CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

Tahun …….……….………. Alamat (dari nomor 8) : ………………………. .……….……….……….01A ……….………. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD .…….8. Yang Menerima : …………………. Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD .01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9.………. Potong disini …. No.……………………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ ……………...……….Tahun ….

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

.(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani.. 2. ………………………………./Fax.... Tjokoel Soebroto No. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar. .Contoh No.W. 3.01 Telp.P.D Kepada Yth. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal ……………. Tahun ……. ……………………………….R. PERHATIAN 1. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. lengkap dan jelas ……………….

……….……….Tahun …….03 .……….03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD .. Potong disini …. ( …………………………) Model DPD .……………. No.………. Yang Menerima : ………………….……….……….Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD . SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ ……………..……….……….……….03 ……….……….

. 3. 7. 9.W. Ukuran / Luas. 4. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. 8. Volume dan Tarif : No.P.R. 5. …. Pendataan . Data Obyek Retribusi 1.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka. 2.Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N. ……. 4. 2. 10. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An.D 1. Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2. 3. 6.

( …………………. …………… ( ………………….04H . ) NIP. ) NIP. …………… Model DPD .

supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah …………………….. 2. Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………. 3. ) NIP.…… Model DPD ..……………. a. Model DPD . __________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( ………….05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1.n..05B ...…………………. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah... ……………. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah …………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No. Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili.

KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ……….. Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ………………………………. An. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( …………..………………………………………………………… .06 …………………………………………….…………………. Yang Menerima ( …………….. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan... ……..) Model DPD .………………………………………………………… . ………………. yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara . ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi. ) NIP.. maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini. ZA Pagar Alam Desa Brabasan. ………………………………. Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA . di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami. Kec...Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tahun …. ……………... agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya..…………….………………………………………………………… …….....06 .…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .……….

…. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. …………… .. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya. Mengetahui : An./Fax.. No. ) ( …………………. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : ………….01 Telp. NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir.. ………………………………. Petugas Pemeriksa ( ………………….. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama.Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi ……………………. …………… ( ………………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. ) NIP.. ) NIP. Tanggal …………… ………………..(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ………………………………. Tjokoel Soebroto No.

07 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

. ……. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….. Tahun ….) Model DPD .(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No... SKRD : ……………. …………………………………………. ……. TANDA TERIMA ………………………………………….. Gunting disini ……………………………………… No. ……………….10G ……………………………………………...10G NPWPD Nama Alamat : : : . 01 Telp. Bunga : b. …………………………………………. …….. Tjokoel Soebroto No. Yang Menerima ( …………….../Fax. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a.. Tahun …. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp.) Model DPD .. An. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1..

.

Tjokoel Soebroto No.(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : ……. …………./Fax.10H ………………….. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( …………………………………………………………………….TAHUN …….…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ………………. …………. NIP. SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ………………. Model DPD . 01 Telp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ... Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No.Tahun …………… Kepala ……Penghituangan …………………. NIP.

……………………….: : ………………………. ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH .

Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. Bunga : b. …….) Model DPD ./Fax. 01 Telp. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. ………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2. Tjokoel Soebroto No.(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No. …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….. Tahun …..10H ...Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. An.

……. Tahun ….) Model DPD .. Gunting disini ……………………………………… No. TANDA TERIMA …………………………………………. Yang Menerima ( …………….. …………………………………………..10H NPWPD Nama Alamat : : : . ………………………………………….. …….. SKRDT : ……………...……………………………………………..

…………… a. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. TANDA TERIMA …………………………………………. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4.. ……. 01 Telp. …………… d. Lain-lain c. NPWPD : …………………………………………. Yang Menerima ( …………….. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1.. Nama : ………………………………………….. Tahun …. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. Alamat : ……. …………… c. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. …………… akan datang / hutang retribusi Rp. Tahun ….) Model DPD .(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. Dasar pengenaan Rp. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. …………… a. Retribusi terhutang Rp. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. An. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6. Kretdit Retribusi Rp.. …………… b. …………… 2. Gunting disini ……………………………………… No. Bunga (Psl 9(1) Rp. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD ..101 ……………………………………………. …………… b.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... Setoran yang dilakukan Rp. Tjokoel Soebroto No.101 . Sanksi Administrasi : Rp. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5. …………… 3.. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp. …………… Rp. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ……………….. ……. SKRDLB : ……………../Fax..

) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ………………. ……. Tjokoel Soebroto No. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……. …………… 1. Tahun ….. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1.. Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I. Sanksi Administrasi : Rp. Gunting disini ……………………………………… . …………………… NIP…………… Model DPD . penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp.11B …………………………………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. An.. 01 Telp. Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No./Fax. …………… a. …………… 3. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas. Bunga (Psl 27(2)) Rp. Retribusi yang kurang dibayar 2..

Tahun ….. Yang Menerima ( …………….. STRD : ……………. TANDA TERIMA ………………………………………….NPWPD Nama Alamat : : : No. …………………………………………. …….. …….11B ... …………………………………………..) Model DPD ...

.(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ………. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK. Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No.. Tjokoel Soebroto No. : Masa Retribusi : ………. Urut : …… Jumlah Rp./Fax.… Penyetor Tanda Tangan : . No. : …………………………………….. Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 01 Telp. Nama Alamat NPWRD : …………………………………….

) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .Nama Terang : ( ……………….13 ..

Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui . Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. PENERIMAAN No.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. 01 Telp.14 . Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD . / ………. Bulan : ………./Fax.

…………………… NIP…………… .PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp... Tahun …. ……. Bendaharawan Khusus Penerima.. ………………..

………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. Rp...... No. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di …………………….. Tanda Terima Hormat saya. …………………………………. Bulan ……….………. Tgl ………………………………….... Rp. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : …………………………………………………………………………………………. JUMLAH ANGSURAN Rp. Tgl ………………………………….. ………………………………….. .. Dengan hormat. Tgl …………………………………. …………………………………... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ………………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.. …………………………………. Kepada Yth. Tahun ……. ……... Rp. Perihal : Permohonan Angsuran ………………………….Contoh ………………. Urut ……………berjumlah Rp.

Model DPD . Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. …………… *) Coret yang tidak perlu ………………….15 .An. Penetapan PEMOHON …………………. NIP.

Pemohon …………………. Kepada Yth... Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………. di …………………….. ……. ....……………………….. Tanda Terima An... Dengan hormat.... Yang akan jatuh tempo pada tanggal ……………………..Contoh ………………. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran ………………………….. NIP. Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….…. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal .... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. …………… …………………. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah ………………………….... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut …………………….. Penetapan Hormat saya.. Tahun …….

*) Coret yang tidak perlu Model DPD .16 .

. …………. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi. ……………………………………. 01 Telp. ……………………………………. ………… Rp. d. …………………… Rp. …………………. tgl . Angsuran Rp. ………. ………. e. 1. ………… Rp. Angsuran ke II Tgl ……….. …………………… Rp. ………… 2. ………… Rp. No. ………… Rp. NIP. Tgl ………. No. …………. b. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji. ………… Rp. ………… Rp. …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. ………… Rp. …………………………………….. …………………… Rp.. …………. ………… Rp. : : : ……………………………………. d. …………………… Rp. c. …………./Fax. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. …………. g. c. Model DPD . tgl .. ………… Rp. No.. No. Tjokoel Soebroto No. f. No. ………… Rp. Angsuran ke I Tgl ………. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. ……….. ………. Angsuran ke III Tgl ………. ………. tgl .. tgl .17 . tgl . Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a. ………. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. tgl . ………. tgl . …………. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. No. …………………… Rp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.……………. …………………………………….(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). …………………… Rp. …………………… Rp. Angsuran ke IV Rp. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No... ………. …………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. ……………………………………. ………… Rp. Rp. ………… Jml..Tahun …. b. ………… Rp.

…………………………………….…………………. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon. 01 Telp. maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal ….. 2 diatas tidak saya penuhi. ………. tanpa pemberitahuan lebih dahulu.……………. 1. : : ……………………………………. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub. Tjokoel Soebroto No. Jatuh tempo tanggal ……………. ……………………………………..(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………./Fax. ………………….. ……………………………………... ………………….Tahun …. ……………………………………. Berdasarkan permohonan diatas. . 2.. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………….. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut ………….

…………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .18 .NIP.

Tahun …. di ………………………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………. Demikian agar saudara maklum adanya ………./Fax. ……………………………….(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr. …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..19 . 01 Telp.. dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ……………….. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan. NIP. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ………………………..……………. Tjokoel Soebroto No..

