LAMPIRAN KUISONER/DAFTAR PERNYATAAN PRA-AUDIT

Nama Perumahan Alamat No. Telepon

: : :

Karyawan yang dihubungi pertama kali :

Nama dan Gelar Jabatan

: :

Tanggal penyelesaian pengisian :

LEMBAR PERTANYAAN BAGI MASYARAKAT

Nama Perumahan yang ditinjau

: :

Nama orang yang mengisi lembar isian ini Jabatan :

Tanggal/Bulan/Tahun :

1. Adakah dampak pendirian perumahan tersebut bagi anda pra kostruksi? Komponen Geo Fisika Kimis Ruang dan Lahan Ket : Air Ket

Udara Ket : Kebisingan Ket : Getaran Ket :

Komponen biologi Flora Terestrial Ket : Fauna Terestial Ket :

Komponen Sosial Budaya Demografi Ket : Nilai Tanah Ket :

Kesempatan kerja dan Berusaha Ket : Jenis dan jumlah aktivitas ekonomi non formal Ket : Pendapatan Asli Daerah Ket : Persepsi Masyarakat Terhadap Rencana kegiatan Ket : Konflik sosial Ket :

Komponen Kesehatan Masyarakat Kehidupan masyarakat terhadap penyediaan Pengolahan Air Minum Ket :

2. Adakah dampak pendirian perumahan tersebut bagi anda tahap konstruksi? Komponen Geo Fisika Kimis Ruang dan Lahan Ket : Air Ket

Udara Ket : Kebisingan Ket : Getaran Ket :

Komponen biologi Flora Terestrial

Ket

Fauna Terestial Ket :

Komponen Sosial Budaya Demografi Ket : Nilai Tanah Ket : Kesempatan kerja dan Berusaha Ket : Jenis dan jumlah aktivitas ekonomi non formal Ket : Pendapatan Asli Daerah Ket : Persepsi Masyarakat Terhadap Rencana kegiatan Ket : Konflik sosial Ket :

Komponen Kesehatan Masyarakat Kehidupan masyarakat terhadap penyediaan Pengolahan Air Minum Ket :

3. Adakah dampak pendirian perumahan tersebut bagi anda pasca konstruksi? Komponen Geo Fisika Kimis Ruang dan Lahan Ket : Air Ket

Udara Ket : Kebisingan Ket : Getaran Ket :

Komponen biologi Flora Terestrial Ket : Fauna Terestial Ket :

Komponen Sosial Budaya Demografi Ket : Nilai Tanah Ket : Kesempatan kerja dan Berusaha Ket : Jenis dan jumlah aktivitas ekonomi non formal Ket : Pendapatan Asli Daerah Ket : Persepsi Masyarakat Terhadap Rencana kegiatan Ket : Konflik sosial Ket :

Komponen Kesehatan Masyarakat Kehidupan masyarakat terhadap penyediaan Pengolahan Air Minum

Ket

Tanda Tangan

(Nama Narasumber)