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CONTRAPORTADA: Dolor crnico de espalda, jaquecas, alergias, problemas gastrointestinales; el Dr. Sarno lleva ms de 30 aos tratando los casos ms difciles: personas que ya han probado todos los tratamientos imaginables y que acuden a l porque todo lo dems les ha fallado. Sin embargo, consigue curar a casi el 90 por ciento de ellas. Cmo lo logra? La clave de su tratamiento est en que la gran mayora de los dolores que padecemos no se deben a ningn problema fsico. El problema no est en la espalda o en el estmago, sino en la propia mente. As, lo que necesitamos no son sesiones de fisioterapia ni anticidos, sino una mayor comprensin de nosotros mismos. Lo que necesitamos es identificar esas emociones reprimidas que estn en la base de los sntomas que padecemos. El tratamiento del Dr. Sarno es tan revolucionario y tan sencillo que a veces cuesta creer que pueda funcionar. Pero la prueba est en los miles de pacientes curados, muchos de ellos gracias a la mera lectura de sus libros. En Curar el Cuerpo, Eliminar el Dolor, el Dr. Sarno ampla enormemente las teoras presentadas en su libro anterior, Librese del Dolor de Espalda, y abarca nuevos trastornos como la lcera, la jaqueca, el asma, el colon irritable, y la fiebre del heno, entre muchos otros. El Dr. John E. Sarno es profesor de rehabilitacin clnica en la facultad de Medicina de la Universidad de New York.

Prlogo
El dolor, la incapacidad fsica, la informacin errnea y el miedo este cuarteto ha sido una plaga para el mundo occidental durante dcadas, y esta plaga no da ninguna muestra de que vaya a remitir. El dolor de espalda, de cuello, y en las extremidades es ms comn que nunca, y las estadsticas indican que la epidemia se extiende. La incapacidad laboral debida al dolor de espalda contina aumentando ao tras ao en los Estados Unidos. Las empresas que emplean a gran cantidad de gente que trabaja con ordenadores estn teniendo altas tasas de incapacidad laboral y muchos problemas con el seguro de salud debido a una nueva dolencia conocida como lesin por estrs repetitivo (LER). Millones de estadounidenses, sobre todo mujeres, padecen una dolorosa enfermedad de causa desconocida llamada fibromialgia. A pesar de que han surgido gigantescas empresas mdicas para diagnosticar y tratar estas dolencias, la plaga contina. Este libro trata acerca de esta epidemia. Describe tanto la experiencia clnica que ha identificado la causa de estas dolencias como el mtodo para tratarlas. Desgraciadamente, la medicina convencional rechaza nuestro diagnstico porque ste se basa en la teora de que los sntomas fsicos han sido producidos por fenmenos emocionales. Sin embargo, mucha gente inteligente no especializada ha aceptado la idea, sin duda porque estn libres de los prejuicios que impone la educacin mdica tradicional. Y por si la epidemia de dolor no fuera lo suficientemente importante, numerosas enfermedades han sido identificadas como equivalentes del sndrome de dolor, dado que parecen tener como origen el mismo proceso psicolgico. Estas enfermedades llevan aos siendo muy comunes y, junto a las afecciones dolorosas, son universales en la sociedad occidental. Me refiero a los muchos dolores de cabeza, sntomas gastrointestinales y alergias, as como a las enfermedades respiratorias, dermatolgicas, genitourinarias y ginecolgicas que son caractersticas de la vida cotidiana. Si la mayora de estos problemas son psicognicos es decir, tienen su origen en la mente (y mi meta es demostrar que es as), tenemos un problema de salud pblica de proporciones gigantescas. Las consecuencias mdicas, humanitarias y econmicas son obvias, y las enumerar todas. Este libro trata de la relacin que existe entre las emociones y las enfermedades, y sobre lo que uno puede hacer para mejorar la salud y combatir ciertos trastornos fsicos. Las ideas presentadas aqu estn basadas en los xitos obtenidos a lo largo de los ltimos veinticuatro aos en el tratamiento de un desorden fsico de origen emocional conocido como el sndrome de miositis tensional (SMT). A pesar de que voy a proporcionar una descripcin actualizada de este desorden, el tema principal de este libro es el impacto que las emociones provocan en el funcionamiento corporal. Esta conexin estuvo a punto de ser aceptada por la medicina occidental durante la primera mitad del siglo XX, pero luego cay en un desprestigio casi
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total. El repudio de la teora psicoanaltica, el creciente inters por las investigaciones de laboratorio y la tendencia de los mdicos a evitar los asuntos psicolgicos (ellos se ven a s mismos como ingenieros del cuerpo humano) son las razones ms probables de esta tendencia histrica. Hoy, son pocos los profesionales, tanto en la medicina fsica como en la psicolgica, que creen que las emociones reprimidas puedan originar enfermedades fsicas. Los psicoanalistas son los nicos que han seguido aceptando esta idea, pero su influencia en el campo de la psiquiatra y de la medicina general es limitada. En el campo de las especialidades mdicas no hay prcticamente nadie que sea partidario de esta idea. Pero a pesar de la falta de inters de la medicina convencional, se ha escrito muchsimo sobre el tema de la conexin psicosomtica. Se han realizado cuidadosos estudios sobre la relacin existente entre los factores psicolgicos y ciertas patologas como la hipertensin o la enfermedad coronaria. Slo conozco un investigador fuera del campo del psicoanlisis que haya identificado las emociones como la causa de una enfermedad fsica. El estrs, la ira, la ansiedad, la soledad y la depresin son abordadas como si fueran emociones puramente subjetivas. En muchos casos, se cree que estos sentimientos agravan los procesos patolgicos estructurales subyacentes, tales como las hernias de disco, la fibromialgia o la lesin por estrs repetitivo. Mis ideas estn basadas en las observaciones clnicas y en las teoras de Freud. Supongo que esto ser visto con bastante desaprobacin dado lo mucho que se ha atacado a Freud en los ltimos tiempos. De cualquier manera, mi objetivo nunca fue mostrar que Freud tena razn. Mis ideas son producto de mis observaciones clnicas; nunca han estado basadas en nociones preconcebidas sobre la conexin mente-cuerpo. Al igual que sucedi con los pacientes de Freud, descubr que los sntomas fsicos de los mos son el resultado directo de fuertes emociones reprimidas en el inconsciente. Adems, me he basado tambin en las teoras de otros tres psicoanalistas: Franz Alexander, fundador del Instituto de Psicoanlisis de Chicago, y que realiz investigaciones pioneras en la medicina psicosomtica; Heinz Kohut, que conceptualiz lo que se conoce como la psicologa del yo y seal la importancia de la rabia narcisista, y Stanley Coen, que sugiri la idea crucial de que el trastorno psicosomtico que yo estaba estudiando era en realidad una defensa, una estrategia evasiva diseada para desviar la atencin de las aterradoras emociones reprimidas. Este libro aborda los problemas fsicos que son causados por los sentimientos reprimidos e inconscientes. Al ser muy especficos, estos problemas pueden ser diagnosticados con precisin y tratados con xito. El sndrome de miositis tensional es actualmente el trastorno fsico de origen emocional ms comn en los Estados Unidos y probablemente en todo el mundo occidental. Desde la publicacin de Librese del dolor de espalda, han surgido otras dolencias que tambin tienen un gran impacto en la salud pblica. Ellas tambin son manifestaciones del SMT. Este libro est dividido en tres partes. La primera es un comentario sobre la psicologa que origina estos trastornos fsicos, e incluye un captulo que puede ser
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considerado puente, porque describe la psiconeurofisiologa de los procesos psicognicos; en otras palabras, cmo las emociones estimulan al cerebro para que produzca sntomas fsicos. Despus de atravesar este puente (algo que parece ms difcil de lo que en realidad es), la segunda parte cubre los distintos trastornos de origen emocional, comenzando por el SMT, la enfermedad que me introdujo en el campo de la medicina psicosomtica, e incluye trastornos fsicos como los dolores de cabeza, las alergias, los problemas gastrointestinales y las afecciones de la piel. La tercera parte aborda los tratamientos para todas estas dolencias. Para aquellos que puedan estar interesados, el apndice cubre los aspectos ms acadmicos del proceso muerte-cuerpo (o psicosomtico). Una advertencia para el lector: lo que sigue es una descripcin de mi experiencia clnica y de las teoras derivadas de mi trabajo. Nadie debera dar por sentado que sus sntomas tienen un origen psicolgico hasta que un mdico haya eliminado la posibilidad de una enfermedad grave.

Introduccin: Una perspectiva histrica

Desde que me gradu como mdico, el problema de los distintos tipos de dolor se ha convertido en una gran epidemia en la mayora de los pases industrializados. Es como un cncer que crece sin parar. En los Estados Unidos, el diagnstico y tratamiento de estas dolencias se ha convertido en una industria gigantesca. Slo el problema del dolor de espalda le cuesta al pas ms de setenta mil millones de dlares al ao, y si le agregamos todas las epidemias de dolencias modernas, como el sndrome del tnel carpiano, esa cifra probablemente se duplicara. Estos problemas mdicos no son considerados una epidemia porque en general no suponen un riesgo para la vida y porque el pblico no es plenamente consciente de sus consecuencias financieras, sociales y emocionales. El hecho de que no representen un riesgo para la vida es lo nico positivo que se puede decir sobre ellos, dado que pueden ser fsica y emocionalmente ms incapacitantes que muchas enfermedades aparentemente catastrficas. Una persona con parlisis en ambas piernas que ha pasado por un buen proceso de rehabilitacin puede llevar una vida esencialmente normal, mientras que alguien con un fuerte dolor crnico puede quedar completamente incapacitado, sin poder trabajar y con problemas para realizar la ms mnima actividad fsica. La pregunta inevitable es: cmo y por qu ha sucedido esto? Despus de millones de aos de evolucin, es posible que nos hayamos convertido de repente en seres incapaces de funcionar normalmente? Tendrn acaso nuestros cuerpos defectos estructurales que slo se han hecho aparentes en los ltimos cuarenta aos? Si estas dolencias no han sido causadas por anormalidades estructurales, de qu otra forma se puede explicar esta epidemia? Mi trabajo inicial en el diagnstico y tratamiento de los sndromes de dolor en la espalda, el cuello y los hombros fue decididamente frustrante y desagradable. Los diagnsticos convencionales y los tratamientos conservadores (no quirrgicos) producan resultados decepcionantes y poco duraderos. Me senta incmodo incluso cuando les explicaba los fundamentos del diagnstico y del tratamiento a los pacientes porque las explicaciones parecan carecer de lgica fisiolgica y anatmica. Ya en el ao 1904 los mdicos haban descrito una dolorosa patologa muscular llamada diversamente fibromialgia, miofascitis, fibrositis o fibromiositis, pero nadie haba sido capaz de identificar la patologa exacta o la causa de esta dolencia. Al final comenc a tratar el dolor de espalda como si no se supiera nada sobre sus causas. Pronto me di cuenta de que el msculo era el principal tejido comprometido en este proceso. Algo les estaba ocurriendo a los msculos del cuello, de los hombros, de la espalda y de las nalgas. Como son fcilmente identificables en una radiografa, la mayora de los profesionales atribuyeron los sntomas a una variedad de anormalidades estructurales de la columna, tales como cambios producidos por el envejecimiento, anomalas congnitas o mala alineacin. Otros creyeron que los msculos dolan
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porque estaban dbiles o debido a algn tipo de sobrecarga o de desgarro. Adems, los dolores de espalda, de cuello o de hombro venan a menudo acompaados de dolor (y otros sntomas neurolgicos) en un brazo o en una pierna. Por lo tanto, si se hubiese encontrado una anormalidad estructural en la proximidad de un nervio vertebral cuyo destino fuese un brazo o una pierna, el clnico se habra sentido muy tentado a atribuir los sntomas de dolor a esa anormalidad, sin preocuparse demasiado por hacer un diagnstico cientfico riguroso. Sin embargo, un cuidadoso examen fsico y del historial mdico sola revelar que el presunto culpable era inocente y que la distorsin sea o de disco no poda ser la responsable de los sntomas. A pesar de todo, se le segua echando la culpa del dolor a la columna vertebral. Surgi una improbable alianza entre disciplinas dispares. Los quiroprcticos, criticados por los mdicos durante aos por no ser muy cientficos, poco a poco comenzaron a ser plenamente aceptados como los especialistas en el tratamiento y diagnstico de la espalda. Ellos siempre haban mantenido que las anormalidades estructurales de la columna eran la causa del dolor de espalda. Y como los mdicos tambin crean lo mismo, era inevitable que los quiroprcticos se convirtieran en miembros de la comunidad de los terapeutas de la espalda. Los otros componentes de esta comunidad teraputica son los ostepatas, los fisiatras (especialistas en medicina fsica y rehabilitacin), los ortopedistas, los neurlogos, los neurocirujanos, los fisioterapeutas, los acupuntores, los quinesilogos y una multitud de otros profesionales que usan regmenes especiales de ejercicio o de masaje. Lo que todos tienen en comn es la idea de que la columna vertebral y su musculatura circundante son deficientes y fcilmente susceptibles de lesin, y necesitan algn tipo de intervencin fsica. La ciruga es la intervencin ms drstica y una de las ms comunes. Como se supone que algn tipo de inflamacin de origen estructural, cuya naturaleza nunca ha sido aclarada, es el responsable de la mayor parte del dolor, se suele recetar una gran cantidad de medicamentos esteroides y no esteroides. En vista de los muchos programas teraputicos y de diagnstico que se siguen hoy en da para el tratamiento de estas dolencias, cualquier interrupcin importante en la aplicacin de las terapias existentes producira un gran descalabro econmico, ya que el diagnstico y el tratamiento del dolor crnico son actualmente una industria gigantesca en los Estados Unidos. Pero un diagnstico y un tratamiento acertados economizaran enormes cantidades de dinero. En el inicio de la dcada de los setenta y en medio de esta creciente epidemia, comenc a dudar de la validez de los diagnsticos convencionales y por lo tanto de los tratamientos sobre los sndromes de dolor de cuello, hombro y espalda. Un examen ms detallado haba indicado que los msculos de esta ltima, desde la nuca hasta las nalgas, eran los principales implicados. Esto confirmaba el trabajo de todos los profesionales que a travs de los aos describieron aquello que llamaron fibromialgia, fibrositis o dolor miofascial. Mi estudio de la literatura mdica y una creciente experiencia con mis pacientes me llevaron a pensar que estas dolencias formaban parte de una patologa dolorosa que llamo el sndrome de miositis tensional (SMT) (miositis quiere decir alteracin
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fisiolgica de los msculos). El SMT es un doloroso pero inofensivo cambio en el estado de los msculos. Pero qu sucede con las seales neurolgicas y los sntomas en las piernas y los brazos? Durante un tiempo pens que deban de ser causados por una compresin estructural en la columna o por esa misteriosa inflamacin tan citada por otros profesionales. Sin embargo, a medida que el nmero de inconsistencias aumentaba, me vi obligado a concluir que el proceso que provocaba el dolor muscular tambin era el causante de los sntomas nerviosos. Pero cul era ese proceso? Cuando los mdicos realizan el historial del paciente, normalmente preguntan sobre enfermedades o sntomas pasados o presentes. Comprob que el 88% de mis pacientes tena un historial de enfermedades gastrointestinales menores tales como acidez, sntomas preulcerosos, hernia de hiato, colitis, colon espstico, sndrome de irritacin intestinal y otras reacciones inducidas por la tensin como el dolor de cabeza, la migraa, el eccema y la miccin frecuente. Aunque no todos los mdicos estn dispuestos a aceptar que estos problemas estn relacionados con fenmenos emocionales o psicolgicos, mi experiencia clnica como mdico de familia y mi propio historial mdico hacen que me sienta muy tranquilo con esta conclusin. Por ejemplo, durante varios aos he padecido frecuentes dolores de cabeza, con las tpicas visiones de luces que preceden el inicio del dolor. Alguien me sugiri que la base de estos dolores poda ser la rabia reprimida. La siguiente vez que vi las luces presagio de jaqueca, me sent e intent pensar cul era esa rabia que estaba reprimiendo. No consegu encontrar una respuesta, pero por primera vez en mi vida el dolor de cabeza no se manifest. Fue una clara prueba de que el dolor de cabeza era causado por fenmenos emocionales. Por lo tanto, era lgico suponer que los dolores de espalda tambin pudiesen formar parte del mismo grupo de trastornos de origen emocional. Cuando puse a prueba esta hiptesis y le dije a los pacientes que crea que su dolor se deba a la tensin, me sorprendi comprobar que aquellos que aceptaban el diagnstico mejoraban. Aquellos que lo rechazaban seguan igual. En aquellos primeros tiempos, todos mis pacientes acudan a sesiones de fisioterapia, y yo le ped al fisioterapeuta que les dijera que el objetivo de la terapia era solamente proporcionar un alivio provisional de los sntomas y que la verdadera recuperacin dependa de que se reconociera la naturaleza del proceso. Aquellos que mejoraron estuvieron de acuerdo con el diagnstico. Fue algo parecido a mi experiencia con el dolor de cabeza: el reconocimiento de una causa emocional en la gnesis de los sntomas serva de alguna manera para eliminar esos sntomas. Tendran que pasar muchos aos antes de que llegara a comprender la razn de este fascinante y misterioso fenmeno. En aquel tiempo se me haca difcil decirles a los pacientes que su dolor era causado por la tensin. Cualquier mdico se reira de esa idea; la persona corriente se sentira insultada si uno le sugiriese que sus sntomas fsicos estaban en la cabeza. Esta es una frase que yo evitaba a causa de su connotacin peyorativa, aunque muchas veces era el propio paciente el que la mencionaba. En ocasiones consegua explicar satisfactoriamente la conexin entre la tensin y el
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dolor, pero me vea obstaculizado por mi propia falta de comprensin de la psicodinmica implicada. Otras veces mencionaba ciertas caractersticas personales que eran muy corrientes entre los pacientes con SMT, y explicaba cmo podan producir tensin y ansiedad. Tambin seal que los sntomas eran una expresin fsica de la ansiedad y que los individuos perfeccionistas, meticulosos, responsables, compulsivos y muy trabajadores eran ms proclives al SMT. No pude proporcionar una definicin clnica del vocablo tensin, pero era una palabra con la que la gente se poda identificar. Psicolgico y emocional eran trminos peyorativos que parecan insinuar que el paciente tena algo raro; tambin evit la palabra psicosomtico porque para la mayora significaba que el dolor era falso o imaginario. Pero segu haciendo el mismo diagnstico y mi tasa de xito comenz a subir sustancialmente. En ese momento sent que comprenda la naturaleza de la dolencia y que poda predecir con alguna precisin quin iba a experimentar una mejora y quin no. Durante el examen fsico, casi todos los pacientes experimentaban sensibilidad a la palpacin de ciertos msculos, independientemente del lugar del cuello o de la espalda en que sentan dolor. Por ejemplo, alguien poda sentir dolor nicamente en el lado derecho de la regin lumbar pero luego tambin lo experimentaba cuando apretaba la parte superior de los hombros (msculo trapecio superior), la musculatura paraespinal lumbar y la parte exterior de las nalgas (glteos). Este hecho indica que el sndrome se origina en el sistema nervioso central (cerebro) y no en una anormalidad estructural local. Hacia la mitad de la dcada de los setenta yo ya haba concluido que la mayora de los sndromes dolorosos de la espalda, el cuello y los hombros, acompaados de los dolores frecuentemente observados en las piernas y los brazos, eran el resultado de un proceso inducido psicolgicamente. Es decir, se trataba de un clsico problema psicosomtico en que factores emocionales desencadenaban una reaccin en ciertos tejidos del cuerpo, lo cual produca dolor y otros sntomas neurolgicos. Cul era la naturaleza de esta reaccin? El tratamiento de fisioterapia consista en la aplicacin de calor profundo (ultrasonido), masaje profundo y la realizacin de ciertos ejercicios. La mayor parte de los pacientes experimentaba como mnimo un alivio temporal. Como yo saba que estos tratamientos aumentaban la circulacin local de la sangre, era lgico concluir que la causa de los sntomas era una reduccin del flujo sanguneo hacia los tejidos implicados. La circulacin de la Sangre est controlada por un subsistema del sistema nervioso central conocido como el sistema nervioso autnomo. Muchas de las otras patologas psicosomticas (la lcera pptica, la colitis, la migraa y los dolores de cabeza) tambin estn bajo el control del sistema nervioso autnomo. Nada podra ser ms simple: algo en el cerebro decide iniciar este proceso; los centros autnomos son activados, y en una fraccin de segundo se reduce la circulacin de sangre hacia las zonas implicadas. Esto quiere decir que los tejidos no reciben su dosis completa de oxgeno, lo que es casi con certeza la causa de los sntomas. Esto encaja con el descubrimiento de dos investigadores alemanes en 1975, segn el cual existe una pequea deficiencia de oxgeno en el ncleo de las
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clulas musculares de los pacientes con dolor de espalda, as como con los estudios, publicados en la literatura mdica, de un equipo de reumatlogos suecos en la dcada de los ochenta. Como esta premisa de que la falta de oxgeno era la causante del dolor ofreca una explicacin lgica de los sntomas, segu avanzando en ella. Adems, incluso si la causa del dolor acabase siendo algn otro proceso inducido por el cerebro, segua estando claro que el tratamiento definitivo deba orientarse hacia l, y no hacia los tejidos locales. Les dije a mis pacientes que sus espaldas estaban sanas. Les expliqu que tenan un trastorno inofensivo que deba ser tratado a travs de la mente y no del cuerpo. Toma de conciencia, comprensin, conocimiento e informacin eran los medicamentos mgicos que iban a curar este trastorno ninguna otra cosa iba a servir. En 1979 comenc a reunir a los pacientes y a darles una conferencia sobre los detalles fsicos y psicolgicos del SMT. El razonamiento estaba claro: si la informacin era la cura, yo deba buscar la mejor manera de proporcionarla. Hoy en da, estas conferencias son la piedra angular del programa teraputico y parecen ser todo lo que necesita la gran mayora de mis pacientes (entre un 80 y un 90% de ellos) para seguir avanzando hacia una curacin total. Mi visin del problema a inicios de la dcada de los ochenta queda bien reflejada en una carta que le escrib al columnista del New York Times Russell Baker, cuya columna del 16 de agosto de 1981 tena por ttulo Dnde se han ido todas las lceras?. Como pens que era algo que le iba a interesar, el 23 de septiembre de ese mismo ao le envi la siguiente carta: Estimado seor Baker: Como usted es un hombre bien informado, pens que le interesara conocer la verdadera razn de la disminucin en la incidencia de las lceras, un tema sobre el cual escribi hace unos das. Las lceras gstrica y duodenal son miembros de una familia de trastornos fsicos que, como usted seal correctamente, reflejan la presencia de grandes cantidades de tensin. Otros miembros de esta infame familia son la colitis, el colon espastico, el dolor de cabeza y una gran variedad de alergias, por nombrar slo los ms prominentes. Sin embargo, existe otro trastorno que no ha sido advertido por la comunidad mdica y que es el que ha asumido el importante papel de la anteriormente omnipresente lcera. El porqu de este intercambio de papeles constituye una historia muy interesante, a la que regresar en un momento. Este otro trastorno es el muy comn dolor de espalda (o el dolor de cuello o de hombros). Durante aos se ha dado por sentado que el dolor de espalda se debe a alguna deficiencia de la columna y de sus estructuras adyacentes, pero este diagnstico no es ms que una cortina de humo que ha logrado confundir a los mdicos y a otros profesionales de la salud. De hecho, el dolor de espalda se debe a una hiperactividad en la misma rama del sistema nervioso que produce lceras, y el culpable de esta hiperactividad es el mismo de siempre: la tensin. Estoy muy convencido de lo que estoy afirmando y mis ideas han sido publicadas en la
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literatura mdica. Sin embargo, no es para preocuparse demasiado, ya que incluso el ms doloroso e incapacitante de estos trastornos refleja un proceso bastante benigno, mucho menos peligroso que una lcera que puede sangrar o causar una perforacin y crear un problema grave. Todos estos trastornos son miembros de la misma familia y representan variantes de un proceso subyacente idntico, el proceso mediante el cual la tensin produce manifestaciones fsicas. Esta es justamente la definicin de un trastorno psicosomtico. Los ataques cardacos son manifestaciones de un tipo ms serio de proceso psicosomtico y no son equiparables a una lcera pptica. Veamos ahora el asunto del porqu de ese intercambio de papeles. Esto no se entiende a menos que uno comprenda que el propsito de una manifestacin fsica de la tensin consiste en engaar. Nuestros cerebros han decidido que sentirse tenso, que es la respuesta adecuada a estar tenso, es mucho ms insoportable y mucho menos socialmente aceptable que tener algn dolor fsico. De modo que el cerebro hace algunos ajustes en los circuitos y, en lugar de hacerte parecer un manojo de nervios, hace aparecer un dolor de estmago o de espalda. La razn por la cual la lcera tena que desaparecer era que todo el mundo comenz a darse cuenta de que era una impostora, de que lo que haba tras ella era tensin, y eso no es socialmente aceptable. El antiguo dolor de espalda siempre ha sido lo que es hoy en da, un asunto de tensin, pero nadie le prest mucha atencin hasta el advenimiento de la medicina moderna. "Aqu tenis algo genuino", dijo el cerebro. Todo el mundo cree que los dolores de espalda son lo ltimo en trastorno fsico y por lo tanto constituyen un sustituto perfecto para la tensin. La lcera ha perdido su valor y hoy en da el dolor de espalda es el nuevo abanderado del ejrcito de bs tensos. Y as pues, casi toda la gente que uno conoce tiene una historia de dolor de espalda que contar. La incidencia de todos bs tipos de sndromes dolorosos relacionados con la espalda del homo sapiens occidental ha aumentado dramticamente en bs ltimos veinte aos, mientras que la desacreditada lcera caa en el olvido. No es sta una historia fascinante? Al cabo de unos das recib la siguiente nota, reproducida aqu con la amable autorizacin del seor Baker: Estimado doctor Samo: Esa fue sin duda una historia fascinante y me ayud a entender muchas cosas acerca de mi propio dolor de espalda. Esta afliccin se presenta despus de cuatro o cinco horas frente a mi mquina de escribir y es ms intensa cuando me doy cuenta de que b que escribo est mal. La semana pasada ayud a mi hijo en una mudanza pero le advert que probablemente no iba a aguantar mucho tiempo por culpa de mi espalda. Result que la mudanza fue una actividad bastante placentera, en el sentido de que era una labor manual que consista en levantar, cargar y empujar objetos, y todo ello realizado en un agradable ambiente rstico. Adems, mi mente estaba totalmente relajada. Pues bien, despus de diez horas de actividad, me acord
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de mi espalda por primera vez desde la maana, y slo para percatarme de que no haba sentido la menor molestia en todo el da. Atentamente, Russell Baker En 1981 yo crea que las manifestaciones fsicas eran un sustituto para la ansiedad. Ms adelante, una nueva idea me llev a una mucho mejor comprensin del problema y, por consiguiente, a una forma ms efectiva de tratamiento. Esta idea consista en que los fenmenos emocionales inconscientes requeran sntomas fsicos. Y, desde luego, las lceras no han cado en el olvido; hoy en da se dice que son causadas por la presencia de una bacteria en el estmago. Mi opinin es que las lceras siguen siendo inducidas por el estrs y que la bacteria no es ms que una parte de ese proceso. Pero ya no son tan comunes como antes y ni tan frecuentes como los trastornos dolorosos. En 1982 llev a cabo el primer control de seguimiento de mis pacientes. Ciento setenta y siete escogidos al azar entre los que recibieron tratamiento entre 1978 y 1981 fueron entrevistados sobre su nivel de dolor y su capacidad funcional. El 76% de ellos llevaba una vida normal y esencialmente se encontraba libre de dolor. Catorce pacientes haban experimentado alguna mejora y veintiocho (16%) no mejoraron y fueron considerados fracasos de tratamiento. Hay que mencionar dos hechos importantes respecto a este ltimo grupo: antes de acudir a m, la mayora de ellos tena una larga historia de dolor de espalda y haba recibido mltiples tratamientos, incluyendo ciruga en algunos casos, y a pesar de todo continuaba con sntomas agudos; adems, no tuve la oportunidad de preseleccionar a ninguno de ellos antes de que pidiera una cita. Desde 1987 he entrevistado a los pacientes que piden una cita para determinar si nuestro programa es adecuado para ellos. La mayora de los que presentan estos sndromes de dolor rechaza la idea de que su problema tenga un origen emocional y por lo tanto no podra beneficiarse de nuestro programa teraputico, ya que la aceptacin del diagnstico es esencial para el xito del tratamiento. En la actualidad acepto alrededor del 50% de los que me llaman. Cuando soy criticado por aplicar este criterio de seleccin, le recuerdo a mis crticos que, al igual que un cirujano que se niega a operar cuando el riesgo es excesivo, tengo todo el derecho a trabajar nicamente con pacientes que tengan unas aceptables posibilidades de xito. Esta seleccin no me beneficia slo a m; le evita gastos intiles y molestias al paciente. A pesar de esta falta de seleccin antes de 1987, un segundo control de seguimiento ese ao revel un aumento en la eficacia del tratamiento desde 1982. Esta vez pusimos el listn ms alto y limitamos el grupo examinado a la gente con tomografa computarizada de su hernia de disco. Esta anormalidad es la responsable de la mayora de las cirugas de espalda y, sin embargo, segn nuestra experiencia, rara vez es la responsable del dolor. Ciento nueve de estos pacientes elegidos al azar fueron entrevistados. Entre uno y tres aos despus del fin del tratamiento, noventa y seis personas (88%) llevaban una vida normal y no sentan ningn dolor, once haban experimentado alguna mejora y slo dos
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seguan igual un avance considerable con respecto a los resultados de 1982. A qu se debi esta notable mejora en nuestros resultados? Mi capacidad para explicar la naturaleza del SMT haba aumentado y por lo tanto los pacientes tenan ms confianza en el diagnstico; adems, en 1985 dej de recetar fisioterapia. Aunque todos los fisioterapeutas eran plenamente conscientes de la naturaleza del proceso que estaban tratando y recalcaban el hecho de que los factores psicolgicos y no los fsicos eran los verdaderos causantes del dolor, comprobamos que algunos pacientes se centraban en el tratamiento fsico, fingan creer en lo que yo enseaba y experimentaban como mximo una cura placebo (una cura basada en la fe ciega y generalmente transitoria). Adems, al solicitar un tratamiento fsico dos o tres veces a la semana, estbamos centrando la atencin de nuestros pacientes en sus cuerpos, mientras que el xito del tratamiento requera que la atencin pasase del plano fsico al emocional. El perjuicio potencial era mayor que el beneficio potencial. Creo que este cambio desempe un importante papel en la mejora de las estadsticas. Aunque no hemos hecho un tercer control de seguimiento, creo que nuestros resultados son hoy mejores de lo que eran en 1987. Esto lo atribuyo al proceso de seleccin y tambin a mi mayor comprensin de la psicologa del SMT. Cuando colaboraba en un artculo mdico con Stanley Coen, un colega psicoanalista, l sugiri que probablemente los sntomas fsicos no fuesen una expresin fsica de la ansiedad, lo que haba sido mi hiptesis de trabajo durante aos, sino el resultado de lo que los psicoanalistas llaman un mecanismo de defensa, un trmino que considero algo engaoso. El objetivo de un mecanismo de defensa (de los sntomas fsicos, en este caso) consiste en desviar la atencin de la gente hacia el cuerpo, de modo que pueda evitar tomar conciencia de ciertos sentimientos inconscientes (reprimidos). Esta nueva comprensin del papel de la represin fue un hito importante en el viaje que haba iniciado haca unos quince aos. Esta idea no slo encajaba perfectamente con el diagnstico, sino que me proporcionaba por primera vez una explicacin de por qu la gente mejoraba cuando comprenda y aceptaba lo que estaba ocurriendo. En ese momento se explicaba el hecho de que alguien en Peora, Illinois, leyese alguno de mis libros sobre el SMT y experimentase una mejora completa sin haber hablado nunca conmigo o haber sido examinado por m. El misterio haba sido resuelto. Una vez que el paciente aceptaba el diagnstico, el conocimiento de lo que estaba sucediendo destrua la estrategia del cerebro. Aunque siempre habamos sabido que el SMT era un proceso inducido por el cerebro, no sabamos por qu ste lo llevaba a cabo. Ahora estaba claro que el objetivo de los sntomas era desviar la atencin del paciente y alejarla de las emociones escondidas, y que, al desenmascarar esta operacin encubierta y de ese modo ponerle fin, el dolor desaparecera, como de hecho ocurri. Aunque estas ideas sobre la conexin psicosomtica representan la culminacin de la experiencia clnica de veinticuatro aos, son, de hecho, el punto inicial para este libro. Y aunque estas ideas se desarrollaron a partir de mi experiencia con el diagnstico y el tratamiento del dolor, creo que pueden aplicarse a muchos trastornos mdicos. De hecho, pienso que todo el mundo tiene
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sntomas psicosomticos (es decir, derivados de la conexin psicosomtica). Muy pocas personas, si es que hay alguna, viven sin experimentar una o ms de estas manifestaciones, ya que stas reflejan la organizacin evolutiva de la psique humana. Y lo ms importante, estas manifestaciones demuestran que no hay separacin entre la mente y el cuerpo; que los dos estn inextricablemente interconectados. Uno no puede estudiar la patologa de las enfermedades humanas sin tomar en cuenta el papel de la psique. Mi experiencia con los sndromes de dolor ms comunes me ha demostrado la insensatez de descuidar los componentes emocionales de la enfermedad humana. En algunos casos las emociones desempearn un papel secundario; en otras, el principal. Descuidar esta dimensin es una omisin tan grande como ignorar el papel de los microorganismos en una enfermedad. Qu emociones son tan terribles para hacer que el cerebro someta a alguien a un fuerte dolor fsico y a espantosos sntomas neurolgicos? La respuesta a esta pregunta es bsica para la comprensin no slo de estos sndromes dolorosos sino de la gama completa de trastornos psicosomticos. Los conflictos siempre estn presentes en el inconsciente, nacidos de los varios elementos que constituyen el mosaico de la psique humana. Estos conflictos generan el desarrollo de emociones que no pueden ser toleradas y que, por lo tanto, deben ser reprimidas. Como estos sentimientos indeseables parecen querer manifestarse, la mente tiene que hacer algo para evitar que lleguen a la conciencia. De ah vienen los sntomas derivados de la conexin mente-cuerpo. Este libro explora la naturaleza y el contenido de estos sentimientos indeseables y explica por qu la mente elige camuflar la agitacin emocional mediante el dolor fsico.

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Primera

parte

La psicologa y fisiologa de los trastornos psicosomticos

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1 La psicologa de los trastornos psicosomticos: una historia de dos mentes

Como el SMT y otros trastornos equivalentes son iniciados por fenmenos psicolgicos, una explicacin de la psicologa de los trastornos psicosomticos es el lugar lgico por dnde empezar. Estos trastornos no son enfermedades, sino ms bien estados sintomticos inducidos por el cerebro para cumplir un determinado propsito psicolgico. Creo que vas a poder sentirte identificado con alguno de los siguientes escenarios. Eres una mujer soltera y tienes entre veinte y cuarenta aos. Puedes tener o no un grado universitario, pero intentas abrirte camino en tu profesin. Tu historia familiar podr ser buena, indiferente o psima, pero puedes recordar cosas de tu infancia que te resultan dolorosas o desagradables. Tu vida amorosa, seas heterosexual u homosexual, es claramente mejorable y no nubes si casarte o no casarte, si establecer o no una relacin a largo plazo. Te preguntas si quieres o no formar una familia. Es posible que tengas problemas de dinero y ests preocupada por tus padres. Te sientes presionada por todas estas circunstancias y, para empeorar ms las cosas, sientes una fuerte necesidad de hacer que todo funcione, a la perfeccin si es posible, una fuerte compulsin por ser una buena persona, alguien que le caiga bien a todo el mundo, alguien en quien pueda contar para ayudarlos en los momentos difciles. Quiz tienes la misma edad que esta mujer pero ests casada. Tu matrimonio puede estar entre bastante bueno y espantoso, pero en cualquier caso el estar casada ha agregado una gran cantidad de presiones a tu vida, presiones que no tenas antes. Te est costando mucho ms encontrar el tiempo necesario para progresar en tu profesin. Incluso mantenerse en forma se ha convertido en un reto. Si el matrimonio anda mal, el estrs es an mayor. Intentas luchar por salvar tu matrimonio? Habrs escogido mal tu pareja? Encontrars algn da la pareja ideal? El tiempo vuela y ya puede ser demasiado tarde para tener hijos. Compliquemos an ms las cosas. Tienes uno o ms hijos. Si eres una mujer trabajadora, las presiones son enormes. Incluso si eres un ama de casa, los nios cambian de forma drstica tu vida, especialmente si eres una madre dedicada y responsable. Deberas dejar de trabajar? Qu es lo mejor para tus hijos? Qu es lo mejor para ti? Paradjicamente, los nios por regla general aumentan el estrs de un matrimonio. Ahora hay mucho menos tiempo para el romanticismo, los juegos y la diversin; la despreocupada vida de la joven pareja recin casada ha terminado. Para loa padres de un beb, una buena noche de sueo es algo poco comn. Cada ao, la paternidad y la maternidad crean nuevas responsabilidades, ms restricciones a la libertad de la pareja. Esto se aplica tanto al padre como a la madre, por supuesto, a menos que el primero sea un machista de la vieja escuela cuyo lema es: La madre cuida a los nios, yo me encargo de conseguir el dinero.
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Es posible que pertenezcas a una tradicin cultural en que las familias numerosas son la regla y en que cinco, seis, siete u ocho hijos es algo comn. Te encanta la idea de tener muchos hijos, nunca te has sentido agobiada, pero por alguna extraa razn has comenzado a tener dolor de espalda. (Resulta que eres una persona meticulosa y aprensiva.) Por qu todos estos escenarios se refieren nicamente a los aspectos negativos de la vida? La realidad psicolgica es que mientras todos tratamos conscientemente de hacerlo lo mejor posible, las presiones de la vida producen reacciones internas en el inconsciente de las cuales no tenemos conciencia. Seguimos sin tener conciencia de ellas incluso cuando llegan a ser lo suficientemente perturbadoras para producir sntomas fsicos. La dimensin emocional incluye dos tipos de mente: la conocida mente consciente y la mente Inconsciente, una tierra remota que de hecho tiene una Influencia ms profunda en nuestras vidas, en lo que hacemos y dejamos de hacer, que su contrapartida consciente. Aunque mucha gente piensa que el poder de la decisin radica en la mente consciente, el hecho es que se trata de un proceso que se basa en todo lo que se ha aprendido y sentido en el pasado, incluyendo la informacin que reside en el inconsciente. Adelantemos el reloj algunas dcadas: ahora tienes entre cuarenta y cinco y setenta aos. Los hijos han crecido y se han ido; es posible que te sientas vaca y desmotivada. Si tu matrimonio no ha sido bueno, puede que se deteriore an ms, hacindote sentir atrapada, queriendo marcharte pero sin atreverte a hacerlo por una serie de razones, a menudo econmicas. Comienzas a preguntarte si tu vida ha valido la pena. Y, por extrao que parezca, fuertes sentimientos negativos acerca de tu padre o tu madre an no han desaparecido. De hecho, siguen reprimidos y pueden dar lugar a sntomas. Es posible que nunca hayas tenido un hijo y, en un nivel emocional profundo, sientas tantas carencias que comiences a desarrollar sntomas. Unos padres ya muy mayores pueden necesitar de muchos cuidados, provocando enormes cantidades de rabia interna, de la cual no tendrs ninguna conciencia. A pesar de tu genuino amor por tu padre o tu madre, la ira inconsciente surgir espontneamente. Cuando alcance un cierto nivel crtico, aparecern los sntomas. La jubilacin es generalmente peligrosa para tu salud, seas hombre o mujer. La prdida de estatus y el cambio de estilo de vida casi siempre producen perturbadoras reacciones internas que pueden causar sntomas emocionales o fsicos. Algunos de los sentimientos ms intensos surgen en la vida de la mujer de un jubilado. Ahora tienes que convivir continuamente con tu marido; es posible que tengas que cocinar tres veces al da. Una mujer coment que es como tener de nuevo a un adolescente en casa. Si tu marido enferma, puedes multiplicar la ira interna por diez. No importa lo mucho que lo quieras; el inconsciente no es ni lgico ni razonable. Si tu matrimonio fue algo difcil antes de su enfermedad, lo ms probable es que sta empeore las cosas y aumente tu ira interna.
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Eres un joven soltero, has acabado tus estudios y te resulta muy difcil encontrar y mantener un empleo adecuado. O quiz tienes uno bueno pero es una verdadera olla a presin. Trabajas muchas horas, realizas una buena labor, pero no hay ningn ascenso a la vista. Es posible que no ganes lo suficiente para vivir por tu cuenta y tienes que seguir en casa de tus padres, lo cual se te hace muy difcil de sobrellevar a causa de la problemtica relacin que mantienes con tu padre (o con tu madre, o con tu hermano o hermana). Las mujeres pueden resultar un problema, o al menos encontrar una con la que te sientas a gusto. A veces sales con chicas poco adecuadas para ti, pero tu necesidad de gustar y de ser aceptado hace que te conformes con menos que tu ideal. Como te sientes inseguro, aceptas trabajos de poco nivel que estn por debajo de tus capacidades. En el fon-lio de tu ser sientes que no vales gran cosa. Eso te enfurece. O quiz seas homosexual. Tu pareja es VIH positivo. O no tienes pareja y desearas poder encontrar una. An no has salido del armario y hecho pblica tu tendencia sexual: ni tu padre ni tu jefe estn al tanto. Puede que ni t mismo ests muy seguro. O tienes alrededor de treinta y cinco aos, ests casado y con dos hijos pequeos, eres el propietario de un pequeo negocio o trabajas para una gran empresa. Tienes xito pero siempre has sido una persona que se preocupa por todo, incluso cuando eras nio. Eres extremadamente sensible y fcil de herir; siempre te denigras a ti mismo; crees que le tienes que caer bien a todo el mundo y haces lo imposible por ayudar a cualquiera que lo necesite, para luego quedar en la duda sobre si has hecho lo suficiente o fuiste Io bastante bueno. Siempre sientes la necesidad de probarte a ti mismo. Sabes que eres una persona ansiosa; has tenida ataques de pnico. Curiosamente, muy poca gente sabe esto de ti porque proyectas una imagen de fuerza. Fsicamente eres bastante imponente. Es posible que siempre hayas sido una persona fsicamente muy activa: tenis, jogging, baloncesto, voley, esqu Llevas varios aos casado, no tienes hijos y trabajas en publicidad o en un bufete de abogados. Tu jefe es un tirano y te tiene siempre bajo presin. Tu mujer quiere comenzar una familia pero t no ests seguro de si es un buen momento. Hace un ao te comenz a doler la espalda; la resonancia magntica revel una hernia de disco. Ahora tienes miedo de practicar cualquiera de los deportes que tanto te gustaban y ests comenzando a deprimirte. Quiz ya ests cerca de los cincuenta aos. Has tenido mucho xito, has logrado una, buena estabilidad econmica, pero siempre te ests metiendo en nuevos proyectos y buscando nuevos desafos. Por lo visto, te resulta imposible relajarte y disfrutar de tus logros. Comienzas a desarrollar sntomas fsicos. Has jugado al golf durante toda tu vida y te encanta este deporte. A tu mujer le gustara que practicaseis algn deporte juntos. Como no le interesa el golf, sugiere el tenis. Has intentado aprender a jugar al tenis slo para agradarla, pero no se te da bien y no te gusta. Despus de muchos aos sin darte problemas, tu espalda ha comenzado a dolerte de nuevo. O llevas trabajando en la misma fbrica durante veinte aos. Eres bueno en tu
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trabajo pero tienes un nuevo supervisor que te hace la vida imposible y no te deja tomar decisiones. Adems, est continuamente asignndote tareas que deberan ser realizadas por empleados ms jvenes y con menos experiencia. Estos das no te ests sintiendo bien fsicamente. Y, coincidentemente, ese joven que trabaja en tu departamento desde hace un ao parece tener problemas en el cuello y en los brazos; ha estado a menudo de baja por enfermedad durante los ltimos meses. Despus de hablar con l, te ha dado la impresin de que odia su trabajo y que slo sigue en la empresa porque el sueldo es bueno. Adems, est casado y tiene tres hijos. Tienes setenta aos. Hace un ao, en contra de tu opinin, tu familia vendi la empresa a la que le habas dedicado tu vida. Ellos eran el cerebro financiero de la empresa, pero t fuiste el genio creativo que la fund. Hace seis meses que tienes un fuerte dolor de cadera, un dolor para el que los mdicos no encuentran explicacin. A veces es tan intenso que ni siquiera puedes caminar un par de manzanas. Probablemente estos breves bosquejos no describan la vida de todos los lectores. Su objetivo es resaltar uno de los mensajes principales de este libro: todos estamos sometidos a algn tipo de presin. Todos reaccionamos interiormente ante estas presiones, y todos desarrollaremos sntomas fsicos en respuesta a estos sentimientos interiores. No importa cmo reaccionemos conscientemente ante las presiones de la vida, otro mundo de reacciones existe en el inconsciente. Como no somos conscientes de estos sentimientos y no los podemos controlar, y dado que son tan amenazadores y aterradores, el cerebro va a producir automticamente sntomas fsicos para evitar que los peligrosos sentimientos se manifiesten y accedan a la conciencia. As es como aparecen los sntomas psicosomticos, unos sntomas que son universales en la sociedad occidental. No son una seal de enfermedad mental o emocional. Verlos como algo anormal o aberrante conduce a grandes errores mdicos.

La estructura de la mente emocional (psique) Sigmund Freud desarroll el concepto de inconsciente y el de represin de las emociones en el inconsciente. Creo que los trastornos fsicos psicognicos (es decir, los trastornos inducidos por las emociones) se desarrollan a causa de los sentimientos reprimidos. Por lo tanto, mis teoras estn basadas en los conceptos psicoanalticos fundamentales. No soy psicoanalista y no tena ninguna idea preconcebida acerca de la naturaleza psicolgica de estos trastornos cuando comenc a estudiar este problema. Sin embargo, pronto me qued claro que los complejos de sntomas que estaba estudiando eran el resultado de un proceso que haba comenzado en lo que los psiclogos llaman el inconsciente, esa parte del mundo emocional de la cual no tenemos conciencia, y que los sntomas fsicos eran una reaccin ante los sentimientos inconscientes. Por lo tanto, como ocurre con tantos otros elementos del mundo de la psicologa y de la psiquiatra, sin Freud an estaramos buscando una respuesta. Si l no hubiese introducido la
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idea de represin, seguiramos atribuyendo los sntomas a los nervios y no tendramos la menor idea de qu camino teraputico seguir. Segn Freud, la mente emocional consta de tres componentes que sus traductores han llamado el superego, el ego y el id. Los psiclogos transaccionales se refieren a estos tres componentes como el padre, el adulto y el nio. Para la enseanza de mis teoras prefiero esta ltima terminologa. El padre es la parte de la mente que nos dice qu es lo que est bien y qu es lo que est mal, cmo debemos comportarnos y cmo debemos actuar tica y moralmente. Este pudre reside tanto en la mente consciente como en la Inconsciente y desempea un papel fundamental en los trastornos fsicos psicognicos. El padre es sinnimo de conciencia moral, es lo que nos hace perfeccionistas y nos convierte en lo que yo llamo buenistas. Un buenista siente una compulsin por agradar, por ser una buena persona, por ser amable; evita la confrontacin, es un pacificador, siempre est alerta para ver si puede ayudar a alguien, Incluso si eso implica algn sacrificio. El buenista siente una gran necesidad de gustar, aunada al miedo de no gustar. El perfeccionista es trabajador, meticuloso, responsable, una persona ambiciosa que persigue el xito y que tiene tendencia a preocuparse demasiado por todo. El ultraperfeccionista no se contenta con sobresalir en su campo de actividad V est siempre buscando compulsivamente nuevos desafos. El adulto opera tanto en la esfera consciente como en la inconsciente. Es el mediador, el ejecutivo, el capitn de la nave. Su papel consiste en hacer que funciones en un ptimo nivel y en protegerte de peligros tanto externos como internos. El adulto inconsciente puede reaccionar de forma automtica ante ciertas situaciones; de ah que sus decisiones no sean siempre lgicas o racionales desde un punto de vista consciente. Esta tendencia a la irracionalidad en el funcionamiento mental inconsciente es fundamental para comprender los trastornos psicosomticos. El mundo de las emociones est compuesto de dos mentes; muchas veces experimentamos el dominio de la parte inconsciente sobre la consciente. El SMT y otros trastornos equivalentes son ejemplos de ese dominio. Por ltimo est el nio, la parte de la mente que no reconocemos pero que desempea un papel crucial en nuestra vida diaria. Todo es inconsciente, desde luego, o nos sentiramos continuamente avergonzados. Al igual que un nio real, esta parte busca el placer, tiene tendencia al ensimismamiento, es dependiente, irresponsable, encantadora a menudo ilgica e irracional. Pero, a diferencia del nio esta parte est continuamente enfadada. Tambin es poderosa, por mucho que se vea a s misma dbil e inferior despus de todo, no soy ms que un nio. Est continuamente en conflicto con el padre una lucha de gran importancia para los trastornos psicosomticos. Las ideas presentadas por Heinz Kohut, un eminente psicoanalista del siglo XX, son esenciales para comprender la secuencia de hechos que llevan a los sntomas fsicos. En lugar de hablar del nio, Kohut postul la existencia de un yo en cada uno de nosotros que se desarrolla bien o mal durante los primeros meses de vida. Kohut crea que el ensimismamiento, tcnicamente conocido como
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narcisismo, es normal y saludable si se desarrolla adecuadamente, ya que el narcisismo indica un yo ms o menos cohesionado. Seal la existencia de una lnea de desarrollo para el narcisismo que va desde ste hasta la plena madurez. Segn Kohut, el narcisismo nunca es abandonado y constituye un fenmeno potencialmente saludable que, en un ambiente favorable, se desarrolla hasta alcanzar las formas maduras de la autoestima. Sin embargo, lo que me interes especialmente fue la referencia que hizo Kohut a lo que llam rabia narcisista. Sugiri que el trauma emocional experimentado durante los aos de desarrollo infantil era el responsable de esta rabia. Yo pens que quiz poda haber algo de esta rabia en todos nosotros, y me pregunt si la presin sobre este yo inherentemente narcisista que reside en todos nosotros podra producir la rabia-ira que pareca ser la responsable de los trasturnos psicosomticos. Esta idea est desarrollada ms tensamente en la seccin que sigue. Con estos antecedentes, podemos examinar ahora qu es lo que sucede exactamente en el inconsciente y qu da lugar a los sntomas fsicos.

Presin y rabia en el inconsciente Creo que la rabia en el inconsciente tiene tres fuentes potenciales: 1. Aquello que puede haber sido generado en la infancia y que nunca se ha disipado. 2. Aquello que es producto de una presin autoimpuesta, como le ocurre a la gente voluntariosa, perfeccionista o buenista. 3. Aquello que constituye una reaccin ante las presiones concretas de la vida diaria. He usado la analoga de una cuenta corriente para explicarle esto a los clientes. Los depsitos de rabia no slo se hacen durante la infancia, sino a lo largo de toda la vida de una persona. Como nunca se realizan reintegros, la rabia que hay en la cuenta se va acumulando. As, la rabia se convierte en ira, y cuando alcanza un nivel crtico y amenaza con irrumpir en la conciencia, el cerebro crea dolor o algn otro sntoma fsico como una maniobra de distraccin para evitar una violenta explosin emocional. La siguiente historia real es una grfica y dramtica demostracin de este proceso. Slo una pequea proporcin de los pacientes con SMT tiene un historial tan problemtico y difcil como ste. Sin embargo, uso el ejemplo de esta paciente porque deja clarsima la relacin entre los sentimientos reprimidos y el dolor. Una carta de Helen Unos meses antes de los hechos que Helen describe en mi carta, yo la haba
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curado de su dolor de espalda. Al cumplir cuarenta y siete aos, record haber sufrido abusos sexuales a manos de su padre durante su infancia y adolescencia. Helen decidi entrar en un grupo de apoyo para mujeres adultas vctimas de incesto. El da de la primera reunin la espalda comenz a dolerle, pero como haba sido paciente ma no se preocup ya que conoca la razn psicolgica que estaba detrs de ese dolor. Para describir lo que sucedi a continuacin, es mejor usar las propias palabras de Helen: Fui a la reunin con las otras seis mujeres e Intent controlarme y no dejarme llevar por mis emociones y mi infelicidad frente a personas que acababa de conocer. Quera ver si este tipo de grupo era el indicado para m. Pero por mucho que intentara mantener una cierta distancia, me vi abrumada por la cantidad de dolor y sufrimiento que el abuso sexual haba causado en las vidas de estas mujeres y tambin en la ma. Durante las cuarenta y ocho horas siguientes, el dolor fue aumentando gradualmente hasta obligar a Helen a quedarse postrada en cama: estaba paralizada por el sufrimiento. Le dijo a su marido que no entenda por qu senta tanto dolor. Como haba seguido mi tratamiento, comprenda el propsito psicognico del dolor y se preguntaba por qu la terapia habitual no estaba funcionando. l le respondi: Ests hablando de cuarenta aos de Ira reprimida. Esto es lo que sucedi a continuacin (segn cuenta en su carta): r Y entonces, en un instante, comenc a llorar. A llorar como nunca he llorado. A derramar lgrimas llenas de ira, de angustia y de desesperacin. Lgrimas duras y profundas, lgrimas sin control, que eran mucho ms que una queja sobre mi dolor de espalda. Y me escuch a m misma decir cosas como: por favor, protgeme, no quiero salir nunca de debajo de estas mantas, tengo tanto miedo; por favor protgeme, no he hagas dao, quiero cortarme las venas, por favor, djame morir, tengo que escapar, me siento enferma y muchas otras cosas ms. No poda parar, y Dios lo bendiga, mi marido me abraz durante todo el tiempo. A medida que lloraba y que exteriorizaba todos estos sentimientos, fue como si hubiese, literalmente, un canal o una tubera entre mi espalda y mis ojos, a travs del cual el dolor flua hacia fuera. Yo SENTA cmo el dolor flua hacia fuera a medida que lloraba. Fue una experiencia extraa e increble. Supe realmente supe que lo que estaba sintiendo en ese momento era exactamente lo mismo que sent cuando nia, cuando nadie me protegi ni cuid de m, el mismo miedo, el mismo dolor, la misma soledad, Ia misma vergenza, el mismo horror. Mientras lloraba volv a ser nuevamente esa nia y reconoc las emociones que haba sentido toda mi vida y que siempre haba considerado absurdas o, como mnimo, extraas. Quiz haba perdido toda conexin con mi cuerpo y haba reprimido todo lo que sent cuando era joven. Pero los sentimientos estaban ah y ahora fluan hacia fuera de mi ser. Le estoy muy agradecido a Helen (he cambiado su verdadero nombre) por dejarme incluir partes de su carta; ilustran perfectamente el proceso que existe tras el SMT y otros sndromes parecidos. Su historia demuestra los siguientes
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Importantes puntos: 1. Los sentimientos generados en la infancia y la niez residen permanentemente en el inconsciente y pueden causar sntomas psicolgicos y fsicos a lo largo de la vida. 2. Los sentimientos intensos, dolorosos, embarazosos y amenazadores como la ira, la rabia, la tristeza y la vergenza son reprimidos y se acumulan en el inconsciente. 3. Las emociones reprimidas intentan constantemente acceder a la conciencia es decir, salir del inconsciente y manifestarse de una forma consciente. 4.El objetivo de los sntomas, fsicos o emocionales, consiste en evitar que los sentimientos reprimidos se hagan conscientes, y para ello desvan la atencin hacia el mundo fsico. Es una estrategia evasiva, una maniobra de distraccin. La historia de Helen ilustra estos cuatro puntos. En menos de dos das su dolor aument a pesar de que ella conoca su origen. Gracias a sus conocimientos sobre el SMT, saba que la comprensin de aquello que estaba siendo reprimido normalmente sera suficiente para eliminar el dolor. En este caso no fue as porque poderosos, dolorosos y amenazadores sentimientos estaban a punto de irrumpir en la conciencia. El dolor aument en un intento desesperado por evitar esta irrupcin. Pero fue imposible reprimir estos sentimientos, y cuando stos irrumpieron en la conciencia, el dolor desapareci. El dolor haba perdido su razn de ser; haba fracasado en su misin. En la gran mayora de los casos, la estrategia del cerebro funciona; logra reprimir los sentimientos, y el dolor persiste. Sin embargo, los psicoterapeutas que trabajan conmigo me dicen que reacciones como la de Helen, aunque no tan dramticas, suelen ocurrir en el curso de una terapia efectiva. Al igual que le sucedi a ella, el dolor desaparece despus de la experiencia emocional. Se ahorrara mucho tiempo y esfuerzo si todos mis pacientes pudiesen experimentar un cambio tan radical. Pero como no suele ser as y como yo no s de qu manera provocarlo, tenemos que seguir un proceso ms laborioso para eliminar el dolor. El paciente promedio con SMT no tiene el mismo nivel de rabia reprimida que Helen y, por lo tanto, no explota de la misma forma que ella. Ira inconsciente y sentimientos insoportables: los culpables ocultos En realidad, poseemos tres mentes: la consciente, la inconsciente y la subconsciente. Este libro se ocupa principalmente de las dos primeras. La tercera, la mente subconsciente, es el asiento de la percepcin, la cognicin, la produccin del lenguaje, la comprensin, la razn, el juicio, las habilidades fsicas e instrumentales y es la fuente de la creatividad. Es un rea fascinante de la mente pero en este caso slo es relevante en la medida en que el aprendizaje tiene lugar en el subconsciente, y el aprendizaje es la base del proceso teraputico.
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Para comprender el proceso que tiene lugar entre el cuerpo y la mente, son necesarios algunos conocimientos sobre la mente inconsciente. Ya he preparado un poco el terreno con la descripcin del padre, del adulto y del nio, todos los cuales residen en el inconsciente. La siguiente tabla puede servirnos de ayuda: La mente consciente La mente inconsciente

Externa Lgica Intelectual Controlada Madura Preocupada por los dems Busca la perfeccin Intenta ser bondadosa Culpable Valiente Independiente Segura de s misma Civilizada Moral

Interna Irracional Emocional Salvaje Infantil Narcisista, ensimismada Se siente presionada ira Se siente presionada ira Despreocupada Miedosa Dependiente Baja autoestima Salvaje Amoral

El inconsciente no es totalmente negativo, como se podra deducir de las caractersticas presentadas. Slo estoy enfatizando aquellas que llevan a sntomas fsicos. La mente consciente es perfectamente capaz de lidiar con las presiones de la vida diaria. Son las reacciones internas a estas presiones las que dan lugar a la ira acumulada, y a la amenaza de que esa ira irrumpa en la conciencia. Esa amenaza es la que requerir un trastorno fsico como distraccin. La ira en el inconsciente es percibida por ste como peligrosa y amenazadora, y de ah la reaccin excesiva en forma de dolor y otros sntomas fsicos. Para evitar cualquier confusin es esencial dejar clara la importante diferencia que existe entre la ira o la rabia que sentimos conscientemente y la emocin reprimida a la que me estoy refiriendo aqu. La investigacin mdica actual sobre la relacin entre las emociones y el dolor, especialmente el dolor crnico, se concentra exclusivamente en lo que podemos llamar emociones percibidas. Esto incluye sentimientos como la ira, la ansiedad, el miedo y la depresin. La persona que experimenta estos sentimientos es consciente de ellos, ya que no se encuentran reprimidos en el inconsciente. Segn mi experiencia, estos sentimientos conscientes pueden agravar pero nunca causar un cuadro de dolor. El SMT nos ensea que los sentimientos que la mente percibe como peligrosos, y que por lo tanto reprime, son los nicos que producen reacciones fsicas.
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La represin de la ira consciente El eminente psicoanalista Willard Gaylin escribi en 1984 un libro muy importante titulado The Rage Within (La ira interior). Se trata de un lcido y erudito tratado sobre las musas y los efectos de la ira y la rabia en la era moderna. El doctor Gaylin deja claro que el control de la ira es un hecho de la vida diaria y, por lo tanto, un problema psicosocial de gran magnitud. La ira inhibida o conscientemente anulada contribuye a aumentar la acumulada en el inconsciente. Mi trabajo consiste en el tratamiento de trastornos dolorosos que son el resultado directo de la ira-rabia reprimida (inconsciente) y anulada (consciente). Si bien la ira contenida (y consciente) desempea un papel en la gnesis del SMT, es mucho menos importante que la generada en el inconsciente a raz de: 1. Un conflicto interno. 2. El estrs y las tensiones de la vida diaria. 3. La ira residual proveniente de la infancia o la niez. Adems, la gente que recibe tratamiento para su SMT mejora consistentemente; y no se puede decir lo mismo en el caso de todos los que reciben tratamiento para el dolor crnico dentro de la comunidad mdica en general. Ira - no enfado La intensidad del enfado, hasta alcanzar el nivel de la Ira, es la que determina la necesidad de sntomas fsicos que sirvan como estrategia evasiva. La amenaza de que la ira irrumpa en la conciencia debe ser lo suficientemente grave para generar un sndrome de miositis tensional o algn otro sndrome parecido.

Cmo sabes que la ira es la culpable? Los pacientes han sido mi principal fuente de informacin a lo largo de mis experiencias con los trastornos psicosomticos. He aprendido mediante la observacin. Adems, nuestros psiclogos encuentran repetidamente evidencias de tristeza y de ira reprimida, as como un miedo inconsciente de estos sentimientos. Helen es un clsico ejemplo. Abundan los ejemplos, como el del hombre cuya familia vendi, pese a sus objeciones, una empresa que era el orgullo y la alegra de su vida; el que se senta obligado a participar en actividades que no le gustaban para agradar a su mujer; las docenas de hombres y mujeres que tienen que cuidar a unos padres ya muy mayores, sin poner objeciones conscientemente, pero hirviendo por dentro;
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aquellos que como Helen fueron vctimas de abusos sexuales en la infancia; la mujer con seis hijos que adora ser madre pero que no es consciente de la ira interior que le produce todo lo que la maternidad comporta; la madre que siempre tiene un ataque de dolor despus de las vacaciones debido a la enorme cantidad de trabajo que tiene que realizar para la familia y que todo el mundo da por sentado o el hombre de cincuenta y cinco aos que siente ira hacia su madre o su padre desde la infancia. Creo que, en mayor o menor grado, todos albergamos un cierto nivel de ira reprimida; es algo normal en nuestros tiempos y en nuestra cultura. Todos sufrimos algn tipo de presin. Aunque es positivo ser consciente de esta ira, es Igualmente importante examinar sus orgenes. Antes de que lo hagamos, unas palabras sobre la evitacin.

La evitacin: el sntoma como maniobra de distraccin Como seal en la introduccin, Stanley Coen, psicoanalista de la Universidad de Columbia y escritor, sugiri que el objetivo del dolor era desviar la atencin de las emociones amenazadoras y atemorizadoras, y evitar su expresin. Esto era crucial para entender la relacin entre las emociones y los sntomas fsicos, y, como veremos en el captulo sobre el tratamiento, para entender por qu el conocimiento puede eliminar los sntomas. Los sntomas no son sustitutos fsicos de los sentimientos negativos como la ansiedad. Tampoco son un autocastigo por los malos pensamientos o la culpa. Son parte de una estrategia diseada para mantener nuestra atencin centrada en el cuerpo, y as evitar que ciertos sentimientos peligrosos irrumpan en la conciencia y tengamos que enfrentarnos a ellos. La experiencia de Helen representa una combinacin de ambas cosas. Ella estaba llena de ira y de vergenza por culpa del abuso sexual que haba sufrido y de la humillacin que le haba producido. Albergaba sentimientos de terror, soledad, tristeza y miedo, ninguno de los cuales pudo acceder a la conciencia. Sin embargo, estimulados por el grupo de apoyo, estos sentimientos comenzaron a presionar para; acceder a la conciencia; al hacerlo, el dolor aument en un intento desesperado por atraer la atencin y evitar la irrupcin. Como el inconsciente es a menudo ilgico e irracional puede reaccionar automticamente al verse enfrentado sentimientos perturbadores. La mayora de la gente, ante la eleccin entre enfrentarse a sentimientos difciles o experimentar un intenso dolor fsico, elegira lidiar con los sentimientos. sa sera la decisin lgica. Pero la forma en que est organizado el sistema emocional humano es la que dicta cmo se va a reaccionar; y en el nivel inconsciente esta decisin es a menudo ilgica. Si el cerebro contina evolucionando, es posible que el inconsciente sea algn da ms! racional. Por el momento, la mente inconsciente est muy influenciada por reacciones ilgicas e infantiles. Para comprender el fenmeno de la evitacin en el SMT, uno debe tener siempre en mente las enormes diferencias que existen entre la mente consciente y
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la inconsciente. El inconsciente est aterrorizado por la ira y la rabia, y reacciona intentando reprimirlas y empleando sntomas fsicos para que le ayuden en esa represin. Uno de los bigrafos de Freud, Peter Gay, compar el inconsciente con una prisin de mxima seguridad en la que los peores criminales, los indeseables y los inaceptables son encerrados bajo llave y detrs de pesados barrotes. En otras palabras, son reprimidos. Si estos sentimientos ya han sido reprimidos, te preguntars: Qu necesidad hay de una maniobra de distraccin?. La analoga de la prisin lo explica muy bien: los sentimientos reprimidos, al igual que los criminales, van a intentar escapar. A pesar de la fuerza de la represin, poderosas emociones como la ira o la rabia van a luchar por acceder a la conciencia. Lo llamo el impulso hacia la conciencia. El filsofo y psicoanalista de la Universidad de Yale, Jonathan Lear, se refiere a este impulso como un anhelo de expresin y un deseo de una unificacin consciente del pensamiento y el sentimiento. En Ms all del principio del placer, Freud escribi: El Inconsciente no tiene otra misin que la de abrirse paso a travs de las barreras que lo aprisionan e irrumpir en la conciencia o disipar su energa mediante alguna accin real. La experiencia teraputica confirma esta idea. Cuando los pacientes toman conciencia de la presencia de la ira o de algn sentimiento insoportable, estos sentimientos cesan en mi lucha por acceder a la conciencia. Al eliminar esa amenaza se acaba con la necesidad de la distraccin fsica, y el dolor desaparece. La ira parece tener el papel protagonista en el sndrome de miositis tensional. Sin embargo, los sentimientos objetables o insoportables van a ser reprimidos, y, dado que todos intentarn acceder a la conciencia, todos pueden dar lugar a sntomas fsicos. Esto incluye conflictos internos de todo tipo, muchos de los cuales necesitan ser desactivados por un psicoterapeuta. Necesidades de dependencia, conflictos sobre la sexualidad, problemas de identidad o sentimientos de impotencia, de humillacin y de vergenza no suelen manifestarse en mi interaccin con un paciente. Si estos conflictos se hallan en la raz de los sntomas que se presentan, la psicoterapia suele ser necesaria para revertir el proceso. La idea de que los sntomas fsicos sirven como maniobra de distraccin para evitar fenmenos inconscientes ha sido importante para comprender la naturaleza del proceso psicosomtico, y, por lo tanto, para el desarrollo de un programa teraputico. Esta idea bsica ha sido confirmada por muchos aos de tratamientos exitosos. Las fuentes de la ira Este puede ser el tema ms importante de todo el proceso mente-cuerpo. Aunque tomar conciencia de la ira que existe en el inconsciente es esencial, concentrarse slo en eso no es suficiente. Debemos conocer las razones que estn detrs de esa ira para comprender plenamente el proceso.
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Trauma en la infancia y la niez Las experiencias de la infancia y de la niez son las que realizan las primeras contribuciones a nuestro depsito de ira. La historia de Helen nos proporciona un doloroso ejemplo del que es sin duda el tipo ms grave de trauma emocional infantil: el abuso sexual. El abuso emocional y el fsico son igualmente destructivos para el desarrollo psicolgico del nio. El abuso emocional puede producirse bajo el disfraz de; educacin. Estrictas reglas de conducta, como a los nios se les debe ver pero no or o los nios buenos y las nias buenas no tienen rabietas, y las ideas rgidas sobre la que est bien y lo que est mal (la educacin religiosa puede imponer esto) son ejemplos bien conocidos. Adems, los hijos de padres con graves problemas psicolgicos como el alcoholismo, la drogadiccin, la depresin, la ansiedad y la psicosis tambin suelen sufrir traumas duraderos. Si una madre tiene grandes deficiencias psicolgicas, los delicados procesos de la interaccin madre-hijo y el establecimiento de la independencia emocional, que ocurren durante los primeros meses de vida, pueden verse perturbados, Si una mujer fue muy dependiente de su propia madre, es posible que sienta la necesidad de aferrarse a su hijo porque esto la hace sentirse ms segura. Puede usar el amor del nio para cubrir la ausencia de amor de su marido o de sus padres. El padre tambin desempea un importante papel en el desarrollo infantil. Debe ser un modelo para el nio y el precursor de una pareja para la nia. Si piensa que la educacin de los nios le corresponde a la mujer, sus hijos van a tener problemas. Tanto el padre como la madre pueden tener expectativas exageradas con respecto a sus hijos sean de tipo acadmico, atltico o artstico, creando as una gran presin que puede no ser soportable. Los resentimientos inconscientes pueden producirse en entornos perfectamente normales. Y esto no quiere decir que los padres sean malos, crueles o inadecuados. Los sentimientos de inferioridad reprimidos propician el desarrollo de rasgos de la personalidad que son casi universales en las personas con SMT. Estas personas tienen tendencia a ser perfeccionistas, compulsivas, meticulosas y ambiciosas; estn muy motivadas, son muy crticas consigo mismas y por regla general tienen xito. Paralelamente a estos rasgos existe una compulsin por agradar, por ser una buena persona, por ser servicial y evitar los conflictos. En resumen, la gente con SMT siente una gran necesidad d buscar la aprobacin de los dems en cualquiera de sus formas: amor, admiracin o respeto. Y qu tiene de malo buscar la perfeccin y ser buena persona? Nada en absoluto desde el punto de vista de la sociedad y de la carrera profesional, pero las negativas con secuencias inconscientes pueden ser extremadamente importantes.

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Rasgos de la personalidad BAJA AUTOESTIMA La baja autoestima es tan comn en nuestra sociedad que uno se siente inclinado a invocar tanto los factores genticos como los relativos al desarrollo. Los sentimientos reprimidos de inferioridad y de inseguridad parecen ser nuestro sino. Es posible que las sociedades primitivas hayan educado mejor a los nios, creando un entorno ms acogedor, menos controlador, con reglas de vida ms claras y simples, y proporcionando ritos de iniciacin y buenos modelos que seguir. El hecho de que todos alberguemos sentimientos de inferioridad no es algo que se pueda demostrar, pero los psicoanalistas modernos, como Kohut, han sugerido que un desarrollo deficiente del yo en los primeros aos de vida nos deja con sentimientos infantiles inconscientes en un mundo adulto. EL PERFECCIONISMO La motivacin por ser perfectos debe provenir de una profunda necesidad de demostrarnos a nosotros mismos y al mundo que realmente valemos algo. Casi todos los pacientes con sndromes dolorosos que he tenido han sido perfeccionistas en mayor o menor grado. Los que niegan serlo luego confiesan ser maniticos de la limpieza, fanticos del orden o muy exigentes con respecto a otros aspectos de su vida. Los que no admiten ser perfeccionistas reconocen ser muy responsables, meticulosos y propensos a preocuparse demasiado. Suelen ser gente ambiciosa, voluntariosa y que ir exige mucho a s misma. Su perfeccionismo se ve alimentado por un profundo sentimiento de insuficiencia. Los logros de una persona o su posicin social suelen ser engaadores. Los sentimientos de insuficiencia son por completo inconscientes y, paradjicamente, pueden incitarnos a convertirnos en personas de mucho xito. Por qu el deseo de ser perfecto lleva a la ira? La presin impuesta por la mente-padre sobre el residuo de la mente-nio produce ira. Ben Sorotzkin, un psiclogo en activo, sugiere que los perfeccionistas se plantean exigencias que nunca van a poder cumplir, y su inevitable fracaso produce ira y vergenza inconscientes.

BUENISMO El perfeccionismo es la caracterstica dominante en muchos de mis pacientes. En otros, sin embargo, el rasgo principal es una compulsin muy parecida la necesidad de ser bueno. Estas personas se sienten impulsadas a ser
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serviciales, a menudo hasta el punto de sacrificar sus propias necesidades. Sienten un gran deseo de agradar; quieren ser apreciadas por todo el mundo. Las influencias culturales religiosas pueden acentuar esta tendencia. La sociedad exige que uno sea un buen hijo, un buen marido, una buena esposa, un buen padre, una buena madre o un buen compaero de trabajo. Esta poderosa motivacin, como el perfeccionismo, parece provenir de profundos sentimientos de insuficiencia. Qu tiene de malo esforzarse por ser perfecto y bueno? Acaso no beneficia eso a todo el mundo? Desde un punto de vista interpersonal y social, es algo maravilloso, pero tambin genera una gran cantidad de rabia interior. Aunque conscientemente queramos ser buenos y hacer el bien, el yo narcisista no siente ese imperativo moral. De hecho, reacciona con rabia ante esta imposicin. Agrgale a esto la rabia inconsciente que se produce cuando nuestros esfuerzos no son debidamente apreciados y, sobre todo, la que sentimos hacia nosotros mismos por no haber alcanzado nuestras expectativas. Recuerda, el inconsciente a menudo es irracional. Una joven madre que acaba de tener un beb va a estar muy preocupada por hacer bien las cosas, y casi no va a dormir por las noches. Totalmente concentrada en el hecho de ser madre, no va a percibir la rabia inconsciente que siente hacia su beb. A muchos de mis pacientes les ha costado aceptar la idea de que los padres puedan sentir rabia hacia sus hijos. HOSTILIDAD Y AGRESIN Se ha escrito mucho sobre los peligros potenciales que representan para nuestra salud la hostilidad y la agresin. Se dice que la hostilidad es el ms importante de los rasgos del llamado comportamiento de tipo A, relacionados con la arteriosclerosis coronaria. Una vez ms, la clave radica en las emociones percibidas. La teora del SMT identificara la hostilidad y la agresin como evidentes manifestaciones de algo mucho ms peligroso ira reprimida y rabia contenida. Los sntomas fsicos, la ansiedad, la depresin o la hostilidad son, en realidad, equivalentes entre s. Todos reflejan poderosos procesos que estn teniendo lugar en el inconsciente. CULPA Recientemente una paciente me describi su compulsin por agradar y ser una buena persona. No slo eso agreg sino que adems me siento culpable por no ser lo suficientemente buena o por no ayudar ms a la gente que me rodea. La culpa es otra reaccin creada por el padre psquico, otra presin autoimpuesta que contribuye a aumentar la masa crtica de rabia. Uno se puede sentir culpable por muchas cosas, incluyendo transgresiones y errores del pasado. Como el yo no puede tolerar ningn tipo de agravio, y como la culpa es otro
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ataque ms contra tu autoestima, todo lo anterior contribuye a aumentar la rabia. Por lo visto, la autocrtica produce tanta rabia como la crtica ajena.

DEPENDENCIA El deseo de que nos cuiden es uno de los residuos de la infancia. Como no lo consideramos un deseo digno de un adulto, lo reprimimos. Nuestra dependencia pasa a ser una tendencia inconsciente. Esto puede producir sentimientos de rabia inconsciente porque las necesidades de dependencia nunca se ven satisfechas y, paradjicamente, podemos estar inconscientemente enfadados con la persona o las personas de las que dependemos. La dependencia inconsciente puede producir otras complicaciones, como la mala eleccin de pareja (alguien que nos mime) o el hecho de elegir una profesin que sea segura y est exenta de responsabilidades, pese a no ser estimulante ni satisfactoria. Una independencia feroz incluso la agresin son otras reacciones al arraigado sentimiento de dependencia. La comprensin del impacto de la baja autoestima, el perfeccionismo, el buenismo, la culpa y la dependencia respalda la idea de que la rabia-ira es la principal emocin implicada en el desarrollo de los sntomas psicosomtico en trastornos como el SMT. Los sentimientos de insuficiencia y dependencia provocan tendencias perfeccionistas, buenistas, y generadoras de culpa. El yo, al igual que un nio, reacciona ante la presin. Se establece un proceso circular: el yo estimula rasgos de la personalidad que, a su vez, lo enfurecen. El mundo que nos rodea La presin enfurece al yo, ya se trate de la presin interior producida por los dictados de nuestros padres o de las de nuestra vida diaria. Ser una persona seria y responsable empeora las cosas, agravando la presin para ser un buen trabajador, un buen cnyuge y progenitor o un buen hijo para con unos padres envejecidos y dependientes. Incluso acontecimientos felices como conseguir un buen trabajo, casarse o tener un beb pueden provocar preocupaciones, presiones y rabia. Muchas de las jvenes madres que comenzaron a sentir dolor de espalda durante la gravidez se sentan inseguras como madres y ambivalente con respecto al hecho de haber interrumpido sus carrera profesionales para tener un beb. En el otro extremo del espectro emocional, el yo, sintindose abandonado, puede reaccionar con rabia ante un ser amado que muere o un hijo que abandona el hogar. Hace muchos aos, dos psiquiatras de Nueva York, Thomas Holmes y Richard Rahe, estudiaron el papel causativo de los acontecimientos estresantes en la historia natural de muchas enfermedades. Hicieron una lista de estos acontecimientos, algunos de los cuales eran negativos poro muchos socialmente deseables y consonantes con los valores americanos del xito, del materialismo,
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del pragmatismo, de la eficacia, del progreso, del conformismo y de la autonoma personal. Esta lista est reproducida aqu. Afirmo que estos sucesos provocan enfermedades a travs del mecanismo de la rabia interna. Los acontecimientos son enumerados en un orden de estrs decreciente: 1. Muerte del cnyuge 2. Divorcio 3. Separacin matrimonial 4. Tiempo en prisin 5. Muerte de un pariente cercano 6. Enfermedad o lesin 7. Matrimonio 8. Ser despedido del trabajo 9. Reconciliacin matrimonial 10. Jubilacin 11. Enfermedad de un pariente 12. Gravidez 13. Problemas sexuales 14. Llegada de un nuevo miembro familiar 15. Reajuste en el trabajo 16. Cambio en la situacin financiera 17. Muerte de un ntimo amigo 18. Cambio a otro tipo de trabajo 19. Cambio en la cantidad de discusiones con la pareja 20. Hipoteca de ms de 10 000 dlares (en la dcada de los sesenta) 21. Ejecucin de crdito o de hipoteca 22. Cambio en las responsabilidades del trabajo 23. Hijo o hija que abandona el hogar 24. Problemas con los suegros 25. Extraordinario logro personal 26. La esposa comienza a trabajar o abandona su empleo 27. Comienzo o final de los estudios universitarios 28. Cambio en las condiciones de vida 29. Modificacin en los hbitos personales 30. Problemas con el jefe 31. Cambio en el horario o las condiciones de trabajo 32. Cambio de residencia 33. Cambio de universidad 34. Transformacin en las actividades recreativas 35. Cambio en la actividad religiosa 36. Cambio en las actividades sociales 37. Hipoteca o prstamo inferior a 10 000 dlares 38. Cambio en los hbitos de sueo
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39. Cambio en el nmero de reuniones familiares 40. Alteracin de los hbitos alimenticios 41. Vacaciones 42. Navidad 43. Infracciones menores de la ley Tanto el estrs negativo como el positivo generan rabia inconsciente, est uno conscientemente enfadado o no. La rabia acumulada se convierte en ira, y la temible ira inconsciente lleva al desarrollo de sntomas fsicos.

Seis necesidades bsicas Nos sometemos a presin para satisfacer nuestras necesidades bsicas, y esto pone furioso al yo. O nos sentimos frustrados y enfadados porque alguna de estas necesidades no son satisfechas adecuadamente. Estas necesidades bsicas son: 1. Ser perfecto (destacar, lograr, tener xito; altas expectativas y exigencias; muy autocrtico y muy sensible a las crticas). 2. Gustar (ser aceptado, amado, respetado, admirado; una compulsin por agradar, ser un buen tipo, o un padre o una madre para el mundo). 3. Que cuiden de uno (un deseo que nunca desaparece del inconsciente por muy ancianos e independientes que seamos). 4. Ser reconfortados (buscamos la gratificacin a travs de la comida, de la bebida, del tabaco, del sexo, de la diversin, del juego...). 5. Ser fsicamente invencibles (fuerte, desinhibido, sensual...). 6. Ser inmortal (la inexorabilidad de la muerte nos enfurece inconscientemente). Esta ltima categora es a veces una de las ms sutiles. Sin embargo, suele ser la causante de la aparicin del dolor en muchos hombres y mujeres de ms de cincuenta aos, el envejecimiento enfurece, algo en lo que nunca haba pensado hasta que lo experiment en carne propia. Algunos de mis pacientes han tomado conciencia de este hecho pero la mayora no se daba cuenta de lo intensos que eran sus sentimientos a este respecto. El cociente ira/alivio Creo que un tipo de cociente ira/alivio puede servir para determinar el
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momento en que se van a producir lo sntomas fsicos. Los pacientes suelen preguntar: Por qu el dolor ha comenzado ahora?. Yo les respondo siempre lo mismo: Porque tu ira ha alcanzado un nivel crtico; porque ahora amenaza con irrumpir en la conciencia. Sin embargo, supongo que existe otro elemento ms en esta ecuacin, que no es nicamente la cantidad de ira la que produce los sntomas sino tambin la presencia o ausencia de factores reconfortantes que sirvan de contrapeso. Tericamente, estos elementos agradables en la vida de una persona ayudaran a reducir la amenaza presentada por la Ira y por lo tanto a hacer innecesarios los sntomas. Uno puede llevar este razonamiento al absurdo, pero creo que algo as es lo que sucede, y que la ocurrencia de los sntomas refleja demasiada ira y una insuficiencia de factores reconfortantes y que proporcionen alivio en la vida de la persona.

El concepto de equivalencia El SMT es slo uno entre un grupo de trastornos fsicos. Todos ellos cumplen la misma funcin en lo que respecta a la conexin mente-cuerpo y, por lo tanto, todos son equiparables entre s. De hecho, cualquier trastorno fsico que atraiga la atencin de una persona por ejemplo, una fractura o una aguda infeccin respiratoria puede reemplazar transitoriamente el sndrome mente-cuerpo. Este sndrome doloroso suele desaparecer ante la llegada del nuevo trastorno fsico, slo para volver a reaparecer despus de su marcha. En un estudio realizado en 1975, se comprob que el 88% de los pacientes con SMT presentaban historiales en los que figuraban hasta cinco trastornos psicosomticos, incluyendo una variedad de sntomas estomacales como acidez, indigestin, gastritis y hernia de hiato; problemas del tracto gastrointestinal inferior, como el colon espstico, el sndrome de intestino irritable y el estreimiento crnico; enfermedades alrgicas, como la fiebre del heno y el asma; una gran variedad de afecciones de la piel, como el eccema, el acn, la urticaria y la psoriasis; jaqueca; infecciones frecuentes del tracto urinario o del sistema respiratorio y mareos o zumbido en los odos (no asociado a ninguna enfermedad del odo). No todo el mundo coincide en que todos stos sean trastornos psicosomticos, pero lo que he comprobado en mi prctica clnica es que s lo son. Estos trastornos suelen venir en tndem, lo que sugiere que todos cumplen la misma funcin psicolgica. El hecho de que fueran tan comunes en los pacientes con SMT es lo que me llev concluir que el sndrome tambin era un trastorno psicosomtico.

La equivalencia entre la ansiedad y la depresin La idea de que los trastornos fsicos mencionados tienen un origen
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psicolgico es controvertida. Y todava m controvertida es mi conclusin de que la ansiedad y la depresin son equivalentes en lo que respecta al SMT. Esto significa que ambas pueden servir para distraernos de las amenazadoras emociones subyacentes. La psique es eclctica al escoger sus distracciones. Las siguientes historias de pacientes sirven para ilustrar la equivalencia entre la ansiedad y la depresin. El primer caso es el de una mujer soltera de cuarenta y cinco a cincuenta aos cuyo dolor crnico de espalda en la zona lumbar la haba dejado totalmente incapacitada. Haba sido examinada exhaustivamente y seguido todo tipo de tratamientos, sin xito alguno. Su columna vertebral era estructuralmente normal y las radiografas slo mostraban los cambios normales asociados a la edad. Como su examen fsico era bsicamente normal, le diagnostiqu que tena sndrome de miositis tensional. La intensidad de sus sntomas era tal que tuvo que ser Ingresada en un hospital. All recibi un tratamiento que Inclua fisioterapia, mi programa educativo y psicoterapia. La mujer experiment un alivio gradual del dolor. Una maana entr en mi consulta para decirme que el dolor haba desaparecido pero que se haba puesto extremadamente ansiosa, hasta el punto de casi desear el regreso de su dolor de espalda. Al haber perdido el dolor como maniobra de distraccin, el cerebro lo reemplaz con un estado de ansiedad. Creo que la depresin puede funcionar de la misma forma. Uno de mis pacientes era un hombre de cincuenta aos que haba sido tratado con xito de diversas manifestaciones del SMT a lo largo de varios aos. Tambin presentaba una larga historia de depresin, para la cual sigui un tratamiento de psicoterapia y medicamentos antidepresivos. A comienzos de 1994 se le recet un antidepresivo que result ser muy efectivo y, llegado el otoo, el paciente se encontraba en un excelente estado de nimo. En ese momento, comenz a desarrollar agudos sntomas de SMT, Incluyendo una gran debilidad muscular en uno de los tobillos. Yo lo interpret como un caso de sustitucin de sntomas. La medicacin haba alterado la qumica cerebral y aliviado la depresin, pero no haba hecho nada para cambiar los conflictos intrapsquicos responsables de ella. Por lo tanto haca falta encontrar otra distraccin y la mente recurri a una que ya haba usado muchas veces en el pasado: dolor en la espalda y en las piernas. Los ataques de pnico (manifestaciones fsicas de una intensa ansiedad) son tambin reacciones ante la rabia reprimida o contenida. Recuerdo a un paciente que cont que haba estado a punto de ser grosero con una mujer, decidi que no era caballeroso hacerlo, contuvo su rabia e inmediatamente sufri un ataque de pnico. Otros estudios corroboran esta equivalencia. Uno de ellos llam dolor crnico (el SMT puede llegar a ser crnico) una emocin patolgica, como la ansiedad y la depresin. Otros lo descrito como psicolgicamente equivalente a la depresin. El factor miedo El miedo es otro factor equivalente al dolor que puede ser ms efectivo que
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ste para lograr el objetivo de distrae la atencin de la rabia reprimida. El miedo al dolor, a la actividad fsica, a las lesiones o a una anormalidad de la columna es suficiente para perpetuar el SMT, incluso ante la ausencia de dolor. La mente nicamente est interesada en mantener nuestra atencin en el cuerpo; el miedo ante cualquiera de estos fenmenos lograr este objetivo tan bien como el propio dolor real. Por esto nuestro programa teraputico busca no slo el fin del dolor, sino tambin la eliminacin del miedo.

Los trastornos obsesivo-compulsivos como equivalentes del SMT Un paciente muy inteligente y perceptivo es el responsable de este descubrimiento. Presentaba un caso clsico de SMT, pero no mencion que tambin padeca de un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El TOC se caracteriza por la repeticin continua de actos rituales y de pensamientos obsesivos. Es un trastorno molesto que interfiere con un funcionamiento normal. Un ejemplo clsico es la compulsin de lavarse las manos, en la que los pacientes lo hacen elencos de veces al da por miedo a los grmenes. La compulsin por hacer o pensar ciertas cosas es irresistible. Este paciente decidi que el TOC y el SMT compartan la misma psicologa subyacente y comenz a aplicar los principios teraputicos de esta ltima al primero con excelentes resultados. De hecho, su trastorno obsesivocompulsivo desapareci antes que su dolor de espalda. El TOC es un equivalente de la ansiedad, y la ansiedad en un equivalente del SMT. Por lo tanto, la decisin de Incluir el TOC como un equivalente del SMT es lgica. Su capacidad para absorber la atencin del paciente es parecida a la del dolor en el SMT. Bastante a menudo, los pacientes con este sndrome estn obsesionados con sus sntomas de dolor, lo que indica la intensa necesidad inconsciente de tener una distraccin. Muchas de las teoras que he mencionado en este captulo son controvertidas y sern rebatidas por todo tipo especialistas. Son el resultado de mi experiencia clnica, pero como no soy psicoanalista, ni psiclogo, ni psiquiatra, es probable que sean cuestionadas por los miembros de estas profesiones. Pero es bueno recordar que el campo de medicina psicosomtica ha sido estudiado con muchsima menos intensidad en la segunda mitad del siglo XX que en los tiempos de Freud y sus seguidores. Ha sido un campo totalmente abandonado por las especialidades mdicas y psiquiatra. Los psiclogos que no han estudiado medicina no estn preparados para evaluar trastornos fsicos y, por consiguiente, no pueden contribuir al estudio de las manifestaciones fsicas de estos trastornos. Los mdicos psicoanalistas han sido el nico grupo en mantener el inters en este tema y continan escribiendo sobre l, pero su campo de accin es limitado, ya que no ven ms que los ejemplos ms agudos de trastornos psicosomticos, como la colitis ulcerosa. Mis teoras psicolgicas se refieren tan slo a los sntomas fsicos que son inducidos emocionalmente. No soy psicoterapeuta, es decir, alguien que trata los
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sntomas emocionales de los trastornos psicolgicos. Soy un mdico que ha identificado la causa psicolgica de un trastorno fsico. Por lo tanto, lo que propongo debe ser evaluado en un contexto distinto al de los mdicos orientados hacia la parte fsica, por un lado, y al de los psiclogos-psiquiatras, por el otro. Necesitamos un puente conceptual. Veamos si podemos construirlo.

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2 La mecnica de los procesos psicosomticos

El concepto Mente-Cuerpo Esta seccin pretende ser un puente conceptual y de organizacin que conecte la actividad emocional del cerebro con los sntomas fsicos en el cuerpo. Este libro comenz con una descripcin del estado emocional, considerado el causante de muchos trastornos fsicos, y continuar, despus de este puente, con una descripcin de estos trastornos. Se ha escrito mucho acerca de la conexin mente-cuerpo en los ltimos aos. Autores como Herbert Benson, Deepak Chopra, Norman Cousins, Dennis Jaffe, Lawrence LeShan, Steven Locke y Douglas Colligan, Joyce McDougall, Morton Reiser, Ernest Rossi, Bernie Siegel, Graeme Taylor y Andrew Weil, provenientes de todo tipo de campos y disciplinas, comparten la conviccin de que la mente tiene la capacidad de combatir la enfermedad y mejorar la salud. No hay duda de que esto es as. Sin embargo, lo que hay que hacer es demostrar cientficamente cmo la mente puede producir o curar dolencias fsicas. Este libro presenta un ejemplo especfico de ambos poderes, y describe cmo el cerebro crea los sntomas fsicos del sndrome de miositis tensional y otros trastornos equivalentes, y cmo puede aliviarlos.

El estado de la medicina psicosomtica A lo largo de este libro he usado los trminos psicosomtico y mente-cuerpo de forma intercambiable. Ambos son sinnimos y se refieren a la interaccin entre el cerebro y el cuerpo mediante la cual los procesos psicolgicos o mentales inducen cambios fsicos tanto patolgicos como curativos. La palabra psicosomtico ha sido ampliamente malinterpretada. Se la ha usado para describir un trastorno imaginario desarrollado por personas que presentan alguna anormalidad mental, o como una exageracin de los sntomas que tienen alguna base real. Para dejar las cosas claras, debo decir que los sntomas psicosomticos son reales, que se producen en gente normal y que son muy comunes en la sociedad occidental. La mayor parte de la literatura sobre este tema se refiere a la conexin entre la mente y el cuerpo o conexin mente-cuerpo (con guin). Candace Pert, que
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realiz investigaciones en el Instituto Nacional de Salud mostrando la ntima conexin que existe entre el cerebro y el cuerpo, fue el primero en sugerir que se uniesen las palabras mente y cuerpo. En vista de mi experiencia con el SMT, yo tambin he adoptado este uso. En la introduccin de su libro Medicina psicosomtica, publicado en 1950, Franz Alexander escribi: El paciente en tanto que ser humano con esperanzas, miedos y preocupaciones, en cuanto todo indivisible y no nicamente el portador de unos rganos un hgado o estmago enfermo , est volviendo a ser el legtimo objeto de inters mdico. Una creciente orientacin psicolgica est manifestndose entre los mdicos. Irnicamente, el movimiento creado por Alexander casi muere con l. El proceso histrico sobre el que escribi, el dominio de una medicina tecnolgica, centrada en la enfermedad y antipsicolgica, ha continuado y se ha intensificado tanto que muy pocas personas estn continuando el Importante trabajo que l inici. La medicina convencional, incluyendo la psiquiatra, no acepta la teora presentada en el ltimo captulo. No cree que las emociones puedan dar inicio a sntomas fsicos. El Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales, la lista oficial de diagnsticos psiquitricos de la Asociacin Americana de Psiquiatra, no usa la palabra psicosomtico. Alexander crea que los fenmenos emocionales podan dar inicio a trastornos fsicos como las lceras de estmago y el SMT. El tambin estudi los efectos de los fenmenos emocionales sobre el tracto gastrointestinal y sobre los sistemas respiratorio, cardiovascular, endocrino y muscular. Tambin crea que a cada trastorno fsico le corresponda un cierto estado emocional especfico. En cambio, la teora del SMT afirma que el proceso psicolgico interno descrito en el captulo 1 es el responsable de todas las dolencias fsicas psicognicas, pero con una gran variacin en cuanto a los detalles de los estados tanto fisiolgicos como psicolgicos. La medicina convencional se resiste a aceptar ideas como stas incluso cuando son presentadas con pruebas convincentes de su validez. Esto viene a reflejar el prejuicio filosfico que mantiene que la interaccin mente-cuerpo no existe y est basada en la creencia de que la ciencia de laboratorio es la nica vlida. Los fenmenos psicosomticos no pueden ser estudiados en tubos de ensayo o mediante el uso de animales de laboratorio. Las emociones inconscientes no son reveladas por los tests psicolgicos o por los perfiles de la personalidad. La experiencia mdica descrita en este libro es un ejemplo de otro tipo de mtodo cientfico, en el que hiptesis diagnsticas y teraputicas son puestas a prueba en una gran cantidad de pacientes a lo largo de muchos aos. El hecho de que mucha gente se haya curado a s misma mediante el estudio de mis libros es una prueba de la veracidad del diagnstico del SMT. He visto alrededor de diez mil pacientes con este sndrome desde 1973, la mayora de los cuales ha quedado libre de dolor y con pleno uso de sus capacidades fsicas. Esto tambin es ciencia. Veinticinco aos de experiencia con el SMT, durante los cuales he tenido un consistente y numricamente impresionante xito teraputico, constituyen una
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ms que razonable prueba de validez es una prueba de la veracidad del diagnstico. Stephen Jay Gould, que fue profesor de biologa, geologa e historia de la ciencia en la Universidad de Harvard, hizo una excelente defensa de la ciencia blanda en el ensayo que escribi para la edicin de junio de 1986 de la revista Natural History: Un desafortunado, pero desgraciadamente muy comn, estereotipo sobre la ciencia divide a la profesin en dos esferas de diferente estatus. Por un lado tenemos las ciencias duras o fsicas, que operan con precisin numrica y se ocupan de la prediccin y de la experimentacin. Por otro lado, las ciencias blandas, que manejan los complejos objetos de la historia con toda su riqueza, deben reemplazar estas virtudes por una mera descripcin sin nmeros slidos en un confuso mundo en el que lo mximo que podemos esperar es explicar lo que no somos capaces de predecir. La historia de la vida contiene todo el desorden de este segundo y subestimado estilo de ciencia. El estudio de las emociones humanas y sus consecuencias tambin cae dentro de esta desordenada categora. Ni siquiera posee el relativo orden de la ciencia histrica materia que Gould ensea porque an no tiene las herramientas que hacen falta para comprender la base de las emociones. La investigacin psiquitrica contempornea asocia ciertas actividades qumicas del cerebro con determinados estados patolgicos, como la depresin, y luego da por sentado que si el sntoma puede ser alterado mediante frmacos, el trastorno est curado. La teora del SMT mantiene que la depresin y los cambios cerebrales asociados a ella son secundarios con respecto a los atemorizantes sentimientos que existen en el inconsciente. Las personas que estudian las emociones y la medicina psicosomtica deben superar el complejo de inferioridad que proviene de su incapacidad para usar las herramientas de la ciencia dura. Voy a citar otro ensayo de Stephen Jay Goul Esta innecesaria humildad viene de la deplorable tradicin de odio a s mismos que existe entre los cientficos que operan con los complejos, irrepetibles e impredecibles hechos de la historia [o tambin podramos decir: con el complejo y poco entendido mundo de las emociones humanas]. Se nos educa para pensar que los modelos de la ciencia dura, basados en la cuantificacin, la experimentacin y la replicacin, son inherentemente superiores a cualquier otro tipo de tcnicas. Pero lo que la ciencia histrica hace es reconstruir una serie de hechos accidentales y explicar retrospectivamente lo que no podra haber sido predicho de antemano. Si la evidencia es suficiente, la explicacin puede ser tan rigurosa y vlida como cualquiera de la ciencia experimental. De todas formas, as es como funciona el mundo, no hace falta disculparse por ello. Existe un paralelismo entre la ciencia histrica de Gould y la ciencia de los
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trastornos mente-cuerpo o trastornos psicosomticos. Ninguna de las dos puede hacer uso del laboratorio pero ambas pueden ser estudiadas rigurosamente. Con el SMT y otros trastornos equivalentes, la cuidadosa observacin y las replicables experiencias teraputicas son tan cientficas como los concretos mtodos de cuantificacin. Si uno puede eliminar un sntoma mediante el aprendizaje, el sntoma tiene que haberse originado en el cerebro. Como las investigaciones actuales mantienen que todas las ficciones cerebrales, incluyendo aquellas que implican emociones, pueden ser identificadas qumicamente, quiz hayamos conseguido alterar la qumica cerebral mediante el aprendizaje. La literatura mdica documenta un caso de este tipo que ha sido confirmado por un mtodo de la ciencia dura. En un estudio realizado por Jeffrey Schwartz y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en Los ngeles, pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos mejoraron considerablemente al recibir un tratamiento de psicoterapia cognitiva-conductiva. Su mejora en los sntomas fue acompaada de un cambio hacia la normalidad en la medicin de la actividad metablica cerebral, la llamada tomografa por emisin de positrones (PET). La psicofarmacologa, la rama de la medicina que usa frmacos en el tratamiento de los trastornos psicolgicos, hace gala de un pensamiento muy poco cientfico cuando afirma que puede curar un trastorno emocional alterando la qumica cerebral que est asociada a ese trastorno. Pero eso puede no ser ms verdadero que decir que la causa de la neumona es la fiebre. Identificar la qumica del estado clnico no es lo mismo que establecer su causa. Podemos estar observando un resultado en lugar de una causa. Si se es el caso, tratar la depresin con frmacos antidepresivos puede ser una mala solucin para algunos pacientes: se est eliminando el sntoma sin identificar su causa. La experiencia con el SMT indica que si se elimina un sntoma inducido emocionalmente mediante el uso de un frmaco o de un placebo, puede ocurrir una de estas dos cosas: el sntoma volver cuando se deje de tomar el frmaco o, ms problemtico an, va a surgir alguno para ocupar el lugar del sntoma, sea de tipo emocional o fsico. El paciente que mencion en el captulo 1 control su depresin mediante un medicamento, pero a costa de experimentar una reincidencia de su dolor de espalda, un dolor que antes haba eliminado. Los sntomas psicosomticos existen para desempear una funcin. Si ignoras esa funcin y eliminas el sntoma sin lidiar con la causa, el cerebro simplemente encontrar un sustituto para ese sntoma.

Una clasificacin de los trastornos fsicos inducidos emocionalmente Mente-cuerpo y psicosomtico son trminos sinnimos. En mis libros anteriores no he usado el trmino psicosomtico porque la gente cree que quiere decir imaginario y que todos los que presentan sntomas psicosomticos son personas dbiles o inadecuadas. Encuentro que esta opinin es particularmente
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irnica, dado que los trastornos psicosomticos son extremadamente comunes en la sociedad occidental. Todos los tenemos; por lo tanto, es normal tenerlos. Recuerda: 1. Los sntomas psicosomticos (mente-cuerpo) abarcan una gran cantidad de dolencias fsicas inofensivas como el dolor de cabeza, el dolor de estmago las alergias y las afecciones de la piel. 2. Todos experimentamos una o ms de estas dolencias a lo largo de nuestra vida. 3. No son imaginarias, tontas o hipocondracas. 4. Son responsables de la epidemia de sndromes dolorosos de todo tipo que aflige en la actualidad al mundo occidental, incluyendo la mayora de los dolores de espalda, cuello, hombro y extremidades, y muchos otros que describir en la segunda parte de este libro. 5. Estas dolencias se han convertido en un problema de salud pblica porque la medicina no reconoce su causa emocional y, por lo tanto, es incapaz de lidiar adecuadamente con ellas. La palabra que abarca todos los trastornos emocionalmente inducidos es psicognico. Una enfermedad psicosomtica es un tipo de manifestacin psicognica. La siguiente es una clasificacin de los procesos psicognicos. Explicar cada uno de ellos: 1. Trastornos psicognicos locales (conversin, histeria). 2. Intensificacin psicognica de los sntomas. 3. Reduccin o eliminacin psicognica de los sntomas. 4. Sntomas psicticos (ilusorios). 5. Trastornos psicosomticos (mente-cuerpo).

Trastornos psicognicos locales (conversin, histeria) Allan Walters, un neurlogo canadiense, sugiri el uso del trmino dolor local psicognico en lugar de dolor histrico, el trmino usado por Freud y sus colegas, ya que estaba claro que muchos pacientes no eran histricos, a pesar de que la causa de su dolor fuera emocional. El trmino conversin tambin fue usado en tiempos de Freud, e indicaba que un estado emocional haba sido convertido en uno fsico. En esta categora, los estados emocionales provocan sntomas en el sistema motor, en el sistema sensorial o en los sentidos como la vista y el odo, sin producir ninguna alteracin fisiolgica en el cuerpo, tal como puede verse en la figura 1.

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En esta representacin el sistema lmbico abarca toda la materia cerebral que genera emociones; las clulas cerebrales que forman el sistema lmbico se encuentran entre las ms importantes de esta categora. Es en estas estructuras donde se originan los estados emocionales inconscientes que demandan sntomas fsicos (estados que han sido descritos en el captulo 1). La caja negra se refiere a esa parte an no identificada del cerebro y a los procesos que tienen lugar en ella que estimula la actividad en los centros cerebrales que producir una entre una variedad de reacciones anormales en el sistema motor, en el sistema sensorial o en los sentidos especiales como la vista y el odo. Estos sntomas son percibidos como el resultado de la mera actividad cerebral; no existe ninguna reaccin identificable en el cuerpo que permita explicarlos. Eran comunes en tiempos de Freud pero hoy se ven con menos frecuencia, probablemente porque ya no estn de moda. Edward Shorter, un historiador de la medicina de la Universidad de Toronto, lo
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expres con mucha claridad en su libro, From Paralysis to Fatigue (De la parlisis a la fatiga): la eleccin del sntoma mente-cuerpo se basa en lo que est de moda en un momento dado y en aquello que ha sido legitimado como fsico por los mdicos.

La intensificacin psicognica de los sntomas El miedo o la ansiedad pueden hacer empeorar cualquier sntoma. Este es el nico proceso psicognico que es generalmente aceptado en la medicina. Se le suele llamar superposicin psicolgica. Desgraciadamente, este concepto tambin es usado para explicar un trastorno conocido como dolor crnico, una idea con la que estoy en total desacuerdo. Abordar este tema en la segunda parte de este libro.

Reduccin o Eliminacin psicognica de los sntomas Esto se refiere a una reduccin o incluso a una eliminacin de un sntoma como el dolor, algo que se encuentra raramente en la vida civil, donde el dolor y otros sntomas suelen venir acompaados de angustia emocional en mayor o menor grado. En cambio, Henry Beecher, uno de los primeros estudiosos del dolor, observ que durante la Segunda Guerra Mundial los soldados gravemente heridos solan necesitar poca o ninguna morfina para controlar el dolor. Los soldados estaban tan contentos de estar vivos, tan aliviados de no tener que enfrentarse de nuevo al horror del campo de batalla y de saber que ahora iban a recibir todo tipo de cuidados, que casi no sentan dolor. Increble, y otra demostracin ms del poder de la mente. Lesiones de gravedad similar en la vida civil vendran acompaadas de una gran angustia, y se necesitaran altas dosis de morfina. Sntomas psicticos (ilusorios) Como los sntomas psicognicos locales, stos son elaborados completamente en el cerebro como resultado de una enfermedad mental seria. No tengo experiencia con ellos, pero los incluyo aqu porque son psicognicos. Trastornos psicosomticos (mente-cuerpo) Estos trastornos, que sern descritos en la segunda parte, incluyen: El sndrome de miositis tensional (SMT) La mayor parte de los dolores en la zona lumbar de la espalda y en las
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piernas Posible dolor o debilidad debido al nervio craneal (quinto y sptimo nervio craneal) Fibromialgia Tensin-mialgia Sndrome de dolor miofascial Sndrome de la articulacin temporomandibular La mayor parte de las tendinitis Sndrome del tnel carpiano Lesin por estrs repetitivo La distrofia refleja simptica Sndrome pospolio La mayor parte de los dolores crnicos La mayora de los llamados sndromes de fatiga crnica La mayor parte de los sndromes Epstein-Barr Los trastornos equivalentes al SMT Los trastornos gastrointestinales Los trastornos del sistema circulatorio Las afecciones de la piel Los trastornos del sistema inmunolgico Los trastornos genitourinarios Los trastornos benignos del mecanismo cardaco Trastornos variados Trastornos en los que las emociones pueden desempear un papel Trastornos autoinmunes Cncer Trastornos cardiovasculares

La neurofisiologa de los trastornos psicognicos Esta es la premisa bsica: los estados emocionales son capaces de inducir sntomas fsicos, con o sin alteracin fisiolgica de tejidos especficos del cuerpo. La mayora de los profesionales mdicos, incluyendo a muchos psiquiatras, no creen que esto sea as. De hecho, la investigacin mdica hace grandes esfuerzos por refutar la causalidad psicognica. Tenemos un buen ejemplo de esto en el reciente descubrimiento de que algunas personas con lcera pptica tienen en el estmago una bacteria llama Helicobacter pylori. Los mdicos han concluido que esta bacteria, y no el estrs, es la causante de la lcera.
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La verdad es que la presencia de la bacteria no cambia el hecho de que los factores emocionales hayan preparado el terreno para la lcera. He tenido pacientes que pasaban de tener dolores musculares a experimentar sntomas preulcerosos y ulcerosos, y viceversa, todo ello con los causantes emocionales a menudo claramente definidos.

Cmo inducen sntomas fsicos las emociones? Como la ciencia mdica an no ha desentraado el misterio de cmo el cerebro hace lo que hace, no sabemos la respuesta a este interrogante. Uno podra hacer preguntas parecidas que tampoco encuentran explicacin: qu hace el cerebro para pensar, cmo genera y comprende el lenguaje, cmo crea? En otras palabras, todava no comprendemos el funcionamiento bsico del cerebro. La ciencia mdica, por lo tanto, no puede descartar la idea de que adems de sus funciones cognitivas, lingsticas y creativas, el cerebro pueda tambin causar sntomas fsicos.

La neurofisiologa de los trastornos locales (conversin, histeria) En el estudio de los trastornos fsicos psicognicos, los pacientes son el laboratorio. La figura 1 muestra que el proceso es iniciado por un estado emocional inconsciente. Luego la caja negra estimula las reas del cerebro que controlan los movimientos voluntarios o la percepcin de sensaciones provenientes del cuerpo, o aquellas que tienen que ver con sentidos especiales como la vista, el odo, el olfato y el gusto. El punto crucial es que los sntomas no son producto del dao o de la enfermedad de determinadas partes del cuerpo. Son percibidos como dolor, debilidad, entumecimiento o ceguera slo porque las clulas cerebrales apropiadas han sido activadas. A esta reaccin se la conoce como conversin. Un conjunto de clulas cerebrales es activado por otras; en este caso, las clulas estimuladoras son aquellas que tienen que ver con poderosas emociones inconscientes. Freud fue el primero en describir los sntomas de conversin, aunque no especul sobre el proceso cerebral que podra causarlas. Su reconocimiento de la capacidad de los fenmenos emocionales para inducir sntomas fsicos representa una de las observaciones cientficas ms importantes de la era moderna. Los sntomas psicognicos locales no producen cambios fisiolgicos en el cuerpo. La totalidad del proceso se desarrolla en el cerebro.

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La neurofisiologia de los trastornos mente-cuerpo (psicosomticos)

La figura 2 muestra que el proceso preliminar en evolucin de un trastorno psicosomtico es el mismo que en uno psicognico local. Aunque algunos investigadores han especulado que estados psicolgicos especficos inducen manifestaciones especficas, sta no ha sido mi experiencia. Mis pacientes me han mostrado que, en los casos de conversin y de trastornos psicosomticos, la psicologa subyacente es la misma. Es como si el cerebro hubiese decidido que los sntomas de conversin ya no eran convincentes como enfermedad, de modo que comenz a producir procesos en los cuales haba obvias alteraciones fisiolgicas. Esto se hizo involucrando a los sistemas autnomo e inmunolgico en la produccin de los sntomas. La parte del cerebro conocida como hipotlamo es una estacin intermedia esencial en este proceso. El resultado es el SMT y todos
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los trastornos equivalentes que he mencionado. Los sntomas derivados de una disfuncin del sistema inmunolgico reflejan o bien una reaccin excesiva ante los invasores extranjeros, como el polen o las bacterias, o bien una demasiado dbil. La reaccin excesiva da lugar a reacciones alrgicas; la demasiado dbil, a una vulnerabilidad con respecto a enfermedades como los resfriados frecuentes, las infecciones del tracto urinario o las producidas por hongos.

El mito de la somatizacin En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental sorders, Fourth Edition (DSMIV) (Manual de diagnstico estadstica de los trastornos mentales, cuarta edicin), trmino psicosomtico no aparece en la seccin sobre los s tomas fsicos de origen psicolgico. Esto es as porque la mayora de los psiquiatras no creen que las emociones estimulen procesos fisiolgicos. Prefieren los trminos somatizacin y trastorno somatoforme. Los principios mdicos quedan as establecidos por el dictado de la mayora en lugar de por la evidencia cientfica. Casi todos los cientficos rechazan la idea de que los fenmenos inconscientes den lugar a sntomas fsicos, y de ah la definicin del DSM-IV; pero eso es justamente lo que mi trabajo ha demostrado. El DSM-IV define la somatizacin como una tendencia a experimentar y comunicar dolor y otros sntomas que no han sido explicados por los resultados de la Patologa (la cursiva es ma). Mis pacientes se enfureceran si les dijera que su dolor no tiene base real. Ellos presentan sntomas fsicos reales producidos por una real alteracin patolgica de sus msculos, nervios y tendones, y saben que el proceso est inducido psicolgicamente porque el dolor desaparece cuando se enfrentan a las razones emocionales que se esconden tras l. El rechazo del papel de los fenmenos emocionales inconscientes forma parte de la moda actual de atacar a Freud. La psiquiatra contempornea (con la excepcin de la mayora de los psicoanalistas) prefiere usar frmacos y tcnicas conductistas en el tratamiento de los pacientes en lugar de dedicarse a la confusa y complicada tarea de explorar el inconsciente del individuo en cuestin. Esto es una gran pena, porque el inconsciente es justamente el lugar donde se inician estos trastornos psicolgicos. La utilizacin de frmacos y de la psicologa conductista lo nico que hace es tapar la olla, y no aborda el problema del peligroso cocido que hierve en su interior.

La fisiopatologa del SMT En el captulo 1 expliqu que el objetivo de los sntomas psicognicos es centrar la atencin en el cuerpo y alejarla de los fenmenos emocionales. Todos los trastornos psicosomticos abordados en este libro cumplen esa funcin, pero
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las varias manifestaciones del SMT son de lejos las ms comunes. Qu hace el cerebro para traducir el SMT?

La evidencia clnica y de laboratorio sugiere que el cerebro ha elegido operar a travs del sistema nervioso autnomo, la parte del sistema nervioso central que controla las funciones involuntarias, incluyendo la circulacin de la sangre. Al restringir levemente el flujo de sangre a los tejidos, se reduce la cantidad de oxgeno disponible. Si se trata de un msculo o de un tendn, el resultado es dolor, y si se trata de un nervio, el efecto puede ser hormigueo, entumecimiento, dolor o debilidad. La teora de la leve deficiencia de oxgeno como base de los sntomas se asienta en el hecho de que los pacientes suelen experimentar un alivio temporal
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del dolor al recibir un tratamiento de fisioterapia consistente en ultrasonido, masaje y ejercicios. Como este tratamiento tiende a aumentar el flujo local de sangre, el culpable pareca ser el reducido nivel de oxgeno. Algunos estudios han confirmado esta hiptesis. Hace ms de veinte aos, unos investigadores observaron pruebas de leve deficiencia de oxgeno en las clulas musculares de las personas con dolor de espalda. Hace diez aos un equipo de investigadores suecos detectaron niveles reducidos de oxgeno en los msculos de las personas con fibromialgia, que es un tipo de SMT. En un segundo estudio, sealaron que en los pacientes con fibromialgia el bloqueo de los nervios simpticos (parte del sistema autnomo) que llegan hasta los msculos doloridos hace que desaparezca el dolor. Este bloqueo permita que el flujo de sangre hacia los msculos volviese a niveles normales. El estudio ms reciente publicado por este grupo comprob que los msculos doloridos en la parte superior de los hombros (trapecio) tenan menos oxgeno de lo normal ser ejercitados. La descripcin del estado clnico de los pacientes estudiados sugiere que tenan SMT. Como tantos de los sndromes equivalentes del SMT son mediados por el sistema autnomo, es lgico que el SMT tambin lo sea. Corroborando esta conclusin se halla el hecho de que la hipertensin tambin tiene lugar mediante la actividad autnoma y se estn acumulando evidencias de que la hipertensin es en muchos casos el resultado de emociones reprimidas. No me preocupara que las investigaciones llegaran descubrir algunas otras patologas dolorosas autnomamente inducidas. Lo importante no es el mtodo que usa el cerebro para producir sntomas; lo importante es el hecho de que el cerebro est induciendo sntomas. Me he concentrado en la teora de la deficiencia de oxgeno porque es la ms lgica y porque hay evidencias de laboratorio que la confirman. Como una ligera alteracin en el suministro de oxgeno puede afectar a los msculos, nervios o tendones, una gran cantidad de sntomas est incluida en este diagnstico.

La universalidad de los trastornos psicosomticos

Es una cruel irona que la causa de los trastornos ms comunes no sea reconocida por los proveedores de atencin mdica. La mayora de las dolencias que nos aquejan son de tipo mente-cuerpo. stas son algunas estadsticas (recopiladas por el Centro Nacional de Estadsticas de Salud para el ao 1992) sobre el nmero de visitas al mdico:
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Dolor de garganta Dolor de espalda Dolor de estmago Dolor de cabeza

17 millones 14 millones 12 millones 10 millones

Segn mi experiencia, el dolor de espalda, el de estmago y el de cabeza son casi siempre inducidos psicolgicamente. Las infecciones del sistema respiratorio superior se ven muy influenciadas por factores emocionales, que reducen o aumentan la eficacia del sistema inmunolgico para resistir o superar la infeccin. Es importante que la gente sepa que los procesos fsicos Inducidos emocionalmente son algo normal. La razn es evidente. Todos padecemos el estrs y las tensiones de la villa diaria, especialmente si intentamos ser personas responsables y buenas. La gente normal est constantemente bajo presin, siempre generando ira y rabia inconscientemente. Si encuentras a alguien que nunca haya sufrido alguno tle estos trastornos comunes, habrs encontrado al inslito individuo que nunca ha experimentado un sntoma mente-cuerpo.

El trabajo de Candace Pert y compaa

Una discusin sobre las manifestaciones clnicas del fenmeno psicosomtico estara incompleta sin mencionar la enorme contribucin de Candace Pert. De ella fue la sugerencia de unir las palabras mente y cuerpo. En mi opinin, ella y sus colegas han realizado el trabajo ms fascinante en este campo. Esto es especialmente importante porque es una cientfica de laboratorio, una persona que practica la ciencia dura. Por lo que s, su equipo de investigadores fue el primero en hablar de la bioqumica de las emociones. Sustancias qumicas llamadas neuropptidos tienen una conexin con receptores especficos, como una llave y una cerradura. Por ejemplo, la morfina reduce el dolor porque activa receptores en el cuerpo que lo mitigan. Los receptores existen para los sentimientos de rabia, alegra, hambre, dolor, placer, tristeza, y para todas las emociones, as como para reacciones corporales como el apetito y el comportamiento sexual.
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El sistema lmbico del cerebro (vanse las figuras 1 y 2) es un importante centro de emociones. Dos estructuras en el sistema lmbico, la amgdala y el hipotlamo, son especialmente ricos en receptores neuropptidos. Segn la doctora Pert, la llamativa pauta de distribucin neuropptida en las reas del cerebro que regulan los estados de nimo, as como su papel como mediadores de la comunicacin a travs de todo el organismo, convierten los neuropptidos en el candidato ideal para ser el mediado bioqumico de la emocin. Los neuropptidos han sido encontrados en muchos lugares, como en el bazo y la mdula espinal. Los monocitos, clulas del sistema inmunolgico del cuerpo, tienen receptores neuropptidos y viajan por todo el cuerpo. El estudio de los neuropptidos y sus receptores nos presenta un panorama en que informaciones de todo tipo, Incluyendo la emocional, circulan por todo el cuerpo, permitiendo que los rganos y los sistemas se afecten mutuamente. La distincin entre cerebro y cuerpo desaparece, ya que funciones que supuestamente se originaban en exclusiva en el cerebro ahora son encontradas en otros sitios, y viceversa. La insulina, que se crea era producida nicamente en el pncreas, ahora se sabe que es creada y almacenada en el cerebro, y existe una gran concentracin de receptores de insulina en el sistema lmbico. Estos son estudios esplndidos y con seguridad habr muchos ms en el futuro. Sin embargo, todava tenemos la caja negra, ese factor misterioso que despierta tantas preguntas. De qu forma el cerebro hace lo que hace? Cul es el proceso que nos permite comunicarnos unos a otros? Cmo se producen las emociones? Cmo decide el cerebro producir una reaccin psicosomtica y elegir su localizacin? Estas preguntas probablemente no pueden ser respondidas por la ciencia de laboratorio. Es posible que requieran una nueva epistemologa, es decir, una nueva forma de pensar sobre estas materias y de estudiarlas. Entretanto tenemos que avanzar de la mejor manera que podamos, haciendo nuestras observaciones, ponindolas a prueba y usndolas, aunque no podamos explicar exactamente cmo funcionan. Benjamn Franklin dijo una vez que lo ms importante para nosotros no es conocer la forma en que la naturaleza ejecuta sus leyes; basta con conocer esas leyes. Teniendo en mente el trabajo de la doctora Pert, si observamos las figuras 1 y 2, podemos ver fcilmente cmo una emocin puede estimular un trastorno fsico, ya sea a travs del sistema nervioso autnomo o mediante una alteracin de la funcin inmune. Esto no es hipottico. Esto sucede. Slo es difcil de explicar en el nivel ms bsico, el nivel de la caja negra. Examinemos ahora estos trastornos psicosomticos comunes.
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Segunda Parte Las manifestaciones fsicas de los trastornos psicosomticos

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3 Introduccin al sndrome de miositis tensional: manifestaciones en la zona lumbar y en las piernas

El proceso causante de dolor en el SMT puede afectar a tres tipos de tejidos: msculo, nervio y tendn. En lo que respecta al primero, el cerebro ha elegido concentrarse nicamente en los llamados msculos posturales los del cuello, de los hombros y de la espalda. Algunos son afectados ms a menudo que otros. Con bastante lgica, cuando los nervios estn implicados, stos se encuentran en los msculos escogidos para un ataque (o en las zonas adyacentes). Por ejemplo, cuando el objetivo son los msculos de la zona lumbar o de las nalgas, los nervios espinales lumbares o los nervios citicos tambin pueden estar implicados. El SMT es imprevisible: algunas veces slo los msculos pueden estar involucrados; en otras ocasiones, nicamente los nervios.

Dolor en la zona lumbar y en las piernas

Estadsticamente, el SMT se presenta sobre todo en la zona lumbar, y una o ambas piernas pueden estar implicadas al mismo tiempo. El dolor puede surgir de repente cuando ests realizando alguna actividad fsica, o gradualmente, sin ninguna razn aparente. A menudo los pacientes afirman haber escuchado un chasquido en el momento de la punzada inicial, pero nunca he encontrado ninguna evidencia de algn fallo estructural que explique este dolor. Los principales msculos implicados son los de la zona lumbar de la espalda. Aunque hayas realizado esta actividad fsica muchas veces en el pasado, la repentina punzada de dolor te lleva a creer que la actividad es su causa y que te has lesionado. El dolor estar localizado en los msculos de uno o ambos lados de la zona lumbar o ms abajo, incluyendo la parte superior de las nalgas, y a veces la zona de la cadera. La implicacin de los msculos lumbares puede inclinar el tronco hacia un lado. El dolor lumbar puede ser insoportable, lo que sugiere un espasmo muscular, una fuerte contraccin que no cede La mayora de la gente ha experimentado esto con los calambres en las piernas, a menudo en el msculo de la pantorrilla, que pueden resolverse mediante el estiramiento del msculo correspondiente. Desgraciadamente, el SMT no puede solucionarse con el estiramiento, y por eso la gente que ha sufrido un ataque tiene tanto miedo de sufrir otro. Es posible que los espasmos persistan durante horas o das, y slo pueden controlarse mediante
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fuertes analgsicos. El dolor en la espalda y las piernas es el resultado de algo que le est sucediendo al msculo. Cuando el espasmo ha sido superado, puedes seguir sintiendo un dolor sordo o una sensacin de ardor. Un persistente agarrotamiento tambin es parte del mismo sndrome y puede continuar durante semanas o meses. Los msculos lumbares paraespinales y los de las nalgas suelen estar implicados en el dolor en la zona lumbar y en los msculos de las nalgas. Infrecuentemente, el SMT afecta a los que forman la base de la pelvis, en el rea conocida como el perineo (entre los rganos genitales al frente y la abertura anal atrs). Esto suele alarmar a los pacientes y dejar perplejo al mdico, pero no es nada preocupante, ya que se trata de una manifestacin clsica del SMT. El dolor en las piernas, normalmente slo en una pero a veces en ambas, puede comenzar en las nalgas e irradiarse hacia abajo, a travs del muslo, hasta los pies. En algunos casos, el dolor se extiende hasta la ingle y la parte superior de los muslos, y muy raramente, hasta el escroto o la vulva. Hay muchas clases distintas de implicacin muscular: a veces el muslo o la pierna no presentan ningn sntoma y el dolor se concentra en la parte superior o inferior del pie. Esta gran variabilidad en la localizacin es caracterstica del sndrome de miositis tensional, que la explica mucho mejor que el diagnstico estructural. Adems del dolor en las piernas, las sensaciones de hormigueo o entumecimiento son muy comunes y temibles. Y ms alarmante an es la percepcin de debilidad en varias partes de la pierna. A veces vemos evidencias concretas de menor fuerza muscular las rodillas ceden, dificultad para levantar el antepie, o para ponerse de puntillas, etctera. Estos resultados son comunes en el SMT y no deberan causar preocupacin. El dolor en las piernas puede ser intenso, sordo o punzante; algunos pacientes describen sensaciones de presin o de agarrotamiento. Mientras el dolor en la zona lumbar y en las nalgas es de tipo muscular, los sntomas en las piernas son producto de la inclusin de uno o ms nervios en el proceso patolgico. Cualquier desviacin de la normalidad en los tejidos corporales, sea grande o pequea, nociva o inofensiva, es llamada patolgica. En el caso del SMT, el proceso es siempre inofensivo, a pesar de que los sntomas puedan ser extraordinariamente agudos. El dolor en el SMT es tan comn, tan variable e intenso en algunos casos que parece imposible atribuirlo a una anormalidad estructural, como una hernia de disco. Sin embargo, esto se hace a menudo.

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Los nervios implicados en el dolor en la zona lumbar y en las piernas

Piensa en el sistema nervioso como una red elctrica de un tipo especial: los cables parten del cerebro, bajan por la mdula espinal y se conectan con otros que van hasta lo msculos, transportando mensajes para el movimiento. Estos cables son conocidos como fibras nerviosas motoras. Lo que el sistema nervioso tiene de especial es que otras fibras nerviosas van en la otra direccin: de la piel, los msculos, las articulaciones y los tendones, llevando mensajes de dolor, temperatura, posicin del resto de las partes del cuerpo y muchas otras sensaciones, de vuelta al cerebro para que ste sepa lo que est ocurriendo y lo que debe hacer. A stas se las llama fibras nerviosas sensoriales. Los nervios espinales se ramifican desde la mdula espinal (que va desde el cuello hasta el hueso sacro) hacia fuera y estn compuestos de fibras motoras y de fibras sensoriales. Son los que llevan tanto los mensajes que van al cerebro como los que parten de l. Es importante conocer la relacin anatmica entre los discos intervertebrales de la columna y los nervios espinales adyacentes. Los discos estn situados entre las vrtebras para actuar como amortiguadores y facilitar los movimientos de giro. De esta forma, uno identifica la localizacin de un disco mediante las dos vrtebras entre las que est insertado: por ejemplo, los discos lumbar 4-lumbar 5 (L4-L5). (Hay siete vrtebras cervicales, doce torcicas y cinco lumbares.) A cualquier altura de la columna, los nervios se ramifican desde la mdula espinal hacia fuera, uno a cada lado, pasando por uno de los discos intervertebrales. Los nervios espinales L5 pasan por el disco L4-L5. Los nervios espinales S1 pasan por el disco situado entre la ltima vrtebra y el sacro, el disco L5-S1. Esta cercana anatmica es la fuente de muchos problemas; si el paciente tiene una hernia del disco L4-L5 y presenta un dolor en las piernas, la culpa del dolor recaer siempre en la hernia, aunque segn mi experiencia sta sea raramente la responsable. Este diagnstico es la base para una gran cantidad de cirugas de columna. Si los msculos lumbares son los afectados por el SMT, los nervios que pueden estar implicados son los espinales lumbares. Por ejemplo, digamos que el nervio espinal lumbar que va hacia la ingle, el L1, est implicado en el proceso del SMT; sufre una leve deficiencia de oxgeno. No contiene ninguna fibra involucrada en el SMT, pero las fibras sensoriales le comunican al cerebro lo que est pasando en la zona de la ingle. Cuando las fibras sensoriales sufren una deficiencia de oxgeno, pueden surgir sntomas variados, incluyendo todo tipo de dolores, escozor o sensaciones de presin,
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hormigueo o entumecimiento. Cualquiera de estos sntomas en la ingle, y ocasionalmente en el escroto o la vulva, est indicando que los nervios espinales L1 estn implicados. Los nervios espinales L2-L3 o L4 llevan importantes fibras motoras hasta los msculos anteriores del muslo (el cudriceps). Si uno o ms de estos nervios espinales estn implicados, el movimiento reflejo de la rodilla puede ser dbil o nulo. El msculo cudriceps tambin puede estar dbil. El L4 contribuye junto con L5 a la accin del msculo que levanta el pie y los dedos del pie, lo que permite evitar los tropiezos al caminar. La debilidad de estos msculos da lugar al pie cado; el pie cado (parcial o total) es muy comn en el SMT. Los discos espinales lumbares 2, 3, 4 y 5 proporcionan una funcin sensorial a la parte frontal y lateral de la pierna. Al dolor en el muslo anterior y lateral se le suele llamar meralgia parestsica, un trmino descriptivo, aunque nadie conoce su causa. El dolor es claramente una manifestacin del SMT. Si alguien tiene una hernia de disco a nivel del disco L5-S1, que puede afectar al S1, el primer nervio espinal sacro, y tiene dolor o algn sntoma en la parte frontal de la pierna, uno debe suponer que la patologa de disco no es la responsable del dolor porque el S1 sirve a la parte posterior de la pierna. Por el contrario, la gente con hernia de disco en L4-L5 que afecta el quinto nervio espinal lumbar, L5 suele sentir dolor en la parte posterior de la pierna, lo que prueba nuevamente que la patologa discal no es la responsable del dolor, dado que la parte trasera de la pierna est abastecida por los nervios espinales S1 y S2 y no por el L5. Los nervios espinales estn involucrados a menudo en el SMT y son la causa del dolor en estos casos. Estas discrepancias diagnsticas me sugirieron que la hernia de disco poda no ser la causante del dolor. A veces la localizacin de la hernia encajaba con los sntomas. Esto puede ser ms que una coincidencia, y hoy en da creo que el astuto cerebro es consciente de la existencia de la hernia y elige premeditadamente localizar los sntomas en esa zona.

Citica

Hay otro importante nervio perifrico que a menudo est implicado en el dolor de piernas del SMT el nervio citico. El trmino citica es conocido por todo el mundo; aunque los mdicos y los pacientes lo usan como diagnstico, se refiere nicamente al dolor en las piernas. A los pacientes se les suele decir que el disco herniado est haciendo presin sobre el nervio citico, lo que produce dolor. Pero esto es una imposibilidad anatmica. Lo que el mdico quiere decir es que el disco
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herniado est presionando uno de los nervios espinales cuyas ramificaciones conectan con el citico. Cinco nervios espinales mandan ramificaciones hacia el nervio citico L3, L4, L5, S1, S2. La lgica neurofisiolgica sugiere que aunque la continua compresin de un nervio pueda ser dolorosa por corto perodo de tiempo, pronto dara lugar a una prdida total de sensibilidad porque el nervio no podra seguir funcionando en una situacin de compresin permanente. En la prctica, he comprobado que los nervios lumbares espinales o el propio nervio citico estn frecuentemente implicados en el proceso del SMT y que la causa de los sntomas no es la compresin de los nervios, sino la privacin de oxgeno. Por eso la gente con citica siente dolor en tantos lugares distintos de la pierna y con tantas variaciones de sntomas (a veces el dolor pasa de una pierna a otra). Una anormalidad estructural, como una hernia de disco, no podra producir un cuadro clnico semejante. Adems, muchos pacientes con citica no muestran ninguna anormalidad estructural en las radiografas y otros estudios de imagen. Cmo puedo estar seguro de que el causante del dolor sea el SMT y no el disco u otra anormalidad estructural? A lo largo de muchos aos, he visto a miles de pacientes con problemas de disco y otras anormalidades estructurales a quienes se les dijo que estos cambios eran los responsables del dolor. Sus historiales y exmenes fsicos indicaban un diagnstico de SMT; reciban el tratamiento correspondiente y mejoraban rpidamente, a menudo despus de semanas o meses de dolor incapacitante.

Condicionamiento pavloviano - programacin

Una de las caractersticas clnicas ms importantes del SMT es la tendencia de los que lo tienen a desarrollar una pauta especfica de dolor, incluyendo la hora del da o de la noche en la que sentirn dolor, el tipo de actividades y posturas que lo producirn, y qu cosas pueden o no hacer. Estas son reacciones programadas. Se desarrollan automtica e inconscientemente por asociacin, al igual que los perros de Pavlov aprendieron a asociar la aparicin de comida con el sonido de una campana. Una vez los perros fueron programados, Pavlov slo necesitaba hacer sonar la campana y aqullos comenzaban a salivar. Los seres humanos son tan programables como los animales. Algunas de estas pautas son bastante comunes; otras, muy extraas. Por ejemplo, es bastante curioso que una gran proporcin de pacientes que sufren de la zona lumbar no puedan sentarse sin sentir dolor despus de slo pocos minutos. Algunos pueden tolerar ciertos tipos de sillas pero no otras. La mayora no puede sentarse en un coche, especialmente en el puesto del conductor. Otro
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paciente con dolor en la misma zona dir que la postura sentada no presenta problemas pero que el dolor comenzar despus de haber estado de pie durante algunos minutos. Cualquiera de estos dos problemas puede producir grandes trastornos en la vida diaria del paciente. Alguien con dolor en la zona alta del rea lumbar, lejos de las partes implicadas en el acto de sentarse, tambin puede quejarse de lo mismo. Despus de muchos aos ha quedado claro que el desarrollo de una pauta, algo que le sucede a todos los pacientes con SMT, es el resultado de un condicionamiento pavloviano o, para usar una palabra ms moderna, de una programacin. Asociamos rpidamente y de forma inconsciente estas actividades, posturas y horas del da o de la noche con el inicio del dolor. Como los perros de Pavlov, que asociaban el sonido de la campana con la llegada de la comidas nosotros relacionamos varios fenmenos con el inicio del dolor.

Algunas pautas corrientes: 1. Te levantas sintindote muy bien pero el dolor empeora a medida que avanza el da; llegada la tarde, ests fatal y casi no te puedes mover. 2. Las maanas son el peor momento del da; te cuesta levantarte de la cama. Una ducha caliente hace que te sientas algo mejor y cuando sales rumbo a tu trabajo ya puedes moverte con ms soltura; a medida que avanza el da te sientes cada vez mejor. 3. Te sientes bastante bien durante el da pero las ; noches son terribles; te levantas continuamente y no: puedes encontrar una posicin cmoda para dormir. A menudo tomas pastillas para conciliar el sueo. 4. Duermes bien por las noches pero el dolor durante el da es espantoso. 5. Cada noche te despiertas a las tres de la madrugada con un fuerte dolor; nunca falla: el dolor es tan puntual que hasta sirve para poner el reloj en hora. 6. Tienes tu propia camioneta y puedes cargarla y descargarla durante todo el da sin sentir la menor molestia; sin embargo, sientes un fuerte dolor cuando te inclinas sobre el lavamanos para afeitarte. 7. Estar de pie en un lugar siempre provoca dolor; es terrible tener que esperar en la fila del supermercado. 8. Apenas pones el pie en la pista de tenis, antes de golpear la pelota por primera vez, comienza el dolor. 9. Practicas el windsurf pero no puedes sentarte en una silla blanda. 10. Slo puedes caminar una manzana antes de que comience el dolor, pero puedes jugar dieciocho hoyos de golf y no sentir ninguno. 11. No sientes dolor al montar a caballo pero s al subir las escaleras. 12. Puedes practicar el senderismo en las montaas durante dos horas sin sentir dolor, pero caminar sobre cemento s te lo produce.
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ste es un extracto de una carta que describe maravillosamente bien el proceso de programacin:

Dos meses despus de haber iniciado su programa, mis sntomas casi haban desaparecido por completo. Pero mucho ms importante fue la desaparicin de mi constante miedo a hacerme dao. Quiz el momento en el que supe que estaba curado fue cuando reun el coraje para subirme a la bicicleta esttica que llevaba aos acumulando polvo en una esquina de mi habitacin. En el pasado, cada vez que intentaba usarla, aunque fuese un minuto, la espalda comenzaba a dolerme y luego segua molestndome durante das o semanas. Ningn quiroprctico u ortopedista me dio nunca una explicacin para esto, ya que poda montar en una bicicleta de diez velocidades (cuando la espalda no me estaba fastidiando demasiado) sin ningn problema, a pesar de inclinarme sobre el manillar en esa posicin encorvada que me pidieron que evitara. Usted me ense que m aversin a la bicicleta esttica era una reaccin condicionada; que yo crea que me haba lesionado en ella en algn momento y anticipaba ms lesiones si la probaba de nuevo. Despus de algunas semanas mirando con desconfianza condenada mquina, me sent listo. La primera vez que prob, a pesar de que slo pedale durante cinco minutos, supe que la pesadilla haba terminado. Estaba convencida de que ya no pasara nada y que la poda usar sin problemas. Y as fue. Poco a poco fui aumentando la duracin e intensidad del ejercicio. De hecho, debo reconocer que me sent tan bien con esta nueva libertad que me convert en un usuario un poco fantico de ese aparato.

El miedo, la desinformacin y la incapacidad domina hasta tal punto nuestras creencias sobre el dolor de espalda que no me sorprende que nos programemos para desarrollar dolor ante una amplia gama de fenmenos. No est muy claro cmo y cuando sucede esta programacin, excepto que ocurre poco despus del inicio del dolor. La programacin es una parte real y muy importante del cuadro clnico y debera ser motivo de tranquilidad y confianza para las personas con dolor de espalda porque quiere decir que la pauta de dolor es producto del condicionamiento y no una situacin patolgica. En otras palabras, el hecho de sentarse no es el causante del dolor y sentarse no es malo para la espalda. El dolor comienza cuando comienza porque su inicio est programado. Afortunadamente, esta programacin es reversible. Mis pacientes se liberan de ese condicionamiento a las pocas semanas de empezar el programa de tratamiento. Las personas que se han curado mediante el estudio de mis libros sobre el SMT se han liberado de su condicionamiento gracias a los conocimientos adquiridos en estos libros.

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El examen fsico de los pacientes con dolor en la zona lumbar y en las piernas

El examen comienza observando la forma de caminar y de estar de pie del paciente. La debilidad en una pierna no es inusual, de modo que el paciente puede preferir usar una pierna a la otra. Ocasionalmente la debilidad en los msculos encargados de levantar el pie es lo suficientemente grande para poder ser detectada durante el ciclo de la marcha. La inclinacin del tronco a uno u otro lado es comn cuanto los msculos lumbares para-espinales han sido el punto principal de actividad. Pedirle al paciente que se doble hacia delante a partir de la cintura siempre es revelador: muchos son reacios a hacerlo porque temen que les va a causar dolor o porque se les ha dicho que doblarse hacia delante es malo para la espalda. Entre los que estn dispuestos a hacerlo, la mayora comentar que ya no es tan flexible como antes. Aunque algunos se doblan hacia delante con normalidad, sin miedo ni dolor, la mayor parte se va quejar de dolor de espalda o de piernas al hacerlo. La comprobacin de la fuerza de los tobillos y las rodillas se realiza con el paciente en pie. Se ponen a prueba lo reflejos de la rodilla y los tendones con el paciente sentado. Estos reflejos nos darn informacin sobre debilidad motora en la pierna. En la mesa de examen, se medir el pulso en el pie y en el tobillo para comprobar la circulacin en las piernas. Uno busca puntos de dolor palpando los tendones alrededor de las rodillas y a lo largo de la banda iliotibial, el largo tendn que recorre todo el muslo lateral y pasa por detrs de la protuberancia sea de la cadera conocida como el trocnter. El dolor en este tendn se presenta en el 80% de los pacientes con SMT, independientemente de cul sea la zona principal de dolor (cuello, hombros, parte superior de la espalda, parte media o zona lumbar). La prueba en que levanta recta la pierna se realiza slo para ver lo que el paciente es capaz de hacer y para ver si provoca dolor. No le encuentro ningn valor diagnstico a esta prueba. Con el paciente echado boca abajo se palpar toda la espalda a la bsqueda de puntos sensibles. He comprobad que en el 99% de las personas con SMT existe dolor a la palpacin en la parte superior de las nalgas, en los msculos paraespinales y en los msculos del trapecio. Una vez ms, esto es as independientemente de cul sea la zona principal del dolor. Esto sugiere claramente que el proceso responsable del dolor se origina en el sistema nervioso central, en el cerebro. Finalmente, se realizarn pruebas adicionales para determinar si hay alguna estructura nerviosa implicada. El hecho de encontrar anormalidades neurolgicas objetivas no determina el diagnstico, sino que le permite al mdico tranquilizar a su paciente con respecto a sus sntomas.
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Diagnsticos convencionales para el dolor en la zona lumbar y en las piernas

Uno ha de tener en cuenta que cuando se encuentra cualquier anormalidad estructural en una radiografa o en otros estudios de imagen, se la suele considerar la causa del dolor en los pacientes con SMT. Sin embargo, segn mi experiencia, estas anormalidades son rara vez la causa del dolor. Los diagnsticos se reparten entre dos categoras principales: 1. Anormalidades estructurales de la columna, tanto adquiridas como congnitas. 2. Trastornos musculares dolorosos de causa desconocida.

Anormalidades estructurales

OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA

En el grupo estructural, los cambios de la columna asociados al envejecimiento son los ms comunes. Reciben el nombre de artrosis o de osteoartritis degenerativa de la columna. Pueden comenzar a una edad tan temprana como la segunda dcada de vida y estn ms avanzadas en las partes ms activas de la columna las dos ltimas vrtebras lumbares y la parte central del cuello. Este grupo incluye la formacin de osteofitos en cualquier parte de la columna, una enfermedad conocida como espondilosis. Los cambios producidos por el envejecimiento en las articulaciones de la columna son considerados asintomticos hoy en da pese a que fueron tratados como casos clnicos durante aos. En 1976, unos doctores del Hospital Hadassah de Jerusaln informaron que no haban encontrado ninguna diferencia de incidencia de dolor de espalda entre la gente que tena osteoartritis de la columna y la que no la tena. Un grupo de mdicos de la Universidad de Copenhague compar las radiografas de 238 pacientes con dolor en la zona lumbar con las de 66 sin historial de dolor en esa zona. Informaron que no haban encontrado ninguna diferencia en las radiografas de los dos grupos en lo que respecta a la degeneracin de los discos y la presencia de espondilosis (espolones seos). Sealaron que la incidencia de estos cambios aumentaba con la edad, como
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poda esperarse, ya que se trataba de anormalidades normales.

LA ESTENOSIS ESPINAL

Uno de los cambios ms importantes relacionados con la edad es la estenosis espinal porque a menudo es tratada mediante ciruga. A medida que envejecemos, se produce un estrechamiento del canal lumbar espinal, el espacio que permite el paso de la mdula espinal o de los nervios espnales. Esto sucede debido a la acumulacin de espolones seos. Si un paciente con SMT se encuentra en esta situacin, normalmente se le recomienda que se someta a una ciruga, y, si est desesperado, esta ciruga suele realizarse. Entre el gran nmero de pacientes que he visto con este diagnstico, puedo puedo recordar a uno que necesitara ciruga. Ms convincente es el hecho de que cuando reciben tratamiento para su SMT, quedan libres de dolor a pesar de la continuada presencia de estenosis. H. L. Rosomoff, un neurocirujano, ha dicho que la mayor parte de los casos de estenosis espinal pueden ser tratados sin necesidad de ciruga. Esto es especialmente significativo, dado que ha tratado a sus pacientes mediante ciruga durante muchos aos. En el primer control de seguimiento realizado con mis pacientes, la incidencia ms alta de dolor de espalda se produca entre las edades de treinta y sesenta aos. Despus de los sesenta, la incidencia caa enormemente. Si los cambios producidos por el envejecimiento fuesen los culpables del dolor de espalda, uno esperara que la incidencia aumentara con la edad. En cambio, la gente de mediana edad, es decir, la gente que estaba viviendo los aos de mayor estrs y tensin, es la que padeca estas dolencias ms a menudo, lo que sugiere que la causa del dolor no eran los cambios estructurales de la columna, sino el SMT.

PATOLOGA DE DISCO INTERVERTEBRAL

Estadsticamente, uno de los cambios ms comunes y problemticos del envejecimiento es el de los discos intervertebrales. Estos discos estn diseados para actuar como amortiguadores intervertebrales, pero comienzan a desgastarse a una edad muy temprana. El disco entre la ltima vrtebra lumbar, L5, y el sacro ya ha sufrido una degeneracin en la mayor parte de la gente de slo veinte aos. La degeneracin quiere decir que el disco comienza a perder sustancia y a estrecharse, juntando ms las dos vrtebras, o que el material gelatinoso del disco
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se escapa a travs del gastado tejido del anillo fibroso que lo rodea. El resultado es una protrusin o extrusin de la materia gelatinosa del disco (el ncleo pulposo). La protrusin y la extrusin son comnmente conocidas como hernia de disco. Segn mi experiencia, incluso las grandes extrusiones no son las responsables del continuo dolor, aunque pueden producirlo cuando suceden por primera vez. Durante mucho tiempo me incomod el hecho de que la localizacin del dolor en una persona con una hernia de disco lumbar correspondiese a veces con la localizacin de la hernia. Por ejemplo, si haba una hernia en las cercanas del primer nervio espinal sacro (S14), el dolor poda encontrarse en la parte de la pierna abastecida por ese nervio. Es fcil ver por qu el dolor del paciente era atribuido a la hernia. Sin embargo, la persistencia de los sntomas durante semanas y meses, y la presencia de las seales y sntomas del SMT, dejaba claro que por mucho que la patologa de disco pudiera haber causado algn dolor inicial, sta no era la responsable del continuo dolor. Por qu iba a querer el cerebro elegir el disco como culpable? La respuesta a esta pregunta se encuentra en la estrategia que usa el cerebro cuando crea el SMT. A menudo iniciar los sntomas mientras la persona est realizando alguna actividad fsica, cuanto ms vigorosa mejor, para hacer creer que la actividad caus el dolor. En realidad, el Incidente fsico fue ms un desencadenante que un causante del dolor. Esta es una observacin extremadamente Importante y el hecho de no tenerla en cuenta ha dejado a millones de personas atrapadas en las garras del dolor y con miedo a la actividad fsica. La hernia de disco, al igual que un incidente fsico, es un desencadenante del SMT y, adems, un desencadenante muy astuto. El cerebro es consciente de la presencia del problema de disco y elige localizar los sntomas en el lugar apropiado. A menudo, sin embargo, se sobrepasa y afecta demasiado a una pierna, por ejemplo, o desplaza el dolor de un lado a otro. En algunos casos, el dolor se halla en el lado equivocado. Si esta idea parece absurda, diablica o arbitraria, recuerda el propsito del sndrome doloroso. Es una reaccin ilgica de la mente inconsciente en respuesta a algo que es considerado mucho ms peligroso que el dolor. Qu dice la literatura mdica sobre la hernia de disco lumbar? Aqu tenemos una pequea muestra. H. L. Rosomoff ha comprobado que la hernia de disco lumbar es responsable del dolor en la parte baja de la espalda y en las piernas en menos del 3% de los casos, y trata a sus pacientes de manera conservadora, es decir, no quirrgica. Alf Nachemson, un estudioso de fama mundial de la parte baja de la espalda, ha establecido que la causa es desconocida y que los pacientes deberan seguir un
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tratamiento conservador en el 98% de los casos. Un grupo de investigacin inform haber encontrado hernias de disco lumbar en las mielografas de 108 pacientes sin dolor de espalda. Sin embargo, les siguieron la pista y encontraron que despus de tres aos el 64% de ellos haba desarrollado sntomas nerviosos, y los investigadores concluyeron que estos sntomas se deban a la hernia original. Yo tengo muchas dudas de que sea as y creo que estos pacientes desarrollaron el SMT. La idea de sintomatologa tarda est en contradiccin con un estudio realizado por un grupo de mdicos de la Universidad de Roma y de L'Aquila, segn el cual el 63% de los pacientes con hernia de disco documentada mediante resonancia magntica, y que haban recibido un tratamiento no quirrgico, mostraban una reduccin del tamao de la hernia cuando se repetan las resonancias entre seis y quince meses despus. Un grupo de la Universidad George Washington present un interesante estudio en la revista Spine en 1984. Las tomografas computarizadas de pacientes con dolor en la zona lumbar fueron revisadas por neuroradilogos que desconocan el historial clnico de los pacientes. Encontraron anormalidades de disco, estenosis, y otros cambios debidos al envejecimiento en el 35,4% de las 52 personas del grupo. El porcentaje suba al 50% cuando se trataba de personas con ms de cuarenta aos. Estas son anormalidades normales y en la mayora de los casos no producen ningn dolor. Richard Deyo, John Loeser y Stanley Bigos, de la Universidad de Washington, escribieron que slo entre el 5 y el 10% de los pacientes con hernia de disco lumbar necesitaban ciruga, aunque crean que sta era necesaria si la hernia se documentaba mediante una tomografa computarizada o una resonancia magntica, estaba acompaada del dolor caracterstico y de debilidad neurolgica y no responda a un tratamiento conservador. He comprobado que estos criterios para la ciruga no son confiables, porque el SMT puede producir un dolor caracterstico y cambios neurolgicos, y persistir durante semanas o meses si no es diagnosticado o tratado adecuadamente. Un estudio ms reciente, y que despert mucho inters en la prensa, apareci en el New England Journal of Medicine. El estudio fue realizado por Maureen Jensen y sus colegas. Se le practicaron resonancias magnticas a 98 personas sin historial de dolor en la zona lumbar o en las piernas. El 36% de ellas tenan discos normales en todos los niveles, el 52% un disco abultado en uno o ms niveles, el 27% presentaba una protrusin discal y el 1% una extrusin. Su conclusin: El descubrimiento (mediante resonancia magntica) de abultamientos o protrusiones en gente con dolor en la zona lumbar puede ser a menudo una coincidencia. En 1987 hice un control de seguimiento de 109 pacientes cuyo dolor de
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espalda haba sido atribuido a una hernia de disco. En cada caso, la hernia estaba documentada por una tomografa computarizada. Estos pacientes fueron tratados entre 1984 y 1986, antes del advenimiento de la resonancia magntica. De cualquier forma, la hernia poda ser detectada con precisin por la tomografa computarizada. A cada paciente se le haba diagnosticado SMT basndose en el historial mdico y en un examen fsico, lo que significaba que la hernia no era la causante del dolor. Todos participaron en mi programa educacional, y cuando fueron entrevistados entre uno y tres aos despus del tratamiento, 96 pacientes (el 88%) estaban o bien totalmente sin dolor o bien lo suficientemente restablecidos para llevar una vida normal sin ninguna restriccin fsica ni miedo. Once (el 10%) haba experimentado alguna mejora pero seguan con algn tipo de restriccin fsica. Slo dos personas (el 2%) no haba mejorado en absoluto. Durante los aos en que fueron tratados, no hice ningn esfuerzo por saber si los pacientes potenciales eran receptivos a la idea de que su dolor era inducido emocionalmente, lo cual quiere decir que algunos no pudieron aceptar plenamente el diagnstico. Los pacientes que no pueden aceptar la causalidad psicolgica no mejoran. Ahora los selecciono antes de admitirlos en nuestro programa La investigacin mdica hace bien en buscar las pruebas que confirmen las teoras diagnsticas y los nuevos tipos de tratamiento. La mejor prueba de la veracidad del diagnstico de SMT est en el hecho de que ms del 90 % de los pacientes que trato en la actualidad (a menudo despus de aos de dolor recurrente e incapacitante) queda permanentemente sin dolor. No puedo imaginar una prueba ms convincente para confirmar que el SMT es el diagnstico correcto. El factor crtico, en sta o en cualquier otra epidemia, es el diagnstico. Mientras la comunidad mdica contine rechazando el diagnstico de SMT, la epidemia va a continuar. Otros diagnsticos estructurales tambin deben ser mencionados, ya que se les suele echar la culpa del dolor de espalda.

ESCOLIOSIS

Esta es una conocida anormalidad de la columna en que existe una curvatura lateral y que suele implicar a la mayor parte de la espina dorsal. Su causa nunca ha sido determinada. Normalmente comienza en la segunda dcada de vida y es siempre indolora en los adolescentes, aunque la curvatura puede ser lo suficientemente severa para requerir ciruga, en especial si contina empeorando. Para m es fuente de asombro que se d por sentado que la escoliosis en adultos es dolorosa. Como los mdicos no tienen una explicacin alternativa para el dolor, toda lgica desaparece. Una y otra vez el dolor del SMT es atribuido a alguna
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anormalidad estructural o a un proceso fsico o mecnico. Todo porque la profesin mdica no es consciente de la existencia del SMT. Me acuerdo de una mujer que haba sufrido dos intervenciones quirrgicas debido a un dolor de espalda supuestamente producido por la escoliosis. Y ya estaba en el hospital para la tercera. Antes de su operacin, fue descubierta por un psiclogo del personal que estaba al tanto del SMT y que le sugiri al cirujano que el dolor de esta mujer poda tener una base psicolgica. Al final, en lugar de someterse a la ciruga, la mujer entr en nuestro programa. En cuestin de semanas ya estaba libre de dolor y contina as hasta hoy.

ESPONDILOLISTESIS

La espondilolistesis es una anormalidad de aspecto dramtico en que una vrtebra lumbar se desliza hacia delante sobre la vrtebra inferior. Los casos varan entre leve y grave. La causa es un misterio, pero segn mi experiencia se trata de una anormalidad indolora. Tengo fotografas de una serie de radiografas que se le hicieron a una joven que no era consciente de haber desarrollado esta anormalidad dado que no senta ningn dolor. Las radiografas se hicieron por alguna otra razn y la espondilolistesis fue descubierta por accidente. Esto no me sorprende, ya que todava no he encontrado a nadie con espondilolistesis que no tuviese SMT.

EL SNDROME PIRIFORME

En el interior de la nalga hay un msculo, el piriforme, que est cerca del nervio citico a la altura de la escotadura citica mayor. No s ni cuando ni dnde fue propuesto el primer diagnstico, pero se teoriz que el dolor en las nalgas era producido por la compresin del nervio citico por el msculo piriforme. No se ha explicado cientficamente por qu esto ocurre o bajo qu circunstancias. En mi opinin, el diagnstico es insustancial y slo ha sido propuesto a falta de una mejor explicacin para el dolor en las nalgas. Es claro que el SMT proporciona la mejor explicacin para este dolor. El diagnstico del sndrome piriforme no es ms que una moda que parece estar perdiendo fuerza.

OSTEOARTRITIS DE LA CADERA

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Otra adicin importante a la lista de anormalidades estructurales errneamente acusadas de causar dolor es la cadera artrtica. Los cambios degenerativos en la articulacin de la cadera son bastante comunes y tambin lo es el dolor del SMT en la nalga. Siguiendo la pauta habitual, el dolor es atribuido a la articulacin de la cadera, y se realiza una ciruga de cadera incluso cuando la degeneracin es relativamente leve. He intervenido en algunos casos antes de que se realizara la ciruga y he tratado al paciente con xito sin necesidad de que pase por el quirfano. Adems, he visto a otros que se han operado y han continuado teniendo dolor.

Anormalidades congnitas

Existen tres anormalidades congnitas de la columna que supuestamente causan dolor de espalda: la espina bfida oculta, la espondilosis y la vrtebra transicional. En las dos primeras le falta una vrtebra a la columna, y en la tercera hay una de ms. Los investigadores Alexander Magora y Armin Schwartz comprobaron que estas anormalidades eran tan comunes entre la gente con dolor de espalda como entre la gente sin dolor. Segn mi experiencia, no producen dolor de espalda.

Otros diagnsticos

FIBROMIALGIA

La dolencia llamada actualmente fibromialgia es una manifestacin clsica del SMT. El trmino es una entre las muchas designaciones para una dolencia que se conoce desde el ao 1904, cuando fue descrita por primera vez por sir William Gowers. Esta es una lista parcial de los nombres que se le han dado a esta dolencia a lo largo del tiempo: fibrositis, fibromiositis, miofibromiositis, dolor miofascial, reumatismo muscular, tensin mialgia, mialgia, miositis reumtica, miogelosis... Estos son los criterios diagnsticos de la fibromialgia establecidos por el Instituto Americano de Reumatologia
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1. Historial de dolor difuso. La definicin oficial luego enumera una serie de partes del cuerpo, abarcando todo el tronco y zonas de los brazos y las piernas. 2. Dolor a la presin con el dedo en once de dieciocho puntos sensibles. Los puntos estn en ambos lados (bilateral) de las nueve localizaciones siguientes: a. Occipucio (base del crneo) b. c. Cervicales inferiores (nuca) Msculo trapecio (parte superior del hombro)

d. Msculo supraespinal (parte alta de la espalda, cerca de los omoplatos) e. f. g. h. i. Segunda costilla (cerca del centro del pecho) Epicndilo lateral (zona del codo) Glteo (parte alta y externa de la nalga) Gran trocnter (detrs del prominente hueso de la cadera) Rodilla (parte interior)

No es una coincidencia que yo haya encontrado, en el 98% de los pacientes a los que se les ha diagnosticado SMT, e independientemente de la localizacin del dolor, puntos bilaterales sensibles a la presin con el dedo en tres de los nueve puntos. Por ejemplo, el paciente se puede quejar de dolor en el cuello y en un hombro, pero tambin lo sentir cuando se le presione la zona del glteo, del hueso de la cadera y del trapecio. Aunque no de forma tan consistente como en estas tres zonas, muchos de mis pacientes tambin sentirn dolor a la presin en el codo, la rodilla, la base del crneo y la nuca. Las estructuras dolorosas en cuatro de estas nueve localizaciones la base del crneo, la zona de la cadera, el codo y la rodilla son tendones; la implicacin de stos es una de las caractersticas principales del SMT. He mantenido durante aos que la fibromialgia era una forma aguda del SMT. La similitud entre mis hallazgos y los criterios diagnsticos del Instituto Americano de Reumatologa refuerza esta conclusin diagnstica. La gente con fibromialgia tambin suele tener sntomas psicolgicos. Normalmente se siente ansiosa y deprimida, tiene problemas para dormir y adolece de falta de energa. Como la fibromialgia es parte del SMT, he visto y tratado con xito a muchos
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pacientes a los que se les haba diagnosticado esta dolencia antes de que acudieran a m. La mayora de mis casos no satisfacan los criterios diagnsticos establecidos por el Instituto Americano de Reumatologa, pero an as se les dijo que tenan fibromialgia. En los Estados Unidos la proporcin de incidencia de la fibromialgia es de diez mujeres por cada hombre. Hay millones de mujeres estadounidenses languideciendo con este diagnstico, porque sus mdicos les han dicho que la causa de la fibromialgia es desconocida y que deben aprender a convivir con el dolor. Recientemente, uno de estos pacientes escogi el suicidio asistido. Los clnicos se han preguntado: es acaso la fibromialgia una entidad separada? Slo como parte del SMT. Es quiere decir que la fibromialgia es un proceso psicosomtico. Esta es obviamente la razn por la cual ha seguido siendo un enigma para los mdicos. Veamos los otros trastornos del grupo:

SNDROME DEL DOLOR MIOFASCIAL Y SNDROME DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

La fibromialgia, el sndrome de dolor miofascial (SDM) y el sndrome de la articulacin temporomandibular (SAT) son a menudo tratados conjuntamente en la literatura mdica. Yo creo que son manifestaciones distintas del SMT. Varan en su anatoma, epidemiologa, cuadro clnico y gravedad. Contrastar la fibromialgia y el SDM es interesante e ilustrativo. La proporcin es de diez mujeres por cada hombre en la primera y de dos mujeres por cada hombre en el segundo. La fibromialgia produce puntos sensibles por todo el cuerpo: parte posterior y anterior del tronco, brazos y piernas. En el SDM los puntos sensibles se encuentran en la espalda. Los pacientes con fibromialgia suelen estar cansados, ansiosos y deprimidos, tienen poca flexibilidad y padecen de insomnio. En general no sucede as con los que tienen SDM. La persona con fibromialgia no suele mejorar. Lo que tienen en comn es el dolor, la misma leve deficiencia de oxgeno y, en un nivel ms profundo, un perfil psicolgico similar esto es, ira reprimida. El SAT produce un dolor en los msculos de la mandbula que la mayora de los dentistas atribuyen a anormalidades en la articulacin temporomandibular. He descubierto que lo que sucede con los msculos de la mandbula es parecido al proceso del SMT en la espalda. Las anormalidades en la articulacin son el resultado y no la causa de los sntomas.
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El lugar del dolor es el msculo. Slo he dado una rpida descripcin de estos trastornos porque un examen exhaustivo de todos ellos estara ms all del alcance y del propsito de este libro. Lo que se debe afirmar de manera inequvoca es que todos estos trastornos son psicognicos, es decir, inducidos por fenmenos emocionales inconscientes. La fibromialgia, el SDM y el SAT forman todos parte del SMT. La multitud de estudios que se han hecho por todo el mundo para comprenderlos slo puede identificar los detalles o las consecuencias de estos procesos, pero no su causa. Hasta ahora, nadie ha realizado Investigaciones que permitan comprobar que estos procesos son psicognicos. Hasta que se realicen estas investigaciones, los mdicos van a seguir sin saber qu hacer. El xito consistente que he obtenido al tratar el SMT, incluso cuando ha sido originalmente diagnosticado como fibromialgia, SDM o SAT, debera sealar el camino que hay que seguir.

LA DISTROFIA REFLEJA SIMPTICA

Esta dolencia se caracteriza por dolor, inflamacin, piel brillante y anormalidades seas que pueden verse en una radiografa. Puede afectar a una o ambas piernas y tiende a ser extremadamente incapacitante. Los sntomas son supuestamente causados por una excesiva descarga de los nervios simpticos, lo que da lugar a una disminucin del flujo sanguneo al rea afectada (deficiencia de oxgeno). Es similar a lo que sucede con el SMT, pero es ms grave e implica msculos, nervios, tendones, piel y hueso. El siguiente caso es ilustrativo. Una mujer de veintiocho aos comenz a sentir dolor en los hombros y en los brazos durante el sexto mes de embarazo. Cuando el nio naci, el dolor haba empeorado mucho y ella qued seriamente incapacitada. El diagnstico inicial fue distrofia refleja simptica. Se aplic el tratamiento estndar que consista en fisioterapia y esteroides, pero no tuvo xito. La paciente acudi a un centro para el dolor durante siete meses antes de su consulta conmigo. Esto tampoco result beneficioso. Cuando la vi por primera vez, se quej de fuertes dolores en los hombros, los brazos y la parte alta de la espalda. Tambin afirm sentir una gran debilidad en los hombros, los brazos, y dolor y rigidez en la zona lumbar, las nalgas y las rodillas. Las actividades fsicas ms suaves le resultaban intolerables tras slo treinta minutos, despus de lo cual tena que descansar entre treinta y cuarenta y cinco minutos. Estaba claro que no poda cumplir sus funciones de madre y ama de casa. Cuando era una adolescente, haba tenido asma, fiebre del heno y un pequeo trastorno intestinal.
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El examen neurolgico era normal. La amplitud de movimiento estaba limitada en ambos hombros; senta dolor a la presin con el dedo en la parte superior de los hombros, la zona externa de las nalgas y a los lados de ambos muslos (las bandas iliotibiales). Su historial y su examen fsico sugeran dos diagnsticos: SMT y dolor local psicognico (vase el captulo 2). Particip en nuestro programa e inmediatamente comenz con sesiones de psicoterapia individual y de grupo. Comprendi rpidamente los conceptos del diagnstico, pero el progreso en la psicoterapia fue lento. Sin embargo, ocho meses despus de haber comenzado a trabajar con nuestro equipo, ya fue capaz de cuidar en cierta medida de su beb. Despus de doce meses, ya aguantaba estar levantada durante cinco horas seguidas, y tras diecisis meses mantena la funcionalidad durante la mitad del da. Esta mujer continu mejorando lenta pero progresivamente, hasta llegar a ser una madre y ama de casa a tiempo completo. Adems, volvi a jugar al tenis y a esquiar, y como demostracin de su completa mejora tanto psicolgica como fsica, estaba lista para tener su segundo hijo. Este resultado no hubiese sido posible sin un correcto diagnstico y una psicoterapia efectiva, ya que ambos fueron cruciales. Sus sntomas eran claramente psicognicos. Poderosos factores emocionales pueden inducir descargas patolgicas de los nervios simpticos.

SNDROME POSPOLIO

En aos recientes, una dolencia llamada sndrome pospolio ha recibido mucha atencin. Se refiere a la gente con debilidad residual en las piernas debido a la poliomielitis infantil. Esta gente experimenta una debilidad creciente con el paso el tiempo, as como dolor en las nalgas y en las piernas. Esta debilidad creciente fue mdicamente documentada hace aos como un hecho normal en las personas que haban tenido poliomielitis. El dolor es un fenmeno nuevo, y de ah la creacin de un nuevo sndrome. En los pacientes que he visto con este problema, el dolor se debe al SMT, y sin duda ha sido generado por el miedo y la frustracin asociados a una debilidad creciente. El dolor no forma parte de la poliomielitis. Este es otro ejemplo del fracaso en reconocer la presencia del SMT y la creacin de otra entidad clnica como consecuencia de ello. Hace treinta aos, trabaj con muchos pacientes que haban tenido poliomielitis y que estaban viviendo la angustiosa experiencia de prdida progresiva de fuerza. El SMT no estaba de moda como lo est ahora y no sentan dolor de modo que no haba sndrome pospolio. Intent ayudarlos a que se adaptaran a la prdida de fuerza, a veces con dispositivos asistenciales, pero siempre con mucho apoyo y consejos.
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TENSIN-MIALGIA

Este diagnstico se ha venido haciendo en la Clnica Mayo durante aproximadamente cincuenta aos. Se refiere al dolor en los msculos (mialgia). Como en este caso la palabra tensin es usada en un sentido ms psicolgico que fsico, ste parecera un diagnstico muy acertado. Sin embargo, el siguiente extracto de un ensayo de Jeffrey Thompson publicado en el Mayo Clink Proceedings es muy revelador (la cursiva es ma): La palabra tensin sugiera que la tensin psicolgica o el estrs pueden desempear un papel. Cuando el diagnstico es presentado de esta forma, los pacientes estn ms dispuestos a aceptar la posibilidad de que su dolencia muscular est influenciada por factores psicolgicos y es ms probable que tomen las medidas necesarias para lidiar con ellos. Al mismo tiempo, el mdico est reconociendo que la perturbacin psicolgica no es la causa principal. Esta afirmacin puede parecer contradictoria pero no lo es. El doctor est diciendo que los factores psicolgicos estn agravando el dolor, no causndolo, lo que va al corazn de la epidemia de dolor que est invadiendo los Estados Unidos en la actualidad. En la fibromialgia, la tensin-mialgia y otras entidades diagnsticas parecidas, la medicina contempornea puede admitir que los factores psicolgicos tengan un papel importante, pero no puede aceptar la idea de que sean la causa principal. En esencia, se estn quedando sin un diagnstico, ya que la psicologa, en su opinin, slo est agravando el problema. Tenemos otro punto interesante. El autor dice: Cuando el diagnstico es presentado de esta forma, los pacientes estn ms dispuestos a aceptar la posibilidad de que su dolencia muscular est influenciada por factores psicolgicos y es ms probable que tomen las medidas necesarias para lidiar con ellos. Tomar medidas para lidiar con los factores psicolgicos slo eliminar la parte del dolor que haya empeorado por culpa de factores psicolgicos. El dolor subyacente continuara porque los pacientes no habran encarado sus causas. Debo confesar que siento una gran tristeza al ver la total incapacidad y confusin de la medicina para enfrentarse a estas dolencias. Se aferran a la idea de que la perturbacin psicolgica no es la causa principal. De hecho, no es una perturbacin psicolgica, es nuestro estado normal. Todos estamos programados para reaccionar ante las tensiones internas con sntomas fsicos. No reconocer es hecho crea epidemias.

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El tratamiento convencional del dolor en la zona lumbar y en las piernas

El tratamiento vara en cierta medida dependiendo del diagnstico estructural. Por ejemplo, si el diagnstico de una hernia de disco est basado en una tomografa computarizada o en una resonancia magntica y si el dolor del paciente es intenso, se suele recomendar la ciruga incluso si no hay cambios neurolgicos en la pierna. Si se dan cambios neurolgicos, la ciruga ser casi con seguridad la opcin recomendada. Lo mismo ocurre cuando el dolor es atribuido a los otros diagnsticos estructurales que acabo de describir. Un hombre me escribi: Mi pie cado mejor, como usted me dijo que ocurrira, a pesar de que dos eminentes cirujanos me aconsejaron que me operara. Otro me escribi: Se me dijo que no podra librarme del dolor en la espalda y en las piernas, y que tena que operarme. Pues bien, lo que hice fue asistir a un par de sus conferencias y no he vuelto a tener dolor desde entonces. Si a los pacientes con dolor intenso no se les recomienda ciruga, el tratamiento suele ser reposo en cama y casi siempre algn tipo de antiinflamatorio, sea o no esteroide. Los antiinflamatorios esteroides (como la cortisona pueden ser administrados mediante una inyeccin epidural (en la base de la columna). Si despus de dos o tres semanas en cama el dolor persiste, se suele recetar fisioterapia y este tratamiento puede continuar durante semanas o meses. Cmo estn estos pacientes despus de tres o cuatro meses? El dolor ha continuado; estn preocupados, contrariados, temerosos, incapaces de realizar sus actividades normales y al borde de la depresin. Suelen acudir a todo tipo de profesionales mdicos, como los ortopedistas, los neurlogos, los psiquiatras, los reumatlogos y los especialistas en medicina deportiva. Y nada sirve. En ese momento comienzan a probar lo que la medicina tradicional llama medicina no convencional y lo que otros denominan medicina holstica o alternativa. Esto quiere decir acudir a un quiroprctico, un ostepata, un acupuntor, un masajista, un nutricionista, un naturpata, un especialista en ejercicio fsico, etctera. Estas personas pueden ser de ayuda, pero algo de dolor persiste y la advertencia de tener cuidado al realizar actividades fsicas como correr, los deportes o el levantamiento de pesas hace que el paciente se sienta infeliz, preocupado y parcialmente incapacitado. Independientemente del diagnstico convencional, las personas con dolor recurrente en la zona lumbar y en las piernas suelen ser temerosas y se sienten incapacitadas de varias maneras. El miedo al dolor hace que eviten las actividades fsicas. Se mueven con mucho cuidado, usan fajas lumbares y almohadas especiales para sentarse o para la cama. Tienen miedo de agacharse, levantar peso, cruzar las piernas, tumbarse boca abajo o nadar crol o braza porque les han
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dicho que curvar la espalda causa dolor. Los han convencido de que una pierna corta y los pies planos causan dolor de espalda, al igual que unos msculos abdominales dbiles. Les han dicho que unos msculos abdominales fuertes lo protegen a uno del dolor y que correr es malo para columna. (Si eso fuera verdad, cmo podra haber sobrevivido el Homo sapiens durante los miles de aos que vivi un entorno salvaje?) Creen que un colchn duro es mejor para dormir. El dolor de espalda domina sus vidas; suele ser lo ltimo en lo que piensan antes de dormirse por la noche y lo primero de lo que toman conciencia cuando se despiertan. Se estn ahogando en un mar de informaciones errneas. Es increble lo a menudo que los pacientes declaran haber probado todos los tratamientos imaginables y haber gastado mucho dinero para librarse del dolor. Muchos me dicen con toda sinceridad que han venido a verme porque todo lo dems les ha fallado. Llegan a m los casos ms difciles, las personas que han tenido episodios recurrentes de dolor durante diez, veinte y treinta aos. Quiz una vez al mes veo un paciente que no haya acudido antes a otro mdico; sin embargo, en la mayora de los casos, el historial est siempre compuesto de episodios de dolor recurrente lo largo de los aos y el paciente se siente decepcionado con todos los tratamientos que ha probado. La medicina est comenzando a reconocer que los factores psicosociales tienen un papel en la epidemia de dolor de espalda que est azotando al mundo industrializado. Un estudio de Stanley Bigos y un gran equipo de colaboradores de la Universidad de Washington, publicado en la revista Spine en 1991, concluyeron que los factores psicolgicos eran ms importantes que los fsicos para predecir quin iba a notificar una lesin de espalda en el trabajo. En Finlandia, un gran grupo de investigadores descubri que los pacientes con dolor de espalda a los que se les recomendaba continuar con sus actividades normales, en lugar de guardar reposo en cama durante dos das o hacer ejercicios de movilizacin de espalda, obtenan mejores resultados estadsticos en lo que respecta a la duracin e intensidad del dolor, flexibilidad de la columna y capacidad para trabajar. La medicina tradicional an no tiene conciencia de la naturaleza de los procesos psicosomticos que originan el dolor de espalda, pero quiz estos estudios en los mrgenes de la psicologa generen una actitud ms abierta.

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4 Manifestaciones en la parte alta de la espalda, el cuello, los hombros y los brazos

Entre el 60 y el 65% de la gente con SMT tiene sntomas en la zona lumbar o en las piernas. La mayora de ellos afirma tener o haber tenido sntomas de mayor o menor intensidad en el cuello y los hombros. Esto no es ninguna sorpresa, ya que el cuello y la parte superior de los hombros son la segunda localizacin ms comn para el SMT; son la principal zona de dolor para entre un 20 y un 25% de la poblacin con SMT. El sndrome puede afectar a muchas zonas distintas de la espalda; tiene tendencia a desplazarse de una zona a otra incluso durante un mismo episodio de dolor. Sin embargo, el cerebro aparentemente necesita crear slo una zona principal cada vez, de modo que si no es la lumbar puede ser la del cuello o de los hombros. El msculo de esta zona que se ve afectado con ms frecuencia es el trapecio, que se extiende desde la nuca hasta la parte superior de los hombros. El dolor puede afectar a todo el trapecio superior o slo a una parte. Al igual que sucede con el dolor en la zona lumbar, la gente suele afirmar que ha realizado algn gran esfuerzo fsico justo antes del inicio del dolor. En muchos casos el dolor comienza lentamente o se presenta cuando la persona se despierta por la maana. Puede ser tan incapacitante como el dolor en la zona lumbar, especialmente si afecta a los brazos y a las manos. Cuando el dolor es relativamente moderado, los pacientes sealan que sienten los msculos tensos. La gente tiene tendencia a asociar las sensaciones en la zona del cuello con la tensin nerviosa. Pero no cuando de trata de dolor en la zona lumbar. Otros msculos cerca de los omoplatos pueden tambin verse afectados, pero con mucho menos frecuencia que el trapecio superior.

Implicacin del nervio cervical

Al igual que sucede con la zona lumbar, el dolor puede irradiarse hasta el brazo y la mano, junto con sensaciones de entumecimiento, hormigueo y debilidad. Los reflejos del tendn pueden ser menores o nulos y es posible que haya una mensurable debilidad muscular. Las estructuras nerviosas responsables
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de estos sntomas son los nervios espinales cervicales o el plexo braquial, que recibe ramificaciones de los nervios espinales cervicales C5, C6, C7 y C8, y el nervio torcico espinal T1. El plexo braquial luego se divide en todos los nervios perifricos que sirven al brazo y la mano, como el radial, el mediano y el ulnar. Esta importante coleccin de nervios (plexo) est localizada bajo el msculo trapecio superior. No se puede llegar hasta ella al presionar el trapecio superior, pero es una zona que suele verse afectada cuando el SMT est activo en ese msculo, lo que significa que partes del plexo van a sufrir una leve deficiencia de oxgeno. Es caracterstico del SMT que cuando una gran estructura nerviosa como el nervio citico o el plexo braquial est implicada, slo algunas partes de esta estructura le vean afectadas. Por esta razn la citica no es una dolencia de un solo sntoma. Muchas partes distintas de la pierna la parte anterior, posterior, los lados... pueden doler. Es posible que el dolor se desplace de un lugar a otro, afectando slo al muslo, o que afecte nicamente al pie. Lo mismo ocurre con el plexo braquial, de modo que a veces slo se siente dolor alrededor del hombro y en la parte superior del brazo, o en distintas zonas del brazo y de la mano. He visto todas las variaciones imaginables. Esto no sera as si la causa del dolor fuese un problema estructural. En raras ocasiones he observado una cierta debilidad en el msculo que mantiene el omoplato en su sitio, lo que produce una protuberancia de este hueso. Este msculo est conectado con el largo nervio torcico de Bell, al cual llegan ramificaciones de los nervios espinales cervicales C5 y C6. El SMT puede involucrar a los nervios espinales o al largo nervio torcico.

El SMT y los nervios craneanos

Dos misteriosos trastornos le han amargado la vida a los especialistas en diagnsticos durante aos. Se los conoce como la parlisis de Bell y la neuralgia trigeminal, y afectan a dos de los doce nervios craneales. Estos nervios se originan en el tronco cerebral, la seccin del sistema nervioso central que est debajo del cerebro y sobre la mdula espinal, y sirven al cerebro y a sus rganos especializados, ojos, las orejas, la boca y la garganta. Llevan instrucciones sobre movimiento provenientes del cerebro, traen de vuelta informacin sensorial y proporcionan una conexin con el cerebro a los rganos especiales. El quinto nervio craneal (trigeminal) es un nervio puramente sensorial que sirve al rostro y los dientes. Durante aos ha sido reconocido como la fuente de dolores insoportables en el rostro y los dientes; esta dolencia recibe el nombre de neuralgia trigeminal o tic doloroso. Nunca nadie ha sido capaz de explicarla. Hace algunos aos tuve un episodio de dolor dental que no tena explicacin.
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Despus de soportarlo durante algunos meses, estaba un da observando con unos pacientes unos dibujos anatmicos del sistema nervioso cuando me encontr con una ilustracin especialmente vivida del suministro nervioso hacia los dientes y de las ramificaciones del quinto nervio, e inmediatamente me pregunt si el dolor de los dientes poda ser SMT del nervio trigeminal. Conclu que s lo era y el dolor desapareci en menos de cuarenta y ocho horas. ste es un ejemplo del poder teraputico de la conciencia, tal como lo describir en la tercera parte de este libro. Dado que se me conoce como un especialista en espalda, la gente con dolor facial no suele acudir a m. Sin embargo, recientemente me top por casualidad con un caso de este tipo. Por fortuna para el paciente, su historial era extremadamente sugestivo. Era un hombre que estaba en medio de un proceso de divorcio que haba dado un vuelco desagradable. Esto lo dej especialmente contrariado, ya que odiaba todo tipo de conflicto y haca cualquier cosa por evitar los enfrentamientos. Fue durante este proceso que comenz su dolor facial. Antes seal cmo la gente con SMT puede quedar programada y tener sntomas en momentos extraos. Este hombre senta dolor facial cuando se echaba en ciertas posiciones o realizaba actividades que podan no tener nada que ver con la funcin del quinto nervio. Afortunadamente, estuvo abierto a la sugerencia de que los muy desagradables acontecimientos que lo estaban enfureciendo interiormente eran la fuente de su dolor. El dolor desapareci rpidamente. Una serie de dos casos no es para impresionar ni tampoco se trata de una prueba concluyente de la causa psicognica de estos trastornos. Algn da quiz tendremos las herramientas de investigacin para demostrar que la privacin local de oxgeno al quinto y sptimo nervio es la causa de estos misteriosos trastornos. El sptimo nervio craneal, a diferencia del quinto, es un nervio puramente motor que sirve a los msculos del rostro (uno a cada lado). El mal funcionamiento de este nervio produce la apariencia caracterstica de alguien con la parlisis de Bell, con la prdida de las arrugas de la frente, imposibilidad de cerrar el prpado y labios cados en el lado afectado. Nunca he visto a un paciente con parlisis de Bell, pero el monumental libro de Graeme Taylor sobre la medicina psicosomtica contiene un caso muy ilustrativo. Uno de los pacientes del doctor Taylor desarroll la parlisis de Bell cuando ste dej de practicar la psicoterapia. Creo que el paciente estaba inconscientemente enfurecido al haber sido abandonado por su terapeuta y, como alguien con SMT, desarroll un trastorno fsico para evitar que su ira se hiciese consciente. La parlisis de Bell es muy probablemente el resultado de la privacin de oxgeno al sptimo nervio craneal. (Este caso es tratado con ms detalle en el apndice).

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Diagnsticos convencionales

Osteoartritis y pinzamiento de un nervio

Cuando el dolor se limita a los msculos del cuello y del hombro, puede ser atribuido a un esguince. Si no hay sntomas en los brazos y en las manos, las radiografas, las tomografas computarizadas o las resonancias magnticas muestran invariablemente algn tipo de anormalidad estructural. Los espolones seos (osteofitos) son comunes y pueden producir un estrechamiento de las aberturas travs de las cuales emergen los nervios espinales (foramina intervertebral). Sin embargo, una de estas aberturas tendra que ser virtualmente eliminada antes de causarle algn problema al nervio emergente. A pesar de esto, los mdicos continan afirmando que el nervio sufre un pinzamiento y consideran que sta es la causa del dolor en los brazos y en las manos. Tal como ocurre con la zona lumbar y las piernas, a menudo uno puede encontrar en un examen fsico cambios neurolgicos que no tienen correlacin anatmica con la localizacin del espoln. Y al igual que sucede con las piernas, los sntomas se deben al SMT y no al espoln. Una vez ms la literatura mdica apoya la idea de que las anormalidades estructurales son rara vez la causa del dolor. Un estudio publicado por los investigadores del Medical College of Wisconsin en 1986 demostr que los cambios degenerativos (osteoartritis) en el cuello, incluyendo la formacin de espolones, el estrechamiento del espacio del disco y el engrosamiento seo eran comunes, especialmente a medida que uno envejeca, y muy a menudo no producan ningn dolor.

Latigazo cervical

Otro problema en esta zona es conocido como el latigazo cervical. La situacin tpica es que tu coche recibe un choque trasero, la cabeza te rebota hacia atrs y en algn momento de las horas o das siguientes el cuello te comienza a doler. El dolor a menudo avanza hasta abarcar uno o ambos brazos, la parte alta de la espalda e incluso la zona lumbar, y el tratamiento dura semanas o meses. Las radiografas son normales, no hay dao estructural, y cualquier esguince debera curarse en unas pocas semanas como mximo. Los sntomas persisten porque el cerebro ha aprovechado la oportunidad proporcionada por un pequeo accidente para iniciar el SMT.
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Esta es una situacin que veo una y otra vez con el SMT: incidentes fsicos, como el choque trasero, un resbaln o una cada, la prctica de un deporte o los movimientos repetitivos son usados por el cerebro como excusas para iniciar el SMT. Son desencadenantes, no causas, y deben ser identificados como tales. Poseemos increbles mecanismos de curacin que han evolucionado a lo largo de millones de aos. Por muy graves que sean, las lesiones se curan. El dolor persistente es siempre la seal de que el SMT ha comenzado. Ten en cuenta que una fractura del hueso ms grande del cuerpo, el fmur (el hueso del muslo), slo tarda seis semanas en sanar. Adems, el hueso va a ser ms fuerte en la zona de fractura de lo que era antes. Recib un gran apoyo en el hecho de que el latigazo es parte del SMT en un artculo publicado el 7 de mayo de 1996, en la seccin de medicina del New York Times, titulado Un pas en que el latigazo cervical crnico es una dolencia desconocida. Citando un artculo de la revista mdica britnica el periodista informaba que el latigazo cervical era una dolencia desconocida en Lituania, mientras que en Noruega alcanzaba proporciones epidmicas. El doctor Harald Schrader, un neurlogo del Hospital Universitario de Trondheim y el lder aparente del equipo de investigadores, fue citado diciendo que haba una explosin de casos de latigazo cervical crnico en Noruega y 70 000 casos de personas (en un pas con 4,2 millones de habitantes) que creen tener una incapacidad crnica a causa del latigazo cervical. El doctor Schrader lleg a decir que se trataba de una histeria masiva. El y su equipo fueron a Lituania y documentaron el hecho de que el latigazo cervical era una dolencia desconocida en ese pas. Esta es la confirmacin de la naturaleza psicognica del latigazo cervical. Como los mdicos noruegos desconocan la existencia del SMT, concluyeron que los pacientes estaban motivados por el deseo de ser indemnizados por la lesin, a pesar de que poda no existir lesin alguna. Esto se conoce como ganancia secundaria. Lo que hace ms confusa la situacin es que estos pacientes sienten un dolor real; no estn fingindolo para poder recibir dinero. Lo que tienen es SMT. Pero ni ellos ni sus mdicos conocen la verdadera naturaleza del proceso, de modo que los ltimos piensan que los primeros estn mintiendo o exagerando, y los pacientes estn indignados ante tal sugerencia. El artculo del New York Times deca que cuando los resultados del estudio fueron publicados en Noruega, el lder de la organizacin de pacientes con latigazo cervical amenaz con demandar al mdico que dirigi el estudio. No me sorprende. Este informe tambin ilustra cmo funciona el contagio social en estos trastornos psicosomticos. La gente va a escoger inconscientemente los sntomas que estn de moda y que sean considerados legtimos trastornos fsicos por sus mdicos. Por eso los sntomas de dolor en el cuello y en la espalda han alcanzado actualmente proporciones epidmicas en la mayor parte del mundo occidental. Este es un enorme problema de salud pblica, y ni los mdicos ni los
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pacientes conocen la naturaleza de este trastorno. Este problema persistir hasta que la medicina oficial acepte la idea de que las emociones inducen sntomas fsicos.

Hernia de disco cervical

Al igual que sucede con la zona lumbar, uno de los diagnsticos ms comunes en el rea cervical es la hernia de disco. A pesar de que en el cuello hay una mayor proximidad del tejido herniado a la mdula espinal, se estn acumulando cada vez ms evidencias de que estas hernias pueden no ser peligrosas y que se puede usar con ellas un tratamiento conservador (no quirrgico). Estas son buenas noticias, ya que mi trabajo indica que, al igual que con la zona lumbar, la hernia no es la responsable del dolor ni tampoco de los sntomas neurolgicos en los brazos la culpa la tiene el SMT. A lo largo de ms de cuarenta aos, las evidencias han demostrado que las anormalidades estructurales en la regin cervical raramente producen sntomas. Donald McRae, del Instituto Neurolgico de Montreal, public un trabajo en 1956 en el que afirmaba que cualquiera con ms de treinta de aos de edad poda tener una hernia de disco en el cuello y no presentar sntomas. Diecinueve aos ms tarde, Alian Fox y sus colegas del Centro Mdico de la Universidad de Nueva York informaron que haban encontrado anormalidades en la columna cervical que ocupaban mucho espacio (como los tumores) y que no producan ningn sntoma en absoluto. Como consecuencia de estos resultados, advertan en contra de atribuir el dolor a las hernias de disco y a los espolones seos. Ms recientemente, Joel Saaly y algunos de sus colegas informaron del exitoso tratamiento no quirrgico de veinticuatro pacientes con hernia cervical de disco y dolor en los brazos. Ninguno de ellos experiment un empeoramiento de los sntomas neurolgicos en los brazos y la mayora reinici sus actividades fsicas normales. Un estudio similar fue realizado en Londres en el ao 1996 por Keith Bush y sus colegas. Yo saba hace aos de la inocencia de los discos intervertebrales pero no he podido hacer pblicos mis hallazgos excepto a travs de mis libros. Un estudio en que documentaba la curacin del 88% de los pacientes de un grupo ton SMT que tena hernia de disco lumbar ha sido rechazado por siete revistas mdicas.

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Sndrome del desfiladero torcico

Uno de los diagnsticos que se hacen ocasionalmente cuando alguien tiene dolor en el hombro y en el brazo es el sndrome del desfiladero torcico, nombre por el que es conocido el espacio atravesado por los grandes vasos sanguneos que van hacia el brazo. Este espacio puede sufrir un estrechamiento a causa de una costilla suplementaria, pero esto es muy poco frecuente. Ante la ausencia de una costilla suplementaria, los mdicos teorizaron que los msculos en el hombro estaban comprimiendo los vasos sanguneos y produciendo dolor en el brazo. No hay evidencias de que esto sea as. Y esta situacin no debe confundirse con lo que ocurre en el SMT, cuando el reducido flujo de sangre a travs de las miles de pequeas arterias que alimentan una lona que puede incluir msculo y nervio causa una leve deficiencia de oxgeno. Cuando esto sucede en el hombro, se produce dolor muscular local y sntomas nerviosos en l y en la mano a causa de la implicacin de los nervios que van al brazo y a la mano. Esto es muy distinto a lo que se conoce actualmente como sndrome del desfiladero torcico.

Lesin por estrs repetitivo

Como ha sucedido con los problemas de dolor en la zona lumbar, los errores de diagnstico y el mal manejo de la situacin han causado que la lesin por estrs repetitivo haya adquirido proporciones epidmicas. En 1993 se estim que la lesin por estrs repetitivo (LER) le estaba costando a las grandes empresas de los Estados Unidos veinte mil millones de dlares al ao y era responsable del 56% de las enfermedades relacionadas con el trabajo. El sndrome del tnel carpiano, uno de los componentes ms importantes de la LER, era responsable de un aumento del 467% en las solicitudes de incapacidad en los Estados Unidos entre 1989 y 1994. Los analistas industriales son muy conscientes de que el problema ha seguido aumentando desde 1994. Como el propio trmino indica, los sntomas son atribuidos a tareas repetitivas, como trabajar con un ordenador. En muchos casos, la implicacin de los msculos, nervios y tendones se combina con sntomas en el cuello, los hombros, los brazos y las manos, a menudo a ambos lados. Los pacientes se quejan de dolor, entumecimiento, hormigueo y debilidad, sntomas que han sido causados o agravados por las tareas que realizan en sus trabajos. En muchos casos, el sndrome del tnel carpiano es el diagnstico principal. Dolor, entumecimiento y hormigueo afectan a la mano y son atribuidos a la compresin del nervio mediano por un poderoso ligamento que cruza la mueca, el flexor retinaculum. Sin embargo, un experto en este tema ha sugerido que las
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manifestaciones de los trastornos son explicadas mejor por el tipo de leve anormalidad vascular que es caracterstica del SMT. Estos son algunos historiales clnicos de gente con LER: Intenso dolor en ambos brazos, a veces mejora, pero nunca desaparece, y esto me impide realizar mi trabajo. Comenz hace dos aos en los codos y gradualmente fue afectando a las manos, los brazos, los hombros y el cuello. Tengo problemas para vestirme y para asearme. Padezco insomnio. Necesito muchas almohadas para ponrmelas bajo los brazos. Tener relaciones sexuales resulta muy doloroso, as que he perdido el inters. Las tareas domsticas me resultan imposibles: cocinar, limpiar, comprar, lavar la ropa... Me es muy difcil ser una buena madre para mi hijo. Este problema ha invadido cada parte de mi vida. Casi todo lo que hago con las manos o los brazos duele. Es realmente increble. He ido a diez mdicos distintos; la mayora de ellos ha diagnosticado sndrome del tnel carpiano. He seguido un tratamiento de fisioterapia durante un ao, me han puesto inyecciones de cortisona que parecen haber empeorado las cosas, y ahora estn hablando de ciruga. En pocos das la cosa se puso tan mal que no poda levantar el brazo derecho. Pens que nunca ms iba a poder usar un teclado de ordenador. Lo que me asust fue el hecho de que esta enfermedad pareca no tener cura. Ya estoy algo mejor, gracias a un estupendo fisioterapeuta, pero no estoy curado. Debo tener mucho cuidado y no usar demasiado el teclado del ordenador. Paso mucho tiempo con los brazos en hielo. Creo que esto ha ido creciendo durante ao Recuerdo haber tenido una sensacin de entumecimiento en los dedos durante la noche y una extraa sensacin de debilidad en los brazos. Estoy mejor, pero an tengo que andar con mucho cuidado para no excederme. Sin el conocimiento del SMT, sera imposible explicar estos sntomas. Un paciente dijo: Mi neurlogo afirm que era un problema reumatolgico, y mi reumatlogo que se trataba de un problema neurolgico. Uno podra muy bien preguntarse: Y qu hay de las generaciones de mujeres (y de algunos hombres) que trabajaron con mquinas de escribir durante aos y nunca desarrollaron la LER?. Son como los millones de hombres y mujeres que realizaron duros trabajos fsicos durante aos y nunca tuvieron problemas graves de espalda o de cuello. La gente desarrollar las manifestaciones psicosomticas que estn de moda. Hace cincuenta aos las presiones de la vida pueden haber producido sntomas estomacales o dolores de cabeza. Hoy en da se trata sobre todo de dolor de espalda, LER o fatiga crnica. No tiene ninguna lgica pensar que despus de millones de aos de evolucin, durante los cuales nos hemos convertido en la especie dominante de
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este planeta, nuestros cuerpos se hayan vuelto estructuralmente incompetentes, o que nos hemos vuelto tan frgiles que tenemos que ser cuidadosos al movernos, al usar nuestros cuerpos o al realizar actividades repetitivas. Esto es un completo disparate. No estamos hechos de papel mach; somos fuertes y resistentes, verstiles y de rpida curacin. Otro grupo que ha venido sufriendo los sntomas de la LER, mucho antes de que fuera identificado como sndrome, es el de los msicos. Qu simple es, cuando uno tiene SMT, echarle la culpa del dolor de cuello, de hombro, y de brazos y manos a los repetitivos, complicados y a menudo extremadamente fatigosos movimientos de un pianista o de un violinista. Recuerdo claramente a una joven concertista de violonchelo que primero vino a verme a causa de un dolor de espalda. Cuando finalmente conseguimos eliminar ese problema, comenz a tener dolor en los brazos, las manos y los hombros, hasta el punto de hacer peligrar su carrera. Afortunadamente, la violonchelista se mostr muy receptiva a la idea del SMT, experiment una rpida recuperacin y no ha sentido dolor desde entonces. Al igual que sucede con los problemas en la zona lumbar, un ejrcito de mdicos y terapeutas le confirma al paciente que los sntomas de la LER son inducidos por factores estrictamente fsicos y le sugiere un montn de soluciones, todas ellas basadas en evitar los movimientos y posturas supuestamente perjudiciales. Me pregunto si esa violonchelista habra acudido a m si sus sntomas iniciales hubiesen sido en los brazos y en las manos en lugar de en la espalda. Despus de haber tenido xito con su problema de espalda, comprendi el intento del cerebro por situar el dolor en los brazos y en las manos.

Tratamiento convencional

El tratamiento para los sndromes de la parte alta de la espalda, del cuello y de los brazos es el mismo que para el dolor en la zona lumbar. Consiste en el uso de esteroides o de antiinflamatorios no esteroides, fisioterapia, masaje y otros tratamientos fsicos. Muchas personas acuden a un quiroprctico, despus de haber sido informadas de que tienen una subluxacin, una pequea dislocacin. En mi experiencia, no es posible dislocarse partes de la columna excepto mediante un violento trauma como podra ser un accidente de coche. Cualquier alivio a raz de estos tratamientos debe estar basado en el efecto placebo. Se suelen recetar collares cervicales as como la traccin cervical. Se supone que los primeros sirven para inmovilizar el cuello y la traccin para separar las vrtebras verticales. La ciruga suele realizarse cuando hay una hernia de disco con cambios neurolgicos en los brazos o en las manos. Cuando la SMT es la causa de los sntomas, ninguno de estos tratamientos
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tiene fundamento, ya que estn basados en una anormalidad estructural o en un proceso inflamatorio que nunca ha sido identificado. La eliminacin completa y definitiva del dolor depende de un diagnstico acertado.

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Manifestaciones en los tendones

Tendinitis en la rodilla

Aunque cualquier tendn del cuerpo puede ser afectado por el SMT, algunos lo son con ms frecuencia que otros. La rodilla es uno de los lugares ms comunes. El dolor puede presentarse en cualquier parte de esta articulacin, tanto en la parte delantera como en la trasera, ya que alrededor de ella se insertan muchos tendones. El ms grande es el tendn rotuliano, que contiene en su interior la rtula; es el tendn del cudriceps, un msculo que soporta el peso del cuerpo y que evita que la rodilla ceda al caminar o al correr. El dolor se localiza normalmente slo en una parte del tendn, ya sea arriba o debajo de la rtula. Hay muchos otros, incluyendo los tendones de los msculos isquiotibiales y los de otros msculos por debajo de la rodilla. Los ligamentos que se encuentran alrededor de la articulacin son importantes estructuras que tambin pueden verse afectadas por el dolor. Todo esto se puede comprobar fcilmente mediante un examen fsico: el tendn afectado duele al ser presionado. El problema no afecta a la articulacin de la rodilla en s, sino a los tendones que se insertan en los huesos que rodean esta articulacin. El dolor en la rodilla suele achacarse a una afeccin conocida como condromalacia. Se trata de una alteracin de la cara interior de la rtula, diagnosticada mediante una radiografa y, segn mi experiencia, indolora. Una vez ms tenemos una situacin en que el dolor es achacado a una anormalidad detectada mediante radiografa, y esto ocurre porque el mdico no conoce la existencia del SMT. El dolor puede tambin ser achacado a una rtula inestable o a ese viejo chivo expiatorio, la artritis. Ocasionalmente, se dice que una pequea lesin en el menisco (cartlago) es la causante del dolor. Las lesiones de menisco pueden verse en las resonancias magnticas y son a menudo indoloras, pero se les echar la culpa de un dolor que realmente ha sido causado por una tendinitis del SMT. A menudo estos pacientes sern sometidos a una artroscopia. Hace poco vi a un paciente que haba sufrido una operacin de este tipo. Despus de la ciruga segua sintiendo dolor, y el mdico realiz una segunda artroscopia porque supuestamente haba un pliegue de tejido que lo produca. Pero el dolor continu. Aunque este paciente vino a verme por un problema espalda, le dije cul era la verdadera naturaleza de su dolor en la rodilla y as pudo resolver ambos simultneamente.
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Aunque es menos comn, la tendinitis puede venir acompaada de una inflamacin de la rodilla. Cuando observ esto por primera vez, me sent un poco inseguro al decirle al paciente que la inflamacin formaba parte del SMT. A la luz del consistente xito de mis tratamientos, hoy en da me siento muy cmodo con este diagnstico.

Tendinitis en el hombro

El SMT se presenta con frecuencia en el hombro. El diagnstico puede ser complicado ya que es posible que el dolor en esta zona sea debido a la implicacin del plexo braquial. A menudo forma parte de la L. E. R. El historial diagnstico del dolor en esta regin (donde el brazo se une con el hombro) es interesante. Antes del advenimiento de la resonancia magntica, el sistema que permite un preciso diagnstico del desgarro del manguito rotador del hombro, los diagnsticos ms comunes eran la hursitis y los depsitos de calcio. Este ltimo diagnstico llevaba a menudo a una extirpacin quirrgica. Hoy en da el diagnstico ms frecuente es el desgarro del manguito rotador. Nunca pens en cuestionar este diagnstico hasta que tuve la siguiente experiencia con una paciente. Era una mujer de unos cincuenta aos que haba sido tratada con xito de un dolor de espalda haca algunos aos. Me llam para decirme que haba desarrollado un dolor en un hombro y que haba ido a consulta con algunos de los mejores ortopedistas de la ciudad. Como la resonancia magntica haba revelado un desgarro del manguito rotador, ella decidi operarse. Hoy en da, aunque estaba ms aliviada, haba comenzado a experimentar el mismo dolor en el otro hombro y se preguntaba si esto poda ser una manifestacin del SMT. Le dije que era probable y le di una cita para examinarla. Vino unos das despus y me dijo que el dolor haba desaparecido al da siguiente de nuestra conversacin telefnica. La zona an estaba algo sensible a la presin, sobre todo si apretaba uno de los tendones del hombro. Esta fue una experiencia importante para m. Sin duda, los tendones desgarrados necesitan ser reparados, especialmente en atletas como los lanzadores de bisbol, pero aqu tenemos nuevamente una situacin en la que los mdicos curan a las radiografas en lugar de a los pacientes. Ahora acostumbro a tratar el dolor de hombro como parte del SMT en caso de que encuentre un tendn dolorido en el examen fsico. Adems, la literatura mdica sugiere que los desgarros del manguito rotador pueden ser parte del proceso de envejecimiento. Esto es lo mismo que sucede con cambios artrticos de la columna: siempre se los culpa errneamente del dolor.
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He dicho a menudo que la resonancia magntica ha sido una ventaja a medias para la gente con sndromes de dolor. La hernia de disco, la lesin de menisco en la rodilla y el desgarro del manguito rotador del hombro, todos los cuales dependen de la resonancia magntica para su identificacin, han dado lugar a muchas cirugas bien intencionadas pero innecesarias.

Codo de tenista

Esta es una clsica dolencia que se ha visto eclipsada ltimamente por problemas ms dramticos como las lesiones de rodilla y los desgarros del manguito rotador. Hay que tener en cuenta que el SMT slo necesita un lugar de dolor cada vez. Si el dolor en la rodilla o en el hombro se presenta ms a menudo, en el codo puede ser menos frecuente. Sin embargo, sigue siendo bastante comn y puede formar parte de la LER, como sucede con otras zonas del brazo. Como la mayora de la gente ya sabe, el codo de tenista no es exclusividad de los que juegan al tenis. An es considerado como una sobrecarga en el tendn que conecta el msculo con el hueso en el codo. El tratamiento habitual consiste en reposo e inmovilizacin. A veces se aplican infiltraciones. Al igual que sucede con otras manifestaciones del SMT, el codo de tenista responde bien a mi programa educativo una vez que el paciente ha aceptado el hecho de que su dolor es debido al SMT.

Tendinitis en el pie

El pie es una importante localizacin para el SMT. Cualquiera que haya tenido dolor en los pies sabe lo incapacitante que puede llegar a ser. Hay muchos tendones en la parte superior del pie y alrededor del tobillo, cualquiera de los cuales puede verse afectado por el sndrome de miositis tensional. El dolor suele presentarse ms a menudo en la planta que en la parte superior. El dolor en la parte frontal se llama metatarsalgia y a menudo es atribuido a un neuroma (un tumor benigno en el nervio); la extirpacin quirrgica del neuroma no es infrecuente. Cuando el dolor est localizado en el arco plantar, la dolencia se llama fascitis plantar. Si se encuentra en el taln, es atribuido a un espoln seo, en el caso de que ste aparezca en una radiografa. Como a los pacientes les cuesta ms aceptar que el dolor de pie sea parte del SMT, aqul tiende a prolongarse.
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A menudo se suele achacar errneamente el dolor pies al hecho de tener pies planos.

Periostitis tibial

ste es un trmino que les resultar familiar a los atletas, los entrenadores y los mdicos especialistas en medicina deportiva. La periostitis tibial se caracteriza por dolor en la parte frontal de la pierna, entre la rodilla y el pie. Al igual que muchos otros sndromes de dolor, la periostitis ha sido siempre un misterio en lo que respecta a su diagnstico. Normalmente asociada a la actividad deportiva, es otro ejemplo de tendinitis del SMT. Estudios recientes han mostrado cambios radiogrficos en la tibia, pero yo me sigo inclinando por atribuir el dolor al SMT. La tibia, el gran hueso que est debajo de la rodilla, puede palparse con facilidad en la parte frontal de la pierna, ya que se encuentra justo por debajo de la piel. Conectado a la tibia a lo largo de una gran parte de su extensin se halla el importante msculo tibial anterior. En la pierna derecha, puedes sentir el tibial justo a la derecha de la tibia. Este msculo se encarga de levantar el antepie durante el ciclo de la marcha o de la carrera: su importancia es obvia. (Para dejar dolorido este msculo, camina lo ms rpido que puedas durante al menos treinta minutos.) La gente con periostitis tibial siente dolor al presionar ese msculo. El tendn del msculo tibial est conectado con la tibia a lo largo de toda su extensin. La periostitis tibial es una tendinitis del SMT. El dolor muscular posterior al ejercicio fsico desaparecer en uno o dos das. Cuando el dolor persiste y se intensifica, quiere decir que el SMT es la causa.

Distensin en los isquiotibiales

Esta es una situacin muy comn entre los atletas, incluso entre aquellos que estn en mejor forma fsica: el atleta est practicando su deporte cuando de repente siente un agudo dolor en parte posterior del muslo. Como el inicio es muy agudo, se da por sentado que el dolor es provocado por una lesin muscular. Tras haber observado un cierto nmero de distensiones en los isquiotibiales en los jugadores profesionales de ftbol americano, y teniendo en cuenta las circunstancias en que estas lesiones se producen y la rpida recuperacin de los atletas, me siento muy inclinado a pensar que los jugadores estn experimentando
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un ataque agudo de tendinitis del SMT. Recuerdo sobre todo a un jugador que haba sufrido una distensin en los isquiotibiales durante un partido. Se dijo que haba recibido un tratamiento intensivo para prepararlo para el partido siguiente y, efectivamente, estuvo listo para jugar a la semana siguiente. Jug la mayor parte del partido pero al final del tercer cuarto tuvo que ser sustituido por haber sufrido una distensin en los isquiotibiales esta vez en la otra pierna. Cuando los periodistas le preguntaron qu crea que haba pasado, dijo que haba sobrecargado esta pierna porque se haba lesionado la otra la semana anterior. Esta idea es ridcula; no hubo cambios en su forma de correr, ninguna evidencia de que cojeara. Lo observ con atencin y no pude ver ninguna razn para una lesin cuando desarroll el nuevo dolor simplemente comenz a cojear. Se trataba de un hombre muy tenso, la estrella de su equipo, el jugador con quien todos contaban. Las presiones sobre l deban de haber sido enormes. No me extraa que fuese propenso a episodios frecuentes de SMT.

Coccidinia (coccigodinia, coccialgia)

Otras tendinitis menos comunes tambin son manifestaciones del SMT. En la coccidinia, los tendones afectados son los de los msculos que se insertan en los varios huesos plvicos, y en el sacro y el cccix. Estos dos ltimos son considerados a menudo como extensiones de la columna lumbar. El cccix es todo lo que queda de la cola en los humanos y otras especies de mamferos avanzados como el chimpanc. El dolor se siente en la hendidura entre los glteos y lo ms probable es que sea debido al hecho de que el SMT afecta a los tendones de los msculos que se insertan en el sacro. Se comporta de la misma forma que los sntomas en la zona lumbar: el dolor puede presentarse en circunstancias especiales, aunque, como era de esperar, el hecho de sentarse siempre lo provoca. Bastante menos frecuente es que se vean afectados los tendones de los msculos del muslo que se insertan en los huesos plvicos, como por ejemplo los isquiotibiales y los aductores. En la mayora de los casos los tendones duelen al ser presionados con el dedo. He tenido pacientes en los que se ha visto afectado el poderoso ligamento de la ingle, el ligamento inguinal. Cualquier tendn o ligamento del cuerpo puede verse afectado por el SMT. Con esto concluyo la descripcin de las manifestaciones del SMT en msculos, nervios y tendones. Veamos ahora una de las consecuencias ms penosas de estos sndromes de dolor, el dolor crnico, y una de las ms extraas, la enfermedad de Lyme.
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El dolor crnico y la enfermedad de Lyme

El dolor crnico

An puedo recordar nuestros intentos en el Instituto de Rehabilitacin Mdica del Centro Mdico de la Universidad de Nueva York por establecer, hace ya muchos aos, un programa para el tratamiento del dolor crnico. Como estaba comenzando a comprender que la mayor parte de los dolores de espalda eran inducidos psicolgicamente y como la literatura mdica estaba sugiriendo que el dolor crnico era el resultado de factores psicolgicos, establecer un programa para su tratamiento pareca una buena idea. As pues, seguimos las indicaciones de los expertos, creamos un equipo multidisciplinario formado por un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, una enfermera, un psiclogo, un trabajador social y un mdico, y comenzamos a aceptar pacientes en el programa. Los que tratamos sufran varios tipos de trastornos estructurales dolorosos, incluyendo artritis de columna, hernia de disco y fibrositis (o fibromialgia). Su dolor haba continuado durante ms de seis meses a pesar de los tratamientos y era tan fuerte que dominaba sus vidas. Impeda el trabajo y las relaciones sociales normales y les produca todo tipo de problemas personales. En la mayora de los casos, tomaban una gran variedad de frmacos en altas dosis. El postulado central del programa teraputico era que los pacientes conseguan un beneficio secundario de su dolor, lo que significa que necesitaban inconscientemente que el dolor continuara para poder seguir recibiendo cuidados, para evadir responsabilidades o trabajo, o tal vez para obtener dinero. Gran parte de ellos se sentan ansiosos y deprimidos, tenan problemas para dormir, se alimentaban mal y presentaban un aspecto enfermizo. Estaba claro que no fingan. Por eso se deca que el beneficio secundario era inconsciente. El dolor crnico era considerado una entidad independiente. Basado en estas observaciones, el programa se desarroll de la manera siguiente: 1. Examen psicolgico al ser admitido al programa. 2. Evaluacin de cada miembro del equipo para determinar cul iba a ser su contribucin en el proceso de recuperacin. 3. Ninguna conversacin sobre el dolor y ninguna recompensa por
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aparentarlo. 4. Se alentaron las actividades fsicas, vocacionales y sociales. 5. Creacin de un cctel con los frmacos que el paciente tomaba, y reduccin gradual de los componentes sin que aqul lo supiera. Todos participamos en el programa con gran entusiasmo. Era perfecto para la medicina de rehabilitacin porque trabajbamos regularmente en equipo para tratar muchas dolencias incapacitantes. Al poco tiempo comenzamos a sospechar que el postulado central era incorrecto. Nuestras evaluaciones psicolgicas sugeran que haba, en efecto, poderosos factores psicolgicos en juego y que stos perpetuaban el dolor, pero no producan ningn beneficio secundario. Un buen ejemplo era una mujer que haba sido objeto de un abuso sexual y emocional tan enorme durante su infancia que a todos nos asombr que hubiese conseguido sobrevivir a algo as. El dolor la haba dejado casi totalmente incapacitada, tan grande era la ira que acumulaba en el inconsciente. Comenzamos a hablar cada vez ms con los pacientes a cerca de su dolor, de dnde provena y por qu no desapareca cuando el veneno psicolgico era revelado. Comprobamos que no era necesario reducir subrepticiamente los medicamentos; los pacientes dejaron de tomarlos de manera espontnea. Y, por supuesto, la explicacin fisiolgica del dolor comenz a tomar forma. El dolor crnico era una de las manifestaciones ms graves del SMT. No haca falta crear una entidad separada llamada dolor crnico. Esto fue hace unos veinte aos y el tiempo no ha hecho ms que confirmar nuestras conclusiones. Cul es el estatus del diagnstico y del tratamiento del dolor crnico en la actualidad? Existen centros de tratamiento para el dolor repartidos por todo el pas en los que se llevan a cabo programas para el dolor crnico basados en la teora del beneficio secundario. Estos programas han sido aprobados por los mdicos y por las asociaciones de psiquiatras y psiclogos. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) considera que el trastorno doloroso es uno entre otros trastornos somatoformes, pero no identifica los factores inconscientes como la causa del dolor. La palabra somatoforme identifica la dolencia como fsica. Algunos profesionales, sin embargo, le estn dando ms importancia a las emociones. En un artculo del New York Times, publicado el 12 de diciembre de 1992 y titulado El dolor crnico afecta a muchos pero carece de causa clara, Elisabeth Rosenthal cit a un conocido investigador del problema del dolor, el doctor John Loeser de la Universidad de Washington: Todas las evidencias sugieren que para la mayora de la gente el dolor crnico es un trastorno relacionado con el estrs, como la lcera. La diferencia con el dolor es que no sabemos dnde poner el tubo para poder mirar. En el mismo artculo se citaba a otro experto: Quiz no sea realmente dolor
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sino una metfora de la ansiedad, la depresin o el sufrimiento espiritual. Usamos la palabra dolor para el sufrimiento tanto fsico como mental, y a veces la gente no sabe hacer muy bien la distincin. Esta es una prueba clara de que hay gente seria en el mundo de la medicina que reconoce la base psicolgica del dolor crnico. Pero esto no es ms que el comienzo. La medicina an tiene que aceptar el proceso mediante el cual fuertes emociones inconscientes inducen sntomas fsicos. Sin esta aceptacin, la profesin est perdida en lo que respecta al diagnstico, y la epidemia contina.

La enfermedad de Lyme

Aunque difiere considerablemente de los trastornos que he comentado, hay otra enfermedad que merece nuestra atencin. En este caso tenemos el proceso de un mal al que se le atribuyen errneamente una serie de sntomas fsicos. La enfermedad de Lyme es una infeccin bacteriana producida por la picadura de una pequea garrapata y que puede dar lugar a sntomas neurolgicos y artrticos. Si alguien tiene un dolor que no puede ser explicado por ninguno de los diagnsticos tpicos y adems existen pruebas inmunolgicas (provenientes de un anlisis de sangre) de haber sido infectado, los sntomas van a ser atribuidos a la enfermedad de Lyme. Siempre que un organismo extrao, como una bacteria, entra en el cuerpo, el sistema inmunolgico pone en marcha medidas de proteccin. Una de ellas es la creacin de sustancias llamadas anticuerpos que se adhieren a las bacterias y las neutralizan. Los anticuerpos son especficos para cada bacteria; cada uno de nosotros tiene muchos distintos circulando por la sangre. La cantidad de un anticuerpo especfico puede ser medida en un laboratorio y es conocida como el ttulo de anticuerpo. Mediante esta prueba uno puede determinar si el anticuerpo para una enfermedad determinada est o no presente en la sangre, en qu cantidad. He visto a mucha gente con SMT cu dolor fue atribuido a la enfermedad de Lyme porque tena en la sangre anticuerpos para la bacteria de Lyme. Uno de los muchos casos con los que me top fue el de un hombre con sntomas graves de SMT que no aceptaba su diagnstico y que luego result tener en la sangre anticuerpos para la enfermedad de Lyme. Este hombre demand por negligencia mdica a los neurlogos que lo atendieron inicialmente, alegando que stos no le haban hecho la prueba para detectar los anticuerpos para la enfermedad de Lyme. Sus sntomas eran claramente los del SMT, pero dada la ausencia de aceptacin mdica con respecto al sndrome, a los mdicos no les result fcil defenderse.
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Los equivalentes del SMT

Las reacciones fsicas a los estados emocionales son el pan de cada da. Ests a punto de tener un accidente en la carretera y el corazn se te dispara. Te levantas para dar un discurso ante mucha gente, y sientes la boca seca y mariposas en el estmago. Sudas copiosamente al enfrentarte a una situacin difcil. Reprimes un ataque de rabia y todas estas reacciones se producen al mismo tiempo. El cuerpo est ntimamente conectado a la mente, y en especial a las emociones. Cmo podra ser de otro modo? Los trastornos que voy a describir a continuacin son un poco ms complicados que los mencionados hasta ahora, y todos parecen cumplir la misma funcin que el SMT, es decir, estn diseados para distraerte de la ira inconsciente. Muchos trastornos fsicos son equivalentes del SMT. Al igual que los sndromes dolorosos, la mayora de estos trastornos son bsicamente inofensivos. Se los divide en siete categoras, y se trata de trastornos de: 1. El sistema gastrointestinal 2. El sistema circulatorio 3. La piel 4. El sistema inmunolgico 5. El sistema genitourinario 6. El mecanismo cardaco 7. ndole variada Con todos estos trastornos es esencial que consultes regularmente a tu mdico para as eliminar cualquier enfermedad grave.

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Trastornos gastrointestinales

Entre los trastornos fsicos emocionalmente inducidos, los trastornos gastrointestinales (TG) han sido durante mucho tiempo los ms comunes.

Trastornos del tracto gastrointestinal superior

El esfago, en la parte ms alta del tracto gastrointestinal, puede verse afectado por espasmos, que son percibidos como un dolor en el pecho, justo debajo del esternn. Se siente una especie de apretn en la parte baja del esfago. Cuando se trata de un trastorno ms serio, se produce un estrangulamiento en la unin con el estmago, lo cual requiere a veces una intervencin quirrgica. Este problema es poco frecuente. Lo que s son comunes son los sntomas estomacales. Uno de los ms corrientes, el ardor de estmago, es causado por la hiperacidez y puede ser aliviado por medicamentos anticidos. La regurgitacin de pequeas cantidades de alimento despus de una comida tambin es un fenmeno bastante usual. Las molestias estomacales leves son atribuidas frecuentemente a la gastritis. Algunos de estos sntomas han sido asociados a lo que se conoce como hernia de hiato. Cuando el ardor de estmago y las molestias en la parte alta del abdomen son recurrentes, se dice que son el resultado de la formacin de una hernia, en la que se produce una protrusin de una pequea parte del estmago superior hacia la cavidad pectoral cuando la persona est echada. Esta hernia puede ser identificada mediante una radiografa. El tratamiento convencional consiste en tomar anticidos y elevar la posicin de la cabeza cuando la persona est tumbada. Creo que todos los TG del tracto superior pueden ser equivalentes del SMT, y por lo tanto que todos son inducidos psicolgicamente. Como la hernia de hiato es una anormalidad estructural, uno puede entender la reticencia a atribuirla a factores emocionales. Sin embargo, nadie ha explicado nunca el proceso que origina una hernia de hiato. Su asociacin con el ardor de estmago y con el reflujo esofgico sugiere que tambin se trata de un equivalente del SMT. Aunque no son tan comunes como solan serlo, las lceras ppticas an se consideran un gran problema mdico. El descubrimiento de que la gente con lcera tiene a menudo (pero no siempre) una bacteria, el Helicobacter pylori, alojada en el estmago ha despertado un gran inters. Esta bacteria es considerada actualmente como la causa de las lceras de estmago y de
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duodeno. Pero, entonces, cmo se explica la lcera cuando no se encuentra la bacteria en el estmago de una persona que la padece? El New York Time inform el 7 de agosto de 1997 que los cientficos han sugerido que la bacteria Helicobacter pylori ha sido un habitante inofensivo del tracto intestinal de los seres humanos durante millones de aos. Por qu esta inofensiva bacteria habra de volverse patolgica de repente? En mi opinin, el Helicobacter pylori no es patolgico. Su presencia en el estmago de algunas personas con lcera no quiere decir que sea su causa. Puede que simplemente forme parte del an bastante misterioso proceso mediante el cual se desarrolla la lcera. Lo que tengo claro es que son los factores emocionales los que inician el proceso. La buena disposicin por parte de la medicina actual para aceptar la explicacin bacteriana de la causa de las lceras es otro ejemplo de sus prejuicios filosficos, los mismos prejuicios que los llevan a rechazar la posibilidad de que las emociones den lugar a trastornos fsicos. Las enfermedades graves como el cncer siempre tienen que ser descartadas antes de que uno pueda concluir que los sntomas estomacales son inducidos por el estrs. Esto vale para cualquier trastorno. Afortunadamente, las lceras benignas de estmago son mucho ms comunes que las malignas. El siguiente incidente es una excelente ilustracin de la naturaleza emocional de los trastornos estomacales. Un seor de alrededor de cuarenta y cinco aos acompa a su mujer, que era paciente ma, a una sesin educativa en la que yo hablaba de los muchos equivalentes del SMT. Unas semanas despus recib una carta de este hombre en la que me deca que los sntomas estomacales que haba padecido cada da a lo largo de los ltimos veinticinco aos haban desaparecido. Haba comprendido y aceptado el principio de causalidad psicolgica como algo aplicable a sus sntomas y se haba curado. Otra fuente de dolor estomacal es el espasmo pilrico. El ploro es el tejido muscular a la salida del estmago que acta como esfnter, impidiendo o permitiendo el paso de la comida desde el estmago hasta el intestino delgado. El espasmo pilrico tambin es un equivalente del SMT.

Trastornos del tracto gastrointestinal inferior

La diarrea o la defecacin frecuente han sido siempre asociadas al hecho de estar nervioso o a tener un estmago nervioso. La defecacin irregular, el dolor abdominal, los calambres abdominales y los gases dan lugar a diagnsticos como colon espstico, colitis y sndrome de colon irritable. Todos estos trastornos, al igual que el estreimiento, son especialmente de origen psicolgico.
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Como sucede con el SMT, los trastornos gastrointestinales son producidos por el sistema nervioso autnomo. Muchos sntomas son el resultado de alteraciones en la motilidad normal del tracto gastrointestinal inferior, lo que produce defecaciones frecuentes cuando esta motilidad ve aumentada y estreimiento cuando se ve reducida. La palabra motilidad se refiere a la accin peristltica (contracciones musculares) del intestino, que hace avanzar los materiales slidos a travs del tracto digestivo. Si la peristalsis se detiene por completo o se produce un espasmo intestinal, van a comenzar los sntomas dolorosos. Todos estos cambios son el resultado del proceso psicolgico descrito en el primer captulo.

Trastornos del sistema circulatorio

Cefalea tensional, migraa, fenmeno de Raynaud

La cefalea tensional y la migraa son trastornos muy comunes. La gente los suele confundir porque los intensos dolores de cabeza unilaterales, a veces acompaados nusea y vmitos, que son caractersticos de la migraa tambin se producen en las cefaleas tensionales ms fuertes. Aunque ambos trastornos pueden parecer similares, los pacientes con migraa experimentan frecuentemente un cierto fenmeno visual justo antes de que comience el dolor de cabeza. El trmino tcnico para este fenmeno es escotoma, y se trata de una perturbadora y centelleante lnea en zigzag que aparece en el campo visual y que dura unos quince minutos. La cefalea tensional es clasificada como trastorno circulatorio, ya que se cree que el dolor de cabeza es causado por una isquemia local en los msculos pericraneales, al igual que el SMT proviene de una isquemia local en los msculos posturales, los nervios o los tendones. Por otro lado, en el caso de la migraa se cree que el dolor es causado por un repentino estrangulamiento de un nico vaso sanguneo en el interior del cerebro. Esto suena amenazador pero raramente da lugar a algo ms grave que un simple dolor de cabeza. Hace muchos aos, mi propia experiencia con la migraa me dej muy clara su relacin con los factores psicolgicos. Cuando era un joven mdico con las tpicas presiones y tensiones del trabajo y la familia, tuve migraas durante unos seis aos. Un colega me habl de un estudio mdico que haba ledo en el que se
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sugera que la migraa era el resultado de la rabia reprimida. Como estaba llegando a la conclusin de que los factores psicolgicos eran algo muy comn en los problemas mdicos del da a da, estuve abierto a esa idea. Cuando comenzaron las siguientes luces premonitorias, me sent y me puse a pensar sobre qu rabia poda estar reprimiendo. Aos despus descubr lo que era, pero en ese momento no tena la menor idea. Sin embargo, para mi gran sorpresa, el dolor de cabeza nunca se volvi a presentar. Tampoco he vuelto a tener otra migraa desde entonces, aunque las luces centelleantes han continuado. Las luces me anuncian que estoy reprimiendo la rabia y a veces tengo que pensar mucho para descubrir la razn de esta rabia. En ocasiones, la razn es obvia. Hay una leccin muy importante que se desprende de esta experiencia, y que se aplica al SMT y a todos los trastornos equivalentes: en muchos casos el mero hecho de reconocer que un sntoma pueda tener un origen emocional es suficiente para hacerlo desaparecer. Yo no saba por qu razn me encontraba inconscientemente enfadado, pero estaba dispuesto a aceptar que algo psicolgico era responsable de mi dolor de cabeza. Esto bast para eliminarlo definitivamente. Me sucedi algo parecido cuando comenc a realizar los diagnsticos de SMT, aunque en esa poca no lo relacion con mis migraas. Les deca a mis pacientes que sus dolores de espalda eran inducidos por el estrs y la tensin, y si estaban abiertos a esa idea, mejoraran. Durante muchos aos, aunque saba que este enfoque funcionaba, no comprenda por qu. La explicacin se halla en la primera y en la tercera parte de este libro. Pero la importancia de esta observacin no debera pasar desapercibida: un sntoma fsico es eliminado por el proceso del pensamiento. No se trata de un fenmeno mgico. Al desplazar tu atencin de la dimensin fsica a la psicolgica, haces desaparecer un sntoma fsico. Yo personalmente lo he hecho con migraas, alergias al polen, sntomas gastrointestinales y reacciones dermatolgicas. Mis pacientes mencionan frecuentemente experiencias similares, y lo mismo sucede con sus parejas. El ltimo de los trastornos circulatorios, el fenmeno de Raynaud, se refiere a la tendencia que tienen las extremidades, manos y pies, a reaccionar excesivamente ante el fro y ponerse blancuzcas o incluso azules. Esta es una reaccin excesiva a la respuesta normal del sistema nervioso autnomo ante el fro que consiste en restringir el flujo de sangre a las extremidades con objeto de conservar el calor. Obviamente, esta reaccin es inducida psicolgicamente y se trata de un ejemplo ms de la hiperactividad del sistema nervioso autnomo al reaccionar a los estmulos emocionales.

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Trastornos de la piel

Sospecho que muchas afecciones de la piel sobre todo el acn, los eccemas, la urticaria y la psoriasis son emocionalmente inducidas, una idea que la mayora de los dermatlogos rechazara. Los trabajos realizados en los laboratorios de investigacin dermatolgica tenderan a apoyar mi afirmacin. Los investigadores del departamento de dermatologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania encontraron evidencias de una conexin potencial entre factores cerebrales y una respuesta inflamatoria celular observada comnmente en una variedad de afecciones de la piel. De acuerdo con un estudio publicado por miembros de este departamento: Esta conexin podra tener relevancia clnica en la comnmente observada exacerbacin de muchas dermatosis, tales como la psoriasis y las enfermedades atpicas, a causa del estrs emocional. Aunque an no se ha encontrado una prueba directa de la conexin entre los estados emocionales y las afecciones dermatolgicas especficas, estos estudios proporcionan claras evidencias de que ese descubrimiento se producir. Mi experiencia clnica muestra que el estrs emocional rn estos trastornos fsicos no es necesariamente el resultado de causas externas. El responsable de los sntomas es un proceso interno generador de poderosos sentimientos, un proceso que la mente inconsciente considera peligroso y amenazador y que, por lo tanto, debe ser reprimido. Como se ha descrito en la primera parte de este libro, los sntomas fsicos tienen un papel en el proceso de represin. El estudio dermatolgico que acabo de mencionar es extremadamente importante porque comienza a cerrar la brecha segn la cual el cuerpo y la mente son entidades separadas que no tienen nada que ver entre s.

Trastornos del sistema inmunolgico

Los cientficos de la medicina estn llegando lentamente a la conclusin de que existen importantes conexiones entre los procesos emocionales y una variedad de sistemas fsicos, como el endocrino y el inmunolgico. Algunos de los trabajos ms excitantes estn siendo realizados por aquellos que estn interesados en el sistema inmunolgico. Un artculo en el New England Journal of Medicine seal que la influencia del sistema nervioso central sobre el sistema inmunolgico est bien documentada y proporciona un mecanismo mediante el cual los estados emocionales podran influenciar el curso de enfermedades que afectan a las funciones inmunolgicas. El hecho de que los factores emocionales
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puedan o no influenciar el curso de una enfermedad autoinmune, de un cncer o de una infeccin en los humanos es un asunto que no ha sido resuelto de forma satisfactoria en este momento y que est siendo intensamente investigado. Ms adelante me ocupar de las enfermedades autoinmunes y del cncer. Por el momento veamos un grupo de enfermedades benignas que son ejemplos de cmo las emociones afectan a la funcin inmunolgica.

Las alergias

En las reacciones alrgicas al polen, al polvo y al moho, el sistema inmunolgico reacciona exageradamente a la sustancia extraa, produciendo los conocidos sntomas de ojos llorosos, estornudos y secreciones nasales. El asma puede tener una causa similar, aunque es posible que las emociones ejerzan un efecto directo en el mecanismo respiratorio mediante el estrechamiento de los bronquiolos, lo que da lugar al jadeo y a la dificultad para respirar. Las reacciones alrgicas en los nios son el resultado de un proceso distinto cuya causa no se conoce. Otro ejemplo de hipersensibilidad es el de la urticaria. Normalmente consiste en lesiones que pican, pero puede ler ms extensiva, con inflamaciones en gran parte de la piel y del tejido subcutneo. A veces la urticaria forma par-fe de una reaccin explosiva llamada anafilaxis, que produce problemas respiratorios y colapso vascular. Se cree que la urticaria o la anafilaxis son reacciones a la ingestin de alimentos o a sustancias inyectadas por un humano o por un Insecto. Los libros de texto de medicina nos dicen que estas reacciones son alrgicas pero no explican qu fue lo que inici el proceso. La gente puede tener una reaccin adversa al serle Inyectada una sustancia extraa. La revista Medical World News inform en su edicin de octubre de 1974 que un radilogo de Cleveland haba concluido que las reacciones alrgicas (nusea, vmitos, urticaria y a veces la muy grave anafilaxis) al tinte inyectado para realizar estudios radiogrficos del sistema renal no eran alrgicas en absoluto, sino emocionales, es decir, causadas por miedos poco razonables y muy extendidos. El doctor Lalli comprob que cuando apaciguaba los miedos de los pacientes mediante un trato confiado y tranquilo, unido a un comportamiento relajado y con bastante conversacin informal, era capaz de realizar repetidos estudios urogrficos sin ningn problema, incluso en pacientes con un historial de intensas reacciones alrgicas. El doctor Lalli document su experiencia en un artculo publicado en la revista Radiology.
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Mi experiencia personal con la urticaria es ilustrativa. Despus de enrolarme en el ejrcito en 1943, me present voluntario para entrar en las Fuerzas Areas. Mientras estudiaba en la Universidad de Alabama y asista a clases de vuelo con un instructor en un avin ligero, comenc a despertarme por las maanas con una terrible urticaria en el rostro. Despus de algunas pruebas, el mdico del ejrcito encontr que era alrgico a una gran cantidad de alimentos que luego evit cuidadosamente, pero segu con mi urticaria. Entonces nos trasladaron a un puesto del ejrcito en Tejas en donde bamos a ser clasificados como pilotos, marines o artilleros. Pero all se nos dijo que las Fuerzas Areas haban decidido que ya no necesitaban ms gente. Todos fuimos enviados de vuelta al lugar de donde venamos en mi caso al Departamento Mdico. Los ataques de urticaria se acabaron. Mi experiencia es un claro ejemplo de las dos mentes de las que he hablado. Mi mente consciente quera luchar contra los nazis, pero la respuesta de la inconsciente fue: Acaso no sabes que los vuelos de combate son peligrosos? Te has vuelto loco?. Esto produjo la secuencia de acontecimientos psicolgicos que terminaron en urticaria. Y qu papel tuvieron los alimentos a los que era supuestamente alrgico? Le podramos hacer la misma pregunta a alguien que tiene una fuerte reaccin alrgica a una picadura de insecto. Obviamente existe una conexin, pero est claro que la picadura o los alimentos no fueron los causantes, sino slo una parte del proceso. Una emocin inconsciente hace que el sistema inmunolgico reaccione unte ese alimento o esa picadura de avispa. La ciencia mdica contina aprendiendo sobre los detalles de las reacciones alrgicas y sobre cmo funciona el sistema inmunolgico. Se trata de un sistema muy complicado; debemos tener cuidado para evitar confundir los componentes y mecanismos de una mquina con aquello que la hace funcionar. La electricidad es lo que hace que se active un motor elctrico, no sus componentes. La ciencia mdica moderna estudia los detalles de las enfermedades pero rechaza que procesos emocionales Inconscientes puedan ser la causa. Y cuando la medicina convencional estudia el papel de la psicologa como posible causante de patologas, tiende a examinar emociones percibidas como la ansiedad y la depresin, y se basa en perfiles psicolgicos para categorizar a la gente. Desgraciadamente, las emociones percibidas y los perfiles psicolgicos no nos dicen nada sobre lo que est ocurriendo en el inconsciente. Si alguien me hubiese hecho un examen psicolgico cuando tena urticaria, no le habra servido de nada. Yo era un joven lleno de entusiasmo por luchar contra el enemigo me encantaba volar y no estaba ansioso o deprimido. Por otro lado, un psiquiatra con una orientacin psicoanaltica o un psiclogo que sospechara del origen emocional de la urticaria habran descubierto rpidamente lo que estaba sucediendo en mi mente. Sin embargo, no todo el mundo necesita a un psicoterapeuta para descubrir lo que le pasa cuando tiene el SMT o uno de los
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trastornos equivalentes la mayora de la gente slo necesita conocimiento-. Todos generamos sentimientos inconscientes; y algunas veces son lo suficientemente problemticos como para dar lugar a sntomas fsicos.

Infecciones

El segundo grupo de reacciones del sistema inmunolgico emocionalmente inducidas refleja una respuesta inadecuada o idiosincrsica a los agentes infecciosos. Los resfriados o las infecciones del tracto urinario frecuentes, la prostatitis, el acn, todos ellos son ejemplos de una inadecuada respuesta inmunolgica a un invasor. Las infecciones son tal vez an ms comunes que las reacciones alrgicas pero rara vez se las considera psicognicas porque nos hemos acostumbrado a pensar en las enfermedades nicamente en funcin del agente infeccioso que las produce. Los resfriados son causados por un virus, al igual que la gripe y muchas otras enfermedades; un dolor de garganta es originado por un virus, con o sin la presencia de una bacteria como el estreptococo; la meningitis es causa por una variedad de organismos, la neumona por otros. Tomamos medidas para evitar el contacto con los grmenes, nos ponemos inyecciones para protegernos de ellos y buscamos antibiticos para eliminarlos. Todas estas son ideas vlidas desde un punto de vista mdico. Sin embargo, a pesar de todos nuestros esfuerzos por evitar las enfermedades, no hacemos nada para mejorar el funcionamiento del sistema inmunolgico, el sistema encardado de evitar o en ltima instancia de eliminar esa infeccin, con o sin antibiticos. El sistema inmunolgico es el Ministerio de Defensa de tu cuerpo. Sus armas incluyen sustancias qumicas que se adhieren al agente infeccioso y lo anulan, y clulas que destruyen o devoran al invasor. Es un sistema asombroso, pero se ha estado perfeccionando a lo largo de unos 570 millones de aos, por lo cual creo que su eficiencia no debera sorprendernos. Mi experiencia clnica indica que las emociones pueden aumentar, modificar o reducir la eficiencia del sistema Inmunolgico. El funcionamiento de estos procesos an no ha sido explicado, ya que estn a la espera de ser estudiados.