Tahun …………… Jumlah Rp. ………………… Kepala Daerah Tk. ………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. …………………………………………………………………………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. …………………………………………………………………………………………………. Nomor : ………………………………. ……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Tahun …….. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Lampiran : ………………………………. Kepada Yth. . Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm... c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Bulan ……………………. …………………………………….Contoh ………………. Dengan hormat. …….

……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .20 ...

PEMBATALAN. ………………………………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ………………………………………………………..……………………………………………………… Atas nama : ……. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….. BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .………….……………………….……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… Alamat : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN.……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Tanggal : …….21 . Tanggal : ……. : ……. PENGURANGAN.

PEMBATALAN.……………………….……………………………………………………… Alamat : ……. .. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… Atas nama : …….…………. PENGURANGAN.……………………………………………………… ……. Tanggal : …….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ………………………………………………………..……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. Pada Tanggal : …………………………. : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN.……………………………………………………… Atas Nama : …….. …………………………………………………………………………. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….……………………………………………………… Alamat : …….

BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .22 .

……………. ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ………...... Tjokoel Soebroto No. ………. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp.23 . …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD .Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB... ……………....……… dan Hasil Pemeriksaan./Fax. …………………… NIP.. Penetapan ……………. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. Diterima Oleh : …………………… NIP... Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ………... LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724) 25285 Kotabumi BUKTI.. maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No. Tanggal ……. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No. PEMINDAH BUKUAN No.Tahun ……. 01 Telp.

Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan …………….. ……….....Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi .Tahun …….

24 . No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD .

Sisa Keterangan .

………………………………………………………. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan . Tjokoel Soebroto No.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ……….………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. III... ……………………………………………………….…………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 5. …………………../Fax. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ………………………………………………………. 01 Telp. ………………………………………………………. 4... II. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. LAIN-LAIN 1. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I. 4. ………………………………………………………... 2 3.. 5.Tahun …. 2 3... OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1. 2 3.

25 . *) Coret yang tidak perlu …………………. Model DPD .………………….

…………………………………………………………………………………………………. Tahun ……... Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. ……………………………………. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No.. . ……. Dengan hormat. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Tahun …………… Jumlah Rp. ………………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………. Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth. Bulan ……………………. Nomor : ………………………………. ………………………………………………………………………………………………….Contoh ……………….. …………………………………………………………………………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya.. Lampiran : ……………………………….

26 .……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ...

. : ……. ….………………………………… Rp.Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….……………………………………………………… …….……………………….……………………………………………………… Atas nama : …….………………………………… Rp.……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp.KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….………….……………………………………………………… ……. Pada Tanggal : …………………………. …. . ….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : ……..……………………………………………………… …….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Alamat : …….………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….……………………………………………………… ……...

……………………… Model DPD .…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT ………………………………….27 ..

. …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..………….KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor …………………………. Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………..28 . : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. ……………………… Model DPD .Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….. Pada Tanggal : ………………………….

diminta agar Saudara segera ……………………. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997. 01 Telp. SK. Keberatan. Tahun ………. MENDAGRI NO... STRD. Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ………………………………………………………………………………. Menurut pembukuan kami. STPD./Fax. Tjokoel Soebroto No. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan). Pembetulan. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI. SKRDT.SKPDKB. SK.(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini. 170 TAHUN 1997 diatas. SK.SKPDT. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP. hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD. …………… *) Coret yang tidak perlu . SKRD. ) NIP.

29 .Model DPD .

( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………. Tahun …….. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth. Kepala Daerah Tingkat ……………… ……………………………………….42 . ………………. Dengan hormat. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Berjumlah Rp. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah.. ……..……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ……………………………….…….Contoh ………………….. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih. di …………………. ………….. Hormat Kami Pemohon.

Tjokoel Soebroto No..01 Telp. _________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan. Tahun ……….. …………………………………….44 . _______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl. Keuangan Dati ……………./Fax. ……………………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp.(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala …………….(terlampir)... ) Model DPD . ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ………………. Tanggal ………………. sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp.

