Anda di halaman 1dari 32

BAB I PENDAHULUAN

Atresia biliaris muncul pada pediode neonatal, terjadi dengan frekuensi antara 1 dalam 8.000 dan 1 dalam 16.000 kelahiran hidup dan memberi sumbangsih pada lebih dari 50% tranplantasi hati pada anak. Penyebab dari penyakit masih tidak jelas tapi bukti-bukti terbaru menunjukkan bahwa ada lebih dari satu faktor etiologinya. Baik duktus biliaris intra dan ekstrahepatik keduanya dapat terpengaruh dan bayi-bayi yang terkena menunjukkan ikterus dan kotoran yang pucat dalam beberapa mingguminggu awal kehidupan. Patologi intrahepatik, yang mirip dengan kolangitis sklerosis, adalah disertai adanya lesi sklerosis inflamasi dari duktus biliaris

ekstrahepatik, yang akan mengakibatkan obstruksi lumen dan, dalam beberapa kasus, tidak adanya segmen traktus biliaris. Kematian akibat kegagalan hati sirosis terjadi dalam waktu 2 tahun pada kasus-kasus yang tidak diobati dan atresia biliaris adalah sebab yang paling sering untuk transplantasi hati pada masa kanak-kanak.

BAB II ISI
Sejarah Thomson telah menerbitkan tinjauan besar pertama pada tahun 1892. Dia telah mengumpulkan 49 kasus dari literatur dan menambahkan kasus-kasusnya sendiri di kemudian hari. Dia mencatat bahwa anak-anak tersebut telah menjadi ikterus sejak dilahirkan, atau mereka akan menjadi ikterus dalam minggu pertama kehidupan atau dalam masa-masa selanjutnya; kecuali mereka sehat dan diberi nutrisi dengan baik. Ia menyimpulkan bahwa, apapun etiologi dari kondisi kondisi tersebut, hal itu dikarakterisitik oleh lesi inflamasi destruktif yang progresif dari traktus biliaris. Sebagian besar dari bayi penderita yang telah disebutkannya mati oleh karena komplikasi perdarahan spontan selama bulan-bulan awal kehidupan dan peningkatan resiko perdarahan tersebut dianggap berasal dari pemiskinan darah. Ia menunjukkan bahwa komponen inflamasi dari atresia biliaris adalah hasil sampingan dari sebuah abnormalitas kongenital duktus tersebut, yang mempengaruhi aliran empedu dan bahwa inflamasinya yang progresif dapat menghasilkan pola-pola yang bervariasi dari oklusi duktus. Ia juga menunjukkan bahwa hilangnya duktus menjadi lengkap pada periode awal tapi bervariasi selama kehidupan intrauterin. Holmes, pada tahun 1916, pertama kali menunjukkan bahwa beberapa kasus atresia biliaris dapat dikoreksi secara bedah. Ia telah meninjau lebih dari 100 laporan kasus dan menemukan bukti adanya segmen sisa dari duktus biliaris pada 16% kasus. Kebingungan diagnostik muncul dalam beberapa dari laporan-laporan kasus awal. Ladd, sebagai contoh, telah melaporkan penanganan secara bedah pada delapan dari 20 kasus pada tahun 1928 tapi ternyata bahwa dua pasien adalah kista koledokus dan duanya lagi adalah pasien dengan hepatitis neonatal dan hipoplasia saluran empedu daripada atresia biliaris. Secara sejarah, kasus-kasus atresia biliaris telah digambarkan sebagai dapat diobati atau tidak dapat diobati tergantung dari ada tidaknya segmen tetap residual dari duktus biliaris proksimal. Penanganan secara bedah yang sukses adalah jarang; Hays dan Snyder melaporkan pada tahun 1963 bahwa kurang dari 5% anak-anak dengan atresia biliaris dapat bertahan hidup melewati masa kanak-kanak awal. Berbagai variasi prosedur-prosedur bedah yang tidak efektif telah dicoba, termasuk
2

hepatektomi parsial, pemasukan berbagai macam saluran tube ke dalam parenkim hati dan drainase saluran limfe ke dalam traktus gastrointestinal melalui sebuah anastomosis antara duktus thoraksikus dan esofagus. Lebih dari 85% atresia biliaris termasuk tipe tidak dapat diobati yang mana ada oklusi pada duktus hepatik pada porta hepatik. Pada tahun 1959, reseksi radikal dari saluran biliaris ekstrahepatik telah diusulkan setelah penelitian-penelitian histologik telah mengungkapkan bahwa struktur duktural mikroskopik terdapat pada jaringan yang direseksi dari porta hepatik. Duktuli-duktuli tersebut, yang berdiameter diatas 300 m, menampakkan hubungannya dengan duktus intrahepatik. Drainase empedu yang berhasil telah diamati setelah reseksi dari seluruh jaringan biliaris residual di porta hepatis dan anastomosis dari daerah yang direseksi menuju Roux loop di usus yang memungkinkan transit empedu yang memuaskan ke dalam usus (operasi portoenterostomi). Operasi ini telah menunjukkan paling efektif jika dilakukan sebelum usia delapan minggu. Semenjak itu, terjadi sebuah peningkatan jumlah pasien dengan dewasa. Peluang untuk bertahan hidup jangka panjang telah lebih jauh meningkat dengan perkembangan dalam transplantasi hati. Kegagalan dalam mencapai aliran empedu awal yang memuaskan setelah portoenterostomi, atau progresifitas ke arah kegagalan hati sirosis dalam kehidupan yang selanjutnya, sekarang ini telah dikenali sebagai indikasi untuk transplantasi. portoenterostomi yang dapat bertahan hidup sampai usia

Penelitian Etiologi Etiologi dari atresia biliaris masih tetap belum diketahui, tapi bukti-bukti terbaru menunjukkan bahwa mungkin ada defek genetik dalam morfogenesis pada kira-kira 20% kasus. Hipotesa untuk 80% sisanya adalah akibat virus, patogenesis autoimun dan diperantarai imun sebagaimana juga kerusakan pada traktus biliaris oleh asam empedu monohidroksi yang toksik.

Faktor-Faktor Embriologi Dan Genetik Ada sedikit laporan tentang hubungan dengan abnormalitas kromosom yang diantaranya trisomi 17,18, dan 21 (tabel 35.1). Namun penelitian pada orang kembar, tidak menunjukkan transmisi genetik apapun yang signifikan dengan laporan hanya
3

dua pasang dari keturunan yang sesuai untuk atresia biliaris, dibandingkan dengan 21 pasang yang tidak sesuai. Laporan atas insidens familial dari atresia biliaris juga tidak biasa dan terdiri dari dua saudara kembar yang terkena dalam setiap sepuluh keluarga, dan tiga saudara kembar yang terkena di setiap empat keluarga. Sebuah penelitian terhadap antigen-antigen leukosit manusia (human leukocyte antigens/ HLA) pada 55 anak telah dilaporkan menunjukkan frekuensi yang lebih tinggi secara signifikan dari HLA-B12, A9-B5 dan A28-B-35, dan nilai-nilainya yang tidak merata dibandingkan dengan kontrol. Dapatlah disimpulkan bahwa faktorfaktor imunogenetik mungkin memegang sebuah peran dalam menentukan kerentanan terhadap penyakit tersebut. Namun bagaimanapun juga, penelitian selanjutnya dari Jurado dkk. dan Donaldson dkk. gagal untuk menemukan adanya hubungan apapun antara atresia biliaris dan status HLA. Desmet dan Callea telah mengamati bahwa sebagian besar dari duktus biliaris intrahepatik dipengaruhi oleh kerusakan epitelial dan kerusakan pada atresia biliaris mempunyai bentuk tubular yang matang. Namun, 20%-25% dari kasus menunjukkan tanda yang mengingatkan kepada malformasi lempeng duktal yang

direpresentasikan oleh persistensi parsial atau komplit dari bentuk embrionik awal dari duktus intrahepatik. Penelitian-penelitian embriologi manusia telah menunjukkan kemiripan yang mencolok antara penampakan duktus biliaris yang berkembang normal selama trimester pertama kehamilan dan duktuli yang abnormal yang telah diamati didalam jaringan residual yang direseksi dari porta hepatis pada saat portoenterostomi. Penelitian-penelitian ini menggambarkan bahwa pada 6 minggu masa gestasi, epitelium biliaris dari lempeng duktal timbul dari sel-sel prekursor hepatosit pada perbatasan hepatik-mesenkimal yang berdekatan dengan vena porta. Pada 11 minggu masa gestasi duktus hepatik yang biasa, yang berasal dari divertikulum hepatik dari usus depan, memiliki hubungan dengan lumen lempengan duktal. Duktus intrahepatik berkembang ke arah perifer dari hati pada sekitar minggu ke 12 dan empedu pertama kali muncul pada masa ini. Perbandingan dari komponen-komponen embriologik pada minggu ke 12 dengan bagian-bagian jaringan yang diambil dari porta hepatis pada bayi-bayi dengan atresia biliaris mengungkapkan komponen-komponen histologis yang sama. Penampakan histologis pada atresia biliaris mungkin merupakan hasil dari
4

sebuah gangguan

dalam proses remodeling lempengan duktal selama fase

perkembangan ini bersamaan dengan sebuah reaksi peradangan sebagai akibat sampingan dari kebocoran empedu dari duktus yang abnormal. Bukti untuk atresia biliaris pada masa-masa gestasi awal telah disediakan oleh diagnosis ultrasound antenatal pada sedikitnya lima kejadian. Hinds dkk. melaporkan bahwa sembilan dari 194 kasus atresia telah terdeteksi pada pemeriksaan antenatal rutin. Pada pembedahan, enam memiliki penyakit tipe 3, dua dengan tipe 2, dan satu dengan tipe 1. Kesembilan kasus tersebut telah menjalani postoenterostomi yang sukses. Lebih jauh lagi, perkiraan aktivitas gammaglutamyl transpeptidase (GGT) dalam sampel cairan amnion yang diambil pada titik-titik yang berbeda dalam masa gestasi dari 10.000 wanita hamil telah menunjukkan level yang rendah dari enzim tersebut diantara minggu 18 dan 20 pada tiga kasus. Bayi-bayi dari ketiga wanita ini telah ditemukan menderita atresia biliaris. Dukungan yang lebih jauh untuk hubungan level GGT amnion yang rendah dan atresia biliaris telah dilaporkan oleh Ben-Ami dkk. GGT disintesis di dalam hati, mencapai usus melalui empedu, dan masuk ke dalam cairan amnion pada waktu defekasi. Pengamatan terhadap level yang rendah dari enzim ini dalam cairan amnion adalah konsisten dengan onset atresia biliaris pada awal masa gestasi.

Faktor-Faktor Infeksi Meskipun telah ada laporan awal untuk kemungkinan hubungan antara atresia biliaris dan infeksi sitomegalovirus (CMV), rubella dan Epstein-Barr virus (EBV), bukti-buktinya masih tetap membingungkan. Kebingungan ini telah digambarkan oleh penelitian-penelitian tentang human papillomavirus (HPV). Drut dkk. telah melaporkan bukti infeksi HPV dalam biopsi hati pada 16 dari 18 kasus atresia biliaris dibandingkan dengan tidak adanya bukti infeksi dalam 30 kasus kontrol. Sebaliknya, Domiati-Saad dkk. telah menunjukkan tidak adanya hubungan dengan infeksi HPV dalam 19 kasus hepatitis neonatal atau atresia biliaris. Anak-anak ini juga negatif untuk EBV, meskipun tiga kasus telah positif untuk CMV. Jevon dan Dimmick juga telah memeriksa jaringan duktus biliaris dari 12 kasus atresia biliaris untuk bukti adanya infeksi CMV tapi kesemuanya adalah negatif. Kebanyakan penelitian eksperimental atas infeksi mempunyai hubungan dengan virus-virus RNA hepatotropik, reovirus dan rotavirus. Anak-anak tikus
5

menyapih yang dihadapkan dengan virus reo 3 mendapatkan penyakit hati kronik dan ikterus obstruktif dan pemeriksaan histologis dari porta hepatis menunjukkan perubahan dengan kesamaan pada atresia biliaris. Morecki dkk. telah melaporkan antigen-antigen reovirus dalam 68% dari sekelompok bayi-bayi dengan atresia biliaris dibandingkan dengan 8% kontol sesuai-umur, tapi penelitian-penelitian yang lainnya gagal untuk mengkonfirmasi hasil-hasilnya. Ada juga bukti yang berlawanan untuk peran dari infeksi reovirus dari penelitian-penelitian yang menggunakan teknik reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Tyler dkk. mendeteksi RNA reovirus dalam jaringan hepatik dan/atau biliaris pada 55% dari 23 bayi dengan atresia biliaris dibandingkan dengan 12%-21% kasus kontrol tapi temuan-temuan ini berbeda dengan penelitian sebelumnya. Kasus untuk etiologi virus pada atresia biliaris tetap belum dapat dibuktikan.

Abnormalitas Yang Berhubungan Sebuah tinjauan dari sepuluh rangkaian besar atresia biliaris telah menunjukkan bahwa rata-rata 21% memiliki abnormalitas tambahan diluar dari sistem hepatobiliaris. Abnormalitas yang paling sering dipengaruhi adalah sistem kardiovaskuler, usus (situs inversus) dan limpa (tabel 35.2). Sebuah variasi malformasi limpa telah digambarkan yang terdiri dari sindrom polysplenia, limpa ganda, dan asplenia. Sindrom polysplenia terdiri dari limpa yang multipel, situs inversus, vena porta preduodenal dan malformasi dari vena cavainferior. Davenport dkk. melaporkan sebesar 7,5% insidens dari sindrom ini dalam 308 kasus atresia dan memunculkan istilah atresia biliaris malformasi splenik (biliary atresia splenic malformation/BASM). Telah dicatat bahwa empat bayi dengan BASM telah dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes mellitus. Fischler dkk., dalam sebuah penyelidikan 85 bayi kholestatik di Swedia, menunjukkan bahwa ibu dari pasienpasien atresia biliaris memiliki umur rata-rata yang lebih tinggi dan telah pada umumnya diobati untuk diabetes pada masa kehamilan daripada ibu-ibu dari pasienpasien dengan ikterus yang memiliki penyebab lainnya. Davenport dkk. menunjukkan bahwa sindrom BASM mungkin dapat menjadi sebuah subkelompok dengan etiologi yang terpisah dari kasus-kasus atresia biliaris yang lebih umum tanpa abnormalitas ekstrahepatik dan bahwa kerusakan pada duktus biliaris mungkin terjadi lebih awal

pada masa kehamilan pada waktu yang bersamaan dengan perkembangan dari limpa dan perputaran usus. Asimetris organ pada embrio mulai terjadi sebelum 30 hari masa kehamilan dan akan terganggu oleh tekanan dari perkembangan dari sisi kiri atau kanan. Penghapusan gen inversin (INV) dalam tikus-tikus transgenik mengakibatkan terjadinya situs inversus dan duktus biliaris atretik. Itu menunjukkan bahwa hal ini mungkin dapat secara tidak langsung menunjukkan sebuah peran dari gen inversin dalam perkembangan duktus biliaris manusia yang normal dan bahwa mutasi gen yang seperti itu dapat mendukung dasar genetik dari sindrom BASM. Namun, sebuah penelitian atas 65 pasien dengan defek lateralitas tidaklah menunjukkan mutasi apapun dari gen inversin manusia dan penulisnya menyimpulkan bahwa tidak adanya mutasi dalam serangkaian 7 kasus dengan defek lateralisasi dan anomali biliaris (BASM), menunjukkan bahwa INV tidaklah sering terlibat dalam fenotip yang seperti itu pada manusia.

Gejala Dan Penanganan Yang Segera Ikterus fisiologis (hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi) terjadi pada lebih dari 90% neonati yang sehat dan telah didefinisikan sebagai sebuah ekskresi hepatik bilirubin yang tidak efisien yang bersifat sementara. Hiperbilirubinemia terkonjugasi (sindrom hepatitis) adalah selalu bersifat patologi dan mungkin disebabkan oleh disfungsi hepatoselular sebagai hasil dari kelainan infeksi, metabolik, obat-obatan, dan endokrin. Gejala klinik dari defek struktural seperti atresia biliaris adalah sama dengan gejala penyakit hepatoselular pada bayi-bayi yang muda dan dikarenakan kebutuhan yang mendesak untuk koreksi secara bedah terhadap atresia, penyebabpenyebab hepatoselular dari hiperbilirubinemia terkonjugasi seperti defisiensi alpha1-antitrypsin, fibrosis kistik dan kelainan-kelainan endokrin haruslah secara cepat disingkirkan. Sebagaimana juga hiperbilirubinemia terkonjugasi dan kotoran berwarna

putih, tanpa pigmen pada pasien-pasien atresia biliaris mungkin juga terdapat hepatomegali dan, dalam sedikit kasus, sekumpulan abnormalitas yang berhubungan seperti defek pada jantung, situs inversus dan masalah-masalah di ginjal. Splenomegali menjadi lebih jelas setelah 8 sampai 12 minggu-minggu pertama

kehidupan dan pencapaian berat badan yang buruk dan retardasi pertumbuhan juga terjadi dengan pertambahan usia. Sangat disarankan bagi seluruh bayi yang masih tetap ikterus setelah berusia 14 hari untuk menjalani pemeriksaan urinalisis untuk bilirubin dan pengukuran kadar bilirubin total dan direk pada serum. Ikterus fisiologis biasanya akan hilang pada waktu ini kecuali pada sebagian kecil bayi-bayi menyusui. Jika terdapat bilirubin terkonjugasi dan kotoran tidak berpigmen, penelusuran untuk atresia biliaris harus dilakukan secepatnya. Haruslah ditekankan bahwa kebanyakan bayi dengan atresia biliaris secara keseluruhan biasanya dalam kondisi baik-baik saja selama 4 sampai 8 minggu-minggu pertama kehidupan selain daripada ikterus sedang. Diagnosis hanya akan dicurigai dengan adanya hiperbilirubinemia terkonjugasi dan hal ini harus ditelusuri pada bayi dengan urin yang berwarna kuning, daripada yang tidak berwarna, dan kotoran yang pucat.

Penelusuran Diagnosis yang dini adalah penting sekali untuk mendapatkan hasil yang baik setelah portoenterostomi dan hiperbilirubinemia terkonjugasi dengan penyebabpenyebab infeksi, metabolik, endokrin dan yang berkaitan dengan obat-obatan haruslah disingkirkan secepat mungkin sehingga pembedahan dapat dilakukan dalam waktu 8-10 minggu-minggu pertama kehidupan. Pada masa bayi awal, gejala klinik dan pemeriksaan biokimia untuk fungsi hati adalah sangat mirip dengan penyakit hepatoselular, hipoplasia duktus biliaris, obstruksi duktus ekstrahepatik yang disebabkan oleh kista kholedokus, dan atresia biliaris. Pemeriksaan biokimia untuk fungsi hati, seperti enzim-enzim intraseluler aspartate aminotransferase (AST), dan alanine aminotransferase (ALT), memberikan suatu pengukuran untuk beratnya suatu penyakit hati tapi hanya sedikit membantu dalam diagnostik. Keseluruhan empat kondisi tersebut muncul dengan gejala ikterus, kotoran pucat dan urin yang gelap dan mungkin dapat berkomplikasi dengan perdarahan oleh karena malabsorbsi vitamin K. Pemeriksaan ultrasound adalah sangat berguna untuk menilai struktur dari kandung empedu dan menilai ada tidaknya kista kholedokus, empedu yang mengental, atau batu empedu. Dilatasi duktus biliaris intrahepatik bukanlah gejala atresia biliaris dan hal ini membatasi penilaian dari sonografi, meskipun kandung empedu yang mengecil
8

