CONTOH FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM KEGIATAN SISTEM DAN PROSEDUR ADMINISTRASI RETRIBUSI DAERAH

Contoh
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI PRIBADI *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal …………

DIISI WAJIB PAJAK /RETRIBUSI PRIBADI 1. 2. 3. Nama lengkap Kewarga Negaraan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 4. 5. 6. 7. Tanda Bukti Diri No. dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) No. dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan) Pekerjaan / Usaha : : Pegawai Swasta ……………….. ABRI : : : : : : : : : KTP SIM PASPOR WNI WNA

Pegawai negeri Pemilik Usaha

……….Tahun …. .8.01A ………..………. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : _______________ : ________________________________ …………….………..………. Alamat (dari nomor 8) : ………………………. No. Potong disini ….01A -2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 9. Nama Instansi tempat pekerjaan atau Usaha : Bersambung ke Halaman 2 *) Coret yang tidak perlu Model DPD .……….…………………….……….Tahun …….……….……. Nama Jelas : Tanda tangan : DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan NPWPD yang diberikan : DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan : Nama Jelas /NIP : : Tanda tangan : Model DPD . Yang Menerima : ………………….……….

( …………………………) Model DPD .01A .

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.(0724)25285 KOTABUMI Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK/RETRIBUSI BADAN *)
Kepada Yth ……………………….. ……………………….. di ………………………..

PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. 3. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah Tingkat II Jl. …………………. langsung atau dikirim melalui Pos paling lambat tanggal ………… DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan / Merk Usaha Alamat (Photo copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan) - Jalan / No. : - RT/RW/RK : - Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten / Kecamatan : - Kabupaten / Kotamadya : - Nomor Telepon : - Kode Pos 3. : Surat Izin yang dimiliki (Photo copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… - Surat Izin ……………… No. ……………… Tgl. ……………… Bidang Usaha (harap diisi sesuai dengan bidang usahanya) Biro Reklame Pengambilan Dan Pengolahan Bahan Galian Golongan C Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dan Air Permukaan

4.

Hiburan Hotel Restorant Lainnya yang tidak termasuk bidang tersebut diatas yaitu : *) Coret yang tidak perlu Model DPD - 01B Bersambung ke Halaman 2

-2KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. 6. 7. Nama Pemilik / Pengelola Jabatan Alamat Tempat Tinggal - Jalan / No. - RT/RW/RK - Kelurahan - Kecamatan - Kabupaten / Kecamatan - Kabupaten / Kotamadya - Nomor Telepon - Kode Pos 8. Kewajiban Pajak / Retribusi Pajak Hotel dan Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Penerangan Jalan Pajak Galian C Pajak Air Bawah /Atas Air : :

: : : : : : : : : Retribusi Kebersihan Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan Retribusi Pasar Retribusi ….. Retribusi ….. Retribusi ….. ……………………….20 …. Nama Jelas : Tanda tangan :

DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal : Nama Jelas/NIP Tanda tangan

DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan :

NPWPD yang diberikan :

Nama Jelas /NIP : Tanda tangan : Model DPD - 01B ……….…………………….……….……….………. Potong disini ….……….……….……….……….…….………. No. Formulir TANDA TERIMA Nama Alamat : ________________________________ : ________________________________ ……………..Tahun ……. Yang Menerima ( …………………………) : …………………..

Model DPD - 01B

3. SPTRD Masa Retribusi Tahun Retribusi : : : ________ ________ ________ PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tahun …….Contoh No. ………………………………. ../Fax.. lengkap dan jelas ……………….R..D Kepada Yth. 4 Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK Setelah diisi dan ditanda tangani.01 Telp..(0724)25285 KOTABUMI SPTRD SURAT PEMBERITAHUAN RETRIBUSI DAERAH N. PERHATIAN 1. ………………………………. 2. Nama Lokasi Luas/Volume Jumlah (m2/m3) Keterangan Tarif PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan Segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas bersama lampiran-lampirannya adalah benar.. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Daerah …………………………… paling lambat pada tanggal ……………. Tjokoel Soebroto No.W. Beri tanda pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan Keterlambatan Penyerahan tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan secara Jabatan Obyek Retribusi No.P.

.……….……….Wajib Retribusi Nama Jelas Model DPD .…………….03 ………. No.03 .Tahun ……. SPTRD TANDA TERIMA NPWRD Nama Alamat : _______________ : _______________ : ________________________________ ……………. ( …………………………) Model DPD .………. Yang Menerima : ………………….……….03 Bersambung ke Halaman 2 -2- DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA DIPENDA Diterima tanggal Nama Petugas NIP : : : ( …………………) Model DPD .………..……….……….……….………. Potong disini ….……….

D 1.. 9. Ukuran/Luas (m2) Volume (m3)/(1on) Jumlah (buah) Tarif (Rp) Mengetahui : An. 3.W. 10. Nama Badan / Pribadi Alamat Nama Pemilik Alamat : : : : 1. Data Obyek Retribusi 1. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka.P. 7. 8. 2. 3. ……. Ukuran / Luas. 4. 4.Pendaftaran dan Pendataan Dibuat oleh : Ka. Volume dan Tarif : No. Pelayanan Persampahan / Kebersihan Parkir di tepi Jalan Umum Air Bersih Pasar Grosir dan atau Pertokoan Tempat Khusus Parkir Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Izin Gangguan (HO) Izin Trayek Rumah Potong Hewan (RPH) Lain-lain 2. 2. 5.R. 6. Pendataan . ….Contoh KARTU DATA RETRIBUSI TAHUN : …… N.

( …………………. …………… Model DPD . …………… ( …………………. ) NIP. ) NIP.04H .

__________ BUPATI LAMPUNG UTARA______________ Kepala Dinas Pendapatan Daerah ( ………….n. Kartu ini harap disimpan baik-baik dan apabila hilang agar segera melaporkannya ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. ) NIP.....…… Model DPD . a.…………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA KARTU NPWRD No..05B .…………………... Dalam hal Wajib Retribusi pindah domisili. ……………. Reg : …………… Nama Alamat NPWRD : ____________________________ : ____________________________ : ____________________________ ………………. supaya melaporkan diri ke Dinas Pendapatan Daerah ……………………. Model DPD . Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi retribusi daerah. 2.05B ************ Pada Halaman Belakang ************ PERHATIKAN 1. 3.

agar kewajiban Saudara untuk dapat dipenuhi sebagaimana mestinya..………………………………………………………… …….…………….....…… *) Coret yang tidak perlu Model DPD . …….. Yang Menerima ( ……………. Tanjung Raya 34699 NPWPD / NPWRD Kepada Yth ……………………………….. ……………………………….. maka kami akan melakukan Penetapan Atas Objek Pajak / Retribusi *) yang Saudara miliki secara Jabatan. ZA Pagar Alam Desa Brabasan. di …………………… SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD / SPTRD *) Nomor : ………………… Berdasarkan catatan kami. ……………….. Tahun …..…………………. Kec.………………………………………………………… .. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH KEPALA ……….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. PENDAFTARAN DAN PENDATAAN ( …………. ternyata sampai saat ini Saudara belum memasukkan SPTPD / SPTRD *) yang telah Saudara terima untuk diisi. Apabila Surat Teguran ini tidak juga Saudara indahkan.... ) NIP.06 . Maka dengan ini kami minta agar saudara menyerahkan kembali SPTPD/SPTRD *) paling lambat 7 (tujuh) hari setelah menerima Surat ini. …………….) Model DPD .06 ……………………………………………. Gunting disini ……………………………………… NPWPD Nama Alamat : : : TANDA TERIMA . yang akan merugikan Saudara Sendiri Untuk menjadi perhatian Saudara .. An..………………………………………………………… .

………. Gunting disini ……………………………………… TANDA TERIMA .