: …………………………………………………………. : …………………………………………………………. Tahun …………. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1.. Tahun ………. Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 2. ……. : …………………………………………………………. Untuk melengkapi permohonan tersebut. Di ……………………… Dengan hormat. Tentang ……………………………………………………………………. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. ……………… Tembusan : 1. Adapun untuk keterangan. Atas persetujuannya. Kepala Daerah ………………………….45 . : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 3. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan.Contoh PERMOHONAN IZIN No. : …………………………………………………………. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 4. : Kepada Yth. kami ucapkan terima kasih ……………………. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Unit Kerja Teknis 2. Hormat kami. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

. Tahun …….. 1. Kepala …………../Fax. tidak dapat kami proses.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth.. 01 Telp. karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku.... Kepala Daerah ………………... ………….……………….. yakni : Undang-undang / PERDA No : .. Tahun .... (sebagai laporan) 2...….. Arsip *) Coret yang tidak perlu . Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………… NIP.. Demikian untuk diketahui dan maklumi.... perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………..….. Kepala Dispenda 3. . ………………………… ………………………… di ………………………. …………….…tanggal ……………….. Kepala Daerah ………….……. ………………… Tembusan : Kepada Yth. ………………………………………..…. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. An..……...

46 .Model DPD .

.…. ………………………………………. …………. menunjukkan bahwa secara teknis : 1. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No. ……………………………… d..…….……. ……………………… . Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap. ……………. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan. ... Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax. yakni : a. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ………………………… ………………………… di ………………………. ……………………………… c. Tahun ……. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1.. Kepala Daerah ……………….. ……………………………… 2. ……………………………… b.….…. 2...(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth..…tanggal ………………. Demikian untuk diketahui dan maklumi..

1. Kepala Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .47 . Kepala Dispenda 3.NIP. ………………… Tembusan : Kepada Yth.

. Kepala ………………. Berkenaan dengan hal tersebut. dan 2. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya. Tjokoel Soebroto No.dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. dengan ini diberitahukan bahwa : 1. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal. ……………….. Tahun. ……………… ternyata telah sesuai. 01 Telp. ……………... ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… ……………. …… Sehubungan dengan Surat ………………….. ………………………. Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku../Fax. dan tidak bertentangan dengan PERDA No.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD .. Kepala Dispenda 3.48 . Kepala Daerah …………. ………………… Tembusan : Kepada Yth. (sebagai laporan) 2. 1.……………………… NIP.

…… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. ……………………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... Tahun./Fax. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ……………….. PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin …………. 01 Telp.. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin …………. buah 2.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth.. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………. . buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………... buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ………………... ………………………... ………………. Tjokoel Soebroto No..Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… …………….

……………………… NIP.49 . Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ………………… Tembusan : Kepada Yth. 1.

Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.. Tanggal : ………………………./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB.. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar . 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp.BB Tanggal Diminta : : ………………………. SPP. No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : …………………….(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No.

………………… ……………………… NIP.50 . Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP. ………………… Model DPD . ………………… ……………………… NIP.Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda ………….

: ……………….(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. 01 Telp. : ………………. : ………………. SPP No. Tjokoel Soebroto No./Fax. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar . TTBB No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. : ………………. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ………………. OP No.

Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .51 .

. : ………………. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. Tjokoel Soebroto No. : ……………….. Tk. SPP Lampiran : ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. An. 01 Telp. Kepada Yth. ………………………Tahun …………. ……. OP No. Kepala Daerah …………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl./Fax.(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No.

Kepala ………..dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ………………. Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD . Ub.52 .

kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pada hari ini. ………….. : ……………. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No. tanggal ……….. Tanggal …………. tahun …………. 01 Telp./Fax.. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan .Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. ………. Bulan …………. . Tjokoel Soebroto No.

53 .sperlunya. Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

: ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar .. Tjokoel Soebroto No.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ………………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tanggal disetujui ………………. SPBBU Tanggal diminta ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.. 01 Telp./Fax. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No..

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

tahun …………. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. . LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya. .. Bulan …………. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. 01 Telp. ` Pada hari ini. …………. tanggal ………./Fax. : …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. Tanggal …………. Tjokoel Soebroto No. ………...

Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .56 .

01 Telp. ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No./Fax. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah .(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. TTUK : Tanggal : ……………..

57 .Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD . Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No.58 ……………… NIP………… .Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No.

No. Ayat : ……….. LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ………. Ayat : ………. Rp. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap . Rp... Rp.

Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No.59 . Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD . Kode No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No. No.

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No. Kode No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD .60 .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No.. Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan …………………….61 .

Tahun ……….Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ..

62 . Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No.

Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. KEPALA UKT ……………… NIP………… .. Tahun ……….

. : …………………. Seri BB Tgl Keterangan Ref No. Seri BB Model DPD ... Batas jumlah maximum yang diminta : ………………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. : ………………….. Tjokoel Soebroto No. 01 Nilai Nominal per lembar Telp.(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : …………./Fax. : ………………….. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : …………………. Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No..63 . Keluar Jumlah Blok : …………………..

