Ka. ..Pelaporan

NIP. ... Model Bk - 22

NIP. ...

Tunggakan

Keterangan

..Tahun . Ka. ..Pelaporan

NIP. ...

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN

No. Urut

Tanggal Terima

Surat Permohonan Tanggal Nomor

Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah

Jumlah Menurut SK. Keberatan

Jumlah Restitusi

Model Bk - 24

Halaman : NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN

No. Tanggal Urut Terima

Surat Permohonan Tanggal Nomor

Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah

NPWPD/ NPWPRD

Model Bk - 25

Halaman : Uraian Mengenai Keberatan

Contoh BUKU KENDALI Tahun : . Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD

No.

No. Kohir

Nama

NPWPD

Jumlah ketetapan (Rp)

Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Model Bk - 27

Paksa

Sisa

Lelang

Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA

No.

SURAT INI TGL NOMOR

SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR

NAMA

ALAMAT

NPWPD

Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah,

Mengetahui : Kepala Penagihan

..Tahun . Kepala Penagihan

NIP. ... Model Bk - 28

NIP. ...

NIP. ...

Halaman : JUMLAH (Rp) KETERANGAN

..Tahun . Kepala Penagihan

NIP. ...

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th

No. Tanggal Urut Terima

Nama dan Alamat

Model Bk - 34

ENGURANGAN SANKSI Halaman : NPWPD NPWRD Uraian

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran

No. Tanggal Urut Terima

Model Bk - 35

KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : Nama, NPWPD, NPWRD, Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat

Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK. Penolakan SK. Penolakan Pembetulan, Pembatalan, Pengurangan Sanksi Administrasi

No. Urut

Tanggal Terima

Nama, NPWPD, NPWRD, dan Alamat

Model Bk - 36

GURANGAN

Halaman : Uraian Mengenai Penolakan

Contoh

DAFTAR SPMKPD
MASA RETRIBUSI : TAHUN : No SPMKPD Tanggal No. Urut

Nama

Alamat

NPWRD

Jumlah

Total

Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.d halaman ini ..Tahun . KEPALA..PENERBITAN SURAT KETERANGAN

Mengetahui : KEPALA PENETAPAN

NIP. ... Model Bk - 38

NIP. ...

Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan

..Tahun . ..PENERBITAN TERANGAN

Contoh

DAFTAR PEMINDAHBUKUAN
Tahun : No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No. Urut Tahun :

Nama

Alamat

NPWPD

Jumlah

Total

Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.d halaman ini

Diketahui Oleh : KEPALA PEMBUKUAN DAN PELAPORAN

..Tahu KEPALA..PENE PENGELOLAAN SUMBE

NIP. ...

NIP. ...

Model Bk - 39

Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan

..Tahun . KEPALA..PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN

NIP. ...

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN

No

Nama Pemohonan

Alamat

Surat Permohonan Tanggal Nomor

Permohonan Diterbitkan Tanggal

Model Bk - 40

Halaman :

ermohonan Diterbitkan Nomor

Keterangan

Contoh

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR :

No. Urut

Nama Pemohon

NPWRD

Formulir Permohonan Tanggal No. Urut

Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No. Urut

Model Bk - 41

Tembusan : 1. Dispenda Tingkat .

Halaman :

Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp)

, ., Kepala Dinas/ UKT .

NIP. ...

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN

Halaman :

No.

SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No. SPP Keterangan Diminta Disetujui

Order Pembelian No. Nama Rekanan OP

Tanggal OP

Tanda Terima Benda Berharga No. Tanggal TTBB TTBB

Model Bk - 42

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU ORDER PEMBELIAN

No.

Tgl

Nama Rekanan

ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. No. Nama Benda Berharga OP SPP

Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak

Model Bk - 43

Halaman

Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA

Halaman

No.

No. SPBB

Tanggal Diminta

SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar

Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB

Model Bk - 44

Tanda Terima Benda Berharga No. Keterangan TTBB

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT

Halaman

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref

Model Bk - 45

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT

Halaman

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp

Tgl

Ref

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref

Model Bk - 46

Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp

Sisa Rp