Anda di halaman 1dari 9

ANEMIA KARENA PENYAKIT KRONIK Pendahuluan Anemia sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronis

maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang, disertai oleh rasa lemah dan penurunan berat badan dan disebut anemia pada penyakit kronis. Anemia penyakit kronis ini merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan, trauma dan penyakit neoplastik yang telah berlangsung 12 bulan (1). Anemia ini sangat mirip dengan anemia defisiensi besi yaitu ditandai dengan kelainan metabolism besi tetapi pada anemia ini terjadi sekuestrasi besi di dalam sistem RES karena inflamasi. Pada anemia jenis ini, terjadi sekuestrasi besi di dalam makrofag. Sekuestrasi ini berfungsi untuk menghambat pertumbuhan mikroorganisme dependen besi atau untuk memperkuat aspek imunitas pejamu (2). Etiologi Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia. Sebagian besar anemia disebabkan oleh infeksi dan peradangan dan dapat menghambat pembentukan sel darah merah dalam sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah merah berkurang. 1. Anemia ini banyak dihubungkan dengan berbagai penyakit infeksi seperti infeksi ginjal, paru (bronkiektasis, abses, empiema, dll). Untuk terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan Hb menjadi stabil
(1)

. Laporan/data penyakit

tuberkulosis, abses paru, endokarditis bakteri subakut, osteomielitis dan infeksi jamur kronis serta HIV membuktikan bahwa hampir semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Biasanya infeksi yang berlangsung lebih dari 1 bulan, di antaranya TB, endocarditis, osteomyelitis, dan abses. (3).

2.

Anemia ini bisa disebabkan oleh neoplasma seperti limfoma malignum, dan nekrosis jaringan. Ini terjadi bisa dikarenakan infiltrasi sel ganas ke dalam sumsum tulang (myelophthisis), akibat dari terapi yang diberikan seperti kemoterapi dan radioterapi, dan adanya defisiensi nutrisi, perdarahan gastrointestinal, terjadinya anemia hemolitik, dan hipersplenisme (3).

3.

Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit jaringan ikat, di antaranya systemic lupus erythematosus (SLE) dan rheumatoid arthritis. Pada SLE juga bisa sekunder karena AIHA atau karena gagal ginjal akibat lupus nephritis (3).

4.

Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit endokrin. Adrenal insufficiency, hipotiroid (3). hiperparatiroid, hipertiroid, hipopituitarisme, dan

5.

Anemia ini bisa juga disebabkan oleh penyakit hati kronis (3).

Epidemiologi Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang paling umum pada pasien rawat inap (4). Ini merupakan jenis anemia terbanyak kedua setelah anemia defisiensi besi yang dapat ditemukan pada orang dewasa di Amerika Serikat. Epidemiologinya tergantung penyakit yang mendasarinya (5). Patogenesis Yang mendasari patogenesis anemia pada penyakit kronik dititikberatkan pada 3 abnormalitas utama yaitu ketahanan hidup eritrosit yang menurun akibat terjadinya lisis eritrosit lebih dini, gagalnya sumsum tulang mengkompensasi kekurangan dengan meningkatkan produksi sel darah merah karena respon eritropoetin yang terganggu atau menurun, dan gangguan metabolisme berupa gangguan reutilisasi besi yaitu sequestration besi pada sisitem retikuloendotelial Semua proses diatas diduga karena adanya perubahan sitokin-sitokin pada pasien yang menderita penyakit kronik (1). 1. Pemendekan Masa Hidup Eritrosit

Anemia pada penyakit kronis diduga merupakan suatu sindrom stres hematologik, yang terjadi karena diproduksinya sitokin secara berlebihan karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau kanker (5). Sitokin yang berlebihan ini yang akan menyebabkan sekuestrasi makrofag sehingga mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan detruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoietin di ginjal, serta menyebabkan perangsangan yang inadekuat pada eritropoiesis di sumsum tulang Selain menyebabkan sekuestrasi makrofag, sitokin yang berlebihan juga akan menyebabkan peningkatan aktivitas fagositosis makrofag dan sebagai bagian dari filter limpa menjadi kurang toleran terhadap kerusakan minor eritrosit. Pada keadaan malnutrisi, terjadi penurunan transformasi T4 menjadi T3 yang mengakibatkan terjadinya hipotiroid fungsional. Hipotiroid fungsional menyebabkan penurunan kebutuhan terhadap hemoglobin yang mengangkut besi sehingga produksi eritropoietin berkurang (5). 2. Gangguan fungsi sumsum tulang. Yaitu respon eritropoietin terhadap anemia yang inadekuat. Hal ini terkait dengan sitokin-sitokin yang dikeluarkan oleh sel yang cedera yaitu IL-1, TNF-, dan IFN-gamma. Kadar IFN gamma berhubungan langsung dengan beratnya anemia. TNF yang dihasilkan oleh makrofag aktif akan menekan eritropoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E. IL-1 akan menekan CFU-E pada kultur sumsum tulang manusia (5). 3. Gangguan metabolisme besi. Pada anemia jenis ini cadangan besi normal tetapi kadar besi rendah. Jadi, anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan Fe dalam sintesis Hb. Dalam sitokin dan sel-sel sistem retikuloendotelial menyebabkan perubahan dalam homeostasis besi, efek proliferasi sel progenitor erythroid, produksi erythropoietin dan masa hidup sel darah merah. Semua ini kemudian berkontribusi pada patogenesis anemia. Invasi mikroorganisme, munculnya sel-sel ganas atau disregulasi autoimun menyebabkan aktivasi sel T (CD3 +) dan monosit. Sel-sel ini