secara abnormal atau tidak ada dapat menunjukkan ke arah diagnosis tersebut. Zat-zat berlabel Technetium seperti asam methylbromoiminodiacetic (BrIDA), yang diserap oleh hepatosit bahkan disaat terjadinya ikterus, akan di ekskresikan ke dalam traktus biliaris dalam konsentrasi yang tinggi. Tidak adanya ekskresi dari isotop tersebut dalam 24 jam menunjukkan diagnosis banding untuk kolestasis berat atau atresia biliaris. Sensitifitas dari penelusuran ini meningkat dengan pemberian sebelumnya fenobarbitone dosis 3-hari (5 mg/kg per hari). Biopsi perkutaneus dari hati adalah sebuah keharusan dan meskipun temuantemuan histologik yang samar-samar terdapat pada kira-kira 13% kasus, angka kegagalan ini dapat diperbaiki dengan menggabungkan biopsi tersebut dengan laparoskopi dan kholangiografi diarahkan-laparoskopik. Sebagai alternatif, endoscopy retrograde cholangiography (ERC) dapat diindikasikan pada bayi yang telah menunjukkan tidak adanya ekskresi isotop dari hati tapi yang secara histologis meragukan. Dalam serangkaian sembilan kasus awal ikterus neonatal yang ditelusuri dengan cara ini, duktus biliaris yang normal terdapat pada empat kasus dan atresia ditunjukkan pada empatnya lagi. Namun, satu kasus yang terakhir telah terbukti memiliki duktus biliaris yang paten pada pembedahan. Satu pemeriksaan adalah sebuah kesalahan teknis. Hasil-hasil yang akurat kemudian telah tercapai dalam tujuh dari sembilan kasus (78%). Dalam rangkaian yang lebih besar, tingkat kesuksesan diagnostik dengan ERC adalah 86%. Iinuma dkk. telah melaporkan penggambaran yang sukses dari traktus biliaris pada 43 dari 50 pasien yang menjalani ERC tanpa komplikasi. Atresia biliaris telah didiagnosa setelah keberhasilan kanulasi dari ampula dan opasifikasi dari duktus pankreatik atau sebuah segemen residual kecil dari duktus biliaris. Diagnosa untuk hepatitis neonatal, hipoplasia biliaris, atau kista kholedokus telah tercapai setelah penggambaran yang lengkap dari traktus biliaris pada 14 bayi. Atresia biliaris kemudian dipastikan pada pembedahan dalam enam dari tujuh pemeriksaan yang diklasifikasikan sebagai kegagalan teknis. Keuntungan yang lebih jauh dari ERCP adalah kemampuan untuk mengamati dan mengetahui isi duodenum sebagaimana jika adanya empedu akan menyingkirkan diagnosis atresia. Diagnosis pasti dari atresia biliaris membutuhkan serangkaian pemeriksaan, yang keseluruhannya harus dipenuhi dalam periode waktu yang singkat. Sebuah diagnosis preoperatif adalah sangat penting untuk para ahli bedah karena lumen dari traktus biliaris pada bayi dengan disfungsi hepatoselular atau hipoplasia biliaris
9

adalah sangat kecil dan kegagalan untuk memvisualisasikan secara adekuat duktus biliaris dengan kholangiografi intraoperatif dapat menghasilkan pembedahan yang tidak diperlukan.

Patologi Dan Pengaruh Pada Hasil Jangka Panjang Arsitektur hati pada atresia bliaris adalah baik selama minggu-minggu pertama kehidupan tapi oklusi dari duktus ekstrahepatik akan mengarahkan pada pelebaran traktus portal dengan edema dan peningkatan jumlah jaringan fibrosa. Proliferasi dari duktuli biliaris akan diiringi dengan oleh stasis empedu dalam kanalikuli dan hepatosit. Sebaliknya, temuan-temuan yang khas pada hepatitis neonatal terdiri dari nekrosis hepatoselular dengan infiltrasi sel-sel radang ke dalam parenkim hepar dan pembentukan sel-sel raksasa multinukleat. Namun, gejala-gejala ini tidaklah patognomonik dan mungkin dapat diamati pada beberapa kasus atresia biliaris, mengurangi keakuratan biopsi hati menjadi antara 83% dan 87%. Defisiensi alpha-1antitrypsin telah didiagnosa pada 10%-20% dari bayi-bayi dengan sindrom hepatitis neonatal dan biopsi hati perkutaneus dalam kondisi ini dapat menunjukkan gegjalagejala yang sama dengan atresia biliaris. Kesulitan pada diagnosis histologis dari defisiensi alpha-1-antitrypsin dapat di kacaukan oleh tidak adanya inklusi PASpositif, yang mana adalah karakteristik dari kondisi ini pada pasien yang lebih tua, dan penentuan fenotip yang segera adalah sangat penting sebagai bagian dari penelusuran untuk hiperbilirubinemia neonatal yang menetap. Kesulitan dalam interpretasi dari biopsi hati dapat juga terjadi pada bayi-bayi dengan hipoplasia biliaris. Gejala-gejala inflamasi mungkin dapat terjadi dalam parenkim dan duktus portal tapi, kebalikan dari atresia biliaris, duktuli biliaris tidak ada atau sangat jarang. Namun hubungan sindromik yang tidak jarang dengan anomali vertebral, defek kardiovaskular seperti stenosis pulmonar, dan gejala fasial yang khas dapat membantu diagnosis dari hipoplasia. Penampakan dari duktus biliaris ekstrahepatik pada atresia biliaris sangat bervariasi dari satu kasus ke kasus yang lainnya dan dapat membawa ahli bedah yang tidak berpengalaman kepada suatu diganosis yang salah. Dilatasi segmental abnormal, sebagai contoh, dapat secara superfisial menyerupai sebuah kista kholedokus. Dilatasi proksimal dari duktus hepatik yang biasa dapat merupakan akibat sampingan dari sebuah oklusi atresia dari distal duktus biliaris biasa dan meskipun drainase empedu
10

yang memuaskan dapat dicapai setelah hepatikojejunostomi, perubahan intrahepatik dari atresia biliaris tetap dapat mempengaruhi prognosis jangka panjang. Dilatasi segmental tidak-berhubungan yang mengandung mukus yang jernih dapat juga terjadi pada traktus biliaris ekstrahepatik tingkat apapun dan dapat di salah diagnosakan sebagai sebuah kista kholedokus dan karenanya ditangani dengan sebuah anastomosis yang tidak efektif dari duktus biliaris menuju usus. Klasifikasi historik dari atresia dapat diobati dan tidak dapat diobati telah digantikan oleh sebuah klasifikasi yang disusun oleh Japanese Society of Pediatric Surgeons lebih dari 25 tahun yang lalu. Lesi yang ada telah diklasifikasikan ke dalam tiga tipe utama: Tipe 1: dilatasi yang mengandung empedu dari segmen residual duktus biliaris proksimal yang berhubungan dengan duktus intrahepatik. Tipe 2: lumen residual dalam duktus hepatik kanan dan kiri yang tidak berdilatasi yang berhubungan dengan duktus intrahepatik tapi dengan atresia dari duktus hepatik yang biasa. Tipe 3: atresia komplit dari seluruh jalur biliaris ekstrahepatik termasuk duktus hepatik kanan dan kiri. Sebuah analisis dari 643 kasus menunjukkan sejumlah 10% insidens dari tipe 1 dan 88% insidens dari atresia tipe 3. Lesi tipe 2 adalah jarang dan berjumlah hanya 2% dari rangkaian kasus-kasus tersebut. Penilaian histologis dari jaringan biliaris residual yang ditemukan pada porta hepatik dapat menunjukkan segmen-segmen yang menetap dari duktus hepatik kanan dan/atau kiri, duktuli multipel, infiltrasi sel radang dan fibrosis tetapi bahkan sisa duktus yang lebih besar menunjukkan setidaknya terjadi kehilangan sebagian dari epitelium. Tampilan secara histologis dari jaringan pada porta hepatik telah diklasifikasikan ke dalam tiga tipe utama. Dalam tipe 1 duktus biliaris telah digantikan secara keseluruhan oleh jaringan fibrosa dengan infiltrasi sel radang dan benar-benar tidak ada duktus atau duktuli. Tipe 2 jaringan mengadung duktuli-duktuli kecil, kira-kira berukuran diameter 50 m, yang tersusun dari epitelium kubus. Dalam kasus tipe 3, duktus biliaris tersusun oleh epitelium kolumner dan terdapat makrofag mengandung-empedu pada lebih dari duapertiga segmen yang direseksi. Penelitian-penelitian rekonstruksi tiga-dimensi telah menunjukkan bahwa, selama beberapa minggu-minggu pertama kehidupan duktus biliaris intrahepatik memiliki hubungan dengan jaringan residual di porta hepatik.
11

Bagian terminal dari duktus biliaris ini adalah duktuli kecil yang telah diamati dalam jaringan yang direseksi selama operasi portoenterostomi. Jumlah dari duktus intrahepatik menurun secara cepat seiring dengan usia tapi proses ini mungkin dapat ditahan jika drainase empedu yang memuaskan dapat dibuat dalam beberapa mingguminggu pertama kehidupan. Telah ditunjukkan bahwa aliran empedu yang memuaskan dapat diharapkan setelah portoenterostomi ketika pemeriksaan histologik menunjukkan adanya duktus residual pada porta hepatis dengan diameter lebih besar dari 150 m. Namun, aliran empedu yang baik dapat tercapai dalam kasus-kasus dengan duktus yang lebih kecil dan analisis histologis tidak selalu merupakan panduan yang tepat untuk prognosis. Tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik dalam histologi duktuli biliaris dalam jaringan dari porta hepatik yang dapat diidentifikasi oleh Tagge dkk. yang menemukan, dalam serangkaian 34 kasus, bahwa 43% dengan duktus residual berukuran diameter kurang dari 150 m menjadi tidak ikterik dibandingkan dengan 36% dari mereka dengan duktus yang lebih dari 150 m. Respon terhadap pembedahan tidak dapat diprediksikan dari histologis parenkim hati. Analisis terhadap fibrosis hepatik, perubahan peradangan, dan formasi sel-sel raksasa tidaklah menunjukkan hubungan yang jelas dengan aliran empedu post operatif. Adalah hal yang mengecewakan bahwa fibrosis hepatik bahkan dapat meningkat setelah mendapatkan drainase empedu yang baik; perkembangan ini telah ditemukan pada 70% pasien-pasien bebas-ikterus jangka panjang. Klasifikasi asli dari Jepang untuk morfologi duktus dalam atresia biliaris terdiri dari banyak subtipe yang telah mencatat patensi atau oklusi dari distal duktus biliaris biasa, tampilan-tampilan anatomis dari kandung empedu dan adanya jaringan residual pada porta hepatik. Tan dkk. telah menganalisa pola dan luasnya kehilangan duktus biliaris ekstrahepatik dalam 205 kasus dan mengklasifikasikan mereka ke dalam tujuh tipe tapi mereka tidak menemukan adanya korelasi dengan prognosis jangka panjang. Telah disimpulkan bahwa subtipe ini memiliki sedikit makna prognostik. Tampilan makroskopik dari hati, porta hepatik, dan sistem vena porta telah dicatat dan mempunyai prospek berkorelasi dengan aliran empedu yang kemudian. Setelah sebuah rata-rata periode follow-up selama 32 bulan, 20 bayi memiliki hasil akhir yang sukses dibandingkan dengan sepuluh kegagalan. Analisis statistik