……………………………….. di …………………… Nomor Lampiran Perihal : : : Laporan Pemeriksaan Berdasarkan Surat Tugas Pemeriksaan Nomor : …………. kami telah membuktikan Pemeriksaan Lapangan terhadap : Nama. ) NIP. Mengetahui : An.(0724)25285 KOTABUMI Kepada Yth ………………………………../Fax.. Tjokoel Soebroto No. ) ( ………………….. Petugas Pemeriksa ( …………………. No. …………… . Tanggal …………… ……………….01 Telp. NPWPD/NPWRD*) dan Alamat Objek dan Tujuan Pemeriksaan No. …. Lampiran Catatan Adapun hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan terlampir... ) NIP. Demikianlah untuk menjadikan maklum atas perhatiannya. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Ka. …………… ( …………………..Pendaftaran dan Pendataan Wajib Pajak/ Waji Retribusi …………………….Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

*) Coret yang tidak perlu Model DPD .07 .

) Model DPD .. ………………. Bunga : b. Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….. Gunting disini ……………………………………… No... 01 Telp.. …………………………………………./Fax. …………………………………………. …….. Tahun …...10G …………………………………………….) Model DPD .. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. Tjokoel Soebroto No. ……...(0724) 25285 Kotabumi SKRD (Surat Keterangan Retribusi Daerah) No...10G NPWPD Nama Alamat : : : . Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… 2. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRD ini Apabila SKRD ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. ……. Yang Menerima ( ……………. TANDA TERIMA …………………………………………. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. SKRD : ……………. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. An. Tahun ….

.

NIP./Fax. …………. Alamat : ……………………… Dasar Pengenaan NPWRD : Sanksi Administrasi No. SKRD SKRDT STRD Nomor Nota Perhitungan Nomor SPTRD yang dikirim Nama : ………………. ………….. NIP. Tjokoel Soebroto No. 1 Jenis Retribusi 2 Ayat Uraian 3 4 Banyaknya/Nilai 5 Tarif 6 Ketetapan Kenaikan 7 (5 x 6) 8 Denda 9 Bunga 10 JUMLAH Jumlah dengan huruf : ( …………………………………………………………………….…) Mengetahui : Kepala ……Penetapan ……………….TAHUN ……. 01 Telp. ..(0724) 25285 Kotabumi NOTA PERHITUNGAN RETRIBUSI DAERAH MASA RETRIBUSI : …….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.10H ………………….. Model DPD .Tahun …………… Kepala ……Penghituangan ………………….

………………………. ministrasi Bunga 10 JUMLAH (Rp) 11 (7+8+9+10) JUMLAH .: : ……………………….

An../Fax. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2.. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……) dengan menggunakan SKRDT ini Apabila SKRDT ini tidak atau kurang Dibayar setelahlewat waktu paling lama 30 hari sejak SKRDT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% per bulan. Bunga : b.. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo No Ayat : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… Jenis Retribusi Daerah Jumlah Rp. ……. Jumlah Ketetapan Poko Jumlah Sanksi : a. …………………… NIP…………… Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : Tanda tangan : Nama Terang : Penyetor ( ………….10H .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.. Kenaikan Jumlah Keseluruhan Dengan huruf PERHATIAN 1. Tahun …. 01 Telp. Tjokoel Soebroto No..(0724) 25285 Kotabumi SKRDT (Surat Keterangan Retribusi Daerah Tambahan) No.) Model DPD . ……………….

Gunting disini ……………………………………… No.. SKRDT : …………….. Yang Menerima ( ……………. Tahun ….……………………………………………. TANDA TERIMA …………………………………………..... …………………………………………. ……..) Model DPD . …………………………………………. ……..10H NPWPD Nama Alamat : : : .

Retribusi terhutang Rp. Dasar pengenaan Rp. …………… b. ……. Pengembalian Kelebihan Retribusi dilakukan pada Kas Daerah dengan menggunakan Surat perintah Membayar kelebihan Retribusi (SPMKR) dan Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SKMU) ………………. …………… a. …………… akan datang / hutang retribusi Rp.. Jumlah lebih bayar yang sebenarnya tidak terhutang 4+5c) Rp. Kretdit Retribusi Rp. Tahun …. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas. penghitungan jumlah yang lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang adalah sebagai berikut : 1. NPWPD : ………………………………………….. Urut Masa Pajak Tahun : ………… : ………… Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I.. Nama : …………………………………………. Jumlah sanksi administrasi (a+b) 6.) Model DPD . Sanksi Administrasi : Rp. …………… b. SKRDLB : …………….. …………… 3.101 …………………………………………….../Fax.. Lain-lain c. Jumlah Retribusi yang dapat dikreditkan (a+b+c) 4. Jumlah kelebihan pembayaran Pokok Rretribusi 3d-2 5.. …………… d. Gunting disini ……………………………………… No. …………… a.. …………… c. Dikurangi kompensasi kelebihan ketahuan yang Rp.101 . Alamat : ……..Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan Pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Tjokoel Soebroto No. Berdasarkan Pasal 30 Undang-undang No. TANDA TERIMA …………………………………………. …………… Dengan huruf PERHATIAN 1... Yang Menerima ( ……………. Kenaikan (Psl 9(5) Rp. …………… Rp. Bunga (Psl 9(1) Rp. 01 Telp. …………… 2. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan …………………… NIP…………… Model DPD . An. Tahun …. Setoran yang dilakukan Rp.(0724) 25285 Kotabumi SKRDLB (Surat Keterangan Retribusi Daerah Lebih Bayar) No. …….

…………………… NIP…………… Model DPD .. …….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.. penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : Rp.11B ……………………………………………. Sanksi Administrasi : Rp.(0724) 25285 Kotabumi STRD ( Surat Tagiha Retribusi Daerah) ………… Masa Pajak : ………… Tahun : No. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ……. Dari penelitian dan atas pemeriksaan tersebut diatas.. Retribusi yang kurang dibayar 2. …………… 3. 01 Telp. 18 Tahun 1997 sudah dilakukan penelitian dan / atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Ayat Retribusi : Nama Retribusi : …………………………… II. Urut Nama Alamat NPWRD Tgl Jatuh Tempo : ……………………………… : ……………………………… : : ……………………………… I.. Gunting disini ……………………………………… . Berdasarkan Pasal 27 Undang-undang No. …………… a./Fax. An. Bunga (Psl 27(2)) Rp. Tahun …. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……… Penetapan 2. …………… 1. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a) Dengan huruf PERHATIAN 1.) dengan menggunakan Surat Setoran Retribusi Daerah (SSRD) Apabila STRD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STRD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga setor 2% per bulan ……………….

……... Yang Menerima ( ……………... STRD : …………….. …….. TANDA TERIMA …………………………………………... Tahun ….) Model DPD .11B . ………………………………………….NPWPD Nama Alamat : : : No. ………………………………………….

/Fax. Pembetulan Lain-lain Tahun : …… No. Tjokoel Soebroto No. Urut : …… Jumlah Rp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. : …………………………………….. : Masa Retribusi : ………..(0724) 25285 Kotabumi SSRD ( SURAT SETOR RETRIBUSI DAERAH) Tahun : ………. Ayat Jenis Retribusi Jumlah Setoran Retribusi Dengan Huruf : Ruang Untuk Teraan Kas Register/Tanda Tangan Petugas Penerima Diterima Oleh Petugas Tempat Pembayaran Tanggal : ………………Tahun . No. : Menyetor berdasarkan *) : SKRD SKRDT SK Keberatan STRD SK.. 01 Telp.… Penyetor Tanda Tangan : . Nama Alamat NPWRD : …………………………………….

.) *) Beri Tanda V pada Kotak Sesuai dengan Ketetapan yang Dimiliki Model DPD .13 .Nama Terang : ( ……………….

Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………… NIP…………… Model DPD .14 . 01 Telp. Bulan : ………. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan No. / ………. Ayat Uraian Jumlah Bulan ini JUMLAH PENERIMAAN SISA S/D BULAN INI JUMLAH PENYETORAN Mengetahui .(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PENYETORAN UANG Tahun Anggaran : ………. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax. PENERIMAAN No.

..PENYETORAN UANG Jumlah s/d Bulan Yll Jumlah s/d Bulan ini Keterangan Rp. …………………… NIP…………… .. Bendaharawan Khusus Penerima.. ………………. Tahun …. …….

. Bulan ……….. Rp. ……..... . No. ………………… Dengan ini saya ajuka permohonan agar kiranya hutang Pajak/Retribusi *) tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyak …… (……………) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ……………………… Rincian Angsuran TANGGAL PENYETORAN Tgl …………………………………. Tgl …………………………………. …………………………………. Atas pengajuan permohonan angsuran ini : ………………………………………………………………………………………….. JUMLAH ANGSURAN Rp. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ : : : Mengakui masih mempunyai hutang Pajak/Retribusi atas SKP/SKPDKB/ SKPDKBT/STPD/SKRD/SKRDT *) ………………. Tanda Terima Hormat saya. Tgl …………………………………. Rp..Contoh ………………. Tgl …………………………………...………. Tahun …….. Perihal : Permohonan Angsuran …………………………. Urut ……………berjumlah Rp. ………………………………….. Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah Tk ……………………… di ……………………. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi... ………………………………….. ………………………………….. Dengan hormat.. Kepada Yth. Rp.

15 . NIP.An. Penetapan PEMOHON …………………. Model DPD . …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ……….

Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………….... Dengan hormat. Penetapan Hormat saya. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kepala ………... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.. di ……………………. Pemohon …………………... Tahun …….. Agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat di perpanjang / ditunda hingga tanggal . ……. Tanda Terima An. Yang akan jatuh tempo pada tanggal …………………….. NIP. …………… …………………... Bapak Kepala Dinas Pendapatan Daerah Daerah ………………………….…... Kepada Yth..……………………….. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : : ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : : : ___________________________ ___________________________ ___________________________ _______________ Telp ________ Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKRD/SKRDT/SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/ *) dengan nomor urut ……………………...... .. Perihal : Permohonan Penundaan Pembayaran ………………………….Contoh ……………….

16 .*) Coret yang tidak perlu Model DPD .

tgl . d. ………… Rp.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NPWPD/NPWRD*). ………… Rp. ………. b. …………………… Rp. Model DPD .. No. Angsuran ke II Tgl ………. Rp. ………. c. …………………… Rp. …………. tgl . …………………… Pembayaran Angsuran Angsuran Pokok a. No. No. …………………… Rp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………………………. Angsuran ke III Tgl ………. Angsuran ke I Tgl ………. ………… Rp. ………. …………… *) Coret yang tidak perlu …………………. ………… Rp. g. ………… 2. tgl .. Alamat bertindak dan atas nama : Nama Alamat : : ……………………………………. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Yang berjanji. f. Tgl ………. : : : ……………………………………./Fax. …………………. ………… Rp.. Jika pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi. ………… Rp. e. …………………… Rp.. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa.. ………. Angsuran ke IV Rp.Tahun …. ………… Rp. No. Terhadap Surat Ketetapan Pajak/retribusi yang telah diterima a.. ………….. tanpa ada pemberitahuan lebih dahulu. …………. …………………………………….. ………… Rp.. ………… Rp. d. ………… Biaya Adm/ bunga Rp. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal ………………sebanyak ……. tgl . No. tgl ..17 . …………. c. ……………………………………. ………. tgl . ………. 01 Telp. b. …………………… Rp. ………. ………… Jml. …………………… Rp. ………… Rp. ……………………………………. tgl . ………… Rp. SKPD SKPDKB SKPDKBT STPD SKRD SKRDT STRD No. Angsuran Rp. No. …………. Tjokoel Soebroto No.……………. 1. …………………… Rp. …………. …………. NIP. ………… Rp.. ……………………………………. ……….

tanpa pemberitahuan lebih dahulu. 2 diatas tidak saya penuhi. : : …………………………………….. Jatuh tempo tanggal ……………./Fax. 3 Jika pernyataan pembayaran pada sub...Tahun ….. maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa. 01 Telp.. 2. ……………………………………...(0724) 25285 Kotabumi SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat bertindak dan atas nama : Nama NPWPD/NPWRD *) Alamat : : : ……………………………………. . …………………. ……………………………………. Terhadap SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKRD/SKRDT/ *) Nomor Urut …………. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. ……………………………………. ………. …………………. Berdasarkan permohonan diatas. Mengetahui dan menyetujui : Kepala Dinas Pendapatan Daerah Pemohon.……………. Dengan ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak/retribusi *) pada tanggal …………………. …………………………………….…………………. 1. maka telah disepakati bahwa pembayaran atas barang Pajak / Retribusi *) diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal ….

…………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .18 .NIP.

.Tahun …./Fax. NIP.. Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan.. ………………………………. SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN ANGSURAN / PENUNDAAN PEMBAYARAN *) Nomor : ……………………….. Dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran / Penundaan Pembayaran *) Saudara tertanggal …………………… Nomor ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.……………. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp.(0724) 25285 Kotabumi Kepada Yth Sdr. di ………………………………. Kepala Dinas Pendapatan Daerah …………………..19 . Demikian agar saudara maklum adanya ………. …………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD .

Lampiran : ………………………………. …………………………………………………………………………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Nomor : ………………………………. Bulan ……………………. Dengan atasan …………………………………………………………………………………... ………………… Kepala Daerah Tk. Tahun …………… Jumlah Rp. Dengan hormat. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya..Contoh ………………. . Tahun ……. ……………………………………………….. Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan/Pembatalan/Pengurangan/Penghapusan Sanksi Administrasi atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/ SKRDT/STRD *) No. …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………. Perihal : Permohonan Pembetulan/ Pemberatan/Pengurangan/ Penghapusan Sanksi Adm. …………………………………………………………………………………………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. Kepada Yth. ………………. …….

……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..20 ..

Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….………….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Atas nama : …….21 .……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat : : MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Menerima Surat Permohonan Nomor : ……………………………………………. PEMBATALAN. BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .……………………………………………………… : NPWPD/NPWRD Berhubung ……………………………………………………….. Tanggal : …….……………………………………………………… Alamat : ……... : ……. PENGURANGAN. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PEMBETULAN. ………………………………………………………………………….……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… Alamat : ……. Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… Tanggal : …….……………………….

Pada Tanggal : ………………………….……………………………………………………… Atas nama : …….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG UTARA NOMOR : …………………… Tentang PENOLAKAN PEMBETULAN. KEBERATAN DAN PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Membaca : Surat Permohonan Nomor ………………….………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung ……………………………………………………….. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah diterima KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………..……………………………………………………… Alamat : …….……………………………………………………… Alamat : ……. .……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Nomor : …………………………………………….………………………. : ……..……………………………………………………… Tanggal : ……. Tanggal : …….……………………………………………………… Atas Nama : …….……………………………………………………… ……. …………………………………………………………………………. PEMBATALAN. PENGURANGAN.

BUPATI LAMPUNG UTARA ……………………… Model DPD .22 .

. 01 Telp. Tanggal ……. Tjokoel Soebroto No. ……………..23 .(0724) 25285 Kotabumi BUKTI. Kelebihan Ayat Uraian Pembayaran P/R Jumlah Keterangan Jumlah Kelebihaan Pembayaran Jumlah yang diperhitungkan Jumlah kelebihan Pembayaran setelah diperhitungkan Rp.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. maka Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan Hutang Pajak / Retribusi *) yang lain adalah sebagai berikut : Kelebihan Pembayaran P/R No.. …………………… NIP. Diterima Oleh : …………………… NIP. Penerbitan Surat Keterangan Disetujui Oleh : Kapala ………. ……….……… dan Hasil Pemeriksaan. …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi *) Coret yang tidak perlu Model DPD .. Ayat Uraian Diperhitungkan dengan P/R Lain Jumlah No../Fax........ Penetapan ……………. Urut : _______________________ Nama : _______________________ NPWPD/NPWRD Alamat : _______________________ _______________________ Berdasarkan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor …………. PEMINDAH BUKUAN No.... …………….. ………………( ………………………………) ……………………………………………………) Diserahkan oleh : Kepala ………. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.Tahun …….

