Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN NIKAH Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Tempat /Tgl Lahir Agama Pekerjaan

Alamat : MUNAWAR : Semarang , 15 Mei 1958 : Islam : Swasta : Jln.Dr.Ismangil RT.04 /RW.04 Semarang Barat

Menyatakan bahwa pada hari Minggu tanggal 15 Juli 2007 yang bertempat disemarang dan yang bertindak sebagai wali nikah dari seorang wanita . Nama Tempat /Tgl Lahir Agama Pekerjaan Alamat Dengan seorang laki- laki Nama Tempat /Tgl Lahir Agama Pekerjaan Alamat Dengan Mas Kawin : JUMANTO : Medan, 27 Juni 1971 : Islam : Swasta : Stabat ,Medan : Seperangkat Alat Sholat : DWI LUKITA SARI : Semarang ,24 September 1980 : Islam : Tidak Bekerja : Jln.Dr.Ismangil RT.04 /RW.04 Semarang Barat

Demikian keterangan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab sesuai syariat Agama Islam yang disaksikan oleh para saksi dan alim ulama. Semarang , 15 Juli 2007 Wali Nikah Suami Istri

MUNAWAR Saksi saksi: 1. Bapak Kardi (....) 2. Bapak Setu ()

JUMANTO

DWI LUKITA SARI