Anda di halaman 1dari 18

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa : 030.07.264 Vina Prawiro 030.08.165 Mohammad Bismo W 030.08. 276 Mohamad Haikal bin asman 030.08.298 Nur Zahiera Bt Muhamad Najib 030.08.304 Siti Azliza binti Yaacob Dokter Pembimbing Coass mentor : Dr. Kristiyono : Puspita Komalasari

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Nn. D M : Belum Menikah : Pelajar Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan : Perempuan : Jawa Sunda : Islam : SMK Tempat /Tanggal lahir : Jakarta, 2 April 1995

:Jl. Cilincing rekreasi N0. 31 RT 09/04 Tanggal masuk RS: 26 Mei 2012

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 28 Mei 2012 , Jam 08.00 WIB Keluhan Utama: Menderita demam sejak seminggu SMRS, disertai nyeri di ulu hati dan pusing. Riwayat Penyakit Sekarang: OS menderita demam sejak 1 minggu SMRS, kemudian OS datang ke UGD RSUD Koja pada tanggal 26 Mei 2012. OS mengatakan demam meninggi pada saat menjelang malam hari. Demam tersebut juga disertai dengan nyeri di daerah ulu hati, mual dan muntah. OS juga mengaku bahwa ia sering jajan sembarangan. Sebelumnya OS mengaku sudah berobat ke 1

puskesmas dan mendapat obat, Namun OS tidak meminum obatnya secara teratur dan OS juga mengaku mengalami penurunan nafsu makan. Awalnya pasien di lakukan pemeriksaan laboratorium. Setelah didapatkan hasil laboratoriumnya, dokter menyatakan pasien menderita Tifoid, yang kemudian diberikan obat-obatan untuk mengobati gejalanya serta diberikan Infus sebagai nutrisinya. Pasien kemudian diobservasi ulang dan diperbolehkan pulang, dengan diberikan Oralit. Namun kurang lebih selang 30 menit kemudian, pasien datang kembali karena merasa badan bertambah lemas. Saat ini OS mengeluh masih merasakan demam serta berkeringat pada malam hari dan mengalami kesulitan makan dikarenakan sariawan yang berada pada bibirnya. Penyakit Dahulu (Tahun) () Cacar () Cacar air ( - ) Difteri () Batuk Rejan () Campak () Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Ayah Ibu Saudara Umur (tahun) 42 40 13 Jenis Kelamin Keadaan Laki-laki Perempuan Laki-laki Kesehatan Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal 2 ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Saudara

10

Perempuan

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( -) Bisul ( -) Kuku ( -) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan 3 ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( -) Rambut ( -) Kuning / Ikterus ( -) Petechiae () Keringat malam ( - ) Sianosis Ya Tidak + + + + + + + + + Hubungan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan () Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mual ( - ) Wasir ( - ) Mencret 4 ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher () Perubahan suara/ serak ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap () Stomatitis Aftosa ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan () Nyeri perut ( - ) Perut membesar

( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 46 kg : 46 kg : 46 kg 5 ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : () Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( ) Bidan () RS Bersalin ( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) Lain-lain

Os tidak ingat dengan pasti. Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah ( ) Akademi ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : 2 kali sehari : sekitar 5 sendok : kurang variasi : menurun

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah : 150 cm : 46 kg : 90/60 mmhg 6

Nadi Suhu Pernafasaan Kesan sakit Kesadaran Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Turgor Ikterus Lapisan Lemak Lain-lain : Sawo matang : Tidak ada : Baik : Negatif : Distribusi merata : Tidak ada : Tenang : Normothym, sesuai : wajar

: 96 x/menit : 36,8 C : 22 x/menit : Tampak sakit ringan : compos mentis : tidak ada : tidak ada : tegak : aktif : sesuai

Pigmentasi Lembab / Kering Suhu Raba Keringat Oedem

: Merata : Lembab : Hangat : Ada : Tidak ada

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Pertumbuhan rambut : Merata

Jaringan Parut : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar 7

Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata

: tidak teraba membesar

: baik : hitam dan tersebar merata

Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva dinilai Sklera normal Lapangan penglihatan tidak diperiksa Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : -/: -/: lapang : -/-

: tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : tidak ikterik : normal : tidak ada

Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata

: : jernih : : : tidak

Selaput pendengaran Penyumbatan Pendarahan

: Utuh : -/: -/-

: kering, terdapat stomatitis aftosa : T1 T1 tenang : normal : tidak teratur : Tidak hiperemis : licin, tidak ada atrofi 8 Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Kaku kuduk Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Simetris - Fremitus simetris - Simetris - Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Simetris - Fremitus simetris - Simetris - Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) : datar, simetris : normal, simetris Pembuluh darah : normal :(-) : 5 - 2 cm H2O. : tidak tempak membesar : tidak tampak membesar.

Jantung Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis. Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri Perkusi : 9

Batas kanan Batas kiri kiri.

: sela iga V linea parasternalis kanan.