.Kelebihan Pembayaran pajak / Retribusi *) daerah Nomor ………….. Tanggal a Kelebihan Pembayaran Pajak / Retribusi *) Saudara /i diperhitungkan dengan gai berikut : Keterangan …………….Tahun ……... Diterima Oleh : …………………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi . ………..

24 .Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN PENDAPATAN DAERAH Bulan : Tahun : No. Ayat Nama Ayat Target Anggaran Jumlah Realisasi s/d Bulan Sebelumnya % Bulan ini s/d Bulan ini Model DPD . No.

Sisa Keterangan .

LAIN-LAIN 1.. 2 3. OBYEK PAJAK / RETRIBUSI 1.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. 4. II. III. 4.. telah melakukan Penelitian / Pemeriksaan terhadap : I.. 2 3.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN HASIL PENELITIAN KEMBALI NOMOR : ……….………………… Berdasarkan Surat Tugas penelitian / Pemeriksaan Wajib Pajak / Wajib Retribusi *) Nomor : ……………………… Tanggal …………………. ………………………………………………………. 2 3. Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWPRD *) Alamat Nama Pemilik /Pengelola Alamat : : : : : ………………………………………………………. WAJIB PAJAK / RETRIBUSI 1. …………………. Tjokoel Soebroto No./Fax... ……………………………………………………….. ………………………………………………………... 01 Telp.. 5.. Konfirmasi atas keberatan Wajib Pajak / Retribusi Kepala ………… Keberatan . 5.Tahun ….……………. ……………………………………………………….

Model DPD .25 .…………………. *) Coret yang tidak perlu ………………….

Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik / Pengelola Alamat : _________________________________________ : _________________________________________ Bertindak untuk dan atas nama Nama / Merk Usaha NPWPD/NPWRD Alamat : _________________________________________ : : _________________________________________ _________________________________________ ________________________ Telp ____________ Kami mengajukan Surat Permohonan Keberatan Pajak/Retribusi *) atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/ SKPDKBT/SKPDN/SKPLB/SKRD/SKRDT *) No.. Nomor : ………………………………. ………………………………………. Bulan ……………………. …………………………………………………………………………………………………. Dengan hormat. . Bapak …………………………… Kepala Daerah …………………... ……………………………………. c/q Kepala Dinas Pendapatan Daerah di ……………………. Perihal : Permohonan Keberatan Kepada Yth. …………………………………………………………………………………………………. Dengan atasan …………………………………………………………………………………. Tahun …….. Lampiran : ………………………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon. ……..Contoh ………………. …………………………………………………………………………………………………. Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. Tahun …………… Jumlah Rp.

.……………… *) Coret yang tidak perlu Model DPD ..26 .

…. : …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… Atas nama : ……..……………………………………………………… …….……………………………………………………… …….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Surat Ketetapan Nomor Urut Tahun / Bulan Nama/Merk Usaha Alamat : : : : : …….………….……………………………………………………… Tanggal : ……. .……………………….……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Nama Pemilik/ Pengelola Semula ditetapkan Dikurangi (ditambah) dng sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi : : : : ………………………………………… Rp.……………………………………………………… Alamat : ……..KEPALA DAERAH TINGKAT II ………………………… NOMOR : …………………… Tentang KEBERATAN PAJAK DAN RETRIBUSI Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ……….Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ………………………..………………………………… Rp. Pada Tanggal : …………………………. ….……………………………………………………… ……. ….………………………………… KEDUA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : ………………………….………………………………… Rp.……………………………………………………… ……..

27 .…………………………KEPALA DAERAH TINGKAT ………………………………….. ……………………… Model DPD .

……………………… Model DPD ..………….KEPALA DAERAH TINGKAT ……………………………… NOMOR : …………………………… Tentang PENOLAKAN KEBERATAN Membaca : Surat Permohonan Keberatan Nomor ………………………….. Memenuhi diterima pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah KEDUA : KETIGA : Apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakannya pembetulan seperlunya Ditetapkan di : …………………………. : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Menimbang Mengingat Menetapkan : : : MEMUTUSKAN PERTAMA : Menolak Surat Permohonan Keberatan Nomor : …………………………… : ……………………………………………………… Tanggal : ……………………………………………………… Atas nama : ……………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………… NPWPD/NPWRD : Berhubung …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. Pada Tanggal : …………………………... …………………………KEPALA DAERAH TINGKAT …………………………………..Contoh KOP KEPALA DAERAH SURAT KEPUTUSAN ……………………….28 .

Putusan Banding Retribusi *) sebagai Tanggal Jatuh Tempo Jumlah Tunggakan Rp Jumlah Dengan huruf : ( ……………………………………………………………………………….SKPDT.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. SKRDT. ……………………… ……………………… Di …………………… SURAT TEGURAN Nomor : ……………………. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH TINGKAT ……………………… ( ………………. SK. Dalam hal Saudara telah melunasi Tunggakan tersebut melaporkan kepada kami (Seksi Penagihan)./Fax. ) NIP. STPD. Tjokoel Soebroto No. Tahun ………. Keberatan..(0724) 25285 Kotabumi NPWPD/NPWRD *) : Kepada Yth. …………… *) Coret yang tidak perlu . hingga saat ini Saudara masih mempunyai tunggakan Pajak / berikut : Nomor & Tanggal SKPD.SKPDKB. 01 Telp. SK.. Menurut pembukuan kami. SK. Pembetulan. SESUDAH BATAS WAKTU ITU TINDAKAN PENAGIHAN AKAN DILANJUTKAN DENGAN PENYERAHAN SURAT PAKSA (KEP. 170 TAHUN 1997 diatas. maka diminta kepada Saudara agar melunasi jumlah tunggakan dalam Waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal Surat Teguran ini. MENDAGRI NO. STRD. diminta agar Saudara segera ……………………. PERHATIAN PAJAK HARUS DILUNASI DALAM WAKTU 7 (TUJUH) HARI SETELAH TANGGAL SURAT TEGURAN INI. SKRD. Jenis Pajak Tahun SKPDKBT.) Untuk mencegah tindakan penagihan dengan Surat Paksa berdasarkan Undang-undang Nomor 19 Tahun 1997.

29 .Model DPD .

Berjumlah Rp. ( ……………………………………………………………) dengan alasan ……………………………………………………………………………………………..……………… Wajib Pajak/Wajib Retribusi Daerah *) *) Coret yang tidak perlu Model DPD ... Sesuai dengan SK Keberatan / Putusan Banding / Kelebihan Pembayaran atas SPTTD *) Nomor…………………………… tanggal ………………………………. ………….…….. Kepala Daerah Tingkat ……………… ………………………………………. ……. Nomor : …………… Lampiran : 1 (satu) helai Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan pembayaran Pajak/ Retribusi Daerah Kepada Yth.42 .Contoh ………………….. …………………………………………………………………………………………………… Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya. di …………………. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih. ………………. Hormat Kami Pemohon. Tahun ……. kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nama : _____________________________________ NPWPD/NPWRD : _____________________________________ Alamat : _____________________________________ __________________ Telp ______________ Pekerjaan : _____________________________________ Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak/Retribusi *) Daerah. Dengan hormat.