. Urut Kartu ………………………… No.No. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………. Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai .

/Fax. 01 Telp. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No. Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) .Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. Tjokoel Soebroto No.

64 .Model DPD .

/Fax. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD . LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.65 .Contoh PEMERINTAH KAB.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No.

: : Rp. : Sisa Blok Lembar .

Tahun ……….01 ……………… NIP………… . Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk ..

Tanggal Kembali Keterangan ……………. Tahun ………. pala ……… Pendataran ……………… NIP………… ...Halaman : ….

02 ……………… NIP………… . Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No.. Tahun ………. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .

. Keterangan Self / official *) .Halaman : ….

Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka. …… Pendaftaran dan Pendataan Ka.05 ……………… NIP………… . …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .

NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… .Halaman : …..

07 ……………… NIP………… .Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka.

NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… .Halaman : …..

Tahun ……… Ka.08 ……………… NIP………… . Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan ………………….Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .

. Keterangan .Halaman : ….

Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : …………….. Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk . Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN …………………. TAHUN : ……………..09 ……………… NIP………… . Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No.

Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ………………. Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .

File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk . No.10 . Urut No.Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :………….

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

11 . ……………. Bulan : PENERIMAAN Tanggal No. Sisa Kas Per …….. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1. Jumlah Penyetoran Rp. …………….Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. ……………. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk . 2. Jumlah Penerimaan Rp. Rp.

BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… .Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT ………………………………….. Tahun …….

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .14 .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .15 .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

Contoh DAFTAR PENETAPAN.. Ka.. Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. ……. Pembukuan dan Pelaporan ………………. No.…………… . DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : …………. PENERIMAAN. Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka..Pelaporan ………………………… NIP. ……………. ……….Tahun ……. ……..…………… Model Bk ...20 ………………………… NIP..

ERAH Keterangan .

.…………… ... Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka.22 ………………………… NIP.. Pembukuan dan Pelaporan ………………. …….Pelaporan ………………………… NIP.Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : …………. …………….. …….…………… Model Bk . ……….. Ka..Tahun …….

Pelaporan ………………………… NIP.Tahun …….Tunggakan Keterangan ……………….. ……….... …….…………… . Ka.

Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No.24 . Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No. Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .25 .

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

Contoh BUKU KENDALI Tahun : ……. No. Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk . Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No.27 .

Paksa Sisa Lelang .

…….…………… Model Bk . ……. ……. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.…………… .... Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………..28 ………………………… NIP. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah.Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No.Tahun ……...…………… ………………………… NIP..

.…………… .. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.Tahun ……. ……..Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ……………….

Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN. PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No. PEMBATALAN. Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk .34 .

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

Tanggal Urut Terima Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN.35 . PEMBATALAN. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No.

NPWRD. NPWPD.KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat .

36 . PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan. Urut Tanggal Terima Nama. Pembatalan. Penolakan Pembetulan. PEMBATALAN. NPWPD. Pembatalan. dan Alamat Model Bk . Pengurangan Sanksi Administrasi No.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN. Penolakan SK. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK. NPWRD.

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No..…………… Model Bk .d halaman ini ……………….PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP. …….. KEPALA………...Tahun ……. Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.. ……..38 ………………………… NIP.…………… .

. ….PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… .Tahun …….Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan …..

……. Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s.Tahu KEPALA……….Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No.d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ……………….…………… …………………… NIP.. …….39 ..……… Model Bk .....PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP.

.Tahun …….. KEPALA………. …….Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ………………..…………… .PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP..

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp.40 ./Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk . Tjokoel Soebroto No.

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Dispenda Tingkat ……………. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No. Tjokoel Soebroto No. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No.41 Tembusan : 1./Fax. Urut Model Bk .01 Telp.(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.

…………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ……………………………………….. …….. …………….Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) …………. ………………………… NIP.…………… ..

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No. Tanggal TTBB TTBB Model Bk . SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No. Tjokoel Soebroto No.42 . SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No. Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No./Fax.

01 Telp.(0724)25285 Kotabumi .PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax. Tjokoel Soebroto No.

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

43 . Tjokoel Soebroto No.01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No. No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk . Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No./Fax.

Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB .

SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk ./Fax. Tjokoel Soebroto No. No.01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No.44 .

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.45 ./Fax.01 Telp. Tjokoel Soebroto No.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.46 ./Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .01 Telp.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful