MEDICATION ERROR

M. Rofik (050911199) Chandra Nourmasari R (050911201) Yani Maghfiroh (050911203)

KLORALH IDRAT
(in Pediatric Patient)

KLORALHIDRAT
Kloralhidrat memiliki efek seperti barbiturat yaitu hipnotic dan sedative. Biasa digunakan sebagai penenang untuk premedikasi dan terapi jangka pendek untuk insomnia. Penggunaan kloralhidrat pada anak-anak saat ini sudah dibatasi. (Sweetman, 2009)

PROBLEMS
1. Terjadi OD karena: 1.Obat tersedia dalam dua konsentrasi (250 mg/5mL & 500 mg/5mL) 2.Diresepkan dalam bentuk volume bukan miligram (e.g., sendok teh) 2.Diresepkan sebagai suatu obat penenang jika perluanak menggunakan obat ini sebelum efek obat sebelumnya mencapai efek penuh (multiple dose)OD 3.Diresepkan oleh tenaga kesehatan yang tidak mengetahui ketepatan dosis. 4.Sbg premedikasi, obat diberikan dirumah. Maka kemungkinan terjadi kesalahan dan penawarnya tidak tersedia. Kadang perawat tdk tahu brp dosis yg telah diberikan di rumah diberikan lagi obat sehingga dosis berlebih. (Cohen, 1999)

CONTOH KASUS

A prescription was written for a 17-month-old child. The pharmacist interpreted the directions as "30 cc before office visit" and instructed the mother to give her child that amount. The physician, however, wanted the child to receive 500 mg 30 minutes before the office visit. The baby received 30 mL of a 500 mg/5 mL concentration, or a total of 3 g, and became comatose. Fortunately, the baby's mother rushed her to the Emergency Department, where she was successfully resuscitated. Incidentally, the double hash mark symbol ("), which was misread as cc, is sometimes used to indicate seconds; the single hash mark (?) is used for minutes. Neither symbol should be used in medicine, however, because not everyone understands their meaning. (Cohen, 2007)

 Other children have died after receiving accidental overdoses of chloral hydrate at home . One error occured because the dose had been prescribed by volume (teaspoonfuls). The physician assumed that a 250 mg/ 5 mL concentration would be used to fill the prescription, but the pharmacist filled it using a 500 mg/5 mL concentration. The child received a twofold overdose. In another error, the original prescription instructed the mother to give her child 12 mL of chloral hydrate, but the pharmacist dispensed a 120 mL bottle labelled with instruction to give the entire bottle before a prosedure. (Cohen, 2007)

 Inpatient and outpatient health care providers should abandon the practice of asking parents to administer sedation to their children at home. According to the American Academy of Pediatric, children should not receive sedatives (e.g., chloral hydrate, midazolam) or anxiolytic medications without supervision and monitoring by skilled medical personnel who have readily available, age- and sizeappropriate resuscitation equipment (and reversal agents when applicable). Pursuant to this guideline, one hospital designates an inpatient bed and a pediatric nurse for admitting, medicating, monitoring, and transporting outpatients receiving moderate sedation. (Cohen, 2007)

AIM
Menurunkan kesempatan terjadinya Medication Error yang berhubungan dengan penggunaan kloral hidrat. (Cohen, 1999)

KEY IMPROVEMENTS
1.Mengedukasi staff tentang potensi kesalahan yang mungkin terjadi 2.Hanya memperbolehkan staff yang terlatih untuk memberikan kloral hidrat. 3.Jangan biarkan pemberian kloral hidrat dirumah berikan obat ini di fasilitas pelayanan kesehatan. 4.Sediakan dan resepkan hanya dengan satu konsentrasi. 5.Resepkan dalam milligram, tidak dalam volume. 6.Dosis anak berdasarkan berat badan, cara perhitungan dosisnya dipertimbangkan dengan seksama dalam satuan mg/kgBB. 7.Jangan melabeli dengan bila perlu saja. Batasi dengan dosis maksimal yang diperbolehkan (contoh, hingga 1g). 8.Awasi semua anak yang menerima kloral hidrat untuk preoperative sedation sebelum dan sesudah prosedur. Rencanakan resusitasi serta peralatan yang telah tersedia (Cohen, 1999)

OBSTACLES
1.Onset of action yang tertunda menyebabkan para profesi kesehatan menyarankan digunakannya obat ini di rumah. 2.Pabrik menawarkan produk dalam dua kekuatan, satu saja seharusnya sudah cukup. 3.Dosis maksimum untuk anak-anak di compendia belum jelas.
Menurut Martindale (2009): BNFC = 30-50 mg/kg BB, maks 1 g/ hari USA = 8,3 mg/kg BB, 3 kali sehari maks 1,5 g/hari

(Cohen, 1999)

MEASURES
1.Tinjaulah seberapa sering kloral hidrat digunakan untuk rawat jalan. 2.Tinjaulah pendosisan untuk pasien anak-anak, sebagaimana yang terdokumentasi di catatan-catatan kesehatan. 3.Tinjaulah angka pemesanan untuk penggunaan di rumah. 4.Dokumentasikan jumlah obat yang tersedia di area-area pelayanan pasien (contoh; radiologi, rawat jalan). 5.Ujilah pengetahuan pegawai mengenai praktik pendosisan.

(Cohen, 1999)

Daftar Pustaka
Cohen, M. R., 1999. Medication Errors. New York: American Pharmaceutical Association. pp.522-523 Cohen, M. R., 2007. Medication Errors. 2nd Ed. New York: American Pharmaceutical Association. pp.474 Sweetman, Sean C., 2009. Martindale. 36th Ed. London: Pharmaceutical Press. Pp.979-980