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El sndrome de Epstein-Barr

El sndrome de Epstein-Barr es un trastorno mal definido caracterizado por la fatiga y toda una variedad de dolores y molestias. Su nombre proviene del hecho de que las personas con estos sntomas tienen un elevado nivel de anticuerpos para el virus Epstein-Barr. (Este virus es el que causa la mononucleosis infecciosa, as que es probable que todos tengamos en la sangre anticuerpos contra l.) Muchos de mis pacientes con SMT me comentaron que como se les haba detectado niveles elevados de anticuerpos en la sangre, se les haba dicho que tenan el sndrome de Epstein-Barr. Cada vez existen ms evidencias de que los niveles de anticuerpos para el virus Epstein-Barr se ven afectados por los procesos psicolgicos. Un estudio publicado en el Jounal of Consulting and Clinical Psychology en 1994 revel una disminucin en los niveles de anticuerpos para el virus Epstein-Barr en aquellas personas a las que se les dio la oportunidad de escribir o de hablar sobre los sentimientos que hasta entonces haban sido reprimidos. En otro estudio, quienes expresaron por escrito lo que sentan sobre un acontecimiento estresante produjeron una mayor cantidad de linfocitos, una de las clulas del sistema inmunolgico que combaten las infecciones. Estos estudios muestran el claramente cmo las emociones afectan a las funciones del sistema inmunolgico. Este descubrimiento tiene una gran importancia para la salud pblica. Las solicitudes de incapacidad basadas en el sndrome de Epstein-Barr han aumentado un 320% entre 1989 y 1994. El sndrome parece ser la combinacin de un funcionamiento defectuoso del sistema inmunolgico (lo que da lugar a los elevados niveles de anticuerpos) con los sntomas del SMT. Y ambos factores pueden ser atribuidos al proceso emocional descrito en la primera parte de este libro.

Trastornos genitourinarios

Quiz el trastorno genitourinario ms comn sea la miccin frecuente, especialmente por la noche. Segn la medicina convencional, la nocturia puede ser un sntoma indicativo de diabetes, enfermedad cardaca o renal, o algn otro trastorno ms extico, de modo que debera ser tomada en serio y estudiada por tu mdico. En la mayora de los casos no va a encontrar nada. Entonces puedes suponer que el sntoma es inducido psicolgicamente, sobre todo si tienes un historial de trastornos psicognicos, como el SMT y los trastornos gastrointestinales.
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Las infecciones frecuentes del tracto urinario inferior fueron mencionadas en la seccin sobre el sistema inmunolgico. Estas infecciones deberan ser tratadas con antibiticos cuando sea necesario, pero sera positivo prestarle atencin a los factores psicolgicos, ya que ellos son bsicamente los responsables de la infeccin al haber reducido la eficacia del sistema inmunolgico y permitido que el agente infeccioso se implantara en el organismo. La prostatitis es inducida frecuentemente por el estrs. Incluye sntomas como molestias, un dolor leve y sensacin de ardor al orinar. A menudo no hay ninguna evidencia de infeccin. Los urlogos tambin saben que la prdida de la libido y varias formas de impotencia pueden ser el resultado de factores psicolgicos. Por lo tanto, no debera sorprendernos que los estudios a menudo no consigan encontrar una razn fsica para la impotencia.

Trastornos del mecanismo cardaco

Los equivalentes del SMT en esta categora tienen que ver con anormalidades en la frecuencia y el ritmo cardaco La taquicardia paroxismal auricular se caracteriza por una frecuencia cardaca muy alta que comienza de repente y, segn mi experiencia, es precipitada por una situacin emocional. Va a ser necesaria una intervencin mdica para hacer que la frecuencia cardaca vuelva a la normalidad en el caso de que esto no ocurra espontneamente. Los latidos ectpicos son muy comunes y parecen ser el resultado de emociones inconscientes ms sutiles, segn mi experiencia personal con este trastorno. Siempre deben ser evaluados para eliminar la enfermedad cardaca. Aunque ms comunes en reposo, tambin pueden producirse durante una intensa actividad fsica. Los latidos ectpicos en alguien con prolapso de la vlvula mitral son errneamente atribuidos al prolapso. La nica relacin que tienen estos dos trastornos es que ambos son consecuencia del estrs. Hablar ms adelante sobre el prolapso de la vlvula mitral en la seccin correspondiente.

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Trastornos de ndole variada

La hipoglucemia

La hipoglucemia (nivel de azcar demasiado bajo) otra afeccin cuyo origen psicognico es difcil de proba Slo puedo presentar la idea, basndome en evidencias anecdticas, de que la hipoglucemia es inducida emocionalmente. Yo la experimento de vez en cuando, pero nunca persiste porque soy consciente de su causa. Como todos los sntomas psicognicos, es muy sensible a la sugestin con placebos; por lo tanto, la alteracin de la dieta, aunque no cure la hipoglucemia, a menudo hace que disminuya.

El mareo

Aunque es frecuentemente atribuido a una infeccin de los canales semicirculares, en mi experiencia la mayora de los casos de mareo, incluyendo los de vrtigo, son inducidos por el estrs. Naturalmente, el mareo debe ser estudiado por los especialistas adecuados, pero cuando no se encuentra ninguna otra causa (como suele ser el caso), el verdadero motivo es obvio. Desgraciadamente, al no reconocerse la naturaleza psicognica del problema, se suelen aplicar tratamientos que ayudan a perpetuar los sntomas en lugar de aliviarlos. Los tratamientos pueden ser inofensivos pero fomentan la idea de que el responsable es un agente infeccioso, y as le dan luz verde a la mente para que contine la maniobra de distraccin. He tenido pacientes cuyo mareo ha desaparecido rpidamente despus de que hubiesen comprendido que era inducido psicolgicamente.

Tinitus

ste es un sntoma muy desagradable, comnmente llamado zumbido en los odos. Puede ser una seal de trastorno en el odo o de problema neurolgico y siempre deber ser examinado a fondo por el especialista apropiado. Si no se encuentra ninguna otra causa, uno puede presuponer sin temor a equivocarse que
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se trata de un equivalente del SMT. Muchos pacientes con SMT han indicado que han tenido estos sntomas en algn momento del pasado y han comentado que desaparecieron cuando comenz a dolerles la espalda. Es difcil evitar la conclusin de que cumplen la misma funcin psicolgica que el SMT.

Sndrome de fatiga crnica

Este trastorno sigue desconcertando a la comunidad mdica, que no puede ni definirlo ni identificar su causa. La fatiga, los dolores y las molestias inespecficas, las infecciones crnicas y la imposibilidad de encontrar evidencias fsicas del trastorno han dejado a los mdicos con una sensacin de frustracin e impotencia. La dificultad para concentrarse, los cambios de humor y la depresin forman parte de los sntomas de muchos pacientes con sndrome de fatiga crnica (SFC), pero los estudiosos de este problema se quejan de que en el Manual de diagnstico y estadstica de los trastornos mentales (DSM-IV) no haya ningn diagnstico que identifique a la persona con SFC, dando a entender que no se trata de un trastorno mental. Tanto la comunidad psiquitrica como la no psiquitrica rechazan el concepto de psicogenicidad; como he dicho antes, la palabra psicosomtico no aparece en el DSM-IV. Con la excepcin de los sntomas de conversin, hoy en da poco frecuentes, la medicina no cree que los fenmenos inconscientes puedan producir sntomas fsicos. Por lo tanto, los mdicos estn condenados a seguir ignorando la causa de trastornos como el SFC y el sndrome de Epstein-Barr. Las investigaciones sobre el SFC, la fibromialgia y el dolor miofascial identifican similitudes en todos estos trastornos; hay buenas razones para ello: su causa es la misma. Una extensa recopilacin de todos los aspectos del SFC fue publicada en octubre de 1996. Se trataba de un estudio realizado por un grupo de trabajo formado por los tres colegios reales mdicos, psiquiatras y mdicos de medicina general. Basndose en los estudios ya publicados as como en su propia experiencia clnica, este grupo explor la definicin del SFC, sus posibles causas, las pruebas diagnsticas que hacan a los pacientes con el sndrome y los tratamientos. Fueron incapaces de identificar un proceso patolgico (por ejemplo, una infeccin, cncer, etctera) como causa posible, pero advirtieron que ms de la mitad de la gente con SFC presentaba uno o ms de los siguientes sntomas: depresin, problemas para dormir, mala concentracin, agitacin, sentimientos de inferioridad, culpa, pensamientos suicidas y cambios de apetito o de peso. Un 25% tena ansiedad y lo que los investigadores llaman trastornos de somatizacin, es
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decir, sntomas fsicos asociados a la depresin y la ansiedad. El informe enfatizaba que los mdicos deban acepta los sntomas como reales (y no como imaginarios o hipocondracos). Los enfoques teraputicos ms prometedores fueron una mayor actividad fsica y la terapia cognitiva de comportamiento, un tipo de psicoterapia cuyo objetivo es aumentar la actividad, reducir el comportamiento evasivo, mejorar la confianza y el control de las enfermedades, reevaluar la comprensin de la enfermedad, combatir la depresin y la ansiedad, y buscar las pautas subyacentes de pensamiento y las suposiciones que puedan contribuir a la incapacidad. Aunque no acierte de lleno, este informe es un documento importante. Seala la psicologa como el factor dominante en el SFC, tanto en su causa como en su tratamiento. Los mdicos deberan reconocer que tanto los sntomas psicolgicos como los fsicos pueden ser el resultado de poderosos sentimientos inconscientes. El dolor, la fatiga, la ansiedad y la depresin son todos sntomas. El enfoque teraputico debe ser cognitivo-analtico. Uno no puede combatir la ansiedad y la depresin, sino que tiene que encontrar las razones que se esconden detrs de esos sntomas. Cuando los pacientes encaran los sentimientos inconscientes que son responsables de sus sntomas, stos desaparecen.

La disfona espasmdica

La disfona espasmdica, anteriormente llamada disfona espstica, es un trastorno de la voz causado por el espasmo de las cuerdas vocales (espasmo larngeo). Durante muchos aos se pens que tena un origen psicolgico pero, IIl igual que con muchas otras enfermedades, los estudiosos actuales del problema creen que la mayora de los casos son neurognicos, es decir, el resultado de un trastorno cerebral. Algunos casos an son diagnosticados como psicognicos, sin embargo, y en otros la causa no est clara (idiopticos). Existen dos tipos principales de disfona espasmdica (DE): la forma aductora, en la que las cuerdas vocales se mantienen ms o menos cerradas, produciendo una voz ronca, estrangulada y espasmdica; y la forma abductora, en la que las cuerdas vocales se mantienen separadas y que se caracteriza por una voz entrecortada. A veces no es posible la fonacin. Basndome en los pocos pacientes con DE que he visto, todos los cuales han sufrido dolores de espalda, mi sospecha es que la mayora de los casos de disfona espasmdica son psicognicos, aunque no son identificados como tales porque la persona no parece tener ningn problema psicolgico evidente. Las emociones significativas son reprimidas en el inconsciente.
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La dificultad con las investigaciones sobre trastornos como el SMT y la DE radica en que los tests psicomtricos no revelan la presencia de sentimientos reprimidos. Comprensiblemente, aquellos sentimientos que son ms dolorosos e insoportables van a ser los ms reprimidos y los de ms difcil acceso. Un excelente estudio publicado en el Journal of Communication Disorders ilustra el problema de las investigaciones. El autor comprob que diez de los dieciocho pacientes con DE tenan ansiedad o depresin y cinco de esos diez, ambas cosas. Adems, los pacientes con DE se quejaban ms de sntomas fsicos que sus compaeros en el grupo de control. Los miembros de ambos grupos fueron clasificados por edad, por sexo y por su condicin de diestros o zurdos. Desde mi punto de vista, el estudio no revel las razones psicolgicas de la DE en ninguno de los pacientes porque no descubri lo que estaba siendo reprimido en el inconsciente. La ansiedad o la depresin encontrada en esas diez personas era obviamente el reflejo de una contrariedad ms bsica en el inconsciente que fue la que produjo estos problemas. Los psiclogos y psiquiatras con orientacin psicoanaltica son criticados por no conseguir datos objetivos para respaldar sus conclusiones sobre los trastornos psicosomticos. Desgraciadamente, la mayora de las medidas psicomtricas son intiles porque lo que miden no tiene que ver con el problema que tenemos entre manos. Sacar a la luz poderosos y atemorizantes sentimientos slo puede ser realizado por un terapeuta cualificado. No concibo un test psicomtrico que pueda hacer lo mismo, aunque si alguien pudiese disear uno que lo haga, sera muy beneficioso para la humanidad. Adems de los ya mencionados, hay una gran cantidad de trastornos fsicos inducidos psicolgicamente que son menos comunes pero igualmente incapacitantes. Las afecciones oftalmolgicas sin diagnstico, el sndrome de boca seca y la laringitis idioptica, por ejemplo, son trastornos psicognicos. Creo que no hay ningn rgano o sistema en el cuerpo que no pueda verse afectado por un trastorno psicognico. Es importante evitar la peyorativa conclusin siguiente: como las emociones estn implicadas en la etiologa, los pacientes son los que estn produciendo la enfermedad. Esto no es ms lgico que sentirse culpable por haber dejado que las bacterias penetren en el cuerpo. Las personas con trastornos psicognicos no estn enfermando deliberadamente o fingiendo sentirse mal. Lo que estamos viendo es la interaccin de complejos procesos, tanto fisiolgicos como psicolgicos, que estn ms all de nuestro control y de nuestra conciencia. Muchos factores genticos y ambientales contribuyen a crear este producto final llamado personalidad. Su desarrollo es un proceso extremadamente complejo que estamos apenas comenzando a comprender. Sentirse culpable por padecer trastornos inducidos psicolgicamente es tan intil como ilgico. Por fortuna, conocer nuestras propias emociones y saber que producen disfunciones corporales es de hecho teraputico. Esta es la leccin que he aprendido en mis
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experiencias con el SMT y otros trastornos equivalentes. Los trastornos que acabo de describir son indudablemente los responsables de una gran parte de los problemas mdicos del mundo occidental. Su adecuado tratamiento aliviara mucho sufrimiento y reducira el enorme coste de la atencin mdica y la carga que esto representa para la sociedad moderna.

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Trastornos en los que las emociones

pueden desempear un papel

Aunque existe una relacin directa y clara entre las emociones y el SMT (y otros trastornos equivalentes), slo hay sugerentes observaciones de que los procesos inconscientes participen en la gnesis de los trastornos que voy a abordar a continuacin. Como se trata de enfermedades ms graves y que a menudo ponen en peligro la vida del paciente, la posibilidad de que las emociones puedan desempear un importante papel etiolgico exige un estudio intensivo. Creo que una gran parte de las investigaciones que se han realizado al respecto es defectuosa porque no considera la posibilidad de que las emociones puedan contribuir a desencadenar estas enfermedades y, por lo tanto, no incluye ese factor en el diseo de la investigacin, estudios recientes han dejado pocas dudas de que el cerebro est ntimamente implicado en una variedad de sistemas corporales que se crea funcionaban autnomamente. Sin embargo, los investigadores toman en cuenta los factores emocionales slo en el contexto de su influencia en el desarrollo de una enfermedad autoinmune, de un cncer o de una infeccin, pero no como su causa.

Las enfermedades autoinmunes

En contraste con el SMT y otros trastornos equivalentes, las enfermedades autoinmunes se caracterizan por una alteracin patolgica de tejido que es ms o menos permanente. Esto es particularmente diablico porque los procesos destructores de tejido son generados en el propio cuerpo de la persona (de ah la designacin auto). Las enfermedades autoinmunes parecen ejemplos de un malvolo funcionamiento defectuoso en el sistema inmunolgico. Este grupo incluye la artritis reumatoide, la esclerosis mltiple, la diabetes, la
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enfermedad de Grave, la periartritis nodosa, el lupus eritematoso, la anemia hemoltica, la prpura trombocitopnica, la anemia perniciosa, la enfermedad idioptica de Addison, la glomerulonefritis, el sndrome; de Sjogren, el sndrome de Guillain-Barr, algunos casos de infertilidad y posiblemente una gran cantidad de otras enfermedades. La descripcin de estas enfermedades est ms all del mbito de este libro. Una gran cantidad de estudios demuestra la variedad de formas en que el cerebro puede producir cambios en el sistema inmunolgico. Por ejemplo, las mltiples hormonas secretadas por la glndula pituitaria que afectan directa o indirectamente al sistema inmunolgico estn bajo el control del hipotlamo, que a su vez puede ser influenciado por niveles superiores del cerebro (suprahipotalmicos), aquellos que tienen que ver con el pensamiento y la emocin. En su libro Anatomy of an lllness (Anatoma de una enfermedad), Norman Cousins describe su experiencia con la artritis reumatoide, una tpica enfermedad autoinmune. El estaba empeorando progresivamente cuando decidi intervenir en su propio beneficio, por decirlo de alguna forma. Recordaba la obra de Walter B. Cannon sobre la sabidura del cuerpo y sobre todo las observaciones de Hans Selye de que los factores emocionales como la frustracin o la ira reprimida pueden llevar a un agotamiento suprarrenal, el cual, segn las investigaciones modernas, puede deteriorar seriamente la funcin inmunolgica. Norman Cousins se cur a s mismo mediante la aplicacin de lo que llam emociones positivas, para contrarrestar el efecto de las emociones negativas. Tambin reconoci el valor de elevadas dosis de vitamina C en su recuperacin, pero admiti que esto podra haber sido el resultado de un efecto placebo. El libro de Cousins y un artculo que escribi para el New England Journal of Medicine causaron una gran impresin entre la clase mdica y el pblico en general. El movimiento en busca de practicantes de mtodos alternativos de tratamiento ya haba comenzado. Histricamente, muchos mdicos saban del poder de la mente. Sin embargo, Cousins debe de haber estado predicando entre los conversos porque la mayor parte de la medicina ha continuado siguiendo el enfoque mecanicista en el diagnstico y el tratamiento que l tanto critic. La medicina convencional todava no se ha dado cuenta de que la bsqueda de una medicina alternativa en los Estados Unidos refleja su propio fracaso a la hora de lidiar eficazmente con una variedad de enfermedades, entre las que los sndromes de dolor representan el mejor ejemplo.

Enfermedades cardiovasculares
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Hipertensin

Aunque he tenido unos pocos pacientes que desarrollaron hipertensin despus de que su dolor desapareciera, no la inclu entre los equivalentes del SMT por una serie de razones. En primer lugar, se trata de una enfermedad sin sntomas. La gente no sabe que la padece, excepto en raros casos, hasta que se le toma la tensin. De modo que no hay ninguna maniobra de distraccin, ninguna estrategia evasiva que est operando. En segundo lugar, la hipertensin puede contribuir al desarrollo de problemas mdicos tan serios como la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias) y el agrandamiento del corazn, lo que la coloca en una categora distinta a la del SMT y otros trastornos equivalentes. Finalmente, los expertos creen que algunos casos de hipertensin pueden ser genticos, lo que no ocurre con el SMT o con cualquier otro trastorno equivalente. Otros casos de hipertensin se deben a patologas muy especficos como la enfermedad renal o un tumor suprarrenal conocido como feocromocitoma. Aunque no sea un equivalente del SMT, existen evidencias de que algunos casos de hipertensin son trastornos psicognicos. En el centro cardiovascular del Hospital de Nueva York y de la Facultad de Medicina de Cornell, un internista, Samuel J. Mann, ha llegado a la conclusin de que las emociones reprimidas y no el estrs conscientemente percibido son las que desempean el papel principal en el desarrollo de muchos casos de hipertensin. Sus resultados son muy excitantes; representan un gran avance en el campo de la medicina fsica. Al final, doctores fsicos como el doctor Mann y yo debemos reconocer la naturaleza psicognica de los trastornos corporales porque los sntomas fsicos estn en nuestra rea de competencia y en la del psiquiatra. La gente que va al psiquiatra representa slo una pequea parte de la poblacin psicosomtica, una poblacin que parece incluir a todo el mundo. Otro grupo de investigadores dirigido por el doctor Peter Schnall (tambin del mismo centro) demostr de manera concluyente que la hipertensin estaba relacionada con el estrs laboral, e identific la falta de control como un importante factor especfico. No es difcil imaginar que esta falta de control se traduzca en una ira inconsciente que no puede ser expresada por obvias razones y que sea automticamente reprimida. La hipertensin es una enfermedad que parece ser ms grave que el SMT y otros trastornos equivalentes pero no tanto como otras afecciones cardiovasculares, las enfermedades autoinmunes o el cncer. Psicolgicamente,
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uno supondra que los hipertensos estn ms necesitados de patologas fsicas que los pacientes con SMT, pero menos que las personas que desarrollan enfermedades ms graves. Dir una vez ms que esto puede estar relacionado con la magnitud de la ira y la profundidad de la represin. Cuanto ms profundamente est reprimida la ira, mayor es el potencial para que se desarrolle una enfermedad grave. Esta idea es desde luego altamente terica.

Arteriosclerosis, aterosclerosis, endurecimiento de las arterias

Todos estos trminos se refieren a la acumulacin de depsitos grasos (placa) en el interior de las paredes de las arterias. Esta acumulacin produce un estrechamiento de la arteria y puede dar lugar a un bloqueo. En el cerebro el posible resultado es un infarto; en el corazn pueden darse una variedad de reacciones, incluyendo un ataque al corazn. Las arterias de cualquier parte del cuerpo pueden verse afectadas, dando lugar a problemas tan diversos como trastornos circulatorios en las piernas, enfermedad renal o ceguera. El avance de la arteriosclerosis depende de varios factores, incluyendo la herencia gentica, la predisposicin, la dieta, la presencia de diabetes, la cantidad de ejercicio fsico y las emociones. Los doctores Meyer Friedman y Ray Rosenman, en su libro Type A Behaviour and Your Heart (Comportamiento del tipo A y tu corazn) sealaron que los factores psicolgicos pueden tener un papel en el desarrollo de la aterosclerosis de la arteria coronaria. Hoy en da clasificar a algunas personas como tipo A casi forma parte de nuestra cultura. El libro sugiere que la personalidad agresiva, competitiva, adicta al trabajo, exigente, hostil los atributos del tipo A predispone de alguna forma a la arteriosclerosis coronaria. Estudios posteriores indican que, entre todas las anteriores, la hostilidad es la caracterstica ms importante. Como la hostilidad puede ser la manifestacin externa de la ira interna, es razonable pensar que la ira sea el principal factor causante. Las caractersticas de una personalidad de tipo A son similares a las que dan lugar al SMT y otros trastornos equivalentes. Un estudio publicado en 1990 volvi a confirmar la importancia de los factores emocionales en el desarrollo de la aterosclerosis de la arteria coronaria. Dean Ornish y sus colegas de la Facultad de Medicina de la Universidad de California demostraron que las placas arteriosclerticas de las arterias coronarias podan disminuir a lo largo de unos meses si los pacientes seguan un programa que consista en una dieta especial; actividades para controlar el estrs, como la
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meditacin; relajacin, tcnicas de respiracin y de visualizacin; ejercicio aerbico moderado, y reuniones para alentar a los pacientes a no desviarse del programa. Los pacientes del grupo de control mostraron un aumento gradual de la aterosclerosis mientras que los del grupo de estudio tuvieron menos episodios de angina cardaca (dolor) y un menor endurecimiento de las arterias coronarias. En mi opinin, la atencin a los factores psicolgicos fue la razn principal tras la reduccin de la aterosclerosis coronaria. Si los factores emocionales son la causa principal de la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es lgico concluir que desempean un papel en la aterosclerosis de cualquier parte del cuerpo.

Prolapso de la vlvula mitral

sta es una interesante y misteriosa anormalidad estructural en una de las vlvulas del corazn. Parece ser inofensiva, puesto que no impide un funcionamiento cardaco normal. Vara de gravedad de un ao para otro y en algunas personas desaparece por completo. Las investigaciones han revelado que esta enfermedad parece ser el resultado de la actividad del sistema nervioso autnomo, como el SMT y muchos otros trastornos equivalentes. Un editorial sin firmar en la revista Lancet, publicado el 3 de octubre de 1987, hizo una revisin de la literatura mdica que estableca una conexin entre el sistema nervioso simptico y el prolapso de la vlvula mitral (PVM) y seal que se encontraba una disfuncin autnoma similar en la gente con ansiedad. Creo que los cambios qumicos que han sido asociados tanto con la ansiedad como con el PVM son el resultado de fenmenos emocionales inconscientes y que la ira reprimida puede ser el denominador comn entre estas enfermedades aparentemente dispares. Una vez ms, es la psicologa la que dirige a la qumica y no al revs. Otro estudio seala la elevada incidencia de PVM en pacientes con fibromialgia, que forma parte del SMT. Segn mi experiencia, el PVM no es la causa de irregularidades en el ritmo cardaco, tal como se suele dar por sentado. Ambos trastornos son psicosomticos y, por lo tanto, pueden coexistir. La gente con PVM puede pasar largos perodos sin experimentar latidos irregulares a pesar de que el prolapso de la vlvula mitral est constantemente presente.

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Cncer

Muchos estudios y observaciones a lo largo de los aos han sealado el posible papel de las emociones en la etiologa y el desarrollo del cncer. A los que estn interesados en este tema, les sugiero que lean la obra de Lawrence LeShan, Kenneth Pelletier, Carl Simonton, Steven Locke y Lydia Temoshok. El libro del doctor Locke, The Healer Within (escrito con Douglas Colligan), hace una excelente recopilacin del trabajo realizado en este campo a lo largo de los aos. Existe una amplia evidencia de que los factores psicolgicos desempean algn papel en la gnesis y el subsiguiente desarrollo del cncer una vez ste ha comenzado. En qu consiste exactamente ese papel es algo que est an por determinar. Probablemente todos los seres humanos generamos nuevos tumores regularmente, pero el sistema inmunolgico los reconoce como entidades indeseables y los destruye. Participan acaso las emociones en esas primeras etapas de la carcinognesis, cuando los nuevos tumores no son ms que unas pocas clulas malignas? Esta es una pregunta que debe ser abordada por las investigaciones sobre el cncer. Si el sistema inmunolgico fracasa en esta primera misin, las clulas cancerosas continan reproducindose y el tumor crece. Tendrn las emociones algn papel en esta segunda etapa? En el captulo de The Heder Within que trata del cncer y la mente, Locke y Colligan mencionan las investigaciones de Lydia Temoshok con pacientes que padecen melanoma maligno. Ella y sus colegas hallaron que la mayora de estos pacientes sentan una gran necesidad de ser amables. Nunca expresaban rabia, miedo o tristeza y solan preocuparse ms por sus seres queridos que por ellos mismos. Los sentimientos negativos no estaban permitidos. Qu interesante, pens, que muchos pacientes con SMT tengan las mismas caractersticas. Por qu habrn contrado SMT en lugar de un melanoma maligno? La teora que propongo es que debajo del plcido exterior de algunos pacientes de cncer existe una ira monumental que es a la vez el resultado de la compulsin por ser una buena persona (buenismo) y la fuente de esa necesidad. Como seal en la primera parte de este libro, la compulsin por agradar pone furioso al yo narcisista y al mismo tiempo el padre en la mente est diciendo: Eres una persona tan desagradable y violenta por dentro... Ms vale que seas amable. Tenemos que acostumbrarnos a la idea de que el cerebromente es una aglomeracin de pensamientos y sentimientos que a menudo estn en conflicto. No es el rgano ordenado, lgico y bien organizado que nos gustara que fuera. Otros factores psicolgicos han sido relacionados con el cncer. Durante
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aos, los psiclogos han asociado esta enfermedad con la melancola y la depresin. Los acontecimientos traumticos en la vida de una persona son a menudo los precursores del cncer. Algunos pacientes de cncer son emocionalmente contenidos, otros se sienten impotentes y desesperanzados, y muchos tienen una historia de malas relaciones con sus padres. Todas estas caractersticas tambin han sido observadas en pacientes con SMT y otros trastornos equivalentes. Pero por qu las personas con SMT contraen una enfermedad bsicamente benigna en lugar de un cncer? Una parte esencial de la teora del SMT es que muchos aspectos de la vida son fuentes de presin, tal como lo expliqu en la primera parte de este libro, y que estas presiones inducen una ira interna. La interaccin psicodinmica entre el perfeccionismo, el buenismo y la ira es un ejemplo. Los acontecimientos estresantes de la vida producen ira en el inconsciente; los abusos sufridos en la infancia y los problemas con los padres a veces dan lugar a una ira permanente. El hecho de que la ira acumulada d lugar al SMT y equivalentes, a una enfermedad autoinmune, a trastornos cardiovasculares o al cncer puede depender de la magnitud de ira y de la profundidad o el poder de la represin. Al menos as lo indica la teora del SMT. La gente que sufre una gran prdida personal como la muerte del padre, de la madre o de la pareja puede generar enormes cantidades de ira, la suficiente para producir cncer. La razn por la cual muchos factores psicolgicos han sido relacionados con esta enfermedad es que todos inducen ira interna. En mi opinin, ste es el denominador comn que da lugar a una variedad de reacciones psicosomticas, algunas benignas, otras malignas. Obviamente, si uno va a utilizar la psicoterapia en un esfuerzo por revertir un proceso psicosomtico, hay que trabajar con las fuentes de la ira y no con la ira en s. Mi experiencia con el SMT me ha proporcionado una oportunidad nica para teorizar sobre el tema. He tratado con xito un trastorno que en la mayora de los casos es claramente el resultado de la ira reprimida, y lo he hecho ensendole a los pacientes a reconocer este hecho y, en el caso de que fuera necesario, haciendo que acudiesen a un psicoterapeuta. Como veremos en la tercera parte de este libro, entre el 85 y el 90% de los pacientes pueden ser tratados con xito sin necesidad de psicoterapia. El hecho de que mi programa pueda ser o no aplicado a personas con enfermedades autoinmunes, cardiovasculares o cancerosas es un asunto que requiere ms investigacin. Es posible que se pueda aplicar el mismo principio, pero sospecho que el proceso teraputico resultara mucho ms difcil con estas enfermedades ms graves que con el SMT. Esto me recuerda una reciente cura milagrosa del cncer de la que inform inicialmente la revista Vogue. A Alice Epstein se le diagnostic un cncer de rin extremadamente maligno y se le dijo que no le quedaba mucho tiempo de vida. Ella rechaz esta prognosis, comenz a examinar detenidamente su vida e inici un tratamiento de psicoterapia. Sobrevivi a su enfermedad y cont sus experiencias en un libro.
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Norman Cousins y otros llevan aos abordando este tema. Existen muchas preguntas por responder y misterios que resolver en el campo de la medicina psicosomtica. Por ejemplo, qu es lo que determina si el cerebro va a elegir cncer o una enfermedad cardiovascular o autoinmune cuando la ira est escondida ms profundamente? Va a ser ms fcil identificar los procesos patofisiolgicos implicados en cada caso que determinar por qu ha sido cncer, artritis reumatoide o enfermedad de la arteria coronaria. El Homo sapiens representa el pinculo de la evolucin, al menos en este sistema solar. La gloria mxima de nuestra especie es la mente, que sin duda contina evolucionando, pero que ya es bastante asombrosa. El poder del habla y el pensamiento creativo, por mencionar slo dos de sus capacidades, son tan especiales y complejos que an no tenemos ni idea de cmo funcionan. El estudio de las emociones tambin est en su infancia, y en tal medida que muchos mdicos an no son conscientes del impacto de las emociones sobre la funcin corporal. El objetivo de este libro es llamar la atencin hacia esta conexin.

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Tercera

parte

El tratamiento de los trastornos psicosomticos

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El programa teraputico: el poder del conocimiento

Dado que ests leyendo este libro, es posible que hayas padecido un sndrome doloroso durante semanas, meses o aos. La cantidad de tiempo no afecta al diagnstico de SMT, ni tampoco el hecho de que hayas tenido episodios recurrentes de dolor que comenzaron con una lesin o un accidente. Piensa que sta es tu primera consulta conmigo. Tu dolor puede estar localizado en la zona lumbar, acompaado de entumecimiento, hormigueo o debilidad en cualquier parte de una o ambas piernas. O puede localizarse en la parte media o superior de la espalda. O quiz en el cuello y en el hombro, con dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en uno o ambos brazos, o en las piernas. Es posible que se halle en la zona de la articulacin del hombro, en el codo, la mueca, los dedos, la zona de la cadera, la rodilla, el tobillo, la parte superior o la planta del pie, en uno o ambos lados. Todas stas son manifestaciones comunes del SMT. El dolor puede ser peor durante el da o durante la noche. Quiz sea intenso al despertar y cuando intentas levantarte, mejorando gradualmente a medida que el da avanza, o puede que te encuentres mejor por las maanas y el dolor vaya aumentando a lo largo del da. El dolor puede aumentar o disminuir al estar sentado, al caminar o al permanecer de pie sin moverse. Es probable que tengas miedo de agacharte o de levantar objetos pesados; si no eres capaz de hacer estas cosas, no vas a serlo de realizar tu trabajo, correr o practicar cualquier deporte. Puede que tengas miedo de realizar cualquier actividad fsica, por muy fcil que sea. O puede que sigas siendo una persona activa que practica incluso deportes vigorosos, a pesar del dolor. Puede que el dolor se presente en momentos intempestivos, ilgicos y no cuando debera presentarse. Todos stos son escenarios comunes para las personas con SMT y ejemplos clsicos de cmo estas personas son programadas para sentir dolor en ciertos momentos y en asociacin con distintas actividades y posturas fsicas. La mayor parte del tiempo tienes la impresin de que hay algo que no va bien
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en tu espalda, en tu cuello o en tus hombros, algn defecto estructural, una degeneracin o un deterioro de partes de tu columna, una hernia de disco, fibromialgia, un desgarro o un esguince muscular, una tendinitis en alguna parte... Normalmente estos diagnsticos estn confirmados por radiografas, tomografas computarizadas o resonancias magnticas, y es muy probable que tu dolor haya empeorado considerablemente desde que te enteraste de lo que mostraban estas pruebas. Puede que tu vida est literalmente dominada por el sndrome doloroso; es algo que te atormenta a lo largo del da. Has acudido a muchos mdicos y has probado infinidad de tratamientos distintos, pero aunque a veces mejoras durante un tiempo, el problema siempre regresa. Tus amigos y tu familia se muestran comprensivos y siempre te estn advirtiendo que tengas cuidado. He aprendido todas estas cosas de ti al redactar tu historial. El examen fsico o bien no revel ninguna anormalidad neurolgica o bien revel una variedad de pequeas anormalidades como la prdida del reflejo del tendn, alguna leve debilidad o un cambio en la percepcin de un estmulo doloroso, como por ejemplo un pinchazo. Algunos de vosotros tenais una capacidad de movimientos extremadamente limitada; otros podais moveros con gran agilidad. Sin embargo, casi todos vosotros sentais dolor cuando yo presionaba ciertos msculos en la parte lateral de las nalgas, en la zona lumbar y en la parte superior de los hombros. Adems, el 80% de vosotros sentisteis dolor cuando presion los largos tendones de ambos muslos. Gracias al examen fsico y al historial pude concluir que tenas SMT y mi siguiente paso fue decirte lo que eso significaba. Te advert que las anormalidades estructurales que te haban detectado anteriormente no eran la causa de tu dolor y que iba a presentar evidencias en ese momento y a lo largo de mis conferencias para respaldar esa conclusin. El dolor, el agarrotamiento, la sensacin de ardor o de presin, el entumecimiento, el hormigueo y la debilidad eran causados por una leve deficiencia de oxgeno en los msculos, nervios y tendones implicados en cada caso. En s misma, esta deficiencia es inofensiva. Aunque este sndrome pueda producirte un dolor ms intenso que cualquier otra cosa en la medicina clnica, no te va a dejar ninguna secuela cuando los sntomas desaparezcan. Luego te expliqu por qu el cerebro haba decidido reducir el flujo sanguneo hacia esas reas, produciendo los sntomas de dolor. Te expuse que la ira, la rabia y otros poderosos sentimientos en el inconsciente amenazaban con irrumpir en la conciencia y que el dolor tuvo que ser creado como una maniobra de distraccin para evitar que eso ocurriera. En la mayora de los casos, t tomaste conciencia de los importantes factores psicolgicos como el estrs en tu vida, el perfeccionismo y el buenismo o un trauma infantil, que eran los responsables de tu dolor. Te tranquiliz saber que la curacin vendra con la comprensin del proceso. Te dije que todo esto iba a quedar claro despus de dos conferencias
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sobre el tema, ya que no haba tiempo suficiente para presentar la historia completa durante la consulta. En total, pasamos unos cuarenta y cinco minutos juntos. Este compendio realizado durante la consulta inicial da una idea de cul va a ser el programa teraputico. Tenemos que frustrar la estrategia del cerebro. Para lograrlo, aliento a los pacientes a que: Rechacen el diagnstico estructural, las razones fsicas del dolor (el SMT es un tipo distinto de proceso fsico). Reconozcan la base psicolgica del dolor. Acepten la explicacin psicolgica y todas sus ramificaciones como algo normal entre las personas con buena salud en nuestra sociedad.

Rechaza el diagnstico estructural

El dolor no va a desaparecer mientras no seas capaz de decir: Tengo una espalda normal y s que mi dolor se debe a un trastorno inofensivo iniciado por el cerebro para cumplir un objetivo psicolgico, y s tambin que las anormalidades estructurales que han aparecido en las radiografas, tomografas computarizadas o resonancias magnticas no son ms que cambios normales asociados con la actividad y el envejecimiento. Esta comprensin inicial es esencial para frustrar la estrategia del cerebro que consiste en lograr mantener tu atencin centrada en el cuerpo y alejada de los amenazadores sentimientos de tu inconsciente. Como expliqu en la primera parte de este libro, la mente teme que la ira inconsciente irrumpa en la conciencia. Por qu deberas desechar la importancia de las anormalidades estructurales? En la mayora de los casos, la anormalidad no explica adecuadamente el dolor; ste aparece en el lugar equivocado y a veces en el momento equivocado, como cuando ests descansando cmodamente en la cama. Recuerdo a un hombre que carg su camioneta durante todo el da y luego slo sinti dolor cuando se inclin sobre el lavamanos para afeitarse por la maana. Quiz lo ms convincente sea el hecho de que he visto cmo miles de pacientes con una gran variedad de cambios estructurales en la columna (o que tenan un diagnstico como la fibromialgia) se curaban totalmente das o semanas despus de haber sido informados sobre el SMT. La experiencia es una gran maestra.
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El principio de la simultaneidad

Los sntomas del SMT a menudo comienzan en asociacin con una conocida anormalidad estructural por ejemplo, el dolor en la espalda y en las piernas de alguien cuya tomografa computarizada o resonancia magntica muestra una hernia de disco en la posicin adecuada para servir de explicacin a los sntomas. En estos casos, la velocidad con que una persona se ve libre de estos sntomas nos confirma que la hernia de disco no era la responsable del dolor. La presencia de una anormalidad de disco constituye un obstculo para los pacientes que no son conscientes de que sta es una demostracin de la astucia e ingeniosidad de la mente cuando quiere crear una maniobra de distraccin fsica. La mente es consciente de todo lo que sucede en el cuerpo, incluyendo la localizacin de la hernia de disco, las lesiones de menisco y los desgarros del manguito rotador del hombro. Puede sonar extrao, pero la experiencia demuestra que el cerebro iniciar el dolor del SMT en el lugar donde exista una anormalidad estructural. El cerebro hace esto para impresionarte y para mantener tu atencin centrada en el cuerpo. Del mismo modo, la mente iniciar el dolor en el lugar de una antigua lesin. La tendencia a atribuir el dolor a una anormalidad estructural es irresistible y en algunos casos puede ser legtima, pero en la mayora claramente no lo es; el SMT es por regla general la verdadera causa del dolor. Un mdico que est familiarizado con el SMT sabr hacer la distincin. Afortunadamente, nuevos estudios estn facilitando la tarea de convencer a los pacientes de que las anormalidades estructurales son muy comunes y rara vez producen dolor. Uno de los ms impresionantes apareci en el New England Journal of Medicine en julio de 1994. Un grupo de investigadores del Hoag Memorial Hospital de Newport Beach, en California, y la Cleveland Clinic informaron que haban encontrado protuberancias y protrusiones en las resonancias magnticas de los discos lumbares de sesenta y cuatro pacientes (entre un total de noventa y ocho) que nunca haban sentido dolor de espalda. Este es slo uno entre los muchos estudios recientes que prueban que las anormalidades estructurales no causan dolor de espalda. A pesar de esto, casi todos los mdicos y otros profesionales de la salud siguen atribuyendo el dolor a las anormalidades estructurales.

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Reconoce la base psicolgica del dolor

El cerebro intenta desesperadamente desviar nuestra atencin de la ira

que se halla en el inconsciente. Esta es una reaccin automtica de la mente que no est basada en la lgica o en la razn. De modo que debemos incorporar la razn a este proceso. sta es la esencia de una idea muy importante que podemos influenciar las reacciones automticas e inconscientes mediante la aplicacin de procesos de pensamiento consciente. Ya no es una teora, puesto que la he visto en funcionamiento en miles de pacientes. Las muchas razones que estn detrs de la ira reprimida fueron abordadas en la primera parte de este libro. Puede que quieras darles un repaso en este momento. Tienes que pensar en la ira en lugar de en la localizacin y la intensidad del dolor. El reino del inconsciente no es lgico ni razonable como la mente consciente. Reacciona automticamente y a veces de forma muy extraa. El desarrollo del SMT es un buen ejemplo. Pero qu sentido tiene crear un dolor para distraer nuestra atencin de la ira reprimida?, te preguntars. Parece ms lgico ocuparse de la ira que tener el dolor. S, es ms lgico, pero la forma en que est organizado el sistema emocional humano es la que dicta cmo ste va a reaccionar, y a menudo la reaccin no es racional. Como el cerebro est evolucionando, llegar un da, dentro de siglos o de milenios, en que el inconsciente ser ms racional. Pero por el momento debemos ver las grandes diferencias que existen entre la mente consciente y la inconsciente si queremos comprender cmo se producen el SMT y otros trastornos equivalentes. La mente consciente est aparentemente aterrorizada por la ira, y reacciona en consecuencia.

Acepta lo psicolgico

Debemos decirnos a nosotros mismos: Est bien ser como somos: ilgicos, inconscientemente iracundos, como un nio con un ataque de rabia. Es parte de nuestra humanidad y es universal. He enumerado tres principios del tratamiento: rechaza lo fsico, reconoce y
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acepta lo psicolgico. Cmo podemos cumplir estos objetivos en la prctica? Las siguientes son algunas estrategias.

Piensa psicolgicamente

Les digo a mis pacientes que deben pensar conscientemente en la ira reprimida y las razones en las que se basa siempre que sean conscientes del dolor. Esto est en contradiccin con lo que el cerebro intenta hacer. Este esfuerzo es un contraataque, un intento por deshacer la estrategia del cerebro. Es esencial concentrarse en pensamientos y sentimientos amenazadores y desagradables para anular la funcin del dolor desviar tu atencin de esos sentimientos. Cuando el dolor es intenso, es difcil concentrarse en los sentimientos, pero debes considerar este proceso como un combate en que tu voluntad consciente se enfrenta a las reacciones inconscientes y automticas de tu cerebro.

Habla con tu cerebro

Parece una tontera, pero es muy eficaz. La mente consciente se dirige a la inconsciente, y con cuanto ms vigor mejor. Los pacientes tratados con xito informan que cuando sienten una punzada de dolor, del tipo que suele anunciar un ataque, se hablan o se gritan a s mismos y el dolor desaparece. Dile a tu mente que sabes lo que est haciendo, que sabes que el dolor fsico es inofensivo y que no es ms que una maniobra de distraccin frente a la ira reprimida, y que ya no te vas a dejar distraer o intimidar. Incluso podras pedirle que aumente el flujo sanguneo a los tejidos implicados. Esto es especialmente razonable a la luz de las investigaciones actuales que muestran cmo el cerebro se comunica con el resto del cuerpo.

Haz una lista por escrito

Haz una lista de todas las presiones en tu vida, ya que todas ellas
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contribuyen a tu ira interior. Existen las presiones autoimpuestas, tpicas del meticuloso perfeccionista o del buenista, y las del da a da, incluyendo acontecimientos felices como el matrimonio y los hijos, ya que stos tambin representan una gran presin. Tambin deberas incluir en la lista la rabia que es un remanente de la infancia. Los pacientes han opinado que este ejercicio es de gran ayuda. Recuerdo a un hombre que dijo haber quedado sorprendido al ver lo larga que era su lista. Los pacientes suelen preguntar: No empeorar las cosas al concentrarme en todos los problemas y dificultades de mi vida?. Paradjicamente no, porque lo que ha dado lugar a trastornos como el SMT, la acidez, el dolor de cabeza, la ansiedad y la depresin es el hecho de no haber comprendido el impacto de estos problemas sobre la mente interior. Al identificar y afrontar conscientemente las fuentes de estas presiones, reduces su potencial efecto negativo sobre el inconsciente.

Un perodo diario de reflexin o de meditacin

Esta parte del tratamiento es esencial para la gente muy ocupada que no tiene un momento durante el da para pensar en nada que no sea su trabajo. El tratamiento para el SMT y equivalentes consiste en liberarse de estos trastornos mediante el pensamiento. Esto se hace mejor en silencio y soledad, de modo que hay que encontrar un momento cada da en que te puedas sentar y pensar sobre lo que se necesita para mejorar.

La actividad fsica y el factor miedo

Sabemos que el objetivo de los sntomas fsicos como el SMT y equivalentes es el de mantener tu atencin centrada en el cuerpo. Si el dolor desaparece pero sigues con miedo de realizar cualquier actividad fsica, con miedo del dolor recurrente, de una lesin o de la degeneracin progresiva de los componentes de la columna, quiere decir que an no se ha ganado la batalla. El dolor regresar a menos que superes esos miedos. De modo que se les recomienda a los pacientes que reinicien sus actividades fsicas normales, sin ningn tipo de restriccin, una vez que el dolor haya desaparecido, o casi lo haya hecho, y cuando sientan confianza en el diagnstico. Los pacientes han informado que el regreso a la
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actividad fsica puede llevar meses, lo cual es comprensible dado los aos que han estado expuestos a todas esas concepciones errneas sobre la supuesta fragilidad de la espalda. No hagas esto o aquello, hazlo de este modo, se nos dice; ten cuidado, te vas a hacer dao, tu columna est mal alineada, los discos han sufrido una degeneracin y se produce una friccin entre las vrtebras, una de tus piernas es ms corta que la otra, los humanos no fuimos diseados para caminar erguidos, tienes pies planos, no nades crol o braza, no arquees la espalda, nunca duermas boca abajo, siempre dobla las rodillas al agacharte, no levantes peso, o hagas los ejercicios abdominales tradicionales, haz abdominales de recorrido corto, y as sucesivamente. Todas estas advertencias y prohibiciones, acentuadas por malos consejos mdicos, hacen que tu atencin se mantenga centrada en el cuerpo, lo cual es justamente la intencin de tu cerebro. El camino hacia el reinicio de una plena actividad fsica, sin miedo, puede ser lento e irregular. No te preocupes si comienzas a ejercitarte demasiado pronto y sientes algo de dolor. No puedes hacerte dao; el SMT es un proceso benigno. Esta continuacin del dolor quiere decir que el cerebro an no ha acabado de cambiar su programacin. Tienes que saber esperar, intentarlo una y otra vez, y tener la seguridad de que al final vas a ganar. As ha sido para miles de pacientes. Por otro lado, no comiences el programa fsico demasiado pronto no porque te puedas hacer dao, sino porque el cerebro puede seguir rigindose por los programas del SMT. Recomiendo esperar algunas semanas despus de haber aceptado el diagnstico, de modo que el dolor pueda disminuir, la confianza aumente y el cerebro tenga tiempo para ser reprogramado.