/Fax. …………………………………….(0724)25285 Kotabumi SPMKRD (SURAT PERINTAH MEMBAYAR KELEBIHAN RETRIBUSI DAERAH) Tahun Anggaran : _______________________ Bulan : ________________ : _______________________ Nomor Kepada Kepala ……………... ) Model DPD .Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINASPENDAPATAN DAERAH Jl... Tahun ……….01 Telp. sebagai berikut : Ayat Retribusi Nama Retribusi Jumlah : ____________________________________________ : ____________________________________________ : Rp. _________________________________________ ( ______________________________________________ ) Demikian untuk maklum dan dilaksanakan. _______________ Berdasarkan Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar No. Tjokoel Soebroto No.(terlampir). Keuangan Dati ……………. ………………Kepala Daerah Tingkat ……………… ( ………………. …………………di ……………………… diperintahkan untuk membayar SKRDBL dengan SPMU untuk pengeluaran Nama NPWRD Alamat : ____________________________________________ : : ____________________________________________ ________________________ Telp. …………………….44 . Tanggal ……………….

: …………………………………………………………. Kepala Daerah …………………………. Tentang ……………………………………………………………………. : ………………………………………………………….Contoh PERMOHONAN IZIN No. : Kepada Yth. : ……………………………………………………………………………………… 2. Adapun untuk keterangan. Dinas Pendapata Daerah *) Coret yang tidak perlu Model DPD . Hormat kami. Dalam kesempatan ini perkenan kami mengajukan permohonan / permohonan perpanjangan *) kepada Kepala Daerah ……………………… untuk mendapatkan Izin ………………………. dengan ini kami sampaikan pada lampiranlampiran sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan : 1. Unit Kerja Teknis 2. : …………………………………………………………. Tahun …………. Di ……………………… Dengan hormat. : …………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………… 3. : …………………………………………………………. dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua kewajiban sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. : ……………………………………………………………………………………… 4. kami ucapkan terima kasih ……………………. ……. Tahun ………. : ……………………………………………………………………………………… Demikianlah permohonan kami sampaikan. Atas persetujuannya.45 . Untuk melengkapi permohonan tersebut. identitas kami adalah sebagai berikut : Nama Perusahaan Nama Penanggung Jawab NPWRD Jabatan Penanggung Jawab Alamat Perusahaan Alamat Rumah : ………………………………………………………….. Sebagaimana diatur dalam PERDA No. : …………………………………………………………. ……………… Tembusan : 1. : ………………………………………………………….

Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl...... ……………. ……………………… NIP.…tanggal ………………. yakni : Undang-undang / PERDA No : . Tahun . An. (sebagai laporan) 2.(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN PENOLAKAN PERMOHONAN IZIN NPWRD : Kepada Yth..….. ………………………… ………………………… di ………………………. Kepala Daerah ………….. ………………………………………... 01 Telp. ………….... Kepala Dispenda 3. perihal untuk memperoleh izin ………… ……………………./Fax.….………………. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No..…. karena bertentangan dengan peraturan/ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Arsip *) Coret yang tidak perlu . 1..... Tjokoel Soebroto No..……. Kepala Daerah ………………. tidak dapat kami proses.. Demikian untuk diketahui dan maklumi.. Tahun ……. Kepala ………….…….. .... ………………… Tembusan : Kepada Yth....

46 .Model DPD .

... Tahun ……. Setelah diadakannya penelitian atas Dokument-dokumen yang Saudara lampirkan persyaratan Teknis belum lengkap. …………./Fax. ……………………………… c.…. ……………………………… b. Kepala Daerah ………………. yakni : a. Demikian untuk diketahui dan maklumi.….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. belum dapat kami proses lebih lanjut berhubung : 1. ……………………………………….. ……………………………… d..……. Tjokoel Soebroto No.. ……………………… ... menunjukkan bahwa secara teknis : 1. .(0724) 25285 Kotabumi SURAT PEMBERITAHUAN UNTUK MELENGKAPI NPWRD : Kepada Yth. 01 Telp. 2.…tanggal ………………. ……………………………… 2. ………………………… ………………………… di ………………………. Nomor : ………………… Diberitahukan bahwa permohonan / Permohonan Perpanjangan *) izin Saudara No. ……………. perihal untuk memperoleh izin ………… …………………….. Pelaksanaan pemeriksaan di lapangan.……. Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan Saudara melengkapinya segera setelah Saudara menerima surat ini..….

Kepala Dispenda 3.NIP. Kepala Daerah 2. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . 1. ………………… Tembusan : Kepada Yth.47 .

Tentang ………………………………………… maupun dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.. Setelah diadakan penelitian terhadap lampiran-lampiran berupa dokumendokumen yang merupakan persyaratan teknis. ………………. ……………. Tahun..(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN PEMERIKSAAN /PERMOHONAN DAPAT DISETUJUI Nomor Formulir : Kepada Yth. Kepala ………………. ……………………… ……………………… Di …………………… Nomor : …………………… …………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. .dari : Nama Pekerjaan Alamat Rumah NPWPRD Nama Perusahaan Jenis Usaha Alamat Perusahaan Permohonan Perpanjangan Izin *) ………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… : ………………………………………… ………………………………………… Tertanggal ……………. Berkenaan dengan hal tersebut. 01 Telp.. dan 2.. permohonan/permohonan perpanjangan izin *) atas nama Pemohon diatas DAPAT DISETUJUI untuk diterbitkan Surat Izinnya.. ……………… ternyata telah sesuai. dan tidak bertentangan dengan PERDA No. Pemeriksaan di lapangan yang dilaksanakan oleh petugas-petugas kami pada tanggal. …… Sehubungan dengan Surat …………………. dengan ini diberitahukan bahwa : 1. Tjokoel Soebroto No. ………………………./Fax.

.……………………… NIP. Kepala Daerah …………. 1.48 . (sebagai laporan) 2. Kepala Dispenda 3. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ………………… Tembusan : Kepada Yth.

.. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl... buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………. ………………………. PERMOHONAN IZIN PERPANJANGAN Jumlah Permohonan Izin ………….. ……………….../Fax.. ………………………. buah 2.(0724) 25285 Kotabumi LAPORAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN / DISERAHKAN Nomor Formulir : Kepada Yth. ... PERMOHONAN IZIN BARU Jumlah Permohonan Izin …………. buah Jumlah Izin yang Sudah Diserahkan ………………. 01 Telp. …… Nomor : …………………… Berkenaan dengan permohonan /permohonan perpanjang Izin *) ……………… …………………………………………yang berada dalam pengelolaan kami selama periode ………… ……………. Tahun..Kepala Daerah …………………………… Di ………………………… ……………. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ………………. Bersama ini kami sampaikan laporan hal-hal sebagai berikut 1. WR/bulan Jumlah Izin yang selesai ……………….. buah Demikian laporan kami agar menjadikan maklum Kepala ……………….

Kepala Dinas Pendapatan Daerah 2. 1. Arsip *) Coret yang tidak perlu Model DPD . ………………… Tembusan : Kepada Yth.49 .……………………… NIP.

Contoh PEMERINTAH DAERAH SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN BARANG KAB. Banyaknya Diminta Banyaknya Diminta (Diisi oleh Dipenda) (Diisi oleh Bagian Perlengkapan) Kode Nilai Nama Benda Berharga Jumlah BB Lembar Jumlah Isi Lbr / Jumlah Isi Lbr / Jumlah Blok Blok Blok Lembar Blok Lembar . No HARAP DIPESANKAN BENDA BERHARGA SEBAGAI BERIKUT BENDA BERHARGA DIBUTUHKAN Tanggal : ……………………. Tanggal : ………………………../Fax..BB Tanggal Diminta : : ………………………. 01 Dari : Bendaharawan Khusus Benda Telp.(0724)25285 Benda Berharga Dipenda Kotabumi Kepada Yth : Kepala …… Perlengkapan No. SPP. LAMPUNG UTARA BERHARGA (BB) DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No.

Menyetujui : Kepala ……Perlengkapan ……………………… NIP.50 . ………………… ……………………… NIP. ………………… Model DPD . ………………… ……………………… NIP.Diminta oleh : Bendaharawan KBB Mengetahui : Kepala Dipenda ………….