menyebabkan mekanisme efektor kekebalan tubuh, dengan memproduksi sitokin ada seperti interferon - (dari sel T) dan tumor necrosis factor (TNF-), interleukin -1. Interkeukin-6 dan lipolpolysaccharide merangsang ekspresi hepcidin protei, yang menghambat penyerapan zat besic di duodenum. Interferon - , lipoplysaccharide, atau keduanya meningkatkan ekspresi transporter logam divalen I pada makrofag dan merangsang penyerapan zat besi besi (Fe 2 +). Anti-inflamasi sitokin interleukin -10 mengatur ekspresi reseptor transferin dan meningkatkan reseptor transferin - serapan dimediasi besi transferin terikat dalam monosit. Selain itu, makrofag diaktifkan phagocytose dan menurunkan eritrosit pikun untuk daur ulang besi, sebuah proses yang lebih disebabkan oleh TNF- melalui merusak membran eritrosit dan stimulasi fagositosis. Interferon - dan lipopolisakarida mengatur ekspresi dari besi transporter makrofag ferroprotein 1, ekspor besi menyebabkan penghambatan makrofag, sebuah proses yang juga dipengaruhi oleh hepcidin. Pada saat yang sama, TNF-, interleukin-1, interleukin-6 dan interleukin-10 menginduksi ekspresi feritin dan merangsang penyimpanan dan retensi besi dalam makrofag. Singkatnya, mekanisme ini menyebabkan konsentrasi besi menurun dalam sirkulasi dan dengan demikian untuk ketersediaan terbatas besi dari sel erythroid. TNF- dan interferon- menghambat produksi erythropoietin dalam ginjal. TNF-, interferon-, dan interleukin -1 langsung menghambat diferensiasi dan proliferasi sel-sel progenitor erythroid. Selain itu, terbatasnya ketersediaan besi dan aktivitas biologis penurunan erythropoietin menyebabkan penghambatan eritropoiesis dan pengembangan anemia. Pada umumnya terdapat gangguan absorpsi Fe walaupun ringan. Ambilan Fe oleh sel sel usus dan pengikatan apoferitin intrasel masih normal sehingga dapat diambil kesimpulan bahwa defek yang terjadi pada anemia ini yaitu gangguan pembebasan Fe dari makrofag dan selsel hepar pada pasien (5).

Gambar 1: Patogenesis Anemia karena Penyakit Kronik (5) Diagnosis Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karena kadar Hb yang terjadinya adalah sekitar 8-10 g/dL dan ini umumnya asimtomatik
(6)

. Temuan klinik pada anemia

jenis ini bergantung pada penyebabnya Semakin berat penyakitnya, maka akan semakin berat anemia yang terjadi. Meskipun demikian apabila demam atau debilitas fisik meningkat, pengurangan kapasitas transpor O 2 jaringan akan memperjelas gejala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas dari anemia jenis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan laboratorium. Diagnosis yang harus dilakukan pada suspek yang menderita penyakit kronik adalah mengkonfirmasi penurunan serum besi, penurunan TIBC, dan normal atau meningkatnya serum ferritin. Hemoglobin jarang sampai dibawah 8 gram/dL. Hematokrit biasanya berkisar antara 25-30% (pada pria normal 45-52%, pada wanita normal 37-48%), biasanya normositik atau kadang-kadang mikrositik (6). Apabila disertai dengan penurunan

kadar besi dalam serum atau saturasi transferin, anemia akan berbentuk hipokrom mikrositik. Kadar feritin dalam serum normal atau meningkat. Leukosit dan hitung jenisnya normal. Nilai retikulosit absolut dalam batas normal atau sedikit meningkat. Perubahan pada leukosit dan trombosit tidak konsisten, tergantung dari penyakit dasarnya. Serum besi biasanya menurrun pada anemia penyakit kronis. Keadaan ini timbul segera setelah onset suatu infeksi atau inflamasi dan mendahului terjadinya anemia. Konsentrasi protein pengikat Fe (transferin) menurun menyebabkan saturasi Fe yang lebih tinggi daripada anemia defisiensi besi. Proteksi saturasi Fe ini relatif mungkin mencukupi dengan meningkatkan transfer Fe dari suatu persediaan yang kurang dari Fe dalam sirkulasi kepada sel eritroid imatur. Penurunan kadar transferin setelah suatu jejas terjadi lebih lambat daripada penurunan kadar Fe serum, disebabkan karena waktu paruh transferin lebih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda (5). normal TIBC Persen saturasi Kandungan Fe di makrofag Feritin serum Reseptor tramsferin serum Fe plasma 250-400 30 ++ 20-200 8-28 70-90 Anemia penyakit kronis <200 15 +++ 150 8-28 30

Pemeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang-kadang ditemukan hipoplasia eritropoeisis dan defek dalam hemoglobinisasi. Yang sangat karakteristik adalah berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (RES) normal atau bertambah (5). Tata Laksana Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia jenis ini, sehingga pengobatan ditujukan kepada penyakit kronik penyebabnya. Mengkonsumsi tambahan zat

besi tidak banyak membantu. Jika anemia menjadi berat, mungkin diperlukan transfusi atau Erythropoietin (6). 1. Transfusi Merupakan pilhan pada kasus-kasus yang disertai ganguan hemodinamik. Tranfusi diberikan jika kadar Hb < 8 mg/dl (6). 2. Eritropoietin Data menunjukkan bahwa pemberian eritropoeitin bermanfaat dan sudah disepakati untuk diberikan pada pasien anemi akibat kanker,gagal ginjal, myeloma multiple, arthritis rheumathoid dan pasien HIV. Selain dapat menghindari transfusi beserta efek sampingnya, pemberian eritropoietin mempunyai beberapa keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi dengan cara menekan produksi TNF- dan IFN- (5). 3. Preparat Besi Pemberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam perdebatan. Sebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan besi dapat mencegah pembentukan TNF-. Alasan lain, pada penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal, preparat besi terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra, sampai saat ini pemberian preparat besi masih belum direkomendasikan untuk diberikan pada anemia pada penyakit kronis. Perlu diingat bahwa meskipun tingkat rendah serum besi, body iron stores tidak berkurang. Dengan demikian, terapi besi tidak memiliki manfaat. Pada kenyataannya, studi menunjukkan bahwa terapi besi dapat membahayakan pada peradangan kronis dengan berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan kejadian vaskular. Satusatunya situasi di mana terapi besi harus digunakan untuk ACD adalah ketika kekurangan zat besi yang besar atau pasien yang menerima obat erythropoetin tetapi tidak mengalami perbaikan (6). Penutup Anemia penyakit kronis merupakan bentuk anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi akibat infeksi kronis, peradangan, trauma dan penyakit

neoplastik yang telah berlangsung 12 bulan dan tidak disertai penyakit hati, ginjal dan endokrin. Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan anemia berat atau moderat. Sebagian besar disebabkan oleh inflamasi kronik, kanker dan penyakit hati. Karena anemia yang terjadi umumnya derajat ringan dan sedang, sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, selain itu pengobatan yang dilakukan juga berdasarkan pengobatan penyakit dasarnya. Dengan demikian mekanisme terjadinya anemia pada penyakit kronis merupakan hal yang harus dipahami oleh setiap dokter sebelum memberikan transfusi, preparat besi maupun eritropoietin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Muhammad A, Sianipar O. Penentuan Defisiensi Besi Anemia Penyakit Kronis. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory. 2005 November; 12(1). 2. Kumar, Cotran, Robbins. Sistem Hematopoietik dan Limfoid. In Robbins. Buku Ajar Patologi.Edisi 2. Jakart: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. p. 463. 3. Price EA, Schrier SL. Nonregenerative Anemia: Recent Advances in Understanding Mechanisms of Disease. Department of Biomedical and Diagnostic Sciences. 2011 Desember. 4. Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A,et all,. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency. The American Society of Hematology. 2009 Mei; 113(21). 5. Ikram N, Hassan K. Anaemia of Chronic Disease. Haematology Updates. 2011. 6. Barry D, Weiss, MD. Anemia of Chronic Disease. Elder Care: A Resource for Interprofessional Providers. 2010 Juni.