Prevencin s, aspirina no

El objetivo del tratamiento consiste en cambiar la reaccin de la mente inconsciente a los estados emocionales. Cuando esto se haya logrado, el dolor desaparecer. Como el proceso teraputico lleva algo de tiempo, debes considerarlo como un ejercicio de medicina preventiva. En cierto sentido, estamos eliminando el dolor de maana y cualquier otro que pueda surgir ms adelante. Esto es muy distinto a la idea convencional que consiste en tratar el dolor. Pero tratar nicamente el dolor equivale a tratar la fiebre en lugar de la infeccin que la ha producido. Nosotros queremos eliminar su causa, y por eso digo que el conocimiento representa la penicilina en el tratamiento del SMT. Sin embargo, a diferencia de los antibiticos, el uso del conocimiento para revertir el proceso tarda
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tiempo. Tienes que ser paciente pero persistente. En la mayora de los casos la desaparicin del dolor lleva slo algunas semanas, aunque para erradicar el miedo necesitars mucho ms tiempo.

Cmo funciona la estrategia

Por qu el rechazo de lo fsico y el reconocimiento y aceptacin de lo psicolgico hace que el dolor desaparezca? Recuerda que el objetivo del dolor es desviar la atencin de lo que est sucediendo en el terreno emocional y mantenerte centrado en el cuerpo. Esencialmente, se trata de una lucha por la atencin. Recuerda lo que le ocurri a Helen, la joven sobre quien escrib en el captulo 1. Cuando el proceso de represin y la estrategia de distraccin fallaron, sus poderosas emociones irrumpieron de golpe en la conciencia. Su atencin se centr en las emociones que se haban hecho conscientes. Y as, como ya no necesitaba el dolor, ste desapareci inmediatamente. Como no podemos recrear la experiencia de Helen cada uno de los pacientes, nuestra mejor opcin es hacer que te centres en la ira inconsciente, imaginndola y visualizndola, y pensando en todas las presiones que la han producido. La reflexin es una herramienta teraputica. En la mayora de los casos eliminar el dolor y generalmente evitar su regreso. Para casi toda la gente, el mero hecho de pensar en la ira de esta manera es tan til como experimentarla. Me gustara poder decir que esta estrategia fue el resultado de una idea brillante. La verdad es que la descubr por accidente. Mucho antes de comprender los detalles de la gnesis psicolgica del dolor del SMT, haba observado que algunos pacientes mejoraban despus de que les dijera que el dolor tena un origen ms psicolgico que estructural. Este misterio me dej perplejo durante muchos aos hasta que finalmente comprend que el papel del dolor consista en desviar la atencin de los sentimientos amenazadores.

El conocimiento es la cura

Para algunas personas el mero hecho de desplazar la atencin de lo fsico a lo

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psicolgico bastar para que surta efecto. Otros necesitarn ms informacin sobre cmo funciona la estrategia, y otros precisarn psicoterapia. Pero en todos los casos el conocimiento es esencial para la curacin, porque al hacer que la gente tome conciencia de lo que est sucediendo tanto en el nivel fsico como en el psicolgico estaremos frustrando la estrategia del cerebro. (He puesto la palabra curacin entre comillas para recordarte que el SMT no es una enfermedad: una persona mejora y el dolor desaparece, pero realmente no hay nada que curar.) Al desplazar la atencin del cuerpo a la psique estamos inutilizando el dolor, quitndole su razn de ser y revelando lo que estaba intentando esconder. En un pequeo nmero de casos, la persona debe experimentar realmente la emocin, como la ira o la profunda tristeza, antes de que el dolor pueda cesar. Esto siempre requiere la ayuda de un psicoterapeuta cualificado. Recuerdo un paciente en la cincuentena que albergaba un perdurable sentimiento de rabia hacia su madre, un sentimiento del cual era parcialmente consciente. Sin embargo, su dolor persisti hasta que fue capaz, con la ayuda de un psicoterapeuta, de experimentar su rabia reprimida.

Curaciones gracias a un libro

Como muestra del papel crucial que tiene el conocimiento, muchas personas han tenido xito en eliminar el dolor por el mero hecho de haber estudiado mis libros sobre el SMT, especialmente el ms reciente, Librese del dolor de espalda. Este es un extracto de la carta que me envi James Campobello, fechada el 13 de noviembre de 1991:

Le escribo para agradecerle lo que ha hecho por m. Su libro Librese del dolor de espalda me ha salvado de una vida de incapacidad fsica. Tengo cuarenta y tres aos y, hasta que comenz mi problema de espalda, nunca haba tenido ninguna lesin o enfermedad grave. En marzo de 1989 comenzaron los sntomas. Primero fue una leve rigidez en la zona lumbar y hacia el final de la semana ya senta un dolor intenso y debilitante, con espasmos continuos. Durante dos aos sufr un dolor prcticamente constante en la espalda, que fluctuaba entre leve e intenso, pero nunca desapareca por completo. Sin entrar en muchos detalles, puedo decir que era profundamente desgraciado. No poda permanecer sentado durante ms de media hora, no poda agacharme, no poda levantar peso ni montar en bicicleta durante ms de dos minutos. Haba renunciado a realizar todas las actividades que me gustaban. Trabajaba de pie, descansaba con frecuencia echndome sobre el
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escritorio y pasaba el tiempo libre echado en el suelo del cuarto de estar de mi casa. Recorr toda la gama de especialidades mdicas (y seudo-mdicas), y no sirvi de nada. Vi a cinco mdicos distintos, incluyendo a los mejores especialistas en espalda de la zona. Segu tres programas teraputicos diferentes, con cinco terapeutas distintos. Prob el yoga, la acupuntura y la quiroprctica. Nada sirvi; siempre que mejoraba un poco, en breve volva a empeorar. Sin embargo, despus de leer (y releer) su libro y aplicar lo que propone, mi espalda pas de incapacitada a normal en alrededor de dos meses. Hoy en da hago todo lo que sola hacer sentarme normalmente, montar en bicicleta, conducir durante horas, practicar deporte, agacharme y levantar peso como una persona normal, cosas a las que pens que iba a tener que renunciar para siempre. Hace ya ms de seis meses que estoy totalmente restablecido. Me mostr escptico, por decirlo suavemente, cuando me dieron su libro. Casi no termin de leerlo, porque su teora simplemente no me pareca creble. Sin embargo, los rasgos de la personalidad descrita se parecan mucho a los mos, as que finalmente lo termin (pero segu siendo un escptico). Mi novia, que fue quien encontr el libro y mel compr, lo ley una semana despus y me inst a que lo leyera de nuevo. (De hecho, me dijo algo como: Si no te ves reflejado en cada pgina de ese libro, entonces quiere decir que ests loco o ciego. Vuelve a leerlo.) Por pura desesperacin, y con un reticente reconocimiento de que el concepto bsico se aplicaba a m, volv a leer el libro. Comenc a mejorar gradualmente pero de forma sostenida. En ese momento llam para pedir una cita con usted, con la esperanza de completar la curacin y participar en las conferencias para grupos que forman parte de su tratamiento. Sin embargo, en el mes anterior a mi cita, volv a leer el libro cuatro veces ms, segu aplicando su sistema y continu mejorando. Cuando lleg el da de mi cita, me di cuenta de que ya no la necesitaba. Despus de seis semanas, me encontraba prcticamente restablecido. Durante esa poca, dej de ir a la fisioterapia y al quiroprctico, renunci a tomar pastillas y a realizar los ejercicios de estiramiento para la espalda. No he realizado ninguna actividad especial para la espalda desde entonces y me siento estupendamente. Si no lo hubiese vivido, no lo habra credo. Supuestamente, mi problema se deba a defectos estructurales de la columna. Se me haba diagnosticado una serie de problemas vertebrales y de disco, y estaba a punto de someterme a ciruga. (No puedo decirle lo agradecido que estoy de que me haya salvado de esa operacin!)

El seor Campobello me ha seguido escribiendo despus de esta carta inicial y puedo decir que sigue sin ningn dolor y libre de cualquier restriccin. Recientemente me adjunt una copia del programa teraputico que dise
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para un amigo. Lo he llamado El programa teraputico de Jim Campobello para superar el SMT:

En primer lugar tienes que decidir que vas a probar en serio el sistema del doctor Sarno, ya que slo funciona en aquellas personas que hacen un gran esfuerzo por aplicarlo. Tienes que creer que va a funcionar en tu caso o, si no, has de estar tan desesperado como para hacer todo lo que est en tu mano por aplicarlo. No cre en el sistema cuando le el libro por primera vez. Soy muy escptico por naturaleza. No crea en poderes mentales de ningn tipo y haba perdido la esperanza en los milagros. Sin embargo, estaba desesperado. Senta dolor todo el tiempo. Mi vida consista en estar de pie para realizar el poco trabajo del que era capaz y en estar echado sobre una colchoneta en el suelo durante el resto del da. De modo que aunque no pens que sirviera para algo, mi mujer me convenci de que probara. T puedes hacer lo mismo. As pues, en primer lugar tienes que comprometerte a que vas a probar el sistema del libro. No cuesta dinero pero tienes que estar dispuesto a dedicarle algn tiempo cada da durante un mes como mnimo. Vale la pena que lo pruebes. Qu tienes que perder? No creo que haya una nica manera de hacerlo, pero te voy a contar lo que ha funcionado en mi caso. Te recomiendo que lo pruebes.

1. Lee unas treinta pginas del libro cada da. No lo hagas mecnicamente, reflexiona sobre lo que ests leyendo! Presta atencin a lo que dice el doctor Sarno y piensa en cmo se aplica a ti. Es muy fcil estar poco atento, as que haz un esfuerzo y concntrate en las ideas. Presta especial atencin cuando leas partes que te recuerden a ti mismo. Adems, recuerda continuamente que las personas mencionadas en el libro tenan problemas similares al tuyo, y todas mejoraron. Cuando termines de leerlo, vuelve a comenzarlo al da siguiente. Tienes que leerlo continuamente durante un mes o ms. Y has de prestar atencin cada vez que lo leas.

2. Dedica un tiempo cada da para pensar sobre los problemas que puedan estar molestndote, sobre qu cosas puede haber en tu vida y en tu mente que estn causndote dolor de espalda. Pasa al menos treinta minutos cada da pensando sobre esto. Yo sola pasar quince minutos por la maana, despus de levantarme, y luego treinta por la tarde. Usa este tiempo para lo siguiente: Piensa en todas las cosas que puedan estar molestndote en el trabajo o la universidad, responsabilidades familiares, problemas financieros, etctera. S lo ms especfico que sea posible. No puedes decir simplemente: Me preocupa mi trabajo eso no es suficiente. Debes intentar identificar cada tem especfico. Me result til redactar una lista para seguirles la pista. (Cuando eres muy
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especfico, se te ocurren un buen montn de cosas.) Prstale atencin a todas las reas de tu vida, pequeas y grandes. Ten en cuenta no slo los problemas ms obvios, sino tambin aquellos que estn escondidos. Presta atencin a los problemas tanto reales como imaginarios que pueden estar afligindote. Una vez los hayas identificado, divdelos en dos categoras: aquellos sobre los que puedes hacer algo y aquellos que estn ms all de tu control. S realista al decidir dnde encaja cada uno. Respecto a los que s puedes hacer algo, comienza a actuar desde ahora. Haz todo lo que puedas por resolverlos, o como mnimo intntalo. Respecto a los otros, dite a ti mismo que sabes que te molestan, pero que debes aceptarlos y sobre todo, que no vas a dejar que te causen ms dolor de espalda. Recuerda, no tienes que eliminar tus problemas para que la curacin funcione, slo ser consciente del proceso. Piensa en cmo eres qu hay en ti que permite que estos problemas te causen tanto dolor. Yo presento las tpicas caractersticas que describe el doctor Sarno: perfeccionista, colrico, muy motivado, ambicioso, algo compulsivo e impaciente con la gente. Estos son los rasgos que forman parte de mi personalidad y que llevaron a mi mente a desarrollar el dolor de espalda. Una de mis compaeras de trabajo es una mujer alegre, agradable y de trato fcil, pero desarroll un dolor de espalda tan intenso como el mo, y el libro tambin la cur. (Tard unos tres meses, por cierto, pero hoy en da se encuentra perfectamente.) Intenta averiguar qu es lo que dentro de ti necesita esa maniobra de distraccin. Qu es lo que le permite al dolor desarrollarse y persistir? S sincero contigo mismo. De nuevo, recuerda que no tienes que cambiar tu personalidad para que el sistema funcione slo comprenderla y luchar contra ella.

3. A lo largo del da, no dejes de recordarte a ti mismo continuamente todo este proceso. Cada vez que surja un problema, piensa: Est bien, eso no me gusta, pero no voy a dejar que me afecte la espalda y me cause dolor. Cada vez que te duela la espalda (si tu caso es parecido al mo y te duele todo el tiempo, hazlo cuando el dolor sea especialmente intenso), piensa: Mi espalda se est portando mal. Qu est pasando en mi vida o en mi mente para hacer que me duela?.

4. Despus de haber seguido estas recomendaciones durante tres o cuatro semanas, comienza poco a poco a comprobar si has mejorado. No intentes hacer mucho, demasiado pronto. Concntrate en las pequeas mejoras; encuentra algo que ahora puedes hacer y que ya no te duele tanto como antes. Ve poco a poco, pero despus de unas pocas semanas notars que tu espalda est un poco mejor. Aprecia los pequeos avances la ms ligera mejora es una seal de que el proceso est funcionando, y eso debera alentarte a seguir en la brecha.

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5. No te rindas. Creme, s lo deprimente y desalentador que es. No obstante, hay esperanza. Pero para que el sistema funcione, tienes que dedicarle el tiempo necesario y poner todo de tu parte.

Inclu un aadido en el programa del seor Campobello en el que sealaba que el buenismo es un instigador tan potente de la ira inconsciente como lo pueda ser el perfeccionismo, y como tambin lo es la rabia que proviene de las experiencias de la infancia. Esta ltima es muy importante para algunas personas con SMT.

El placebo y el nocebo

Un excelente artculo publicado en el Journal of the American Medical Association en 1994 seal la necesidad de examinar muy crticamente los resultados de cualquier tratamiento a causa de que pueda haber un posible efecto placebo. Si alguien cree que un determinado tratamiento es bueno aunque pueda no tener ningn valor, como una pldora de azcar , el resultado final puede ser el alivio de los sntomas o incluso la curacin. El efecto est basado en la fe ciega. Por desgracia, el efecto es invariablemente transitorio y los sntomas no tardan en regresar. Esta es la razn por la cual los muchos tratamientos utilizados para el dolor de espalda, incluyendo la fisioterapia, los medicamentos y la ciruga, al final fracasan; sus beneficios transitorios son atribuibles al efecto placebo. Yo me suelo referir a l como el glorioso placebo porque demuestra el gran poder de la mente para alterar las funciones corporales. Se sabe que los placebos han revertido temporalmente el cncer. Pero qu hay de la gente que pasado por una ciruga y se ve libre de sntomas durante mucho tiempo? Dado que el objetivo de los sntomas consiste en distraer la atencin de aquello que est sucediendo en el inconsciente, si el dolor es aliviado por el efecto placebo de un poderoso tratamiento como la ciruga, el cerebro simplemente desplazar el dolor a otro lugar o incluso a otro rgano del cuerpo para que la maniobra de distraccin pueda continuar. Uno mis pacientes se someti a una exitosa ciruga en la zona lumbar, despus de la cual comenz a tener constantes problemas de lcera. Esto continu durante aos, a pesar de seguir un tratamiento, y cuando finalmente
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consigui controlar la lcera, comenz a sentir intensos dolores en el cuello. En ese momento comenz a tratarse conmigo y mejor rpidamente despus de que se le diagnosticara SMT. Sin embargo, muchos pacientes tienen recadas en la zona donde fue realizada la ciruga cuando sta ha funcionado como placebo.

Por qu el tratamiento del SMT no es un placebo

El tratamiento del SMT es principalmente un proceso educativo; la fe ciega no interviene. Los pacientes tienen que llegar a la conclusin de que lo que han escuchado es lgico y razonable, y quedar satisfechos de que el trastorno descrito como SMT se aplica a ellos. Los resultados teraputicos son casi siempre permanentes. El hecho de que una gran cantidad de gente sea curada por el mero hecho de leer libros sobre el SMT no tiene por supuesto nada que ver con el efecto placebo. No existe ningn tratamiento, ninguna interaccin con ningn curandero; lo nico que hay es la adquisicin de informacin. El conocimiento es el que lleva a cabo la curacin. Recientemente, hemos comenzado a or hablar del nocebo, el fenmeno opuesto al placebo, en que la gente puede enfermar por culpa de malas interacciones. La palabra quiere decir har dao. Las personas familiarizadas con las prcticas del vud saben de su existencia. Un viejo mdico de familia que conozco tena una paciente que decidi que iba a morir y muri al poco tiempo pese a no tener ningn problema de salud. La epidemia de dolor que ha invadido la sociedad occidental en la actualidad es casi en su totalidad el resultado de un nocebo. Tienes un ataque de dolor en la espalda y las piernas, acudes al mdico y te dicen que es probablemente un problema de columna, casi con seguridad una hernia de disco. Aunque el SMT es inofensivo, el hecho de que te digan que el dolor es el resultado directo de un problema estructural garantiza que aqul va a continuar. Como te recomiendan guardar cama, comienzas a creer que debe de ser grave, y el dolor empeora. A pesar del reposo, el dolor contina y se pide una resonancia magntica. Esta no slo muestra una hernia de disco en L5-S1, sino que adems el mdico te informa que los dos discos por encima del herniado sufren una degeneracin y que existe una friccin entre las vrtebras. Esto es espantoso, ahora tienes la prueba objetiva de que tu espalda es defectuosa. A veces se recomienda una ciruga inmediata, o te dicen que puede ser necesaria en el caso de que no respondas al tratamiento
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conservador. El resultado de todo esto: el dolor se intensifica. He escuchado esta historia miles de veces. Cuando finalmente veo al paciente, ya ha probado todos los tratamientos conocidos, o ha pasado por una ciruga, a veces dos, y todo porque se ha potenciado el efecto nocebo desde el comienzo. Independientemente del tratamiento empleado, siempre est basado en patologas estructurales o musculares, lo que sirve para intensificar el miedo y prolongar los sntomas. Qu tiene entonces de raro que algunas personas puedan mejorar al leer un libro que les explica la verdadera causa del dolor y les dice que en realidad su espalda es normal y que la mayora de las hernias de disco son anormalidades normales? Esto es revertir el nocebo, no mediante un placebo sino a travs del uso del poder de la mente para curar el cuerpo. Ms especficamente, el SMT se cura ensendole a la gente a ser consciente de la naturaleza de la conexin psicosomtica. Como sugera el doctor Pert, no habra que colocar un guin entre ambas palabras. Es un solo trmino: mente-cuerpo.

El programa

El programa comienza en mi consultorio. Esta, les suelo decir a mis pacientes, es vuestra primera leccin. Luego se fija la hora para que asistan a dos conferencias: la primera sobre la anatoma y la fisiologa del SMT, as como temas relacionados con el diagnstico; la segunda sobre la psicologa y el tratamiento del SMT. Ambas conferencias cubren la materia de este libro. Algunos se han referido al programa como una cura hablada, lo cual es ciertamente algo nico en el tratamiento de un trastorno fsico. La consulta y las conferencias llevan a la eliminacin de los sntomas en un 80 a un 85% de los pacientes, generalmente en un plazo de semanas. Aquellos que sigan con bastante dolor son invitados a participar en reuniones semanales en las que se revisan las caractersticas principales del SMT, y los principios y aplicacin del tratamiento. Los pacientes suelen decir que necesitan escuchar algunos conceptos varias veces para poder asimilarlos. En ocasiones se dice algo que suena familiar o que tiene un significado especial para la persona. Abordamos varios problemas y obstculos en el proceso de recuperacin, y se alienta a los pacientes a que hablen de su situacin particular. Si el dolor persiste a pesar de las conferencias y las reuniones semanales, significa que se necesita una indagacin ms profunda y se receta psicoterapia. Esto suele tener xito en la mayora de los casos y nos deja con alrededor de un 5% de los pacientes que continan sintiendo un dolor significativo.
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Qu es lo que hace que el tratamiento sea efectivo? He afirmado que la toma de conciencia es el ingrediente teraputico principal. Sin duda tambin hay otros factores implicados. En la primera parte de este libro, present las teoras de Heinz Kohut, que crea que la rabia narcisista era la causa de ciertos trastornos emocionales. Estoy sugiriendo que todos generamos rabia narcisista en mayor o menor grado, y por eso los trastornos psicosomticos estn tan extendidos en la sociedad occidental, variando nicamente en tipo e intensidad. Fue una paciente, Muriel Campbell, quien me dio a conocer la obra de Kohut. As explica ella la eficacia de mi programa:

Como los pacientes con SMT se hallan en un estado de ira, deben de haber sido heridos en su narcisismo. Al expresar esa ira somticamente, acuden a un mdico convencional que les aconseja guardar cama o una ciruga. Esto los hiere an ms en su narcisismo y los debilita, lo cual hace que aumente su ira. Sintindose impotentes, se meten en sus camas y, como usted ha explicado tan claramente, se sienten an ms heridos en su narcisismo y an ms impotentes. Sin embargo, a diferencia de los padres faltos de empata, cuando estas personas finalmente van a verlo, usted les da la bienvenida y les devuelve la confianza en sus posibilidades, adems de ayudar a calmar y apaciguar esos sentimientos de ira. Tambin les proporciona una experiencia de similitud esencial al presentarles a otras personas con SMT. De esta forma no slo los hace conscientes de los aspectos desechados de su ira, sino que los ayuda a reducirla. Usted activa una percepcin de poder (yo grandioso) despus de que esa percepcin ha sido debilitada y disminuida. Puede hacerlo rpidamente, porque la ira no es vista como un impulso, sino como un producto de desecho posterior a una herida en el narcisismo, la cual es disminuida por su empata al proporcionarle al sujeto las funciones de afirmacin (reflejo), apaciguamiento (idealizacin) y similitud esencial (igualdad). Obviamente, el paciente sigue siendo vulnerable a lesiones adicionales, y a la ira, lo que explica por qu algunos de nosotros regresamos.

Estoy de acuerdo con una parte de esta interpretacin de la eficacia de mi programa teraputico, ya que est claro que intervienen otros factores adems del conocimiento impartido (que considero el ingrediente esencial). Puede ser que el reflejo, la idealizacin y la igualdad participen en el proceso. Si es as, puede producirse una reduccin en la rabia interna, lo cual es ciertamente compatible con la desaparicin del dolor. Esta puede ser la razn por la cual los pacientes afirman a menudo que las conferencias han sido muy importantes para su recuperacin, al proporcionarles algo que no podan obtener mediante la mera lectura de los libros
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sobre el SMT. Sin embargo, de acuerdo con la teora del SMT, el dolor no es una expresin somtica de la ira, como ha indicado la seora Campbell, ni tampoco considero la ira un producto de desecho. Ms bien, como he dicho repetidamente, creo que es una reaccin a las presiones internas y externas. El problema de la interpretacin estrictamente kohutiana de la eficacia de mi programa teraputico (usada por la seora Campbell) radica en que mis pacientes no son conscientes de su ira porque sta es inconsciente. El ingrediente teraputico principal consiste justamente en tomar conciencia de la existencia de esta ira inconsciente. Por otro lado, una de las observaciones de la seora Campbell merece ser enfatizada. Las personas que tienen ataques recurrentes de dolor a lo largo de muchos aos deben de sentir sin duda que han perdido el control, y eso posiblemente enfurezca al yo. Nunca saben cuando vendr el siguiente ataque ni qu intenso va a ser. Sufren restricciones parciales o totales con respecto a las actividades fsicas que pueden realizar y les resulta difcil hacer planes porque nunca saben cmo va a estar su espalda. Cuando los pacientes se enteran de que pueden tomar el control para librarse de esta horrible afliccin, la sensacin de poder es embriagante. Una mujer dijo que ahora que se haba librado de su dolor de espalda, senta que poda hacer casi cualquier cosa con su cuerpo. Otorgar poder a la gente es un eficaz medicamento.

Obstculos, problemas, preguntas

Lo que no necesitas hacer para mejorar

Una vez que los pacientes comprenden que en el SMT la ira es la culpable y que tiene su origen en un trauma de la infancia, en la necesidad de ser perfecto y bueno o en toda una serie de presiones del da a da, suponen que todos estos factores estresantes tienen que ser eliminados para que ellos puedan mejorar. La lgica dicta que si la ira es la causa, como el demonio, sta debe ser exorcizada. Si la ira pudiese escapar del inconsciente y expresarse, como en el caso de Helen,
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esto producira seguramente una curacin. Por desgracia, esto rara vez es posible. La ira ha sido reprimida, no la sentimos y, por lo tanto, no podemos lidiar con ella. Tampoco nos es posible cambiar nuestra personalidad y dejar de intentar ser perfectos y buenos. Si tomamos conciencia de poseer estas caractersticas, podemos modificar nuestro comportamiento y aminorar los efectos negativos que stas tienen sobre nosotros, pero bsicamente seguimos siendo la misma persona de siempre. Incluso con el psicoanlisis, una actividad que investiga las profundidades emocionales de la persona, nuestra personalidad no cambia. Cuanto mejor nos conozcamos, menos nos asustarn los sentimientos como la ira. Aunque sta nunca desaparece y seguimos generndola, una vez la reconocemos, se hace menos amenazadora y pierde algo de su capacidad para hacernos dao. El estilo de vida tampoco suele cambiar demasiado. Afortunadamente, la experiencia ha demostrado que es el conocimiento, y no el cambio, el que produce la curacin. Esto requiere repeticiones en el proceso de aprendizaje.

El factor tiempo

Sabemos que los procesos psicosomticos no son intrnsecos a la personalidad porque incluso los sndromes de dolor que han estado activos durante aos pueden desaparecer en cuestin de das o semanas. La experiencia de Jim Campobello es tpica. El hecho de que el dolor desaparezca es asombroso y sugiere que el SMT es una estrategia reactiva elegida por la mente a causa de su eficacia. Por fortuna, el SMT es claramente reversible. Si el proceso dependiese de la personalidad, llevara aos revertirlo, en el caso de que fuese posible hacerlo. La mayor parte de la gente que participa en mi programa se ve libre de dolor en cuestin de semanas, independientemente del tiempo que lleve sintindolo. Vencer el miedo a la actividad fsica puede tardar un poco ms. Qu es lo que determina el factor tiempo? La comprensin y la aceptacin de la naturaleza del SMT es un proceso intelectual, una accin de la mente consciente. Como el SMT se origina en el inconsciente, las nuevas ideas deben ser asimiladas y aceptadas para que el dolor cese. sa es la clave. Si las emociones son lo suficientemente amenazadoras, la mente no va a querer abandonar una estrategia que las ha mantenido escondidas e impotentes. La calidad e intensidad de la emocin subyacente determina cunto
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tiempo se va a tardar en llegar a una resolucin, o si sta se va a producir o no. En efecto, la incapacidad para rechazar la explicacin estructural del dolor es una medida del mismo asunto; la negacin del sndrome es parte intrnseca de ste. La mente ha decidido que no puede prescindir del dolor. Quiere esto decir que estamos derrotados? De ningn modo. A veces, la repeticin de los principios fundamentales ser suficiente. Si no lo es, existe la opcin de la psicoterapia.

Psicoterapia

Algn da comprenderemos que el estudio de nuestra personalidad es ms importante que saber leer o escribir y que los conocimientos de aritmtica. Conocer algo del inconsciente y de la represin, y sobre todo saber lo que cada uno de nosotros est restringiendo, formar parte de la educacin bsica. Aprenderemos que un padre, un adulto y un nio habitan simultneamente en nuestro cerebro y que muchas veces los tres estn en conflicto los unos con los otros. La psicoeducacin ser un prerrequisito para conseguir un cargo pblico o entrar en la polica, porque cuanto mejor se conozca uno a s mismo, mejor va a poder servir a la comunidad. Cuando le recomiendo a alguien que siga un tratamiento psicoteraputico, me siento como si lo estuviese enviando a una escuela especial de posgrado. Hay dos grandes campos en la psicoterapia: conductista y analtica (orientada hacia la comprensin). La psicoterapia conductista suele concentrarse en ciertos acontecimientos de la vida y en cmo lidiar con ellos de la mejor manera posible. Los terapeutas conductistas ayudan a la gente a superar fobias como el miedo de volar y a librarse de hbitos indeseables como el tabaco. Por lo que se desprende de las teoras presentadas en este libro, debera ser evidente que la terapia elegida para la gente con SMT y equivalentes es la analtica. Los terapeutas que les recomiendo a mis pacientes han sido educados para ayudarlos a explorar el inconsciente y a tomar conciencia de los sentimientos que estn all enterrados, generalmente porque son amenazadores, vergonzosos o de algn modo inaceptables. Estos sentimientos, y la rabia que a menudo producen, son los responsables de los numerosos sntomas psicosomticos que he descrito. Cuando tomamos conciencia de estos sentimientos, en algunos casos al tornarnos gradualmente ms capaces para sentirlos, los sntomas fsicos se vuelven innecesarios y desaparecen.
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Los psicoterapeutas suelen comentar: Estamos tan ocupados resolviendo sus profundos conflictos interiores respecto a su matrimonio o respecto a algn otro asunto emocional que ya ni siquiera habla del dolor. La psicoterapia es un proceso lento, no una solucin mgica. Pero como aborda asuntos que afectan virtualmente a todos los aspectos de nuestras vidas, el tiempo que se le dedica est bien empleado, no importa cunto sea. Una gran desventaja de la psicoterapia es su coste. Esto se est convirtiendo en un grave problema porque los proveedores de servicios mdicos se muestran cada vez ms reacios a cubrir los gastos de la psicoterapia. Esta tendencia refleja una triste y peligrosa ignorancia respecto a lo que es realmente importante para la buena salud.

Preguntas

Como la mayora de la gente no est familiarizada con los conceptos que se hallan detrs de la causa y de la curacin del SMT, les lleva un cierto tiempo asimilarlos. Adems, es imposible anticiparme a todas las preguntas que puedan surgir en la mente de alguien. Estas son algunas de las que ms me han hecho mis pacientes.

Pregunta: Puedo seguir con los ejercicios y estiramientos que he venido haciendo para prevenir un nuevo ataque?

Respuesta: Ya hace muchos aos que dej de recetar la fisioterapia como parte del tratamiento del SMT. Aunque los fisioterapeutas eran estupendos y enfatizaban la base psicolgica del dolor, cada sesin haca que el paciente centrase su atencin en el cuerpo, lo cual era incompatible con mi objetivo teraputico principal ignorar lo fsico y concentrarse nicamente en Io psicolgico. La misma idea se aplica a cualquier programa de ejercicios diseado para tratar la espalda, ya sea mediante estiramientos, fortalecimiento o cualquier tipo de movimientos. De modo que les aconsejo a mis pacientes que dejen de realizar los ejercicios diseados para proteger la espalda o para ayudarla de alguna forma. La espalda no necesita proteccin. Los ejercicios de calentamiento antes de realizar cualquier
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actividad deportiva son adecuados para un mejor rendimiento, pero los especficos son innecesarios. La actividad fsica de cualquier tipo es altamente recomendada, ya que tiene un gran valor para la salud tanto fsica como psicolgica.

P: Segu un tratamiento de psicoterapia durante ms de un ao. Por qu continuaba con dolor si ste era inducido psicolgicamente? De hecho, mi terapeuta cree que el dolor es en cierto modo psicolgico pero nunca ha odo hablar del SMT.

R: Continas con dolor porque el cerebro no ha abandonado su estrategia. El dolor se mantendr mientras no hayas establecido una conexin entre los acontecimientos fsicos y los psicolgicos. Tu psicoterapeuta, independientemente de su especializacin, no ha sido educado para realizar diagnsticos fsicos y, por lo tanto, no puede ayudarte a efectuar esa conexin crucial. Puedes acudir a tus sesiones de psicoterapia, pero si sigues tomando antiinflamatorios, si continas con tu tratamiento para corregir las anormalidades estructurales y si no reconoces que tu dolor es causado por una inofensiva alteracin circulatoria inducida por el cerebro, el dolor va a continuar. En resumen, el cerebro no va a abandonar su estrategia de distraccin a menos que se vea obligado a hacerlo.

P: S que estoy enfadado. Puedo sentirlo. De hecho, a menudo lo demuestro. Por qu sigo teniendo dolor?

R: Porque la rabia que conoces y que expresas no es la que est causndote el dolor. El SMT es una respuesta; a la rabia-ira generada en el inconsciente (en cuyo caso no eres consciente de ella), o a la rabia consciente que ha sido reprimida. El SMT no es una respuesta a la rabia consciente que es sentida o expresada. Esta es una distincin sutil pero importante. De hecho est en el corazn del enfoque divergente respecto a las investigaciones mente-cuerpo. Los psiclogos interesados en trastornos como la fibromialgia y el dolor crnico se centran en las emociones percibidas como la ansiedad, la depresin y la hostilidad. La teora del SMT considera que estos trastornos y trastornos fsicos como el SMT son la manifestacin externa de un proceso ms fundamental que tiene lugar en el inconsciente.
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Ten en cuenta que reprimimos la rabia que daa nuestra imagen de nosotros mismos. Por ejemplo, si tengo una gran necesidad de buscar la aprobacin de los dems y alguien hace algo que me enfurece, voy a reprimir automticamente esa rabia porque destruye la imagen de buena persona que tengo de m mismo. La represin es una consistente reaccin inconsciente que nunca falla. Nos enfadamos por dentro y no lo exteriorizamos. Finalmente, la rabia de la que eres consciente puede ser lo que se conoce como rabia desplazada. Es decir, te enfadas con algo relativamente poco importante, como un embotellamiento de trfico o el mal servicio en un restaurante, en lugar de enfadarte con tu pareja o tus padres, porque tu psique simplemente no permite esta ltima opcin. Esto es muy comn entre mis pacientes.

P: Todo el mundo sabe que soy una persona tranquila y controlada, que s llevar muy bien las cosas y que nunca estoy preocupado. Por qu diablos tengo dolor de espalda?

R: Porque todos los rasgos de tu personalidad que hacen de ti alguien tranquilo estn estimulando interiormente una gran cantidad de ira. El nio que hay en ti dice: Me ests presionando demasiado y eso me enfurece. Quiero que me dejen tranquilo, que cuiden de m, y t me ests obligando a cuidar de otros. Yo slo me preocupo por m mismo.

P: No hay nadie mejor que yo para superar las dificultades. Cmo es posible que me duela la espalda?

R: Porque la gente como t se presiona mucho, y eso es algo que no le gusta nada al yo.

P: Creo saber de dnde proviene mi ira interior; de hecho, estoy seguro de que tiene que ver con el hecho de que mi madre siempre me estaba denigrando cuando era nio. Por qu entonces no desaparece el dolor?

R: Las preguntas como sta son muy comunes. Existen tres razones posibles para la persistencia de los sntomas. Una de ellas es que los pacientes no
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saben lo enfadados que estn interiormente. Ser consciente de esto puede resultar de gran ayuda, ya que los pacientes experimentan una reduccin del dolor cuando se dan cuenta de que hierven de rabia por dentro. Adems de reconocer su rabia, algunas personas necesitan sentirla directamente. Luego, si su sintomatologa no mejora, podran pensar en seguir un tratamiento de psicoterapia. Algunas veces, aquello que est estimulando la ira no es lo que el paciente piensa. En estos casos, la psicoterapia puede ser tambin la mejor opcin.

P: Cmo puedo detectar la diferencia entre un dolor muscular ordinario y el SMT?

R: El dolor muscular que viene despus de una actividad fsica inhabitual suele desaparecer en uno o dos das. El SMT contina durante das, semanas o meses.

Sustitucin de la localizacin del dolor

Ocasionalmente, los pacientes con SMT desarrollarn dolor en nuevas localizaciones. En las conferencias describo las mltiples variaciones del sndrome y cmo ste afecta a distintos msculos, nervios y tendones, de modo que los pacientes reconozcan un nuevo dolor cuando se presente como una manifestacin alternativa del SMT. Pese a mis advertencias de que esto puede ocurrir, y mi consejo de llamarme cuando lo haga, la tendencia a atribuir el nuevo dolor a alguna otra cosa parece ser irresistible. Una antigua paciente ma pas un ao con un dolor en el pie derecho que le caus muchsimos problemas. Por ejemplo, tena que conducir usando el pie izquierdo para frenar y acelerar. Cuando finalmente se le ocurri que poda ser SMT, vino a verme. Una vez qued establecido el diagnstico, regres a casa usando el pie derecho para conducir. Otra paciente me llam por telfono. Su dolor de espalda haba desaparecido haca un par de aos y hoy en da sala a correr regularmente. Tres semanas antes de su llamada, le haba comenzado a doler el lado derecho de la cadera despus de haber salido a correr. Fue a un mdico que le diagnostic bursitis del trocnter. El tratamiento: una inyeccin local de esteroides y antiinflamatorios por
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va oral. Como el dolor continuaba, comenz a pensar en el SMT y llam a mi consultorio. Le dije que sa era una localizacin comn del SMT y que con toda certeza se trataba de un sustituto del dolor de espalda. Colg el telfono y segn me cont en una carta me enfurec tanto con mi cerebro por haber jugado sucio conmigo que le di un buen grito, y el dolor desapareci. A menudo la gente se somete a una ciruga a causa de una manifestacin sustitua del SMT. Recib otra llamada de telfono de una mujer a la que haba tratado con xito haca tres aos. Unos tres meses antes haba comenzado a tener dolor en el hombro. Acudi a varios especialistas, se hizo una resonancia magntica que mostr un desgarro del manguito rotador del hombro y se someti a una ciruga para reparar el desgarro. . El dolor desapareci, pero cuando, unas semanas despus, desarroll exactamente el mismo en el otro hombro, comenz a desconfiar y decidi llamarme. Le dije que el hombro era una localizacin comn para la tendinitis del SMT y le recomend que viniese a verme. Unos das despus, en mi consulta, me dijo que el dolor haba desaparecido al da siguiente de nuestra conversacin telefnica. La rpida desaparicin del dolor experimentada por estos pacientes al saber que sus sntomas eran una manifestacin del SMT se produjo porque ellos ya estaban familiarizados con el sndrome. Haban pasado por el perodo de asimilacin progresiva de los conceptos y no necesitaban repetir ese proceso. Apenas reconocieron que el dolor era parte del SMT, aqul perdi su capacidad de distraccin y desapareci rpidamente. A propsito, la desaparicin casi instantnea del dolor en estos casos tiene algo que decirnos sobre la patofisiologa del SMT. El dolor no podra ser el resultado de un proceso inflamatorio ni de una anormalidad estructural que produjese sntomas por compresin, ya que ninguno de estos trastornos podra desaparecer en cuestin de minutos o de horas. Pero es totalmente compatible con un proceso en que el dolor es debido a una leve privacin de oxgeno, ya que el sistema autnomo puede cambiar la tasa de flujo sanguneo en cuestin de segundos si as lo quiere. La sustitucin tambin puede tener lugar con los sntomas psicolgicos. Una joven que est actualmente bajo tratamiento me dijo que no tena dolor haca das pero que durante ese tiempo haba sido emocionalmente un caso perdido. Quera comenzar un tratamiento de psicoterapia para poder lidiar con la conmocin emocional mientras la herida est abierta. Me sent gratificado al ver que haba aprendido tan bien los conceptos del SMT. Sin duda, el dolor y los estados emocionales son creaciones del cerebro para desviar la atencin, y stos pueden tomar el lugar de aqul. Sigo advirtiendo a los pacientes sobre la posibilidad de una sustitucin de la localizacin del dolor, pero cuando han pasado dos o tres aos, suelen olvidarse
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y experimentan unas molestias innecesarias.

Reincidencia

Puede volver el dolor? S, pero es muy poco frecuente. Los controles de seguimiento as lo indican. El ndice de curaciones permanentes est entre el 90 y el 95%. Este alto ndice de curacin se halla muy influenciado por el hecho de que durante mucho tiempo mis pacientes han tenido que pasar por una preseleccin antes ser admitidos en mi programa. No tendra sentido tratar a personas que, sea por el motivo que sea, no son capaces de aceptar la idea de que un trastorno fsico pueda ser psicolgicamente inducido. El reconocimiento y la aceptacin de esa idea es esencial para la recuperacin. Cuando se produce una reincidencia (rara vez grave), puedo realizar o no un examen, dependiendo de las circunstancias. El paciente ha de regresar a las conferencias y a las sesiones de grupo durante las que se discutir y se descubrir la razn de la vuelta del dolor. Algunos deciden comenzar un tratamiento de psicoterapia.

El sine qua non del tratamiento

Al final de las conferencias les digo a mis pacientes que no se pueden considerar curados hasta que puedan afirmar inequvocamente que:

El dolor del SMT ha desaparecido por completo o casi por completo. Un pequeo dolor, sin consecuencias fsicas o emocionales, es admisible. Despus de todo, slo somos humanos. Estn listos para la actividad fsica sin restricciones
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 Ya no sienten ningn miedo hacia cualquier tipo de actividad fsica. Han abandonado todos los tratamientos fsicos o farmacolgicos. Como aprendimos en la primera parte de este libro, el miedo funciona mejor como maniobra de distraccin que el dolor. Por lo tanto, a menos que se cumplan estos requerimientos, el dolor no desaparecer o acabar regresando. Debemos probarle a nuestro cerebro que sabemos lo que est ocurriendo, que no nos hemos dejado engaar y, sobre todo, que no estamos intimidados ni tenemos miedo. Esto es una lucha entre nuestra conciencia lgica y nuestro inconsciente irracional. Es la historia de dos mentes.

Medicina alternativa

Millones de estadounidenses acuden a practicantes de lo que se ha venido en llamar medicina alternativa o no convencional. Por qu? La respuesta es obvia. La medicina convencional ha fracasado. Y esto es especialmente cierto en relacin con los trastornos musculoesquelticos abordados en este libro. La medicina ha fracasado al tratar de curar a estos pacientes porque no ha sabido ofrecer un diagnstico atinado. No puedes curar a tus pacientes si no has identificado la naturaleza de la enfermedad o del trastorno que padecen. La mayora de los tratamientos de la medicina alternativa deben sus xitos (sean cuales fueren) al efecto placebo. Si ste no existiese, tampoco existiran la mayora de estos tratamientos. Son potencialmente tiles pero no curan porque el efecto placebo es siempre transitorio. Como la mayora de los trastornos musculoesquelticos son manifestaciones del SMT, cualquier mtodo de tratamiento que se centre en el cuerpo va a perpetuar el dolor en lugar de eliminarlo. De modo que, paradjicamente, aunque el tratamiento alternativo puede ofrecer un alivio transitorio (generalmente parcial), a menudo garantizar la continuacin del proceso subyacente porque mantiene la atencin del paciente centrada en la parte del cuerpo que le duele. Esta es la razn por la cual no apruebo la mayora de los mtodos de tratamiento de la medicina alternativa. El diagnstico y el tratamiento del SMT no son un ejemplo de medicina no convencional u holstica, sino de buena medicina clnica. El reconocimiento del papel causativo de las emociones lleva a un diagnstico acertado y a un tratamiento exitoso.
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Uno de los enfoques alternativos respecto a la enfermedad es bsicamente correcto. Andrew Weil, un graduado de la Facultad de Medicina de Harvard, ensea, al igual que Norman Cousins, que cada uno de nosotros tiene una gran capacidad para la autocuracin y que somos, como deca Cousins, ms fuertes de lo que pensamos. En libros como Spontaneous Healing (La curacin espontnea), el doctor Weil ha documentado las muchas maneras en que podemos luchar contra la enfermedad y mejorar nuestra salud usando mtodos que estn ms all de la medicina convencional. El enfoque teraputico respecto al extendido problema mdico descrito en este captulo es un ejemplo especfico del potencial para la autocuracin que todos poseemos. Es una prueba de que somos, en efecto, ms fuertes de lo que creemos. Una advertencia y una sugerencia: las numerosas cartas que he recibido de la gente que ha ledo mis libros sobre el dolor de espalda y que ha mejorado representan una buena prueba del poder del conocimiento para revertir trastornos psicosomticos. Sin embargo, no debes dar por sentado que tu problema sea el resultado de un proceso psicosomtico a menos que hayas sido debidamente examinado por un mdico y se haya comprobado que no tienes ninguna enfermedad grave. Esto no quiere decir que los diagnsticos psicosomticos se realicen por eliminacin, es decir, porque no hay ningn otro. Sin embargo, como hay tan pocos mdicos que hagan un diagnstico psicosomtico, un individuo puede verse forzado a llegar a esa conclusin por s solo. Por esta razn es esencial eliminar antes cualquier trastorno no psicolgico. Recibo muchas cartas y llamadas de personas que han llegado a la conclusin de que tienen SMT y buscan una orientacin adicional. Desgraciadamente, por motivos tanto ticos como mdicos me es imposible aconsejarlas. Lo que s puedo aconsejar (en el caso de que estn convencidas de tener SMT o uno de sus equivalentes, hayan seguido los tratamientos de su mdico y continen teniendo sntomas) es que consideren la posibilidad de iniciar un tratamiento psicoteraputico con un psiquiatra o un psiclogo de orientacin analtica.

Conclusin

Cules son los puntos ms importantes que hay que recordar sobre los trastornos psicosomticos y sobre la forma de curarlos?
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El SMT y los numerosos sndromes equivalentes son esencialmente inofensivos, aunque esto resulte difcil de creer dada la intensidad de los sntomas. Los sntomas psicosomticos estn extremadamente extendidos en la sociedad occidental y no indican la presencia de ninguna enfermedad mental o emocional ni constituyen ninguna anormalidad. Somos mucho ms fuertes de lo que creemos, y tenemos la capacidad para influenciar en aquello que sucede en nuestros cuerpos. Pero debemos aprender la forma de hacerlo. En lo que respecta al grupo de trastornos psicosomticos descritos en este libro, el conocimiento del proceso, y sobre todo el conocimiento de los orgenes emocionales, es esencial y casi siempre acaba en una curacin. Nuestros mayores enemigos son el miedo y la informacin errnea. En el mbito de las emociones, tenemos dos mentes y no debemos cometer el error de juzgar la mente inconsciente con las reglas aceptadas de la lgica y de la racionalidad que son caractersticas de la consciente. La mente y el cuerpo son un todo indivisible y estn en constante interaccin. Esto da lugar a un maravilloso y asombroso organismo, poseedor de una complejidad infinita.