01 Telp. SPP No. : ……………….(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga Kode BB No. SP Tanggal Nilai Per Lembar : ………………. Seri BB Banyaknya Jumlah Jumlah Lbr Blok Per Blok Jumlah Lembar . Tjokoel Soebroto No. : ………………. : ……………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. OP No. : ………………. TTBB No./Fax. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan TANDA TERIMA BENDA BERHARGA Diterima dari Dengan angkutan : ………………………… : ………………………… No.

51 .Diserahkan oleh : Pengirim BB Diterima oleh : Bendaharawan Khusus Benda Berharga Dibukukan oleh : Tanggal Paraf ……………… ……………… NIP………… Model DPD .

/Fax.. OP No. ……. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. ………………………Tahun …………. An. : ………………. 01 Telp. SPP Lampiran : ………………. Pimpinan Perusahaan Percetakan …………………… di …………………… Berdasarkan Surat Penawaran Tuan Nomor : Tanggal : harap dicetak / dikirim Benda Berharga berikut ini Banyaknya Jumlah Lbr Per Blok Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Keterangan Nomor Order Pembelian harap ………………………………. Tjokoel Soebroto No. . Kepada Yth.(0724)25285 Kotabumi ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. Kepala Daerah ………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. : ………………. Tk.

Perlengkapan ……………… NIP………… Model DPD . Kepala ………. Ub.52 ..dicantumkan kedalam Faktu dan Surat Pengantar Barang Sekretaris ……………….

: ……………. kepada PIHAK SATU Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan . ………. Bulan ………….. 01 Telp. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Pada hari ini.(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA PENERIMAAN BENDA BERHARGA No../Fax. tahun …………. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. . LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tanggal …………. Tjokoel Soebroto No. ………….Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. tanggal ………..

Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .sperlunya.53 .

Tanggal disetujui ………………. Banyaknya Dimunta Kode Nilai BB Per Jumlah Isi Lbr / Jumlah Lembar Blok Blok Lembar No.. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp.(0724)25285 Kotabumi No Nama Benda Berharga SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA UKT Kepada Yth Dari : ……………………….. : ………… Banyaknya Disetujui Isi Lembar/ Jumlah Blok Lembar .Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.. SPBBU Tanggal diminta ………………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl./Fax.

Diminta Oleh Ka. UKT

Ka.

Diperiksa Oleh Pembukuan dan Pelaporan

Disetujui oleh : Ka. Dispenda

……………… NIP…………

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 54

Contoh

PEMERINTAH DAERAH KAB. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No. 01 Telp./Fax.(0724)25285 Kotabumi

BUKTI PENGELURAN BENDA BERHARGA DIPENDA (BPBBD) Diserahkan kepada : Nama UKT : ………………………..

No. SPBBK SPBBD …………………….. Berdasarkan No. SPBB : …………… Tanggal : ……………

No

Nama Benda Berharga

Kode BB

No. Seri BB

Banyaknya Jumlah Isi Lbr / Blok Blok

Jumlah Lembar

Nilai Per Lembar

Jumlah Nilai Diisi Oleh Pembukuan

Diterima oleh ; Kepala UKT

Diserahkan Oleh : Bendaharawan Khusus BB. Dipenda

Dibukukan oleh : Tanggal Paraf

……………… NIP…………

……………… NIP…………

Model DPD - 55

Tanggal …………. . : ……………. tahun …………. tanggal ………. PIHAK KESATU telah menyerahkan Benda Berharga berdasarkan Bukti Penyerahan Benda Berharga No. kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ./Fax. ……….(0724)25285 Kotabumi BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDA BERHARGA No. 01 Telp.. Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama NIP Jabatan Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA 2...Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. kepada PIHAK KEDUA Adapun Benda Berharga yang diterima dan diperiksa sebagai berikut : Kode Benda Berharga Nilai Per Lembar Jumlah yang diterima Jumlah Lbr Per Blok No Nama Benda Berharga Jumlah Blok Jumlah Lembar Demikian Berita Acara Serah Terima Benda Berharga di dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dipergunakan sperlunya. Tjokoel Soebroto No. Bulan …………. ` Pada hari ini. …………. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl.

56 .Yang Menerima PIHAK KEDUA Yang Menyerahkan PIHAK KESATU ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .

LAMPUNG UTARA TANDA TERIMA UANG UKT DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl./Fax. 01 Telp. Urut Jumlah Nilai / Jumlah Nama Benda Berharga Kode BB BB Lbr BB Lembar Uang Pumungutan Yang Laku Yang Laku Jumlah . ` No TELAH TERIMA UANG HASIL PEMUNGUTAN RETRIBUSI DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT : No. Tjokoel Soebroto No.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB. TTUK : Tanggal : ……………..(0724)25285 Nama UKT : : Kotabumi Dari : Petugas Pemungut No.

Diserahkan Oleh : Petugas Pemungut Diterima Oleh : UKT ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD .57 .

58 ……………… NIP………… .Contoh Nama UKT LAPORAN PEMUNGUTAN DAN PENYETORAN " U K T " No. Nama Petugas Pemungut Nomor Tanda Terima Koordinator Nama Benda Berharga Pemungut No. Kode BB Nilai Banyaknya Per Lembar Lembar Yang laku Jumlah Uang hasil Pemungutan BB (Rp) Dengan huruf : Disetor Oleh : Koordinator UKT Diterima Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima Dpenda ……………… NIP………… Model DPD .

Rp. Ruangan Untuk telaan Kas Register / Tandatangan / Cap ... Rp.. LPPUKT Tanggal : ……………… : ……………… Jenis Retribusi Ayat : ……….No. Rp. Ayat : ………. Ayat : ……….

59 . Kode No. No. Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA DIPENDA BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Nama Benda Berharga BB Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Jumlah Dengan huruf Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… Model DPD .

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Dibuat oleh : Kepala Dinas Pendapatan ……………… NIP………… .

Kode No.Contoh LAPORAN REALISASI PENERIMAAN DAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA UKT BULAN : TAHUN : REALISASI PENERIMAAN Jenis Retribusi No. Nama Benda Berharga BB Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Jml Blok No.60 . Keluar Jml Lbr Jumlah Bulan ini Jumlah Bulan Sebelumnya Jumlah s/d bulan ini Dengan huruf Model DPD . Ayat Uraian Jumlah PERSEDIAAN BENDA BERHARGA Saldo Awal Masuk No.

Keluar Jml Nilai (Rp) Jml Blok Saldo Akhir Jml Lbr Jml Nilai (Rp) Kepala UKT ……………… NIP………… .

.Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG DIPENDA BULAN : TAHUN : No Nama Benda Berharga No.61 . Tahun … Bendaharawan Khusus BB ……………… NIP………… ……………… NIP………… Model DPD . Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Keluar Jml Blok Jml Lbr Mengetahui : Kepala Dinas Pendapatan …………………….

Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………. Tahun ……….. ndaharawan Khusus BB ……………… NIP………… .

Kode BB Nilai Nominal per Lbr Saldo Awal Jml Blok Jml Lbr Masuk Jml Blok Jml Lbr Jml Blok Keluar Model DPD .Contoh LAPORAN PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG UKT Bulan : Tahun : No Nama Benda Berharga No.62 .

KEPALA UKT ……………… NIP………… ..Keluar Jml Lbr Saldo Akhir Jml Blok Jml Lbr ……………………. Tahun ……….

: …………………./Fax. Sisa Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No..(0724)25285 Kotabumi Isi lembar per blok Jenis Retribusi Daerah Masuk Jumlah Blok KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER JENIS Pembukuan Persediaan Oleh : …………. Batas Jumlah sisa untuk dapat diminta kembali : ………………….. Seri BB Tgl Keterangan Ref No. Tjokoel Soebroto No. : …………………..Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Nama Benda Berharga Jl. Seri BB Model DPD ....63 . Seri BB Jumlah Lbr Jumlah Nilai Ref No. Keluar Jumlah Blok : ………………….. : …………………. Batas jumlah maximum yang diminta : …………………. 01 Nilai Nominal per lembar Telp.