12

mengungkapkan bahwa satu-satunya korelasi positif yang bermakna dengan sebuah hasil akhir yang sukses adalah ukuran dari massa jaringan pada porta hepatis.

Teknik-Teknik Pembedahan Portoenterostomi Operasi ini pertama kali dipikirkan oleh Kasai yan telah mengamati bahwa eksisi dari seluruh jaringan duktus biliaris residual dari porta hepatis dapat menghasilkan drainase empedu yang memuaskan dari duktus biliaris residual. Langkah-langkah esensial dalam operasi ini telah digambarkan dalam gambar 35.135.7. Adalah penting bahwa porta hepatis dapat terlihat sepenuhnya selama operasi dan dalam banyak kasus hal ini hanya bisa terjadi dengan mobilisasi penuh dari hati dan rotasi permukaan inferiornya. Pembedahannya memanjang dibelakang bifurkasi vena porta dan muara kecil dari vena tersebut menuju lobus kaudal diligasi untuk menghindari perdarahan selama reseksi dari jaringan duktus biliaris residual. Jaringan biliaris pada porta hepatis dieksisi, bersamaan dengan kandung empedu dan duktus biliaris biasa, dalam sebuah lempengan yang paralel dengan kapsul hati. Kapsul itu sendiri haruslah sesedikit mungkin dirusak karena dapat mengakibatkan oklusi

fibrosa dari duktuli pada porta hepatis. Sebuah Roux loop yang panjang dari jejunum akan digunakan untuk anastomosis pada porta hepatik; enterostomi kutaneus dan katup antirefluks tidak lagi digunakan secara umum karena mereka tidak terbukti efektif dalam pencegahan kolangitis yang berulang (lihat dibawah). Usaha-usaha untuk mengganti Roux loop dengan sebuah saluran yang dibentuj dari apendiks (porto-appendiceal-duodenostomy), juga telah terbukti kurang efektif daripada operasi standar, dan sebuah perbandingan hasil dari kedua prosedur telah menunjukkan drainase empedu yang efektif sebesar 31% pada kasus-kasus yang ditangani dengan saluran apendiks dan 82% dari kasus dengan Roux loop standar dari jejunum. Diseksi yang akurat dari porta hepatik tetaplah merupakan faktor yang paling penting dalam mencapai drainase empedu yang berhasil. Sama dengan kebanyakan operasi-operasi abdominal lainnya,

portoenterostomi sekarang ini telah dilakukan secara laparoskopi pada anak-anak. Empat lubang trochar telah digunakan untuk akses dan anastomosis jejunal Roux-enY telah dilakukan melalui lubang umbilikus. Penulis mengklaim bahwa teknik ini
13

menghindari mobilisasi hati dan resikonya yang berhubungan dengan pembentukan perlekatan yang luas.

Hepatikojejunostomi Dalam kasus atresia tipe 1 sisa-sisa dari duktus biliaris proksimal mungkin cukup besar untuk membolehkan rekonstruksi hepatikojejunostomi yang

konvensional. Namun, hal ini hanya mungkin pada sedikit kasus-kasus minoritas.

Portokholesistotomi Kandung empedu telah digunakan untuk drainase biliaris setelah konfirmasi kholangiografi adanya kista yang menetap dan duktus biliaris biasa distal. Komplikasi kemudian akan lebih sering setelah operasi portoenterostomi standar dan terdiri dari kebocoran empedu, obstruksi kandung empedu, dan terbelitnya duktus biliaris biasa. Namun, tampaknya ada pengurangan dalam kholangitis pos operatif jika dibandingkan dengan portoenterostomi. Sebuah survei pada 670 anak-anak dari North American Biliary Atresia Registry melaporkan sebsar 35% insidens kholangitis setelah portokholesistotomi dibandingkan dengan 55% setelah rekonstruksi tipe yang lainnya (P=0,02). Data tersebut telah dikumpulkan pada lebih dari 100 institusi.

Penanganan Post Operatif Vitamin-vitamin yang larut lemak adalah hal yang esensial dalam pencegahan abnormalitas metabolik dan koagulasi setelah pembedahan. Phenobarbitone dan cholestyramine seringkali digunakan untuk mencoba dan memaksimalkan aliran empedu meskipun penelitian-penelitian prospektif acak terkontrol kecil tidaklah menunjukkan keuntungan apapun yang pasti. Steroid telah disebutkan dapat mencegah fibrosis pada porta hepatis namun, sama juga, belum ada penelitian terkontrol yang dipublikasikan untuk membuktikan kefektifannya. Laporan-laporan penggunaan steroid pada pasien-pasien yang telah menderita kholangitis atau aliran empedu yang berkurang telah cukup meyakinkan. Kasai dkk. telah

merekomendasikan prednisolone 20 mg/hari dengan pengurangan yang bertahap setelah 2 sampai 3 minggu dan Altman dan Anderson telah menggunakan 2 mg/kg per hari dengan pengurangan setelah 12 hari. Karrer dan Lily, memberikan 10 mg/kg sebagai dosis awal kepada 16 pasien dan tidak melanjutkannya lagi setelah 4-7 hari.
14

Hasilnya telah dibandingkan dengan 16 bayi yang hanya diobati dengan antibiotik saja. Dalam perbandingannya dengan kontrol, pasien-pasien yang diobati dengan steroid tampaknya telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam aliran empedu harian mereka; pengurangan serum alkalin fosfatase dan kadar bilirubin juga telah dicatat. Namun, interpretasi dari hasil-hasil ini tidaklah jelas sebagaimana tujuh dari anak-anak ini telah menjalani pembedahan revisional sebelum memulai terapi steroid dan hasil-hasil jangka panjang dari pengobatan tidak diberikan. Dillon dkk. melaporkan bebas dari ikterus pada 76% dari 25 portoenterostomi yang telah diberikan steroid oral postoperatif jangka panjang. Sayangnya, kasus-kasus ini bukanlah bagian dari percobaan acak dan hasil-hasil yang sama telah dilaporkan dalam serangkaian yang bebas-steroid (lihat dibawah). Sebuah penelitian lebih jauh yang membandingkan 14 bayi yang ditangani dengan portoenterostomi dan steroid (prednisone 2 mg/kg per hari) dengan 14 yang tidak diberikan steroid telah menunjukkan sejumlah 79% angka kesuksesan dalam kelompok yang sebelumnya dibandingkan dengan 21% pada kelompok yang selanjutnya. Sebagaimana dalam laporan yang sebelumnya, ini bukanlah sebuah percobaan yang acak dan pengobatan tergantung pada pilihan ahli bedah tersebut. Kesimpulannya, efek yang menguntungkan dari terapi kortikosteroid setelah portoenterostomi masih belum terbuktikan.

Komplikasi Jangka Panjang Setelah Pembedahan Kholangitis a. Kholangitis Awal Kebanyakan ahli bedah memberikan beberapa bentuk antibiotik profilaksis selama masa perioperatif untuk mencegah serangan cholangitis bakterialis. Antibiotik tersebut dilanjutkan untuk jangka waktu yang bervariasi tapi bukti-bukti yang baik untuk keuntungan jangka panjang belumlah jelas. Chaudary dan Turner, merekomendaikan bahwa trimethoprim-

sulphamethoxazole (TMP/SMZ) dapat digunakan untuk semua kasus setelah protoenterostomi dan berdasarkan anjuran ini, pengobatan yang berhasil telah dicapai pada empat anak, yang menderita serangan kholangitis yang berulang. Bu dkk. membandingkan dua kelompok dari bayi yang diobati dengan TMP/SMZ atau neomycin profilaksis dan membandingkan keduanya dengan
15

sebuah kelompok pasien-pasien yang tidak diberikan profilaksis selama periode lebih dari 14 bulan. Kedua regimen pengobatan adalah sama-sama efektif dalam mengurangi angka kholangitis dibandingkan dengan pasienpasien dalam kontrol (P=0,042 dan 0,011). Namun, penulis-penulis lainnya telah menemukan tidak ada keuntungan yang signifikan dari profilaksis tersebut. Sebagai contoh, dalam satu rangkaian 41 bayi, sembilan telah mendapatkan cholangitis, lima diantaranya telah mendapatkan antibiotik dan empat tidak ada profilaksis. Sebuah penelitian prospektif multisentra yang besar akan dibutuhkan untuk memecahkan permasalahan ini. Kholangitis, yang dipercaya adalah infeksi asendens dari usus yang mempengaruhi sebagian segmen drainase dari hati, tetaplah menjadi permasalahan postoperatif yang besar. Episode infeksi terjadi setelah portoenterostomi dalam 30%-60% kasus dan dapat menyebabkan setidaknya perburukan sementara dari fungsi hati. Sebuah spektrum yang luas dari organisme enterik dapat ditemukan yang terdiri dari E. coli, Proteus, dan Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinobacter baumanni dan Salmonella typhi. Pengobatan dari serangan yang akut adalah secara empiris yang terdiri dari penggunaan antibiotik spektrum luas secara tepat seperti sefalosporin dan gentamicin. Houwen dkk. melaporkan bahwa insidens kholangitis adalah faktor penentu yang paling penting dari kesuksesan hasil pembedahan. Sebuah angka harapan hidup 5-tahun sebesar 54% telah dicatat pada pasien-pasien yang menderita cholangitis dibandingkan dengan 91% untuk pasien-pasien yang tetap terbebas dari infeksi. Pencegahan infeksi enterik dengan pemisahan traktus biliaris dan gastrointestinalis telah menghasilkan perkembangan banyak tipe dari

pengalihan biliaris secara eksternal. Namun angka kholangitis hanya sedikit dipengaruhi oleh prosedur ini dan ketika sebuah kelompok 12 pasien dengan pengalihan biliaris dibandingkan dengan sekelompok 19 pasien yang tidak mengalami pengalihan, insidens kholangitis adalah hampir sama (33% dan 32%). Perbedaan dalam angka kholangitis untuk jenis operasi yang berbedabeda tidaklah mempengaruhi hasil akhir. Sebagai contoh, Tagge dkk. telah melakukan sebuah operasi Kasai standar kepada 32% dari 34 kasus dan
16

pengalihan empedu yang komplit pada pada 68% yang lain. Meskipun terdapat insidens kholangitis yang lebih tinggi pada kelompok dengan pengalihan biliaris, tidaklah ada perbedaan dalam angka harapan hidup 1 tahunan. Ohi telah menggambarkan dan mengevaluasi hasil-hasil dari bermacam-macam prosedur yang dimodifikasi yang telah dilakukan di seluruh Jepang antara tahun 1981 dan 1985. Ia menemukan bahwa 43% telah menderita serangan kholangitis dan bahwa serangan yang pertama umumnya terjadi pada satu sampai tiga bulan setelah portoenterostomi. Hanya 10% yang berkembang menjadi infeksi untuk pertama kalinya lebih dari 6 bulan setelah pembedahan. Hal yang penting, 45% dari 153 pasien yang menjalani portoenterostomi tipe asli yang tidak dimodifikasi mendapatkan setidaknya satu serangan kholangitis dibandingkan dengan 41% dari mereka yang telah menjalani prosedur yang dimodifikasi yang terdiri dari Roux-en-Y loops dengan tube enterostomi, pengalihan empedu yang komplit melalui stoma kutaneus, interposisi saluran biliaris, dan rekonstruksi tube gastrik. Satu penelitian prospektif yang kecil telah menyelidiki nilai dari katup antirefluks, yang dibentuk oleh intususepsi sebuah segmen dari usus di dalam Roux-en-Y loop dari jejunum; katup tersebut tidak membuat perbedaan yang signifikan terhadap insidens serangan kholangitis yang berikutnya. Stoma eksternal dapat juga mengalami komplikasi oleh kehilangan elektrolit yang berlebihan dan oleh perdarahan dari varises yang telah terbentuk pada pinggiran stoma. Kandung empedu yang paten dan duktus biliaris biasa distal telah diamati dalam 28% dari anak-anak laki-laki dan 18% dari anak-anak perempuan dalam 904 kasus yang dikumpulkan oleh Biliary Atresia Registry of N. America. Varian atresia biliaris ini memungkinkan penggunaan kandung empedu sebagai saluran untuk drainase empedu. Bayi-bayi yang menjalani portokholesistotomi memiliki insidens kholangitis sebesar 35% dibandingkan dengan 55% untuk rekonstruksi tipe lainnya. Ohi juga melaporkan insidens kholangitis yang relatif rendah (20%) dalam tinjauannya terhadap prosedur ini. Sayangnya, portokholesistotomi dapat mengalami komplikasi oleh drainase empedu yang buruk dan oleh karena terbelitnya duktus kistik dan Ohi tidak merekomendasikannya sebagai prosedur pilihan meskipun rendahnya insidens infeksi setelahnya.
17

b. Kholangitis Lanjutan Kholangitis bakterial menurun seiring dengan usia dan lebih kurang terjadi setelah 2 tahun. Gottrand dkk. telah menyebutkan empat anak yang mendapatkan infeksi antara 7 dan 13 tahun. Kasus tersebut mewakili 5% dari 76 orang yang bertahan hidup jangka panjang yang telah menjadi tidak ikterus setelah pembedahan. Infeksi tersebut telah dikonfirmasi oleh gambaran histologis dari biopsi hati atau oleh kultur dari jaringan hati. Keempatnya menampilkan gejala demam, ikterus, dan nyeri abdominal dan semuanya berespon terhadap terapi antibiotik dan tetap bebas dari ikterus antara 4 bulan dan 4 tahun kemudian. Kadang-kadang, kholangitis dapat dipicu oleh obstruksi mekanis dalam Roux loop, disebabkan oleh stenosis dari sebuah anastomosis atau oleh perlekatan intra-abdominal. Koreksi secara bedah dari obstruksi tersebut dapat mengarah pada pemulihan kholangitis dalam tiga dari orang-orang yang telah bertahan jangka panjang yang ditangani oleh saya. Kholangitis yang muncul terlambat harus diselidiki dengan biopsi hati untuk mengkonfirmasi diagnosis, dan dengan sebuah pemeriksaan ekskresi nuklida hati untuk mengkonfirmasi ada tidaknya obstruksi mekanik dalam Roux loop. Telah direkomendasikan bahwa ekskresi yang terlambat dalam pemeriksaan nuklida haruslah diselidiki dengan kholangiografi perkutaneus untuk memberikan gambaran yang lebih jelas dari lokasi obstruksi.

Hipertensi Portal Hipertensi portal telah ditunjukkan dalam 68% dari bayi-bayi dengan atresia biliaris yang berusia antara dua dan empat bulan. Stringer dkk. menemukan varises dalam 67% dari 61 anak selama endoskopi yang dilakukan pada 2,5 tahun atau lebih setelah portoenterostomi dan perdarahan varises telah terjadi pada 17 pasien (28%). Hipertensi portal adalah lebih umum pada anak-anak dengan ikterus daripada mereka yang tidak ikterus (86% dan 62%) dan juga terjadi lebih sering pada mereka yang menderita kholangitis berulang. Lebih jauh, resiko kematian atau transplantasi pada 134 pasien adalah kira-kira 50% dalam 6 tahun dari episode awal perdarahan dari varises esofagus.
18

Ohi dkk. telah mendokumentasikan penghilangan varises secara endoskopi yang efektif dengan 5% ethanolamine oleate pada semua anak-anak yang telah melengkapi alur skleroterapi mereka; hanya satu dari anak yang ditangani mati oleh karena perdarahan yang tidak terkontrol. Komplikasinya, termasuk tiga kasus penyempitan esofageal simtomatis, telah berespon secara memuaskan terhadap dilatasi sederhana. Tidak ada episode perdarahan yang serius dari varises gastrik dalam laporan ini. Berhubungan dengan kemungkinan komplikasi dari injeksi skleroterapi telah merangsang perkembangan dari teknik ligasi varises, dideskripsikan oleh Hall dkk. pada enam anak, dua dari antaranya adalah kasus atresia biliaris. Setiap varises diligasi dengan sebuah pita elastik yang diisi pada sebuah gastroskop yang dimodifikasi. Varises tersebut telah mengalami oklusi dan nekrosis oleh pita tersebut dan mengelupas dalam 5 sampai 10 hari. Percobaan acak pada orang dewasa tidak menunjukkan bahwa pengikatan tersebut berhubungan dengan komplikasi yang lebih sedikit daripada skleroterapi dan dengan penghilangan varises yang telah dikembangkan lainnya. Sebuah penelitian awal oleh Celinska-Cedro dkk. telah mengkonfirmasi keberhasilan dari ligasi varises pada 37 anak, yang mana tujuh diantaranya adalah kasus atresia biliaris. Eradikasi dari varises tersebut telah dicapai pada 28 pasien setelah dua sesi ligasi tanpa komplikasi post-pengobatan yang signifikan. Jalan pintas portosistemik juga efektif dalam manajemen hipertensi portal pada pasien atresia biliaris. Valayer telah melaporkan 14 kasus telah ditangani dengan cara ini sebelum adanya skleroterapi dan tranplantasi hati. Jalan pintas tetaplah sebuah pilihan yang kadang-kadang, dan berguna pada pasien dengan perdarahan varises ektopik di wilayah usus daripada di esofagus, sebagai contoh, pada lambung atau pada tempat anastomosis bedah. Pembentukan sebuah jalan pintas portosistemik intrahepatik dengan membuat sebuah jalan antara vena hepatik dan vena porta melalui sebuah pendekatan transjugular telah dimungkinkan dengan adanya tabung metal yang dapat dipanjangkan. Prosedur tersebut, dikenal sebagai TIPPS (transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt), telah dihubungkan dengan komplikasi seperti trombosis jalan pintas tersebut, ensefalopati, kerusakan pada vena porta dan oklusi jalan pintas tersebut yang berkaitan dengan proliferasi yang dekat dalam tabung tersebut yang
19

dapat terjadi pada lebih dari 50% pasien-pasien berusia 12 bulan. Teknik tersebut telah digunakan pada anak-anak setelah portoenterostomi dengan usia semuda 2 tahun. Schweizer dkk. telah melaporkan hasil-hasil dalam tujuh kasus yang seperti itu. Namun, transplantasi hati sekarang ini secara umumtelah dianggap sebagai jalan yang paling efektif untuk mengobati perdarahan variceal berat yang berulang pada esofagus atau bagian lain dari traktus gastrointestinal sebagai akibat sampingan dari penyakit hati yang progresif dari atresia biliaris. Splenomegali, yang dihubungkan dengan hipertensi portal, telah ditemukan pada sebagian besar orang-orang yang bertahan hidup jangka panjang setelah portoenterostomi dan dapat mengalami komplikasi nyeri dan distensi abdominal, trombositopenia dan leukopenia. Hitung trombosit yang rendah telah ditemukan pada kebanyakan orang yang telah bertahan hidup jangka-panjang. Jumlah trombosit dapat menjadi cukup rendah untuk menyebabkan memar spontan yang berat, khususnya pada bagian bawah tubuh. Stellin dkk. telah mengobati seorang gadis berusia 6 tahun dengan embolisasi limpa menggunakan sebuah kateter arteri femoral perkutaneus untuk memasukkan partikel Gelfoam ke dalam arteri splenikus. Prosedur ini memiliki komplikasi nyeri abdomen, ileus dan demam tapi jumlah trombosit dan sel darah putih kembali normal secara cepat. Chiba dkk. telah mengkonfirmasi efektifitas dari prosedur tersebut pada 19 anak-anak postportoenterostomi berusia antara 3 dan 13 tahun yang mana hitung jumlah trombositnya berkisar dari 26.000 sampai 110.000/mm3. Antara 45% dan 90% dari jaringan limpa telah diembolisasi tanpa morbiditas yang serius. Sembilan dari anak-anak tersebut telah diteliti kembali 4 tahun kemudian dengan scintigraphy (pemeriksaan menggunakan pengobatan nuklir) dan pengukuran jumlah hitung trombosit. Pada beberapa pasien, regenerasi jaringan limpa yang diharapkan telah terjadi. Pada tujuh pasien, regenerasi tersebut berkisar dari 23% sampai 76% dengan rata-rata sebesar 41%, sementara dalam dua kasus tidak terjadi pemulihan dari volume limpa. Jumlah hitung trombosit telah meningkat lebih dari empat kali lipat pada tujuh pasien tapi dua anak menunjukkan tanda-tanda hipersplenisme yang membutuhkan embolisasi yang lebih jauh. Sebuah penelitian baru-baru ini terhadap 32 anak dengan atresia biliaris kembali mengkonfirmasi efektifitas jangka panjang dari teknik ini. Rata-rata volume dari limpa yang diembolisasi adalah 70% dan perbaikan

20

hematologik telah dicapai pada 17 dari 24 orang yang bertahan hidup yang tidak melakukan transplantasi hati. Sebagai kesimpulan, hipertensi portal adalah sebuah masalah dengan jumlah yang signifikan dari orang-orang yang bertahan hidup dari operasi portoenterostomi. Skleroterapi endoskopik dan pengikatan adalah metode yang sangat baik untuk mengontrol varises esofageal meskipun jalan pintas portosistemik mungkin dibutuhkan walau sangat jarang untuk varises ektopik yang muncul pada lokasi anastomosis di usus (dengan anggapan bahwa fungsi hati pasien dapat dipertahankan dengan baik). Hipersplenisme dapat dikontrol dengan embolisasi daripada dengan splenektomi atau pembuatan jalan pintas portosistemik. Komplikasi dari hipertensi portal yang terjadi pada pasien-pasien dengan sirosis biliaris dan fungsi hati yang buruk adalah lebih baik ditangani dengan transplantasi hati.

Perubahan Kistik Intrahepatik Kista intrahepatik yang besar, dengan mudah dapat dideteksi dengan ultrasonografi, dapat berkembang pada orang-orang yang bertahan hidup jangkapanjang baik yang ikterik maupun yang tidak ikterik. Tsuchida dkk. melaporkan 29 kasus yang didokumentasikan dengan baik yang mana 12 adalah laki-laki. Kista tersebut berlokasi dekat dengan hilum hepatik pada 20 kasus dan di pinggiran hati pada 8 lainnya. Perubahan kistik telah diklasifikasikan dalam tiga tipe: tipe A : tidak berhubungan tipe B : berhubungan dengan Roux-en-Y loop pada porta hepatik tipe C : dilatasi kistik multipel dari duktus biliaris yang ireguler Gejala klinik yang diakibatkan oleh kista adalah kholangitis dan ikterus; pada 66% dari pasien hal ini terjadi dalam waktu 4 tahun setelah operasi portoenterostomi. Pengobatannya terdiri dari antibiotik dan drainase perkutaneus. Kista-enterostomi adalah mungkin dalam enam kasus. Namun, lima dari enam kasus penyakit tipe C memberikan gejala antara 10 dan 28 tahun setelah pembedahan dan prognosis dari kelompok ini telah terganggu oleh infeksi yang berulang. Pembentukan perubahan kistik tipe ini mungkin adalah sebuah indikasi untuk transplantasi hati.

21

Masalah-Masalah Metabolik Perkembangan dari perbaikan malabsorbsi setelah portoenterostomi adalah terkait dengan kemampuan drainase empedu. Aliran empedu yang maksimal mungkin belum dapat dicapai dalam satu tahun setelah operasi dan bahkan kemudian garamgaram empedu kelihatannya telah lebih diekskresikan untuk kolesterol dan fosfolipid. Absorbsi lipid dapat ditingkatkan dengan memberikan susu yang mengandung lemak dalam bentuk trigliserida rantai sedang. Konsekuensi dari malabsorbsi lebih jauh lagi dapat dikurangi dengan pemberian suplemen diet yang biasa dengan vitamin-vitamin yang larut lemak, khususnya D, E, dan K, dan sebuah preparat multivitamin terdiri dari thiamin, riboflavine, pyridoksin, asam askorbat, dan asam folat. Empedu adalah penting untuk absorbsi intestinal terhadap kalsium dan magnesium karena itu diperlukan untuk absorbsi vitamin D tapi sirosis dapat juga mengganggu dengan hidroksilasi vitamin D di hati. Dalam satu penelitian, rakhitis telah ditemukan pada 23 dari 39 pasien (59%) dengan atresia yang tidak dikoreksi secara bedah dan pada empat dari 15 (27%) yang telah melakukan pembedahan. Osteoporosis juga telah ditemukan telah berkembang sedikit lebih terlambat pada kedua kelompok. Rakhitis florid dapat dikoreksi secara cepat dengan pemberian dosis vitamin D yang besar dan memastikan bahwa ada intake dan absorbsi kalsium dan fosfat yang adekuat. Penyakit hati kronik dapat juga mengarah pada defisiensi vitamin E pada adank-anak yang muda dan hal ini telah dihubungkan dengan kelainan neurologik yang progresif yang ditandai oleh hilangnya refleks tendon, berkurangnya propriosepsi, pergerakan mata yang abnormal dan kemunduran intelektual. Orang-orang yang bertahan hidup jangka panjang dari atresia biliaris dengan fibrosis atau sirosis hati yang berat dapat juga menderita efek dari absorbsi yang buruk terhadap vitamin, protein, zat besi, kalsium, seng, dan tembaga.

Sindrom Hepatopulmonal Dan Hipertensi Pulmonal Sama dengan bentuk-bentuk lain dari penyakit hati kronik, hipoksia dengan sianosis pada saat berdiri dan bekerja, dispnea dan clubbing finger dapat merupakan akibat dari pengalihan intrapulmonal yang difus dan dilatasi vaskuler intrapulmonal pada pasien-pasien dengan atresia biliaris. Valayer telah menunjukkan bahwa komplikasi ini, dikenal sebagai sindrom hepatopulmonal, telah terlihat lebih sering
22

pada sekelompok pasien dengan sindrom polisplenia yang berhubungan dan bahwa kondisi tersebut dapat dikembalikan dengan transplantasi hati Hipertensi arterial pulmonal, yang telah dikenal sebagai komplikasi sirosis pada orang dewasa, dapat juga terjadi pada orang yang bertahan hidup jangka-panjang dengan atresia biliaris, sebagaimana juga pada pasien-pasien dengan blok vena prehepatik, dan fibrosis hepatik kongenital. Faktor-faktor etiologi yang mungkin adalah substansi-substansi vasoaktif seperti endotelin atau prostaglandin F2, yang tidak dimetabolisir oleh hati, atau yang disekresikan oleh sel-sel endotelial. Moscoso dkk. telah melaporkan kematian tiba-tiba dari seorang anak laki-laki berusia 10 tahun dengan hipertensi arteri pulmonal setelah melewati postoenterostomi yang sukses. Dia tidak memberikan gejala apa-apa dan telah bisa mengambil bagian dalam aktivitas olah raga yang normal, seperti renang. Pada otopsi, arteri-arteri pulmonal menunjukkan penebalan yang meluas pada lapisan muskular media dari arteri pulmonal sebagaimana juga proliferasi dari jaringan otot dan fibrosa dari lapisan endotelial. Trombus fibrin yang segar telah terlihat pada beberapa arteriol kecil dan telah ada hipertrofi ventrikel kanan yang berat. Penulis menyarankan bahwa, dalam hal sifat alami yang asimtomatik dari hipertensi pulmonal dalam kasus ini, anak-anak dengan penyakit hati yang kronik seperti atresia biliaris harus di follow up dengan pemeriksaan fungsi pulmonal dan kardiovaskuler, dan bahwa transplantasi hati mungkin adalah satu-satunya pilihan untuk mereka yang menunjukkan peningkatan tahanan vaskuler dalam arteri-arteri pulmonal.

Perubahan Keganasan Pada Hati Perubahan keganasan dalam sirosis hati dari pasien-pasien dengan atresia biliaris telah dilaporkan pada setidaknya 15 kejadian, delapan pada otopsi dan tujuh pada saat transplantasi hati, dengan rentangan usia dari 3 sampai 16 tahun. Tumortumor tersebut terdiri dari kholangiokarsinoma (2 kasus), hepatoma (12 kasus) dan satu kasus hepatoblastoma, dan semuanya berhubungan dengan sirosis biliaris yang lebih lanjut. Berdasarkan pada kasus-kasus ini, Tatekawa dkk. telah menyarankan screening rutin terhadap pasien-pasien atresia biliaris jangka-panjang dengan pemeriksaan kadar alpha-fetoprotein, CT scan, dan gambaran MRI.