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Apndice:

Temas Acadmicos

Esta seccin est destinada a las personas que estn interesadas en los aspectos ms acadmicos de la medicina psicosomtica y, por consiguiente, contiene algunos trminos tcnicos. Debera interesar especialmente a los psiclogos y psiquiatras que estn familiarizados con la literatura de la medicina psicosomtica.

Freud y ms all.

Al mantener que el sndrome es elaborado en el inconsciente para cumplir una funcin inconsciente, la teora del SMT est firmemente basada en la teora psicoanaltica. En particular, la conceptualizacin freudiana del inconsciente proporciona un modelo para la comprensin del papel de la represin, que es de crucial importancia en la teora del SMT. Por lo tanto, al igual que con tantos otros aspectos en el aspectos en el mundo de la psicologa y la psiquiatra, sin Freud
seguiramos buscando explicaciones. La comparacin de la teora del SMT con algunas de las ideas de Freud es realizada con un profundo sentimiento de deuda hacia l y sus revolucionarias ideas.

Lo que sigue es un anlisis de cmo la teora del SMT se compara con las teoras de la psicomatosis, antiguas y recientes.

Conversin versus sntomas psicosomticos

Freud hizo una distincin entre los sntomas histricos de la conversin y lo que llam los equivalentes de la ansiedad. Inicialmente dijo que los sntomas orgnicos como las irregularidades cardacas, la diarrea, los mareos, los calambres musculares y las parestesias no eran tratables por el psicoanlisis, ya que no eran el resultado de un conflicto escondido. En lugar de eso, crea que eran debidos a una excitacin sexual somtica que no poda ser reconocida fsi149

camente y que tena que buscar otra va de expresin, de ah la manifestacin afectiva de la ansiedad o de un sustituto fsico. Ms adelante en su carrera, Freud consider la ansiedad como una seal de peligro. La experiencia con el SMT ha dejado claro que los sntomas psicognicos locales (conversin) y los psicosomticos cumplen la misma funcin psquica, dado que pueden presentarse simultneamente en el mismo paciente. Adems, la ansiedad parece ser un equivalente de los sntomas fsicos ya que a menudo los reemplaza a medida que stos desaparecen. Que la misma psicologa subyazca tanto a los sntomas psicognicos locales como a los psicosomticos est respaldado por el hecho de que muchos de los pacientes histricos de Freud presentaban sntomas que eran claramente vegetativos. Dora sufra asma nerviosa y episodios de vmitos, trastornos que reflejan una fisiologa alterada, a diferencia de los sntomas histricos como la parlisis y la anestesia, que son el resultado de un proceso elaborado enteramente en el cerebro. Por lo que s, Freud nunca habl de la neurofisiologa de los sntomas histricos o psicosomticos. Esto sera coherente con su visin de s mismo como psiclogo y no como fisilogo. Es interesante mencionar que Freud idolatraba a Fliess, segn se desprende de la correspondencia inicial entre ambos. Se deba esto en parte a que Fliess fuese un fisilogo eminente y que en ese tiempo, al igual que hoy en da, la fisiologa y la anatoma eran consideradas las disciplinas mdicas ms importantes? En los comienzos de su carrera, Freud puede haberse sentido algo inferior y, a pesar de que se sinti inevitablemente impulsado a crear una nueva psicologa, la consider siempre una rama inferior de la ciencia. Su peticin de ayuda y aliento a Fliess habra estado basada nicamente en una necesidad psicolgica personal, o acaso su soledad y depresin se habran debido al hecho de que era un renegado de la categora de lo realmente cientfico? Los estudiantes de la medicina psicosomtica (y del psicoanlisis) siempre han tenido que lidiar con un sentimiento de inferioridad, sin duda generado por la incapacidad para describir y definir su trabajo segn las normas que gobiernan la ciencia de laboratorio. Si todas las funciones humanas son definidas en trminos fsicos y qumicos, la medicina psicosomtica no forma parte de esa ciencia. Segn esta ciencia, la enfermedad o el mal funcionamiento son el resultado de aberraciones fsicas y qumicas que slo pueden ser corregidas mediante el uso de mtodos mecnicos o qumicos. La medicina contempornea, incluyendo una gran parte de la psiquiatra, parece estar gobernada por esta filosofa. Entonces cmo explicamos la total resolucin de un trastorno doloroso (sea de conversin o fisiolgico) mediante el mecanismo de la educacin, tal como lo describo en este libro?
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Obviamente, debe intervenir algn otro factor sobre el cual sabemos muy poco. Podramos llamarlo la ciencia de la mente, o, si adoptamos la interpretacin de Bruno Bettelheim sobre el trabajo de Freud, la ciencia del alma o del espritu. Los mtodos de las ciencias duras no pueden aplicarse a sta. Como hasta la fecha no hay forma de obtener datos objetivos sobre esta dimensin de la experiencia humana, debemos basarnos en el conocimiento emprico. Freud se senta justificadamente confiado, incluso arrogante, porque saba que haba descubierto algo de suma importancia sobre el funcionamiento del animal humano. El hecho de que sus teoras hayan sido modificadas con el tiempo tiene poca importancia a la luz de su monumental contribucin al conocimiento humano. Como verdadero cientfico que era, Freud confiaba en sus observaciones pese a que no pudieran ser explicadas en trminos fsico-qumicos. Hoy es un hecho bien conocido que los fenmenos mentales y emocionales pueden estimular la actividad neuronal en el cerebro, un proceso mediante el cual se elaboran reacciones qumicas y fsicas que son las progenitoras de sntomas afectivos o fsicos. La qumica cerebral no inicia la disfuncin en este caso; la qumica est al servicio de la psique. En el proceso mente-cuerpo, la mquina fisioqumica es controlada por las emociones y no al contrario. (La palabra psique, proveniente del griego, quiere decir alma.)

Sntomas fsicos

Freud, al igual que muchos otros, afirm que la neurosis y la formacin de sntomas denotaban enfermedad. Pens que los sntomas fsicos presentaban ms de un significado y representaban varios procesos mentales inconscientes al mismo tiempo. El modelo del SMT mantiene que la formacin de sntomas psicognicos es universal, mostrando variaciones nicamente en cuanto a gravedad, intensidad y la eleccin de los sntomas. Es algo que le ocurre a todo el mundo y no es una enfermedad. El objetivo psicolgico de los sntomas fsicos (y tambin de algunos afectivos) es desviar la atencin de la ira amenazadora o de los insoportables sentimientos que son consecuencia de una variedad de presiones tanto internas como externas. Freud dijo: El motivo para estar enfermo es siempre, por supuesto, la conquista de alguna ventaja. Vea la enfermedad como el medio para resolver un conflicto psquico; sa es la ganancia primaria (paransica). Pero Freud pareca otorgarle una mayor importancia a la ganancia (epinsica) derivada de la
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enfermedad como, por ejemplo, la atencin, la compasin y la evasin de responsabilidades y del trabajo. Existe una disparidad fundamental entre la teora psicoanaltica tradicional y lo que he observado en el diagnstico y tratamiento del SMT. Si existe alguna ventaja en tener un sntoma psicognico, como en el SMT, sta sera el sntoma primario inconsciente de evitar la expresin ostensible de la ira o de algn otro sentimiento insoportable. Aunque es indudable que la ganancia secundaria tiene lugar (y tambin es inconsciente), la experiencia clnica con el SMT indica que es menos importante que la ganancia primaria. Este tema tiene una importancia que trasciende la diferencia con la teora psicoanaltica tradicional, ya que el concepto de la ganancia secundaria constituye actualmente la base sobre la que se realiza el diagnstico y el tratamiento del dolor crnico en centros por todo el pas. Su teora postula la existencia de razones subyacentes del dolor que son estructurales o el resultado de trastornos de deficiencia muscular, y afirma que la intensidad y la cronicidad del dolor son consecuencia del deseo inconsciente por conseguir una ganancia secundaria. En mi experiencia con el SMT, el dolor crnico tiene la misma patofisiologa que el agudo; la cronicidad y la intensidad dependen de la importancia del estado psicolgico subyacente que requiri inicialmente el dolor como maniobra de distraccin. Al basar el tratamiento en la ganancia secundaria, se incurre en un doble error: primero no se reconoce la verdadera etiologa del dolor, lo que ayuda a perpetuar el trastorno en lugar de curarlo; y luego se pierde la importancia psicolgica del sntoma y por lo tanto no se puede emplear el tratamiento adecuado. Adems, se est humillando a los pacientes al sugerir que ellos se benefician de su enfermedad. En mi experiencia, factores psicolgicos como stos son el resultado de procesos inconscientes o contribuyen a ellos, y son estos procesos los que estimulan los sntomas fsicos caractersticos del SMT que son la base para la continuacin del dolor. Freud concluy: Un sntoma histrico se desarrolla slo cuando dos deseos opuestos, cada uno surgido de un sistema psquico distinto, pueden converger en una nica expresin. El ejemplo que da, no como prueba sino para dejar claro su punto de vista, es el de una joven con vmitos histricos. (Los vmitos son fisiolgicos, y por consiguiente no son histricos.) Freud teoriza que uno de los deseos opuestos emana del inconsciente y consiste en estar continuamente embarazada (de muchos hombres), y el otro emana del pre-consciente que la castiga por ese deseo inconsciente, ya que los vmitos le haran perder su buena figura y su belleza. Freud haba afirmado previamente que los sntomas psico-neurticos deberan ser considerados como la satisfaccin de deseos inconscientes.
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Segn la teora del SMT, por el contrario, los sntomas, tanto psicosomticos como psicognicos, estn diseados para funcionar como una reaccin de proteccin frente a la rabia narcisista o algn otro sentimiento insoportable, y no son un mecanismo para castigar o satisfacer un deseo inconsciente. Una explicacin dinmica alternativa a los sntomas de los pacientes de Freud, basada en la teora del SMT, sera que el crtico superego est proclamando que los deseos inconscientes de esta mujer son peligrosos, absurdos, infantiles e incluso inmorales, y no pueden ser tolerados. El yo narcisista reacciona con rabia ante este juicio y los sntomas son inducidos por el ego y el superego inconscientes como maniobra de distraccin, ya que se teme que los sentimientos indeseables acaben irrumpiendo en la conciencia. En otro de los casos de Freud, un joven de catorce aos experiment un tic convulsivo, vmitos histricos, dolores de cabeza, etctera cuando su padre viudo llev a casa una nueva esposa. Freud concluy que el joven ya senta una ira reprimida contra su padre, quien le haba recriminado que jugara con sus genitales. Aunque no lo dice explcitamente, Freud parece sugerir que los sntomas del joven son un sustituto de la ira. Segn la teora del SMT, la interpretacin sera que el factor precipitante no hizo ms que aumentar la ira que el joven haba acumulado, llevndola a un nivel crtico en que amenazaba con acceder a la conciencia. El inicio de los sntomas sirvi para desviar la atencin de la ira. Ntese que una vez ms un sntoma vegetativo, el vmito, es identificado por Freud como histrico. Sobre el tema de la culpa, Freud dijo: Finalmente comprendemos que estamos frente a lo que podra llamarse un factor moral, un sentimiento de culpa que encuentra su satisfaccin en la enfermedad y se niega a abandonar el castigo o el sufrimiento. Tendramos razn al considerar definitiva esta desalentadora conclusin. Pero en lo que respecta al paciente, este sentimiento de culpa es estpido; no le dice que es culpable; l no se siente culpable, se siente enfermo. Este sentimiento de culpa se expresa nicamente como una resistencia a la recuperacin que es extremadamente difcil de superar. La resistencia a la recuperacin se manifiesta por una continuacin de los sntomas. Freud concluy que el sentimiento reprimido debe de ser la culpa, puesto que el sntoma llammoslo dolores percibido como un castigo y la persona debe de estar castigndose a causa de un sentimiento de culpa. Adems, Freud sugiere que los sentimientos de inferioridad tan conocidos entre los neurticos tambin son una consecuencia de la condenacin del ego por el hipercrtico superego. Segn el modelo del SMT, la falta de autoestima es la consecuencia de muchos factores, incluyendo una mala crianza, las exigencias de la sociedad moderna y factores genticos. Los elevados ideales del superego son el resultado de la necesidad de demostrarse a s mismo y al mundo que uno puede ser bueno
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y perfecto. El modelo del SMT mantiene que no es la necesidad de castigarse a s mismo la que produce la continuacin de los sntomas, sino la de desviar la atencin de los aterradores sentimientos que pueden quedar al descubierto. Este es un acto ms de autopreservacin que de autoflagelacin. No es una resistencia a la recuperacin, sino a la revelacin. El superego desempea un papel crucial en la represin porque la irrupcin en la conciencia de sentimientos como la ira violara sus idealistas estndares de perfeccin. El ego participa en la represin y en la resistencia para que la totalidad del individuo no sufra las consecuencias prcticas de una ira desatada, como la condena, el rechazo y la represalia. Segn mi experiencia, los pacientes cuyos sntomas no responden a la terapia albergan sentimientos reprimidos recnditos y complicados, y se necesita una exploracin en profundidad, es decir, psicoterapia. Y qu hay de la culpa consciente? De acuerdo con la teora del SMT, los sentimientos inconscientes son los nicos que producen sntomas fsicos. En El ego y el id, Freud aborda la culpa consciente en las neurosis obsesivas y la depresin, y afirma que no est claro por qu la culpa es tan fuerte en estos trastornos, pero la atribuye a la actividad del superego. Si uno sigue la teora del SMT, la culpa es la consecuencia normal de las exigencias del superego. Estas exigencias inducen una ira inconsciente que puede dar lugar a sntomas fsicos o a una variedad de sntomas afectivos como la obsesin, la ansiedad o la depresin. La obsesin con los sntomas es comn en las personas con SMT, lo que sugiere que en estos pacientes la ira es muy grande y las razones para ella muy apremiantes. La base para la eleccin, es decir, entre obsesin o depresin sigue sin estar clara, pero en cualquier caso la ira permanece escondida. Como mencion en el primer captulo de este libro, la depresin, la ansiedad y los sntomas obsesivo-compulsivos son todos equivalentes del SMT. Los sentimientos conscientes, por muy desagradables, dolorosos y amenazadores que sean, no producen sntomas. Los nicos que originan sntomas (fsicos o afectivos) son los sentimientos reprimidos e inconscientes.

La rabia narcisista

Aunque fue Kohut el que desarroll plenamente el concepto de la rabia

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narcisista como base de la patologa afectiva, el siguiente extracto de Ms all del principio del placer sugiere que Freud tena ideas similares:

El florecimiento temprano de la vida sexual infantil est condenado a la extincin porque sus deseos son incompatibles con la realidad y con la inadecuada fase del desarrollo que el nio ha alcanzado. Este florecimiento llega a su fin en unas circunstancias extremadamente angustiantes y acompaado de los sentimientos ms dolorosos. La prdida del amor y el fracaso dejan como secuela una herida permanente en la autoestima bajo la forma de una cicatriz narcisista, la cual en mi opinin... contribuye ms que ninguna otra cosa al sentimiento de inferioridad que es tan comn entre los neurticos.

Ms adelante Freud escribi: La decreciente cantidad de afecto que recibe, las crecientes exigencias de la educacin, las crticas y el castigo ocasional, todo esto le muestra finalmente lo mucho que se le ha despreciado. Estos son algunos tpicos y recurrentes ejemplos de las formas en que llega a su final el amor caracterstico de la infancia. Esta es una contribucin del maestro a la relevancia de la idea de la rabia narcisista y de los profundos sentimientos de inferioridad que, en mi opinin, son universales en la sociedad occidental moderna, con variaciones de persona a persona en cuanto a su importancia. Se encuentran en el centro de la mayor parte de la sintomatologa psicognica. Aunque Freud no menciona la rabia como una de las consecuencias de esta prdida del amor, dudo que hubiese rechazado la idea. Tengo que agregar, sin embargo, que no slo es la prdida del amor la que contribuye a la rabia narcisista y a las heridas en la autoestima, sino tambin una variedad de otras experiencias negativas en el proceso de desarrollo. Freud se refiri frecuentemente a los profundos sentimientos de inferioridad pero no los incluy entre los factores que fomentan el desarrollo de sntomas y neurosis. La teora del SMT, en cambio, atribuye el perfeccionismo y el buenismo a una baja autoestima. Parece que la rabia generada en la infancia y la niez es permanente est depositada en el banco, por decirlo de alguna manera . Y se continan realizando depsitos en esta cuenta de la rabia a lo largo de toda la vida. Quiz esto explica por qu algunas personas comienzan a tener sntomas fsicos en la niez, algunas en la adolescencia, otras en su juventud, pero la gran mayora en la edad adulta, cuando las presiones y tensiones alcanzan su mximo nivel. Parece haber un umbral cuantitativo en que el nivel de rabia, despus de haber aumentado lo suficiente como para amenazar con irrumpir de forma explosiva en
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la conciencia, requiere una maniobra de distraccin, que puede ser un sntoma fsico o una reaccin afectiva indeseable como la ansiedad, las tendencias fbicas u obsesivas o la depresin.

Sntomas fsicos, ansiedad, fobias y obsesiones

Al abordar la importancia de la fobia histrica o agorafobia, Freud dice: Supongamos que un paciente neurtico es incapaz de cruzar la calle solo una situacin que, con razn, consideramos un sntoma. Si eliminamos este sntoma al obligar a este hombre a realizar una accin de la que se considera incapaz, la consecuencia ser un ataque de ansiedad; y sin duda el advenimiento de un ataque de ansiedad en medio de la calle es a menudo la causa desencadenante del inicio de la agorafobia. Podemos ver, por lo tanto, que el sntoma ha sido creado para evitar un ataque de ansiedad; la fobia es erigida como una fortificacin contra la ansiedad. En el modelo del SMT, el sntoma es erigido como una maniobra de distraccin frente a la ira-rabia o frente a sentimientos insoportables. Tanto la fobia como la ansiedad son defensas, maniobras de evasin que buscan mantener los sentimientos en el inconsciente. Si se elimina la fobia y se fuerza al individuo a cruzar la calle, ste se pondr ansioso. Las fobias y la ansiedad son sntomas equivalentes cuyo objetivo es desviar nuestra atencin de la rabia reprimida o de otros poderosos sentimientos y evitar que irrumpan en la conciencia. Se trata de una forma de evitacin y una defensa clsica. He afirmado que las obsesiones, la ansiedad, la depresin y los sntomas fsicos son todos equivalentes; ahora he agregado las fobias a esta equivalencia.

El demonio y el santo interior

Freud escribi en El ego y el id:

Uno puede... aventurar la hiptesis de que una gran parte del sentimiento de culpa generalmente debe de permanecer inconsciente, porque el origen de la conciencia est ntimamente conectado con el complejo de Edipo, que forma
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parte del inconsciente. Si cualquiera se sintiese inclinado a plantear la paradjica afirmacin de que el hombre normal no es slo mucho ms inmoral de lo que cree sino tambin mucho ms moral de lo que tiene conciencia, el psicoanlisis, en cuyos descubrimientos descansa la primera parte de la aseveracin, no tendra ninguna objecin que hacer con respecto a la segunda parte.

La afirmacin de Freud de que el superego tiene sus races en el complejo de Edipo proviene de la idea de que despus de pasar por las etapas de conflicto y competicin con los padres, el individuo en desarrollo adopta los valores de aqullos y esto se convierte en su conciencia (yo-superior, yo-ideal, superego). Es difcil comprender cmo estos padres que han representado una variedad de elementos negativos en el proceso de desarrollo ahora se convierten en la personificacin de todo lo que es bueno y perfecto, como en el ideal del padre, o de todo lo que es dulce y carioso, como en el ideal de la madre. Que se hayan convertido en seres totalmente perfectos y buenos es algo que resulta difcil de creer. Parece ms lgica la idea siguiente: Debo probarme a m mismo y al mundo que soy perfecto y bueno. Los estndares para estos ideales estn por todas partes: la civilizacin, la ley, la religin... Son administrados por los padres, los profesores y los lderes religiosos. La motivacin para ser perfecto y bueno proviene de un profundo sentimiento de inferioridad. La teora del SMT postula que la conciencia moral no se deriva del complejo de Edipo, sino de mltiples factores, incluyendo un profundo sentimiento de inferioridad e imperativos familiares, sociales y culturales. Las rdenes dictatoriales del superego estn diseadas para demostrarle al individuo en cuestin y al mundo en general que l o ella es una persona valiosa (perfecta) y buena. Este es el santo interior, pero tambin hay un demonio. Hay un demonio en los vestigios narcisistas e infantiles de la persona que est indignada con las exigencias del superego. Por lo tanto, como dijo Freud, en un nivel inconsciente somos a la vez mejores y peores de lo que creemos. Sean cuales fueren las races del superego, nadie discute su duro y dictatorial papel psquico. La teora del SMT afirma que esto enfurece al yo nuclear, guiado al igual que el yo por deseos infantiles, hedonistas e irresponsables.

La comprensin de los sntomas psicognicos fsicos

Con relacin al lenguaje de la neurosis obsesiva, Freud dice: Sobre todo, no

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implica el salto de un proceso mental a una inervacin somtica conversin histrica que nunca puede ser plenamente comprensible para nosotros. Lo que Freud llama un salto no lo es en el modelo del SMT, que reconoce que las emociones tienen el poder de estimular reacciones fisiolgicas de todo tipo, ejemplificadas por los sntomas de los pacientes con conversin histrica de Freud y por todos los procesos fsicos que he calificado como psicosomticos. Si Freud quera decir que no sabemos cmo el cerebro hace lo que hace (la caja negra), su afirmacin se aplica a todos los procesos mentales y emocionales, pero sabemos lo suficiente sobre la fisiologa cerebral para poder establecer una conexin entre el sistema lmbico, el hipotlamo y los sistemas autnomo e inmunolgico, lo cual quiere decir que ahora podemos explicar los sntomas psicognicos fsicos e ir ms all de la caja negra. El filsofo-analista Jonathan Lear afirma: En efecto, ningn salto es posible, no porque exista una brecha insalvable entre la mente y el cuerpo sino porque en el nivel arcaico el cuerpo es la mente. En el adulto, las evidencias del nivel arcaico siguen existiendo. Aunque no sea la totalidad de la psique, es una parte muy importante de ella. Pero hay slidas evidencias de que no existe ninguna brecha y no hay ninguna necesidad de saltar. Podemos encontrar algunas de estas evidencias en el trabajo de Candace Pert y sus colegas, quienes han mostrado la red de informacin que existe entre los centros emocionales del cerebro y el cuerpo. George McNeil menciona a un paciente con lo que se conoce como trastorno lmite o borderline que desarrolla una fiebre de origen desconocido. McNeil cree que procesos psquicos podran activar las vas neuronales entre el sistema lmbico y el hipotlamo dando lugar a una desregulacin y a la fiebre. Esto es anlogo a lo que dice la teora del SMT sobre los sntomas de dolor descritos en la segunda parte de este libro.

La contribucin de Franz Alexander

La literatura mdica sobre la medicina psicosomtica ha sido producida casi exclusivamente por psicoanalistas. Si el SMT y otros trastornos equivalentes son el resultado de fenmenos inconscientes, como afirma la teora del SMT, esto tiene sentido, ya que el inconsciente es el mbito del psicoterapeuta con una educacin analtica. Sin embargo, estos profesionales estn en desventaja al estudiar el problema, ya que no tienen acceso a la gama completa de personas con trastornos psicosomticos. Por este motivo, sus teoras sobre la naturaleza de la psicognesis pueden carecer de precisin.
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Frosch seal el hecho de que Alexander, fundador del Instituto de Psicoanlisis de Chicago, y sus colegas French y Pollock realizaron una gran contribucin al campo de la medicina psicosomtica en el siglo XX y casi lograron la aceptacin de sus teoras por la medicina convencional. Sin embargo, no pudo ser. Alexander incluy un gran nmero de enfermedades en su definicin de psicosomtico, pero ni l ni sus sucesores advirtieron las manifestaciones psicosomticas ms comunes, los trastornos neuromusculoesquelticos que son el tema principal de esta obra. Alexander introdujo el concepto de neurosis vegetativas, refirindose a lo que en su libro denomin psicosomtico, en oposicin a los trastornos de conversin. En su clasificacin, incluan la migraa, la hipertensin, el hipertiroidismo, las neurosis cardacas, la artritis reumatoide, el sncope vasopresor, la lcera pptica, la colitis ulcerativa, el estreimiento, la diarrea, los estados de fatiga y el asma. Alexander relacion conflictos inconscientes especficos con trastornos fsicos especficos, pero no hizo la distincin entre los sntomas psicosomticos y de conversin que sealo en la segunda parte de este libro. Alexander indic, al igual que yo, que Freud a menudo se refera a sntomas que eran claramente psicosomticos como si fuesen de conversin y por lo tanto, el resultado de un conflicto inconsciente. La teora del SMT est en completo acuerdo con este punto de vista, aunque se diferencia en la naturaleza de los procesos inconscientes responsables de los sntomas, en el objetivo de stos y en el principio de especificidad. A pesar de la diferencia en los detalles, el trabajo de Freud y Alexander respalda la teora del SMT. El concepto ms importante es que los sntomas son el resultado de fenmenos inconscientes, aunque esta idea es rechazada por algunos tericos contemporneos. Es interesante comparar y contrastar los principios ms importantes de las teoras de Alexander con la teora del SMT: 1. Alexander crea que las caractersticas personales de formacin temprana desempeaban un papel principal en la evolucin de los sntomas psicosomticos. La teora del SMT est en completo acuerdo con esto, especialmente si esas caractersticas incluyen la necesidad de ser bueno y perfecto. 2. Alexander pensaba que los acontecimientos o las circunstancias estresantes de la vida activaban procesos emocionales en el inconsciente, y que esto daba lugar a sntomas. Totalmente de acuerdo. Estos acontecimientos generan rabia interna, ya que representan una presin sobre el yo narcisista. 3. El grupo de Alexander atribua la eleccin de rgano y sntoma a un factor
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constitucionalmente determinado al que llamaron X. Basndose en las evidencias empricas derivadas de la experiencia clnica con muchos miles de pacientes, la teora del SMT mantiene que el mismo estmulo psicolgico da lugar a sntomas que pueden desplazarse de un rgano a otro o de un sistema a otro, sin que exista ninguna evidencia de determinantes genticos, bioqumicos o fisiolgicos. Postula distintos grados de implicacin fisiolgica, con el SMT y equivalentes representando las categoras menos graves, y el cncer y los trastornos cardiovasculares y autoinmunes, las ms graves. Aunque es probable que las emociones desempeen un papel en la etiologa de los trastornos ms graves, an est por determinar cul es exactamente ese papel. Por qu el cerebro elige las partes del cuerpo y los sntomas que elige es un asunto de gran inters. Uno slo puede especular sobre este proceso dentro de la categora del SMT y equivalentes. Edward Shorter, un historiador de la medicina, ha escrito muy convincentemente sobre este tema y ha llegado a la conclusin de que la gente escoge inconscientemente un trastorno que est de moda y que sea considerado un trastorno fsico legtimo por la comunidad mdica. Uno podra referirse a esto como contagio social. Estoy de acuerdo con su explicacin de la eleccin del sntoma. Dos llamativos ejemplos son los dos tipos de trastornos que son responsables de una gran proporcin de la incapacidad debida al dolor en los Estados Unidos: 1. Toda la gama de sndromes dolorosos en la zona lumbar, el cuello, los hombros y las extremidades el SMT. 2. Los sndromes de lesin por estrs repetitivo (LER) que tambin forman parte del SMT. Estos dos grupos afectan a una enorme cantidad d gente pero nunca son diagnosticados como psicosomticos. Los pacientes prefieren un diagnstico estructural y no psicolgico, y los profesionales de una gran variedad de disciplinas estn dispuestos a complacerlos. El escenario es perfecto para una epidemia. Si un sntoma es tratado con xito, como puede serlo la lcera pptica mediante el uso de poderosos agentes farmacolgicos, la psique simplemente buscar en otras partes. Esta es una observacin muy comn, y en la mayora de los casos la localizacin alternativa sigue dentro de la misma categora. Por ejemplo, la localizacin puede cambiar y es posible que el sntoma pase de un dolor de estmago a uno de espalda, o de un dolor de cuello a uno de cabeza. Las nuevas localizaciones dentro del SMT son frecuentes: por ejemplo, de la espalda al cuello y del cuello a la rodilla o al hombro.
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Creo que la eleccin de categora, es decir, SMT y equivalentes, una enfermedad autoinmune, un trastorno cardiovascular grave o un cncer, puede estar en funcin de la intensidad del estado emocional. Es posible que los estados emocionales ms intensos sean ms reprimidos y que eso pueda ser un factor en la eleccin de enfermedad. Finalmente, he tenido muchos pacientes que han pasado de manifestaciones psicosomticas ms graves a otras ms benignas: de la bulimia o la anorexia nerviosa al dolor de espalda, por ejemplo. Mi interpretacin es que han mejorado psicolgicamente y ya no necesitan una maniobra de distraccin tan poderosa. Una vez ms, la intensidad del estado psicolgico es un factor en la eleccin del sntoma. Alexander fue ms all que Freud al sugerir que los sntomas vegetativos eran el resultado de procesos conflictivos y podan, por lo tanto, ser tratados mediante una terapia analtica. La teora y la prctica del SMT coinciden con Alexander y han demostrado que estos sntomas son tratables. Mantienen que el conflicto principal se produce entre el tirnico y desptico superego y el quejumbroso yo narcisista.

Heinz Kohut

Al ir ms all que Freud, tanto conceptual como histricamente, las teoras de la psicognesis y la psicosomatosis basadas en la experiencia con el SMT estn fundamentadas, en lo que respecta a su estructura, en los conceptos de psicologa del yo de Heinz Kohut, un destacado analista que public en la dcada de los setenta y los ochenta. Desde un comienzo estaba claro que ciertos rasgos de la personalidad tienen un papel importante en la gnesis de los trastornos psicosomticos; se trata de las compulsiones por ser perfecto o bueno que han sido inspiradas por el superego. La pregunta era: cul es la conexin entre estos rasgos y los sntomas fsicos? La teora de Kohut sobre la rabia narcisista cerr la brecha. Kohut fue el creador de las bases tericas de lo que se conoce como psicologa del yo. Una de las ideas fundamentales de su teora es que existe un proceso de desarrollo en la infancia en que el nio obtiene respuestas de su madre (a la que se conoce como el objeto del yo en la jerga de la psicologa del yo) que son esenciales para su crecimiento y desarrollo normales. En ptimas circunstancias, el yo del nio tiene experiencias en las que es admirado, elogiado
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y valorado, llamadas reflejo del yo grandioso. Experiencias tranquilizadoras provenientes del sentimiento de haberse fusionado con la poderosa figura paterna, unido a los reconfortantes sentimientos de similitud con la madre, contribuyen adicionalmente al desarrollo de un yo saludable. Kohut mantena que la psicopatologa estaba basada en defectos de la estructura del yo, en distorsiones del yo o en la debilidad del yo, y que stos eran el resultado de una incompatibilidad entre la madre y el nio (o la nia). La contribucin de la madre a esta incompatibilidad es evidente si presenta problemas psicolgicos pero tambin puede provenir de imperativos culturales o sociales. Presumiblemente, la contribucin del nio est basada en factores genticos. El nio cuyas necesidades psicolgicas no son atendidas adecuadamente se convierte en un adulto con problemas, entre los cuales estn los que conocemos como trastornos de la personalidad narcisista, caracterizados por la rabia narcisista. Esta teora representa una clara desviacin del modelo clsico de psicopatologa, al sugerir que la rabia es el resultado de una deficiencia del yo. Por lo tanto, segn Kohut, la terapia debe estar diseada para curar las heridas narcisistas, por decirlo de algn modo, en lugar de confrontar al paciente con lo que est sucediendo en el inconsciente; curar en lugar de revelar el conflicto. Cmo se desarrolla esto en el adulto y, sobre todo, qu relacin tiene con el SMT? Kohut teoriz que existe una lnea separada de desarrollo para el narcisismo que, adecuadamente alimentada durante la infancia y las siguientes etapas de la vida, lleva a un yo adulto que es normalmente narcisista, maduro, integrado y saludable. El estado patolgico existe cuando el yo deficiente es herido fcilmente, y se mantiene por lo tanto en un perpetuo estado de ira y rabia. La teora de la psicologa del yo afirma que la rabia es un producto de desintegracin posterior a una herida narcisista y que los sntomas son una expresin fsica de la rabia. La teora del SMT ve la rabia como una reaccin normal del nio residual en cada uno de nosotros frente a una herida narcisista. Intelectualmente, nos sentimos impulsados a encontrar una excusa lgica para la rabia, ya que se nos hace difcil aceptar una reaccin tan primitiva y excesiva ante la herida. Debemos aceptar la rabia como algo normal para el nio residual que existe en nosotros. La teora del SMT necesitaba el concepto de la rabia narcisista para explicar plenamente los trastornos psicosomticos. Pero el modelo del SMT para la psicosomatosis va ms all, sugiriendo que el narcisismo y la rabia narcisista son universales. Esto est basado en la observacin de que los sntomas psicosomticos son universales entre la gente normal de todas las edades y de ambos sexos. De modo que razonamos hacia atrs, del soma a la psique. Si los
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sntomas psicosomticos existen para desviar la atencin de la rabia inconsciente, y todo el mundo tiene sntomas psicosomticos, entonces todo el mundo debe de albergar rabia inconsciente. Creo que esto es cierto y sugiero que la falta de conocimientos sobre este hecho bsico ayuda a explicar la epidemia de dolor y de otros trastornos en la sociedad occidental.

Stanley Coen

Estoy en deuda con el psicoanalista de la Universidad de Columbia Stanley Coen por su sugerencia de que los sntomas del SMT no son equivalentes de la ansiedad, sino manifestaciones de un proceso de evitacin. Esta idea fue de una importancia crucial para conceptualizar el SMT, porque identificaba simultneamente el objetivo de la sintomatologia fsica, por un lado, y la razn de por qu los pacientes eran curados por la terapia cognitiva-analtica, por el otro. Los sntomas fsicos distraan a los pacientes, desviando su atencin de lo psquico a lo fsico, y ayudando as al proceso de represin en su importante tarea de evitar la exteriorizacin de la temida rabia. Mi programa desenmascaraba esta operacin encubierta, anulndola e inutilizndola. Al percatarse de la existencia de la rabia inconsciente, los pacientes ya no necesitan una distraccin. Esto nos lleva a pregunta siguiente.

Puede el inconsciente hacerse consciente?

ste es un asunto bastante importante, ya que afecta a la fisiologa de los trastornos psicosomticos as como a la estrategia teraputica.

Graeme Taylor

En su libro Psychosomatic Medicine and Contemporary Psychoanalysis (Medicina psicosomtica y psicoanlisis contemporneo), Graeme Taylor, un psicoanalista canadiense, afirma: Hay indicios clnicos de que los sueos no son instigados nicamente por la mente inconsciente. Si lo fueran, a medida que el psicoanlisis o la terapia psicoanaltica ayudaran a hacer consciente el
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inconsciente [la cursiva es ma], uno esperara una reduccin en el nmero de sueos. Pero esta introspeccin no da como resultado un menor nmero de sueos. Aqu hay un error importante. La introspeccin psicoanaltica no hace consciente al inconsciente, sino que nos permite tomar conciencia de la existencia de emociones reprimidas. En los muchos aos que llevo diagnosticando y tratando los trastornos psicosomticos inducidos por la rabia reprimida, slo he conocido a una persona cuyos sentimientos irrumpieron de golpe en la conciencia (vase el caso de Helen). Los psicoterapeutas que trabajan conmigo me dicen que slo han visto este proceso ocasionalmente. Pero esto no quiere decir que ya hemos dejado de reprimir los sentimientos. Los sentimientos poderosos y atemorizantes se repiten constantemente y continan acumulndose y siendo reprimidos. Obviamente, la introspeccin no da como resultado una menor cantidad de sueos porque no hace consciente al inconsciente. El proceso de la represin es extremadamente eficaz; por eso los sntomas afectivos y psicosomticos son universales. Ellos significan el triunfo de la represin. Esto no significa que las emociones reprimidas no estn intentando acceder a la conciencia. Esto est en el corazn del proceso psicosomtico. Este impulso hacia la conciencia, la amenaza de que aquello que est reprimido saldr a la luz y ser sentido y expresado conscientemente es lo que crea la necesidad de una maniobra de distraccin y, por lo tanto, de sntomas fsicos o afectivos. Lear ha descrito este impulso como un anhelo de expresin o una unificacin de pensamiento y sentimiento. Lo hace en el contexto de si lo que Freud y Breuer llamaron catarsis era realmente eso o ms bien el intento de unificar pensamiento y sentimiento, que Lear consider algo psicodinmicamente muy distinto. Asevera que no era la descarga de sentimientos, sino su reconocimiento, lo que efectuaba la curacin. Esto es precisamente lo que he observado en la mayora de los pacientes con SMT que he tratado con xito. Para la mayora de los pacientes con SMT, el mero hecho de hacerles tomar conciencia de que sus sntomas son inducidos psicolgicamente y enumerar los principales factores psicolgicos implicados es suficiente para eliminar los sntomas. Como he sealado antes, la experiencia consciente de sentimientos fuertemente reprimidos es un fenmeno relativamente raro. La psicoterapia de orientacin analtica puede, despus de un largo perodo de tiempo, llevar a los pacientes a experimentar emociones previamente reprimidas, pero es posible que existan mltiples lneas de defensa que eviten que esto ocurra.

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Neurobiologa, psicobiologa y desregulacin

ste no es el lugar para una discusin exhaustiva sobre las teoras alternativas de la psicomatosis. Sin embargo, vale la pena mencionar una de ellas, ya que afecta a la validez de la teora del SMT. Taylor expresa sucintamente la base terica del SMT: El modelo psicosomtico tradicional de la enfermedad es uno en que las circunstancias estresantes o los conflictos intrapsquicos evocan ciertos estados mentales que llevan a una fisiologa alterada y finalmente a cambios patolgicos en las funciones corporales y en la estructura del cuerpo. Este modelo lineal presupone que las respuestas fisiolgicas y las respuestas psicolgicas a las experiencias de la vida estn casualmente relacionadas e implican los mismos procesos neurales. Luego pasa a rechazar este modelo en favor de uno nuevo. El SMT sigue el modelo lineal. No necesita uno nuevo. Nuestro consistente xito teraputico, basado primordialmente en la toma de conciencia y tal vez en algn grado de empata e inters por el paciente, es comparable al xito de Freud con sus pacientes de histeria. No veo la necesidad de teoras alternativas. En el centro del nuevo modelo parece estar la idea de que los fenmenos psicosociales y los estmulos externos pueden alterar el cuerpo directamente sin necesitar hacerlo slo a travs de su impacto sobre la mente. A partir de esta idea bsica se ha construido una elaborada hiptesis usando la teora general de sistemas, el biofeedback, y los conceptos de autorregulacin y desregulacin para explicar lo que ocurre en la salud y la enfermedad. Taylor cita como ejemplo un estudio segn el cual la longevidad de los supervivientes masculinos a un infarto de miocardio era significativamente superior en los hombres que tenan una buena vida social que en los que llevaban una vida ms aislada. Sin embargo, yo no consigo ver en qu respalda esto al nuevo modelo. Sin duda el viejo modelo an no ha descubierto todos los detalles de cmo las experiencias tanto positivas como negativas afectan a las funciones corporales, pero tampoco lo ha hecho el nuevo. La experiencia del SMT proporciona una clara descripcin de cmo tiene lugar toda una serie de trastornos psicolgicos, y no necesita los conceptos de la desregulacin psicobiolgica para explicarlo. Las nuevas teoras sugieren que hay procesos duales implicados, que los fenmenos psicolgicamente afirmativos pueden afectar a la mente y al cuerpo simultneamente o, por otro lado, que las personas maltratadas psicolgicamente durante la infancia tendrn ciertos defectos psquicos al convertirse en adultos pero tambin estarn desreguladas fsicamente. As es como concluyen que las manifestaciones psicosomticas son el resultado de un efecto directo sobre los rganos afectados en lugar de por medio del cerebro.
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Si esto fuera as, no habra forma de explicar los resultados teraputicos de la terapia para el SMT, porque la desaparicin de los sntomas est mediada directamente por el cerebro. La persona en cuestin toma conciencia el dolor desaparece. El historial de uno de los propios pacientes de Taylor es especialmente instructivo. Se trata de una mujer divorciada de cuarenta y dos aos que presentaba una serie de sntomas psicosomticos. Ella se mantena a s misma, tena una difcil relacin con una madre anciana y contaba con pocas amistades. Taylor comenz el tratamiento conductista pero le dijo a la mujer que sus sntomas estaban relacionados con su madre. l se describa a s mismo como un objeto del yo que estaba realizando una funcin reguladora. Cuando intent terminar la relacin teraputica, la paciente desarroll una parlisis de Bell. Mi interpretacin de este caso es que la paciente estaba enfurecida al sentirse atrapada en la relacin con su madre, al no tener pareja (ya que era divorciada) y al carecer de amigos. Taylor debe de ser un mdico amable y ayud, al aceptar tratarla, a apaciguar la rabia que esta mujer senta. Escogi tcnicas de relajacin muscular pero le proporcion a su paciente una visin introspectiva al decirle que sus sntomas estaban relacionados con el conflicto interior que le produca la relacin con su madre. Es posible que la eleccin del mtodo teraputico no haya tenido ninguna trascendencia. Lo importante era que la paciente senta que este comprensivo doctor estaba cuidando de ella, apaciguando su rabia y, de hecho, proporcionndole toda la empata y el apoyo del que hablaba Kohut. Y esto es lo que hizo que sus sntomas disminuyeran. Entonces el mdico la abandona! Ese fue el golpe final. Su rabia aument hasta un nivel peligroso, es decir, hasta un nivel en que amenazaba con escapar a la represin e irrumpir en la conciencia. Pero (le dice su inconsciente), sera imperdonable enfadarse con este buen doctor que tanto la ha ayudado. As que la psique hizo lo que tena que hacer para distraerla cre una mononeuropata en el sptimo nervio craneal, seguramente mediante el mecanismo psicosomtico que caracteriza al SMT, es decir, isquemia local mediada por el sistema autnomo. La parlisis de Bell es una de las mononeuropatas que enumero como posibles manifestaciones neurales del SMT. El caso de la paciente de Taylor es un excelente ejemplo de cmo funciona el proceso del SMT. Tambin sugiere que no hay necesidad de hablar de una funcin reguladora, aunque se debera conservar la denominacin de Kohut, objeto del yo. Taylor no estaba regulndola, sino proporcionndole informacin y cuidando de ella. Para resumir los factores psicodinmicos de la paciente de Taylor: una concatenacin de rasgos personales y circunstancias de la vida haban producido una cantidad suficiente de rabia narcisista como para ordenar la creacin de sntomas fsicos, los que tena la primera vez que acudi a Taylor. El la trat, los sntomas disminuyeron, y luego la abandon.
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Este caso confirma el valor teraputico de ayudar a los pacientes a identificar el origen de la rabia, un principio fundamental en el tratamiento del SMT. Taylor le dijo a la paciente que el conflicto producido por la relacin con su madre era el responsable de los sntomas (todos los cuales eran tpicos del SMT). Tambin le proporcion una buena dosis de empata, que en este caso puede haber sido el ingrediente teraputico ms importante. Segn mi experiencia clnica, la visin introspectiva parece ser primordial, un hecho especialmente bien ilustrado por los pacientes que se han curado al leer uno de mis libros. Parece que la necesidad de ese nuevo modelo para las enfermedades psicosomticas mencionado por Taylor refleja por un lado el fracaso de la medicina contempornea para explicar y tratar con xito los trastornos psicosomticos, y por otro una compulsin por unirse a las filas de lo que es considerado cientfico. A medida que el psicoanlisis comenz a caer en desgracia con los psiquiatras, dej de ser la base terica para la psicosomatosis y se hizo necesaria una nueva teora. Y, por supuesto, tena que ser una que fuese aceptable para las ciencias duras. De ah vienen los conceptos como defectos psquicos estructurales o los defectos neuroanatmicos postulados para la gente a la que se le diagnostica alexitimia. Este trmino ha sido aplicado a pacientes que no expresan verbalmente sus sentimientos y que aparentan no reconocerlos siquiera. Nemiah, un estudiante de medicina psicosomtica, ha propuesto que ste es un trastorno separado y distinto, y como he sealado antes, puede estar relacionado con defectos estructurales del cerebro. Estoy de acuerdo con McDougall en que el comportamiento observado en los pacientes con alexitimia representa una defensa contra sentimientos atemorizantes. Este comportamiento es bastante comn entre los pacientes con SMT a los que se les recomienda psicoterapia. Todos ellos presentan sntomas de dolor fsico, de modo que son tpicamente psicosomticos y no son conscientes, tal como sugiere McDougall, de que sus problemas son de origen psquico. Esto indica un gran rechazo a ver las cosas por parte del paciente, un estado que no justifica la creacin de otro diagnstico psicolgico. Lesser y Lesser han advertido en contra de dotar de existencia material a un concepto terico como la alexitimia. Uno no puede evitar pensar que los puros conceptos psicosomticos lineales nunca tuvieron oportunidad de desarrollarse. Alexander comenz el proceso pero nadie ha continuado su trabajo. Trabajando bajo el complejo de inferioridad sealado anteriormente, y porque han tenido que basar sus planteamientos en resultados empricos en lugar de en resultados de laboratorio, muchos psicoanalistas han aceptado vidamente las teoras que sonaban ms cientficas. La teora de la psicosomatosis presentada en este libro no necesita usar conceptos derivados de la ciberntica para explicar la base terica de sus diagnsticos y tratamientos. Adems, su base terica ha sido puesta a prueba con xito, de modo que debe de ser correcta.
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El mbito de las emociones y de la sintomatologa inducida emocionalmente sigue envuelto en un velo de misterio y probablemente seguir as hasta que sepamos cmo funciona bsicamente el cerebro. Ni la fsica, ni la qumica, ni la ciberntica desentraarn ese misterio. La solucin puede requerir una nueva epistemologa. Hasta entonces debemos contentarnos con realizar cuidadosas observaciones y tener la integridad cientfica para actuar en consecuencia.

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INDICE

Prlogo Introduccin: una perspectiva histrica ........ Primera parte. La psicologa y fisiologa de los trastornos psicosomticos 1. La psicologa de los trastornos psicosomticos: Una historia de dos mentes. 2. La mecnica de los procesos psicosomticos Segunda parte. psicosomticos Las manifestaciones fsicas de los trastornos

3. Introduccin al Sndrome de Miositis Tensional: manifestaciones en la zona lumbar y en las piernas 4. Manifestaciones en la parte alta de la espalda, el cuello, los hombros y los brazos 5. Manifestaciones en los tendones 6. El dolor crnico y la enfermedad de Lyme 7. Los equivalentes del SMT 8.Trastornos en los que las emociones pueden desempear un papel Tercera parte. El tratamiento de los trastornos psicosomticos 9. El programa teraputico: el poder del conocimiento

Apndice: temas acadmicos

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