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : Bentuk cembung, spider nevi (-), caput medusae (-), smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-), namun terdapat ruam bekas cacar. Dinding perut terapa massa Hati Limpa Ginjal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : - Ballotement ( - ), - Nyeri ketok costovertebral ( - ) - Nyeri tekan epigastrium ( + ) - Murphy sign ( - ) - Nyeri lepas ( - ) - Shifting dullness ( - ) Perkusi : timpani 10 : supel, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri lepas, tidak : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada normotoni tidak ada bebas aktif +5 tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Refleks

11

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negative

Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Negatif

LABORATORIUM RUTIN Hasil Pemeriksaan Lab dari RSUD Koja tanggal 26 Mei 2012 Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Imunologi Widal S. Typhi O S. Parathypi A O S. Parathypi B O S. Parathypi C O Elektrolit Na K Cl Fungsi Ginjal Kreatinin Urum GDS Glukosa : 93 (<200mg/dl) 12 : 0,6 : 30 : 134 : 3,92 : 105 (134 146 mmol/L) (3,4 4,5 mmol/L) (96 108 mmol/L) : 1/160 : Negatif : 1/160 : Negatif : 9,4 g/dL : 4.600/uL : 30 % : 170.000 /uL (12-16g/dL) (4.000-10.000/uL) (36-46%) (140.000-440.000/uL)

RINGKASAN Seorang wanita berumur 16 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan demam sejak satu minggu yang lalu SMRS. Demam juga disertai nyeri pada ulu hati, pusing serta rasa mual. OS merasakan demam tinggi dan berkeringat pada malam hari. OS mengaku sudah pernah berobat ke Puskesmas namun tidak sembuh juga. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu 36,8oC. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan widal S. Typhi O: + 1/160, S. Parathypi A O: (-), S. Parathypi B O: (1/160) DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Demam Tifoid Pada anamnesis : - OS menderita demam sejak 7 hari SMRS dan demam meninggi disertai keringat pada malam hari. - Nyeri di daerah ulu hati - Mual dan muntah - OS sering jajan sembarangan - Penurunan nafsu makan Pada pemeriksaan laboratorium - Hb - Widal test : 9,4 g/dL : : 1/160 : Negatif : 1/160 - Hematokrit : 30 % S. Typhi O S. Parathypi A O S. Parathypi B O

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Demam dengue Dasar yang mendukung - demam - mual, muntah 13

Dasar yang tidak mendukung - tiada perdarahan seperti epistaksis, petekie - tidak terjadi trombositopenia - tidak ada hepato/ dan splenomegali

2. Dispepsia fungsional Dasar yang mendukung -nyeri ulu hati -nafsu makan menurun -mual, muntah -nyeri tekan epigastrium Dasar yang tidak mendukung - tidak ada keluhan sakit di bahagian perut sebelum jatuh sakit RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Rawat inap Anjuran untuk banyak minum air putih Anjuran untuk dilakukan pemasangan kompres air hangat

Medikamentosa: IVFD RL 20 tpm, diberikan karena pasien dalam keadan demam yang mengakibatkan insensible water loss meningkat dan sebagai asupan cairan pasien Ondancentron 2 x 4 mg iv Paracetamol 3 x 1 peroral Anbacim 2 x 1

14

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER Tirah baring Perbaikan hygiene dan sanitasi Menjaga kebersihan makan dan minuman yang dikonsumsi Perbaikan pola makan

PENCEGAHAN SEKUNDER

Pemberian Antimikroba, yang sering diberikan adalah: Kloramfenikol 4x500 mg perhari per oral atau i.v diberikan sampai 7 hari bebas panas Tiamfenikol 4x500 mg Kotrimoksazol 2x2 tablet (1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg Trimetoprim) diberikan selama 2 minggu Ampisilin dan amoksisilin 50-150 mg perkgBB selama 2 minggu Safalosporin generasi ketiga. Dosisi yang diberikan antara 3-4 gram dalam dextrose 100cc diberikan selama jam per infuse sekali sehari. Diberikan selama 3-5 hari

15

PENCEGAHAN TERSIER Pemberian Vaksinasi: Jenis Vaksin: I. II. I. II. Vaksin oral: -Ty21a (vivotif Berna). *belum beredar di Indonesia Vaksin parenteral: -ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merieux), vaksin kapsul polisakarida Indikasi pemberian vaksinasi: Populasi: anak usia sekolah di daerah endemic, personil militer, petugas rumah sakit, laboratorium kesehatan, industry makanan/minuman Individual: pengunjung/ wisatawan ke daerah endemic, orang yang kontak erat dengan pengidap tifoid (karier)

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

16

FOLLOW UP (30 Mei 2012, pukul 08.00 WIB) S : OS masih mengeluhkan demam dan berkeringat terutama pada malam hari. OS merasakan perutnya tidak lagi sakit, tidak mual, tidak muntah. OS juga mengeluhkan sariawan yang terdapat pada bibirnya yang membuat OS kesulitan untuk makan. O: Kesadaran Keadaan umum TD N RR Suhu Mata THT Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Compos mentis : Tampak sakit ringan : 110/70 mmHg : 108 x/menit : 40x/menit : 38,6 : Conjunctiva anemis (-), sclera ikterik (-), : Kedua telinga normotia, pada hidung tidak terdapat deviasi septum dan tidak terdapat epistaksis, tonsil T1-T1 tenang : KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar : BJ I/II regular murni, tidak ada gallop maupun murmur : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi maupun wheezing : Supel, datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa, bising usus (+) normal : Akral hangat Edema tidak ada Laboratorium : Hematologi dan Hemostasis Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 9,0 g/dL : 3.900/uL : 29 % : 240.000/uL 12 16 g/dL 4.100 10.900/uL 39 46 % 140.000 440.000/uL

17

A : Demam tifoid dengan perawatan hari ke-5. Dasar Penilaian: Klinis tampak membaik, demam dan nyeri kepala dirasakan berkurang. Anemia. Didapatkan nilai hemoglobin darah masih rendah yaitu 9,0 g/dL .OS masih tetap dirawat dirumah sakit sementara menunggu perbaikan peningkatan nilai hb darahnya. P: Pemeriksaan Darah Rutin Pemeriksaan Urinalisa Skin test sebelum pemberian obat Anbacim Infuse Ringer Laktat untuk kebutuhan nutrisi Ondancentron 2 x 4mg iv Paracetamol 3 x 1 peroral Anbacim 2 x 1

18