23

Enam dari tujuh kasus transplantasi telah dilaporkan tidak menunjukkan bukti adanya tumor yang rekuren. Tampaknya banyak kasus akan muncul sebagaimana jumlah dari orang-orang yang bertahan jangka-panjang telah meningkat. Akibat jangka panjang Dasar untuk kelangsungan hidup pasien dengan atresia bilier yang tidak diobati didefinisikan oleh Hays dan Snyder dalam ulasan dari 41 kasus yang didapatkan di rumah sakit anak di Los Angeles antara tahun 1947 dan 1961, sebelum pengenalan prosedur portoenterostomi. Koreksi pembedahan yang sukses hanya ditemukan pada satu kasus dan rata-rata kelangsungan hidup untuk bayi-bayi lainnya hanya 19 bulan. Kelangsungan hidup yang diperpanjang setelah diperkenalkannya prosedur portoenterostomi dan peningkatan jumlah hasil penelitian jangka panjang mulai bermunculan. Sayangnya, seperti yang telah dikatakan oleh Davenport, analisis komparatif yang akurat untuk semua hasil jangka panjang sulit untuk dilakukan karena penulis cenderung untuk mempresentasikan hasil mereka sendiri dengan cara yang istimewa. Diperlukan keseragaman dalam pembuatan laporan namun membuat kesimpulan berdasarkan literature-literatur yang ada, kelangsungan hidup jangka panjang tergantung pada penurunan tingkat serum bilirubin pasca operasi hingga batas normal. Terlihat jelas, bahwa pencapaian tingkat bilirubin yang normal tidak menjamin kelangsungan hidup jangka panjang. Setidaknya 35% dari kasus mengalami kolangitis pasca operasi tetapi dampak dari infeksi ini terhadap kelangsungan hidup jangka panjang masih diperdebatkan. Tiga laporan muncul untuk menunjukkan bahwa kelangsungan hidup menurun setelah terjadi episode kolangitis, namun tiga studi lainnya gagal untuk mengkonfirmasi hubungan ini. Data dari Kings College Hospital di London, mengungkapkan riwayat kolangitis pada 41% dari data kelangsungan hidup 10 tahun dan data kelangsungan hidup 5 tahun. Jenis teknik drainase bilier yang digunakan dalam operasi portoenterostomi tampaknya tidak mempengaruhi insidensi kolangitis bakterial pasca operasi. Dalam tinjauan 1370 kasus dari Japanese Biliary Atresia Registry, Nio et al melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insidensi kolangitis antara berbagai macam teknik drainase bilier yang telah dilakukan di masa lalu dan menyatakan
24

bahwa sejak tahun 1999, 96% dari pasien orang Jepang telah menjalani portoenterostomi standar tanpa modifikasi. Prevalensi hipertensi portal serupa pada semua hasil jangka panjang yang diterbitkan. Bukti endoskopi untuk varises esofagus ditemukan pada 40% hingga 60% kasus tetapi perdarahan esofagus hanya terdapat pada sekitar 28% kasus (Tabel 35,3). Angka kelangsungan hidup lima tahun pasca operasi untuk atresia bilier ditunjukkan pada Tabel 35.4. Sebagian besar kasus dirawat dengan portoenterostomi. Angkaangka dalam berbagai laporan cukup konsisten dengan kisaran 24% sampai 45% dan rata-rata kelangsungan hidup 32%. Angka kemungknan bebas jaundice dalam 5 tahun adalah sekitar 25%. Angka kelangsungan hidup 10 tahun mengungkapkan bahwa meskipun tingkat kelangsungan hidup 34% mirip dengan angka kelangsungan hidup 5 tahun yaitu sekitar 32%, ada pengurangan proporsi kasus yang bebas dari jaundice. Pada 10 tahun sekitar 16% tidak menunjukkan tanda-tanda ikterik dibandingkan dengan 25% pada lima tahun. Angka ini bisa berguna untuk memprediksi proporsi keseluruhan pasien atresia bilier untuk menentukan pada siapa transplantasi perlu untuk dilakukan (Tabel 35.5).

Tabel 35.4. Mengumpulkan angka kelangsungan hidup 5-tahun setelah portoenterostomi untuk atresia bilier Jumlah pasien Tagge et al Houwen et al Ohi et al Howard et al Kobayashi et al Gauthier et al TOTAL 34 71 214 184 132 69 704 Kelangsungan hidup 5 tahun 19 (37%) 17 (24%) 52 (24%) 71 (39%) 32 (24%) 31 (45%) 222 (32%) Tidak ada jaundice 7 (20%) 11 (15%) 47 (22%) 68 (37%) 17 (13%) 23 (33%) 173 (25%)

25

Tabel 35.5. Mengumpulkan angka kelangsungan hidup 10-tahun setelah portoenterostomi untuk atresia bilier Jumlah pasien Caccia et al Valayer et al Karrer et al Howard et al Nio et al TOTAL 46 271 98 39 108 562 Kelangsungan hidup 5 tahun 13 (28%) 80 (30%) 23 (23%) 17 (43%) 57 (53&) 190 (34%) Tidak ada jaundice 8 (17%) 38 (14%) 19 (19%) 9 (23%) ? 74 (16%)

Transplantasi setelah portoenterostomi yang gagal, secara signifikan meningkatkan angka untuk kelangsungan hidup jangka panjang. Angka kelangsungan hidup secara keseluruhan di Jepang sekarang adalah 75,3% untuk 5 tahun dan 66,7% untuk 10 tahun. Sebuah ilustrasi mengenai kesulitan dalam membandingkan hasil-hasil yang dipublikasikan disediakan oleh laporan Carcellar et al yang menggambarkan hasil portoenterostomi pada 77 pasien dengan rata-rata follow up dari 8 tahun dan 8 bulan. Tujuh belas pasien (26%) masih hidup dengan hati asli mereka dan 25 pasien setelah transplantasi dan dengan demikian 42 pasien (77%) dari kelompok asli masih hidup dengan kombinasi portoenterostomi dan transplantasi. Sayangnya, tidak mungkin untuk membandingkan langsung hasil ini dengan rangakaian kasus-kasus di Jepang karena metode pelaporan antara keduanya sangat berbeda.

Faktor-faktor prognostik untuk kelangsungan hidup jangka panjang Studi histologis pada hati dan sisa-sisa atresia dari traktus biliaris tidak menunjukkan adanya fitur prognostik yang konsisten, baik untuk drainase bilier pasca operasi atau kelangsungan hidup jangka panjang pasca portoenterostomi. Beberapa upaya untuk mendefinisikan kriteria prognostik tercantum dalam Tabel 35.6. Davenport dan Howard menganalisis fitur makroskopik dari traktus biliaris dan hati pada saat operasi, setiap fitur diberikan skor. Hasil setelah operasi dinilai secara prospektif. Meskipun ukuran sisa-sisa portal pada saat pembedahan adalah fitur prognosis yang paling akurat, kekuatan diskriminatif dari sistem penilaian itu tidak tinggi. Namun, analisis lebih lanjut memang menunjukkan indikator hasil yang lebih akurat untuk daripada usia bayi pada saat operasi.
26

Prognosis setelah portoeonterostomi juga berhubungan dengan kecepatan dimana bilirubin serum jatuh hingga kisaran normal. Delapan puluh satu pasien dipisahkan menjadi dua kelompok 6 bulan setelah portoenterostomi, tergantung pada apakah bilirubin serum turun hingga kisaran normal atau tidak. Nilai prediktif positif dari hasil yang sukses dari penggunaan kategorisasi ini adalah 96% untuk 2 tahun dan 95% untuk 5 tahun. Nilai prediksi negatif kegagalan adalah 76% dan 74%. Para penulis juga mencatat bahwa fibrosis hati dan episode kolangitis adalah faktor risiko yang saling bergantung untuk kegagalan setelah portoenterostomi. Umumnya dipercaya bahwa bahwa operasi awal, di bawah usia 8 minggu, memberikan kesempatan terbaik untuk drainase bilier pasca operasi yang efektif untuk atresia bilier, beberapa laporan juga menunjukkan hubungan antara operasi awal dan kelangsungan hidup jangka panjang. Meskipun beberapa rangkaian kasus utama telah menunjukkan hubungan ini, namun kurang meyakinkan pada orang lain. Tagge et al misalnya, menunjukkan bahwa 3 dari 12 kasus yang menjalani operasi sebelum usia 8 minggu masih hidup pada 5 tahun dibandingkan dengan 7 dari 9 yang dioperasikan setelah usia 12 minggu. Demikian pula, Volpert et al melaporkan 92 kasus, sembilan di antaranya menjalani portoenterostomi sebelum usia kehidupan 30 hari. Transplantasi diperlukan dalam tujuh (78%) pada kasus-kasus awal pada usia rata-rata 11 bulan dibandingkan dengan tingkat transplantasi 53% pada usia rata-rata 32 bulan pada anak-anak yang dirawat setelah 30 hari. Kemungkinan operasi yang sukses pada kelompok usia yang lebih tua juga ditekankan oleh Schoen et al. yang memperoleh hasil drainase bilier yang baik pada 5 dari enam anak dengan usia diatas 10 minggu. Dalam sebuah studi besar untuk semua kasus Perancis yang ditangani antara tahun 1986 dan 1996, Chardot et al membandingkan hasil portoenterostomi pada 380 bayi dibawah usia 90 hari dengan 60 bayi yang berusia lebih tua dan tidak menemukan perbedaan signifikan dalam 10 tahun. Kelangsungan hidup 5-tahun dari kedua kelompok yang tidak menjalani transplantasi adalah 35% dan 25%, dan kelangsungan hidup 10-tahun 25% dan 22%. Valayer menekankan bahwa, dari 38 pasien anikterik yang bertahan selama 10 tahun, 24 pasien telah menjalani operasi saat berusia lebih dari 8 minggu. Davenport et al. juga gagal untuk menemukan perbedaan statistik yang signifikan antara usia pada saat operasi dan kelangsungan hidup 5 tahun.
27

Sebagai kesimpulan, keyakinan sebelumnya akan manfaat dari operasi awal sebelum usia kehidupan 8 atau 10 minggu tampaknya telah kehilangan beberapa nilai signifikan, karena sejumlah besar kasus telah tersedia untuk analisis (Tabel 35.7). Data lebih lanjut mengenai hubungan usia saat portoenterostomi dan kelangsungan hidup jangka panjang diperlukan untuk memecahkan perbedaan pada beebrapa penelitian yang dipublikasikan.

Tabel 35.6. Penelitian prognostik mengenai portoenterostomi Lawrence et al Lopez Gutierrez et al Drainase empedu tidak berhubungan dengan histologi porta hepatis Aliran empedu tidak berhubungan dengan histologi hati atau porta hepatis Prognosis berhubungan dengan aliran arteri hepatik dan portal Kang et al Tidak ada hubungan antara histologi hati pada portoenterostomi dan perkembangan varises Trivedi et al Kerusakan hati progresif diasosiasikan dengan peningkatan serum asam hialuronik Fitur makroskopik pada saat operasi berhubungan dengan drainase Davenport & Howard empedu pasca operasi yang efektif

Tabel 35.7. Hubungan antara usia saat portoenterostomi dilakukan dan restorasi aliran empedu Mieli-Vergani et al Houwen et al Nio et al Gauthier et al Gaccia et al TOTAL (< 8 minggu) 12/14 (86%) (< 11 minggu) 40/59 (68%) (< 10 minggu) 241/728 (33%) (< 8 minggu) 31/50 (62%) (< 10 minggu) 31/48 (65%) 355/899 = 39% (> 8 minggu) 13/36 (36%) (> 11 minggu) 6/12 (50%) (>10 minggu) 157/453 (34%) (> 8 minggu) 52/143 (36%) (>10 minggu) 4/16 (25%) 232/660 = 36%

Transplantasi hati Sekarang terlihat jelas bahwa mayoritas pasien, cepat atau lambat, akan memerlukan transplantasi hati setelah portoenterostomi. Hasil setelah transplantasi hati untuk atresia bilier pada 4 pasien ditunjukkan pada Tabel 35.8. Kelangsungan hidup setelah transplantasi adalah sekitar 80%. Penelitian quality-of-life untuk pasien yang selamat akan menjadi semakin penting. Goss et al melaporkan hasil dalam 190
28

kasus; tingkat kelangsungan hidup untuk 1, 5, dan 10 tahun adalah 83%, 80%, dan 78%. Baru-baru ini, Diem et al menganalisis 328 transplantasi dan melaporkan angka kelangsungan hidup pada 1, 5 dan 10 tahun adalah 87%, 83% dan 81%. Dalam rangkaian kasus ini usia anak pada saat transplantasi merupakan faktor dalam kelangsungan hidup jangka panjang: kelangsungan hidup jangka panjang untuk mereka yang dirawat sebelum usia 6 tahun adalah sekitar 85%, dibandingkan dengan 100% untuk kelompok usia yang lebih tua. Kelangsungan hidup yang lebih baik pada mereka yang berusia lebih dari 6 tahun lebih mendukung kebijakan yang merekomendasikan portoenterostomi sebagai pengobatan utama pada bayi muda dengan atresia bilier.

Tabel 35.8. Tingkat kelangsungan hidup setelah transplantasi hati untuk atresia bilier Angka Beath et al Martinez et al Valayer et al Goss et al TOTAL 39 32 72 190 333 Orang yang selamat 28 (72%) 22 (70%) 62 (86%) 154 (80%) 266 (80%)

Pertimbangan ekonomi & kualitas hidup Sebuah tinjauan dari 80 pasien yang bertahan selama lebih dari 10 tahun tanpa menjalani transplantasi menunjukkan komplikasi yang mempengaruhi kualitas hidup pada 23 pasien (29%) (Tabel 35.9). Empat puluh empat pasien masih bersekolah dan 34 sudah bekerja. Empat wanita telah melahirkan anak-anak normal. Nio et al membahas status 22 pasien yang bertahan selama lebih dari 20 tahun. Satu telah meninggal pada usia 28 tahun tetapi 16 pasien lainnya telah menjalani kehidupan normal dan tiga wanita telah menikah. Salah satu dari 3 wanita tersebut telah melahirkan seorang anak normal. Tiga pasien memerlukan shunt portosistemik untuk perdarahan varises dan satu pasien memiliki kalkuli intrahepatik. Kualitas hidup secara keseluruhan dianggap memuaskan untuk 16 pasien namun 3 pasien perlu untuk dirawat di rumah sakit. Para penulis menyatakan bahwa penyakit hati yang progresif belum diamati pada 21 pasien yang masih hidup.
29

Langkah-langkah lain dari kualitas hidup disediakan oleh Kobayashi et al yang melaporkan bobot berat badan yang memuaskan pada 28 dari 32 pasien lebih dari lima tahun dan tinggi bada yang memuaskan untuk 17 pasien. Ohi et al. melaporkan bahwa 48 dari 52 kasus yang hidup lebih dari 5 tahun (yang tertua di antaranya adalah 27 tahun) menjalani hidup yang normal serta menjalani pertumbuhan dan perkembangan yang normal pada 49 pasien. Dalam laporan Valayer, kinerja akademis pada 26 pasien yang telah bertahan hidup selama 10 tahun itu dinilai normal dalam delapan pasien, 1 tahun di bawah normal pada 11pasien, dan 2 sampai 3 tahun di bawah normal dalam 7 pasien. Dua belas remaja menunjukkan kemampuan olahraga yang baik. Karrer et al. membahas kualitas hidup pada 30 pasien yang telah bertahan setidaknya sepuluh tahun setelah portoenterostomi, 25 di antaranya berada dalam kisaran normal untuk tinggi badan yang diharapkan. Sekolah atau tempat kerja yang sesuai usia telah dicapai dalam 75% kasus. Satu pasien sedang hamil pada saat laporan dibuat. Sebuah studi yang unik dari kualitas hidup (quality of life) untuk pasien yang masih bertahan hidup dalam jangka panjang membandingkan 30 pasien orang Jepang lebih dari usia 14 tahun dengan 25 pasien orang Inggris dalam rentang usia yang sama. Tes darah dan fungsi hati tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Secara keseluruhan, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam ukuran kualitas hidup yang meliputi status fungsional, kesejahteraan dan evaluasi kesehatan secara keseluruhan. Selain itu, ada perbandingan yang sangat memuaskan dengan data populasi normatif di kedua negara. Penelitian ini menegaskan bahwa kelangsungan hidup jangka panjang yang baik dapat dicapai setelah menjalani portoenterostomi pada setidaknya beberapa pasien. Kehamilan yang sukses pada pasien yang diobati untuk atresia bilier kini telah dilaporkan oleh setidaknya lima penulis. Kuesioner dikirim ke 134 lembaga yang berafiliasi dengan Japanese Biliary Atresia Society meliputi pertanyaan mengenai menstruasi yang tidak teratur, jumlah kehamilan, masalah yang berkaitan dengan kehamilan dan persalinan, serta kesehatan bayi. Enam belas pasien telah melahirkan pada 23 kesempatan (sembilan melahirkan sekali dan tujuh melahirkan dua kali). Namun, hanya tiga (19%) yang menjalani kehamilan yang bebas dari masalah.

Kerusakan fungsi hati terjadi setelah melahirkan pada 6 pasien (37,5%), dan salah
30

satu wanita memerlukan transplantasi darurat. Kolangitis yang memerlukan perawatan terjadi pada empat pasien (25,0%). Masalah lain meliputi dua aborsi, salah satunya terkait dengan syok akibat pendarahan varises esofagus. Kasus perdarahan varises yang lebih lanjut ditangani dengan ligasi varises endoskopik. Rangkaian kasus ini menunjukkan bahwa kehamilan pada pasien atresia bilier membawa tingkat resiko yang tinggi dan memerlukan pengawasan yang ketat. Hasil portoenterostomi yang memuaskan pada proporsi anak dan tingkat masuk rumah sakit yang rendah menunjukkan bahwa prosedur ini harus terus digunakan sebagai lini pertama pengobatan atresia bilier. Kurangnya donor, komplikasi imunosupresi, penolakan kronis dan transplantasi yagn berulang tetap menjadi faktor yang membatasi transplantasi primer terutama pada anak di bawah usia enam tahun. Angka kematian keseluruhan dari transplantasi hati pada anak di atas 3 tahun adalah sekitar 20%. Portoenterostomi terus menjadi pengobatan utama untuk atresia bilier.

Tabel 35.9. Komplikasi pada 23 dari 80 pasien yang selamat selama 10 tahun setelah portoenterostomi tanpa transplantasi (Ohi) Mudah lelah Pruritus Nyeri abdomen Sindrom hepatopulmonal Jaundice Pireksia rekuren 23 (29%) 10 (12,5%) 4 (5%) 3 (4%) 3 (4%) 2 (2,5%)

31

BAB III KESIMPULAN

Sebelum operasi portoenterostomi diperkenalkan, tingkat kematian untuk atresia bilier adalah hampir 100%. Pengenalan dan penyempurnaan portoenterostomi mengakibatkan kelangsungan hidup jangka panjang dengan kualitas hidup yang baik pada sekitar 25% dari anak-anak. Komplikasi jangka panjang posenterostomi meliputi kolangitis, hipertensi portal, perdarahan varises esofagus, dilatasi kistik intrahepatik dan kolelitiasis, dan perubahan kearah malignansi di hati. Transplantasi hati adalah bentuk pengobatan yang sukses untuk bayi yang gagal mencapai hasil drainase bilier yang memuaskan setelah portoenterostomi dan komplikasi jangka panjang, termasuk penyakit hati progresif dan sirosis. Kelangsungan hidup secara keseluruhan untuk pasien atresia bilier dirawat di program gabungan portoenterostomi dan transplantasi adalah lebih besar dari 80%. Kualitas hidup untuk sebagian besar pasien yang selamat untuk jangka panjang sangat memuaskan dan belum ada laporan penularan atresia bilier kepada keturunan dari pasien.

32