Urut Kartu ………………………… No.. Kode BB ………………………… Lembar Ke : …………. Sisa Jumlah Blok Jumlah Lbr Jumlah Nilai .No.

Kartu : Nilai / Lembar : Rp Halaman : Tanggal Keluar (Rp) Sisa (Rp) . 01 Telp./Fax.Contoh PEMERINTAH DAERAH KAB.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA PER UKT Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk (Rp) No. LAMPUNG UTARA DISPENDA LAMPUNG UTARA Jl. Tjokoel Soebroto No.

64 .Model DPD .

Contoh PEMERINTAH KAB.65 . 01 Telp.(0724)25285 Kotabumi KARTU PERSEDIAAN BENDA BERHARGA GUDANG Kode BB Nama BB Nomor Ayat Keterangan : : : Ref Masuk Blok Lembar Blok No. Kartu Nilai / Lembar Halaman Tanggal Keluar Lembar Model DPD . Tjokoel Soebroto No. LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.

: Sisa Blok Lembar .: : Rp.

01 ……………… NIP………… . Tahun ……….. Nomor Formulir Nama Alamat Tanggal Kirim Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….Contoh DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .

.. Tahun ………. Tanggal Kembali Keterangan …………….Halaman : …. pala ……… Pendataran ……………… NIP………… .

Nomor Formulir Nama Alamat NPWPD /NPWRD Tanggal Kirim Tanggal Kembali Mengetahui : Kepala Seksi Pendaftaran Pendataan …………………….02 ……………… NIP………… .. Kepala ……… Pendataran ……………… NIP………… Model Bk .Contoh DAFTAR STPTD/SPTRD YANG DIKIRIM / KEMBALI / BELUM DIKEMBALIKAN No. Tahun ……….

Keterangan Self / official *) .Halaman : …..

Contoh DAFTAR INDUK WAJIB RETRIBUSI No. PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT LENGKAP Mengetahui : Ka.05 ……………… NIP………… . …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk . …… Pendaftaran dan Pendataan Ka.

NPWRD KETERANGAN dan Pengelolaan Data ……… ……… ..Halaman : ….

Contoh DAFTAR WAJIB RETRIBUSI PRIBADI / BADAN DAERAH : No.07 ……………… NIP………… . PENGUKUHAN TANGGAL NOMOR NAMA BADAN USAHA ALAMAT LENGKAP *) *) Coret yang tidak perlu **) Diisi khusus WP Badan Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan Ka. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .

NPWPD / NPWRD Keterangan si dan Pengelolaan Data ………… ………… .Halaman : …..

08 ……………… NIP………… . Tahun ……… Ka. Urut Surat ini Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD / NPWRD Mengetahui : Kepala …… Pendaftaran Pendataan ………………….Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN UNTUK MEMASUKKAN SPTPD/SPTRD No. …… Dokumentasi dan Pengelolaan Data ……………… NIP………… Model Bk .

Halaman : …. Keterangan ..

Surat Ketetapan Tanggal Nomor Nama Alamat NPWPD Jumlah Total : No.09 ……………… NIP………… . Tahun ……… KEPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… Model Bk .. TAHUN : …………….Contoh DAFTAR SKPD/SKPDT/SKPDN/SKRD/SKRDT/SKPDK/SKPDKBT/STPD/STRD *) MASA PAJAK : ……………. Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Mengetahui : KEPALA …… PENETAPAN …………………..

Tahun ……… EPALA …… PENETAPAN ……………… NIP………… .Diterima oleh WP Tanggal Keterangan ……………….

No.Contoh BUKU PEMBANTU PENERIMAAN SEJENIS VIA : : Tanggal :………….10 . File Bukti Diterima Dari NPWPD / NPWRD Masa Setoran Atas Pajak Hotel & Restoran Pajak Hiburan Pajak Reklame Pajak Galian C Jumlah Pajak Pajak ABT PPJU Jumlah Halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s/d Halaman ini Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Pe ……………… NIP………… Model Bk . Urut No.

Halaman : Keterangan Dibuat Oleh : Bendaharawan Khusus Penerima ……………… NIP………… .

Contoh BUKU KAS UMUM Tahun Angaran : ………………. Rp. 2.11 . Jumlah Penyetoran Rp. Sisa Kas Per ……. Jumlah Penerimaan Rp. Buku Uraian Jumlah Via BKP Via BPD Jumlah PENGELUARAN Rekapitulasi 1. KEPALA DINAS PENDAPATAN DAERAH ……………… NIP………… Model Bk . …………….. ……………. Bulan : PENERIMAAN Tanggal No. …………….

Tahun ……. BENDAHARAWAN KHUSUS PENERIMA ……………… NIP………… ..Halaman : ……… PENGELUARAN Setoran ke Setor ke BPD dan BBD oleh BKP WP/WR & UKT ………………………………….

Contoh BUKU REGISTER PERMOHONAN ANGSURAN

SURAT PERMOHONAN No TGL TANGGAL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/NPWRD

SURAT KETETAPAN JENIS TANGGAL NOMOR KETETAPAN

Model Bk - 12

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN

APAN

Contoh DAFTAR PERJANJIAN ANGSURAN

PERJANJIAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT

NPWPD/ NPWRD

JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA

BANYAKNYA ANGSURAN

Model Bk - 13

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

Contoh DAFTAR PERSETUJUAN ANGSURAN PERSETUJUAN ANGSURAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD JUMLAH KETETAPAN SEBELUMNYA BANYAKNYA ANGSURAN Model Bk .14 .

Halaman : ……… JUMLAH KETERANGAN SETIAP ANGSURAN .

15 .Contoh DAFTAR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PERSETUJUAN PENUNDAAN No TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD/ NPWRD TANGGAL JATUH TEMPO SEBELUMNYA Model Bk .

Halaman : ……… TANGGAL KETERANGAN PENUNDAAN PEMBAYARAN .

Contoh

BUKU JENIS RETRIBUSI DAERAH
Ayat Retribusi Nama Retribusi Tanggal 1 No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRD 4 SKRDT 5 SKRDLB 6 STRD 7 : ………………….. : ………………….. JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRD 9 SKRDT 10 SKRDLB 11

Model Bk - 17

AN (Rp) STRD 12

JUMLAH 13

SISA (Rp) 14

Contoh BUKU WAJIB RETRIBUSI DAERAH NPWRD Nama Alamat Tanggal 1 : …………………. : …………………. : …………………. No. Bukti 2 Uraian 3 KETETAPAN (Rp) SKRDT SKRDLB 5 6 JUMLAH 8 PENYETORAN (Rp) SKRDT SKRDLB 10 11

SKRD 4

STRD 7

SKRD 9

Model Bk - 19

AN (Rp) STRD 12 JUMLAH 13 SISA (Rp) 14 .

.Pelaporan ………………………… NIP.. DAN TUNGGAKAN PER JENIS PAJAK / RETRIBUSI DAERAH Bulan : …………………………Tahun : ………….…………… . Ayat Uraian Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran Tunggakan JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka. ………... Jenis Pajak/Retribusi Daerah No. ……………... Ka.Contoh DAFTAR PENETAPAN. PENERIMAAN. Pembukuan dan Pelaporan ………………. ……. …….…………… Model Bk .Tahun ……..20 ………………………… NIP. No.

ERAH Keterangan .

Ka..…………… Model Bk .Pelaporan ………………………… NIP. ……. ……….22 ………………………… NIP. ……………....Tahun …….. Pembukuan dan Pelaporan ………………. ……...…………… . Jumlah Ketetapan Jumlah Penyetoran No Nama Alamat NPWRD JUMLAH SELURUHNYA Mengetahui : Ka.Contoh DAFTAR TUNGGAKAN PER WAJIB RETRIBUSI Bulan : …………………………Tahun : ………….

.Pelaporan ………………………… NIP. …….. Ka... ……….…………… .Tahun …….Tunggakan Keterangan ……………….

Keberatan Jumlah Restitusi Model Bk .24 .Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN KEBERATAN No. Urut Tanggal Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama / Tanggal Jumlah Jumlah Menurut SK.

Halaman : …… NPWPD / NPWRD Uraian Mengenai Keberatan Nama & Alamat .

Tanggal Urut Terima Surat Permohonan Tanggal Nomor Keberatan Atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/SKPDN/SKRD/SKRDT/STRD Nama TAP Thn / Bln Nama dan Alamat Nama / Tanggal Jumlah NPWPD/ NPWPRD Model Bk .Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN KEBERATAN No.25 .

Halaman : …… Uraian Mengenai Keberatan .

Kohir Nama NPWPD Jumlah ketetapan (Rp) Penyetoran /Pembayaran Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Tgl Rp Teguran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Model Bk . No.Contoh BUKU KENDALI Tahun : ……. Dikutip Dari : Daftar SKPD/T Daftar SKPDKB Daftar SKPDKBT Daftar STPD Daftar SKRD/T Daftar SKRD No.27 .

Paksa Sisa Lelang .

....…………… Model Bk .. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.…………… .28 ………………………… NIP. …….…………… ………………………… NIP.Contoh DAFTAR SURAT TEGURAN / SURAT PAKSA No.Tahun ……. Mengetahui : Kepala ……… Penagihan ………………. SURAT INI TGL NOMOR SURAT SEBELUMNYA TGL NOMOR NAMA ALAMAT NPWPD Disetujui : Kepala Dinas Pendapatan daerah. …….. ……..

. ……. Kepala ……… Penagihan ………………………… NIP.Tahun …….Halaman : ……… JUMLAH (Rp) KETERANGAN ……………….…………… ...

34 . Tanggal Urut Terima Nama dan Alamat Model Bk . PEMBATALAN. PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI Surat Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Nama TAP Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th No.Contoh BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN PEMBETULAN.

ENGURANGAN SANKSI Halaman : ……… NPWPD NPWRD Uraian .

35 . Tanggal Urut Terima Model Bk . PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Pembatulan Tanggal Nomor Permohonan atas SKPD/SKPDT/SKPDKB/SKPDKBT/STPD/SKPLB/ Jumlah SKPDN/SKRD/SKRDT/SKRD Jumlah Menurut Nama TAP SK Pembetulan Kelebihan Nomor / Tanggal Jumlah Bln/Th Pembayaran No.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PEMBETULAN. PEMBATALAN.

KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN Halaman : ……… Nama. Uraian Mengenai Pembetulan dan Alamat . NPWPD. NPWRD.

Penolakan SK. Penolakan Pembetulan. PEMBATALAN. NPWRD. Pembatalan. Urut Tanggal Terima Nama. NPWPD.Contoh BUKU REGISTER SURAT KEPUTUSAN PENOLAKAN PEMBETULAN. Pengurangan Sanksi Administrasi No. PENGURANGAN KETETAPAN DAN PENGHAPUSAN PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI SK Penolakan Pembetulan. Pembatalan. Pengurangan Sanksi Administrasi Tanggal Nomor Jumlah Menurut SK.36 . dan Alamat Model Bk .

GURANGAN Halaman : ……… Uraian Mengenai Penolakan .

. …….Contoh DAFTAR SPMKPD MASA RETRIBUSI : ……… TAHUN : ……… No SPMKPD Tanggal No. Urut Nama Alamat NPWRD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s. KEPALA………..…………… ..Tahun ……...PENERBITAN SURAT KETERANGAN Mengetahui : KEPALA ……… PENETAPAN ………………………… NIP.38 ………………………… NIP.…………… Model Bk . ……..d halaman ini ……………….

PENERBITAN TERANGAN ……………… …………… . ….Tahun ……..Diterima Oleh WR Tanggal Keterangan …..

..……… Model Bk . Urut Tahun : ………… Nama Alamat NPWPD Jumlah Total Jumlah halaman ini Jumlah Halaman Sebelumnya Jumlah s... …….PENE PENGELOLAAN SUMBE ………………………… NIP..…………… …………………… NIP.39 .Contoh DAFTAR PEMINDAHBUKUAN Tahun : ………… No Bukti Pemindah Bukuan Tanggal No. …….d halaman ini Diketahui Oleh : KEPALA ……… PEMBUKUAN DAN PELAPORAN ……………….Tahu KEPALA………..

…………… .Tahun …….Diterima Oleh WP Tanggal Keterangan ………………. …….... KEPALA……….PENERIMAAN ENGELOLAAN SUMBER LAIN-LAIN ………………………… NIP..

(0724)25285 Kotabumi BUKU REGISTER SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN YANG DITERBITKAN No Nama Pemohonan Alamat Surat Permohonan Tanggal Nomor Permohonan Diterbitkan Tanggal Model Bk .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl./Fax.40 .01 Telp. Tjokoel Soebroto No.

Halaman : …………… ermohonan Diterbitkan Nomor Keterangan .

Dispenda Tingkat ……………. Urut Model Bk .01 Telp. Tjokoel Soebroto No./Fax. Urut Nama Pemohon NPWRD Formulir Permohonan Tanggal No.41 Tembusan : 1.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Urut Surat Izin yang diterbitkan Tanggal No. .(0724)25285 Kotabumi DAFTAR SURAT IZIN YANG DITERBITKAN /DISERAHKAN NOMOR : No.

. …….…………… .Halaman : …………… Jumlah Biaya Pengurusan Izin (Rp) …………. ………………………… NIP. ……………. …………… Kepala Dinas/ UKT ………………… ………………………………………...

Tanggal TTBB TTBB Model Bk . Nama Rekanan OP Tanggal OP Tanda Terima Benda Berharga No.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN PEMBELIAN DAN ORDER PEMBELIAN Halaman : No.42 ./Fax. SURAT PERMINTAAN PEMBELIAN Tanggal Tanggal No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.01 Telp. SPP Keterangan Diminta Disetujui Order Pembelian No.

(0724)25285 Kotabumi . Tjokoel Soebroto No.01 Telp./Fax.PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.

Tanda Terima Benda Berharga Keterangan .

01 Telp.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.43 . No. Tjokoel Soebroto No. Tgl Nama Rekanan ORDER PEMBELIAN BENDA BERHARGA No. Nama Benda Berharga OP SPP Tanda Terima B Jumlah Blok Banyaknya Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Biaya Cetak / Blok Jumlah Biaya Cetak Model Bk .(0724)25285 Kotabumi BUKU ORDER PEMBELIAN No./Fax.

Halaman Tanda Terima Benda Berharga Tgl No. Keterangan TTBB TTBB .

/Fax.(0724)25285 Kotabumi BUKU PERMINTAAN BENDA BERHARGA Halaman No.Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl.01 Telp. No. SPBB Tanggal Diminta SURAT PERMINTAAN BENDA BERHARGA Tanggal Kode Nilai Nama Benda Berharga Disetujui BB Per Lembar Tanda Terima Benda Jumlah Blok Isi Lem Bar/Blok Jumlah Lembar Tanggal TTBB Model Bk . Tjokoel Soebroto No.44 .

Keterangan TTBB .: Tanda Terima Benda Berharga No.

Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No.45 .(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN PETUGAS PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Benda Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .01 Telp./Fax.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

01 Telp.(0724)25285 Kotabumi BUKU HARIAN KOORDINATOR PEMUNGUT Halaman Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp Tgl Ref Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Nama Bend Sisa Rp Tgl Ref Model Bk .46 .Contoh PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA DINAS PENDAPATAN DAERAH Jl. Tjokoel Soebroto No./Fax.

: Nama Benda Berharga Masuk Laku Rp Rp Sisa Rp .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful